REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FOTO DEL

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA MILICIANO
COMANDO DE LA REDI DE MILICIA
COMANDO DE LA ZODI DE MILICIA

FICHA DE REGISTRO DEL MILICIANO PIE DE LUCHA (LAM)

FECHA DE ELABORACIÓN:

A.- IDENTIFICACIÓN (L)

GRADO/ APELLIDOS Y NOMBRES:
JERARQUÍA:

CÉD. IDENT: SEXO: M ESTADO SOLTERO DIVORCIADO CONCUBINATO

F CIVIL: OTRO
CASADO VIUDO
GRUPO LUGAR FECHA
SANGUÍNEO: DE DE NAC:
NAC:
DIRECCIÓN Nº CELULAR

DOMICILIO: MUNICIPIO:

PARROQUIA: COMUNIDAD:

ADI: APDI:

BPDI: UPDI:

DATOS ESTATURA: CARA: CABELLO: COLOR DE

FISONÓMICOS CABELLO:
PESO: TIPO DE COLOR LABIOS:
SANGRE: DE OJOS:
SEÑAS PARTICULARES:

DATOS ENFERMEDAD ESCOLIOSIS DIABETES ESCLEROSIS ASMA OTRO:

PREEXISTENTE:
MÉDICOS:
HIPERTENSIÓN CARDIACO REUMATISMO SIDA
TALLA CAMISA: PANTALÓN: CALZADO: GORRA:
DE
UNIFORMES:
B.- HABILIDADES Y COMPETENCIAS (A)
PROFESIÓN U INSTITUTO DE AÑO
OFICIO: EGRESO: DE
GRADUACIÓN:
CURSOS
NO
MILITARES:

OTRA
HABILIDAD:

SERVICIO SI CONTINGENTE: JERARQUÍA: AÑO

MILITAR: LICENCIAMI:
NO
MILITAR SI COMPONENTE: GRADO: AÑO
PROFESIONAL: GRADUAC:
NO
AÑO DE PASE A RETIRO: CAUSA PASE TIEMPO DE SERVICIO
A RETIRO: PROPIA SOLICITUD
MEDIDA DISCIPLINARIA
CURSOS LECTURA DE MAPA ZU-23 SANIDAD FRANCOTIRADOR EXPLOSIVISTA ZAPADOR
MILITARES: M.A.R.
TIRO DE COMBATE IGLAS BTR 80 GUÍA AÉREO PARACIDISMO
OTROS
CURSOS
MILITARES:
 C.- TAREAS ASIGNADAS PARA LA DEFENSA DEL TERRITORIO (M)
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ASIGNADAS:

CONFORMIDAD DE DATOS POR PARTE DEL MILICIANO PIE DE LUCHA Y ACEPTACIÓN DE TAREA ASIGNADA
GDO/JQUIA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

CED. IDENT:

LUGAR Y FECHA DEL REGISTRO:

HUELLAS DACTILARES FIRMA:

IZQUIERDA DERECHA

REGISTRO DEL MILICIANO QUE TOMÓ LOS DATOS

GDO/JQUIA Y FUNCIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES:

CED. IDENT:

DIRECCIÓN Y TELÉFONO:

FIRMA:

CERTIFICACIÓN DEL COMANDANTE DE ADI

GDO:

APELLIDOS Y NOMBRES:

CED. IDENT:

FIRMA: