HEMORRAGIA VARICEAL

Yilmar Meza Gonzalez

Residente Medicina Interna
Universidad del Norte
 • Complicación inherente a la presencia de cirrosis
hepática
• El factor desencadenante de la formación de
varices gastroesofágicas es el aumento de la
presión portal
• Factores estáticos (desestructuración del
GENERALIDA parénquima hepático) como dinámicos
DES (desequilibrio entre factores vasoconstrictores
aumentados y vasodilatadores disminuidos).
• Gradiente de presión portal debe superar 10
mmHg

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Undecima edición. 2021 de Elsevier,
Inc
 EPIDEMIOLO • La hemorragia variceal es la causante del 70% de las
hemorragias gastrointestinales superiores en pacientes
GIA con hipertensión portal.
• Es la segunda complicacion de los pacientes cirroticos,
despues de la ascitis.
• 30 a 40% en cirrosis compensada y hasta 85% en
descompensados
• El 42% de los pacientes de Child A y 72% de los pacientes
con Child B / C.
• La tasa de progresión de las várices pequeñas a grandes
alcanzan hasta el 22% por año y al 51% a los tres años en
pacientes con cirrosis Child B / C
• Mortalidad a las 6 semanas esta entre 15 y 25%

•Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Undecima edición. 2021 de Elsevier, Inc
•The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018),
 FISIOPATOLOGIA

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 MANIFESTACIONES CLINICAS

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Undecima edición. 2021 de Elsevier, Inc
 MANIFES • Paraclínicos: alteración en la función de síntesis hepática,
con prolongación del tiempo de protrombina,
TACIONE hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia, así como anemia,
trombocitopenia y leucopenia, que reflejan
S hiperesplenismo, y en los alcohólicos puede haber
supresión de la médula ósea.
CLINICAS • Los pacientes con hemorragia grave acuden con shock
hipovolémico e insuficiencia renal.
• Los estudios radiológicos abdominales revelan
esplenomegalia, vasos colaterales, alteraciones en la
textura ecográfica y el perfil y la silueta del hígado, y
ascitis.

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 • Grado I: Pequeñas y
rectas.

• Grado II: Tortuosas y

ocupan menos de un
tercio de la luz del
esófago.
CLASIFICAC
IÓN • Grado III: Grandes y
ocupan más de un
tercio de la luz del
esófago.

• Baveno: Pequeñas y
Grandes > 5 mm

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 DIAGNOSTICO DE HTP
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA

• La medición del gradiente

venoso de la porta es el
método estándar de oro para
evaluar la presencia de HTPCS,
que se define como GPVH 10
mmHg (1b; A).
• Por definición, los pacientes sin
HTPCS no tienen varices
gastroesofágicas y tienen un
riesgo bajo de desarrollarlas a
cinco años (1b; A).

•Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Undecima edición. 2021 de Elsevier, Inc
 DIAGNOSTICO DE HTP
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA

• Los pacientes con rigidez hepática <20 kPa y con un recuento de

plaquetas> 150,000 tienen un riesgo muy bajo de tener varices que
requieren tratamiento, y pueden evitar la endoscopia de detección
(1b; A).
• Estos pacientes pueden ser seguidos por la repetición anual de TE y el
recuento de plaquetas (5; D). Si aumenta la rigidez hepática o
disminuye el recuento de plaquetas, estos pacientes deben someterse
a una esofagogastrodunodenoscopia de detección (5; D).
• En pacientes compensados ​sin varices en la endoscopia de detección
y con daño hepático continuo (por ejemplo, consumo activo de
alcohol, respuesta viral sostenida en el VHC, la endoscopia de
vigilancia debe repetirse a intervalos de 2 años (5; D).

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Undecima edición. 2021 de Elsevier, Inc
• En pacientes compensados ​sin varices en la endoscopia de detección en los que
se ha eliminado el factor etiológico (p. Ej., Logro de RVS en VHC; abstinencia
duradera en alcohólicos) y que no tienen cofactores (p. Ej., Obesidad), se debe
repetir la endoscopia de vigilancia a intervalos de tres años (5; D).

• En pacientes compensados ​con várices pequeñas y con daño hepático continuo

(por ejemplo, consumo activo de alcohol, falta de RVS en el VHC), la endoscopia de
vigilancia debe repetirse a intervalos de un año (5; D).
• En pacientes compensados ​con pequeñas várices en la endoscopia de detección
en los que se ha eliminado el factor etiológico (p. Ej., El logro de la RVS en el VHC;
abstinencia de larga duración en alcohólicos) y que no tienen cofactores (p. Ej.,
Obesidad), se debe repetir la endoscopia de vigilancia a intervalos de dos años (5;
D).

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease.

Undecima edición. 2021 de Elsevier, Inc
 PACIENTES SIN VARICES O VARICES
PEQUEÑAS
• No hay indicación, en este momento, de usar betabloqueantes
para prevenir la formación de várices (1b; A).

• Los pacientes con várices pequeñas con marcas rojas de wale o

clase Child-Pugh C tienen un mayor riesgo de sangrado (1b; A)
y deben ser tratados con bloqueadores beta no selectivos
(NSBB) (5; D).

•Roberto de Franchis. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care
for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
 PACIENTES CON VARICES MEDIANAS A
GRANDES
• Se recomienda la ligadura con banda endoscópica
o NSBB para la prevención del primer sangrado
varicoso de várices medianas o grandes (1a; A).

