Conductas en Gastroenterología

Hemorragia Digestiva Alta Variceal

Autores: Agustina Redondo, Gustavo Correa

Introducción
• Las várices esofagogástricas se producen como consecuencia del aumento de la presión portal. El gradiente de
presión venosa hepática (HVPG) necesario para la formación de várices es > a 12 mmHg. (HVPG de 3-5 mmHg
es normal y de 10 mmHg es predictor de la formación de várices)
• La hipertensión portal (HTP) puede ser de origen cirrótico (90%) o no cirrótico (10%)
• La hemorragia variceal gastroesofágica es una complicación severa de la HTP y es una de las principales causas
de muerte en pacientes cirróticos
• El manejo de los pacientes con várices esofagogástricas incluye la prevención del primer episodio de sangrado
(profilaxis primaria), el control del la hemorragia activa y la prevención del resangrado (profilaxis secundaria)

Epidemiología
• Estudios de prevalencia demuestran la presencia de várices esofagogástricas en aproximadamente el 50% de los
pacientes con cirrosis
• Las várices están presentes en el 40% de los pacientes cirróticos Child A y en el 85% de los pacientes Child B y C
al momento del diagnóstico de la cirrosis
• La incidencia de aparición de várices es aproximadamente 8% por año
• El incremento de tamaño (várices chicas a várices grandes) es de 10 a 15% por año
• La tasa anual de sangrado variceal es de 5-15% (várices grandes 15% anual)
• De los pacientes que tienen un episodio de hemorragia variceal aguda, solo un 40% presenta cese espontáneo del
mismo y el 90% cesa con tratamiento oportuno
• De los que reciben tratamiento oportuno, el 30% resangra durante la primera semana del episodio agudo
(resangrado precoz). La mortalidad en cada caso es del 20%, medida a las 6 semanas del episodio agudo
• El 60% resangra durante el primer año del episodio agudo, con una mortalidad de 33%
• La cirrosis hepática de origen alcohólico es la principal causa de HTP en nuestro medio
• Los pacientes con Cirrosis Biliar Primaria desarrollan várices y sangrado variceal temprano en el curso de la
enfermedad
• El 16% de los pacientes con HVC y fibrosis tienen várices

Todo paciente con diagnóstico presuntivo o confirmado de HTP debe ser evaluado endoscópicamente para detectar
la existencia de várices esofagogástricas.
La ecoendoscopia (EUS) podría ser una herramienta útil ante dudas diagnósticas en várices gástricas y en el
diagnóstico temprano de várices esofágicas a través de la evaluación de las venas perforantes y colaterales, aunque
faltan estudios que avalen su eficacia.
La cápsula endoscópica podría ser útil para identificación de sitios de posible sangrado, aunque dados sus costos y su
falta de capacidad terapéutica, su utilidad es muy limitada.
La presencia y tamaño de las mismas definirá el seguimiento endoscópico y la profilaxis primaria del sangrado.

Formas de Presentación Clínica

• Hematemesis
• Melena
• Hematoquecia
• Descompensación hemodinámica

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Manejo del sangrado variceal

Medidas Iniciales
1. Determinar la forma de presentación clínica.
2. Evaluar el estado hemodinámico: FC, TA, estado de consciencia, signos cutáneos de hipoperfusión (palidez,
sudoración fría y piloerección).
3. Discriminar:
a) PACIENTE DESCOMPENSADO: Iniciar RESUCITACIÓN.
b) PACIENTE COMPENSADO: Interrogatorio y examen físico destinado a orientar el posible origen del
sangrado.
4. Sonda nasogástrica (SNG) y lavado gástrico
Fundamentos:
a) Confirma el diagnóstico de hemorragia digestiva alta (HDA)
b) Evalúa la actividad del sangrado (sangre roja: sangrado activo; sangre oscura con coágulos: sangrado no activo)
c) Vacía el contenido gástrico, lo cual previene la broncoaspiración y facilita la visualización endoscópica
d) Retirar la sangre del estómago evita el aumento de la presión portal por hiperemia esplácnica
5. En pacientes con encefalopatía hepática grado III-IV realizar intubación orotraqueal antes de realizar la
endoscopía digestiva alta diagnóstica y/o terapéutica
6. Elevación de la cabecera de la camilla de endoscopía a 45 grados, con el paciente en decúbito lateral
(izquierdo) o dorsal. Estas medidas previenen la aspiración y permiten observar el techo gástrico durante la
endoscopía
7. Obtener muestras de sangre: laboratorio, grupo y factor, cultivo (Hemocultivos x 2); si tiene ascitis:
paracentesis diagnóstica (recuento celular total y diferencial y cultivo); urocultivo. En nuestro medio ante
sospecha de HDA variceal solicitamos cultivos y la profilaxis antibiótica previa a la endoscopía se realiza con
una dosis de cefalosporina de tercera generación (cefotaxime)

¿Cuándo sospechar que el origen del sangrado es por HTP?

• Antecedentes de ingesta crónica de alcohol: > 80 g/día en el hombre y más de 50 g/día en la mujer, por más
de 10 años
• Estigmas de hepatopatía crónica o de hipertensión portal (hipertrofia parotídea, spiders, circulación
colateral, distribución feminoide del vello pubiano, ascitis, ginecomastia)
• Paciente encefalopático
• Paciente cirrótico conocido

Conducta ante el paciente hemodinámicamente descompensado

• Colocar 2 vías periféricas cortas y gruesas, perfundir con solución fisiológica hasta estabilizar hemodinámicamente
al paciente (evitar la expansión exagerada ya que ésto aumenta la hipertensión portal).
• Pedir grupo, factor, compatibilidad, hematocrito, recuento de glóbulos blancos, plaquetas, tiempo de protombina,
urea, creatinina y nomoionograma.
• Colocar sonda vesical para medir diuresis; objetivo: diuresis mayor o igual a 0.5 ml/kg/hora.
• Oxigenoterapia
• Transfundir sedimento globular durante el episodio agudo, si es necesario, para obtener un Hto de 21-24% o Hb
de 7-8 g%.

Clasificación
• Várices Esofágicas (2 clasificaciones)
o Grado I: desaparecen con la insuflación
Chicas: diámetro < 5 mm
o

o Grandes: diámetro > 5 mm

o Grado II: no desaparecen con la insuflación y ocupan menos de 1/3 de la luz
o Grado III: no desaparecen con la insuflación y ocupan más de 1/3 de la luz.

• Várices Esofagogástricas
o GOV 1: cuando se extienden hacia curvatura menor (continuidad de las VE)

o GOV 2: cuando se extienden hacia techo gástrico.

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• Várices Gástricas Aisladas

o IGV 1: várices aisladas en techo gástrico (sospechar trombosis aislada de la vena esplénica).

o IGV 2: várices aisladas localizadas en cuerpo, antro, píloro o duodeno.

• Gastropatía de HTP
o Leve: mucosa eritematosa con patrón en mosaico.

o Severa: mucosa con patrón en mosaico y puntos rojos.

Gastro Esophageal Varices (GOV)

GOV1 GOV2

Isolated Gastric Varices (IGV)

IGV1 IGV2
Figure 1. Classification of GV. From Sarin et al.8 with permission

Predictores de Sangrado por Várices

• Tamaño: a mayor tamaño, mayor riesgo
• Presencia de puntos rojos
• Hematoquiste
• Cirrosis descompensada o Child C

Predictores de Resangrado por Várices durante la Primer Semana del Episodio Agudo
• Sangrado activo durante la endoscopía y dificultad para controlar el mismo
• Cirrosis descompensada (Child B-C )
• Infección
• GPVH mayor a 20 mmHg

Child-Pugh C, MELD score ≥ 18, falla para controlar el sangrado o resangrado precoz son las variables que
predicen mortalidad a 6 semanas

Diagnóstico
El diagnóstico de HDA por várices esofágicas, se establece con certeza cuando durante la endoscopía se observa:
• Várice con sangrado activo
• Várice con signos de reciente sangrado (coágulo fresco, coágulo adherido, tapón plaquetario)
• Cuando en presencia de sangre fresca en la cavidad gástrica las várices son las únicas lesiones potencialmente
sangrantes detectables por endoscopía

