caso clnico

HISTORIA CLINICA

Datos de Identificacin:
Apellidos y Nombres: Pia Herrera Sonia de Jess.
Edad: 55 aos.
Sexo: Femenino.
Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad Bolvar 01-09-61.
Nacionalidad: Venezolano
Procedencia: Pto Ordaz.
Estado Civil: Casada
Religin: Catlica
Raza: Mestiza.
Grado de Instruccin: TSU Dibujo Tcnico.
Ocupacin: Ama de casa.
Direccin: Urb. Ventuari, manzana #7, casa #26 Pto Ordaz.
Telf. 04268972994.
Motivo de Consulta
Control por el servicio de reumatologa en el Hospital Julio Criollo Rivas.
Enfermedad Actual
Paciente refiere inicio de su enfermedad actual a los 7 aos cuando presenta dolor en ambas
piernas, insidioso, matutino, no irradiado, no limitante, atenuado con Ac. Acetilsalicilico, sin
exacerbantes. Posteriormente a los 12 aos presenta dolor en la articulacin del codo de ambos
miembro superiores, insidioso, con limitacin de la movilidad, atenuado con Ac. Acetilsalicilico. A
los 18 aos presenta nuevamente dolor en las articulaciones antes mencionadas, exacerbado con el
ejercicio fsico, la cual amerito fisioterapia. Concomitantemente malestar generalizado con
limitacin de actividades diarias. Motivo por los cuales acude centro clnico privado donde es
evaluada por especialista, quien indica realizacin de paraclnicos, reportando positividad para
Artritis reumatoide. Actualmente se encuentra en control en el servicio de reumatologa en el
hospital Julio Criollo Rivas.
Antecedentes personales:
Lechina: 8 aos, sin complicaciones.
Parotiditis: 12 aos, sin complicaciones.
Hepatitis A: en 2 oportunidades, 2003/2007, tratada con medicamentos que no precisa, sin
complicaciones.
Gastritis: Helicobacter pylori, diagnosticada hace 3 aos, tratada con medicamentos que no
precisa.
Artritis reumatoide: diagnosticada a los 18 aos controlada, tratada con Ibuprofeno,
Metrotexate en dosis que no precisa.
Quirrgicos:
Artrodesis radiocarpiana 1983.
Cesara segmentaria 1991.

 Electrocoagulacin VPH 1994.

Niega asma, Diabetes Mellitus, HTA, alergia a medicamentos o alimentos.
Antecedentes familiares
Madre fallece a los 65 aos de edad por Coma Diabtico.
Padre fallece a los 68 aos de edad, por Infarto de miocardio.
Hermanos: 12, 9 hembras, 3 varones; 1 hermano fallecidos a los 63 aos por EVC, 8
hermanas HTA Y 2 con Diabetes Mellitus tipo 2.
Hijos: 3, 1 hembras y 2 varones, todos aparentemente sanos.
Hbitos Psicobiolgicos
Hbitos cafeicos: inicia hbito desde los 22 aos, 1 taza diaria, tipo negro, lo dejo hace 10
aos por voluntad propia.
Alimentacin: Dieta rica en frutas, vegetales, pescado ricos en omega 3, cereales
integrales, bajo en grasas saturadas.
Sueo: 8 horas, reparador.
Actividad sexual: primera relacin sexual a los 19 aos, nmero de parejas sexuales: 1,
actualmente activa.
Niega hbitos tabquicos, alcohlicos, consumo de drogas ilcitas.
Examen Funcional
General: paciente refiere prdida de peso, de aproximadamente 2 kilos en los ltimos 2 meses.
Hiporexia.
Piel: niega edema, cianosis, prurito e ictericia.
Cabeza: niega cefalea, alopecia, mareos y sincope.
Ojos: niega amaurosis, diplopa, fotofobia y lagrimeo.
Odos: niega hipoacusia, odinofagia, otorraquia, otorrea y tinitus.
Nariz: niega epistaxis, secrecin nasal y obstruccin nasal.
Boca: niega gingivorragia, gingivitis.
Orofaringe: niega disfagia, odinofagia.
Cardiovascular: niega dolor de regin precordial, palpitaciones, claudicacin intermitente, cianosis
y disnea.
Respiratorio: niega cianosis, disnea, hemoptisis, dolor torcico, tos.
Abdominal: niega nauseas, vmitos, diarreas y pirosis.
Hbitos intestinales: heces de color marrn, consistencia dura, de olor caracterstico una vez al da.
Genitourinario: niega poliaquiuria, nicturia, poliuria, enuresis, hematuria macroscpica y disuria.
Hbitos urinarios: 3 veces al da de color amarrillo y dos veces por la noche.
Ginecolgico: menarqua 12 aos, ciclos menstruales regular 5 das de duracin por cada 28 das.
Para: 2, cesrea: 1, Aborto: 1, Menopausia: 47 aos.
Osteoarticular: artralgias, debilidad, deformidades, descritas en enfermedad actual.
Neurolgico: Niega convulsiones, parlisis, tics.
Examen Fsico:

Paciente en buenas condiciones generales, eupneico, normohidratado, normotermico, colaborador.

