FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

GUÍA 01
Semiología Humana y la Historia Clínica

CURSO:

SEMIOLOGÍA

Autores
• Chang Castillo David Jossue
• Coronel de la Cruz Pablo Lionet
• Díaz Cieza Sucely Milagros
• Santamaria Tantaleán Joaquin Enoc
• Tarrillo Dávila Miguel Ángel

Docente:
Dr. Guin Vasquez Ricardo

Línea de Investigación
Ciencias de la vida y cuidado de la salud humana

PIMENTEL – PERÚ

2023 – I
 GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS CURSO SEMIOLOGIA
PRACTICA N° 01

TITULO:
LA SEMIOLOGIA HUMANA Y LA HISTORIA CLINICA: Interrogatorio del
paciente.
“Las herramientas esenciales del que aprende son el deseo de aprender y el trabajo
intenso”. W. Hurst

1. Introducción.
El término Semiología médica proviene del griego semeyon: signo y Comprende el
estudio de los síntomas y los signos de las enfermedades, plasmados en la historia
clínica.
La Propedéutica Clínica: – Del gr. Pro: antes, y paideutikós, relativo a la enseñanza.
Disciplina que enseña las técnicas de exploración clínica.

El estudio de la SEMIOLOGIA en la escuela de Medicina Humana brinda las

herramientas para reconocer los síntomas y los signos de las enfermedades, valiéndose
para ello de la Propedéutica, que es el conjunto de procedimientos y métodos que utiliza
el médico para lograr su obtención.

La HISTORIA CLÍNICA es la Narración ordenada y detallada de los acontecimientos

psicofísicos y sociales, pasados y presentes referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten
emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. Tiene como fin principal facilitar la
asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio
médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

La NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA NTS N°

139- MINSA/2018/DGAIN define:

Acto médico. - Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la

profesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico,
terapéutica, pronóstico y rehabilitación que realiza el médico en la atención integral de
pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.

Historia Clínica. - Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de

identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros
profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados con
la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son administradas por
las IPRESS (Instituciones prestadoras de servicios de salud)

Historia Clínica Electrónica.- Es la historia clínica registrada en forma unificada,

personal, multimedia, refrendada con la firma digital del médico u otros profesionales
de la salud, cuyo tratamiento (registro, almacenamiento, actualización, acceso y uso) se
realiza en estrictas condiciones de seguridad, integralidad, autenticidad,
confidencialidad, exactitud, inteligibilidad, conservación y disponibilidad a través de un
Sistema de Información de Historias Clínicas Electrónicas, de conformidad con las
normas aprobadas por el Ministerio de Salud, como órgano rector.
2. Competencias:
a. Define y contextualiza los términos asociados a la semiología humana
(síntoma, signo, síndrome, enfermedad, semiología, semiotecnia,
propedéutica clínica, clínica médica y medicina interna) para la
comprensión inicial de los términos clínicos
b. Reconoce una historia clínica orientada al problema con una adecuada
relación médico paciente con el apoyo de familiares utilizando el formato
elaborado por el equipo docente.
c. Interroga adecuadamente al paciente (compañeros de clase) generando un
clima grato de respeto mutuo con un correcto lenguaje verbal y no verbal.

3. Actividades

a. Elabore un glosario de términos proporcionados por el docente referente a la

gestión de la historia clínica (Historia clínica, Anamnesis, antecedentes,
apreciación general, signos, síntomas, síndromes, diagnostico etc).
b. Reconoce el formato de historia clínica orientada al problema que se
utilizará durante el curso y la rúbrica de evaluación.
c. Grupal: Con la guía del docente revisar el relato de una enfermedad y un
modelo de Historia clínica completa
d. Discuta los errores más comunes en una historia clínica.
e. Responder individualmente las siguientes preguntas:
¿Cuáles son las secciones que forman la Historia Clínica?
¿Qué información contiene la anamnesis?
¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la
forma cómo se agrupan?
¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o
familiar?
¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el
paciente está tomando?
¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial
importancia?

f. EVIDENCIA DE PRODUCTO 1 [EP1]: INFOGRAFIA TEMA:

HISTORIA CLINICA /DEFINICIÓN/TIPOS/PARTES
Resolución de actividades:
a. Elabore un glosario de términos proporcionados por el docente referente a la
gestión de la historia clínica (Historia clínica, Anamnesis, antecedentes,
apreciación general, signos, síntomas, síndromes, diagnostico etc.).

