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HISTORIA CLÍNICA

Interrogatorio:
Directo (x ) Indirecto ( )

Ficha de identificación.

Nombre del paciente: _ _ _ _ _ _ _ Heberto de la Garza Vázquez __________________

Género: Masculino (X) Femenino () Edad: 78 años

Lugar y Fecha de nacimiento: 7 de abril de 1943. Tampico, Tamps, México

Día/mes/año

Domicilio: 1ra norte, calle San Luis, casa #9____Lomas del Chairel__ calle y
numero colonia

Tampico Tamaulipas 89000 8331235648

Municipio Entidad Federativa Código Postal Teléfono

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: (x) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: Doctorado en admin, hospitalaria Profesión u Ocupación: Médico Cirujano

Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana

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Antecedentes Heredo-Familiares
Abuelo paterno finado a los 29 años de edad por infarto agudo al miocardio de origen no
conocido; Abuela paterna finado a los 79 años de edad por cáncer por cáncer pulmonar.
Abuelo materno finado a los 75 años de edad por cáncer pulmonar debido a consumo
crónico de tabaco. Abuela materna finado a los 60 años de edad por diabetes mellitus
tipo II no controlada. Padre finado a los 70 años de edad por cáncer de próstata; Madre
finado a los 75 años de edad por diabetes mellitus tipo II no controlada. Consta de 2
hijos de 60 y 55 años de edad, aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos.

Habitación: Tipo vecindad, consta con todos los servicios públicos, agua, luz, drenaje.
Habita con su hija mayor; la vivienda consta con 2 cuartos, 1 cocina, 1 baño
intradomiciliario, 1 cocina. Hay presencia de zoonosis, un perro.

Alimentación: Deficiente en cantidad y frecuencia, consume alimento 2 veces al día

(Por la mañana y por la noche). El consumo de alimentos se basa en: Huevo, leche,
fruta, leguminosas, carne.

Hábitos higiénicos individuales: Aseo personal 1 vez al día, cambio de ropa 2 veces
al día, lavado de manos 2 veces al día, aseo dental 2 veces al día.

Ocupación actual y previa: Fue transportista de transporte escolar durante 30 años,

actualmente no trabaja.

Uso de tiempo libre: Le gusta ver películas frente al televisor, sale a darle la vuelta a la
cuadra 3 veces a la semana, lee la biblia por las tardes.

Inmunizaciones: No presenta cartilla de vacunación.

Antecedentes personales patológicos

A los 30 años de edad padeció varicela zoster, sin complicaciones aparentes. A los 40
años de edad fue diagnosticado con diabetes mellitus tipo II, actualmente se encuentra
controlado con metformina 500 mg dos veces al día durante la comida.

Padecimiento Actual
Refiere que hace aproximadamente 5 meses presenta abscesos en nuca, ingle, muslo y
nalgas, de tipo doloroso y recurrente.
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Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.

Aparato respiratorio.

Paciente niega presencia de rinorrea, epitaxis, tos expectoración, disfonía, hemoptisis,

vómica, dolor torácico, disnea.

Aparato digestivo.

Paciente refiere alteraciones en el apetito, aerofagia, eructos y distensión abdominal,

náuseas, vomito.
Niega presencia de disfagia, halitosis, rumiación, melena, rectorragia, pujo, tenesmo y
prurito anal.

Aparato cardiovascular.

Paciente niega presencia de palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea

paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario.

Paciente refiere presentar poliuria, polaquiuria, nocturia.

Niega presencia de dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, hematuria, piuria, coluria.

Sistema endocrino.

Paciente refiere presencia de polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso.

Niega intolerancia al frio, al calor, hipo o hiperactividad.

Sistema hematopoyético y linfático.

Paciente niega presencia de disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado,

equimosis, petequias y adenomegalias.

Piel y anexos.

Paciente refiere presencia de abscesos dolorosos en nuca, región inguinal, muslo y

nalgas, tiene aspecto amarillento con pus y algunos han dejado cicatriz.

Aparato musculo esquelético.

Paciente refiere presencia de dolor óseo, limitación en la marcha y limitación de

movimientos
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Sistema nervioso.

Paciente niega presentar cefaleas, paresias, plejias, parálisis, parestesias, temblores,

tics, mareos, vértigo.

Órganos de los sentidos.

Paciente refiere presentar alteraciones de la audición, gusto.

Niega alteraciones en visión, olfato, tacto.

Esfera psíquica.

Paciente refiere alteraciones del sueño, (Hipersomnia).

Niega presencia de tristeza, euforia, terrores nocturnos, alucinaciones, miedo,
irritabilidad, apatía.

Exploración física
Pulso: _______80 l/min______
Presión arterial: _____130/ 90 mm/Hg______
Temperatura: ______37° c_____
Frecuencia respiratoria: ___18 r/min_____
Peso: ____67 kg_____
Talla: _____1.70m_____
IMC: _____23____

Cabeza
Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin presencia de lesiones; Cuero cabelludo:
Hidratado con seborrea, sin presencia de zonas alopécicas.
Región orbito nasal: Cejas palpables, completas, ojos simétricos medianos, sin
exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos mongólicos; Movimientos oculares sin limitaciones.
Parpados íntegros sin ptosis ni lesiones; Pupilas reactivas; Escleróticas normales,
hidratadas, sin lesiones aparentes; Buena implantación de cejas y pestañas.
Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos colores
rosados oscuros, sin lesiones; Mucosa hidratada, lengua central, lisa en region dorsal;
Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos.

Cuello
Cuello cilíndrico, simétrico, alargado con lesiones dérmicas de 3mm, delimitados,
rodeados de un halo eritematoso con presencia de material purulento, presencia de
cicatrices por antiguos abscesos; Tráquea central.
No se palpan ganglios, tráquea y cartílagos laríngeos palpables sin dolor a la palpación,
desplazable, tiroides no palpable.
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Respiratorio
Tórax simétrico, expansión pulmonar normal, expansión de las bases y vértices
conservadas, vibraciones vocales se palpan normales.
Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos.
Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se ausculta
ruidos respiratorios.

Cardiovascular
Simétrico, normolíneo, con buen estado de superficie. No presenta frémitos. Ruidos
cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados ni soplos ni desdoblamiento.

Abdomen
Simétrico, ligeramente globoso, cicatriz umbilical normal, piel con coloración normal,
respiración predominante abdominal, sin presencia de hepatomegalia, peristaltismo
normal, presencia de ruidos hidroaéreos suaves.

Miembros inferiores
Se aprecian lesiones cutáneas en región inguinal, muslo y nalgas, de característica
pústulas de 3 mm, delimitadas, rodeadas de un halo eritematoso, con presencia de
material purulento. Presencia de cicatrices en la misma zona.

Neurológico:
Glasgow con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio,
lucido y colaborador.
Motilidad activa: Paciente no presenta parálisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia sin
embargo se observa limitación de la marcha debido a la edad del paciente.
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