Tratamiento Hemostático
1. Farmacológico
a. Terlipresina
b. Octreótido
2. Endoscópico
a. Ligadura con bandas elásticas
b. Esclerosis
c. Cianoacrilato ®
d. Prótesis metálicas autoexpandibles(*)
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3. Balón de Sengstaken-Blakemore

4. Descompresión de la HTP
a. TIPS
b. Shunts quirúrgicos

5. Transplante Hepático

(*) Si bien está descrito el uso de prótesis metálicas autoexpandible para el sangrado variceal no controlado, faltan
más estudios y es una recomendación 4C según el Consenso de Baveno V. Podría considerarse como alternativa al
tratamiento con TIPS en casos de hemorragia no controlada luego del tratamiento endoscópico y farmacológico.

1. Tratamiento farmacológico
• Los fármacos utilizados son: terlipresina, octreótido (ambos disponibles en nuestro medio), somatostatina
y vasopresina
• Producen vasoconstricción esplácnica, disminución del flujo sanguíneo hepático y por lo tanto disminución
de la presión portal
• En el consenso sobre HDA variceal (BAVENO V) se recomienda realizar bolos con drogas vasoactivas
(terlipresina u octreótido) ante la sospecha de hemorragia variceal

Características y Modo de Administración

a) Terlipresina
• Análogo sintético de la vasopresina que tiene una actividad biológica más prolongada y menos efectos adversos.
• Mayor costo que el octreótido
• Se utiliza en bolos EV de 2 mg cada 4 horas las primeras 48 horas y luego 1 mg cada 4 horas hasta completar
5 días para prevenir la recidiva hemorrágica precoz
• Es el único fármaco que, en comparación con placebo, ha conseguido reducir de forma significativa la
mortalidad

b) Octreótido
• Análogo sintético de la somatostatina, mayor efecto vasoconstrictor local con menos efectos adversos
Disminuye la hiperemia postprandial
• Está demostrada su utilidad en bolos
• Dosis en bolo: 50-100 mcg (hasta 300mcg) cada 5-7 min, seguido de infusión de 50 mcg/hora (1000
mcg/24hrs). Luego se rota a vía SC en dosis de 100 mcg cada 8 horas por 5 días.
• A pesar de que los últimos trabajos ponen en duda su efecto más allá de los 15 minutos y demuestran que
produce taquifilaxia, está recomendado por el Consenso de Baveno V y sobre todo asociado a la terapéutica
endoscópica

El tratamiento con fármacos vasoactivos debe iniciarse lo más pronto posible, incluso antes de la endoscopía
diagnóstica, en todo paciente con sospecha de sangrado variceal y debe ser mantenido por 3-5 días incluso después
de la endoscopía terapéutica.

2) Tratamiento Endoscópico
a) Ligadura Endoscópica Variceal (LEV)
• Método endoscópico de hemostasia
• Fácil de realizar
• No operador dependiente
• Eficacia similar o mayor a la esclerosis, con menor tasa de complicaciones.

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Endoligaduras de várices
esofágicas (ELVE)

Figura 3. Dibujo estilizado describiendo la ELVE

Técnica:
1. Montar el dispositivo sobre el endoscopio
2. Apoyar el capuchón sobre la várice
3. Aspirar hasta que la várice tome contacto con la lente del endoscopio
4. Girar la rueda del dispositivo para desplazar la banda de goma
5. Estrangular la váriz
6. Comenzar siempre de la unión esofagogástrica hacia proximal (se comienza tratando el sitio de sangrado y
luego se aplican ligaduras, desde la unión esofagogástrica, en forma ascendente y helicoidal en los cordones de
las distintas caras de los 8-10 cm distales del esófago. Esta distribución de las bandas se realiza con el fin de no
provocar estenosis)
7. Aplicar hasta un máximo de 6 bandas por sesión
8. Complicaciones más comunes: úlceras post-ligaduras, hemorragia a nivel de la escara, disfagia transitoria

En nuestro Servicio es el método de elección durante el episodio agudo asociado a drogas (octreótido o terlipresina),
y también para la erradicación de varices esofágicas asociado a beta-bloqueantes no selectivos (BBNS, como
propranolol).

b) Escleroterapia Endoscópica (E.E.)

• Se utiliza como sustancia esclerosante el polidocanol o también llamado aetoxiesclerol (AET®)
• Las ampollas vienen al 1% y 2%, las que vienen al 1% no se diluyen, las que están al 2%, se diluyen los 2 ml
en 2 ml de solución fisiológica

Técnica:
1. Se detecta el sitio de sangrado
2. Se introduce por el canal de trabajo del endoscopio la aguja de esclerosis, y se realiza una inyección
intravaricosa o paravaricosa
3. Se debe inyectar tanto AET como sea necesario para lograr la hemostasia (se pueden llegar a requerir
volúmenes de hasta 15-30 ml)
4. Complicaciones más comunes: dolor torácico, disfagia transitoria, fiebre, úlcera post-escleroterapia,
perforación esofágica, estenosis esofágica

c) Cianoacrilato (Histoacryl ®)
• Es un adhesivo tisular
• Método hemostático de elección para el tratamiento de las várices gástricas
• Ampollas: 0.5 ml

Técnica:
1. Preparar en una jeringa de 5 ml una alícuota de 1ml con 0.5 ml de lipiodol + 0.5 ml de cianoacrilato
2. Purgar la aguja con lipiodol
3. Visualizar la varix gástrica, mantener una distancia prudencial entre el endoscopio y la várix para evitar la
caída del cianoacrilato sobre el endoscopio
4. Punzar la várice y administrar cianoacrilato. Luego inyectar 1ml de agua destilada (que corresponde al
espacio muerto de la aguja) para lograr introducir la mezcla de liopiodol y cianoacrilato dentro de la várix
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5. Perfundir la aguja con 2-3 ml de solución fisiológica sobre la cámara gástrica para limpiar la aguja
6. Retirar conjuntamente el endoscopio manteniendo el extremo de la aguja afuera del endoscopio (no pasar
la aguja por el canal)
7. Limpiar el extremo del endoscopio y el extremo de la aguja con solución fisiológica y luego recién extraer la aguja
8. Ingresar nuevamente a la cavidad gástrica y corroborar el control de la hemostasia y la induración de la
várice. Si persisten zonas de induración de puede repetir el mismo procedimiento para inyectar otra alícuota.
9. Antes del procedimiento nosotros recomendamos untar el endoscopio con silicona
10. Complicaciones: fiebre, dolor abdominal, embolismo cerebral, pulmonar, portal (*), absceso retroperitoneal,
infarto esplénico, trombosis de la vena esplénica
(*) Existe mayor posibilidad de embolismo en:
o Várices fúndicas aisladas (IGV-1) con shunt gastro-renal

o Sobredilución con lipiodol (se recomienda 1:1)

o Inyección de grandes volúmenes

3) Taponamiento con balón

• Está indicado ante una hemorragia activa y
masiva que descompensa al paciente o que impida
la realización de la endoscopía
•También se puede utilizar cuando la hemorragia es
refractaria altratamiento endoscópico y farmacológico
• Eficacia hemostática del 70-90%
• Tasa de resangrado precoz del 60-70%
• No debe permanecer más de 24 hs.
• Tasa de complicaciones 30%

Técnica:
1. Retirar todo el aire del interior
2. Lubricar bien con lidocaína gel e ingresar por las fosas nasales hasta el estómago
3. Primero insuflar con 250 ml de aire el balón gástrico, y luego el balón esofágico con 50-70 mm de Hg
Controlar periódicamente con manómetro que se mantengan dichas presiones
4. Complicaciones: aspiración, migración y necrosis – perforación (mortalidad > 20%)

4) Descompresión de la HTP
TIPS (Shunt Transyugular Intrahepático Portosistémico)
Consiste en la colocación de prótesis cubiertas con politetrafluoroetileno (PTFE) guiado por radiología con el
objetivo de comunicar la circulación portal (vena porta) con la circulación sistémica a través de la vena hepática,
lo que reduce la presión portal. Tiene una eficacia hemostática elevada (90%)
Es una terapia de salvataje
• Indicaciones: HDA por várices refractaria al tratamiento farmacológico, endoscópico y balón.
• Complicaciones: relacionados al procedimiento 10%, estenosis
• Contraindicaciones:
o Encefalopatía hepática

o Trombosis de la Vena Porta

o Insuficiencia cardíaca derecha

o Hipertensión pulmonar

o Poliquistosis hepática

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• Indicaciones: HDA por várices refractaria al tratamiento

farmacológico, endoscópico y balón.
• Complicaciones: relacionados al procedimiento 10%,
estenosis
• Contraindicaciones:
o Encefalopatía hepática

o Trombosis de la Vena Porta

o Insuficiencia cardíaca derecha

o Hipertensión pulmonar

o Poliquistosis hepática

b) Shunt quirúrgico
• Indicaciones: similares al TIPS
• Pueden ser: totales, parciales, selectivos