Glosario de términos

Historia clínica: El registro médico legal que está detallado, organizado y sistemático
de la información del paciente. Lo cual es fundamental para la labor del médico, se
compone de diferentes secciones y es refrendado con su firma, ya sea de forma
manuscrita o digital. La responsabilidad de administrar las historias clínicas recae en las
IPRESS.

Enfermedad: Es un conjunto de anormalidades, síntomas y signos que se estructuran

en un patrón temporal y espacial específico, tienen una causa definida y se presentan de
manera similar en diferentes personas, lo que permite la clasificación e identificación de
diversas enfermedades.

Síndrome: Un conjunto de signos y síntomas que presentan un patrón clínico

característico y que se observa en varios pacientes, pero que puede ser causado por
diferentes factores. Por lo tanto, después de identificar el cuadro clínico (diagnóstico
sindrómico), es necesario determinar la causa subyacente (diagnóstico etiológico).

Signo: Es una manifestación objetiva de una enfermedad o síndrome que puede ser
detectada por un observador distinto del individuo afectado. Este signo puede ser tanto
espontáneo como inducido por una maniobra exploratoria.

Síntoma: Se refiere a una experiencia subjetiva de malestar o alteración que solo es

reconocida por la persona afectada y que se asocia con una enfermedad o síndrome.

Diagnóstico: Se refiere a la identificación de una enfermedad, generalmente a través del

cuadro clínico presentado por el paciente, y a veces con la ayuda de pruebas adicionales.
Existen varias categorías de diagnóstico, que varían según la parte específica de la
enfermedad que se desea identificar.

Anamnesis: Es la etapa inicial de la historia clínica en la que el médico y el paciente se

ponen en contacto, y su correcta ejecución es crucial para el diagnóstico. Consiste en
recopilar información de manera ordenada y descriptiva acerca de la enfermedad que ha
llevado al paciente a la consulta, así como de su historial patológico personal y familiar,
hábitos perjudiciales y estilo de vida en general. Aunque se basa en la memoria del
paciente, el médico debe guiar el proceso una vez que ha formulado un criterio inicial
sobre el padecimiento del paciente.
Antecedentes: Información relevante sobre la historia médica de un paciente,
incluyendo datos personales y familiares, que se recopilan durante la anamnesis y son
útiles para el diagnóstico y tratamiento médico.

Apreciación general: El proceso que lleva a cabo el médico con el fin de detectar los
signos de enfermedad y la normalidad en un paciente se conoce como examen físico.
Este procedimiento, junto con la anamnesis, son las herramientas más cruciales que
tiene el médico para establecer un diagnóstico o una aproximación al mismo.

Pronostico: El juicio emitido por el profesional sanitario acerca de la evolución clínica

a corto, medio y largo plazo de un paciente en particular, así como de sus posibilidades
de recuperación funcional y supervivencia, se basa en las características específicas de
ese caso y en otras situaciones similares, tomando en cuenta factores particulares como
la comorbilidad, la edad o el género del paciente. Normalmente, este juicio se expresa
en términos de levedad, moderación, gravedad, extrema gravedad o mortalidad, y a
veces simplemente se indica si es favorable o desfavorable.

Razonamiento médico: Hace referencia a una actividad mental esencial para analizar y
tratar los problemas de salud de los individuos, lo que permite al especialista de la salud
hacer diagnósticos, tomar decisiones y diseñar planes de tratamiento. Por lo tanto, se
considera como uno de los aspectos fundamentales que influyen en las habilidades del
profesional clínico.

