HISTORIA CLÍNICA Código:

CIRUGIA MAXILOFACIAL CEX-FO-323-007

CONSULTA EXTERNA
Versión: 4
UNIDAD DE SALUD ORAL

FECHA: CONSECUTIVO SISTEMA/ HISTORIA CLÍNICA No:

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN:
DOCUMENTO IDENTIDAD: GÉNERO: ESTADO CIVIL:
DIRECCIÓN : TELÉFONO : CELULAR :
LUGAR RESIDENCIA: BARRIO:
ASEGURAMIENTO: COTIZANTE: BENEFICIARIO:
NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO:
TELÉFONO : CELULAR : LLEGA SIN ACOMPAÑANTE:
PROFESIONAL TRATANTE :

MOTIVO DE CONSULTA :
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
CUANDO FUE LA ÚLTIMA CONSULTA MEDICA:
SI NO OBSERVACIONES
ESTA EN TRATAMIENTO MÉDICO
ESTA TOMANDO MEDICAMENTO

A. ANTECEDENTES PERSONALES SI NO OBSERVACIONES

Alteraciones Sanguíneas.
Tensión Arterial.
Sinusitis.
Alteraciones Respiratorias.
Cardiopatías.
Diabetes.
Fiebre Reumática.
Hepatitis.
E.T.S.
Artritis.
Cáncer.
Trastornos mentales.
Trastornos gastrointestinales.
Alteraciones renales.
Alteraciones dermatológicas.
Síndrome de Inmunodeficiencia.
Traumáticos.
Quirúrgicos.
Hospitalarios.
Toxico alérgicos.
Gineco obstétricos.
Otros :

SI NO OBSERVACIONES
B. ANTECEDENTES FAMILIARES
C. ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
TRATAMIENTOS ANTERIORES
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
OTROS HÁBITOS

D. EXAMEN GENERAL
NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES
FRENTE
PERFIL
NARIZ
CUELLO
ADENOPATÍAS
GLÁNDULAS SALIVARES
ATM
SI NO
RUIDOS
DESVIACIÓN
CAMBIO DE VOLUMEN
BLOQUEO MANDIBULAR
LIMITACIÓN EN APERTURA
DOLOR ARTICULAR
DOLOR MUSCULAR
OTRO
 HISTORIA CLÍNICA Código:
CIRUGIA MAXILOFACIAL CEX-FO-323-007
CONSULTA EXTERNA
Versión: 4
UNIDAD DE SALUD ORAL

D. EXAMEN INTRAORAL
ESTRUCTURA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES
LABIO INFERIOR
LABIO SUPERIOR
COMISURAS
SURCO YUGAL
FRENILLOS
CARRILLOS
ENCÍAS
PALADAR DURO
PALADAR BLANDO
PISO DE BOCA
DORSO DE LENGUA
VIENTRE DE LENGUA
BORDE LAT. DE LENGUA
OROFARINGE
OTROS HALLAZGOS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES DE LABORATORIO:

ANÁLISIS IMAGENEOLÓGICO:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PRONOSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

SE ENTREGAN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS AL PACIENTE:

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FIRMA DEL PROFESIONAL-REGISTRO FIRMA PACIENTE