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E 44-854
Fracturas periprotsicas
de la cadera y de la rodilla
J.-M. Fron, M. Ehlinger, S. Lacoste, B. Cherrier
Las fracturas periprotsicas postoperatorias son una complicacin mayor a ms o menos
largo plazo de las artroplastias de cadera y de rodilla. Su prevalencia est en aumento
debido a la prolongacin de la esperanza de vida de la poblacin y al nmero creciente
de portadores de prtesis. Se producen en la mayora de los casos durante una cada
banal, debido a la fragilidad sea secundaria a la osteoporosis, al envejecimiento o a la
ostelisis provocada por el desgaste de los implantes. El lugar que ocupa el tratamiento
ortopdico es limitado. El tratamiento es quirrgico en la mayora de los casos, con el
doble objetivo de tratar la fractura y garantizar la supervivencia de la prtesis. El sistema
de clasicacin de las lesiones, tanto en la rodilla como en la cadera, se basa en tres
criterios principales: la localizacin de la fractura respecto al implante, la estabilidad
de ste y la existencia o no de una prdida sea. Dicho sistema permite precisar las
indicaciones teraputicas: tratamiento ortopdico, osteosntesis de la fractura o revisin
de la artroplastia. En este artculo se describen los principios quirrgicos y se detallan las
tcnicas especcas segn la topografa de las fracturas y los tipos de prtesis. Esta ciruga
es tcnicamente difcil y requiere que el cirujano ortopdico tenga competencias tanto en
traumatologa como en ciruga protsica de revisin. Las fracturas periprotsicas tienen
una morbimortalidad ms elevada que las artroplastias primarias, cercana a la de las
fracturas del fmur proximal, porque afectan principalmente a una poblacin geritrica
y requieren en la mayora de los casos un tratamiento global multidisciplinario.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Generalidades
2
2
4
5
6
11
12
12
13
14
15
16
6
6
7
7
8
8
9
9
Introduccin
Las fracturas periprotsicas pueden producirse durante
la intervencin de sustitucin articular o un tiempo despus de la artroplastia. En este artculo slo se describen
las fracturas periprotsicas postoperatorias de la cadera (a
excepcin del cotilo) y de la rodilla, cuya incidencia est
en constante aumento y que constituyen una complicacin grave a ms o menos largo plazo de estas artroplastias.
Este aumento esperado se debe a la combinacin del
nmero creciente de portadores de prtesis total de cadera
(PTC) o intermedia (PIC) colocada despus de una fractura
del cuello femoral y de prtesis total de rodilla (PTR), asociado al envejecimiento de la poblacin, a la prolongacin
de la esperanza de vida y a la ampliacin de las indicaciones de artroplastia, tanto en los pacientes ms jvenes
como en los ms ancianos. Las fracturas que muestran un
mayor incremento son las postoperatorias tardas, debidas a veces a la combinacin de la debilitacin sea por la
ostelisis secundaria a los detritos de desgaste de la prtesis o por la osteopenia o la osteoporosis, frecuentes en la
poblacin anciana, a menudo autnoma y confrontada a
los riesgos de traumatismos de la vida diaria o a un riesgo
de cada elevado. El tratamiento es esencialmente quirrgico y es difcil, pues debe garantizar la persistencia del
implante y la consolidacin de la fractura. La evaluacin
precisa del estatus funcional del paciente, del tipo de fractura, de la reserva sea y de la estabilidad del implante son
las claves de la eleccin teraputica, que puede decantarse
por dos soluciones tcnicas: la osteosntesis de la fractura
o la revisin de la prtesis; en ocasiones es necesaria la
combinacin de ambas, para conservar la autonoma de
los pacientes, que a menudo son muy ancianos y presentan enfermedades concurrentes mltiples, por lo que
requieren un tratamiento multidisciplinario.