Enfermedad actual: Es cuando comienza la enfermedad actual. La parte más

importante de la anamnesis porque nos permite tener una orientación diagnostica y no
se concluye si es que no se ha conseguido una buena aproximación de lo que el paciente
puede padecer.

Fuentes de información: Es el aporte de datos para escribir una buena anamnesis.

Puede ser directa, cuando es el paciente quien aporta datos. La Indirecta, cuando es un
tercero quien proporciona la información como por ejemplo un apoderado. La mixta es
cuando un paciente es ayudado por un tercero a describir su sintomatología, por
ejemplo, en pacientes con problemas de conciencia.

Exploración física: se refiere a la serie de técnicas empleadas por profesionales de la

salud, como médicos o enfermeros, con el fin de recopilar información acerca del estado
de salud de un individuo. Este proceso se divide en cuatro etapas: la observación visual,
la palpación manual, la percusión y la auscultación con un estetoscopio.
b. Reconoce el formato de historia clínica orientada al problema que se utilizará
durante el curso y la rúbrica de evaluación.

Formato De Historia Clínica Dirigida Al Problema

Ectoscopía:
• Estado de gravedad aparente:
• Edad aparente:
• Signo(s) destacado(s):

Anamnesis:
Filiación:
• Nombre:
• Edad:
• Sexo:
• Raza:
• Estado civil:
• Ocupación:
• Grado de Instrucción:
• Religión:
• Lugar de nacimiento:
• Procedencia:
• Fecha de ingreso:
• Fecha de Historia Clínica:
Enfermedad actual:
• Motivo de consulta:
• Tiempo de enfermedad:

• Síntoma(s) principal(es):

• Relato cronológico:

• Forma de inicio:

• Curso:

Funciones biológicas:
• Apetito:
• Sed:
 • Orina:
• Deposiciones:
• Sueño:
• Variación ponderal:
Relato cronológico:
Antecedentes personales:
• Fisiológicos:
• Aspectos socioeconómicos:
- Condiciones de vivienda:
- Hogar y familia:
- Nivel socioeconómico:
- Crianza de animales:
• Residencias anteriores:
• Hábitos y costumbres:
- Alimentación:
- Ejercicio:
- Adicciones: alcohol, tabaco, drogas
- Viajes:
- Ocupaciones anteriores:
• Patológicos
- Enfermedades previas:
- Accidentes y secuelas:
- Intervenciones quirúrgicas
- Comorbilidades:
- Hospitalizaciones:
- Medicación habitual:
- Transfusiones:
- Alergias:
- Contacto con personas enfermas:
- Conducta sexual de riesgo:
• Antecedentes familiares
Revisión anamnésica de sistemas y aparatos:
• Generales:
• Cabeza:
• Ojos:
• Oídos:
• Nariz:
• Boca:
• Faringe y laringe:
• Cuello:
• Tórax: Aparato Respiratorio:
• Aparato cardiovascular:
• Abdomen y aparato digestivo:
• Aparato genital:
• Aparato Locomotor:

Examen físico:
General:
• Signos vitales:
- Presión arterial (PA):
- Frecuencia respiratoria (FR):
- Frecuencia cardíaca (FC):
- Temperatura (T°):
- SaO2 - FiO2:
• Antropometría:
- Peso:
- Talla:
- IMC:
• Apreciación general:
• Piel y anexos:
• Tejido celular subcutáneo:
• Sistema linfático:
Regional
• Cabeza:
• Cráneo:
• Cara:
- Ojos:
 - Oídos:
- Nariz:
- Boca:
- Orofaringe:
• Cuello:
• Aparato respiratorio:
- Inspección:
- Palpación:
- Percusión:
- Auscultación:
• Aparato cardiovascular:
- Inspección:
- Palpación:
- Percusión:
- Auscultación:
- Pulsos periféricos:
• Abdomen:
- Inspección:
- Auscultación:
- Percusión:
- Palpación:
• Genitourinario:
- Inspección:
- PRU:
- PPL:
- Tacto rectal:
- Tacto vaginal:
• Neurológico:
- Conciencia y Funciones cerebrales superiores:
- Pares craneales:
- Función motora:
- Reflejos:
- Función sensitiva:
 - Función de coordinación y marcha:
- Signos meníngeos:
- Signos de radiculopatías:
• Aparato locomotor:
- Columna vertebral:
- Extremidades:
- Articulaciones:
Datos básicos

