Memoria de Rotación Externa

ALUMNOS:
BUSTAMANTE CHVEZ RUB XIOMARA

JULIN RODRGUEZ KATTERYN
PASCO JUREZ OSCAR ENRIQUE
REYES VILELA BRYAN ALFREDO

CICLO ACADMICO:
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DOCENTE:
DR. VILCHEZ QUEVEDO MIGUEL

FACULTAD:
MEDICINA HUMANA

2014 - II

MEMORIA DE ROTACIN 53B

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FACULTAD DE MEDICINA
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1. INTRODUCCIN

l objetivo de esta memoria es recopilar y presentar la informacin concerniente
al periodo de rotacin de la asignatura de Ciruga del Aparato Locomotor, del
28 de agosto al 5 de septiembre del 2014 tal y como est definido en el slabo.
Dicha rotacin se ha llevado a cabo en el Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.
En esta memoria se presenta informacin acerca del centro donde se ha realizado el
periodo formativo, las actividades y las historias clnicas y discusiones realizadas
durante la misma. Tambin se presenta una valoracin personal de la utilidad de la
rotacin.

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2. EL CENTRO HOSPITALARIO
a. Descripcin
El Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo es un centro nivel III que pertenece al
Servicio social EsSalud. En este nosocomio se ofrecen treinta y cuatro especialidades
mdicas, entre clnicas y quirrgicas, para el nio, adulto y adulto mayor. Est dotado de
un servicio de emergencias atendiendo a pacientes particulares y referidos de centros de
niveles menores. Adems existe consulta ambulatoria, procedimientos, centro quirrgico,
unidad de cuidados intensivos, hospitalizacin, oficinas de inteligencia sanitaria y es
tambin un centro de investigacin y formacin mdica reconocido a nivel nacional. El
cuerpo mdico est conformado por 281 profesionales de la salud, entre mdicos,
odontlogos, obstetrices y qumico farmacuticos.
Desde el punto de vista acadmico en el hospital se realizan rotaciones externas,
internado y residencia mdica.
El servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica (SCOT) est formado por 15 mdicos
que se desempean en todas las patologas del aparato locomotor, incluyendo tumores,
fracturas, luxaciones, esguinces, desgarros, displasias congnitas, amputaciones,
infecciones, trastornos degenerativos, ortopedia infantil, entre otros.
3. DESCRIPCIN DE LA ROTACIN
a. Descripcin general
Las rotaciones por el SCOT iniciaron el jueves 28 de agosto y culminaron el 5 de
septiembre. Las actividades acadmicas iniciaban a las 8:00 am hasta 10:30. Estuvimos a
cargo del Dr. Miguel Vilchez y nuestras rotaciones incluyeron actividades en: Consultorio
externo, emergencias, sala de operaciones, hospitalizacin, sala de reuniones clnicas y un
da en el Hogar Clnica San Juan de Dios. Como parte del aprendizaje se nos asign la
lectura de temas relacionados a los vistos en la prctica y la realizacin de una historia
clnica y discusin.
b. Objetivos
Aprender a diagnosticar mediante la semiologa y exmenes auxiliares las
patologas del aparato locomotor y determinar su tratamiento.
Aprender procedimientos menores como vendajes, frulas y colocacin de yesos.
Realizar y discutir una historia clnica detallada de un(a) paciente del servicio.

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c. Actividades
Actividades asistenciales y docentes:
Consultorio externo HNAA: Observamos pacientes con displasias del desarrollo de
la cadera, artrogriposis, enfermedad de Sever, quiste seo, pie bott y artrosis.
Observamos y analizamos radiografas. Posteriormente discutimos acerca de las
patologas observadas.
Consultorio externo Hogar Clnica San Juan de Dios: Observamos pacientes con
parlisis cerebral infantil y displasia congnita de cadera.
El Dr. nos ense a colocar vendajes, frulas y yesos en el miembro superior.
Emergencias: Observamos, evaluamos y diagnosticamos pacientes con fractura de
articulacin coxofemoral, fractura de radio, fractura de falange distal del 5to dedo
del pie, derrames articulares y esguinces. Participamos en una traccin de radio
distal.
Sala de Operaciones: Observamos una techotoma y osteotoma varizante de
cadera izquierda en una nia de 4 aos.
Sesiones clnicas:
Los especialistas discutieron acerca de la actitud a seguir en pacientes del servicio con
quiste seo, displasia de cadera, artrosis de rodilla, artrosis de cadera, macrodactilia y
hemihipertrofia corporal.

