Falla Hepática Aguda

de las 8 semanas desde la aparición de los síntomas. Estos pacien-

Introducción:
La falla hepática aguda es un síndrome clínico relativamente poco
frecuente. Se define como un daño hepático agudo severo que
lleva al deterioro de la función de síntesis y encefalopatía en una
persona previamente sana o con enfermedad hepática compen-
sada; desencadenando finalmente disfunción multiorgánica y
muerte.
A pesar de la mejoría progresiva en el manejo intensivo de este
síndrome la mortalidad continúa entre el 40 % y el 80%. El diag-
nóstico precoz y el manejo multidisciplinario permiten aumentar
la sobrevida de esta entidad.
El trasplante de emergencia es actualmente el único tratamiento
eficaz para aquellos pacientes que tienen baja probabilidad de re-
cuperarse espontáneamente.
Un gran porcentaje de los pacientes fallece antes de que aparezca
un órgano compatible a tiempo.
tes tenían una mortalidad del 78% con tratamiento médico.
Bernuau y colaboradores del Hospital Beaujon de Clichy en Fran-
cia definieron a la FHF como el desarrollo de encefalopatía dentro
de las dos semanas desde que aparece la ictericia. En este grupo de
pacientes la encefalopatía se desarrolla torpidamente a causa del
edema cerebral, la principal causa de muerte. Las etiologías más
comunes son las hepatitis virales, la intoxicación por paracetamol
y la toxicidad por drogas. Algunos pacientes se recuperan sin
trasplante hepático, sin secuelas en cuanto a la histología y fun-
ción hepática.
Y a la falla hepática sub-fulminante cuando la encefalopatía apa-
rece entre la segunda y la doceava semana posterior a la aparición
de la ictericia. En este caso, el edema cerebral suele ser de menor
magnitud, la encefalopatía es más tardía, pero parodójicamente la
mortalidad es mayor y suele estar vinculada a falla multiorgánica
La reacción idiosincrásica a drogas y las hepatitis virales son los
causales mas frecuentes. El pronóstico es malo sin trasplante hep-
ático y aquellos que sobreviven suelen quedar con algún estigma
de enfermedad crónica hepática.

La característica fulminante y subfulminante difiere en las caracter-

Definiciones. ísticas clínicas y el pronóstico.

Hepatitis Aguda Grave: aquella hepatitis aguda asociada a de-

terioro del tiempo de protrombina < 50% sin acompañarse de
encefalopatía. El pronóstico en general es excelente. Es el paso
previo a la falla hepática fulminante por eso estos pacientes deben
ser citados con no más de 24 horas de diferencia para determinar
la aparición de encefalopatía o el empeoramiento de la coagu-
lación.

Falla Hepática Fulminante (FHF) En 1970 Trey and Davidson

usaron el término FHF para describir una situación clínica po-
tencialmente reversible como consecuencia de la injuria hepática
severa con la aparición de encefalopatía dentro de las ocho se-
manas de la aparición de los primeros síntomas en ausencia de
enfermedad hepática previa.

Posteriormente en 1986 Gimson define como falla hepática de

inicio tardío a aquella en donde la encefalopatía comienza luego
 Tabla 1: Características clínicas de la hepatitis aguda grave, la falla hepática fulminante y la falla hepática sub-fulminante.
Característica Clínica Hepatitis Aguda Grave Falla Hep. fulminante Falla Hep. Sub-fulminante
Encefalopatía NUNCA SIEMPRE SIEMPRE
Inicio de la encefalopatía NO Menor a dos semanas Mayor a dos semanas
Sobrevida sin trasplante Excelente Cerca del 40% Menor del 20%
Falla renal asociada Raro Infrecuente Frecuente
Hepatopatía secuelar Raro Raro Frecuente
Edema cerebral NUNCA Muy frecuente Frecuente
Infecciones Raro Común Común
Hipoglucemia Posible Frecuente Raro
Disfunción multiorgánica NO Frecuente Frecuente

En 1993 el grupo médico del King´s College Hospital de Lon- comprenden el 46% de los casos y estaban comprendidas
dres propusieron una nueva clasificación basada en el análisis también todas las demás etiologías de falla hepática.
de 635 casos de falla hepática fulminante definida según
El máximo deterioro de la coagulación es similar en estos dos
Tray and Davidson.
grupos pero los valores de bilirrubina alcanzados por la falla
Falla hepática hiperaguda: aquellos pacientes que desarrol- hepática fulminante aguda son mayores
lan encefalopatía en los primeros 7 días desde el comienzo
Falla hepática sub-aguda en donde la encefalopatía se pre-
de la ictericia. La característica de estos pacientes es la me-
senta más halla de la cuarta semana posterior al inicio de la
jor sobrevida con tratamiento médico, el 36% sobrevivió sin
ictericia; en estos casos el edema cerebral solo se objetivó en
trasplante. El 69% de los casos presentó edema cerebral.. La
el 14% de los casos. No hubo un deterioro severo de la co-
etiología de este grupo es principalmente la intoxicación por
agulación; la sobrevida con tratamiento médico fue de solo
paracetamol y las hepatitis virales A y B.
libros virtuales intramed

