“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

CURSO:
CLÍNICA MÉDICA III
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
III ROTACIÓN

ESPECIALIDAD:
DERMATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNO:

LUNA MALDONADO, YAMIL PAVEL

DOCENTE:

DR. HERCTOR DIONICIO LINAREZ CHACON

AREQUIPA- PERÚ
2019
“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

CURSO:
CLÍNICA MÉDICA III
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
III ROTACIÓN

ESPECIALIDAD:
DERMATOLOGÍA

ARTÍCULO CIENTÍFICO

ALUMNO:

LUNA MALDONADO, YAMIL PAVEL

DOCENTE:

DR. HERCTOR DIONICIO LINAREZ CHACON

AREQUIPA- PERÚ
2019
 HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: H. G. B.
- Edad: 33 años
- Sexo: Masculino.
- Raza: Mestiza
- Religión: Católica
- Idioma: Castellano.
- Estado Civil: Conviviente
- Ocupación Actual: Chofer de taxi.
- Ocupaciones Anteriores: Construcción civil.
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Lugar de nacimiento: Paralimbani (Sandia- Puno)
- Lugar de procedencia: Paralimbani (Sandia- Puno)
- Fecha de nacimiento: 04/11/1985
- Domicilio actual: Urb Oracio Nª 237- Sandia
- Grupo sanguíneo: O (+) DNI: 45008645 TELF: 974445418 SIS: 10161672
- Fecha de ingreso: 27/06/2019 (10: 00 a.m.)
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 02/07/2019 (11:00 a.m)
- Elaborado por: Yamil Pavel Luna Maldonado

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 18 meses

 Signos y síntomas principales: Lesiones nodulares y ulceradas en el dorso de la muñeca
izquierda
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
Historia de la enfermedad: Paciente refiere que hace 18 meses nota lesiones nodulares y
ulceradas en el dorso de la muñeca izquierda, sin antecedente previo de traumatismo, son no
dolorosas ni pruriginosas, asociadas a aumento de volumen. En los diez días siguientes las
lesiones se extendieron hacia el hombro izquierdo. Por este motivo acudió a un centro médico
local donde le realizaron biopsia de las lesiones cuyo resultado fue compatible con granulomas
por el cual recibió tratamiento antituberculoso con esquema 1 por 6 meses, presentando
mejoría parcial. Hace dos meses aparecieron lesiones similares en el brazo derecho, iniciando
en las manos y extendiéndose proximalmente. Posteriormente, aparecieron lesiones papulares
en tronco, que no producían prurito ni dolor. Un mes antes del ingreso notó de manera aguda
la caída de su mano derecha de forma péndula. Por esta sintomatología acudió a nuestro
hospital indicándose su hospitalización.
 Funciones Biológicas:

o Apetito: Normal.
o Sed: Normal.
o Sueño: Conservado, duerme de 6 a 8 horas.
o Orina: Aprox. 1700 cc / 24 horas 3 a 4 veces por dìa, con características normales
o Heces: Una vez cada día con características normales.

III.-ANTECEDENTES
III.1.- Personales
1.- Fisiológicos
– Nacido de parto: Eutócico, atención domiciliaria.
– Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal
– Lactancia materna: Hasta los 2 años.
– Inmunizaciones: Aparentemente completas
– Grupo sanguíneo: O (+)

2.-Generales
– Alimentación: 3 veces al día,
Desayuno: 1 vaso grande de quinua con dos panes.
Almuerzo: sopas con fideos, papas, con poca carne, segundos con ensaladas y poca
carne, abundantes carbohidratos como papas y fideos, postre de frutas.
Cena: segundo parecido al del almuerzo o té con panes.
– Historia alimentaria:
– Hábitos nocivos:
o Tabaco: Niega
o Consumo de café: Niega
o Consumo de té: si, 3 veces por semana
o Consumo de alcohol: Niega
o Drogas: Niega

3.- Patológicos

– HTA: (-), DM: (-), TBC: (-) ASMA: (-)