Generalidades
Las fracturas periprotsicas, que durante mucho tiempo
se han considerado infrecuentes, son actualmente una
preocupacin corriente cuyo tratamiento es tcnicamente
difcil debido a la presencia de implantes, que en ocasiones estn aojados, con una reserva sea degradada.
El xito teraputico requiere un anlisis adecuado y el
conocimiento de las lesiones, as como unas competencias
tcnicas tanto en osteosntesis como en ciruga protsica de reconstruccin. La prevalencia de estas fracturas
aumenta con regularidad a lo largo del tiempo, mientras
que la incidencia est en ligero retroceso, lo que probablemente se relacione con la mejora de los implantes y de
las tcnicas quirrgicas. Esta ciruga se asocia a una morbimortalidad importante, porque se realiza en la mayora
de los casos en un contexto geritrico [1] .
Las fracturas periprotsicas se producen con ms frecuencia en las mujeres que en los varones. La osteopenia o
la osteoporosis, los defectos de alineamiento de la prtesis
y los antecedentes de ciruga de revisin son factores de
riesgo independientes observados en distintos estudios,
sabiendo que afectan casi exclusivamente a las PTC y a las
PTR. Entre los factores de riesgo, hay dos que presentan
una ntima correlacin con la edad: o bien con la edad del
paciente en el caso de la osteoporosis, o bien con la edad
de la prtesis para la ciruga de revisin. En la prctica, se
puede esperar un aumento del nmero absoluto de fracturas periprotsicas en relacin con el nmero creciente
de artroplastias y de revisiones de artroplastias realizadas,
as como con el envejecimiento de la poblacin [2] .
La presentacin de estas fracturas es muy variada, lo
que requiere soluciones tcnicas difciles y el tratamiento
de los pacientes conlleva una morbilidad y una mortalidad elevadas [3] . Bhattacharyya et al, en una serie de
110 fracturas periprotsicas de cadera, han descrito una
Clasicaciones
e indicaciones teraputicas
La opcin teraputica en un paciente ingresado de
urgencia por una fractura periprotsica depende de consideraciones generales y locales. La evaluacin precisa del
paciente en su conjunto (estatus funcional y cognitivo,
enfermedades concurrentes), as como la evaluacin local
de las lesiones (tipo de fractura, situacin respecto a la
prtesis, estabilidad del implante, calidad de la reserva
sea) condicionan la eleccin de las opciones teraputicas en funcin de la relacin benecio/riesgo, lo que debe
comunicarse al paciente o a la familia [5] . Despus del diagnstico, varias clasicaciones especcas de las prtesis
implicadas han permitido estandarizar la comunicacin
respecto a esta patologa y ayudar al cirujano a escoger el
tratamiento entre las opciones existentes.
Fracturas de tipo A
La mayora son estables y poco desplazadas, y se pueden
tratar ortopdicamente. Si estn desplazadas, la osteosntesis se realiza en la mayora de los casos mediante placa,
placa con gancho o cerclajes, para restaurar la funcin del
aparato abductor.