el 14%.
Falla hepática aguda pacientes que desarrollaron encefa-
Las concentraciones de bilirrubina fueron similares a los del
lopatía entre los 8 y 28 días luego de la aparición de la icteri-
grupo falla hepática fulminante aguda y más elevados que
cia. Este grupo se caracteriza por presentar edema cerebral
en los casos de hiperaguda. Las características de estas tres
en el 56% de los casos, pero la sobrevida con tratamiento
presentaciones clínicas pueden observarse en la Tabla 2.
médico alcanza solo el 7%. Las hepatitis virales no A no B

Tabla 2. Características de los subgrupos propuestos por O´Grady en 1993 para la falla hepática aguda.
Hiperaguda Aguda Sub aguda
Encefalopatía Sí Sí Sí
Periodo ictericia-encefalopatía 1 a 7 días 8 a 28 días Más de 28 días
Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente
Bilirrubina Total Menos aumentada Aumentada como la Sub aguda Aumentada como la Aguda
Tiempo de Protrombina(Quick) Prolongado como la Aguda Prolongado como la Hiperaguda Menos prolongado
Pronóstico Moderado Malo Malo

El síntoma que define al síndrome es la ENCEFALOPATIA
(coma hepático, bradipsiquia, confusión, letargo). Los otros
elementos esenciales del cuadro clínico, son el deterioro
severo de la coagulación y la ictericia.
El concepto más importante a tener en cuenta es el pronóstico
esta signado por la velocidad de aparición de la encefa-
lopatía. Cuanto más rápida aparece la encefalopatía mejor
pronóstico
las cuales las hepatitis virales o intoxicación por drogas
(paracetamol) son las más comunes. La frecuencia etiológica
varía en función del área geográfica, de las características de
cada población, de los servicios sanitarios disponibles, de los
hábitos de vida y de los sistemas de registro de datos.
Hepatitis virales:

Las hepatitis virales son responsables del 20 al 50 % de las

publicaciones de EEUU o Europa y del 89% de los casos re-
Etiologías de la falla hepática aguda.
portados de la India. En el Hospital Argerich sobre 95 casos
FHF puede resultar de una amplia variedad de causas, de analizados el 57% es de causa viral (9% virus A, 22% virus B,