– Enfermedades congénitas: Niega
– Enfermedades infecciosas: Neumonía adquirida en la comunidad.
– Enfermedades eruptivas: Varicela 24 años.
– Enfermedades reumáticas: Niega.
– Enfermedades crónicas: Leucemia Linfática Aguda – Tipo B (24 nov 2018) Juliaca.
– Otras enfermedades: Niega
– Intoxicaciones: Niega
– Alergias: Niega
– Accidentes: Niega
– Exposición a biomasa: Niega
 – Cirugías: Fìstula anal ( hace 15 dìas)
– Hospitalizaciones: Por Proctitis en el 2014, ingreso con cuadro de dolor durante la
última semana donde se le diagnóstico prostitis erosiva, hemorroides Grado I y orificio
fustulo no activo.
– Trasfusiones sanguíneas: Niega

Medicación recibida ::

– INDUCCIÒN IA L-Aspar: 8/8 inicio: 13/11/2018 al 04/12/18, 4 sesiones interdiario PDN:

o Vincristina 2mg + Doaunorrubicina 66mg

– INDUCCIÒN IB (12/12/18 al 10/01/19)

o Ciclofosfamiida 2190 mg
o Citarabina 164 mg EV
o Mercaptopurina 130 mg EV

– BLOQUE I (07/02/19 al 12/02/19)

– Metotrexate 8000g EV en 24 hrs
– Leucovorina (foliniato cálcico) 32 mg EV cada 6 horas
– Mercaptopurina 200 mg VO
– Vincristina 2 mg EV
– Dexametasona 40 mg EV
– Citarabina 2gr EV 11/02/19
– L- asparaginasa 10 000 UI IM 11/02/ 19
– AMO: RC

IV.-Antecedentes Familiares

o Padre fallecido en accidente de tránsito hace 27 años

o Madre de 83 años, aparentemente sana
o Pareja de 60 años, aparentemente sana
o Hermanos, 7 hermanos, 1 fallecido varones mujeres, el hermano mayor tuvo hepatitis
o Hijos: 2 hijos varones de 27 y 14 años, aparentemente sanos.

Actualmente la acompaña una sobrina, para su cuidado.

V.- Antecedentes socioeconómicos

– Vivienda propia,.
– Ingreso mensual: 1500 soles.
– Ingresos anteriores: 1200 soles.
– Sin servicio de agua, desagüe y luz.
– Recojo de basura: 1 vez por semana.
 – Crianza de animales: No cría animales, pero criaba cerdos.
– Depende económicamente de su pareja.

EXAMEN FÍSICO
GENERAL:
Paciente en REG,BEH, MEN, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en decúbito
dorsal activo, sin sonda vesical, sin cánula binasal, fascies compuesta, marcha no evaluada,
colabora con el examen físico y el interrogatorio.
Signos vitales
FC: 84 /min FR: 18/min PA: 160/100 mmHg SatO2: 91%
T: 37°C FiO2: 0,21 Peso: 69 kg Talla: 1.50 IMC: 30.67

PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, abundante TCSC, piel edematosa en cara con una pápula eritematosa de
3 mm, con superficie costrosa. En el pecho y abdomen presentaba lesiones similares
pero además algunas pápulas con centro umbilicado (pápulas moluscoides), En la
región dorsal del tronco tenía las mismas pápulas, además, una placa verrucosa-
costrosa con borde eritematoso a nivel escapular derecho, En la mano derecha
presentaba una úlcera de bordes irregulares, con superficie costrosa, sobre una base
eritematosa a nivel del dorso así como en el cuarto y quinto dedos. En el antebrazo y
brazo del mismo lado mostraba algunos nódulos eritematosos y úlceras de semejantes
características pero de menor tamaño que seguían un patrón linfo-cutáneo. Además
presentaba edema importante de todo el brazo. Huella de BCG presente en hombro
derecho.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar menor a 2
segundos.
Cabello: Negro, corto, en regular estado de conservación e higiene, adecuada implantación y
distribución.
-CABEZA: Normocéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis, cara
simétrica y sin particularidades.
-OJOS: Simétricos, cavidad orbitaria íntegra, movimientos oculomotores conservados, escleras
limpias, agudeza visual 40/20, pupilas fotorreactivas, reflejo consensuado cosnervado en ambos
ojos,.
-NARIZ: Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfación conservada
-OÍDOS: En regular estado de higiene, pabellones auriculares de adecuada implantación y
conformación, conducto auditivo externo permeable, audición conservada.
 -BOCA: Simétrica, mucosas orales secas, con coloración rosada, presenta encías rosadas, la
lengua central, móvil, úvula central y móvil, piezas dentarias incompletas sin el 1er premolar
derecho.
FARINGE: No congestiva y amígdalas eutróficas.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-).

TÓRAX:

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Simétrico, no se observan masas, es móvil con la respiración, sin lesiones en
partes blandas.
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV normales.
Percusión: sonoridad ACP,.
Auscultación:, MV pasa bien en ACP, no hay espiración prolongada, sin ruidos agregados

CARDIOVASCULAR

Inspección: IY (-) RHY (-) Danza arterial (-) no se evidencia choque de la punta.
Palpación: No se palpa choque de punta, maniobra de Dressler (-),
Percusión: matidez cardiaca presente.
Auscultación: RC rítmicos, normofonéticos, no hay soplos
Pulsos periféricos presentes rítmicos, regulares y simétricos.
.
ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración, abundante TCSC, sin circulación colateral, con
cicatriz paramediana en fosa iliaca derecha, de 5 cm, repliegues abdominales en zona inguinal,
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, de 7-8 ruidos/ min
Percusión: Matidez hepática conservada, sonoridad conservada en cavidad.
Palpación superficial: Blando depresible, no doloroso, sin signos de contractura muscular,
dolor en región epigástrica.
Palpación profunda: Dolor a predominio de hipocondrio derecho, no se palpan
visceromegalias ni tumoraciones. Maniobra de Murphy (-), McBurney (-), Rowsing (-). Higado no
palpable por abundante TCSC.
UROGENITAL: Diferido
RECTAL: Diferido
EXTREMIDADES Y COLUMNA: Columna simétrica, con curvaturas conservadas, sin
desviaciones, dolor en la columna cervical. Extremidades simétricas móviles, no dolorsas a la
movilización activa ni pasiva, crujido en rodilla izquierda. Maniobra de Lasegue (-) en ambas
caderas,
LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías.
NEUROLÓGICO: Glasgow: 15, paciente consciente, lúcido, orientado en espacio tiempo y
persona, reflejos osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 D/C Esporotricosis cutánea diseminada.

 
 D/C enfermedad pulmonar reumatoide.

PLAN DIAGNÓSTICO:

 Hemograma, hemoglobina, hematocrito,

 Bioquímica sanguínea y electrolitos (Glucosa, creatinina, urea, ácido úrico, LDH, HDL,
LDL. TG )
 Rx de Tórax.
 AGA y electrolitos.
 Bk en esputo.
 TAC Torácica.
 Perfil hepático (TGO, TGP, bilirrubinas)
 Examen de orina (proteinuria, albuminuria y microalbuminuria) + sedimento urinario.
 Orina de 24 hrs, depuración de creatinina.
 PCR, VSG
 Perfil de coagulación (INR, TPT, TPP).
 Espirometría.
 P- ANCAc..
 Factor reumatoide.
 VIH, CMV, VDRL, RPR., VHC.
.

INDICACIONES
 Control de las funciones vitales
 Balance hídrico estricto
 Colocación de VEV
 Dieta blanda sin residuo
 Paciente en deambulación.
 IC a neumología.

TRATAMIENTO

 Detrosa 5% 1000 cc
 ClNa 20% 2 amp XV gotas
 ClK 20% 1 amp
 Omeprazol 40 mg c/ 24hrs VEV
 Dimenhidrinato 10 mg condicional
 Ácido tramexámico 1 gr c/ 24 hrs VEV
 Clindamicina 600 mg c/ 8hrs VEV
 Codeína 100 mg c/ 12 hrs IM

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