Fracturas de tipo B1
Estas fracturas se tratan mediante reduccin y osteosntesis por placa en vez de con cerclajes, que tienen un
bajo rendimiento mecnico si se emplean de forma aislada [9] . La colocacin de tornillos es posible incluso en
el cemento, con una buena sujecin. Sin embargo, las
dicultades de colocacin de los tornillos que dependen
del volumen del implante in situ pueden obligar a usar
jaciones mixtas que combinan tornillos y cerclajes, que
requieren un acceso ms amplio. Las placas modernas con
tornillos bloqueados permiten combinar en sus oricios
tornillos clsicos, tornillos bloqueados uni o bicorticales o
cerclajes. Algunas placas, con oricios descentrados o con
tornillos poliaxiales, facilitan una colocacin que asegura
la jacin en dos corticales alrededor del vstago. Aunque
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Tipo AG1
Tipo AG2
Tipo AG3
Tipo B1
Tipo B2
Tipo B3
Tipo C1
Tipo C2
Tipo C3
tienen una sujecin mejor en el hueso portico y permiten en ocasiones un procedimiento menos invasivo, su
uso sistemtico an es controvertido, debido a unos resultados desiguales en la literatura en trminos de ganancia
de estabilidad [1012] . Desde el punto de vista mecnico,
se recomienda una jacin mnima de 10 corticales, con
independencia de la conguracin utilizada (tipo de tornillo, cerclajes) [13] . Algunos autores recomiendan ampliar
la placa a toda la longitud del hueso, lo que disminuye
la seudoartrosis y las recidivas de las fracturas [14] . La adicin de un aloinjerto, adems de su papel biolgico, ha
demostrado in vitro su capacidad mecnica para proporcionar rigidez al montaje en los tres planos [15] , as como
en asociacin de una placa bloqueada [16] . Esta tcnica,
considerada durante mucho tiempo como la referencia
en Estados Unidos, mantiene indicaciones en las prdidas
seas, pero tiende a verse desbancada por una segunda
placa anterior bloqueada cuando la justicacin es puramente mecnica.
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Tipo AL
Incluso cuando no hay signos de aojamiento previos, la realidad de la estabilidad del vstago es discutible
en funcin de la longitud de la zona afectada por la
fractura. Bgu y Thomazeau [8] han denido un ndice
de jacin restante (IFR), que es el cociente entre la
altura de la zona donde persiste la jacin y la altura
total del anclaje inicial (Fig. 2). Si el IFR es inferior
a dos tercios, el implante es potencialmente inestable y las indicaciones teraputicas deben ser similares
a los tipos B2. La alineacin del vstago tambin es
un factor que se debe tener en cuenta, porque la
posicin en varo aumenta el riesgo de fallo de la osteosntesis y de seudoartrosis [17] . En ocasiones, es difcil
conrmar el aojamiento del vstago de forma preoperatoria. Aunque la evaluacin peroperatoria conserva
su inters, modicar en ese momento la tcnica planicada puede ser difcil, incluso imposible. Sabiendo
que la reduccin-osteosntesis de una fractura alrededor
de un vstago aojado (B2) es un factor fundamental
Figura
2. Clculo
del
ndice de jacin restante
(IFR). IFR = 1/2. 1. Altura
total del anclaje inicial;
2. altura mnima del anclaje
persistente.
Fracturas de tipo B2 o B3
Existen signos de aojamiento previos a la fractura, en
ocasiones asociados a una ostelisis ms o menos importante (B3) que obligan a una revisin de la artroplastia,
escogiendo una tcnica que favorezca la reanudacin precoz del apoyo. Dependiendo de la costumbre y de la
experiencia del cirujano, de la morfologa y del estado
del paciente, se utiliza un vstago largo cementado, o
un vstago sin cemento de reconstruccin, intentando
un anclaje distal a presin (press-t) o mediante bloqueo
puenteando la zona de fractura. La debilitacin sea por
ostelisis o debido a la conminucin de la fractura puede
obligar a realizar una ostelisis asociada, e incluso una
reconstruccin con injertos, tanto con nes mecnicos
como biolgicos [19] .
Fracturas de tipo C
El fundamento consiste en tratar la fractura con independencia de la prtesis, que no suele estar aojada. Se
da prioridad a la osteosntesis por placa con tornillos bloqueados. Algunas tienen oricios desplazados, o tornillos
poliaxiales que facilitan su jacin alrededor del vstago.
Garantizan una sujecin mejor en el hueso portico y permiten montajes hbridos que asocian cerclajes y el uso
de tornillos unicorticales [11] . Se pueden colocar jaciones
muy largas mediante placas de forma poco invasiva gracias a un ancilar especco y permitir una reanudacin
del apoyo precoz [13, 20] . Siempre hay que procurar un solapamiento de al menos dos dimetros de disis [21] entre
el implante y la placa para no crear una zona que concentre los picos de tensin, fuente de fracturas reiteradas.
Cuando el trazo se localiza en el cuarto distal del fmur,
se puede realizar una osteosntesis mediante un clavo
femoral retrgrado, pero la persistencia de una zona libre
interimplante constituye una zona de fragilidad que favorece las fracturas [22] . Iesaka et al [23] han demostrado que,
con independencia de cul sea la longitud de esta zona
libre, las tensiones no aumentaban, subrayando que el
extremo de los vstagos aojados era la localizacin principal de los picos de tensin, lo que sugiere la necesidad
de un seguimiento riguroso de las prtesis.
esencial para orientar las indicaciones teraputicas en funcin del tipo de fractura y del estado de la prtesis. Las
clasicaciones publicadas en la literatura son bastante
heterogneas, porque separaban el fmur de la tibia y no
tenan en cuenta las fracturas de la rtula, aunque son
infrecuentes. Respecto a las fracturas femorales, la clasicacin ms utilizada, aunque limitada nicamente a las
fracturas supracondleas, ha sido durante mucho tiempo
la de Rorabeck [24] en tres tipos, segn el desplazamiento
de la fractura y el estado de la prtesis: tipo 1, fractura
no desplazada y PTR intacta; tipo 2, fractura desplazada y
PTR intacta; tipo 3, prtesis aojada o inestable con independencia del desplazamiento o no de la fractura. Felix [25]
ha propuesto una clasicacin especca de las fracturas
tibiales que se producen alrededor de una PTR a partir
de los criterios siguientes: la situacin de la fractura respecto al implante, as como la estabilidad de este ltimo.
El tipo 1 corresponde a una fractura que afecta a la interfase meseta tibial-base de la prtesis, el tipo 2 a un trazo
que est en contacto con la quilla o el vstago y el tipo 3
est a distancia del implante. Cada tipo se subdivide en un
subgrupo A si la prtesis est estable o B si est aojada.
Se ha descrito un tipo 4 para las fracturas de la tuberosidad tibial, equivalente a una ruptura del aparato extensor
y un subgrupo C para las fracturas peroperatorias que no
se detallar aqu. En el simposio de 2005 sobre las fracturas periprotsicas [8] , la SOFCOT propuso una clasicacin
comn para la tibia y el fmur, basada en la de Vancouver
y en la clasicacin propuesta previamente por Neyret [26] .
La posicin del trazo dene tres subgrupos (A, B, C) para
los que se denen a su vez varios subgrupos dependiendo
de si la prtesis est estable, aojada o asociada a una
prdida de sustancia sea. El tipo A presenta una fractura
unicondlea que afecta a la interfase hueso-prtesis a nivel
femoral o tibial, el tipo B es una fractura bi o supracondlea
que engloba la quilla o el vstago del implante y el tipo C
es una fractura situada a distancia de la prtesis (Fig. 3).
Esta clasicacin permite proponer soluciones teraputicas anlogas a las recomendadas previamente para la
cadera. El tratamiento ortopdico slo puede plantearse
para las fracturas no desplazadas con un implante estable
de tipo B o C, esencialmente a nivel tibial, debido a la dicultad de mantener una fractura femoral de tipo C, sobre
todo si hay un vstago presente.
Fracturas de tipo A
El aojamiento es evidente, por lo que debe realizarse
una revisin de la artroplastia. Se utiliza una prtesis de
revisin, con la posibilidad de usar vstagos de extennas episarias. El tipo de prtesis se
sin diasaria y cu
precisa en el preoperatorio para vericar si es compatible
con un cambio unipolar, lo que es infrecuente, debido
a la diferencia de constriccin requerida y obliga en la
mayora de los casos a un cambio de los dos componentes
tibial y femoral, de los que uno no siempre est aojado.
Sin embargo, dependiendo del paciente, en ocasiones se
puede realizar una osteosntesis a la espera de una revisin secundaria del implante, que se programar en el
momento ms oportuno. Este mismo planteamiento se
puede aplicar al tratamiento ortopdico de una fractura
no desplazada.
Fracturas de tipo B1
La PTR es estable y la osteosntesis es la regla. Se pueden
utilizar varios materiales: tornillo de compresin, placa
estndar o bloqueada, clavo intramedular femoral ante o
retrgrado. A nivel femoral, la reserva sea episaria condiciona el tipo de jacin, sabiendo que, para las placas, se
recomienda englobar seis corticales en el fragmento distal
o un bloqueo mediante dos tornillos en el enclavado intramedular (EIM). El EIM retrgrado presenta en la literatura
una tasa de consolidacin excelente y pocas complicaciones [27] . El uso sistemtico de un clavo largo bloqueado
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Tipo A
Tipo B
Tipo C
Figura 3. Clasicacin de la Socit Francaise de Chirurgie Orthopdique (SOFCOT) de las fracturas periprotsicas de la rodilla de
tipos A, B o C.
Fracturas de tipo C
Las fracturas C1 requieren una osteosntesis sistemtica,
porque el implante es estable. La eleccin de la jacin
depende de la localizacin, del tipo de fractura y de la prtesis, como se ha descrito previamente para las fracturas
de tipo B1.
Las fracturas de tipo C2 pueden plantear problemas
tcnicos difciles cuando la fractura se localiza a mucha
distancia del implante aojado, tanto si es femoral como
tibial. En estos casos, la revisin mediante una PTR con
vstago puede que no garantice una estabilizacin suciente de la fractura. Dependiendo de las caractersticas
del paciente, la revisin de PTR asociada a una osteosntesis es una intervencin quirrgica compleja que puede
hacer que se preera una ciruga en dos tiempos: jacin
seguida de revisin de PTR.
En caso de fractura C3, es preferible la revisin de
entrada, asociada a una jacin con reconstruccin
mediante injerto seo.
En estos ltimos a
nos, las fracturas interprotsicas del
fmur en pacientes portadores de PTC y PTR homolaterales se han vuelto ms frecuentes, en relacin con el
nmero creciente de portadores de implantes. Se deben
a la mala calidad sea y, sobre todo, a unas condiciones
mecnicas desfavorables que concentran las tensiones en
un segmento seo ms o menos extenso situado entre
dos zonas que se han vuelto rgidas por los implantes. Las dicultades del tratamiento de estas fracturas se
nalado en la literatura con muchos ejemplos, en
han se
Tcnica de jacin
de las fracturas
periprotsicas de la cadera
Osteosntesis trocantrea por cerclaje
o enclavado con agujas-obenque
Est indicada en las fracturas desplazadas de tipo A. El
paciente suele colocarse en decbito lateral y la intervencin se efecta bajo anestesia general. La realizacin del
cerclaje o del cerclaje-obenque depende de cada escuela.
En el postoperatorio, se permite que el paciente se
levante, movilice la cadera y adopte la posicin sentada
al segundo da, pero el apoyo debe diferirse.
Figura 5. Clasicacin de
Ortiguera y Berry de las
fracturas periprotsicas de la
rtula.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 6.
A. Placa con gancho.
B. Aplicacin en primer lugar del gancho en el trocnter
mayor.
C. Fijacin distal con tornillos.
Requisitos de la osteosntesis
Se puede permitir la reanudacin inmediata del apoyo
con el n de recuperar la autonoma y disminuir las complicaciones del decbito. Hay seis puntos esenciales que
deben respetarse:
evitar los picos de tensiones entre los dos implantes y
una fractura por estrs, puenteando el material colocado;
realizar un montaje largo con al menos cinco oricios
fuera del foco de fractura. Como alternativa, se pueden
colocar tornillos bloqueados, con un tornillo de cada
dos. Este montaje espaciado permite una distribucin
y absorcin mejores de las tensiones. Se debe intentar
colocar tres tornillos bloqueados por fragmento. Los
tornillos situados en el lado opuesto al implante son
bicorticales. Los tornillos monocorticales bloqueados
por s solos tienen una sujecin mecnica insuciente
y exponen al riesgo de arrancamiento. Si la longitud
de la placa lo permite, un cuarto tornillo monocortical
homogeneiza las tensiones;
a nivel del vstago femoral, el atornillado tambin
debe ser bicortical. Se enfrenta al obstculo que supone
el volumen protsico, pero la colocacin del vstago
femoral en exin o extensin suele permitir un atornillado bicortical a ambos lados del vstago. Si esto no
es posible, se coloca un mximo de tornillos monocorticales de cabeza plana para asegurar una jacin cortical
suciente. De forma ptima, se recomienda la colocacin de al menos cuatro tornillos metasoepisarios
distales (Fig. 7);
cuando la prtesis es muy voluminosa, hay que garantizar la sujecin de la placa y la estabilidad del montaje
Tcnicas de jacin
de las fracturas femorales
periprotsicas de la rodilla
Las fracturas (femorales o tibiales) de tipo B1 o de
tipo C pueden tratarse mediante placa (lmina-placa,
tornillo-placa de compresin o placa bloqueada), colocada por una va clsica o mnimamente invasiva. Las
placas clsicas de tipo compresin dinmica (DCP, dynamic compression plate) para grandes fragmentos estn poco
indicadas, porque no permiten una sujecin metasoepisaria suciente (femoral distal o tibial proximal). Podran
proponerse para las fracturas situadas ms arriba en el
fmur o ms abajo en la tibia. Sin embargo, en las fracturas altas situadas en el fmur, el enclavado parece
ms adecuado. Para las fracturas femorales a distancia de
los implantes, el enclavado es una opcin lgica, tanto
antergrado como retrgrado. El enclavado retrgrado
puede utilizarse para las fracturas femorales de tipo B1
o C, siempre que no se trate de una prtesis total posteroestabilizada. Para las fracturas tibiales, no se realiza
un enclavado clsico, tanto antergrado como (con ms
razn) retrgrado, que sacrique intilmente las articulaciones subastragalina y tibioastragalina. Sin embargo, en
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B
Figura 7. Fractura de tipo B1.
A. Radiografa preoperatoria.
B. Radiografa postoperatoria de la osteosntesis mediante placa bloqueada. Obsrvense los tornillos unicorticales a nivel del implante.
C, D. Radiografa a los 6 meses.
frontal, lo que aumenta la sujecin distal del clavo. El bloqueo evita el telescopaje en caso de fractura inestable, as
como las prdidas de correcciones en rotacin. Algunos
clavos presentan oricios oblongos, que permiten, gracias
a su ancilar especco, proporcionar al montaje un efecto
dinmico que posibilita una cierta compresin del foco
de fractura, a la vez que se controla la rotacin y el acortamiento. Si la consolidacin se demora, se puede efectuar
una dinamizacin del clavo tras un plazo de 8-10 semanas,
en el lado ms alejado de la fractura.
10
A
Figura 10.
Fractura del fmur distal sobre prtesis de rodilla (A) tratada mediante enclavado antergrado (B, C).
Va de acceso
Aqu se describir la tcnica mnimamente invasiva.
La identicacin preoperatoria de los distintos niveles es
esencial: la fractura con delimitacin de los niveles distal
y proximal, del extremo del vstago femoral, del nivel de
la interlnea articular de la rodilla y del borde superior de
la rtula, del eje de la disis femoral y del trayecto de la
incisin distal paracondlea lateral.
11
Tcnicas de jacin
de las fracturas tibiales
periprotsicas de la rodilla
Reduccin y jacin
La reduccin se divide en dos fases, como previamente.
En la fase preoperatoria, la tendencia al recurvatum del
fragmento femoral distal por la traccin de los msculos
gastrocnemios se controla mediante una ligera exin de
la rodilla gracias a la colocacin de campos plegados bajo
el extremo distal del fmur si se utiliza una mesa estndar
o en el apoyo distal jado en la mesa ortopdica. En la fase
peroperatoria, la reduccin se ajusta mediante maniobras
complementarias. Un enclavado intrafocal temporal con
agujas de tipo Kapandji puede ser de gran ayuda.
El enclavado se mantiene hasta el momento de la estabilizacin de los dos fragmentos, cada uno de los cules se
bloquea con al menos dos tornillos. El carcter anatmico
de la placa femoral distal sirve de molde de reduccin, si
se ha vericado la colocacin. Un mtodo indirecto de
aprovechar el carcter anatmico de la placa es el atornillado con descenso del hueso sobre la placa (en rappel)
mediante la utilizacin de un tornillo estndar, de modo
que la placa sirve de molde de reduccin.
El cerclaje percutneo tambin se puede utilizar como
medio de reduccin, sobre todo cuando no se puede colocar un tornillo de traccin, debido a la existencia de una
quilla femoral larga.
Adems, permite aumentar la sujecin al oponerse a las
fuerzas de arrancamiento.
Como se ha mencionado previamente, el objetivo consiste en lograr la restitucin de un eje seo anatmico y
no la reduccin perfecta de la fractura.
Los requisitos que debe cumplir la osteosntesis responden a las mismas reglas que las de la osteosntesis de las
fracturas sobre prtesis de cadera, con algunos aspectos
especcos adicionales:
se deben evitar los picos de tensiones entre los dos
implantes. Para las fracturas de tipo C, la regin condlea se refuerza con un clavo o una placa. Si la fractura
se produce en una localizacin interprotsica o interimplante, se debe preferir la osteosntesis con placa y
debe puentear los dos implantes para evitar una zona
de debilidad (Fig. 12);
12
La mayora de las fracturas tibiales se producen en presencia de una prtesis aojada y requieren un tratamiento
mediante prtesis de revisin con vstago de extensin
puenteando el foco de fractura. Si ste se encuentra
a demasiada distancia del implante o si la prdida de
sustancia sea es importante, es necesario realizar una
osteosntesis complementaria con placa, asociada o no a
un injerto.
Las fracturas desplazadas de tipo B1 o C1 se reducen y
se jan con placas episarias convencionales o, mejor,
bloqueadas anatmicas, que ofrecen ms sujecin en el
hueso frgil. Las placas bloqueadas actuales permiten realizar montajes largos por va lateral mediante tcnicas
percutneas que minimizan los riesgos de complicaciones desastrosas a nivel de los tejidos blandos [59] . Adems,
una jacin proximal slida se logra mediante la multiplicidad de tornillos que pueden colocarse alrededor de la
quilla o del vstago del implante.
Las fracturas de tipo C muy distales al implante pueden
tratarse mediante una placa tibial estndar e incluso con
un EIM antergrado si el volumen de la base tibial no
diculta la insercin de un clavo y si la exin de la rodilla
es suciente [60] (Fig. 15).
Tratamiento
de las fracturas periprotsicas
de la cadera mediante
revisin de artroplastia
La estrategia adoptada debe resolver el doble problema
de la fractura y del aojamiento.
Con independencia de cul sea la tcnica utilizada, hay
varios principios comunes:
la reserva sea debe conservarse al mximo. La jacin
ptima del vstago en el hueso sano se logra principalmente a nivel distal y el vstago debe sobrepasar
la fractura una longitud equivalente al menos a dos o
tres veces el dimetro femoral [61] . Si el cotilo no est
aojado, es obligatorio identicar el tipo de prtesis
para asegurarse de la compatibilidad con el implante
de revisin u obtener informacin del fabricante sobre
la posibilidad de cambiar un inserto utilizado, por
ejemplo. El origen sptico del aojamiento (que puede
contribuir a su vez a la fractura) tambin debe descartarse. Si se sospecha la persistencia de la infeccin en
el pre o peroperatorio, se recomienda una estrategia
en dos tiempos, con la colocacin de un espaciador
de cemento con antibiticos para lograr una estabilizacin temporal [62] . En las fracturas de tipo B1, algunos
autores recomiendan una revisin mediante un vstago
largo, debido a una tasa de fracaso del 34% descrita
en el registro sueco [63] . Estos fracasos se atribuyen al
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 13. Fractura femoral de tipo B1 alrededor de un vstago largo de prtesis total de rodilla (PTR). Osteosntesis mediante placa
bloqueada con tornillos unicorticales y cerclajes (A-D).
13
Figura 14.
A, B. Fractura de tipo C conminuta.
C, D. Osteosntesis mediante placa bloqueada y cerclaje por va mnimamente invasiva.
E, F. Seudoartrosis y ruptura de placa.
G. Revisin mediante placa bloqueada y autoinjerto de hueso esponjoso por un acceso convencional.
14
Figura 15. Esquema de las distintas osteosntesis posibles en las fracturas tibiales de tipo B 1
o C1.
A. Placa diasaria.
B. Enclavado intramedular.
C, D. Placas episarias.
Figura 16.
A. Fractura de tipo B1.
B, C. Revisin mediante vstago largo cementado ms no.
15
Figura 18.
A. Fractura periprotsica de cadera tipo B3.
B. Revisin por prtesis total de cadera (PTC) bloqueada no cementada, con reconstruccin mediante aloinjerto fragmentado intrafemoral
e injerto corticoesponjoso a nivel de la fractura.
C. Radiografa al a
no.
necesaria y no se recomienda en las personas muy ancianas [69] . Esta tcnica de reconstruccin popularizada por
Gross [76] no permite un apoyo precoz durante el tiempo
de consolidacin de la unin injerto-husped. Vastel et
al [77] cementan la parte distal del vstago, vuelven a jar
los restos del fmur alrededor del injerto y reinsertan el
trocnter mayor mediante una placa-gancho.
En estos casos difciles, la utilizacin de una prtesis
masiva de tipo tumoral presenta las ventajas de una ciruga directa, rpida y que permite la movilizacin y el
apoyo inmediato.
Sin embargo, el riesgo de inestabilidad hace que se
utilicen preferentemente cotilos retentivos o de doble
movilidad, as como que se trate de realizar una reinsercin ecaz del aparato abductor [78] . En algunos casos
16
Tratamiento
de las fracturas periprotsicas
de la rodilla mediante
revisin de artroplastia
Al igual que en la cadera, el tratamiento mediante revisin de artroplastia se reserva a las fracturas con prtesis
aojada de tipos A, B2 o B3. La estrategia consiste en
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 19.
A-C. Fractura B2 en una paciente que presentaba una revisin de prtesis y que reciba corticoterapia a largo plazo.
D. Retirada de la prtesis total de rodilla (PTR) y de los fragmentos seos libres.
E. Espacio tras la reseccin planicada. Obsrvense los cables de reinsercin de la tuberosidad tibial (TTA) an sin ajustar.
F. Prtesis total de rodilla (PTR) de revisin en su lugar.
G-I. Radiografa de control a los 4 meses.
17
utilizar una prtesis con vstagos de extensin puenteando la fractura a nivel femoral o tibial, en la mayora
de los casos de tipo cementado, debido a la calidad mediocre del hueso portico [79] . La planicacin preoperatoria
es esencial para escoger el tipo de prtesis y su constriccin en funcin del estado ligamentario, las posibilidades
nas, fundas
de reconstruccin episaria por adicin de cu
u osteosntesis complementaria, y respetar el nivel de la
interlnea articular (Fig. 19). Cuando la reserva sea episaria es insuciente, estas prtesis de revisin no cumplen
los requisitos necesarios. Se debe recurrir a una reconstruccin mediante aloinjerto [36] o a una megaprtesis de
reconstruccin [80] .
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
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20
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