HISTORIA CLNICA

I.

ESTOCOSPIA
-

II.

Paciente mujer adolescente en aparente estado de no gravedad, que presenta edema en dorso de las manos y
palidez moderada de piel y mucosas. Con una edad aproximada de 17 aos.

ANAMNESIS
1. FILIACIN

NOMBRE: Kiara Mirella Navarro Encalada

EDAD: 15 aos

SEXO: Femenino

RAZA: Mestiza

OCUPACIN: Estudiante

ESTADO CIVIL: Soltera

LUGAR DE NACIMIENTO: Miraflores - Lima

FECHA DE NACIMIENTO: 12 de Agosto del 2000

LUGAR DE PROCEDENCIA: El Agustino - Lima

DOMICILIO: Calle Guadalupe N966 El Agustino

RELIGIN: Catlica

PERSONA REPONSABLE: Ofelia Lourdes Encalada Chaquil (MADRE)

FECHA DE INGRESO: 23-04-16 (Por consultorio externo Reumatologa)

FECHA DE ENTREVISTA: 25-04-16

2. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENDERMEDAD: 1 MES

FORMA DE INICIO: Brusco

CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Artritis generalizadas, fiebre

RELATO:

Refiere la paciente que inicia su enfermedad hace 1 mes cuando se encontraba en el colegio de forma brusca
presentando artritis generalizadas en manos rodillas y tobillos con signos de flogosis, y fiebre de 39C. No acude
al hospital por Pensar que era normal.

Qu hizo?-Qu tom?. Reciba medicacin por prescripcin mdica anterior en diciembre del 2015, iniciando
el tratamiento con 20mg de preonisona diaria durante un mes ms una tableta de paracetamol efervescente de
500mg, la dosificacin de la preonisona se reduce en 5mg por mes tomando actualmente 10mg de preonisona
diaria, adems se automedicaba tomando una tableta de naproxeno de 550mg para aliviar dolores articulares.
Acude al hospital por cita anterior al consultorio externo de reumatologa, es examinada por el doctor Hidalgo
quien ordena su hospitalizacin en esta sala.

3. FUNCIN BIOLGICA

III.

APETITO: Conservado

SED: Disminuida

ORINA: Normal

DEPOSICIN: Normal

SUEO: Aumentado

AMPLIACION DE ANAMNESIS

IV.

La paciente ha ingresado en 3 ocasiones anteriores a hospitales:

Present edema en ambos antebrazos y urticaria (Agosto 2015 Dx: Colagenopata-Hospital Nacional Hiplito
Unanue)
Present mareos, vmitos, disminucin del tono muscular, no poda articular palabras, no poda caminar por
artralgias en las rodillas y tobillos (Noviembre 2015 Dx: Artritis reumatoide juvenil en Hospital Nacional Dos de
Mayo)
Present lceras en la boca, fiebre, artritis generalizadas con signo de flogosis (Diciembre 2015 Dx: Lupus
eritematoso sistmico en Hospital Nacional Dos de Mayo)

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema muscuesqueltico:
- Miembro superior izquierdo y derecho: Presenta edema en ambas manos con alza trmica y dolor (Artritis con
signo de flogosis)
- Miembro inferior izquierdo y derecho: Presenta edema en ambas piernas con alza trmica y dolor (Artritis con
signos de flogosis)

V.

ANTECEDENTES PERSONALES
1. GENERALES

VIVIENDA: Material noble, consta con servicios de agua, luz y desages, 8

habitaciones, habitan 5 personas, no hay mascotas.

ALIMENTACIN: Balanceada

DEPORTES: No practica

HABITOS NOCIVOS: Ninguno

SITUACIN ECONMICA: Regular

2. FISIOLGICOS

PRENATALES: Ignora

NATALES: Parto distcico por disminucin de lquido amnitico

DESARROLLO PSICOMOTOR: Inicio de la marcha a los 18 meses

LACTANCIA: Si, normal

ESCOLARIDAD: Inici a los 4aos de edad

PUBERTAD: Menarqua a los 11 aos de edad, Telarqua a los 10 aos de edad

ACTIVIDAD SEXUAL: Niega

ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Ninguno

3. PATOLGICOS
-

Diagnstico de Colagenopata (Agosto 2015)

Diagnstico de artritis reumatoide juvenil (Noviembre 2015)
Diagnstico de lupus eritematoso sistmico (Diciembre 2015)

4. FAMILIARES
-

VI.

Madre viva, 51 aos Obs. : Diagnstico de diabetes mellitus tipo #2

Padre vivo, 56 aos Aparentemente sano
Hermana viva, 28 aos Obs. : Diagnstico de hepatitis B a los 9 aos

EXAMEN FSICO
1. CONTROL DE SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 37.4C
RESPIRACIONES: 18 por minuto
PULSO: 82 por minuto
PRESION ARTERIAL: 100/60mmHg
PESO: 59kg
TALLA: 1.57m
2. APRESIACIN GENERAL
-

VII.

Paciente en regular estado general, en buen estado de nutricin, en buen estado de hidratacin, lcida, orientada
en tiempo, espacio y persona, facies plida, normosmica, en decbito dorsal activo, marcha lenta por artritis en
rodillas y colabora con el examen.

EXAMEN DE PIEL Y FANERAS

PIEL: Blanca, hmeda, elstica, tibia, a nivel del dorso de la mano izquierda presenta una cicatriz de 15cm

VIII.
IX.

de tamao.
TCSC: Edema en regin periorbital izquierda
UAS: Palidez, dedos en huso (como salchichas).
CABELLO: Negro, listrico, en gran cantidad, bien implantado, no quebradizo.
VELLOSIDADES: Vello axilar normal, vello pubiano normal.
APARATO LOCOMOTOR:
REVISION POR APARATOS Y SISTEMA:
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
OJOS: Agudeza visual disminuida del ojo izquierdo. Presentando dolor tipo .. . Su ltimo

examen ocular en el INO en febrero del 2016.

OIDOS: Normal.
NARIZ: Normal.
GUSTO: Normal.

X.

XI.

- Sin alteraciones y conservado

EXAMEN FISICO REGIONAL:
CRANEO: Normocfalo, simtrico, con implantacin normal de cabello.
CARA: Frente mediana de caracteres normales.
OJOS: Asimtricos, regin palpebral del ojo izquierdo presenta mayor volumen.
PESTAAS: En cantidades normales.
PARPADOS: Parpado superior mediano, parpado inferior edematizado.
IRIS: Marrn, circular.
PUPILAS: Circular, normoreactivas, isocricas.
AGUDEZA VISUAL: Disminuido de ojo izquierdo.
NARIZ: Mediana, roma, con fosas nasales permeables sin secreciones, olfaccin conservada.
OIDO: Conductos auditivos externos permeables. De tamao mediano con audicin conservada.
BOCA:
LABIOS: Medianos, simtricos.
ENCIAS: Normales.
DIENTES: Piezas dentales completas.
LENGUA: Mediana, movimiento conservados.
PISO BUCAL: Presencia de conductor de wharton.
PALADAR: Duro y blando conservados, vula normal, amgdalas eutrficas.
Presenta el reflejo nauseoso durante la inspeccin. Gustacin conservada.

EXAMEN DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

-

XII.

EXAMEN DE SISTEMA LINFATICO

-

XIII.

Distribucin normal con edema en ambas manos y ambas piernas.

No presenta adenopatas a nivel del cuello, axilas, ingle y hueco poplteo.

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