HISTORIA CLÍNICA

ALUMNOS: Barrantes Guerra, Victor Javier

DOCENTE: Avalos Gonzalez, Jorge
ROTACIÓN: Respiratorio y Cardiaco – G6 TEMA: Historia Clínica
FECHA: 29/09/2023
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1) REDACCIÓN DE HISTORIA CLÍNICA:

❖ ANAMNESIS
29/09/2023 (04:30 pm)
Anamnesis Directa
Confiabilidad

1.- FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: J. M. G. Religión: Adventista

Edad: 83 años Ocupación: Carpintero

Sexo: Masculino Grado de Instrucción: Primaria

Completa

Raza: Mestizo Persona Responsable: Hijo menor

(D.M.)

Estado Civil: Casado Procedencia: Laredo

Fecha y Lugar de nacimiento: Laredo Domicilio: Víctor Larco, Antonio Matei

(19/03/1940) 789, Trujillo

DNI: 17894272 Fecha de Ingreso: (29/09/2023)

Celular: 926210409
2.- PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.- Datos biográficos:
Paciente nació por parto natural y sin complicaciones. Nació en Laredo, en el departamento
de La Libertad, viene de una familia nuclear por 4 hijos, siendo el tercero de los hijos, tiene
buenas relaciones interpersonales con todos ellos. A los 17 años empieza a trabajar como
ayudante de un taller de carpintería, a los 21 años conoce a la madre de sus once hijos, dónde
el mayor tiene 61 años y el menor 29 años. A los 48 años el px se contagia de TBC en el
colegio de su hija, debido a un señor que tocía abundante veces. Cuando tuvo 58 años logró
adquirir una propiedad y creó su propio taller de carpintería dónde trabajó hasta los 77 años.

2.2.- Modelo de vida actual:

• Hogar y familia: Vive actualmente con su esposa y sus 2 hijos solteros.

• Condiciones de vivienda: Vivienda de material adobe de 1 piso, cuenta con todos los
servicios básicos. La recolección de basura no es del diario. Cuenta con 3
habitaciones y 1 baños.
• Situación económica: La economía se sustenta por los hijos.
• Recreación: Caminar despacio, estar sentado o ver televisión.
• Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros):

Alimentación: 1242 kcal aproximadamente

COMIDA DIETA CONSUMO CALÓRICO
Desayuno Quaquer, aceitunas y tamal (122 + 180) kcal = 302 kcal
Almuerzo Arroz, guisados, sin consumo de carnes rojas (130 + 380) kcal = 510 kcal
Cena Sopas, pollo frito (30 + 400) kcal = 430 kcal

Adicciones: Niega consumo de cualquier sustancia (tabaco, alcohol, café) durante su vida
(Consume medicamentos solo desde hace 15 días).

Funciones biológicas:
• Sed: Conservada (Le da asco beber agua pura).
• Hambre: Disminuida.
• Sueño: Conservado, 10 horas de sueño regular solo con inclinación del cuerpo hacia
la vertical.
 • Heces: Conservadas, 2 veces al día, consistencia sólida, escala 3 de Bristol, de color
amarronado con presencia de grasa y sin presencia de sangre.
• Orina: Conservada, frecuencia de 3 veces al día. Color blanco amarillento, con
espuma y sin presencia de sangre.
• Peso: Pérdida de peso.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:

Tos + flema

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 5 años Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente masculino de 83 años con diagnóstico de bronquiectasia desde hace 5 años. Medio
año antes del ingreso, refiere ortopnea, por lo cual debe ponerse una almohada grande. Un
mes antes del ingreso, paciente refiere empezar con cuadro de tos húmeda con expectoración
blanca de ¼ de cucharada por día. Veinte días antes de la consulta refiere persistencia de la
tos con expectoración amarilla de 2 cucharadas por día y disnea con empeoramiento de la
ortopnea que pasa de una almohada grande a estar prácticamente sentado. Dos semanas
antes del ingreso comenta haber acudido al centro médico Salud Primavera por los síntomas,
donde le recetan claritromicina. Una semana antes de la consulta refiere persistencia de la
tos con expectoración ahora amarilla verdosa de 5 cucharadas por día y una pérdida del
apetito por asco y asco a tomar agua sola, por lo cual toma un vaso de agua con una
cucharadita de azúcar.

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Paciente que refiere haber padecido TBC hace 38 años por contagio de su hija, que sana al
cursar tratamiento, con hospitalizaciones previas (no especifica cantidad ni duración de las
mismas) ni intervenciones quirúrgicas. Refiere accidente laboral hace 30 años, en el cual
sufre un corte por cierra eléctrica en 3 dedos (Pulgar, índice y medio) de la mano izquierda,
dejándole deformación funcional del dedo índice. Niega enfermedades parasitarias. Examen
de Rayos X hace 5 años con diagnóstico errado de Fibrosis Quística y posterior rectificación
a Bronquiectasia. Desconoce si es alérgico a medicamentos. Refiere que consume
Claritromicina desde hace 15 días, el cual le produce asco a las comidas. Ha recibido las 3
vacunas contra el Covid 19. Refiere haber realizado una donación de sangre hace 35 años
para un familiar y niega transfusiones.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Padre: Fallecido por Cirrosis Hepática alcohólica descompensada.
• Madre: Fallecida por enfermedad a los ovarios, no especifica.
• Hermanos: Dos hermanos fallecidos
o Uno por accidente con golpe en la nuca (sin comorbilidades).
o El otro por Cirrosis Hepática alcohólica descompensada.
o El resto de hermanos sin comorbilidades.
• Hijos: Sin comorbilidades.

