:::::::::::::::::::::: HISTORIA CLINICA ::::::::::::::::::::::::::::

FECHA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA 01 - NOVIEMBRE - 2020

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1. DATOS DE FILIACION
NOMBRE:
HISTORIA CLINICA:
EDAD: AÑOS
FECHA DE ADMISION: 2020/11/01
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
ETNIA:
ESTADO CIVIL:
PROFESION :
RELIGION:
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL:
LUGAR DE RESIDENCIA OCASIONAL:
TIPO DE SEGURO:
CONTACTO DE EMERGENCIA:
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MOTIVO DE CONSULTA:
-
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ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS:

ALERGIAS:

HABITOS
-ALIMENTACION: VECES EN EL DIA
-MICCION: VECES AL DIA
-DEFECATORIO: VEZ AL DIA.
-ALCOHOL:
-DROGAS: NO REFIERE
-TABACO: NO REFIERE
-EXPOSICION A ELEMENTOS DE BIOMASA: NO.
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ANTECEDENTES FAMILIARES

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REVISION ACTUAL ORGANOS Y SISTEMAS
PIEL
- SIN PATOLOGIA APARENTE
NEUROLOGICO
- SIN PATOLOGIA APARENTE
RESPIRATORIO
- SIN PATOLOGIA APARENTE
CIRCULATORIO
- SIN PATOLOGIA APARENTE
APARATO DIGESTIVO
- SIN PATOLOGIA APARENTE
APARATO UROGENITAL
- SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA ENDOCRINO
- SIN PATOLOGIA APARENTE
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
- SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO Y LOCOMOTOR
- SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA OSTEOMUSCULAR
- SIN PATOLOGIA APARENTE
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SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL: MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: RESPIRACION POR MINUTO
TEMPERATURA: ° CENTIGRADOS
SATURACION O2: FIO2:

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
TALLA: CM
PESO: KG
IMC: DG:

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EXAMEN FISICO
ACTITUD:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, AFEBRIL, HIDRATADO
NEUROLOGICO: PACIENTE QUE INGRESA CON GLASGOW 15/15 (O:4 V:5 M:6) SIN
FOACLIDAD SIGNOS DE IRRITACION MENIGEA. PIEL:
TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA PARA LA EDAD CABEZA:
NORMOCEFALICA,CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL .
- OJOS: SIMETRICOS, PUPILAS ISOCORICAS ISORREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION,
CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMALES - NARIZ: FOSAS
NASALES PERMEABLES, PRESENCIA DE MASCARILLA FACIAL CON RESERVORIO CON OXIGENO
SUPLEMENTARIO A 6 LT/MIN
- BOCA: MUCOSAS ORALES HIDRATADAS
-OIDOS: DE IMPLATACION NORMAL
- CUELLO: SIMETRICO, NO RIGIDEZ, NO ADENOPATIAS, TIROIDES OA, NO SE AUSCULTAN
SOPLOS
TORAX:
INSPECCION: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO TIRAJES
- PULMONES (AUSCULTACIÓN) MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. -
CORAZON:
INSPECCION: APEX NO VISIBLE
PALPACION: APEX NO PALPABLE
AUSCULTACION: RI - R2 RITMICO, NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RHA
CONSERVADOS
REGION INGUINOGENITAL. GENITALES EXTERNOS DE APARIENCIA NORMAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS, TONO, MOVILIDAD Y FUERZA CONSERVADOS.
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- LABORATORIO

- IMAGENOLOGÍA

****SCORE DE SEVERIDAD******
ESCALA DE SIRS: PUNTOS
ESCALA Q-SOFA: PUNTOS
ANALISIS:

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IMPRESION DIAGNOSTICA:

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PLAN:
- INGRESO A MEDICINA INTERNA
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REVISADO POR: DR. WALTER BARBA - MEDICO RESIDENTE
REALIZADO POR: IRM MELINA MOREIRA /MARÍA NARVAEZ