E – 44-854

Fracturas periprotésicas
de la cadera y de la rodilla
J.-M. Féron, M. Ehlinger, S. Lacoste, B. Cherrier

Las fracturas periprotésicas postoperatorias son una complicación mayor a más o menos
largo plazo de las artroplastias de cadera y de rodilla. Su prevalencia está en aumento
debido a la prolongación de la esperanza de vida de la población y al número creciente
de portadores de prótesis. Se producen en la mayoría de los casos durante una caída
banal, debido a la fragilidad ósea secundaria a la osteoporosis, al envejecimiento o a la
osteólisis provocada por el desgaste de los implantes. El lugar que ocupa el tratamiento
ortopédico es limitado. El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos, con el
doble objetivo de tratar la fractura y garantizar la supervivencia de la prótesis. El sistema
de clasificación de las lesiones, tanto en la rodilla como en la cadera, se basa en tres
criterios principales: la localización de la fractura respecto al implante, la estabilidad
de éste y la existencia o no de una pérdida ósea. Dicho sistema permite precisar las
indicaciones terapéuticas: tratamiento ortopédico, osteosíntesis de la fractura o revisión
de la artroplastia. En este artículo se describen los principios quirúrgicos y se detallan las
técnicas específicas según la topografía de las fracturas y los tipos de prótesis. Esta cirugía
es técnicamente difícil y requiere que el cirujano ortopédico tenga competencias tanto en
traumatología como en cirugía protésica de revisión. Las fracturas periprotésicas tienen
una morbimortalidad más elevada que las artroplastias primarias, cercana a la de las
fracturas del fémur proximal, porque afectan principalmente a una población geriátrica
y requieren en la mayoría de los casos un tratamiento global multidisciplinario.
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Palabras clave: Fractura periprotésica; Clasificación de Vancouver; Prótesis total de cadera;

Prótesis total de rodilla; Osteosíntesis mínimamente invasiva; Revisión de prótesis;
Placas bloqueadas; Enclavado intramedular retrógrado

Plan ■ Técnicas de fijación de las fracturas femorales

periprotésicas de la rodilla 8
■ Introducción 2 Enclavado intramedular femoral anterógrado 9
Enclavado intramedular femoral retrógrado 9
■ Generalidades 2 Osteosíntesis femoral mediante placa bloqueada
■ Clasificaciones e indicaciones terapéuticas 2 por vía mínimamente invasiva 11
Fracturas periprotésicas de cadera 2 ■ Técnicas de fijación de las fracturas tibiales
Fracturas periprotésicas de rodilla 4 periprotésicas de la rodilla 12
Fracturas interprotésicas del fémur 5
■ Tratamiento de las fracturas periprotésicas
Fracturas periprotésicas de la rótula 6
de la cadera mediante revisión de artroplastia 12
■ Técnica de fijación de las fracturas periprotésicas Revisión mediante vástago largo cementado 13
de la cadera 6 Revisión mediante vástago largo sin cemento 14
Osteosíntesis trocantérea por cerclaje o enclavado Técnicas de sustitución proximal del fémur 15
con agujasobenque 6
■ Tratamiento de las fracturas periprotésicas
Fijación mediante gancho trocantéreo 7
Osteosíntesis mediante placa bloqueada 7 de la rodilla mediante revisión de artroplastia 16
Osteosíntesis por cerclaje 8

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 7 > n◦ 2 > junio 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)71262-4
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 E – 44-854  Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla
 Introducción
Las fracturas periprotésicas pueden producirse durante
la intervención de sustitución articular o un tiempo des-
pués de la artroplastia. En este artículo sólo se describen
las fracturas periprotésicas postoperatorias de la cadera (a
excepción del cotilo) y de la rodilla, cuya incidencia está
en constante aumento y que constituyen una complica-
ción grave a más o menos largo plazo de estas artroplastias.
Este aumento esperado se debe a la combinación del
número creciente de portadores de prótesis total de cadera
(PTC) o intermedia (PIC) colocada después de una fractura
del cuello femoral y de prótesis total de rodilla (PTR), aso-
ciado al envejecimiento de la población, a la prolongación
de la esperanza de vida y a la ampliación de las indicacio-
nes de artroplastia, tanto en los pacientes más jóvenes
como en los más ancianos. Las fracturas que muestran un
mayor incremento son las postoperatorias tardías, debi-
das a veces a la combinación de la debilitación ósea por la
osteólisis secundaria a los detritos de desgaste de la próte-
sis o por la osteopenia o la osteoporosis, frecuentes en la
población anciana, a menudo autónoma y confrontada a
los riesgos de traumatismos de la vida diaria o a un riesgo
de caída elevado. El tratamiento es esencialmente quirúr-
gico y es difícil, pues debe garantizar la persistencia del
implante y la consolidación de la fractura. La evaluación
precisa del estatus funcional del paciente, del tipo de frac-
tura, de la reserva ósea y de la estabilidad del implante son
las claves de la elección terapéutica, que puede decantarse
por dos soluciones técnicas: la osteosíntesis de la fractura
o la revisión de la prótesis; en ocasiones es necesaria la
combinación de ambas, para conservar la autonomía de
los pacientes, que a menudo son muy ancianos y pre-
sentan enfermedades concurrentes múltiples, por lo que
requieren un tratamiento multidisciplinario.
 Generalidades
Las fracturas periprotésicas, que durante mucho tiempo
se han considerado infrecuentes, son actualmente una
preocupación corriente cuyo tratamiento es técnicamente
difícil debido a la presencia de implantes, que en oca-
siones están aflojados, con una reserva ósea degradada.
El éxito terapéutico requiere un análisis adecuado y el
conocimiento de las lesiones, así como unas competencias
técnicas tanto en osteosíntesis como en cirugía proté-
sica de reconstrucción. La prevalencia de estas fracturas
aumenta con regularidad a lo largo del tiempo, mientras
que la incidencia está en ligero retroceso, lo que proba-
blemente se relacione con la mejora de los implantes y de
las técnicas quirúrgicas. Esta cirugía se asocia a una mor-
bimortalidad importante, porque se realiza en la mayoría
de los casos en un contexto geriátrico [1] .
Las fracturas periprotésicas se producen con más fre-
cuencia en las mujeres que en los varones. La osteopenia o
la osteoporosis, los defectos de alineamiento de la prótesis
y los antecedentes de cirugía de revisión son factores de
riesgo independientes observados en distintos estudios,
sabiendo que afectan casi exclusivamente a las PTC y a las
PTR. Entre los factores de riesgo, hay dos que presentan
una íntima correlación con la edad: o bien con la edad del
paciente en el caso de la osteoporosis, o bien con la edad
de la prótesis para la cirugía de revisión. En la práctica, se
puede esperar un aumento del número absoluto de frac-
turas periprotésicas en relación con el número creciente
de artroplastias y de revisiones de artroplastias realizadas,
así como con el envejecimiento de la población [2] .
La presentación de estas fracturas es muy variada, lo
que requiere soluciones técnicas difíciles y el tratamiento
de los pacientes conlleva una morbilidad y una morta-
lidad elevadas [3] . Bhattacharyya et al, en una serie de
110 fracturas periprotésicas de cadera, han descrito una
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mortalidad a un año del 11%, que es similar, aunque lige-
ramente inferior a la de las fracturas del fémur proximal
del anciano [1] . También es más elevada tras la osteosín-
tesis (33%) que tras la revisión de la prótesis (12%). En
esta población anciana, cuando la cirugía se difiere más de
72 horas, la mortalidad a 30 días y la morbilidad aumen-
tan de forma significativa [4] .
 Clasificaciones
e indicaciones terapéuticas
La opción terapéutica en un paciente ingresado de
urgencia por una fractura periprotésica depende de con-
sideraciones generales y locales. La evaluación precisa del
paciente en su conjunto (estatus funcional y cognitivo,
enfermedades concurrentes), así como la evaluación local
de las lesiones (tipo de fractura, situación respecto a la
prótesis, estabilidad del implante, calidad de la reserva
ósea) condicionan la elección de las opciones terapéuti-
cas en función de la relación beneficio/riesgo, lo que debe
comunicarse al paciente o a la familia [5] . Después del diag-
nóstico, varias clasificaciones específicas de las prótesis
implicadas han permitido estandarizar la comunicación
respecto a esta patología y ayudar al cirujano a escoger el
tratamiento entre las opciones existentes.
Fracturas periprotésicas de cadera
Tanto por su frecuencia como por su antigüedad, las
fracturas femorales alrededor de una PTC han dado lugar a
varias clasificaciones. La de Vancouver es la más utilizada y
ha demostrado ser tanto adecuada como reproducible [6, 7] .
Consta de tres tipos principales según la localización de
la fractura: el tipo A cuando el trazo se sitúa a nivel de los
trocánteres (AL para el menor, AG para el mayor), el tipo B
cuando está alrededor del vástago femoral o justo en su
extremo y el tipo C cuando se localiza a distancia del vás-
tago, más allá de 1 cm de su extremo. El grupo B consta
de tres subgrupos, dependiendo de que el vástago tenga
una buena estabilidad (B1), esté aflojado (B2) o cuando se
asocia a una pérdida ósea periprotésica (B3). Esta última
diferencia es bastante subjetiva, porque la osteólisis es
progresiva. La Société Française de Chirurgie Orthopé-
dique (SOFCOT) ha propuesto una modificación de esta
clasificación al aplicar también criterios secundarios a los
grupos A y C, porque el aflojamiento y la osteólisis pueden
ser previos al traumatismo [8] (Fig. 1).
Fracturas de tipo A
La mayoría son estables y poco desplazadas, y se pueden
tratar ortopédicamente. Si están desplazadas, la osteosín-
tesis se realiza en la mayoría de los casos mediante placa,
placa con gancho o cerclajes, para restaurar la función del
aparato abductor.
Fracturas de tipo B1
Estas fracturas se tratan mediante reducción y osteo-
síntesis por placa en vez de con cerclajes, que tienen un
bajo rendimiento mecánico si se emplean de forma ais-
lada [9] . La colocación de tornillos es posible incluso en
el cemento, con una buena sujeción. Sin embargo, las
dificultades de colocación de los tornillos que dependen
del volumen del implante in situ pueden obligar a usar
fijaciones mixtas que combinan tornillos y cerclajes, que
requieren un acceso más amplio. Las placas modernas con
tornillos bloqueados permiten combinar en sus orificios
tornillos clásicos, tornillos bloqueados uni o bicorticales o
cerclajes. Algunas placas, con orificios descentrados o con
tornillos poliaxiales, facilitan una colocación que asegura
la fijación en dos corticales alrededor del vástago. Aunque

