HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA

HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

1.- FILIACIÓN FECHA: 21/07/2022

Gómez Paredes Alberto

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
EDAD: 19 SEXO: M F RAZA: B N T A M NATURAL DE: LIMA

PROCEDENCIA: SAN JUAN DE LURIGANCHO

ESTADO CIVIL: S C V D OCUPACION: PRIVADO DE LIBERTAD

GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA INCOMPLETA RELIGION: CATOLICO

DOMICILIO:MZ F LT 4 AA.HH. MOTUPE TELEFONO: NO TIENE

PERSONA RESPONSABLE: FRANCISCA PAREDES MONTALVO

MEDICOS TRATANTES: DR. GARCIA, DR CHOQUE, DR.DE LA CRUZ

FECHA DE INGRESO: 20/07/2022HORA: 15:30PM MODO DE INGRESO: EMERGENCIA

FECHA DE HISTORIA CLINICA: 21/07/2022 ANAMNESIS: DIRECTA

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

SINTOMAS PRINCIPALES: TOS + ESPECTORACION Y FIEBRE

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 20DIAS

FORMA DE INICIO: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO

RELATO CRONOLOGICO:

PACIENTE PRIVADO DE SU LIBERTAD REFIERE QUE DESDE HACE 20 DIAS PRESENTA TOS
Y ESPECTORACION PURULENTA, QUE CADA VEZ SE HIZO MAS CONTINUO Y POR LAS
NOCHES, HACE 10 DIAS ANTES DEL INGRESO PRESENTO DISMINUCION DEL APEPITO
INDICA QUE NO LE GUSTA LA COMIDA QUE LE DAN EN EL PENAL, HACE 3 DIAS ANTES
DEL INGRESO PRESENTO FIEBRE EN EL CUAL FUE AL TOPICO DEL PENAL Y LE DIERON
PARACETAMOL, 1 DIA ANTES DEL INGRESO PRESENTO FIEBRE , SENSACION FALTA DE
AIRE Y TOS SIENTIENDO QUE SE AHOGABA, 5 HORAS ANTES DEL INGRESO PRESENTO
VOMITO CON SANGRE ½ VASO , ES POR ESO QUE ES TRAIDO POR EMERGENCIA AL
HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

3.- FUNCIONES PROLOGICAS:

 APETITO: DISMINUIDO
 SED: DISMINUIDO
  SUEÑO: DISMINUIDO
 ORINA: DISMINUIDO
 DEPOSICIONES: DISMINUIDAS
 PESO: 53KG

ESTADO BASAL: PACIENTE EN POSICION DE CUBITO DORSAL INDEPENDIENTE DE

ALIMENTACION, MOVILIDAD, USO DEL RETRETE, VESTIRSE Y BAÑARSE CONTINGENCIA,
(SEGÚN INDICE KATZ)

MEDICACION HABITUAL: NINGUNO

ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA:

3.1 ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 VIVIENDA: MATERIAL NOBLE – PENAL CASTRO CASTRO

 ALIMENTACION: INADECUADA
 VESTIMENTA: ADECUADA PARA LA ESTACION
 SITUACION ECONOMICA: DEFICIENTE
 SITUACION SOCIAL: PRIVADO DE SU LIBERTAL
 RESIDENCIAS PREVIAS: BREÑA
 INMUNIZACIONES: NO RECUERDA
 ALERGIAS: NINGUNA
 TRANSFUCIONES SANGUINEAS: NINGUNA

3.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

 PRENATALES: -
 NATALES: -
 DESARROLLO PSICOMOTOR: -
 ACTIVIDAD SEXUAL: 13 AÑOS
 ANTECEDENTES OBSTETRICOS: -
 MENARQUIA: - MENOPAUSIA: - N° DE GESTACIONES: -
 ABORTOS: - VIVOS: -

3.3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES PREVIAS: NIEGA

HOSPITALIZACIONES: NIEGA

CIRUGIAS: NIEGA

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: NO VIVE CON EL

MADRE: DIABETICA
HERMANOS: NO SABE

OTROS: -

5.- EXAMEN FISICO

5.1 FUNCIONES VITALES:

PA DECUBITO 120/60 mmHg PA SENTADO 130/70mmHg FR: 26 FC: 100

TEMPERATURA: 38.5°C PESO: 53KG TALLA:1.75

IMC: 17.3 – BAJO PESO PERIMETRO ABDOMINAL: 65CM

5.2 EXAMEN GENERAL:

 ESTADO GENERAL: ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

 ESTADO DE NUTRICION E HIDRATACION: MAL ESTADO NUTRICIONAL,
REGULAR ESTADO DE HIDRATACION
 ESTADO DE CONCIENCIA Y GRADO DE COLABORACION: LUCIDO, COLABORA A
INTERROGATORIO
 PIEL Y FANERAS: TIBIO, HIDRATADO, ELASTICO, LLENADO CAPILAR
<2SEGUNDOS CICATRIZ EN ANTEBRAZO DERECHO Y TATUAJE EN CARA
ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
 TCSC: CONSERVADO, SIN EDEMAS NI TUMORACIONES
 OSTEO- ARTICULAR: CONSERVADO
 SISTEMA LINFATICO: NO GANGLIOS PALPABLES

5.3 EXAMEN REGIONAL

 CABEZA: NORMOCEFALO, SION LESIONES

 CRANEO: DE DIMENSIONES NORMALES
 REGION ORBITARIA: SIN PROPTOSIS, EXOFTALMOS, ESTRABISMOS, PUPILAS
CIRLA
 REGION NASAL: FOSAS NASALES PERMEABLES
 REGION AURICULAR Y MASTOIDES: CONDUCTO AURICULAR EXTERNO
PERMEABLES
 REGION ORAL: MUCOSAS HUMEDAS, LENGUA SABURRAL, DENTADURA
COMPLETA CON CARIES
 OROFARINGE: CONGESTIVA, HIPERTROFICA

CUELLO: CILINDRICO, MOVIL

 INSPECCION: SIN LESIONES

 PALPACION: NO SE PALPA MASAS EN TIROIDES
 AUSCULTACION: SIN SOPLOS CAROTIDEOS

TORAX Y MAMAS:
  INSPECCION: SIMETRICOS, SIN LESIONES
 PALPACION: NO MASAS PALPABLES, NO PRESENTA DOLOR

PULMONES:

 INSPECCION: ALETEO NASAL, TIRAJE INTERCOSTAL

 PALPACION: VIBRACIONEAS VOCALES PRESENTES, ASIMETRICO A LA
AMPLEXACION,
 PERCUSION: MATIDEZ
 AUSCULTACION: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS HEMITORAX,
CREPITOS Y SUBCREPITOS DE PREDOMINIO EN BASE PULMONAR DERECHA, NO
SIBILANCIAS, RONCANTES DIFUSOS

CORAZON:

 INSPECCION: FACIAL ADECUADA, REGION PRECORDIAL Y EPIGASTRICA

CONSERVADA
 PALPACION: VIBRACIONES VALVULARES PRESENTES, NO CHOQUE DE PUNTA
 AUSCULTACION: RUIDOS CARDIACOS RITMICOA NO SOPLOS AUDIBLES

ABDOMEN:

 INSPECCION: ABDOMEN SEMIRETRAIDO, SIN LESIONES NI CICATRICES

 PALPACION:NO DOLOROSA A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, NO SE
PALPAN MASAS
 PERCUSION: TIMPANISMO CONSERVADO
 AUSCULTACION: RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES CONTINUOS Y SUAVES
 TACTO RECTAL: DIFERIDO

EXAMEN GENITO URINARIO:

 INSPECCION: SIN LESIONES NI CICATRICES

 PALPACION: PALETEO RENAL NEGATIVO, PUNTOS URETERALES NO PALPABLES
 PERCUSION: PUÑO PERCUSION NEGATIVO
 AUSCULTACION: NO SE AUSCULTA SOPLO SISTOLICO EN ABDOMEN NI
FLANCOS

EXAMEN NEUROLOGICO:

 ESTADO MENTAL: NORMAL O ALERTA

 PARES CRANEALES: CONSERVADOS
 MOTILIDAD:
o FUERZA: 5/5
o TROFISMO: NORMAL
o TONO: CONSERVADO
o ALTERACIONES POSTULARES: NINGUNA
 o COORDINACION Y METRIA: CONSERVADAS
 REFLEJOS: CONSERVADOS
 SENSIBILIDAD:
o SUPERFICIAL: PRESENTES
o PROFUNDA: PRESENTES
 SIGNOS RADICULARES Y MENINGEOS: AUSENTES
 MARCHA: SIN ANOMALIAS

PRESENTACION DE PLAN DE TRABAJO

EMERGENCIA:
RX- TORAX: CONSOLIDACIÓN PARENQUIMATOSA HOMOGÉNEA DEL LÓBULO
MEDIO, ASOCIADA A ADENOPATÍAS PARATRAQUEALES DERECHAS E HILIARES
IPSOLATERALES.
HEMOGRAMA COMPLETO: LEUCOCITOSIS CON DESVIACION A LA IZQUIERDA,
PCR: POSITIVO
COVID: NEGATIVO
TTO: ATB, ANALGESICO, ANTITUSIGENO - EV
HOSPITALIZACION:
CONTINUA CON TTO ATB
BK DE ESPUTO 1ERA MUESTRA: NEGATIVO
BK DE ESPUTO 2DA MUESTRA: POSITIVO
HEMOGRAMA CONTROL: DESPUES DE 3 DIAS DE VALORES NORMALES
I/C NEUMOLOGIA, I/C INFECTOLOGIA: INDICAN EL TTO ANTITUBERCULOSO
1ER ESQUEMA

DISCUSIÓN DE DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

NEUMONIA BACTERIANA - LEUCOCITOSIS Y PCR +, Y RX TORAX
FIEBRE DE CAUSA DESCONOCIDA – POR LA FIEBRE
HEMOPTISIS