• La elección del tratamiento debe basarse en los

recursos locales y la experiencia, las preferencias y
características del paciente, las contraindicaciones
y los eventos adversos (5; D)

•Roberto de Franchis. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care
for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
PREVENCIÓN PRIMARIA
Varices grado II o III (Grandes)

Varices pequeñas con alto riesgo de sangrado

Pacientes Descompensados CHILD C con varices

pequeñas

The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
 • B-bloqueadores no selectivos:
• Bloqueo B1 disminuye el gasto cardiaco y asi el
NSBB flujo portal
• Bloqueo B2 disminuye el flujo portal a través
de vasoconstricción esplácnica

Usos:
• Prevención primaria en pacientes con várices
de mediano a gran tamaño, o en várices
pequeñas con alto riesgo de ruptura. O Child C

• PACIENTES con descompensacion aguda por

hemorragia, PBE, sepsis, IRA, con Na<130, PAS<90,
Creatinina>1.5 debe suspenderse el NSBB.

•The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
MANEJO AGUDO
SANGRADO •The European Association for the Study of the

VARICEAL Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the

management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
 REANIMACI • El objetivo de la reanimación es preservar la perfusión
tisular.
ÓN • La transfusión de glóbulos rojos empaquetados debe
TRANSFUSI realizarse de manera conservadora con un objetivo de
ÓN hemoglobina entre 7 y 8 g / dl, individualizando otros
factores como trastornos cardiovasculares, edad,
estado hemodinámico y sangrado continuo (1b ;UNA).
• A grandes rasgos ptes con <50000 plaq y INR >1,5
sangrando se debe transfundir plaquetas y PFC

•The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
 VASOACTI • Ante la sospecha de hemorragia variceal, los fármacos
vasoactivos deben iniciarse lo antes posible, previo a
VOS la endoscopia (1b; A).

• Los fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina,

octreotide) deben usarse en combinación con la
terapia endoscópica y continuar durante un máximo
de cinco días (1a; A).

• La hiponatremia se ha descrito en pacientes con

terlipresina, por lo que debe hacerse seguimiento de
sodio. (1b)

•The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
VASOACTIVOS

•The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol (2018),
 ENDOSCOPIA
• Después de la reanimación hemodinámica, los pacientes con hemorragia digestiva alta deben someterse
a una EVDA dentro de las 12 h de la presentación (5; D).
• En ausencia de contraindicaciones (prolongación del intervalo QT), se debe considerar la infusión de
eritromicina previa a la endoscopia (250 mg IV 30–120 min antes de la endoscopia) (1b; A).
• La disponibilidad tanto de un endoscopista con experiencia en hemostasia y personal entrenado de
guardia permite el procedimiento durante las 24 horas del día/7 d a la sem(5; D) .
• Los pacientes con hemorragia varicosa aguda deben considerarse para UCI (5; D).
• En pacientes con alteración de la conciencia, la endoscopia debe realizarse con protección de la vía
aérea (5; D).
• La ligadura es la forma recomendada de terapia (1b; A).
• Se recomienda la terapia endoscópica con adhesivo tisular (p. Ej., N-butil-cianoacrilato) para el sangrado
agudo de las várices gástricas aisladas (IGV) (1b; A) y las varices gastroesofágicas tipo 2 (GOV2) que se
extienden más allá del cardias (5; RE).
• Para evitar el resangrado de las várices gástricas, se debe considerar la inyección de pegamento
adicional (después de dos a cuatro semanas), el tratamiento con betabloqueantes o ambos o TIPS (5; D).

•The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol (2018),
 • Taponamiento con balón: dada la alta incidencia de sus eventos adversos
graves, solo debe usarse en el sangrado esofágico refractario, como un
"puente" temporal (durante un máximo de 24 h) con monitoreo de cuidados
intensivos y considerando la intubación, hasta que pueda iniciarse el
tratamiento definitivo (5; D).
• Los datos sugieren que los stents de metal esofágico cubiertos con
autoexpansión pueden ser tan eficaces y una opción más segura que el
taponamiento con balón en el sangrado variceal esofágico refractario (4; C).
• Manejo de casos refractarios: El sangrado persistente a pesar de la terapia
combinada farmacológica y endoscópica se maneja con TIPS cubiertos con
PTFE (2b; B).
• La recidiva durante los primeros cinco días se pueden manejar mediante un
segundo intento de terapia endoscópica. Si la nueva hemorragia es grave, los
TIPS cubiertos de PTFE son probablemente la mejor opción (2b; B).

The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
 PROFILAX • La profilaxis antibiótica es una parte integral de
la terapia para pacientes con cirrosis que
IS presentan hemorragia gastrointestinal superior
(GI) y debe instituirse desde el ingreso (1a; A).
ANTIBIÓTI
CA • La ceftriaxona intravenosa 1 g / 24 h debe
considerarse en pacientes con cirrosis avanzada
(1b; A), en entornos hospitalarios con alta
prevalencia de infecciones bacterianas
resistentes a la quinolona y en pacientes con
profilaxis previa con quinolona (5; D).

The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
 TIPS : • Temprano o Rescate
DERIVACIÓN • 72 horas en CHILD C o B con sangrado activo en EDVA
PORTOSISTEM • Si resangrado, TIPS de rescate o segunda EDVA
ICA
INTRAHEPATI
CA
TRANSYUGUL
AR

The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol (2018),
 PREVENCI • 60% -70% de pacientes re sangran entre 1 y 2 años sin
prevencion secundaria
ÓN • Mortalidad de hasta el 33%
SECUNDA • Si TIPS, No Prevención
RIA • Primera línea terapia combinada EBL + NSBB (dps de
sangrado, iniciar bb 5 dias dps)
• Si no tolera-TIPS

The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol (2018),
GRACIAS