Tipo AG1 Tipo AG2
Tipo B1 Tipo B2
Tipo C1 Tipo C2
tienen una sujeción mejor en el hueso porótico y permi-
ten en ocasiones un procedimiento menos invasivo, su
uso sistemático aún es controvertido, debido a unos resul-
tados desiguales en la literatura en términos de ganancia
de estabilidad [10–12] . Desde el punto de vista mecánico,
se recomienda una fijación mínima de 10 corticales, con
independencia de la configuración utilizada (tipo de tor-
nillo, cerclajes) [13] . Algunos autores recomiendan ampliar
la placa a toda la longitud del hueso, lo que disminuye
la seudoartrosis y las recidivas de las fracturas [14] . La adi-
ción de un aloinjerto, además de su papel biológico, ha
demostrado in vitro su capacidad mecánica para propor-
cionar rigidez al montaje en los tres planos [15] , así como
en asociación de una placa bloqueada [16] . Esta técnica,
considerada durante mucho tiempo como la referencia
en Estados Unidos, mantiene indicaciones en las pérdidas
óseas, pero tiende a verse desbancada por una segunda
placa anterior bloqueada cuando la justificación es pura-
mente mecánica.
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Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla  E – 44-854
Figura 1. Clasificación de Vancouver modifi-
cada en el simposio de la Société Française de
Chirurgie Orthopédique (SOFCOT). AL: trocán-
ter menor; AG: trocánter mayor.
Tipo AG3 Tipo AL
Tipo B3
Tipo C3
Incluso cuando no hay signos de aflojamiento pre-
vios, la realidad de la estabilidad del vástago es discutible
en función de la longitud de la zona afectada por la
fractura. Bégué y Thomazeau [8] han definido un índice
de fijación restante (IFR), que es el cociente entre la
altura de la zona donde persiste la fijación y la altura
total del anclaje inicial (Fig. 2). Si el IFR es inferior
a dos tercios, el implante es potencialmente inesta-
ble y las indicaciones terapéuticas deben ser similares
a los tipos B2. La alineación del vástago también es
un factor que se debe tener en cuenta, porque la
posición en varo aumenta el riesgo de fallo de la osteo-
síntesis y de seudoartrosis [17] . En ocasiones, es difícil
confirmar el aflojamiento del vástago de forma preo-
peratoria. Aunque la evaluación peroperatoria conserva
su interés, modificar en ese momento la técnica pla-
nificada puede ser difícil, incluso imposible. Sabiendo
que la reducción-osteosíntesis de una fractura alrededor
de un vástago aflojado (B2) es un factor fundamental
3
 E – 44-854  Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla
Figura 2. Cálculo
índice de fijación restante
(IFR). IFR = 1/2. 1. Altura
total del anclaje inicial;
2. altura mínima del anclaje
persistente.
1 2
de fracaso terapéutico, es preferible considerar que el
implante está aflojado salvo que se demuestre lo contra-
rio [18] .
Fracturas de tipo B2 o B3
Existen signos de aflojamiento previos a la fractura, en
ocasiones asociados a una osteólisis más o menos impor-
tante (B3) que obligan a una revisión de la artroplastia,
escogiendo una técnica que favorezca la reanudación pre-
coz del apoyo. Dependiendo de la costumbre y de la
experiencia del cirujano, de la morfología y del estado
del paciente, se utiliza un vástago largo cementado, o
un vástago sin cemento de reconstrucción, intentando
un anclaje distal a presión (press-fit) o mediante bloqueo
puenteando la zona de fractura. La debilitación ósea por
osteólisis o debido a la conminución de la fractura puede
obligar a realizar una osteólisis asociada, e incluso una
reconstrucción con injertos, tanto con fines mecánicos
como biológicos [19] .
Fracturas de tipo C
El fundamento consiste en tratar la fractura con inde-
pendencia de la prótesis, que no suele estar aflojada. Se
da prioridad a la osteosíntesis por placa con tornillos blo-
queados. Algunas tienen orificios desplazados, o tornillos
poliaxiales que facilitan su fijación alrededor del vástago.
Garantizan una sujeción mejor en el hueso porótico y per-
miten montajes híbridos que asocian cerclajes y el uso
de tornillos unicorticales [11] . Se pueden colocar fijaciones
muy largas mediante placas de forma poco invasiva gra-
cias a un ancilar específico y permitir una reanudación
del apoyo precoz [13, 20] . Siempre hay que procurar un sola-
pamiento de al menos dos diámetros de diáfisis [21] entre
el implante y la placa para no crear una zona que con-
centre los picos de tensión, fuente de fracturas reiteradas.
Cuando el trazo se localiza en el cuarto distal del fémur,
se puede realizar una osteosíntesis mediante un clavo
femoral retrógrado, pero la persistencia de una zona libre
interimplante constituye una zona de fragilidad que favo-
rece las fracturas [22] . Iesaka et al [23] han demostrado que,
con independencia de cuál sea la longitud de esta zona
libre, las tensiones no aumentaban, subrayando que el
extremo de los vástagos aflojados era la localización prin-
cipal de los picos de tensión, lo que sugiere la necesidad
de un seguimiento riguroso de las prótesis.
Fracturas periprotésicas de rodilla
La aportación de una clasificación de las fracturas peri-
protésicas de la rodilla es, al igual que para la cadera,
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esencial para orientar las indicaciones terapéuticas en fun-
del
ción del tipo de fractura y del estado de la prótesis. Las
clasificaciones publicadas en la literatura son bastante
heterogéneas, porque separaban el fémur de la tibia y no
tenían en cuenta las fracturas de la rótula, aunque son
infrecuentes. Respecto a las fracturas femorales, la clasifi-
cación más utilizada, aunque limitada únicamente a las
fracturas supracondíleas, ha sido durante mucho tiempo
la de Rorabeck [24] en tres tipos, según el desplazamiento
de la fractura y el estado de la prótesis: tipo 1, fractura
no desplazada y PTR intacta; tipo 2, fractura desplazada y
PTR intacta; tipo 3, prótesis aflojada o inestable con inde-
pendencia del desplazamiento o no de la fractura. Felix [25]
ha propuesto una clasificación específica de las fracturas
tibiales que se producen alrededor de una PTR a partir
de los criterios siguientes: la situación de la fractura res-
pecto al implante, así como la estabilidad de este último.
El tipo 1 corresponde a una fractura que afecta a la inter-
fase meseta tibial-base de la prótesis, el tipo 2 a un trazo
que está en contacto con la quilla o el vástago y el tipo 3
está a distancia del implante. Cada tipo se subdivide en un
subgrupo A si la prótesis está estable o B si está aflojada.
Se ha descrito un tipo 4 para las fracturas de la tuberosi-
dad tibial, equivalente a una ruptura del aparato extensor
y un subgrupo C para las fracturas peroperatorias que no
se detallará aquí. En el simposio de 2005 sobre las fractu-
ras periprotésicas [8] , la SOFCOT propuso una clasificación
común para la tibia y el fémur, basada en la de Vancouver
y en la clasificación propuesta previamente por Neyret [26] .
La posición del trazo define tres subgrupos (A, B, C) para
los que se definen a su vez varios subgrupos dependiendo
de si la prótesis está estable, aflojada o asociada a una
pérdida de sustancia ósea. El tipo A presenta una fractura
unicondílea que afecta a la interfase hueso-prótesis a nivel
femoral o tibial, el tipo B es una fractura bi o supracondílea
que engloba la quilla o el vástago del implante y el tipo C
es una fractura situada a distancia de la prótesis (Fig. 3).
Esta clasificación permite proponer soluciones terapéu-
ticas análogas a las recomendadas previamente para la
cadera. El tratamiento ortopédico sólo puede plantearse
para las fracturas no desplazadas con un implante estable
de tipo B o C, esencialmente a nivel tibial, debido a la difi-
cultad de mantener una fractura femoral de tipo C, sobre
todo si hay un vástago presente.
Fracturas de tipo A
El aflojamiento es evidente, por lo que debe realizarse
una revisión de la artroplastia. Se utiliza una prótesis de
revisión, con la posibilidad de usar vástagos de exten-
sión diafisaria y cuñas epifisarias. El tipo de prótesis se
precisa en el preoperatorio para verificar si es compatible
con un cambio unipolar, lo que es infrecuente, debido
a la diferencia de constricción requerida y obliga en la
mayoría de los casos a un cambio de los dos componentes
tibial y femoral, de los que uno no siempre está aflojado.
Sin embargo, dependiendo del paciente, en ocasiones se
puede realizar una osteosíntesis a la espera de una revi-
sión secundaria del implante, que se programará en el
momento más oportuno. Este mismo planteamiento se
puede aplicar al tratamiento ortopédico de una fractura
no desplazada.
Fracturas de tipo B1
La PTR es estable y la osteosíntesis es la regla. Se pueden
utilizar varios materiales: tornillo de compresión, placa
estándar o bloqueada, clavo intramedular femoral ante o
retrógrado. A nivel femoral, la reserva ósea epifisaria con-
diciona el tipo de fijación, sabiendo que, para las placas, se
recomienda englobar seis corticales en el fragmento distal
o un bloqueo mediante dos tornillos en el enclavado intra-
medular (EIM). El EIM retrógrado presenta en la literatura
una tasa de consolidación excelente y pocas complicacio-
nes [27] . El uso sistemático de un clavo largo bloqueado
 Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla  E – 44-854

Tipo A Tipo B Tipo C

Figura 3. Clasificación de la Société Française de Chirurgie Orthopédique (SOFCOT) de las fracturas periprotésicas de la rodilla de
tipos A, B o C.

a nivel del trocánter menor mejoraría la consolidación Fracturas de tipo C

y la calidad de la reducción, lo que evitaría una zona de
Las fracturas C1 requieren una osteosíntesis sistemática,
concentración de tensión mediodiafisaria en el vértice del
porque el implante es estable. La elección de la fijación
clavo [28] . Sin embargo, el EIM retrógrado es incompatible
depende de la localización, del tipo de fractura y de la pró-
con un implante femoral, al no presentar una escotadura
tesis, como se ha descrito previamente para las fracturas
abierta de diámetro suficiente. Antes de realizar la osteo-
de tipo B1.
síntesis, es indispensable tener el informe quirúrgico con
Las fracturas de tipo C2 pueden plantear problemas
el tipo exacto de la prótesis. Las placas con tornillos blo-
técnicos difíciles cuando la fractura se localiza a mucha
queados son particularmente interesantes en estos casos.
distancia del implante aflojado, tanto si es femoral como
Presentan muchas menos complicaciones que las placas
tibial. En estos casos, la revisión mediante una PTR con
convencionales y las tasas de consolidación son compa-
vástago puede que no garantice una estabilización sufi-
rables a las del EIM [29–33] . La posibilidad de una cirugía
ciente de la fractura. Dependiendo de las características
menos invasiva que permita fijaciones largas y la posible
del paciente, la revisión de PTR asociada a una osteosín-
poliaxialidad de los tornillos, que facilita su colocación
tesis es una intervención quirúrgica compleja que puede
alrededor de los implantes, permiten su utilización tanto
hacer que se prefiera una cirugía en dos tiempos: fijación
a nivel femoral como tibial, con independencia de la loca-
seguida de revisión de PTR.
lización de la fractura [34] . Si no se puede garantizar una
En caso de fractura C3, es preferible la revisión de
fijación estable, la adición de cemento en un hueso de cali-
entrada, asociada a una fijación con reconstrucción
dad mediocre es una solución de rescate en los pacientes
mediante injerto óseo.
frágiles [35] . En caso contrario, se debe plantear la revisión
de la artroplastia.
Fracturas interprotésicas del fémur
Fracturas de tipo B2 o B3 En estos últimos años, las fracturas interprotésicas del
En estos casos, el implante está aflojado y requiere fémur en pacientes portadores de PTC y PTR homolate-
su revisión. El principal problema es el volumen óseo rales se han vuelto más frecuentes, en relación con el
restante para permitir una reconstrucción mediante una número creciente de portadores de implantes. Se deben
prótesis de revisión constreñida o semiconstreñida con a la mala calidad ósea y, sobre todo, a unas condiciones
cuñas y vástagos de extensión, o la necesidad de usar una mecánicas desfavorables que concentran las tensiones en
prótesis de reconstrucción de tipo tumoral dependiendo un segmento óseo más o menos extenso situado entre
de la conminución o de la pérdida de sustancia ósea (B3), dos zonas que se han vuelto rígidas por los implan-
e incluso la utilización de una prótesis compuesta enfun- tes. Las dificultades del tratamiento de estas fracturas se
dada en un aloinjerto [36–38] . han señalado en la literatura con muchos ejemplos, en

