HISTORIA

CLÍNICA NO. 1
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
QUINTO AÑO
DR. RONY LÓPEZ

DAVID ESTUARDO ZAPETA BARRIENTOS

201600342

GUATEMALA 13 DE JUNIO DEL 2022

 HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

NOMBRE: DEAE RELIGIÓN: TESTIGO DE JEHOVÁ

SEXO: MASCULINO RESIDENCIA: 9 AVENIDA FINAL 19-35
FECHA DE NACIMIENTO: 15 DE COLONIA LA VERBENA ZONA 7,
FEBRERO DE 1993 GUATEMALA
ESTADO CIVIL: SOLTERO OCUPACIÓN: BODEGUERO
PROCEDENCIA: GUATEMALA, ZONA 7 RAZA: -------
PROFESIÓN: NINGUNA ALFABETO O ANALFABETO:
ETNIA: INDIGENA ALFABETA
ESCOLARIDAD: BACHILLER NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA
EDAD: 28 AÑOS QUE DA LA INFORMACIÓN:

MOTIVO DE CONSULTA

¨Fractura del dedo meñique, una hora de evolución¨

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que mientras trabajaba, una caja le cae sobre la mano, provocándole un
dolor intenso, al percatarse notó que el dedo lo tenía deformado y con una incisión, lo cual
le dificultaba la flexión y la extensión, por lo cual consulta a la emergencia del hospital
Roosevelt.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FAMILIARES: -------
MÉDICOS: -----------
QUIRÚRGICOS:
 Colecistectomía subtotal reconstitutiva por colecistitis aguda necrosante el 06 de
septiembre de 2021 en HGE sin complicaciones.
 Apendicetomía a los 8 años en hospital Roosevelt sin complicaciones.
 Hernioplastía inguinal bilateral a los 4 meses en HGSJDD sin complicaciones.
TRAUMÁTICOS: -------------
ALÉRGICOS: -----------------
GINECO-OBSTETRICOS: ----------
VICIOS O MANÍAS: -------------
ANTEDECENTES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
PERÍODO PRENATAL:
PERÍODO NATAL:
PERIODO POST-NATAL:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
INMUNIZACIONES: no recuerda
ALIMENTEACIÓN: 3 veces al día, dieta no balanceada, predominio en lípidos y
carbohidratos.
HÁBITOS: micción 3 veces al día, deposiciones 1 vez al día, duerme 8 horas al día,
sexualmente activo.
MENARQUIA:
CICLOS MENSTRUALES:
METODOS ANTICONCEPTIVOS:
GESTACIONES____ PARTOS___HV___HM____AB___
REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

CONDUCTA: -----------------
PIEL Y FANERAS: ----------
CABEZA: --------
OJOS: -------------
OÍDOS: ----------
NARIZ: --------------
BOCA: ------------------
GARGANTA: -------------
CUELLO: ---------------
MAMAS: ---------------
S. LINFÁTICO: --------------
S. RESPITATORIO: -------------
S. CARDIOVASCULAR: --------------
S. DIGESTIVO: ------------
S. GENITO-URINARIO: ----------------
 PERFIL SOCIAL

Paciente refiere que vive en casa de block de dos niveles, cuenta con dos baños,
piso cerámico, cuenta con todos los servicios básicos. Refiere ser soltero y vive con
sus padres y hermanos con quien refiere tener una muy buena relación. Paciente
tiene un ingreso mensual de aproximadamente 3,500 quetzales, posee 2 perros, 2
gatos y 1 gallina, perros y gatos con su esquema de vacunación completo.