Problemas de salud – diagnóstico sindromito

Impresión diagnóstica

Plan diagnóstico y terapéutico

c. Grupal: Con la guía del docente revisar el relato de una enfermedad y un

modelo de Historia clínica completa

Se puede ver que al paciente le han preguntado la localización del problema, el tiempo
de evolución y sus manifestaciones asociadas. Sin embargo, no tiene la intensidad del
dolor, el entorno, la calidad y tampoco han considerado los atenuantes y agravantes de
su dolor.
En la historia clínica se nos fue recomendado tener en consideración la anamnesis
porque su correcto desarrollo nos puede dar hasta un 65% del diagnóstico; por lo cual,
debía ser bien relatada, con detalles que ayuden al diagnostico y no con datos que no
nos indiquen la raíz del problema. También se nos comunicó que no debemos tener
incoherencia en la HC, todo debe estar relacionado y tener concordancia. El saludo y un
trato respetuoso eran esenciales para permitir la buena relación médico-paciente, siendo
esencial para que el paciente pueda confiar en nosotros y nos pueda contar sin
problemas lo que le aqueja. Se recomienda usar un lenguaje sencillo para comunicarnos
con el paciente, teniendo en cuenta su grado de instrucción y al momento de redactar se
usa el lenguaje técnico, aunque eso va a depender de ciertos rubros.

d. Discuta los errores más comunes en una historia clínica.

• Error en tiempos de descripción (omitir la fecha y hora).

• Error en factores desencadenantes.
• Realización de un interrogatorio pobre.
• Omisión de datos aportados por el paciente al momento del relato.
• Síntomas ausentes o incompletos en intensidad y frecuencia.
• Imprecisión de tratamientos previos
• Omisión o poco minucioso examen por sistemas.
• Omisión de el examen físico, así como también alguna de las maniobras que
involucra.
• Permitir que el paciente se desvíe del curso normal de la enfermedad.

e. Responder individualmente las siguientes preguntas:

¿Cuáles son las secciones que forman la Historia Clínica?
Ectoscopía, anamnesis, examen físico, datos básicos, problemas de Salud –
Diagnóstico sindrómico, impresión diagnóstica, plan diagnóstico y terapéutico.

¿Qué información contiene la anamnesis?

La filiación, donde está por ejemplo el nombre, edad, raza, estado civil,
ocupación, entre otros. La enfermedad actual, donde se considera el motivo de
consulta, el tiempo de enfermedad, el relato cronológico, etc. Las funciones
biológicas como el apetito, la sed, la orina, la variación ponderal, el sueño, etc.
Antecedentes personales, donde se incluyen los fisiológicos, aspectos
socioeconómicos, hábitos y costumbres y patológicos. Antecedentes familiares.
Revisión anamnésica de sistemas y aparatos, considerando los generales y
después mas especializados, como cabeza, oídos, boca, cuello, tórax, aparato
cardiovascular, etc.

¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la

forma cómo se agrupan?
Son dos grupos grandes los antecedentes personales primero y después los
familiares. Pero, dentro de los personales, se va a dividir en cinco, fisiológicos,
residencias anteriores, hábitos y costumbres, y patológicos.
¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
La alimentación, si hace ejercicio, sus viajes, sus ocupaciones anteriores y si
tiene antecedentes de alcohol, tabaco o drogas.

¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o

familiar?
A continuación, se mencionas las enfermedades de transmisión genética más
comunes:
• Fibrosis quística: Enfermedad autosómica recesiva que afecta
generalmente al sistema respiratorio, sin embargo, puede tener impacto en
otros sistemas. Esta enfermedad afecta directamente a las células
productoras de mucosidad, cambiando las características de este y
provocando por tanto acumulaciones a nivel pulmonar, hepático,
pancreático o intestinal.
• Hemofilia: Enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X. Se
afectan los genes involucrados en los procesos de coagulación (gen factor
VII – IX). Esta patología provoca hemorragias anormales debido a
deficiencias en la coagulación sanguínea.
• Enfermedad de Huntington: Enfermedad autosómica dominante que
degrada progresivamente las células nerviosas presentes en el cerebro,
generando como consecuencia perdida de función muscular y cerebral.
• Distrofia muscular: Enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma
X. Se afectan los genes involucrados en la producción de proteínas
esenciales, como consecuencia de tendrán deficiencias en el desarrollo
muscular normal.
• Hipercolesterolemia familiar: Enfermedad autosómica dominante que
provoca que las cantidades de colesterol LDL en sangre se encuentren muy
elevados, debido a que internamente los individuos son incapaces de
eliminarlo. La principal consecuencia generada es la ateroesclerosis.

¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?

Las alergias aparecen como consecuencia de la reacción inmunitaria hacia un
cuerpo extraño que ingresa en el organismo. Cabe resaltar que estas sustancias,
denominadas alérgenos, pueden ser identificadas por los anticuerpos (Ig E)
como nocivas, aunque no lo sean, por ende, no provocan reacciones en todas las
personas. Así mismo la gravedad de la misma varía según el individuo, pues
puede ir desde una simple irritación dérmica leve hasta una anafilaxia.
En cuanto a las alergias más comunes que se deben investigar, tenemos las
siguientes:
• Alergia alimentaria
• Rinitis alérgica
• Alergia por picaduras insectos
• Alergia a medicamentos
• Dermatitis atópica
Una de las alergias más preocupantes en la actualidad, corresponde a la de tipo
alimentaria. Es una de las comunes y representa la causa principal de ingreso a
emergencias al provocarse anafilaxia. Las personas con mayor riesgo
corresponden a personas con asma, adolescentes y personas con algún
antecedente de alergia. Sus manifestaciones clínicas dependerán enteramente de
factores como la cantidad ingerida, enfermedad actual, consumo de algún
medicamento, ejercicio, etc. Aunque este tipo de alergias suele presentarse en
cualquier etapa, tiende a manifestarse más frecuentemente en niños.

¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el

paciente está tomando?
Se debe tener en cuenta lo siguiente:
• Nombre del medicamento.
• Dosis del medicamento.
• Forma de administración.
• Tiempo entre dosis.
• Duración del tratamiento.

¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial

importancia?
• Antecedentes sociales:
- Se investigan aspectos que permitan conocer de mejor manera al
paciente.
 - Evaluar cómo le afecta la enfermedad y que ayuda podría necesitar
tomando en cuenta el plano social (familia, trabajo, amigos).
- Evaluamos también la composición familiar, el tipo de casa habitada,
acceso a servicios básicos, presencia de animales domésticos, grado de
educación, acceso a un seguro médico, etc. Datos que de una u otra
forma influye en la salud del paciente.

• Antecedente personales
- Se evalúan los antecedentes propios del paciente los cuales pueden ser
fisiológicos, patológicos y no patológicos.
- Se toma en cuenta las enfermedades, operaciones y traumatismos que
ha tenido durante toda su vida.
- Se consideran las alergias del paciente.
- Se toma en cuenta las inmunizaciones que ha recibido. Varía según la
etapa en la que se encuentre
- Se pregunta por los hábitos del paciente. Los cuales se clasifican en
fisiológicos (apetito, dieta, peso, sueño) y tóxicos (tabaco, alcohol,
medicamentos).
f. EVIDENCIA DE PRODUCTO 1 [EP1]: INFOGRAFIA TEMA: HISTORIA
CLINICA /DEFINICIÓN/TIPOS/PARTES