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Figura 4. Fractu-
ras interprotésicas
del fémur: dife-
rencias entre los
tipos C (A) y D (B).
función del nivel de la fractura, de los tipos de implantes
y de sus estabilidades respectivas [39–41] . En la clasificación
de Vancouver modificada en el Simposio de la SOFCOT,
se ha propuesto un tipo D (Fig. 4) para las fracturas que
se producen entre los vástagos femorales de una PTC y de
una PTR que sólo dejan una reserva ósea libre de implante
reducida, lo que expone a más complicaciones mecáni-
cas y de consolidación que las fracturas entre PTC y PTR
convencionales correspondientes al tipo C [42] . Cuando no
hay aflojamiento del implante, el método de elección es
una osteosíntesis mediante placa bloqueada larga, que
garantiza un solapamiento con el vástago o vástagos intra-
medulares de los implantes [42, 43] para no dejar una zona
libre de concentración de tensión entre la placa y el vás-
tago. En las fracturas interprotésicas en presencia de una
PTR estándar, el EIM retrógrado, aunque es técnicamente
posible, se debe evitar por el mismo motivo. En presencia
de un implante aflojado, se realiza una cirugía de revi-
sión con una extensión de vástago intramedular de la
PTC o PTR, asociada a una osteosíntesis complementaria
para evitar una zona de tensión interimplante. Si los dos
implantes están aflojados, situación bastante infrecuente,
pero a menudo asociada a una pérdida de sustancia ósea
importante, puede ser necesario emplear un aloinjerto de
reconstrucción o, como algunos autores han propuesto,
realizar una sustitución protésica con un componente
femoral total pese a las dificultades técnicas y a un riesgo
elevado de complicaciones [44–46] . Esto puede ser en oca-
siones la solución última para conservar la autonomía del
paciente.
Tipo I Tipo II
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Fracturas periprotésicas de la rótula
Es probable que las fracturas de la rótula sean las
más frecuentes que aparecen como complicación de
una PTR [47] . Su prevalencia es variable en la literatura:
oscila del 0,11 al 21,4% [48] . La elección del tratamiento
depende de tres factores: la repercusión sobre el apa-
rato extensor, el aflojamiento del implante rotuliano y la
cantidad de hueso disponible. La clasificación propuesta
por Ortiguera y Berry [49] (Fig. 5) orienta hacia las distin-
tas soluciones terapéuticas. Las fracturas de tipo I son las
más frecuentes. No comprometen el aparato extensor y
el implante es estable. Su tratamiento es ortopédico. En
el tipo II, el implante es estable, pero el aparato exten-
sor está interrumpido, siendo necesaria su reparación para
restablecer su función. Se puede recurrir a la reducción-
osteosíntesis de los fragmentos por cerclaje-obenque, o
bien, cuando esto no es posible, la reparación del apa-
rato extensor requiere una patelectomía parcial o total.
En el tipo III, el implante está aflojado y el tratamiento
quirúrgico sólo se plantea cuando existe una repercu-
sión sintomatológica importante. Si la reserva ósea es
adecuada, se realiza una pateloplastia con un cambio
del implante, en la mayoría de los casos cementado. Si
no, se efectúa la ablación simple del medallón y una
pateloplastia o patelectomía, dependiendo de las condi-
ciones locales. Desde hace poco, los nuevos implantes
de metal trabecular permiten una resuperficialización
de la rótula en las pérdidas óseas importantes [50, 51] .
Las complicaciones frecuentes y los resultados funcio-
nales mediocres del tratamiento quirúrgico hacen que
se prefiera el tratamiento ortopédico siempre que sea
posible [52, 53] .
 Técnica de fijación
de las fracturas
periprotésicas de la cadera
Osteosíntesis trocantérea por cerclaje
o enclavado con agujas-obenque
Está indicada en las fracturas desplazadas de tipo A. El
paciente suele colocarse en decúbito lateral y la interven-
ción se efectúa bajo anestesia general. La realización del
cerclaje o del cerclaje-obenque depende de cada escuela.
En el postoperatorio, se permite que el paciente se
levante, movilice la cadera y adopte la posición sentada
al segundo día, pero el apoyo debe diferirse.
Figura 5. Clasificación de
Ortiguera y Berry de las
fracturas periprotésicas de la
rótula.
Tipo III