c. Historias clnicas
Entrevistamos a 4 pacientes de hospitalizacin de SCOT con los siguientes diagnsticos.
Las historias clnicas y discusiones se encuentran en el ANEXO 1.
Artrosis de rodilla: A cargo de Bustamante Chvez Rub Xiomara.
Leiomiosarcoma: A cargo de Julin Rodrguez Katteryn.
Fractura de tibia y peron: A cargo de Pasco Jurez Oscar Enrique.
Fractura de tobillo: A cargo de Reyes Vilela Bryan Alfredo.

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4. VALORACIN PERSONAL
Desde el punto de vista acadmico esta rotacin nos ha aportado conocimientos acerca
de patologas no vistas antes en otros centros hospitalarios. Hemos aprendido de todos
los mbitos de la especialidad de Ciruga ortopdica y traumatolgica (consultorio, sala de
operaciones, hospitalizacin, emergencias). Reforzamos nuestros conocimientos en
radiologa osteomuscular. Los objetivos establecidos inicialmente fueron cumplidos con
creces. Hemos podido conocer, valorar y comparar conocimientos entre nosotros y con
compaeros de otras universidades.
Desde el punto de vista humano pudimos ser parte del dolor y frustracin del paciente y
comprendimos la importancia de la empata y la relacin mdico-paciente.
Desde el punto de vista grupal esta rotacin ha representado una gran experiencia,
permitindonos afinar nuestra relacin como equipo.

5. RESUMEN Y CONCLUSIONES
La rotacin por SCOT en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo cumpli con
todos los objetivos planteados, pues desarrollamos habilidades y participamos
activamente de las actividades hospitalarias, aprendimos y practicamos procedimientos
mnimos y adquirimos muchos conocimientos y prctica.
Las historias clnicas y discusiones nos permitieron afianzar conocimientos acerca de
diversas patologas, su diagnstico, tratamiento y complicaciones.

6. AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a nuestro maestro el Dr. Miguel Vilchez por motivarnos a una competencia
sana, compartir su experiencia y ayudarnos a desarrollar y enfocar nuestras habilidades y
conocimientos.

7. ANEXO 1

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Historia Clnica N 0000001 Servicio: Traumatologa
Nombre del Historiador: BUSTAMANTE CHVEZ RUBI XIOMARA Cargo: Estudiante
I.- ECTOSCOPIA
1. ESTADO GENERAL: Regular estado general.
Paciente se encontraba sentada, alerta, despierta. Aparenta regular estado nutricional.
2. EDAD APARENTE: 65 aos
3. SIGNO DESTACADO: Limitacin funcional
4. CONSTITUCIN: Pcnico
II- ANAMNESIS
- Anamnesis de tipo directa
1. FILIACIN: DATOS PERSONALES
- NOMBRE Y APELLIDOS: M.J.K.R..
- EDAD: 71 aos
- SEXO: Femenino
- RAZA: Mestizo
- OCUPACIN: Educadora
- LUGAR DE NACIMIENTO: Oyotn
- LUGAR DE PROCEDENCIA: Lambayeque
- ESTADO CIVIL: Viuda
- GRADO DE INSTRUCCIN: Superior completa
- RELIGIN: Catlica
- IDIOMA: Castellano
- PERSONA RESPONSABLE: Hijo
- FECHA DE INGRESO: Lunes 29-08-2013
- FECHA DE HISTORIA CLNICA: Lunes 29-08-2013
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1 Sntomas Principales: Dolor, impotencia funcional
2.2 Tiempo de Enfermedad: 5 aos
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo

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2.5 Motivo de consulta: Dolor intenso, impotencia funcional
2.6 Mecanismo de lesin: Alteracin de los ejes biomecnicos
2.7 Relato cronolgico:
Hace 5 aos: Paciente refiere dolor de tipo mecnico, progresivo, de leve-
moderada intensidad en ambas rodillas, a predominio de rodilla derecha. La
paciente inicia tratamiento mdico con AINES y corticoides.
Hace 10 meses: Paciente refiere que el dolor es de moderada-severa intensidad
e impide sus actividades cotidianas y es programada para Artroplasta total de
rodilla derecha.
2.8 Funciones Biolgicas:
Apetito: Sin alteraciones
Sed: Sin alteraciones
Orina: Sin alteraciones
Deposiciones: Sin alteraciones
Sueo: Sin alteraciones
3. ANTECEDENTES
A. Antecedentes Generales:
Alimentacin: Rica en carbohidratos
Hbitos Nocivos: Niega
Situacin econmica social: Media
Inmunizaciones: S, no recuerda cules.
Grupo de sangre: ARH+

B. Antecedentes Personales Fisiolgicos:
Prenatales: Evolucin del embarazo de la madre
o Gestacin: Normal, parto oeutcico

C. Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades de la Infancia: Niega
Enfermedades de la Adolescencia, adultez: Gastritis crnica hace 30 aos,
hipotiroidismo y miomatosis uterina.
Hospitalizaciones anteriores: Tiroidectoma e histerectoma
Intervenciones Quirrgicas: Tiroidectoma hace 22 aos, histerectoma
hace 20 aos.

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Alergias: Niega
Frmacos: Levotiroxina 100 mcg/24 horas

4. REVISIN POR SISTEMAS
Sntomas generales: Sin alteraciones
Sistema respiratorio: Sin alteraciones
Sistema cardiovascular: Sin alteraciones
Sistema gastrointestinal o digestivo: Sin alteraciones
Sistema genitourinario: Sin alteraciones
Sistema endocrino: Sin alteraciones
Sistema neurolgico: Sin alteraciones

III.- EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL
A. Control de Signos Vitales
a. Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min.
b. Frecuencia de Pulso: 78 puls/min.
c. Presin Arterial: 130/70 mmHg
d. Temperatura: 36,5 C
B. Aspecto General
Paciente en regular estado general. Edad aparente de 65 aos, se encuentra
sentada, despierta. Aparenta regular estado nutricional y buen estado de
hidratacin. Lcida y orientada en tiempo y espacio, colaboradora. IMC: 30,3
km/m2
C. Examen de Piel y Faneras
Piel blanca, normoterma con cicatrices por herida operatoria en cuello e
hipogastrio.
D. Aparato Locomotor:
Postura: Recta
Marcha: Genu varo

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Actitud: Sedestacin

Examen ser activo y pasivo
E. Columna Cervical :
Curvatura: Lordosis cervical fisiolgica
Flexura: Concavidad externa
Movimientos de flexin y extensin: Puede realizar movimientos de
flexin, extensin, rotacin

F. Columna Dorso Lumbar:
Curvaturas: Cifosis dorsal y lordosis lumbar fisiolgica
Forma: En S itlica
Relieves: Apfisis espinosas de vrtebras dorso - lumbares
Sensibilidad: Sin alteraciones
Movimientos de flexin, extensin: Puede realizar movimientos de
flexin, extensin, rotacin
G. Columna Sacro Ilaca
Relieves: Cifosis sacra fisiolgica
Sensibilidad: Sin alteraciones
H. Cadera:
Simetra: Simtrica
Movimientos (flexin, extensin, aduccin, abduccin, rotacin): Puede
realizar todos los movimientos.
I. Rodillas
Simetra: Asimetra en ambas rodillas: genu varo marcado en rodilla
derecha, genu varo leve en rodilla izquierda.
Movimientos de flexin y extensin: Presencia de dolor moderado y
crepitantes en ambas rodillas a predominio de rodilla derecha al realizar
flexin y extensin.
Ligamentos y meniscos: Signo del bostezo y cajn anterior negativas.
Maniobra de Apley negativa.
J. Pie:
Relieves: Calcneo, falanges
Dedos: Completos, sin alteraciones

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Movimientos, flexin dorsal y plantar: Puede realizar todos los
movimientos mencionados
K. Hombro:
Relieve: Clavcula, escpula, cabeza del hmero
Piel: Sin alteraciones
Puntos dolorosos: Ninguno
Cintura escapular: Eje alineado
Vascularidad: Sin alteraciones

L. Codo: Sin alteraciones
M. Mueca, dedos: Sin alteraciones
2. EXAMEN REGIONAL
A. Cabeza
Posicin: Central
Movimientos: Flexin, extensin, rotacin
Crneo: Normocfalo, de tamao moderado y simtrico
B. Cuello
Inspeccin: Cicatriz por tireidectoma
o Posicin: Central
o Longitud: 5 cm
o Forma: Cilndrica
o Movilidad activa y pasiva: Movilidad activa

C. Trax y Pulmones
Inspeccin Dinmica:
o Tipo de respiracin: Normal, traco abdominal
o Frecuencia: Normal (20 resp/min)
o Amplitud: Sin cambios
o Ritmo: Rtmica

Palpacin
o Sensibilidad Torcico: Sin alteraciones
o Vibraciones Vocales: No se palpan
Auscultacin:
o Alteraciones: No se ausculta alguna alteracin

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o Estertores Patolgicos: No se auscultan estertores

D. Aparato Cardiovascular:
Trax brevilneo. Ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono y amplitud. No se
auscultan soplos.
3. EXAMEN NEUROLOGICO
- Nivel de Conciencia: Paciente en estado de alerta
- Orientacin en tiempo, espacio y persona: Orientada en tiempo, espacio y
persona
- culo Motores (III, IV, VI): Sin alteraciones
- Trigmino: (V): Sin alteraciones
- Facial (VII): Sin alteraciones
- Glosofarngeo y Neumogstrico (IX - X): Sin alteraciones
- Espinal (XI): Sin alteraciones
- Hipogloso (XII): Sin alteraciones

RESUMEN DATOS BSICOS
Mujer, 71 aos
Impotencia funcional
Dolor mecnico, moderado-intenso
rodilla derecha
Hipotiroidismo
Crepitantes en rodilla derecha
Tratamiento prolongado con
corticoides y AINES

EXMENES COMPLEMENTARIOS
A. PRUEBAS DE LABORATORIO: 09-07-2014
1. BIOQUMICA BSICA:
Glucosa: 73 mg/dl
rea: 35,7 mg/dl
Creatinina: 0,65 mg/dl

2. HEMOGRAMA DE SCHILLING
Hb: 13,1 gr
Hematocrito: 39,2%%
VCM: 30,3
Glbulos rojos: 4,3 millones/mm3
Glbulos blancos: 5,8 mil/mm3
Plaquetas: 247 000/mm
B. PRUEBAS DE IMAGEN:
1. Rx AP y lateral de rodilla en bipedestacin:
Clasificacin radiolgica Kellgren y Lawrence: GRADO 3 en rodilla derecha: Se observa
estrechamiento del espacio articular (1), osteofitosis moderada (2), leve esclerosis(3) y posible
deformidad de los extremos de los huesos.

DIAGNSTICO
- ARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL: TIBIOFEMORAL Y PATELOFEMORAL

PLAN DE TRABAJO
Nutricional: Dieta balanceada para evitar sobrecarga en la articulacin
Ortopdico-Quirrgico: Artroplasta total de rodilla derecha.