EXÁMEN FÍSICO

PESO: 158 TALLA: 1.75

IMC: 23.4
TEMPERATURA: 36.7 °C
PRESIÓN ARTERIAL: 110/80 mmHg
FRECUENCIA CARDÍACA: 92 LPM
FRECUENCIA DE PULSO: 94 x´
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 14 RPM
INSPECCIÓN GENERAL: Paciente ingresa por sus propios medios, caminando,
estado general regular, canalizado en brazo derecho.
PIEL Y FANERAS: Mucosas hidratadas, piel no ictérica ni cianótica, llenado capilar
menor a tres minutos.
CABEZA: Normocéfalo, ojos simétricos, mucosa oral húmeda, orofaringe sin
hipertrofia amigdalar, sin cambios de coloración, no evidencia de puntos sépticos,
cuello móvil y simétrico sin adenopatías palpables, no plétora yugular.
TÓRAX: Tórax simétrico, expandible, corazón rítmico, sincrónico, con el pulso
radial, no soplos, se auscultan s1 y s2 normofonéticos, no se ausculta s3 ni s4, no
ritmo de galope, punto de impulsión máxima en quinto espacio intercostal línea
medioclavicular izquierda. Pulmones con murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares, no estertores, no sibilancias, resonante a la percusión.
ABDOMEN: Abdomen sin distensión, con ruidos gastrointestinales presentes,
blando y depresible, no doloroso, no signos de irritación peritoneal, no
organomegalia.
EXTREMIDADES: Extremidades móviles, simétricas, pulsos periféricos palpables,
llenado capilar en menos de 3 segundos.
NEUROLÓGICO: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow de 15
puntos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, habla fluida y coherente, memoria, juicio
y calculo conservados, prueba cerebelosas Romberg negativa, fuerza muscular 5/5
en 4 extremidades, Rots++ en 4 extremidades.
 LISTA DE PROBLEMAS

1. Fractura del tercio proximal de la

10 de Junio del 2022 primer falange del quinto dedo de la
David Estuardo Zapeta Barrientos mano izquierda.
10:00 am
 DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere que mientras trabajaba, una caja le cae sobre la mano, provocándole un
dolor intenso, al percatarse notó que el dedo lo tenía deformado y con una incisión, lo cual
le dificultaba la flexión y la extensión, por lo cual consulta a la emergencia del hospital
Roosevelt.

DATOS OBJETIVOS

Dolor a la extensión y a la flexión.

Ocupación
HEA

ANÁLISIS

Por la historia que el paciente refiere, y por la ocupación, se sospecha de fractura en el

quinto dedo, al realizar radiografías se comprueba que el paciente tiene fractura en el tercio
proximal de la primera falange del quinto dedo en la mano derecha.

PLAN INICIAL

 PLAN DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fractura en tercio proximal de la primera falange del quinto dedo en
la mano derecha.

 NUEVOS DATOS
Radiografías AP, Laterales y Oblicuas.

 PLAN TERAPEUTICO
Osteosíntesis de la primera falange en el quinto dedo de la mano derecha.
 OSTEOSINTESIS
¿QUÉ ES LA OSTEOSÍNTESIS?
La osteosíntesis es una cirugía reconstructiva cuyo objetivo es estabilizar y unir los
extremos de un hueso roto tras una fractura, una osteotomía o una no unión en
casos de fractura previa. Los fragmentos se estabilizan utilizando dispositivos
mecánicos, lo que permite la curación completa o parcial de los músculos, así como
recuperar la función articular. Cuando los fragmentos óseos se estabilizan, el
dispositivo mecánico puede quitarse o dejarse, si el proceso se hizo mediante una
fijación interna.
¿POR QUÉ SE REALIZA?
La osteosíntesis se aplica, principalmente, después de una fractura ósea. Una de
las fracturas más comúnmente tratadas con una osteosíntesis es, por ejemplo, la
fractura de fémur. En otros casos, como en fracturas laterales como la de tobillo,
este tipo de cirugía puede curar rápidamente el hueso. Es un tipo de operación muy
recomendada en personas jóvenes.

La osteosíntesis también puede utilizarse para tratar una no-unión ósea. Esto se
produce cuando un hueso roto no se cura después de una fractura. Existen diversos
factores que pueden aumentar el riesgo de que esto ocurra, como puede ser una
dieta pobre en calcio y proteínas, tener una edad avanzada, fumar, sufrir diabetes
o anemia, o tomar corticosteroides y/o analgésicos.

¿EN QUÉ CONSISTE?