Fijación mediante gancho trocantéreo
La fijación del trocánter mayor puede efectuarse con
una placa específica que presenta un gancho trocantéreo,
sobre todo cuando el fragmento es voluminoso y único.
El paciente suele colocarse en decúbito lateral, realizando
la intervención bajo anestesia general.
Se vuelve a emplear la vía de acceso previa. El foco de
fractura se limpia y la fractura se reduce con un punzón
cuadrado o con un fórceps puntiagudo.
El gancho de la placa se fija en un primer tiempo en
el trocánter mayor (Fig. 6). A continuación, se tracciona
del conjunto de trocánter mayor-placa hacia abajo, lo que
permite la compresión del foco de fractura. El extremo
distal de la placa presenta una parte acampanada arci-
forme que permite atornillarla a ambos lados del vástago
femoral. Una dirección ligeramente descendente de los
tornillos permite descender la placa y comprimir el foco.
Un cerclaje colocado previamente bajo la placa mejora la
estabilidad del trocánter mayor.
Algunos modelos de placas integran sistemas de gan-
chos que permiten el paso de cables para una fijación
mejor de las fracturas trocantereodiafisarias.
En el postoperatorio, se permite al paciente levantarse,
movilizarse y la marcha con apoyo.
Osteosíntesis mediante placa bloqueada
Técnica por vía de acceso mínimamente
invasiva [54]
Colocación del paciente
La intervención se realiza en decúbito supino, sobre
una mesa ortopédica o convencional. La colocación en
una mesa ortopédica es idéntica a la realizada para un
EIM. La tracción puede realizarse con bota de tracción o
mediante una aguja transósea (transtibial o transcondí-
lea, dependiendo del nivel de la fractura). Si la fractura
es muy distal, un contraapoyo fijado en el brazo de trac-
ción de la mesa ortopédica permite reducir la deformación
constante en recurvatum. La colocación en la mesa están-
dar requiere en la mayoría de los casos la colaboración de
un ayudante que ejerza una tracción axial del miembro y
que controle la rotación de los fragmentos. Aunque para
las fracturas bajas (tercio distal, supra o supra e intercondí-
leas) la colocación puede realizarse en una mesa estándar o
en una mesa ortopédica, para las fracturas del tercio medio
o proximal, la colocación en una mesa ortopédica parece
preferible.
Vía de acceso
Aquí se describirá la técnica mínimamente invasiva.
Es esencial identificar los distintos niveles en la fase
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Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla  E – 44-854
Figura 6.
A. Placa con gancho.
B. Aplicación en primer lugar del gancho en el trocánter
mayor.
C. Fijación distal con tornillos.
preoperatoria. Permite guiar el procedimiento y disminuir
el tiempo de exposición a la irradiación.
Los diferentes niveles se marcan con un rotulador
dermográfico, bajo control radioscópico. La primera refe-
rencia corresponde a la fractura, con delimitación del
nivel distal y proximal. En la proyección frontal se iden-
tifican: el extremo del vástago femoral, el nivel de la
interlínea articular de la rodilla y el nivel del trocánter
mayor para centrar la incisión. En la proyección lateral, se
observan el eje de la diáfisis femoral, que permite orientar
la placa a lo largo del hueso, y el trayecto de la incisión.
Por tanto, se utiliza un acceso distal paracondíleo para
las placa de tipo «femoral distal» y las fracturas bajas, y
un acceso paratrocantéreo para las fracturas altas y las
placas «diafisarias anatómicas» o «femoral distal invertida
(derecha para un fémur izquierdo)».
El objetivo consiste en conservar el carácter mínima-
mente invasivo de esta cirugía, pero si existen dificultades
técnicas (fractura irreducible, interposición de cemento),
se puede utilizar un acceso mínimo con reducción tem-
poral mediante fórceps.
Reducción y fijación
La reducción se intenta siempre de forma indirecta con
maniobras externas bajo control radioscópico.
La fase preoperatoria corresponde al control radioscó-
pico de la colocación. La tracción axial que permite la
mesa ortopédica o el ayudante en una colocación están-
dar es la primera maniobra de reducción. La rodilla se
flexiona ligeramente gracias a la colocación de campos
plegados bajo el extremo distal del fémur, para atenuar la
tendencia al recurvatum del fragmento femoral distal por
la tracción de los músculos gastrocnemios. En una mesa
ortopédica, la corrección del recurvatum se realiza con
un apoyo fijado sobre el brazo de la mesa. La fase perope-
ratoria corresponde a las maniobras complementarias de
reducción. Se puede realizar un enclavado temporal con
agujas, similar al enclavado intrafocal con agujas según
la técnica de Kapandji, lo que permite reducir un sola-
pamiento en recurvatum, en flexo o una translación. El
enclavado con agujas se mantiene hasta el momento de
la estabilización de los dos fragmentos, cada uno de los
cuáles se bloquea con al menos dos tornillos. El carácter
anatómico de la placa femoral distal sirve de auténtico
molde de reducción. Los tornillos más distales deberán
ser paralelos a la interlínea articular de la rodilla. La colo-
cación inicial de la placa se controla mediante radioscopia
con ayuda de una aguja de 2 mm de diámetro introducida
en un túnel específico que debe ser paralelo a la interlínea.
El montaje es un sistema monobloque que crea una fija-
ción interna que no es necesario aplicar sobre el hueso. Sin
embargo, debe ser paralelo tanto al fragmento proximal
como al fragmento distal. Existe el riesgo de inducir una
7
 E – 44-854  Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla
actitud viciosa si la placa se coloca de forma asimétrica. En
este caso, el paralelismo de los tornillos con la articulación
no es válido. Un método indirecto de aprovechar el carác-
ter anatómico de la placa es el atornillado con descenso
del hueso sobre la placa (en rappel) mediante la utiliza-
ción de un tornillo estándar, de modo que la placa sirve
de molde de reducción.
Esto permite también evitar la translación de los frag-
mentos. La utilización de un cerclaje colocado por una vía
mínimamente invasiva es un artificio que debe conocerse.
Este cerclaje se coloca en un primer tiempo, lo que per-
mite reducir en parte la fractura, o se coloca en la placa ya
introducida, lo que permite una reducción sobre la placa
y centrar la placa sobre la diáfisis femoral.
El objetivo consiste en restituir un eje óseo anatómico
sin tratar de reducir a la perfección el foco de fractura.
Técnica por vía de acceso clásica
La osteosíntesis con placa bloqueada también se puede
realizar por una vía clásica si el cirujano no tiene sufi-
ciente experiencia con la cirugía mínimamente invasiva.
Sin embargo, los montajes deben respetar las reglas des-
critas previamente. La osteosíntesis mediante un material
con bloqueo se basa en una filosofía biomecánica dife-
rente y propia. En caso de cirugía «a foco abierto», no está
indicado reanudar el apoyo. Como se ha precisado previa-
mente, la asociación «mínimamente invasiva» y« material
bloqueado» es fundamental para permitir la reanudación
del apoyo, lo que crea un entorno biológico y mecánico
favorable.
La intervención se realiza en decúbito lateral por vía
de acceso lateral, con elevación del vasto lateral después
de la incisión de la fascia lata. Las arterias perforantes
suelen necesitar una ligadura. La reducción inicial y la
estabilización de los fragmentos se realizan con un fór-
ceps de tipo Verbrugge. La estabilización primaria puede
efectuarse mediante unos cerclajes primarios. A conti-
nuación, se coloca la placa bloqueada en una fractura
reducida, realizando un montaje que respete las reglas
definidas.
Requisitos de la osteosíntesis
Se puede permitir la reanudación inmediata del apoyo
con el fin de recuperar la autonomía y disminuir las com-
plicaciones del decúbito. Hay seis puntos esenciales que
deben respetarse:
• evitar los picos de tensiones entre los dos implantes y
una fractura por estrés, puenteando el material colo-
cado;
• realizar un montaje largo con al menos cinco orificios
fuera del foco de fractura. Como alternativa, se pueden
colocar tornillos bloqueados, con un tornillo de cada
dos. Este montaje espaciado permite una distribución
y absorción mejores de las tensiones. Se debe intentar
colocar tres tornillos bloqueados por fragmento. Los
tornillos situados en el lado opuesto al implante son
bicorticales. Los tornillos monocorticales bloqueados
por sí solos tienen una sujeción mecánica insuficiente
y exponen al riesgo de arrancamiento. Si la longitud
de la placa lo permite, un cuarto tornillo monocortical
homogeneiza las tensiones;
• a nivel del vástago femoral, el atornillado también
debe ser bicortical. Se enfrenta al obstáculo que supone
el volumen protésico, pero la colocación del vástago
femoral en flexión o extensión suele permitir un ator-
nillado bicortical a ambos lados del vástago. Si esto no
es posible, se coloca un máximo de tornillos monocorti-
cales de cabeza plana para asegurar una fijación cortical
suficiente. De forma óptima, se recomienda la coloca-
ción de al menos cuatro tornillos metafisoepifisarios
distales (Fig. 7);
• cuando la prótesis es muy voluminosa, hay que garan-
tizar la sujeción de la placa y la estabilidad del montaje
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asegurando una fijación proximal trocantérea. Este
atornillado proximal es más eficaz cuando se ancla en
el cemento;
• si esta fijación proximal no es posible o si la prótesis es
demasiado voluminosa, la fijación de la placa y la esta-
bilidad del montaje se logran mediante uno o varios
cerclajes de reducción fijados o no a un perno atorni-
llado a la placa, para evitar el arrancamiento de ésta al
reanudar el apoyo (Fig. 8);
• por último, el atornillado con bloqueo es distinto en
función del tipo de fractura. Debe estar cercano al foco
en los casos de trazos de fracturas «complejas» y alejado
en las fracturas denominadas «simples» [55] . Este modo
de bloqueo permite aprovechar la elasticidad del mate-
rial (sobre todo si se trata de titanio), que es beneficioso
para la consolidación ósea, adaptándose a la fractura:
aportando rigidez a las fracturas complejas o dejándo-
las «dinámicas» si son fracturas más simples. Para las
fracturas «de trazo simple», dejar un espacio permite
evitar concentrar las tensiones sobre la placa por un
bloqueo excesivo e incurrir en el riesgo de una fractura
por estrés del material. Por el contrario, para las frac-
turas complejas, aproximarse al foco permite conferirle
rigidez.
Osteosíntesis por cerclaje
El cerclaje conserva indicaciones en el tratamiento de
las fracturas periprotésicas estables cuando están situadas
a nivel del implante. En tal caso, el pivote femoral sirve
de tutor interno sobre el que la fractura se reduce y se fija
(Fig. 9).
El paciente suele colocarse en decúbito lateral. El acceso
quirúrgico es lateral. La fractura se limpia después de acce-
der a ella. La reducción puede realizarse mediante fórceps,
ayudándose de maniobras de tracción en el eje y de movi-
mientos de rotación para lograr dicha reducción. Ésta se
estabiliza temporalmente con los fórceps. Se coloca un
mínimo de 3-4 cerclajes. Un cerclaje debe colocarse bajo el
trazo de fractura, lo que permite controlar un posible trazo
de fractura distal. Si el trazo de fractura asciende sobre
el trocánter mayor, está indicado colocar un cerclaje en
«8» pasando por encima del trocánter mayor, para evitar
cualquier separación y ascenso de éste.
En el postoperatorio, el paciente puede levantarse y sen-
tarse. Se realiza un apoyo sin carga durante 6 semanas
habitualmente.
 Técnicas de fijación
de las fracturas femorales
periprotésicas de la rodilla
Las fracturas (femorales o tibiales) de tipo B1 o de
tipo C pueden tratarse mediante placa (lámina-placa,
tornillo-placa de compresión o placa bloqueada), colo-
cada por una vía clásica o mínimamente invasiva. Las
placas clásicas de tipo compresión dinámica (DCP, dyna-
mic compression plate) para grandes fragmentos están poco
indicadas, porque no permiten una sujeción metafisoepi-
fisaria suficiente (femoral distal o tibial proximal). Podrían
proponerse para las fracturas situadas más arriba en el
fémur o más abajo en la tibia. Sin embargo, en las frac-
turas altas situadas en el fémur, el enclavado parece
más adecuado. Para las fracturas femorales a distancia de
los implantes, el enclavado es una opción lógica, tanto
anterógrado como retrógrado. El enclavado retrógrado
puede utilizarse para las fracturas femorales de tipo B1
o C, siempre que no se trate de una prótesis total pos-
teroestabilizada. Para las fracturas tibiales, no se realiza
un enclavado clásico, tanto anterógrado como (con más
razón) retrógrado, que sacrifique inútilmente las articula-
ciones subastragalina y tibioastragalina. Sin embargo, en
 Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla  E – 44-854

A B

Figura 7. Fractura de tipo B1.

A. Radiografía preoperatoria.
B. Radiografía postoperatoria de la osteosíntesis mediante placa blo-
queada. Obsérvense los tornillos unicorticales a nivel del implante.
C, D. Radiografía a los 6 meses.

C D

una prótesis unicompartimental o total que presente una
pequeña base, se puede utilizar el enclavado anterógrado,
aunque su realización es muy compleja técnicamente.
Enclavado intramedular femoral
anterógrado
El enclavado puede proponerse cuando la reserva ósea
del fémur distal permita una sujeción suficiente (Fig. 10).
Tiene la ventaja de una técnica a foco cerrado, extraar-
ticular y cuya posible retirada del material es fácil. La
colocación y la técnica se describen en el artículo dedicado
al EIM de los huesos largos [56] .
El clavo debe colocarse a nivel bajo, permitiendo una
sujeción de calidad del bloqueo distal en un bloque óseo
suficiente. Hay que evitar al máximo una zona libre de
implante para no inducir una zona de debilidad. Ante-
keier et al han definido la distancia mínima entre el foco
de fractura y el tornillo más proximal del bloqueo dis-
tal del clavo [57] . Se puede utilizar un enclavado cuando la
fractura está a más de 3 cm del tornillo proximal, lo que
permite una resistencia de un millón de ciclos. La fija-
ción del clavo suele realizarse en modo estático. Algunos
clavos permiten bloqueos distales en los planos sagital y
frontal, lo que aumenta la sujeción distal del clavo. El blo-
queo evita el telescopaje en caso de fractura inestable, así
como las pérdidas de correcciones en rotación. Algunos
clavos presentan orificios oblongos, que permiten, gracias
a su ancilar específico, proporcionar al montaje un efecto
dinámico que posibilita una cierta compresión del foco
de fractura, a la vez que se controla la rotación y el acorta-
miento. Si la consolidación se demora, se puede efectuar
una dinamización del clavo tras un plazo de 8-10 semanas,
en el lado más alejado de la fractura.
Enclavado intramedular femoral
retrógrado
El diseño de la prótesis de rodilla debe permitir la intro-
ducción del clavo.
En las fracturas interimplante, el clavo conlleva un
riesgo teórico de crear una zona de debilidad por concen-
tración de tensiones entre el extremo proximal del clavo y
el implante intramedular de cadera, tanto si se trata de un
vástago de prótesis como de un clavo cefalotuberositario
de cadera.
El enclavado retrógrado presenta las ventajas de la ciru-
gía a foco cerrado, pero el carácter intraarticular del punto

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A B C
Figura 8. Fractura de tipo B1.
A. Radiografía preoperatoria.
B. Radiografía postoperatoria de la osteosíntesis mediante placa bloqueada. Obsérvense los cerclajes a nivel del implante.
C. Radiografía a los 6 meses.

Figura 9. Fractura de tipo B1.

A. Radiografía preoperatoria.
B. Radiografía postoperatoria de la osteo-
síntesis mediante cerclajes.

A B

de introducción expone aquí al riesgo de contaminación
directa de la prótesis si se produce una complicación infec-
ciosa.
El paciente se coloca en una mesa estándar o en una
mesa ortopédica. En una mesa estándar, la rodilla se fle-
xiona a 30 grados gracias a un apoyo situado bajo el fémur
distal. El decúbito supino facilita las maniobras de reduc-
ción, el control de la rotación y el control frontal. Para
reducir el componente sagital, se puede colocar un rodi-
llo bajo la parte distal del fémur. El hueco poplíteo se deja
libre para evitar cualquier compresión neurovascular. El
miembro inferior contralateral se coloca sobre un apoyo
ginecológico que permita un control radioscópico fácil,
teniendo cuidado con la posible presencia de una artro-
plastia de cadera. La colocación en una mesa ortopédica
debe cumplir las mismas reglas descritas previamente. Se
realiza una tracción ósea a nivel tibial proximal, dando
prioridad a la utilización de fichas roscadas para aumen-
tar la sujeción en el hueso y mantener la corrección en el
plano frontal y la rodilla flexionada a 30 grados. Se puede
utilizar un apoyo fijado en la mesa para reducir la bascu-
lación del fragmento distal.
La incisión cutánea es anterior, centrada en el liga-
mento rotuliano o ligeramente medial a éste. El acceso
transligamentario permite un centrado más fácil en la
escotadura sin verse limitado por el ligamento rotuliano.
La artrotomía se realiza a nivel pararrotuliano o trans-
ligamentario. El punto de introducción del clavo, que
suele identificarse mediante radioscopia, se sitúa en este
caso en el vértice de la escotadura intercondílea del

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A B C
Figura 10. Fractura del fémur distal sobre prótesis de rodilla (A) tratada mediante enclavado anterógrado (B, C).

Figura 11. Esquema del punto de entrada del clavo

retrógrado.
A. Proyección frontal de la rodilla en flexión.
B. Proyección lateral.

componente femoral, bajo el borde inferior del escudo
troclear (Fig. 11).
La reducción se realiza por tracción. Dicha reducción se
puede completar mediante maniobras externas por mani-
pulación de los fragmentos o por una movilización de
los fragmentos con una aguja a modo de joystick. Se
puede obtener una estabilización temporal mediante un
enclavado percutáneo o por la colocación de un fórceps
puntiagudo.
El clavo debe quedar lo suficientemente insertado para
evitar cualquier conflicto con la rótula.
Es preferible impactar ligeramente la fractura en lugar
de dejar que persista una diastasis. Por último, el clavo no
se debe utilizar como palanca para no inducir un trazo de
fractura intercondíleo. La fijación epifisaria puede mejo-
rarse mediante el empleo de tornillos con contratornillos
durante el bloqueo en lugar de los tornillos de bloqueo
clásicos.
Osteosíntesis femoral mediante placa
bloqueada por vía mínimamente
invasiva [54, 58]
La técnica de osteosíntesis mínimamente invasiva de
las fracturas femorales sobre prótesis de rodilla es casi
idéntica a la que se utiliza en las fracturas sobre prótesis de
cadera. Aquí sólo se detallan los aspectos específicos y los
elementos particulares a los que se debe prestar atención
en estas indicaciones particulares.
Colocación del paciente
La intervención se realiza en decúbito supino, sobre una
mesa ortopédica o convencional. La colocación en una
mesa ortopédica es idéntica a la realizada para un EIM.
La tracción puede realizarse con una bota de tracción o
mediante una aguja transósea transtibial. La colocación
en la mesa estándar requiere en la mayoría de los casos la
colaboración de un ayudante que ejerza tracción axial del
miembro y que controle la rotación de los fragmentos. El
tipo de colocación depende de la costumbre del cirujano.
Vía de acceso
Aquí se describirá la técnica mínimamente invasiva.
La identificación preoperatoria de los distintos niveles es
esencial: la fractura con delimitación de los niveles distal
y proximal, del extremo del vástago femoral, del nivel de
la interlínea articular de la rodilla y del borde superior de
la rótula, del eje de la diáfisis femoral y del trayecto de la
incisión distal paracondílea lateral.

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Figura 12. Fractura inter-
protésica. Fijación con placa
bloqueada mediante técnica
mínimamente invasiva puen-
teando todo el fémur.
Se realiza un acceso distal paracondíleo horizontal o
ligeramente oblicuo en sentido posteroinferior, lo que
permite llegar a toda la raqueta distal de la placa sin sufri-
miento cutáneo.
Reducción y fijación
La reducción se divide en dos fases, como previamente.
En la fase preoperatoria, la tendencia al recurvatum del
fragmento femoral distal por la tracción de los músculos
gastrocnemios se controla mediante una ligera flexión de
la rodilla gracias a la colocación de campos plegados bajo
el extremo distal del fémur si se utiliza una mesa estándar
o en el apoyo distal fijado en la mesa ortopédica. En la fase
peroperatoria, la reducción se ajusta mediante maniobras
complementarias. Un enclavado intrafocal temporal con
agujas de tipo Kapandji puede ser de gran ayuda.
El enclavado se mantiene hasta el momento de la esta-
bilización de los dos fragmentos, cada uno de los cuáles se
bloquea con al menos dos tornillos. El carácter anatómico
de la placa femoral distal sirve de molde de reducción, si
se ha verificado la colocación. Un método indirecto de
aprovechar el carácter anatómico de la placa es el ator-
nillado con descenso del hueso sobre la placa (en rappel)
mediante la utilización de un tornillo estándar, de modo
que la placa sirve de molde de reducción.
El cerclaje percutáneo también se puede utilizar como
medio de reducción, sobre todo cuando no se puede colo-
car un tornillo de tracción, debido a la existencia de una
quilla femoral larga.
Además, permite aumentar la sujeción al oponerse a las
fuerzas de arrancamiento.
Como se ha mencionado previamente, el objetivo con-
siste en lograr la restitución de un eje óseo anatómico y
no la reducción perfecta de la fractura.
Los requisitos que debe cumplir la osteosíntesis respon-
den a las mismas reglas que las de la osteosíntesis de las
fracturas sobre prótesis de cadera, con algunos aspectos
específicos adicionales:
• se deben evitar los picos de tensiones entre los dos
implantes. Para las fracturas de tipo C, la región con-
dílea se refuerza con un clavo o una placa. Si la fractura
se produce en una localización interprotésica o inte-
rimplante, se debe preferir la osteosíntesis con placa y
debe puentear los dos implantes para evitar una zona
de debilidad (Fig. 12);
12
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• a nivel de una quilla larga de PTR, también hay que
intentar que los tornillos sean bicorticales. Si esto
es imposible, se colocará un máximo de tornillos
monocorticales de cabeza plana o varios cerclajes de
reducción. De forma óptima, se recomienda la colo-
cación de al menos cuatro tornillos metafisoepifisarios
distales (Fig. 13).
La técnica y los principios de fijación con placas ana-
tómicas bloqueadas son similares durante su utilización
por un acceso clásico (elección del cirujano, ausencia de
un ancilar específico, dificultades técnicas, adición de un
injerto, seudoartrosis, etc.) (Fig. 14).
 Técnicas de fijación
de las fracturas tibiales
periprotésicas de la rodilla
La mayoría de las fracturas tibiales se producen en pre-
sencia de una prótesis aflojada y requieren un tratamiento
mediante prótesis de revisión con vástago de extensión
puenteando el foco de fractura. Si éste se encuentra
a demasiada distancia del implante o si la pérdida de
sustancia ósea es importante, es necesario realizar una
osteosíntesis complementaria con placa, asociada o no a
un injerto.
Las fracturas desplazadas de tipo B1 o C1 se reducen y
se fijan con placas epifisarias convencionales o, mejor,
bloqueadas anatómicas, que ofrecen más sujeción en el
hueso frágil. Las placas bloqueadas actuales permiten rea-
lizar montajes largos por vía lateral mediante técnicas
percutáneas que minimizan los riesgos de complicacio-
nes desastrosas a nivel de los tejidos blandos [59] . Además,
una fijación proximal sólida se logra mediante la multi-
plicidad de tornillos que pueden colocarse alrededor de la
quilla o del vástago del implante.
Las fracturas de tipo C muy distales al implante pueden
tratarse mediante una placa tibial estándar e incluso con
un EIM anterógrado si el volumen de la base tibial no
dificulta la inserción de un clavo y si la flexión de la rodilla
es suficiente [60] (Fig. 15).
 Tratamiento
de las fracturas periprotésicas
de la cadera mediante
revisión de artroplastia
La estrategia adoptada debe resolver el doble problema
de la fractura y del aflojamiento.
Con independencia de cuál sea la técnica utilizada, hay
varios principios comunes:
• la reserva ósea debe conservarse al máximo. La fijación
óptima del vástago en el hueso sano se logra princi-
palmente a nivel distal y el vástago debe sobrepasar
la fractura una longitud equivalente al menos a dos o
tres veces el diámetro femoral [61] . Si el cotilo no está
aflojado, es obligatorio identificar el tipo de prótesis
para asegurarse de la compatibilidad con el implante
de revisión u obtener información del fabricante sobre
la posibilidad de cambiar un inserto utilizado, por
ejemplo. El origen séptico del aflojamiento (que puede
contribuir a su vez a la fractura) también debe descar-
tarse. Si se sospecha la persistencia de la infección en
el pre o peroperatorio, se recomienda una estrategia
en dos tiempos, con la colocación de un espaciador
de cemento con antibióticos para lograr una estabili-
zación temporal [62] . En las fracturas de tipo B1, algunos
autores recomiendan una revisión mediante un vástago
largo, debido a una tasa de fracaso del 34% descrita
en el registro sueco [63] . Estos fracasos se atribuyen al
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 Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla  E – 44-854

A C D

Figura 13. Fractura femoral de tipo B1 alrededor de un vástago largo de prótesis total de rodilla (PTR). Osteosíntesis mediante placa
bloqueada con tornillos unicorticales y cerclajes (A-D).

desconocimiento del aflojamiento, que sólo se detecta
de forma peroperatoria en el 20% de los casos y que
requiere una revisión de la prótesis [64] . Asimismo, aun-
que la revisión del vástago se recomienda para las
fracturas B1 con un IFR inferior al 75% [8] , también es
una solución sencilla en las personas ancianas cuando
el vástago cementado puede retirarse fácilmente y sus-
tituirse por un vástago largo más fino cementado en
la funda no aflojada, lo que permite la reanudación
inmediata del apoyo (Fig. 16).
Revisión mediante vástago largo
cementado
Se han publicado muy pocos trabajos sobre la revi-
sión de las fracturas periprotésicas del fémur de tipo B2
y B3 mediante un vástago largo cementado. En algu-
nas publicaciones se han descrito unas tasas elevadas de
complicaciones (aflojamientos, seudoartrosis, luxacio-
nes), así como incertidumbres sobre el pronóstico a largo
plazo [65] . Además, la extrusión del cemento por el trazo
de fractura podría impedir la consolidación ósea [66] . Esta
hipótesis no se ha verificado en los trabajos más recien-
tes que han demostrado la utilidad de esta técnica poco
traumática y que asegura una reanudación inmediata del
apoyo en una población mayoritariamente muy anciana.
La vía de acceso lateral se prolonga en sentido distal, se
accede a la cadera y la prótesis se luxa antes de abrir el foco
de fractura. El vástago se extrae y se aprovecha la fractura
para realizar la retirada del cemento residual o de los detri-
tos. La extracción completa del cemento no es necesaria si
está bien fijado, lo que evita una prolongación inútil de la
duración de la intervención [67] . La diáfisis femoral se fresa
con prudencia para recibir un vástago largo que puentee el
foco distal al menos dos diámetros de corticales. La frac-
tura se reduce con fórceps sobre un implante de prueba
que permite verificar la longitud y la estabilidad tras la

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A B C D

E F G
Figura 14.
A, B. Fractura de tipo C conminuta.
C, D. Osteosíntesis mediante placa bloqueada y cerclaje por vía mínimamente invasiva.
E, F. Seudoartrosis y ruptura de placa.
G. Revisión mediante placa bloqueada y autoinjerto de hueso esponjoso por un acceso convencional.

reducción. Una vez que se ha reducido la fractura y que
se ha fijado con cerclajes, el conducto se prepara con un
obturador y el implante definitivo se cementa (Fig. 17).
Si es necesaria una osteosíntesis con placa dependiendo
del tipo de fractura, se fija temporalmente con fórceps o
cerclajes para no obstaculizar la introducción del vástago.
El atornillado definitivo se realiza después de cementar
el vástago. Cualquier exceso de cemento se retira a nivel
del trazo de fractura. Si existe una pérdida de sustancia
importante, se puede añadir un injerto cortical en barra
o una reconstrucción endomedular mediante aloinjerto
fragmentado antes de colocar el vástago [68] .
Revisión mediante vástago largo
sin cemento
Recientemente, muchas publicaciones han mostrado la
utilidad de una revisión mediante vástago femoral largo

14 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A B
Figura 16.
A. Fractura de tipo B1.
B, C. Revisión mediante vástago largo cementado más fino.
no cementado con revestimiento poroso puenteando
la fractura y tratando de lograr una fijación mediante
nuevo crecimiento de hueso intraprotésico [69] . Esta ciru-
gía requiere que se dominen las técnicas de implantación
de prótesis no cementadas [70] y, si la prótesis primaria era
de tipo cementado, la extracción completa del cemento.
El implante escogido debe permitir que se asegure una
fijación primaria distal para evitar el hundimiento pro-
gresivo, permitir la consolidación de la fractura y una
fijación proximal del vástago para prevenir los fenóme-
nos de desviación de las tensiones (stress shielding) [71] . Para
asegurar una fijación primaria estable, algunos vástagos
ofrecen la posibilidad de un bloqueo distal. De este modo,
permiten una reanudación precoz del apoyo que favo-
rece la consolidación y/o la reconstrucción proximal [72, 73]
(Fig. 18).
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Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla  E – 44-854
Figura 15. Esquema de las distintas osteosín-
tesis posibles en las fracturas tibiales de tipo B 1
o C1.
A. Placa diafisaria.
B. Enclavado intramedular.
C, D. Placas epifisarias.
C
Fink et al, en una serie prospectiva de 22 pacientes con
fracturas B2 y B3, han utilizado vástagos modulares de
revisión sin cemento y bloqueados, implantados por vía
transfemoral modificada [74] . El cierre secundario de las
valvas óseas se realizó mediante cerclajes. Esta técnica
facilita la colocación precisa de la prótesis y mejora los
resultados clínicos en comparación con las principales
series de la literatura [75] .
Técnicas de sustitución proximal
del fémur
En las pérdidas óseas importantes metafisarias (B3), la
utilización de un vástago largo enfundado en un aloin-
jerto para reconstruir la metáfisis deficiente pocas veces es
15
 E – 44-854  Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla

Figura 17. Fractura

femoral sobre prótesis
total de cadera (PTC)
de tipo B2 en una
mujer de 87 años
autónoma portadora
de una prótesis inter-
media de cadera (PIC)
por fractura de cuello,
revisión mediante PTC
con vástago largo
cementado con cotilo
de doble movilidad
(A-C).

A B C

A B C
Figura 18.
A. Fractura periprotésica de cadera tipo B3.
B. Revisión por prótesis total de cadera (PTC) bloqueada no cementada, con reconstrucción mediante aloinjerto fragmentado intrafemoral
e injerto corticoesponjoso a nivel de la fractura.
C. Radiografía al año.

necesaria y no se recomienda en las personas muy ancia-
nas [69] . Esta técnica de reconstrucción popularizada por
Gross [76] no permite un apoyo precoz durante el tiempo
de consolidación de la unión injerto-huésped. Vastel et
al [77] cementan la parte distal del vástago, vuelven a fijar
los restos del fémur alrededor del injerto y reinsertan el
trocánter mayor mediante una placa-gancho.
En estos casos difíciles, la utilización de una prótesis
masiva de tipo tumoral presenta las ventajas de una ciru-
gía directa, rápida y que permite la movilización y el
apoyo inmediato.
Sin embargo, el riesgo de inestabilidad hace que se
utilicen preferentemente cotilos retentivos o de doble
movilidad, así como que se trate de realizar una rein-
serción eficaz del aparato abductor [78] . En algunos casos
infrecuentes en los que la reserva ósea femoral no permite
ninguna reconstrucción, la solución de rescate puede ser
la sustitución por un fémur protésico total.
 Tratamiento
de las fracturas periprotésicas
de la rodilla mediante
revisión de artroplastia
Al igual que en la cadera, el tratamiento mediante revi-
sión de artroplastia se reserva a las fracturas con prótesis
aflojada de tipos A, B2 o B3. La estrategia consiste en

16 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A B C

D E

F G H
Figura 19.
A-C. Fractura B2 en una paciente que presentaba una revisión de prótesis y que recibía corticoterapia a largo plazo.
D. Retirada de la prótesis total de rodilla (PTR) y de los fragmentos óseos libres.
E. Espacio tras la resección planificada. Obsérvense los cables de reinserción de la tuberosidad tibial (TTA) aún sin ajustar.
F. Prótesis total de rodilla (PTR) de revisión en su lugar.
G-I. Radiografía de control a los 4 meses.

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 E – 44-854  Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla
Figura 19. (continuación)
G-I. Radiografía de control a los 4 meses.
utilizar una prótesis con vástagos de extensión puen-
teando la fractura a nivel femoral o tibial, en la mayoría
de los casos de tipo cementado, debido a la calidad medio-
cre del hueso porótico [79] . La planificación preoperatoria
es esencial para escoger el tipo de prótesis y su constric-
ción en función del estado ligamentario, las posibilidades
de reconstrucción epifisaria por adición de cuñas, fundas
u osteosíntesis complementaria, y respetar el nivel de la
interlínea articular (Fig. 19). Cuando la reserva ósea epifi-
saria es insuficiente, estas prótesis de revisión no cumplen
los requisitos necesarios. Se debe recurrir a una recons-
trucción mediante aloinjerto [36] o a una megaprótesis de
reconstrucción [80] .
Agradecimientos: Los autores del artículo quieren agradecer al
profesor V. Bühren, Murnau (Alemania) por las iconografías comple-
mentarias 36 y 37.
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J.-M. Féron, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-marc.feron@sat.aphp.fr).

Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, UPMC-Sorbonne Universités, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex, France.
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex,
France.
M. Ehlinger, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molière,
67098 Strasbourg cedex, France.
S. Lacoste, ACCA, praticien attaché.
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex,
France.
B. Cherrier, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex,
France.
Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, UPMC Paris Universités, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Féron JM, Ehlinger M, Lacoste S, Cherrier B. Fracturas periprotésicas
de la cadera y de la rodilla. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2015;7(2):1-20 [Artículo E – 44-854].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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20 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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