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DISCUSIN
La gonartrosis o artrosis de rodilla es una afeccin articular crnica, degenerativa, progresiva,
localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el
acoplamiento normal de la articulacin. Es una de las enfermedades ms frecuentes en la
actualidad, debido al envejecimiento cada vez ms marcado de la poblacin y la necesidad de una
mayor demanda fsica de los pacientes afectados. La frecuencia de esta enfermedad aumenta a
medida que aumenta la edad y tiene mayor prevalencia en mujeres, como el caso de esta paciente
mujer de 71 aos.
Desde el punto de vista anatmico, la articulacin de la rodilla est conformada por tres
compartimentos: el tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral y el patelofemoral. La paciente que
hemos descrito tiene artrosis tricompartimental porque tiene artrosis patelofemoral y artrosis
femorotibial. La afeccin de varios compartimentos de la rodilla est relacionada con la duracin
prolongada de los sntomas y signos, 5 aos segn el relato. Por ello, enfermos como la descrita
presentan varios sntomas como: dolor, bloqueo articular (este no es el caso) y sensacin de
inestabilidad adems de la presencia de signos radiogrficos marcados y destruccin extensa y
profunda del cartlago de la articulacin (1).
La artrosis clsicamente se ha considerado una consecuencia inevitable de la vejez por causas
mecnicas. Sin embargo, los avances en bioingenieria ponen de manifiesto que confluyen factores
sobre los genes que codifican el colgeno, factores metablicos, inflamatorios, de regulacin por
mecanotransduccin y tambin de sobrecarga mecnica. Se han propuesto desequilibrios entre las
metalopreteasas y sus inhibidores (2).
De las alteraciones biomecnicas del eje de los miembros inferiores, el genu-varo es la que con
ms frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el peor de los casos, la
agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el compartimiento interno; hay que
recordar que en el plano frontal un eje de cinco grados se considera aceptable. El eje de carga
mecnica normal debe pasar por el centro de la articulacin; trazando una lnea debe atravesar
desde la cabeza del fmur hasta la parte media, de la articulacin del tobillo; cuando el eje
mecnico pasa por el compartimiento medial, se dice que es genu-varo, como en nuestra
paciente
Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan a una artrosis de predominio patelo-
femoral por el aumento de la presin lateral de la rtula sobre el fmur. Es decir, es muy probable
que nuestra paciente padeciera primero una artrosis tibiofemoral medial que luego evolucion a
una artrosis patelofemoral (3)

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Sobre la artroplastia total que se le realizar a la paciente, est destinada a: Aliviar el dolor,
proporcionar un movimiento estable y corregir la deformidad y tiene indicaciones como:
Articulaciones dolorosas con deformidad o sin ella por gonartrosis, artritis reumatoidea, artritis
postraumtica y otras artropatas no spticas y debe realizarse en pacientes de edad avanzada
sedentarias o con baja demanda fsica.
A pesar de los buenos resultados, el procedimiento no est exento de complicaciones post
operatorias tempranas o tardas, locales o sistmicas. En grandes series de la literatura mundial se
describen diferentes complicaciones, predominando, dentro de las sistmicas, la trombosis venosa
profunda que, sin profilaxis farmacolgica, se presenta con una frecuencia que oscila entre el 40 y
84% segn diversas series. Las infecciones se asocian con factores de riesgo como: artritis
reumatoide, diabetes mellitus, lceras cutneas, obesidad, infecciones de vas respiratorias y del
tracto urinario, falla renal, desnutricin, entre otros. La bacteria que con mayor frecuencia causa la
infeccin es el Staphylococcus aureus seguido de Staphylococcus epidermidis. Como profilaxis se
usan cefalosporinas de 1era generacin (cefazolina) a partir del momento quirrgico, hasta
completar 3 das post operatorios.
Otro sitio de posibles complicaciones es la rtula reportndose: inestabilidad, fractura,
alojamiento, ruptura del mecanismo extensor (medializacin de la rtula), corte insuficiente o
excesivo, lo que debe evaluarse en el transoperatorio, para conseguir que el deslizamiento sobre
la vertiente intercondlea sea adecuado. Otras complicaciones menos frecuentes son: necrosis de
la herida, aflojamiento asptico, inestabilidad articular, rigidez articular, fracturas de la tibia o el
fmur y con menor frecuencia, lesin del nervio citico poplteo externo (4).