Existen dos tipos de osteosíntesis:
 Osteosíntesis externa. Se emplea un fijador externo para solucionar la
lesión. Es un procedimiento que puede emplearse si se trata de una
fractura compuesta, con alto riesgo de infección.
 Osteosíntesis interna. Existen dos tipos: Fijación Interna y Reducción
Abierta (ORIF), y Fijación Interna de Reducción Cerrada (CRIF). La
primera consiste en una cirugía abierta para fijar los huesos mientras
que la segunda (CRIF) implica reducción sin cirugía abierta para
conseguir el mismo objetivo. Una vez aplicados cualquiera de los
anteriores procedimientos se utilizan dispositivos mecánicos (placas,
pasadores o tornillos) para fijar los huesos.

 Otro procedimiento consiste en una osteosíntesis intramedular, que

permite una mejor adherencia y una curación más rápida, ya que el
dispositivo mecánico pasa a través de la cavidad medular.
PREPARACIÓN PARA LA OSTEOSÍNTESIS
Normalmente no es necesaria ninguna preparación específica para someterse a
una osteosíntesis. Sí que se realizará una valoración física, una valoración funcional
y una valoración psicológica al paciente, antes de cualquier intervención.

Asimismo, también se le explicará el tipo de cirugía a la cual se someterá y el tipo y

tiempo de anestesia que requerirá, lo cual dependerá del tipo de lesión, la edad del
paciente y la agresividad prevista de la intervención.

Por otra parte, pueden ser necesarios algunos escáneres previos de los huesos
lesionados, tales como:
 Radiografías
 TAC
 Resonancia magnética

CUIDADOS TRAS LA INTERVENCIÓN

Es imprescindible que el paciente haga ejercicios de rehabilitación y Fisioterapia
después de la intervención, que dependerán del grado de la lesión y la intervención
realizada. No obstante, pueden incluir ejercicios de fortalecimiento muscular,
estiramientos y ejercicios de recuperación funcional, con el objetivo de restablecer
la función de la articulación o zona intervenida.

ALTERNATIVAS A ESTE TRATAMIENTO

La osteosíntesis actualmente tiene en cuenta, además de la reducción y fijación
estable de la fractura, las variables biomecánicas y la importancia de los tejidos
blandos. De ahí que se estén llevando a cabo técnicas de osteosíntesis
mínimamente invasivas, lo que permite una recuperación más rápida de los
pacientes.

MATERIALES
Los materiales utilizados para los implantes de osteosíntesis deben ser
biocompatibles y proporcionar elevadas prestaciones mecánicas. Por estas razones
los implantes metálicos son la norma actualmente. En algunas indicaciones, y sobre
todo, para tensiones poco importantes, se utilizan o están en período de evaluación
otros materiales como polímeros, materiales compuestos o biorreabsorbibles
(polímeros o cerámicas). Debido a sus propiedades mecánicas (fragilidad,
resistencia limitada a las tensiones) y a su método de fabricación, las cerámicas no
se utilizan hoy en día en traumatología ósea para el soporte de carga.

La osteosíntesis con placa y tornillos es una técnica conocida y utilizada por los
cirujanos desde hace decenios. En la década de 1960, Muller y Allgöwer
establecieron las reglas básicas de la osteosíntesis con placa y definieron de forma
muy precisa las modalidades quirúrgicas. La aparición de los nuevos implantes
bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.) ha modificado totalmente la filosofía y su
aplicación práctica.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. TopDoctors. Osteosintesis. Visitado el 11 de Junio del 2022. Disponible en:

https://www.topdoctors.es/diccionario-
medico/osteosintesis#:~:text=La%20osteosíntesis%20es%20una%20cirugí
a,en%20casos%20de%20fractura%20previa.
2. ScienceDirect.Material de Osteosíntesis: Tornillos y Placas. Visitado el 11 de
Junio del 2022. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2211033X09716032
3. ScienceDirect.Material de Osteosíntesis: Material utilizado en Osteosíntesis.
Visitado el 11 de Junio del 2022. Disponible en: