HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI

EDAD:
GÉNERO:
FECHA DE NACIMIENTO:
RAZA:
NATURAL:
PROCEDENCIA:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
RELIGIÓN:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
ANAMNESIS / CALIDAD DE INFORMACIÓN:
FECHA Y LUGAR DE INGRESO:
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA:
ELABORADO POR:

II. MOTIVO DE INGRESO:

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: INICIO: CURSO:

SIGNOS Y SÍNTOMAS: ………………………………………………………………………………

RELATO CRONOLÓGICO:
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FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: ORINA: SUEÑO:
SED: HECES: PESO:

III. ANTECEDENTES:
PERSONALES FISIOLÓGICOS:
PRENATALES:
NATALES:
DESARROLLO PSICOMOTOR:
GR Y FACTOR:

PERSONALES GENERALES:
VIVIENDA:
RECOJO DE BASURA:
ALIMENTACIÓN:
SITUACIÓN ECONÓMICA:
OCUPACIONES ANTERIORES:
EXPOSICIÓN AMBIENTAL:
RESIDENCIAS PREVIAS:
VIAJES RECIENTES:
INMUNIZACIONES:

ALERGIAS: TRANSF. SANGUÍNEAS:

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

HOSPITALIZACIONES PREVIAS:

RAM A MEDICAMENTOS:

MEDICACIÓN HABITUAL:

ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS:

ANTECEDENTES GERIÁTRICOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
PAREJA:

IV. EXAMEN FÍSICO:

FUNCIONES VITALES: PA FC FR SATO2: T:

EXAMEN GENERAL
● ESTADO GENERAL, NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
● PIEL:
● TCSC:
● PESO //TALLA:
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
● CRÁNEO:
● REGIÓN NASAL:
● REGIÓN ORAL: MUCOSA ORAL: OROFARINGE:
● REGIÓN OCULAR:
● REGIÓN AURICULAR Y MASTOIDES:
CUELLO:
TÓRAX:
● INSPECCIÓN:
● PALPACIÓN:
● PERCUSIÓN:
● AUSCULTACIÓN:
CARDIOVASCULAR:
● INSPECCIÓN:
● PALPACIÓN:
● PERCUSIÓN:
● AUSCULTACIÓN:
ABDOMEN:
● INSPECCIÓN:
● AUSCULTACIÓN:
● PALPACIÓN:
● PERCUSIÓN: