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HISTORIA CLINICA

Fecha: 10/10/17
Hora: 8 am
Tipo de anamnesis: Directa, confiable

ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Vicuña Paucar, Christian Elias
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Religión: Católica
 Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Ocupación: Obrero de Comiluz
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento: Trujillo – La Libertad
 Procedencia: Lima Huaral
 Fecha de Ingreso: 26/10/1993

PERFIL DEL PACIENTE:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 1 dia F.I.: brusco Curso: progresivo

Relato Cronológico:

1 d.a.i: Pacienten refiere que mientras laboraba sufre contusión de dedos de mano
con tubo, produciéndole herida abierta y dolor intenso.

Funciones biológicas:

Apetito : Conservado
Sed : Conservada
Orina : Conservada
Deposición : Conservada
Sueño : Conservado
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Médicos
 Ninguno
Quirúrgicos
 Ninguno

No patológicos
 Ninguno

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Niega antecedentes familiares de HTA, DM, Cáncer.

EXAMEN FISICO

1. Examen general:
Signos vitales:
 Temperatura: 36.5ºC
 Pulso: 66 pul/min
 Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
 P. A.: 120/70 mm Hg.
Apreciación general:
Paciente aparenta edad cronológica, en aparente regular estado general, en
aparente regular estado de nutrición y regular estado de hidratación. Actitud
decúbito dorsal pasivo. Paciente lúcida, orientada en tiempo espacio y
persona, colaborador. Venoclisis en dorso de la mano derecha.
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

I. Base de datos

10/10/17
A. Subjetivos:

1. Paciente varón de 23 años

a. Acude a la Clinica Peruano Americana por presentar contusión


de dedos de mano con tubo, produciéndole herida abierta, dolor
intenso e impotencia funcional del dedo índice y mano derecha
ENERGIA: ALTA ENERGIA

b. MECANISMO: DIRECTO

c. URGENCIA.

B. Objetivos

2. Temperatura: 36,5 °C
3. Pulso: 66 latidos por minuto.
4. Respiración: 20 - respiraciones por minuto.
5. Presión Arterial (brazo derecho): 120/70 mmHg
6. Inspección: Mano derecha: Se evidencia herida suturada en segundo
dedo de mano. Tercer dedo : Herida lacerativa en tercio medio.
7. Palpación: dolor a la palpación superficial de dedo índice derecho
8. Complemento: Radiografía simple del segundo dedo incidencia
anteroposterior y lateral
II. Problemas de Salud
1. Fractura oblicua de los dos tercios distales de la falange media del 2º
dedo de la mano derecha
2. Herida lacerativa en tercio medio.

III. Hipótesis diagnostica


1. Ruptura de tendón de flexores
2. Fractura expuesta II en índice derecho
3. Contusión dedo medio

IV. Plan diagnostico


Radiografía simple del segundo dedo incidencia anteroposterior y
lateral
V. Plan terapéutico
1. Hospitalización
2. Reposo
3. Osteosíntesis de falange
4. Tomografía de aparato flexor

RELATO QUIRURGICO

Paciente previamente con anestesia general, se le realiza asepsia y antisepsia a brazo y


mano derecha. Además se le aplica un tornique, esto se logra con la ayuda de una
venda de látex elástica especial para este procedimiento y con un nudo de presión que
impida su llene posterior. Esta maniobra proporciona un campo quirúrgico exangüe y
unas condiciones quirúrgicas optimas, minimiza la pérdida de sangre, facilita la
identificación de estructuras vitales y reduce el tiempo quirúrgico.
Se colocó el antebrazo del paciente en una mesa para que exponga la zona a operar. Se
realizó la incisión, se retrajo los tendones y fibras nerviosas y los vasos sanguíneos. Se
redució la fractura con las técnicas de reducción estándar.

Una vez que se realizó realizadas la reducción y la estabilización, se seleccionó el


tamaño y la forma adecuados de la placa. Se cortó la placa según la necesidad. Con la
broca se realizó la perforación de los orificios para los tornillos.

Se midió la longitud del tornillo utilizando el medidor. Luego se realizó la introducción


de tornillos con el casquillo. Se fijó la placa al hueso con los tornillos a través de las
ranuras. Se finalizó la sujeción de la placa al hueso introduciendo los 3 tornillos.
Se comprueba que no existe separación entre el hueso y la placa en la proyección
lateral. Y finalmente se cierra la herida.

TRATAMIENTO POST-QUIRURGICO
1. Reposo mano derecha con férula
2. Dieta completa
3. CFV + BHE c/6h
4. NaCL
Metamizol 4 gr
5. Cefazolina EV c/6h
6. Tramal 100mg PRN
7. SS, Hm, Hto
FRACTURAS ABIERTAS DE LAS FALANGES

Representan el 29,7% de las fracturas abiertas, con una frecuencia superior a las
fracturas abiertas de la diáfisis tibial (24,4%), y suponen el 73% de las fracturas
abiertas de muñeca y mano . El 9,7% de las fracturas de falanges de los dedos de
la mano son abiertas y ocurren en pacientes de una edad media de 39,5 años. En
una serie de 110 pacientes con fracturas de la falange distal observó que el 70%
de las fracturas de los pulpejos eran abiertas, respecto al 50% de la diáfisis y el
25% de las localizadas en la base de la falange distal . Un 12,6% de los dedos
sufren lesiones extensas de tejidos blandos, en su mayoría del sistema tendinoso
y del paquete neurovascular, con una afectación del aparato extensor en el
66,4% y de los tendones flexores en el 16% . El dedo que sufre con más
frecuencia fracturas abiertas es el índice (30,6%), seguido del medio (23,3%), el
anular (17,5%), el meñique (17,1%) y el pulgar (11,4%).

El origen es más variado y diferente al observado en las fracturas abiertas del


resto de la mano. La mayor parte ocurren secundarias a aplastamientos con
máquinas o puertas de automóviles (69%), heridas por sierras eléctricas (25%),
caidas simples (4,7%), accidentes de tráfico (2,7%), golpes directos o agresiones
(2,4%), accidentes deportivos (1,3%) y mordeduras de perros (1,7%). Con
respecto al trazo de fractura, se observa una elevada asociación de fracturas
conminutas, probablemente relacionado con el patrón de alta energía a este
nivel. Barton analizó 148 fracturas de falanges y encontró que el patrón más
frecuente de fractura abierta era el conminuto (articular y extraarticular), seguido
del oblícuo a nivel de diáfisis y transversal a nivel del cuello de la falange. En el
mismo estudio, encontró que las fracturas por rotación asociaban un menor
número de lesiones de partes blandas, mientras que las ocasionadas por
contusión torsión o incurvación se relacionaban con mayor frecuencia a fracturas
abiertas. Las fracturas de la falange distal suelen afectar al pulgar o al dedo
medio y generalmente afectan a la punta (penacho) o a la diáfisis. Las que
afectan a la punta, suelen ser secundarias a aplastamientos y suelen asociar con
frecuencia lesión del lecho ungueal, que debe ser reparado utilizando la uña
desprendida como férula. Las fracturas diafisarias de la falange distal suelen ser
transversas o longitudinales. Los niños y adolescentes pueden sufrir lesiones
epifisarias abiertas, siendo la más frecuente la tipo II de Salter y Harris en la
base de la falange distal con luxación de la uña respecto al pliegue ungueal
proximal (13). Esta lesión se convierte en inestable y puede protuir a través del
lecho si no se coloca la uña en su lugar o se extirpa, originado una infección de
complicado tratamiento.

TRATAMIENTO
Está demostrado que el tratamiento global de la mano ofrece los mejores
resultados. Atrás quedan los principios de la “urgencia diferida” y está
demostrado que el tratamiento precoz origina menos edema y permite la
movilización precoz de las articulaciones que, a la larga, condicionan un mejor
resultado funcional con menor número de secuelas . Davis y Stothard ( revisaron
los resultados del tratamiento de las heridas de la mano y encontraron que el
27% de las fracturas de los dedos habían sido tratadas de forma inadecuada. El
28% de las fracturas abiertas no se recibieron antibioterapia y el 44% de las
fracturas precisaron tratamiento ortopédico ó quirúrgico de forma secundaria. El
tratamiento de las fracturas abiertas de la mano no difiere del realizado en
cualquier otra fractura abierta. Una vez completada la evaluación de las lesiones,
el plan de tratamiento y reconstrucción debe ser el siguiente: estabilización de la
estructura ósea, revascularización de los tejidos y reconstrucción de la cobertura
cutánea. Manejo inicial Se debe realizar un desbridamiento quirúrgico para
retirar el tejido desvitalizado, contaminado o de dudosa viabilidad,
especialmente en pacientes con factores de riesgo (tipo II de Swanson). Está
cuestionado su realización en lesiones de baja energía y tipo I, donde un
desbridamiento excesivo puede ocasionar una mayor lesion de partes blandas y
una devascularización ósea en una lesion con bajo riesgo de infección . La
asociación de fractura de la falange distal y avulsión ungueal es frecuente y
puede pasar desapercibida, por lo que se debe tener en cuenta en la evaluación
inicial. Los cultivos preoperatorios no han demostrado utilidad ni determinan el
riesgo de infección. Deben administrarse los antibióticos apropiados y velar
cuidadosamente del cierre de los tejidos blandos, haciendo especial hincapié en
la viabilidad de las partes blandas. Aunque la irrigación sanguínea de los dedos
es buena y no son frecuentes las infecciones, no se debe cerrar con excesiva
tensión y tendremos que utilizar colgajos ó injertos para cubrir el hueso y/o
tendones expuestos.
Estabilización ósea Las fracturas inestables deben ser fijadas de forma
temprana para que pueda instaurarse una movilización precoz. Si bien no todas
las fracturas precisan estabilizarse quirúrgicamente (como las del penacho
distal), el cirujano debe estar familiarizado con las técnicas habituales de fijación
interna y externa. Se recomienda elegir la estabilización en función de la
mecánica que necesite la fractura sin tener en cuenta el tamaño de la fractura, la
energía de la lesión o la presencia de contaminación. estabilidad natural),
fracturas de las falanges distales (por su dificultad de fijación con placas y/o
tornillos) y las fracturas abiertas del carpo. Los nuevos implantes de titanio de
bajo perfil (1.2 a 2.3 mm), con tornillos bloqueados o no a las placas, permiten
una osteosíntesis estable y una rehabilitación precoz. Están especialmente
recomendadas en fracturas de metacarpianos, falanges proximales y falanges
distales. Estos implantes deben colocarse en posición lateral, para evitar la
proliferación fibroblástica en la zona dorsal y su conflicto con el tendon extensor
(especialmente a nivel de las falanges proximal y media). Siempre que sea
posible, debemos utilizar tornillos de compresión, para dar una mayor
estabilidad .En pacientes con lesiones severas y viabilidad dudosa ó defectos
óseos severos y contaminación asociada, la fijación externa es una opción
Ofrece reducción y estabilidad, pero en la mano es dificil que permita la
movilización precoz y en ocasiones (por falta de espacio o por lesión articular)
precisa “puentear” la articulación. Ademas, en casos con pérdida ósea la fijación
externa no evita la necesidad de un segundo tiempo para el injerto óseo.

BIBLIOGRAFIA.
 http://www.cirugiademanohm.com/assets/fracturas-abiertas-de-la-mano_2011.pdf
 http://www.acumed.net/system/files/Acumed-Surgical-Technique-ES-Hand-Fracture-
System-ESHNW10-07-A_v2.pdf

ARTICULOS DE REVISION

Comentario:

Todos los pacientes lograron consolidación radiográfica y al mes de seguimiento tenían


arcos de movimiento completos y realizaban actividades habituales. Una paciente con
mano traumática y fractura de quinto metacarpiano presentó limitación de arcos de
movimiento. En un caso con hueso osteoporótico y conminución de cortical volar no
logramos evitar la pérdida de altura con tornillos, por lo que utilizamos clavillos.

Comentario:

La osteosíntesis percutánea con tornillos disminuye el tiempo de inmovilización de la fractura al


mínimo, favorece una recuperación funcional más temprana y no deja defectos estéticos. Es
una técnica muy útil en fracturas y en pacientes especialmente seleccionados.
AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO
RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN EL
DESARROLLO DEL CASO

Paciente varón de 23 años, presenta contusión de dedos de mano con tubo, produciéndole herida abierta,
dolor intenso e impotencia funcional del dedo índice y mano derecha. Energía: alta energía. Mecanismo:
directo.

Al examen físico. Inspección: Mano derecha: Se evidencia herida suturada en segundo dedo de mano.
Tercer dedo : Herida lacerativa en tercio medio.
Palpación: dolor a la palpación superficial de dedo índice derecho

La correlación clínica- radiológica se pudo apreciar fractura oblicua de los dos tercios distales
de la falange media del 2º dedo de la mano derecha

DIFICULTADES EXITOS

 El material necesario para la  Paciente muy colaborador.


operación.  Semiología completa.
 Cirugía completa y didáctica.

¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?

-
Que tratamos con pacientes por eso debemos aplicar siempre la lógica del
jardinero, mas no del carpintero.
- La clínica es muy importante para el tratamiento, y que los exámenes auxiliares
como por ej. La Rx es solo un complemento del diagnóstico y tratamiento, mas
no nos podemos dejar llevar por lo que veamos en dicha imagen.
- La semiología ortopédica es fundamental para planteamiento adecuado de
abordajes.
- Priorizar la vida o la viabilidad de un miembro es indispensable en cada
¿QUÉ TEpaciente
FALTA POR APRENDER?:
- Las clasificaciones validadas nos ayudan también para los abordajes
quirúrgicos
- Cada paciente evolución de distinta manera.
- Diagnósticos diferenciales.
- Más opciones de tratamiento en las diferentes emergencias y urgencias
traumatológicas
- Realización de reducción en pacientes de este tipo
- Complicaciones de la cirugía

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

- Aprender que el pronóstico del paciente depende mucho del tratamiento que le
damos.

PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)

- Buscar artículos actualizados sobre el tema.


- Aprender indicaciones antibióticas.