26 % no A-B)
Hepatitis A, es la causa más frecuente de hepatitis aguda
viral, pero es raro que la infección aguda progrese a FHF;
comprende el 0.5% de los casos. Es dentro de las hepatitis
virales la que tiene el mejor pronóstico de recuperación con
tratamiento médico llegando en algunos centros al 60% de
los casos. En series de EEUU comprende entre el 7-8% de
todos los casos de insuficiencia hepática aguda, el 5% en
el Reino Unido, el 4% de los casos en Francia y el 9% en el
Argerich
La infección con la hepatitis por virus A en pacientes con
hepatitis crónica por virus C puede desencadenar con fre-
cuencia insuficiencia hepática aguda. Razón por la cual se ha
impuesto la vacunación contra este virus en los portadores
de hepatitis crónica C.
Virus de la hepatitis B: Es la causa más frecuente de insu-
ficiencia hepática aguda alrededor del mundo. Su frecuencia
varía según los países y es un reflejo de la prevalencia del
virus B en una determinada población. Comprende el 1% de
los casos de hepatitis B aguda. En EEUU es la responsable de
entre el 10-15% de los casos de insuficiencia hepática aguda,
en Francia abarca el 45% de los casos, en países asiáticos
llega al 31% y en nuestra experiencia comprendió el 22%
de los casos.,
Sin embargo la incidencia de FHF por hepatitis B puede ser
subestimada. Virus de la hepatitis B precore o pre-S mutante
pueden producir infección pero no producir HBsAg o HBeAg
pudiendo así dificultar el diagnóstico por serología. Además
la falla hepática en tales pacientes puede ser erróneamente
atribuida a hepatitis no A no B, hepatitis C o causas cripto-
génicas.
El mecanismo subyacente es el ataque inmunológico masivo
y hay casos descriptos luego de finalizar quimioterapia o en
casos de suspensión abrupta de esteroides.
Otra etiología viral incluye la coinfección o superinfeción con
el virus de la hepatitis delta
Virus de la Hepatitis C: No parece ser significativa como
causa de FHF.
Virus de la hepatitis E abarca el 42% de los casos en la
India, donde se detecta sobre todo en pacientes de sexo
femenino embarazadas con una alta mortalidad. En EEUU,
Francia y Alemania no ha sido descripta y en una serie del
Reino Unido abarcó el 3% de los casos.
Hepatitis no A-E: Tres virus han sido recientemente descrip-
tos como posibles causales de insuficiencia hepática aguda.
El virus de la hepatitis G pertenece al grupo de los flavivirus,
inicialmente se lo asoció hasta en el 50% de los casos de falla
hepática fulminante. Recientemente se ha puesto en duda si
participa en alguna enfermedad aguda o crónica hepática.
Con relación al TTV (tranfusion transmitted virus) un virus
ADN perteneciente a la familia de los circovirus. Se transmite
por vía enteral y parenteral, y también se duda si tiene alguna
participación en casos de insuficiencia hepática aguda.
El tercer virus que se encuentra en estudio es el SEN V de-
scripto inicialmente en pacientes con HIV adictos endoveno-
sos, aun no hay una relación patogénica clara con casos de
falla hepática aguda.
Otros Virus: Se han descripto casos por herpes virus tipo
1, 2 y 6; Citomegalovirus, Epstein-Barr, Varicela Zoster. La
mayor parte de estos casos son pacientes inmunosuprimidos.
En los casos por herpes la terapéutica con acyclovir puede
ser útil.
Insuficiencia hepática aguda por drogas o
toxinas:
Insuficiencia hepática relacionada a paracetamol: es
la toxina más común asociada a insuficiencia hepática aguda;
es la primera causa de falla hepática en el Reino Unido. En
Francia es responsable solo del 2% y actualmente en EEUU
es la primera causa de falla hepática aguda en ese país, con
el 20% de los casos.
La mayoría de los casos de intoxicación ocurre después de
la ingestión de una amplia dosis con intento suicida (dosis
hepatotóxica aproximadamente 10 g). Pero, sin embargo
FHF puede resultar de dosis terapéuticas (4 -6 g) en paci-
entes con enfermedad hepática subyacente (consumidores
crónicos de alcohol) y en aquellos que toman medicamentos
que inducen la citocromo P450 (fenitoína).
Una cantidad de casos crecientes se detectan en Europa y
EEUU de pacientes que sufren toxicidad accidental con
paracetamol que paradójicamente tienen mayor mortalidad
por lo tardío del diagnóstico y tratamiento.
La administración de N-acetylcisteína intravenoso a tiempo
puede disminuir enormemente la mortalidad de la intoxi-
cación por paracetamol. En el Hospital Argerich, no hemos
observado ningún caso .
Reacciones idiosincráticas a medicamentos: Estas reacciones
se piensa que ocurren por la formación de neoantígenos
en personas susceptibles y desembocan en el ataque inmu-
nológico sobre el hígado.
La reacción idiosincráticas a drogas comprende el 7% de los
casos en el Reino Unido, el 12 % en EEUU, el 13% en Austra-
lia, el 16% en Francia y el 13% en el Hospital Argerich. Las
drogas implicadas fueron diversas, ej Rifampicina, Nimesu-
lida, Ketoconazol, medicaciones homeopáticas, etc.
Un problema creciente es la toxicidad hepática de los esque-

 mas antiretrovirales usados para el HIV en pacientes que con
frecuencia tienen hepatopatías crónicas por virus B o C.
Insuficiencia hepática aguda por tóxicos: El envene-
namiento por Amanita Phalloides es común en ciertas partes
de Europa y EEUU. Suelen ser más frecuentes en el otoño bo-
real cuando florecen estos hongos, la toxina la Alfa amanita
es termoestable por lo tanto no se destruye con la cocción.
Una dosis tan baja como 50 gramos (tres hongos medianos)
puede producir severo daño hepático. La mortalidad oscila
entre el 30 y el 90% de los casos no tratados. Se han de-
scriptos cuatro estadios del envenenamiento por este hongo.
La primera fase es el periodo latente de 6 a 48 horas pos
ingesta, la segunda fase es la gastrointestinal (dura aproxi-
madamente 12 a 24 Hs) con vómitos diarrea y dolor abdomi-
nal. La tercera fase es la segunda latencia con mejoría clínica
y bioquímica aparente. La tercera fase es la hepática (mas
de 36hs pos ingesta) en donde la falla hepática y renal se
desencadena. El manejo con penicilina 1000000 U/k en el
primer día y el 50% de la dosis al segundo y tercer día junto
con plasmaferesis o trasplante en los casos indicados permite
aumentar la sobrevida significativamente.
Insuficiencia hepática aguda por hipo perfusión. El
síndrome de Budd Chiari puede estar relacionado a múltiples
causas y presentarse de forma aguda o crónica. Existen re-
libros virtuales intramed
Las patologías implicadas suelen ser linfomas Hodgkin y no
Hodgkin, melanoma, cáncer de mama, pulmón y riñón, re-
cientemente se han descripto por el mismo grupo tres casos
de leucemia con infiltración masiva hepática y falla hepática
aguda.
FHF reportada en pacientes con sepsis.
Las causas de la FHF pueden ser establecidas en 60 – 80%
de los casos. La importancia de establecer la etiología radica
en que es uno de los elementos pronósticos; puede influen-
ciar en la opción terapéutica y ayudar en el consejo familiar,
como por ejemplo:
1.FHF debido a intoxicación por acetaminofeno tiene un
tratamiento específico N-acetilcistína
2.La mortalidad en FHF parece ser más alta en las reacciones
idiosincrasias a drogas, enfermedad de Wilson, hepatitis no
A no B y menor en FHF causadas por hepatitis A, hepatitis B,
y acetaminofeno.
3.Los familiares se los pacientes con FHF secundaria a enfer-
medad de Wilson pueden necesitar un consejo genético o
bien un screening de la enfermedad.

