LOS PERITOS QUE SUSCRIBEN CERTIFICAN

AL EXAMEN MÉDICO PRESENTA:

SE RECIBE COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITAL xx NÚMERO DEL PACIENTE LUIS CON
FIRMA Y SELLO DE FEDATARIO DEL HOSPITAL AL XX DONDE SE REGISTRA:

FECHA DE INGRESO 02-01-2018 EPICRISIS: FECHA: 05-01-18

DISGNÓSTICO FINAL:

1. SHOCK SÉPTICO
2. PERITONITIS GENERALIZADA
3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

PACIENTE CON TIEMPO DE ENFERMEDAD DE 3 DÍAS CON ABDOMEN AGUDO CON DISFUNCIÓN
MULTIORGÁNICA QUE INGRESÓ A SOP SIENDO. HISTORIA MÉDICA: DMO PERSISTENTE, SHCOK
DISTRIBUIDO, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. EVOLUCIÓN: MAL. FALLECIDO.

TRATAMIENTO: SOPORTE VASOACTIVO, VENTILACIÓN MECÁNICA, ILEGIBLE. FIRMA Y SELLO

EVA.

POST OPERADO EN 2DO DÍA DE COLELAP, COMORBILIDAD DM2, PRESENTA EVOLUCIÓN

DESFAVORABLE EN EL POST OPERATORIO CON CUADRO DE DISTENSIÓN ABDOMINAL,
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA CON ILEO PERSISTENTE, EVALUADO POR UCI ANTE NO
DISPONIBILIDAD DE CAMAS. PACIENTE PASA A CIRUGÍA GENERAL, MAL ESTADO DE
HIDRATACIÓN, MAL ESTADO NUTRICIONAL.

CON CATETER VENOSO CENTRAL, CON MAL PATRÓN RESPIRATORIO, CON REQUERIMIENTO DE
OXÍGENO, EDEMATOSO CON GRAN DOSTENSIÓN ABDOMINAL Y HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA.

DX: SDRA, IRA TIPO 1, SEPSIS, DM2, OBESIDAD, HTA.

SE LE INTUBA MAS VIM Y PASA A UCE.

EMERGENCIA FECHA: 05-01-18

NOTA DE INGRESO DE RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL

FECHA: 02-01-18

MOLESTIA DOLOR ABDOMINAL.

TE: 3MAI INICIO INDICIOSO C PROGRESIVO.

TRES MESES ANTES DE INGRESO INICIA CON DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS. CEDE CON DIETA.
EPISODIOS SIMILARES SE REPITEN CADA SEMANA POR LO QUE PRESENTA VARIOS INGRESOS
POR EMERGENCIA POR CÓLICO VESICULAR.

2 MAI INGESA POR CONSULTA EXTERNA PARA CIRUGÍA ELECTIVA DE COLELAP.

ANTECEDENTES PERSONALES: DM2

ANTECEDENTES QX: HERNIOPLASTÍA HACE 3 AÑOS Y HERNIA INGUINAL HACE 1 AÑO.

EXAMEN FÍSICO: T: 36.5 C° FC: 80 X MIN. FR: 20 X MIN. PA: 120/80 MMHG.
LOTEP AREG REN HIDRATADO VENTILA ESPONTÁNEAMENTE.

ABDOMEN GLOBULOSO A LA PALPACIÓN. S/PAP: MV PASA BIEN ACP

ACV: SIN SOPLOS

ABD GLOBULOSO, RHA + B/D NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN S/P NO MASAS.

GU NORMAL.

EXÁMENES AUXILIARES: LEUCOCITOS: 7630 HTO: 44.3% BT:0.34 GLUC: 106 CRAT: 0.93 FA: 203
TGP: 20 TGO:13

DISGNÓSTICO:

1. COLECISTITIS CRÓNICA CALCULOSA

2. DM TIPO 2
3. OBESIDAD

RQ II PLAN COLELAP

FIRMA Y SELLO DRA. ADA RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERALCMO

FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL 02-01-18 FECHA DEL ALTA: 05-01-18

INDICACIONES:

FECHA: 02-01-18 4PM

1. REPOSO
2. DIETA BLANDA
3. CFV C/6 HORAS
4. MAÑANA SOP 1TM
5. METFORMINA

FIRMA Y SELLO DRA. ILEGIBLE CMP ILEGIBLE

FECHA: 03-01-18 GLUCOTEST: 100

PACIENTE NIEGA DOLOR ABDOMINAL, AFEBRIL, NO NAUSEAS, NO VÓMITOS

O) OTEP AGREG REH REN

AP CARDIO VASCULAR RCR NO SOPLOS AP RESPIRATOTIO: BPMV ACP

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE RHA (+) NO DOLOR A LA PALPACIÓN

A) PACIENTE VARÓN DE 73 AÑOS CON DX DE COLECTSTITIS CRÓNICA LITIASA, DM 2

P) HOS SOP 1 TM

PRIMERA OPERACIÓN

PARTE POST OPERATORIO: CON FIRMA Y SELLO POR DR. BRUNO CIRUGÍA GENERALA Y
LAPAROSCOPÍA CMP 41070 Y RNE 22086

FECHA: 03-01-18 HORA: 8:10

SERVICIO CIRUGÍA GENERAL

CIRUJANO 1 BRUNO; CIRUJANO 2 LEÓN. OPERACIÓN PROGRAMADA: COLISCESTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.

