HISTORIA CLINICA

INFORMACION BASICA

I.- ECTOSCOPIA

1.- ESTADO GENERAL: GRAVE

2.- EDAD APARENTE: 76 AÑOS
3.- SIGNO DESTACADO: PALIDEZ

II – ANAMNESIS.

1.- FILIACIÓN

NOMBRE: LIDIA AGUIRRE VIUDA DE CAYOTOPA

EDAD: 74 AÑOS
SEXO: FEMENINO CAMA: 06
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: VIUDA
OCUPACIÓN: COMERCIANTE
LUGAR DE NACIMIENTO: SALTUR - CHICLAYO
FECHA DE NACIMIENTO: 14/03/42
PROCEDENCIA: CHICLAYO
DOMICILIO: LA VICTORIA - CHICLAYO
FECHA DE INGRESO: 20/10/16
FECHA DE HC: 24/10/16 HORA: 10 AM
GRADO DE INSTRUCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA
ESTABLECIEMINTO DE EMERGENCIA: HOSPITAL NAYLMAP
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE: HIJA: GLADYS CAYOTOPA

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 DIAS

FORMA DE INICIO: INSIDIOSO.
CURSO DE ENFERMEDAD: PROGRESIVO
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: TOS NO PRODUCTIVA, DISNEA, CANSANCIO,
FATIGA.

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
HIJA REFIERE QUE HACE 6 DIAS PACIENTE PRESENTABA TOS NO PRODUCTIVA,
DISNEA, SAO: 75%, PALIDEZ (+/+++) CIANOSIS PERIFERICA, CANSANCIO Y FATIGA
POR LO QUE INGRESARON A EMERGENCIA AL HOSIPTAL NAYLPAM EL 18/10/16
ATENDIDA POR MEDICO DE TURNO HACIENDOLE UNA SERIE DE EXAMENES SIN
EMBARGO ES DERIVADA EL 20/10/16 AL HOSITAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
EN DONDE SE LE DIAGNOSTICA FIBROSIS PULMONAR E INFECCION BRONQUIAL.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: DISMINUIDO
SED: DISMINUIDO
DEPOSICIONES: NORMAL
SUEÑO: NORMAL

3.- ANTECEDENTES PERSONALES

A.- GENERALES

VIVIENDA: CASA INDEPENDIENTE, VIVIENDA DE LADRILLO CON DIVISIÓN DE

CUARTOS.
CRIANZA DE ANIMALES: NO
NÚMERO DE PERSONAS QUE LA HABITAN: 9 - CUENTAN CON LUZ, AGUA
POTABLE
VESTIMENTA: ACEPTABLE CONDICIONES DE ASEO Y CONSERVACIÓN
ALIMENTACIÓN: DIETA BALANCEADA
HÁBITOS NOCIVOS: ALCOHOL (-) , TABACO (-) , DROGAS (-)
ALERGIAS: NIEGA
SITUACIÓN ECONÓMICA: MEDIA
INMUNIZACIONES: COMPLETAS
TRANSFUSIONES: 2 UNIDADES: HISTERECTOMIA
GRUPO SANGUÍNEO: O+

B.- FISIOLÓGICOS

DESARROLLO FÍSICO:

DATOS PRE-NATAL Y POST-NATAL DEL NACIMIENTO: NACIMIENTO A TÉRMINO

PARTO: EUTÓCICO
LACTANCIA MATERNA: 6 MESES
ABLACTANCIA: 1 AÑO
DESARROLLO PSICOMOTOR: BUEN COMPORTAMIENTO DURANTE LA NIÑEZ,
DESENVOLVIMIENTO EN EL MEDIO ESCOLAR Y FAMILIAR.
MENARQUIA: 12 AÑOS
MENOPAUSIA: 50 AÑOS

C.- PATOLÓGICOS

ENFERMEDAD DE INFANCIA:
NIEGA

ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ:

HTA: NIEGA HIV: NIEGA

DM: NIEGA GASTRITIS: NIEGA
TBC: NIEGA CÁNCER: NIEGA
 ENFERMEDADES DEL CORAZÓN: HEPATITIS: NIEGA
NIEGA FIEBRE REUMÁTICA: NIEGA
HEMORRAGIAS: NIEGA ASMA BRONQUIAL: SI