7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

● General: No fatiga, no fiebre, ni escalofríos, ni diaforesis, apetito disminuido, y sed

conservada.
● Piel y Anexos: Refiere coloración conservada, no erupciones, ni prurito, ni
equimosis, ni petequias, ni seborrea, ni sequedad de la piel.
● Tejido celular subcutáneo: Niega edemas, no presencia de inflamación, sin
nódulos, ni enfisemas, sin dolor a la palpación.
● Sistema Linfático: Niega tumefacciones e inflamación.
● Cabeza: Niega cefalea y traumatismos.
● Ojos: Refiere visión normal, no usa lentes, no diplopía, ni escotomas, ni dolor, ni
enrojecimiento, ni inflamación, ni lagrimeo.
● Oídos: Refiere audición disminuida, no zumbidos, ni dolor, ni secreciones.
● Nariz: Refiere olfato conservado, no epistaxis, ni obstrucción.
● Boca: Refiere dentadura completa, sentido del gusto disminuido con una sensación
de asco a las comidas. No refiere lesiones ni dolor ni úlceras.
● Faringe y laringe: Refiere normalidad para hablar y deglutir, no refiere dolor.
● Cuello: Refiere movilidad conservada, sin presencia de dolor. Simétrico, sin
adenopatías.
● Mamas: No refiere dolor, secreciones o tumoraciones.
● Respiratorio: Refiere tos con expectoración amarillo verdoso con disnea.
● Cardiovascular: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos. No refiere haber
padecido de enfermedades cardiovasculares.
● Gastrointestinal: Refiere tener disfagia; sin odinofagia, regurgitación, náuseas ni
vómitos. Niega dolor abdominal, prurito, estreñimiento o hemorroides.
● Urinario: Niega dolor lumbar o alteraciones en su frecuencia diurética.
● Genitales Masculinos: No amerita.
● Músculo esquelético: Niega traumatismos aparte del problema que tuvo en la nariz.
Sin dolor a la palpación.
● Sistema Nervioso: Niega vértigo, convulsiones, temblores, o fallas en la
coordinación.
 ● Emocional: Niega depresión, ansiedad ni pensamientos suicidas.

❖ EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales: ● Temperatura: 36,3°C (Axilar Izquierda)

(Sedestación) ● Pulso: 76 ppm (Radial I y D) Regular
● PA: 108/52 mmHg ------- PAM: 71 mmHg
● FC: 76 lpm
● FR: 34 rpm
● SatO2: 97%
● Peso: 50 Kg
● Estatura: 1,59 m
● IMC: 19,8 kg/m2

Aspecto General: Paciente que aparenta su edad (REG – REN – BEH). Marcha lenta,
control de movimientos en los que se nota coordinación y armonía,
sigue una línea sin desviaciones y sin presencia de falta de equilibrio.
Sin movimientos anormales. Actitud de sedestación. Despierto,
orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje fluente.
Colabora con el examen. Sin presencia de dispositivos.

Piel: De raza mestiza, coloración normocrómica, integridad continua.

Forma regular, textura lisa, sin elevación/depresión. Higiene regular.
Con manchas blancas desde hace 3 meses.

Uñas: Presenta uñas cortas, pliegues laterales y proximales redondeados

y regulares, forma convexa, superficie lisa, espesor uniforme, de
buena higiene, lecho ungueal de color amarillo, sin elevaciones ni
depresiones tanto en manos como pies. Algunas uñas en manos con
acropaquia.

Sistema Piloso: Cabello color negro con canas, de cantidad regular y de distribución
homogénea, higiene regular, grosor fino, hidratado y con buena
implantación. Vello púbico no evaluado.

TCS: Androide, sin edema.

Sistema Linfático: Sin hallazgos.

 2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Cráneo:
Postura central, tamaño conservado (normocéfalo de 19 x 24 cm y 54 cm de
circunferencia craneal), forma mesocefálica, simétrica, regular, sin deformidades,
arterias temporales no visibles. Sin tumefacciones ni dolor a la palpación.