DIAGNÓSTICO INICIAL: COLECISTITIS CRÓNICA.

DIAGNÓSTICO POST OPERATORIO: COLECISTITIS CRÓNICA

OPERACIÓN REALIZADA: COLECITECTOMIA LAPAROSCÓPICA

DISNÓSTICO FINAL: COLECISTITIS CRÓNICA

ESPECIALIDAD CIRUGÍA GENERAL. ANESTESIA GENERAL INHALATORIA.

RESULTADO DE OPERACIÓN: EXITOSA

DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN:
HALLAZGOS ADHERENCIAS MÚLTIPLES DE EPIPLON A VESÍCULA QUE DIFICULTA SU
VISUALIZACIÓN (… HOJA N°2)

REGISTRO DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA URPA

FECHA: 03-01-18 HORA: 10:30

FUNCIONES VITALES:

PA 160/90 MMHG
FC: 65-72 X MIN
FR INICIA CON 12 – 20 X MIN
SO2: 96%
FIO2: 100%

PACIENTE INGRESA A URPA SOMNOLIENTO, VENTILADO ESPONTANEAMENTE CON APOYO DE

OXÍGENO. ANDOMEN DISTENDIDO ++/+++

APÓSITO EN ZONA OPERATORIA LIMPIO, SECOS.

HORA: 11:30 ABDOMEN DISTENDIDO ++/+++

INDICACIONES MÉDICAS

FECHA: 03-01-18

DX POST OPERATORIO: COLELAP + LE DX

FECHA: 03-01-18 HORA: 10:30 AM

PO1

1. REPOSO ABSOLUTO C/6H LUEGO DEAMBULACIÓN

2. NPO X 6H LUEGO DIETA BLANCA
3. CFV
4. NACL, METAMINAZOL, TAMADOL, DIMENHIDRINATO. EV: 35 GOTAS X MIN
5. METAMIZOL 2 AMP EV C/OH
6. DICLOFEMACO 7.5 MG IM C/8H
7. METOCLOPRAMIDA 10 MG EVF C/8 HORAS

INTERCONSULTA
URPA:

FECHA: 03-01-18 HORA: 11:40 AM

PA 153/88 HHMG FC: 64 X MIN FR: 16 X MIN SAT: 93%

PACIENTE POST OPERADO INMEDIATO 1H 30 APROX EN URPA PRESENTA DOLOR ABDOMINAL

DIFUSO ASOCIADO A DISTENCIÓN MARCADA ILEGIBLE A DIFICULTAD RESPIRATORIA SE INDICA
COLOCACIÓN D ECATÉTER Y MEJORAR ANALGESIA. FIRMA Y SELLO BRUNO.

HORA 12:00 SE COMUNICA A CIRUJANO EVALUACIÓN.

FECHA: 03-01-18 HORA 12:40

PACIENTE PERSISTE CON SÍNTOMATOLOGÍA SE DECIDE INGRESAR A SOL PARA LAPAROSCOPIA.

FIRMA Y SELLO DR. BRUNO.

12:40 SE COLOCA SONDA NELATON. EVALUA ORINA

13:00 PACIENTE REINGRESA SALA.

BH. INGRESOS 300 ORINA 50 BH +250

MEDICAMENTOS: METOCLOPRAMIDA. GASEOVET. FIRMA Y SELLO ILEGIBLE.

SEGUNDA OPERACIÓN;

PARTE DOS PORT OPERTORIO

HOJA DE ANESTESIA: 03-02-18 LAPARATOMIA EXPLORATORIA PO COLELAP: H I: 13:00

TÉRMINO DE ANESTESISA

FECHA: 03-01-18 HORA: 00:00

CIRUJANO 1 BRUNO, CIRUJANO 2 RIOS

CERVICIO CIRUGIA GENERAL

OPERACIÓN PROGRAMADA Y REALIZADALAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO FINAL: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POST OPERATORIA

HALLAZGOS:
LÍQUIDO SEROHEMÁTICO (… HOJA N°3)

14:30 RE: INGRESA DE URPA POR DOLOR EN HEMIABDOMEN INFERIOR + DISTENCIÓN

FECHA:03-01-18 HORA: 14:50

PACIENTE RE OPERADO SIN HALLAGOS SIGNICATIVOS EN 2D LAPAROSCOPIA ILEGIBLE.

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. DISTENCIÓN ++/++ LEVEMENTE DOLOROSO.

QUEDA EN OBSERVACIÓN EN URPA.

FILLA Y SELLO DE BRUNO.

FEHCA:03-01-18 HORA 2:30

MONITOREO: 2:30 A 5 PM
PA: 145/87 HHGM FC: 75-77 X MIN FR: 12-20 XMIN SO2: 90-94 FIO2: 90 BH: +400

CONDICIONES DE ALTA: LÚCIDO, ESTABLE, FIRMA Y SELLO LIC. LIA. LIC ENERMERÍA DRA
ILEGIBLE.

NOTAS DE ENFERMERÍA FECHA: 03-01-18 HORA 7 PM

ADULTO MAYOR LOLEP. DIAFORESIS, ABDOMEN DISTENDIDO, PA: 160/90 MMHG SATO: 88%,
SE COLOCA CBN OAT O2: 92% SE COLOCA INSULINA CRISTALINA 3UI, SE COMUNICA A
CIRUJANO DE TURNO PARA EVALUACIÓN ACUDE DR. NEGA Y R1 LUNO CAMBIA INDICACIONES,
SE COLOCA MÁSCARA DE RESERVORIO, SE REALIZA EKG, IC, UCI Y CARDIOLOGÍA.

FECHA: 03-01-18 HORA: 08:15 PM

SE ACUDE HA LLAMADO DE ENFERMERA. PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO, DIAFORÉTICO,

DISTENCIÓN ABDOMINAL, DESATURANDO Y DOLOR ABDOMINAL.

EXAMEN FÍSICO: REG, AFEBRIL, DESPIERTO ILEGIBLE VENTILADO CON CBN 4 LITROS

ABDOMEN: DISTENDIDO N/D DOLOROSO A LA PALPACIÓN RHA DISMINUIDOS. TMPANISMO.

PULMONES: MV PASA ACP NO SOLPLO

ECO ABDOMINAL: SE EVIDENCIA LÍQUIDO LAMINAR ESCASO

A) PACIENTE VARÓN 73 AÑOS PO COLELAP CON CUDRO DE DISTENSIÓN ABDOMINAL

ASOCIADO A DIAFORESIS, DOLOR ABDOMINAL, DEFICIT RESPIRATORIO.

SE REALIZA COLOCACIÓN DE SONDA FOLEY Y NASOGASTRICA Y ADEMÁS DE CONTROL DE PIA

ACUDE A UCIOLOGO Y CARDIOLOGO DE TURNO DEJANDO INDICACIONES:

DX PO COLELAP, IRA I/III, ACIDOSIS METABÓLICA , ILEO PARALÍTICO PORT QUIRÚRGICO. B/C,
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

FIRMA Y SELLO DR LUNA

REGISTRO DE ANESTESIA: FECHA: O3-01-18 INICIO: 8:10 TÉRMINO: 10:25

DX. COLECISTITIS CRÓNICA. OPERACIÓN PROGRAMADA: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.

FECHA: 03-01-18 HORA: 9:30 PM

CIRUGIA GENERAL A CARDIALGIA

PACIENTE PO INMEDIATO DE COLELAP ELECTIVA Y PO INMEDIATO DE LAPAROSCOPIA

DIAGNOSTICA X CUADRO A D/ OBSTRUCTIVO, ACTUALMENTE PRESENTA DIAFORESIS,
TAQUIPNEA. Paciente post operado inmediato 1h 30 aprox en urpa presenta dolor abdominal
difuso asociado a distención marcada ilegible a dificultad respiratoria se indica colocación d
ecatéter y mejorar analgesia.

Paciente cursa con cuadro de distension abdominal. Distres respiratorio ilegible, al examen rcr,
no soplos, abdomen distendido, doloroso abdomen di cuadro obstructivo ekg. Rs/fs 98 hui no
ilegible score genova 28 ph 7 18 hco 16 p 02 ilegible poa2/fio 40 % lactato glu 212 k 44
sugerencias no se evidencia clinica de ima icc tepa correccion del medio interno ss rx de torax
ilegible re evaluación con resultados dr. Xx ilegible
INDICACIONES MEDICAS

FECHA 03-01-18 DX POS OP COLELAP + LE DX

FECHA 03-01-18 10:30 AM

PO1

1 REPOSO ABSOLUTO C/ 6H LUEGO DEAMBULACION

2- NPO X 6 H LUEGO DIETA BLANCA

3 CFV

4 NACL METAMIZOL, TRAMADOL, DIMENHIDRINATO: EV 35 GOTASX MIN

5 METAMIZOL 2 AMP EV C/ 8H

6 DICLOFENACO 7,5 MG IM C/8H

7- METOCLOPRAMIDA 10 MG EVF C/8HHORA:Ñ

HORA 9:40 PM

9- ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H

10-S/S AGA + E HMG HTO

11 TRAMADOL 100 MG. METAMIZOL 1G, DIMEHDRINATO, NACL 20 GTOAS EV

12 S/S ECOCARDIOGRAMA

13- NACL 9% 100CC, METAMIZOL, TRAMADOL, DIMEHDRINATO.

14 SS AMILASA, RX TORAX, DIMEHIDRINATO, ECOGRAFIA ILEGIBLE.

15-COTROL, SONDA NASOGASTRICA YS FOLY CONTROL PIA C/4H DR E CIRUGIA GENERAL Y

LAPAROSCOPICA CMP 41070 RNE 22086 RX TORAX BRUNO .