HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso: 08 de mayo de 2021 Hora: 10:00am

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: Álvaro Rodríguez Bustamante

Fecha de nacimiento: 22 abril del 1953

Grupo sanguíneo: O positivo

Documento de identificación: 1228581

Edad: 68 años

Género: Masculino

Raza: mestizo

Estado civil: Divorciado

Religión: católico

Procedente: Vereda la Mata- Neiva Huila

Residente: Vereda la Mata Neiva Huila

Dirección: Calle 16# 14 b- 05 villa del prado

Teléfono: 3132775697

Ocupación: Agricultor

Escolaridad: Primaria

Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado

Fuente de información: Paciente credibilidad 99%.

MOTIVO DE CONSULTA: “No puedo orinar y me duele”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 68 años de edad quien consulta por cuadro clínico de 6 meses de
evolución consistente en síntomas de almacenamiento y vaciamiento vesical, caracterizado por
disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional, intermitencia, disuria, polaquiuria, pujo y
tenesmo vesical, urgencia miccional, goteo terminal, dolor suprapúbico y nictámero de cinco por
cinco. Un mes previo a su ingreso, presentó un episodio de hematuria macroscópica que se
resolvió en dos días sin manejo específico. Durante la entrevista clínica, refirió estreñimiento
crónico, con presencia de dolor a la defecación. Niega fiebre, pérdida de peso, y otros síntomas
asociados. No refiere automedicación; por lo que consulta actualmente.
ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: DMTIPOII (diagnosticada hace 5 años), Obesidad clase 3, ICC (diagnosticada hace
2 años), hipertensión arterial (diagnosticada hace 5 años)

Hospitalizaciones: 1 vez, por traumatismo testicular contuso hace 1 año, con estancia de 1
día.

Quirúrgicos: Niega

Traumatismos: Refiere traumatismo testicular contuso

Transfusiones: Niega

Inmunizaciones: Refiere no recordar última vacuna

Medicamentos: Metformina 850mg cada 12 horas después de cada comida, Atorvastatina

40mg al día en las noches, hidroclorotiazida 25mg 1 vez al día, metoprolol 100mg al día,
enalapril 10mg 1 vez al día.

ITS: Niega

Alérgicos: Niega alergias a animales y medicamentos

Antecedentes Familiares: Padre (vive) hipertenso (hace 10 años) y con un reciente

diagnóstico de Ca de prostática al iagual que su hermano mayor (vive, 69 años), Madre (vive)
hipertensa (hace 4 años) y diagnóstico de cáncer de mama hace 1 año.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Hábitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos, harinas, alimentos salados y endulzados
con azúcar, refiere que nunca agrega a su plato vegetales o frutas. Actualmente come a
deshoras, sin dieta balanceada libre grasa.

Tóxicos

Cigarrillo: fuma desde los 35 años, 1 paquete diario.

Alcohol: Ocasionalmente, desde hace 5años que se divorció de su esposa.

Drogas: niega consumir y/o haber consumido drogas psicoactivas.

Café: refiere consumo de 5 tazas al día.

Estilo de vida: el paciente es una persona cordial y colaborador, refiere tener gran jornada
laboral todos los días, en su tiempo libre comparte con sus dos hijos mayores y disfruta de la
vida en el campo, duerme aprox 9 horas diarias.

Medio ambiente: Tranquilo, reside en una casa propia, con 4 habitaciones, 1 baño, sala,
comedor, cocina y un gran patio. Cuenta con el servicio de energía, pero niega agua potable, gas
y alcantarillado; cuenta con teléfono celular, el núcleo familiar está conformado por sus 2 hijos,
Alexander de 26 años y Víctor de 30 años, los dos trabajan con él en agricultura, tiene excelente
relación interpersonal y confianza; refiere que le gustas mucho los animales por ello tiene 2
perros y un loro. Refiere que se separó de su esposa hace 5 años por discusiones frecuentes,
pero ahora se mantienen en contacto y guardan buena relación.

Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como agricultor, pues desde niño ha
vivido en el campo, refiere conocer y tener experiencia mucho sobre tierra y cultivos.
Punto de vista presente y futuro: Optimista, interesado acerca de lo que ha venido
presentando.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas generales: paciente activo, peso actual de 99kg, niega debilidad, decaimiento,
malestar general, fiebre, escalofríos, sudoración, palidez y anorexia.

Piel y faneras: niega brotes, petequias, equimosis, cicatrices, ulceras, fisuras, pústulas,
ampollas, descamaciones, prurito, edema, signos de inflamación, onicolisis, onicofagia,
onicorrexis, coiloniquia ni onicomicosis. No ictericia no cianosis no rubicundez.

Sistema Neurosensorial:

Ojos: niega dolor, visión borrosa, uso de anteojos y cambios recientes, secreciones, lagrimas,
fotofobia, opacidades, heridas, cuerpos extraños, edema de párpados, masas, protrusión,
diplopía, prurito, xerosftalmia, epifora, amaurosis, pterigio, orzuelos, chalazión, blefaritis,
escotomomas, enoftalmos, exoftalmos, entopión, ectopión y perdida de la visión.

Oidos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega dolor, paracusia,
hipoacusia, vértigo, secreción, prurito, cuerpos extraños, adenopatías, otorrea, otorragia,
otoliquia y tinnitus.

Nariz: refiere buena agudeza olfatoria, niega dolor en el área de los senos paranasales,
obstrucción, rinorrea, estornudos, prurito, cuerpos extraños, epistaxis, anosmia, hiposmia,
hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal y modificaciones en el olfato.

Boca: Refiere prótesis dental y buena higiene oral. Niega dolor, masas, abscesos, sangrado,
edema, congestión, odinofagia, secreciones, aumento o disminución de la saliva, perturbaciones
del gusto, lesiones de la mucosa, disfonía, halitosis, disfagia, gingivorragia, gingivodnia, quelitis,
aftas, lengua saburral, microglosia, macroglosia, ultimo visita al odontólogo hace 2 años.

Sistema cardiovascular: niega dolor, taquicardia, bradicardia, cianosis, arices, regurgitación

yugular, frialdad cutánea, síncope, cansancio, disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea, paroxística
nocturna, edema, calambres en las piernas, claudicación intermitente, cianosis, cambios en la
presión arterial.

Sistema respiratorio: niega dolor, tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, disnea,

bradipnea, taquipnea, polipnea, estridor, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía. Comenta
que desde hace 5 años sabe que ronca durante el sueño en cualquier posición.

Sistema gastrointestinal: refiere tener buen apetito, hábito intestinal cada 5 días, escala de
Bristol 1, presentando dolor al evacuar, niega disfagia, nausea, vomito, anorexia, eructos,
pirosis, hematemesis, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, uso de laxantes, expulsión de
parásitos, prurito anal, rectorragia, hematoquexia, melenas y hernias .

Sistema urinario: refiere disuria, estrangiuria, micción intermintente, sensación de micción o

vaciado incompleto, goteo postmiccional, polaquiuria, micción imperiosa, pujo y tenesmo vesical
y dolor suprapúbico. Diuresis 10 veces al día.

Sistema reproductor: Niega masa en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello
púbico, irritación a nivel genital, lesiones en piel, secreciones purulentas, dolor y prurito genital,
secreción uretral, tumefacción, sensación de peso. Refiere relaciones sexuales de forma
ocasional, niega promiscuidad, impotencia, y problemas con la erección.

Sistema músculo-esquelético: niega dolor, edema, eritema, limitaciones de movimientos,

deformidades, masas, parestesias, disminución o pérdida de la sensibilidad, lesiones de la piel,
pie plano, abscesos, secreciones, rigidez, parálisis, espasticidad, flacidez, alteraciones en la
marcha, cambios en la fuerza, asimetrías.

Sistema endocrino: Refiere estrías en zona abdominal y acantosis nigricans en cuello y axilas.
Niega intolerancia al calor o al frió, pérdida o aumento marcado de peso, niega pérdida del vello,
infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, edema
duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, letargia, polidipsia, entumecimiento peri bucal,
desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en el tono de la voz o
crecimiento de los pies, mano o cara y terapia con hormonas.

Sistema nervioso: niega cefalea, síncope, pérdida del conocimiento, pérdida del equilibrio,
convulsiones, desmayos, irritabilidad, insomnio, somnolencia, vomito en proyectil, alteraciones
del lenguaje, llanto, suicidio, alucinaciones, aislamiento, perdida de la memoria, insomnio,
temblores, debilidad, calambres, hemianopsias, escotomas, pérdida del paralelismo en los ejes
visuales, dificultad para masticar, asimetría en la expresión de la cara, características y cambios
en la movilidad y fuerza de la lengua, tics, fasciculaciones y exposición a tóxicos.

EXAMEN FÍSICO

Descripción general: paciente consciente, alerta, orientado en las 3 esferas, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronológica, obesidad grado 3, con lenguaje coherente y fluido. Facie
compuesta, ropa limpia sin emisión de malos olores.

Signos vitales:

TA: 140/89 Mmhg FR: 20 rpm FC 76 lpm TEMP 37.7 º C SaO2%: 98 % PESO: 99 KG
TALLA: 157 CM PAM: 106mmhg.

Piel y faneras: A la inspección piel de color morena, acantosis nigricans en cuello y axilas,
hidratada, con líneas de expresión facial. No se evidencian lesiones o cicatrices; cabello canicies
acorde con su edad. A la palpación piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena
implantación.

Cabeza y cuello: a la inspección normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo.
Cabello abundante, con canicie sin evidencia de alopecia. Se inspecciona cuello simétrico,
cilíndrico sin adenopatías, ni ingurgitación yugular. Por medio de palpación del tiroides (técnica
de Quervain y Haley) No se palpan anormalidades. Se palpa el pulso carotideo, no se evidencian
lesiones, nodulaciones, hundimientos ni puntos dolorosos. No se auscultan soplos.

Órganos de los sentidos

Ojos: simétricos, sin evidencia de lesiones, secreciones purulentas. No presenta ptosis,

ptriquiasis, pterigio, enoftalmos, exoftlamos, entropión, ectropión, xeroftalmia ni epífora. No se
palpan masas ni zonas dolorosas. Test de agudeza visual sin alteración, prueba de confrontación
por campimetría sin alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz, directos y
consensual positivos. Examen de fondo de ojo son manchas algodonosas, relación vena arterias
2:1, sin exudados.

Oídos: a la inspección simétricos, bien implantados, pabellones auriculares sin alteraciones ni

signos de lesión ni exudados. Otoscopia normal, conductos auditivos externos permeables con
membrana timpánica de color gris perla, presencia de triangulo luminoso sin signos de lesión,
perforación y cicatrización. Prueba de bisbiseo y voz positivos en 2 oídos.

Nariz: simétrica, sin desviación o perforación del tabique nasal, no aleteo nasal, sin presencia de
secreciones o cuerpos extraños, presencia de vibrisas, mucosa hidratada, rosada con pequeñas
cantidades de moco. Cornetes de forma y tamaño normal.
Boca: comisura labial sin presencia de xerostomía, aftas palidez, desviaciones, sialorrea y
quelitis. Encías rosadas sin lesiones, no gingivitis o gingivorragia, presencia de prótesis dental,
lengua central, simétrica sin macroglosia ni lesiones.

Tórax: Simétrico, sin abombamientos, lesiones o depresión, respiración normal con buena
expansiblididad. A la palpación no masas, fracturas. Buena elasticidad en ápices y bases
pulmonares. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, puntos
dolorosos de valleix ausentes. A la auscultación murmullo vesicular presente, normal en los dos
campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobre agregados. Ruidos cardiacos rítmicos de
intensidad normal sin presencia de soplos.

Abdomen: A la inspección simétrico, globoso con abundante panículo adiposo, sin presencia de
lesiones o cicatrices. No se observa circulación colateral, respiración simétrica con tórax, no
signos diastásicos de musculos rectos del abdomen, eventraciones ni hernias. A la auscultación
ruidos hidroaéreos normal 30/min, A la percusión matidez y timpanismo normal. A la palpación
superficial no hay signos de hipersensibilidad, normo temperatura y tono normal. A la palpación
refiere dolor suprapúbico de intensidad 4/10 en la escala análoga del dolor, tipo punzante, sin
irradiación, ni exacervantes.