Ojos:
Ausencia de Ptosis palpebral, ni edema. Tamaño de hendidura palpebral normal.
Simetría palpebral, de color igual que el rostro. Pestañas con implantación adecuada.
Escleróticas normocrómicas, sin inyección, ni petequias. Córneas transparentes y
húmedas, sin cicatrices, ni ulceraciones, ni arcos seniles en ambos ojos. Pupilas
isocóricas, simétricas, de tamaño conservadas y forma redondeada. Fondo de ojo
no evaluado por falta de instrumentos.
Nariz:
Color de acuerdo al resto de la cara, tamaño y forma anormal, asimétrica. Sin dolor
a la palpación. Tabique nasal sin desviaciones, superficie lisa; sin lesiones, ni signos
de inflamación, ni sangrado. Vestíbulos simétricos; sin lesiones ni signos de
inflamación. Mucosa nasal de coloración rosa, superficie lisa y con buena
hidratación. Secreción mucosa escasa; sin lesiones, ni signos de inflamación, ni
sangrado, ni dolor a la palpación.
Oídos:
Pabellones auriculares (OD - OI): estructura, tamaño y configuración normales;
simétricos, no se refiere atresias ni malformaciones. No se observa áreas
eritematosas, ni inflamación, ni úlceras, ni neoformaciones, ni cicatrices de
intervenciones quirúrgicas previas, ni quistes, ni fístulas, tanto en área pre auricular
y retro auricular. Test de Weber y prueba de Rinne no evaluadas.
Boca, garganta:
Mala higiene, sin dolor a la palpación, sin cicatrices, sin presencia de masas. Labios
color rosado, tamaño y forma normales, simétricos, bordes definidos, superficie lisa,
secos, consistencia áspera y de aspecto quebradizo. Mucosa oral color rosa pálido,
superficie lisa, húmeda, consistencia blanda y uniforme. Sin lesiones ni signos de
inflamación, ni sangrado, ni dolor a la palpación. Encías color rosa pálido, superficie
lisa, bordes definidos, consistencia blanda y uniforme. Sin lesiones ni sin signos de
inflamación, sin sangrado ni dolor a la palpación. Dientes blancos; tamaño y forma
conservadas, mal estado de higiene. Sin uso de dentadura postiza. No se observan
prótesis ni curaciones. Lengua normocrómica, simétrica de tamaño normal, central,
 superficie áspera e irregular, húmeda, consisten blanda y uniforme, movilidad activa
conservada; sin lesiones, sin signos de inflamación ni dolor a la palpación.

CUELLO
Movilidad conservada, sin dolor, cicatrices ni tumoraciones. Tiroides de tamaño
conservado, sin nódulos ni soplos. Tráquea centrada.

TÓRAX Y PULMONES
● Inspección: Tórax Excavatum, simétrica, respiración: Toraco-abdominal de ritmo
regular. Sin tirajes ni circulación colateral.
● Palpación: Amplexación normal, sin dolor, con frémito vocal ligeramente
aumentado.
● Percusión: Conservada.
● Auscultación: Murmullo respiratorio disminuido, con broncofonía, crepitantes en
base pulmonar derecha y sibilantes espiratorios, sin presencia de soplos tubáricos,
pleurítico, cavitario, anafórico.

CARDIOVASCULAR
● Inspección: Pared torácica simétrica, sin presencia de deformaciones de la región
precordial. Choque de punta evidente.
● Palpación: Choque de punta en 5° Espacio Intercostal Izquierdo x Línea Medio
clavicular Izquierda
● Percusión: Submatidez correspondiente al área cardiaca: del 3° al 5° EICI.
● Auscultación: 76 latidos por minuto. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, sin
presencia de ruidos agregados, ni soplos.
● Arterias: Pulso de 76 ppm en Arteria Radial izquierda y Derecha. De amplitud y
frecuencia conservadas. Arterias temporales, carótidas, humerales, radiales
perceptibles. Arterias temporales, poplíteas, tibiales y pedias no perceptibles.
● Venas: Sin Ingurgitación Yugular ni várices.

ABDOMEN
● Inspección: Piel de coloración igual al área circundante, de forma globosa, blanda
y depresible. Sin tumefacciones ni masas, contorno simétrico distendido, ni
protrusión, con circulación colateral epigástrica superior, sin zonas visibles de
peristaltismo y con 2 telangiectasias.
● Auscultación: Ruidos HA conservados: continuos, audibles, aproximadamente 10
por minuto. Sin soplos, ni roces perceptibles.
● Percusión: Timpanismo y matidez en abdomen que cambia de localización al
cambio de posición. Límites del hígado aumentado: aproximadamente >12 cm.
● Palpación:
○ Palpación Superficial: Abdomen liso de forma homogénea. Sin resistencia
muscular. Sin dolor a la palpación.
○ Palpación Profunda: Sin resistencia muscular ni dolor.

RIÑÓN: No realizado

ANO Y RECTO: No amerita

GENITOURINARIO: No realizado

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:

● Huesos: Sin deformaciones.

● Músculos: Desarrollo atrófico, postura en sedestación, sin tumoraciones,
atrofias ni fasciculaciones, tono disminuido.
● Articulaciones: Presencia de nódulos de Heberdent y Bouchard, no
inflamación ni crepitaciones.
● Extremidades: Normocrómicas, normotérmicas, sin edema.