Ambas técnicas de descompresión de HTP tienen altas tasas de resangrado, mortalidad y complicaciones relacionadas
al procedimiento por lo que la elección entre ellas depende de la experiencia del centro quirúrgico.

Opciones de tratamiento para várices gástricas

• GOV 1: se tratan y responden del mismo modo que las várices esofágicas, con LEV o cianoacrilato
• GOV 2 e IGV tipo 1: el método de elección es cianoacrilato; si no responde, TIPS

Medidas generales
• Colocar SNG por 24 horas para detectar resangrado precoz
• Profilaxis antibiótica por 7 días en todo paciente cirrótico con hemorragia digestiva, se indica norfloxacina 400 mg
cada 12 horas por 7 días. En centros donde tengan resistencia a quinolonas se prefiere el uso de cefalosporinas
en pacientes cirróticos avanzados (Child B-C)
• En pacientes con encefalopáticos administrar lactulosa al inicio se indica 30 ml cada 8 horas y luego se ajusta
la dosis hasta lograr 2 a 3 deposiciones por día

Criterios de fracaso de control de la hemorragia

• Óbito
• Necesidad de cambiar la terapia (1 de los siguientes criterios):
o Hematemesis o aspirado por SNG >100 mL de sangre fresca > 2 horas después de iniciar tratamiento con

drogas o endoscopía terapéutica

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Shock hipovolémico
o

Descenso de hemoglobina de 3 gramos o del hematocrito de 9%, si no se han administrado transfusiones

o

Profilaxis
Profilaxis pre-primaria: medidas para evitar el desarrollo de las várices.
• EDA al diagnóstico de cirrosis y si no hay várices control cada 2-3 años
• No está indicado tratamiento con BBNS

Profilaxis primaria: medidas para evitar el primer sangrado.

• VE chicas con puntos rojos o Child C: BBNS. Control con EDA a 1-2 años
• VE grandes (Grado 2- 3): BBNS o LVE. Control con EDA a 1 año
• Várices gástricas: BBNS

Profilaxis Secundaria: medidas para prevenir la recurrencia de la hemorragia variceal.

• Se inicia al 6° día del inicio del sangrado
• BBNS como propanolol 40 mg/día aumentando la dosis gradualmente hasta alcanzar el objetivo del tratamiento
que es llevar la Frecuencia Cardíaca a 55- 60 latidos / min o un descenso de ≥ al 25% de la basal
• Antes de iniciar el tratamiento, se recomienda la evaluación cardiológica para descartar causas que contraindiquen.
• Ante intolerancia de BBNS por efectos adversos los bloqueantes cálcicos son la droga de elección
• Entre el 7° y el 14° día de producido el sangrado se realiza la 2da sesión de erradicación de las várices esofágicas
con LEV
• Posteriormente continúa el plan de erradicación con LEV cada 7-14 días hasta llevar a las várices esofágicas a
su desaparición. Luego se recomienda EDA de seguimiento a los 3 meses y luego cada 6 a 12 meses para
evaluar recurrencia

Profilaxis secundaria (Baveno V):

• Várices Esofágicas:
o BBNS + LEV (de elección)

o Si LEV no es posible: BBNS + mononitrato de isosorbide

o Si BBNS presentan contraindicaciones o intolerancia: LEV

o Si fracasa BBNS y/o LEV: TIPS o shut quirúrgico en Child A o B (si TIPS no está disponible) o transplante

hepático
• Várices Gástricas:
o GOV 1: histoacryl y LEV o BBNS

o GOV 2, IGV: Cianoacrilato o TIPS

o Gastropatía de HTP: BBNS, si fracasa TIPS o Shunt quirúrgico

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