portes con buena respuesta a la colocación de prótesis en-

Pronostico
dovasculares y casos tratados exitosamente con trasplante
hepático. Hemos recibido dos pacientes con Budd Chiari que La única terapia que mejora al paciente con FHF es el trans-
resolvieron la insuficiencia hepática con trasplante hepático. plante hepático orthotopico, el cual se asocia a una sobre-
vida mayor a 80% en un año.
También trombosis venosa portal, enfermedad venooclusiva
y hepatitis isquémica.

Existen casos de severa insuficiencia cardiaca asociada a hep- La decisión para transplantar depende de la posibilidad de
atitis isquémica y falla hepática aguda, en estos casos el trata- la recuperación hepática espontánea. Las variables más im-
miento es de la insuficiencia cardiaca y el trasplante hepático portantes para predecir esto son el grado de encefalopatía,
esta contraindicado por la cardiopatía subyacente. la edad del paciente y la causa de la FHF. Estas variables refle-
jan la importancia de la severidad de la injuria hepática y
Enfermedades metabólicas.En adultos la causa metabólica
la posibilidad de la reversión del proceso subyacente espon-
más frecuente, pero con poca incidencia, es la presentación
táneamente o con tratamiento específico (N-acetilcisteína en
aguda de la enfermedad de Wilson. Esta puede presentarse
la intoxicación con paracetamol)
como falla hepática aguda o subaguda, suele asociarse a ane-
mia hemolítica no inmunológica y falla renal. Es invariable-
mente mortal sin trasplante.

Otras patología puede ser el hígado graso agudo del em-

barazo y el síndrome de Reye

Miscelaneas:Presentación fulminante de la hepatitis autoin-

mune recientemente en un estudio multicéntrico de EE.UU.
se describieron 8 casos sobre 295 (2.7%) pacientes con falla
hepática aguda observados en 13 centros. En nuestra serie
fue el 19% de los casos. No hay una explicación aún para
esta prevalencia en la Argentina.

Falla hepática por infiltración maligna. Esta reportada una

 incidencia del 0.4% del King’s College Hospital de Londres.
 Tabla 3. Etiología de la falla hepática aguda
Infecciones Drogas / Toxinas Otras
Virales Medicaciones Hipo perfusión:
Hepatitis A Dosis dependientes Budd Chiari
Hepatitis B Paracetamol Enfermedad veno oclusiva
Hepatitis C Haloalkanos Insuficiencia cardiaca
Hepatitis D Hepatitis isquémica
Idiosincrásicas
Hepatitis No A no B no C
Isoniazida Infiltración maligna masiva
Hepatitis E
Halotano Linfoma de Hodgkin
Hepatitis G
Troglitazona Linfoma no Hodgkin
Otros
Valproato sódico Metástasis cáncer de mama
Herpes Simples
Penicilina Metástasis cáncer de pulmón
Epstein Barr
Fenitoina Metástasis de melanoma
Citomegalovirus
Tetraciclinas Metástasis de cáncer renal
Adenovirus
Sulfonamidas Leucemia aguda
Coxsackie
Quinolonas
Varicela Zoster Desórdenes metabólicos
Alfa metil dopa
Arbovirus Enfermedad de Wilson
Nimesulida
Paramixovirus Galactosemia
Ketoconazol
Intolerancia a la fructosa
Bacterias Amiodarona
Deficiencia de alfa uno antitrip
Tuberculosis AINES
Coxiella Burneti Flutamida Relacionadas al embarazo
Tifoidea Niacina Hígado graso agudo
Carbamacepina Síndrome HELLP
Parásitos
Ameba Reacción sinérgica de drogas
Causas Quirúrgicas
Malaria Alcohol y paracetamol
Trauma
Isoniazida y rifampicina
Resección hepática
Trimetroprima y sulfametox.
By pass yeyuno ileal
Amoxicilina y clavulánico
Alcohol y paracetamol Misceláneas
Hepatitis Autoinmune
Toxinas
Falla primaria del injerto en
Tetracloruro de carbono
trasplante hepático
Amanita phalloides
Golpe de calor
Solventes industriales
Drogas ilícitas (éctasis)
Hierbas medicinales
Indeterminada
Fósforo amarillo

La recuperación espontánea es más probable con grados Pacientes con FHF secundaria a hepatitis A, hepatitis B y acet-
menores de encefalopatía: aminofeno tienen una sobreviva mejor (cercana al 40%) que
aquellos con reacciones idiosincrásicas a drogas y enferme-
Grado I –II: 65 a 70%
dad de Wilson (mortalidad entre 80 y 90%).