Genitourinario: genitales externos se encontraron congruentes con la edad y sexo, tacto rectal
con esfínter externo normal, próstata eutérmica, adenomatosa, nodular, aumentada tamaño y
volumen, no dolorosa, surco medio borrado, sin lograr delimitar los bordes laterales ni la base.
no se palpó globo vesical.

Neurológico: paciente consciente, alerta y orientado con puntuación Glasgow 15/15.

El paciente presenta buena memoria remota y reciente, reacciona de manera lógica y adecuada,
es capaz de realizar operaciones sencillas según su nivel de escolaridad, es capaz de diferenciar
y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones, presenta un buen estado
emocional, lúcido, sin presentar alucinaciones, o ilusiones. No presenta alteraciones agnosias
visual, auditivas.
PROBLEMA FECHA EJE1 EJE 2 EJE 3 EJE 4 EJE 5
DE
INCIO

DMTIPO 2 2016 ADULTO FAMILIAS DMTIPO 2 Paciente DX: Laboratorios ,

MAYOR ANCIANA masculino de glucometria,
68 años con hemoglobina
antecedente glicosilada.
de síntomas
de alteración
urinaria y Terapéutico: dieta
vaciamiento hipocalórica ,
vesical, hiposodica
disminución ,farmacológicos:
de la fuerza y metformina 850 mg
calibre 2 veces al dia
miccional, después de ingesta
acompañado de alimentos ,
de disuria, ejercicio por 30 min
polaquiuria, diarios
pujo y
tenesmo
vesical; Seguimiento :
además control mensual de
presenta peso y habitos.
episodios de
hematuria. Educativo: charas
Actualmente cuidado de salud ,
paciente en plan crónicos
control por
DM TIPO2 con
metformina
850mg cada
12 horas
después de
cada comida
Obesidad 2019 Adulto Familia dislipidemia Paciente que DX: perfil lipídico ,
clase 3 mayor anciana es IMC, Perimetro
diagnosticado Abdominal
desde hace 2
años con
alteración de Terapéutico:
peso con un atorvastatina 40 mg
IMC mayor de diarios en las noches
40 , con , dieta baja en
riesgo lípidos y
cardiovascular carbohidratos y sin
uso de azucares
refinados, ejercicio
por 30 min diarios.

Seguimiento
mensual de
perímetro abdominal
 y peso.

Educativo:
seguimiento
crónicos, control de
peso
ICC 2019 Adulto Familia Enfermedad Paciente con DX: prueba de
Mayor Anciana cardiovascula alteración esfuerzo,
r cardiovascular EKG.Ecocardiograma
diagnosticada
hace 2 años Terapeutico:
actualmente enalapril 10 mg 12
sin dolor ni hrs, furosemida.
alteración del Ejercicio moderado.
ritmo cardiaco
en control . Seguimiento mesual
por cardiólogo y
medicina interna.

Educativo :
inscripción
programa crónicos.

Hipertensión 2016 Adulto Familia HTA Paciente DX: Toma presión

Mayor Anciana actualmente por 7 dias ,
en alteraciones
tratamiento cardiacas.
con cifras
tensionales Terapeutico:
elevadas, con enalapril 5 mg al dia
riesgo , dieta hiposodica, e
elevado para hipocalórica .
ACV Y ejercicio matutino
alteraciones max 30 min .
cardiacas, sin
dolor Seguimiento :
precordial al mensual por
ingreso. medicina interna y
cardiología.

Educativo:
programa crónicos.
TABAQUISMO 1986 Adulto Familia Epoc Paciente no DX: espirometria,
Mayor Anciana refiere tener RX de torax .
alteraciones
pulmonares , Terapeutico:
no tos ni Brocodilatadores .
dificultad suspensión del
respiratoria, habito.
pulmones con
ventilación Seguimiento por :
alterada para terapeuta
edad y respiratoria y
antecedentes. medicina interna
mensual.

Educativo : charlas
de disminución de
adicciones y malos
habitos.