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: 2010: HISTERECTOMIA

TRAUMATISMOS: NIEGA
HOSPITALIZACIONES: 2 VECES
SECUELA DE ENFERMEDADES PREVIAS: NIEGA

FAMILIARES

PADRE: FALLECIDO
MADRE: FALLECIÓ 65 AÑOS DE EDAD
HERMANOS: EN TOTAL 9; 4 HOMBRES, 5 MUJERES
3 HERMANOS: PRESENTAN ASMA
1 HERMANO: NEUMONIA
HIJOS: 7
CANTIDAD DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA O CON LOS QUE CONVIVE: 9

III. EXAMEN CLINICO FECHA: 24 – 10 – 16

EXAMEN GENERAL

A.- CONTROL DE SIGNOS VITALES

TEMPERATURA: 36.5 °C
PA: 130/70
FR: 24
FC: 110
TALLA: 1.50
PESO: 40 KG

B.- APRECIACIÓN GENERAL

ESTADO DE GRAVEDAD: GRAVE

TIPO CONSTITUCIONAL: TIPO PÍCNICO
ESTADO DE NUTRICIÓN: REGULAR
ESTADO DE HIDRATACIÓN: REGULAR
ESTADO MENTAL Y GRADO DE COLABORACIÓN: BUENO
FASCIE: NINGUNO
ACTITUD: BUENO

C.- PIEL

COLOR: PALIDEZ
TEMPERATURA: NORMAL
CABELLO: COLOR NEGRO, NO PRESENTA SEQUEDAD NI FRAGILIDAD

D.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

NO PRESENTA TUMORACIONES NI EDEMA

E.- SISTEMA LINFÁTICO

NO PRESENCIA DE DISTRIBUCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS EN BRAZO,

ANTEBRAZO Y PIERNAS.

F.- APARATO LOCOMOTOR

COLUMNA VERTEBRAL: MOVILIDAD DISMINUIDA, EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES DE

FUNCIONAMIENTO DISMINUIDO CON LIMITACIÓN.
MÚSCULOS: DESARROLLO, TONO Y FUERZA DISMINUIDOS.

IV .EXAMEN REGIONAL Y GENERAL

CABEZA:

NORMO CÉFALO NO DEPRESIONES NI DEFORMACIONES

NARIZ. SIMÉTRICA, PIRÁMIDE NASAL SIN ALTERACIONES
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES DE BUENA IMPLANTACIÓN
BOCA: PROTRUSIÓN NORMAL, MUCOSA LABIAL SIN ALTERACIONES

CUELLO:

CENTRAL MÓVIL Y NO SE PALPAN ADENOPATÍAS

APARATO RESPIRATORIO:

TÓRAX SIMÉTRICO SIN DEFORMACIONES, AMPLIACIÓN Y CUERDAS VOCALES

CONSERVADAS.

APARATO CARDIOVASCULAR:

NO SE OBSERVA CHOQUE DE PUNTA, NO SE PALPA FRÉMITOS, SUBMATIDEZ CARDIACA

CONSERVADA.

APARATO DIGESTIVO:

NO DISTENDIDO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y

PROFUNDA; SONORIDAD TIMPÁNICA CONSERVADA; RUIDOS HIDROAÉREOS (+)

SISTEMA NEUROLOGICO:

BUEN ESTADO DE CONCIENCIA, SENSIBILIDAD, NO EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN

PARES CRANEALES: SIN ALTERACIONES.

V. DIAGNOSTICO CLINICO

FIBROSIS PULMONAR E INFECCION BRONQUIAL

VII.ANALISIS DEL DIAGNOSTICO EXAMENES AUXILIARES Y EL PLAN DE TRABAJO

LEUCOCITOS: 19220.00 ELEVADOS – INDICA INFECCION

RX TORAX
PATRON INTERSTICIAL DIFUSO – RETICULAR GRUESO
GLUCOSA AUMENTADA: 249
 ALCALOSIS RESPIRATORIA

TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACION:

NPO
CONTROL DE FUNCIONES VITALES
NACL 0.9% 1000 cc
OXIGENO (MASCARA DE RESERVORIO)
CEFEPIMA 2g
PIPERACILINA TAZOBACTAM
VANCOMICINA
VERAPAMILO

VIII. EVOLUCION

PACIENTE EVOLUCIONA DESFAVORABLEMENTE ASOCIADO A PRESENCIA DE

INFECCION BRONQUIAL