Grado III: 40 a 50%

Se han descrito varios store pronósticos para tratar de pre-

Grado IV: <20% decir la posibilidad de determinar la de recuperación espon-

Pacientes mayores de 40 años y menores de 10 años de edad
tienen mucho menos posibilidad de recuperación espon-
tánea comparado con pacientes entre esas edades.
tánea, es decir capaz de identificar que paciente requerirá de
transplante.
Los criterios utilizados como pronósticos en insuficiencia
hepática aguda pueden verse en tabla 5

 Tabla 5. Criterios pronósticos utilizados en la insuficiencia hepática aguda
Criterios del King´s College Por paracetamol pH arterial < a 7.3

O cuando se cumplen tres de los siguientes criterios

Tiempo de protrombina > a 100 segundos
Creatinina sérica > a 3.4 Mg/%
Encefalopatía Grado III-IV
Otras Causas Tiempo de protrombina > a 100 seg o RIN > 6.7 o tres de los
siguientes criterios

Criterios Estáticos
Edad menor de 10 o mayor de 40 años
Etiología no por VHA, VHB, drogas
Periodo ictericia encefalopatía < a 7 días

Criterios DinámicoS
Bilirrubina > a 17.4 mg/%
Tiempo de protrombina > a 50 segundos
Criterios de Cliché En menores de 30 años factor V < a 20%
En mayores de 30 años factor V < a 30%
Nivel sérico de la proteína Gc Proteína sérica unida a la actina liberada a la circulación por
hepatocitos muertos (Estudio disponible en algunos centros)
Nivel sérico de alfa feto proteína El incremento diario durante los primeros tres días se correla-
ciona con la sobrevida
Biopsia Hepática Una necrosis mayor al 70% se asocia a mal pronóstico
libros virtuales intramed

No hay criterios de selección estandarizados y aceptados
universalmente para el trasplante hepático en casos de in-
suficiencia hepática aguda. De todas formas aquellos diseña-
dos por el King College Hospital de Londres son los más
frecuentemente aplicados.
Estos criterios fueron testeados en forma retrospectiva en 121
paciente con insuficiencia hepática aguda por paracetamol y
en 54 pacientes con insuficiencia hepática por otras causas.
El valor predictivo positivo para fallecer fue de 84% en el
grupo por paracetamol y del 98% en el grupo por otras cau-

Tabla 6. Validación de los criterios del King´s College Hospital para casos de insuficiencia hepática aguda por paracetamol y
otras causas.
Insuficiencia hepática por paracetamol VPP VPN EP
O´Grady 1989 Ph arterial < 7.30 95 78 81
Tiempo de protrombina > a 100 seg 67 86 83
Creatinina sérica > a 3.4 Mg/%
Encefalopatía Grado III-IV
Anand 1997 Ph arterial < 7.30 79 72 73
Tiempo de protrombina > a 100 seg 73 71 72
Creatinina sérica > a 3.4 Mg/%
Encefalopatía Grado III-IV
Shakil 1999 Ph arterial < 7.30 69 80 72
Tiempo de protrombina > a 100 seg 100 79 86
Creatinina sérica > a 3.4 Mg/%
Encefalopatía Grado III-IV
Insuficiencia hepática por otras causas
O´Grady 1989 Tiempo de protrombina > 100 seg 100 26 46
Tres de las cinco variables 96 82 92
Anand 1997 Tiempo de protrombina > 100 seg 100 37 52
Tres de las cinco variables 65 17 52
Shakil 1999 Tiempo de protrombina > 100 seg 98 50 79
Tres de las cinco variables 91 42 74

sas. El valor predictivo negativo (es decir la proporción de pa-
cientes que no cumplían con estos criterios y sobrevivieron)
fue de 86% y 82% respectivamente.
Estos criterios fueron validados prospectivamente en centros
europeos y de EE. UU. los resultados se muestran en la Tabla
6
Los pacientes con FHF son susceptibles a una amplia varie-
dad de complicaciones además de la encefalopatía (la cual
es parte de la definición del desorden). Por lo tanto paci-
entes con falla hepática en quienes el deterioro es probable
deben ser transferidos lo más temprano posible a un centro
de transplante, ya que si aparecen complicaciones, como el
desarrollo de coagulopatía severa o aumento de la presión
intracraneal, el traslado puede ser muy dificultoso y arries-
gado.
Las complicaciones de FHF son:
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Es la principal complicación de FHF, aunque el mecanismo
preciso por la cual se produce permanece desconocido. La
teoría mayormente aceptada es la relacionada con la pro-
ducción de amonio de sustancias nitrogenadas dentro de la
luz del intestino.
El tratamiento está dirigido hacia la reducción de la produc-
ción y absorción de productos nitrogenados con:
Fármacos como la lactulosa (laxante)
Dieta baja en proteínas
Neomicina oral si los pacientes no respon-
den a la lactulosa en 48 horas.
EDEMA CEREBRAL
Se desarrolla en el 75 a 80% de los pacientes con encefa-
lopatía grado IV. El mecanismo por lo cual esto ocurre en
FHF no se comprende completamente. Posiblemente con-
tribuyen factores que incluye el edema vasogénico (como
resultado de el aumento de la permeabilidad de la barrera
hemato-encefálica); citotoxicidad debido al efecto osmótico
del amonio, glutamina y otros aminoácidos y la disfunción
de la bomba sodio – potasio ATPasa.
Manifestaciones clínicas: la consecuencia del edema cerebal
incluye aumento de la presión intracraneana y herniación del
cerebro, la cual es la causa más común de muerte en la FHF.
También puede conducir a isquemia e injuria hipóxica del
cerebro.
Los clásicos signos de elevación de la presión endocraneana
son hipertensión, bradicardia y respiración irregular (tríada
de Cushing). Las manifestaciones neurológicas son aumento
del tono muscular, hiperreflexia, alteración de la respuesta
de las pupilas. Sin embargo, en etapas tempranas de la FHF
estos signos y síntomas están ausentes o es dificultoso de-
tectarlos.
Monitoreo de la presión endocraneana:
Se recomienda los medios invasivos de monitoreo de pre-
sión intracraneal debido a las consecuencias devastadoras del
aumento de la presión endocraneana y lo dificultoso de su
evaluación precisa con sólo el examen clínico.
Hay cuatro tipos de catéteres que pueden utilizarse para el
monitoreo:
Catéteres epidurales se colocan por fuera de la duramadre
Catéteres subdurales se localizan debajo de la duramadre
Catéteres parenquimatosos se colocan directamente en el
parénquima cerebral
Catéteres intraventriculares se localizan dentro del ventrículo
cerebral
La ventaja de los catéteres epidurales comparado con los
otros es que son menos invasivos y presentan menos com-
plicaciones durante su colocación. Su principal desventaja
es que sus mediciones no son tan seguras y precisas, como
las mediciones de los catéteres más invasivos y tampoco se
puede retirar LCR para disminuir la presión endocraneana;
posible con los catéteres ventriculares.
La principal complicación del monitoreo de la presión en-
docraneana es la infección y el sangrado. En un review de
262 pacientes el índice de complicación con catéteres epi-
durales fue del 4% comparado con un índice más alto de
catéteres subdurales 20%, y catéteres del parénquima 22%.

 Aproximadamente 1% murió por las complicaciones de la
colocación del catéter epidural comparado con un 4% a 5%
de los catéteres subdurales y parenquimatosos, respectiva-
mente. Por esta razón, los catéteres epidurales son los más
ampliamente usados.
Tratamiento:
Se recomienda monitoreo epidural en pacientes con encefa-
lopatía grado IV o grado III rápidamente progresiva.
Antes de su colocación de debe realizar:- TAC del cerebro, es
útil para descartar otra posible causa que altere rápidamente
el status mental, como hemorragia intracerebral.
-debe corregir la coagulopatía
Tres parámetros se deben seguir durante monitoreo de la
presión intracerebral:
Presión intracraneal PIC
Presión de perfusión cerebral PPC = TAM -PIC
Consumo de oxígeno cerebral
libros virtuales intramed
Las metas del tratamiento es mantener la PIC debajo de 20
mmHg y PPC por encima de 50 mmHg, las cuales se logran
usando una combinación de intervenciones:
A) El paciente se debe colocar en un ambiente con mínima
estimulación sensorial ya que la estimulación puede aumen-
tar la PIC.
B) La sobrehidratación puede subir la PIC. Se debe monito-
rear cuidadosamente a los pacientes, con frecuencia se requi-
ere la colocación de un catéter en la arteria pulmonar.
C) La cabecera de la cama del paciente se debe elevar a
45º. Sin embargo, la elevación de la cama puede reducir la
perfusión cerebral. Así los pacientes deben permanecer en
posición supina si la PPF cae por debajo de 50 mmHg con la
elevación de la cama.
Si el paciente eleva PIC a pesar de las indicaciones mencio-
nadas, se sugiere:
1.Paciente con PIC por encima e 20 mmHg debe ser hiper-
ventilado para mantener una PCO2 de 25 mmHg. Sin em-
bargo, los efectos de la hiperventilación son temporarios, y
en algunos reportes pueden empeorar la isquemia cerebral.
2.Si no hay respuesta se administra manitol (0.5 a 1 g/Kg) en
bolo endovenoso y lo que necesite para mantener la osmolar-
idad del plasma entre 310 y 325 mosmol/Kg. Es importante
 monitorear el ritmo diurético. En pacientes con función renal
normal puede repetirse la dosis hasta lograr la osmolaridad
plasmática deseada. Sin embargo, comúnmente los pacien-
tes con FHF tienen comprometida la función renal y están en
oliguria. En este caso, se debe utilizar la ultrafiltración y otro
método de diálisis con el fin de remover 3 a 5 veces el fluido
infundido.
3.Si no hay respuesta con el manitol, se administra pento-
barbital para inducir coma usando bolos de 3 a 5 mg/Kg
endovenoso.
4.Dexametasona NO debe ser administrada
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Ocurre aproximadamente en un 30 a 50% como compli-
cación de FHF.
La patogénesis de la falla renal no es completamente cono-
cida pudría estar relacionado con cambios hemodinámicos
sistémicos e intrarenales similar a lo que ocurre en el sín-
drome hepatorrenal. La característica clínica similar es que la
concentración de sodio y la fracción de excreción son muy
bajas en la ausencia de diuréticos o injuria tubular (como pu-
ede ser inducido por el acetaminofeno) y el sedimento uri-
nario muestra poco o ausencia de células o casos de ausencia
de hiperbilirrubinemia marcada.
El BUN puede no servir para evaluar función renal en paci-
entes con FHF, ya que la producción hepática de urea está
disminuida.
Tratamiento: se debe focalizar en la prevención porque, ya
establecido, la falla renal es frecuentemente irreversible y se
asocia con un grave pronóstico. Aunque las medidas con-
sisten en aumentar la perfusión arterial para mantener una
adecuada presión sanguínea, identificar y tratar las infeccio-
nes inmediatamente y evitar el uso de agentes nefrotóxicos
Terapias de reemplazo renal continuo, como hemofiltración
arteriovenosa o venovenosa continua, son bien toleradas y
puede indicarse para el control de los líquidos aún antes de
las indicaciones convencionales de hemodiálisis.
INFECCION Y SEPSIS
Los pacientes con FHF tienen un incremento en el riesgo
de infección y sepsis. Este aumento de susceptibilidad está
relacionado a una variedad de alteraciones inmunológicas,
incluida deficiencia del complemento, reducción de la op-
sonización, disfunción de los leucocitos, y alteración de la
función de las células killers.
Los sitios más comunes de infección son el aparato respirato-
rio y el urinario y sepsis; los signos de infección por lo general
están ausentes y sólo de puede evidenciar un proceso infec-
cioso subyacente por el empeoramiento de la encefalopatía
o la función renal.
Esto indica tener un bajo umbral para obtener cultivos
de sangre, orina y esputo, radiografías y parasíntesis diag-
nóstica. Antibióticos de amplio espectro deben ser usados
empíricamente mientras se espera los resultados de los culti-
vos. Se deben evitar antibióticos nefrotóxicos, como los ami-
noglucósidos, si es posible.
La recontaminación intestinal selectiva puede reducir el
riesgo de infección por bacilos Gram negativos. Actualmente
hay datos insuficientes para recomendar está medida.
Las infecciones fúngicas son frecuentes; el índice de suposición
debe ser alto y la cobertura antifúngica debe agregarse a la
terapéutica empírica si está se sospecha.
DISTURBIOS METABOLICOS
Son comunes en la FHF, incluidos desordenes del EAB y elec-
trolíticos, hipopotasermia y hipoglucemia.
Alteración del EAB: la alcalosis es más frecuentemente en-
contrada que la acidosis en etapas tempranas de la FHF y
es comúnmente mixta, metabólica y respiratoria. Cuando
progresa la FHF los pacientes desarrollan acidosis metabólica
(debido a la acidosis láctica) con alcalosis respiratoria. Estas
alteraciones son mejor manejadas por el tratamiento del
trastorno subyacente, incluido infecciones y hipoperfusión
de los tejidos y por la administración de antídotos para cier-
tas toxinas (por ej., acetilcisteína para la intoxicación con
acetomifeno)
Las alteraciones electrolíticas más frecuentes:
Hipokalemia: es común en la FHF y subfulminante. Varios
factores pueden contribuir, como el uso de diuréticos y el
aumento del tono simpático, ya que la activación de los re-
ceptores B2 adrenérgicos promueve la toma el potasio por la
célula. La corrección de este trastorno es esencial. La hipoka-
lemia incrementa la producción de amoniaco renal, además,
junto con la alcalosis metabólica pueden contribuir a la en-
trada de amoniaco al cerebro por su conversión a amonio
(NH4+), dicha partícula no puede atravesar la BHE, mientras
si lo puede hacer el amoniaco (NH3)
Hiponatremia: más frecuentemente en paciente con falla
hepática subfulminante. La hipoperfusión de los tejidos con-
duce a un aumento de liberación de ADH, y deteriora la
función renal al limitar la excreción de agua libre
Hipofosfatemia: especialmente común en pacientes con FHF
inducida por acetaminofeno y en aquellos con función renal
intacta. La caída del fósforo del plasma se debe al movimiento
dentro de la célula, el mecanismo por el cual se produce no
es bien conocido. Entre los factores que pueden contribuir
son la alcalosis respiratoria y la liberación de insulina indu-
cido por la administración de glucosa.
Hipoglucemia: ocurre en más del 40% de los pacientes
con FHF, resulta de la depleción del almacenamiento del
glucógeno hepático y deterioro de la gluconeogénesis. La
glucemia debe monitorearse cuidadosamente y soluciones
de glucosado hipertónico deben ser administrados cuando
sea necesario, para mantener glucemia por encima de 65
mg/dl
MALNUTRICION
La nutrición es un componente vital en el tratamiento de
la FHF.
En pacientes con encefalopatía grado I o II, la alimentación
oral o enteral con una dieta baja en proteínas es usualmente
suficiente para mantener los requerimientos metabólicos. En
pacientes con encefalopatía avanzada, se debe considerar
tempranamente la alimentación parenteral para prevenir el
catabolismo de proteínas.
COAGULOPATIA
Los pacientes con FHF pueden desarrollar coagulopatía se-
vera y sangrar debido a la disminución de la capacidad de
sintetizar factores de coagulación. El sitio más común de
sangrado es el tracto gastrointestinal. Se debe indicar pro-
filaxis para úlcera de stress con bloqueantes H2 intraveno-
sos, preferentemente en por infusión en bolo, el sucralfato se
reserva para pacientes quienes no toleren los bloqueadores
H2
.Los inhibidores de la bomba de protones podrían ser efecti-
vos pero han sido menos estudiados.
El plasma fresco congelado está indicado solamente en la
hemorragia activa o previa a procedimientos invasivos, tal
como monitoreo de la presión cerebral.
En casos extremos, en donde la corrección de la coagu-
lopatía es necesaria pero no se logra adecuadamente con
plasma fresco congelado, particularmente en pacientes con
severa sobrecarga de volumen; un pequeño estudio piloto
demostró que el factor recombinante humano VIIa (rFVIIa)
se ha asociado con una mejora o normalización del tiempo
de protrombina y el control de sangrado en tales pacientes
COMPLICACIONES PULMONARES
El edema de pulmón y las infecciones respiratorias se encuen- 
 tran aproximadamente en un 30% de los pacientes con FHF.
Para mantener una adecuada oxigenación se puede requerir
ventilación mecánica. Sin embargo se debe utilizar con ex-
trema precaución la PEEP en pacientes con FHF, ya que pu-
ede empeorar el edema cerebral
3-Frank V Schiodt, Evren Atillasoy, Obaid Shakil y col. Etiol-
ogy and outcome for 295 patients with acute liver failure in
the United States. Liver transplantation and surgery 1999,
5 (1). 29-34.
4-George Ostapowicz y William Lee. Acute Hepatic Failure:
A Western perspective. J Gastroenterology and Hepatology
2000; 15: 480-488.

TRATAMIENTO ESPECIFICO 5-Subrat K Acharya, Subrat K Panda, Alka Saxena y Datta

El transplante hepático es la base del tratamiento de la FHF.
Sin embargo de acuerdo a la etiología de FHF, se pueden
aplicar terapias específicas. Por ejemplo, N-acetilcisteína, es-
pecialmente cuando se administra tempranamente, puede
mejorar dramáticamente el pronóstico en pacientes con toxi-
cidad por acetaminofeno.
Gupta. J Gastroenterology and Hepatology 2000; 15: 473-
479.
6-Jay H Hoofnagle, Robert L Clarithers Jr, Craig Shapiro y
Nancy Asher. Hepatology 1995; 21:240-252.
7-O´Grady JG, Schalm SM u Roger Williams. Acute Liver Fail-
ure: redefining the syndromes. Lancet 1993;342: 373-375.

Intervenciones que pueden ser útiles en ciertos casos: 8-D Rowbotham, Julia Wendon, Roger Williams. Gut 1998;
42:576-580.
1.Diuresis forzada y carbón activado en pacientes con enven-
enamiento por Amanita Phalloides. 9-Up to date 13.1 2005 Fulminant hepatic failure: Definition,
etiology, and prognostic indicators.
2.Shunt portosistémico intrahepático transyugular, la
descompresión quirúrgica o trombolisis en pacientes con 10-Up to date 13.1 2005 Overview of the treatment of ful-
síndrome de Budd Chiarri minant hepatic failure

3.Acyclovir en pacientes con FHF relacionada a infección por

libros virtuales intramed

herpes virus

Un sistema de diálisis ha sido aprobado para el tratamiento

de la encefalopatía hepática aguda y sobredosis de drogas.
Sin embargo el sistema es caro y su eficacia ha sido dem-
ostrada en un número pequeño de pacientes.

TRATAMIENTOS NO UTILES

Corticoides pueden aumentar el riesgo de sepsis

Regeneración hepática con terapias usando insulina y glu-

cagón.

Hemoperfusión con carbón

Prostaglandinas E, ha demostrado en varios estudios ser in-

eficaz.

Bibliografía:

1-Stephen M Riordan y Roger Williams. Use and Validation

for selection Criteria for liver transplantation in acute liver
failure. Liver Transplantation 2000; 6 (2): 170-173.

2-Riaz Q Gill y Richard K Sterling. Acute Liver Failure. J Clin

10 Gastroenterol 2001; 33(3): 191-198.