Tensin arterial: 110/70 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 79 lpm.
Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
Temperatura: 37.5 C.
Medidas antropomtricas:
Peso: 53 kg.
Talla: 1.53 mts.
IMC: 22,64 Kg/m2

Piel: morena, turgencia y elasticidad conservada, normohidratada, no caliente al tacto, uas

de aspecto y color normal, sin lesiones.
Cabeza: normocefalo, cabello liso, grisceo, no se palpan tumoraciones ni
reblandecimientos.
Ojos: cejas y pestaas bien implantadas, parpados sin lesiones, Simtricos, esclerticas
blancas, con simetra palpebral, pupilas isocricas e isomtricas. Movimientos oculares
normales. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservado.

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables, mucosa nasal color rosado, hmeda,
vibrisas presentes sin lesiones.

Boca: labios gruesos color marrn, mucosa y encas rosadas, edentula parcial en arcada
superior en inferior, lengua simtrica de aspecto y color normal, hmeda, movimientos
conservados.
Orofaringe: amgdalas de aspecto y tamao normal, vula central, pilares sin alteraciones.
Odos: conducto auditivo externo permeable, sin alteraciones estructurales.
Cuello: corto, pulso arterial y venoso presente y simtrico, movilidad activa, pasiva y
resistida conservada, no se palpan adenopatas, tiroides no visible ni palpable.
Cardiopulmonar: trax simtrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares, vibraciones vocales presentes, no se auscultan agregados. pex
visible y palpable en 5to espacio intercostal izquierdo con lnea paraesternal izquierda,
matidez cardiaca conservada. Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplo, no galope.

Vasos sanguneos: pulsos regulares, simtricos en ambos miembros superiores e inferiores.

Abdomen: blando, deprimible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, ruidos

hidroaereos presentes, hgado de aspecto nodular, esplenomegalia.

Extremidades: Se evidencia en ambas manos deformidades seas en todas las articulaciones

metacarpofalngicas, interfalangicas, ms evidentes en mano derecha, donde se aprecia
cicatriz de ciruga en mueca de 8 cm de largo por 1 cm de ancho, en ambos pies se
evidencia deformidades seas a nivel de la primera articulacin metatarso falngica e
interfalangicas.

Neurolgico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria

remota, reciente y abstracta conservada, Glasgow 15ptos. Pares craneales conservados.

Paraclnicos:
Hematologa (09/08/2016)
HB

10.6 mg/dl

HCT

33,2 %

Hemates

43000 cel/mm3

VCM

77 FL

HCM

24,6 pG

CHCM

31,9g/dl

RDW
GB
Glicemia basal
Neutrfilos
creatinina
Linfocitos
Acido rico
Monocitos
Colesterol total
Eosinoflos
Triglicridos
Basfilos
Fosfatasa alcalina
Plaquetas
AST/TGO
VSG
ALT/TGP

17.3%
Bioqumica (09/08/2016)
2700 cel/mm3
88 mg/dl
1100 cel/mm3
0,8 mg/dl
1000 cel/mm3
3,6 mg/dl
300 cel/mm3
125 mg/dl
200 cel/mm3
65,9mg/dl
0
387,8 U/L
90000 cel/mm3
46,6 U/L
25mm/h
37,4 U/L

Prot. Totales

5,7 g/dl

Albumina

2,7 g/dl

Globulina

3,1 g/dl

A/G

0,9

Urea en sangre

2,29 mg/dl

Prot. C reactiva cuantificada

13,32 mg/dl

TAC abdomen y pelvis:

Reporta:

Hgado pequeo e irregular de aspecto nodular con esplenomegalia sin signos tomogrficos
de hipertensin portal, sugiere evaluacin por ecografa no hay ascitis ni signos de varices
esofgicas.
Densidad del hgado normal, no se aprecia signos de lesin focal, no tumoraciones, ni
metstasis hepticas.
Tratamiento:
No farmacolgico: Dieta rica en frutas, vegetales, pescado ricos en omega 3, cereales integrales,
bajo en grasas saturadas.
Farmacolgico:

Metotrexate: 7.5 - 25 mg/semana.

Etarnecept: 25mg/ 2 veces por semana.

Deflazacort: 60mg/da.

Ibuprofeno 1200 a 2400 mg/ Da.

cido flico.

Calcio.