CONCLUSIONES
La artrosis resulta de eventos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el acoplamiento
normal de la articulacin. Es una de las enfermedades ms frecuentes en la actualidad.
La indicacin de Artroplasta total de rodilla debe basarse en la edad y actividad fsica del
paciente, adems de sus comorbilidades.
La complicacin ms frecuente de la Artroplasta total de rodilla es la trombosis venosa
profunda, por ello se recomienda profilaxis.

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BIBLIOGRAFA
(1) lvarez Lpez Alejandro, Ortega Gonzlez Carlos, Garca Lorenzo Yenima.
Comportamiento de pacientes con gonartrosis tricompartimental. AMC [revista en la
Internet]. 2013 Jun [citado 2014 Sep 03] ; 17(3): 264-277. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552013000300003&lng=es
(2) Francisco Pasos Novelo, expresidente de la Asociacin Mexicana de Ortopedia y
Traumatologa-Federaci. El tratamiento del dolor en la gonartrosis. Fuente: Revista Dolor
Clnica y Terapia Vol. V/ Num. 9/ JUNIO/ 2008. Disponible en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55519
(3) lvarez Lpez Alejandro, Garca Lorenzo Yenima, Lpez Lastre Guadalupe, Lpez Lastre
Mercedes. Artrosis patelofemoral. Rev Cubana Ortop Traumatol [revista en la Internet].
2013 Dic [citado 2014 Sep 03] ; 27(2): 230-240. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2013000200008&lng=es
(4) De Crdenas Centeno Orlando M., lvarez Cambras Rodrigo, Croas Fernndez Flix
Antun, Guzmn Vzquez Mariela, Hernndez Masn Susana, Len Garca Maribel.
Presentacin de un protocolo para la artroplastia total de rodilla. Rev Cubana Ortop
Traumatol [revista en la Internet]. 2008 Dic [citado 2014 Sep 03] ; 22(2): . Disponible
en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
215X2008000200001&lng

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Nombre del Historiador: JULIN RODRGUEZ KATTERYN Cargo: Estudiante
ECTOSCOPA
1) Estado de gravedad aparente: Estable, en posicin de cubito dorsal activo, orientado en
espacio tiempo y persona, y con disposicin de colaborar.
2) Edad aparente: 60 aos
ANAMNESIS
1) Datos de Filiacin:

a) Nombre: Oscar Delgado Alvarado.
b) Edad: 62 aos
c) Sexo: Masculino
d) Estado civil: Casado.
e) Ocupacin: Socilogo - Docente
f) Lugar de Nacimiento: Chiclayo
g) Lugar de residencia: Chiclayo PJ. Suazo
h) Religin: Catlico
i) Grado de instruccin: Superior
j) Fecha de ingreso: 28 de Agosto del 2014
k) Hora de ingreso: 11:00 am
l) Fecha de entrevista: 01 de Setiembre del 2014
m) Hora de entrevista: 10:30 am
n) Tipo de anamnesis: Directa

2) Enfermedad actual:

a) Motivo de consulta: dolor de tipo sordo acompaado de pequea herida de
aproximadamente 3cm con signos flogticos en la regin anteromedial de la pierna
izquierda.
b) Tiempo de enfermedad: 12 aos
c) Forma de inicio: Insidioso
d) Curso de enfermedad: Progresivo
e) Sntomas principales: Dolor en la regin anteromedial de la pierna izquierda.
Imposibilidad de caminar con la pierna izquierda.

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3) Relato Cronolgico:

Paciente varn de 62 aos refiere que a mediados del ao 2002 practicando deporte sufre
un golpe en la parte posterior de la pierna izquierda, al momento del acto no le presta
importancia al dolor, y pasado 3 meses nota presencia de una masa en la regin
anteromedial de la pierna izquierda; por lo cual acude al HAAA donde le sacan una Rx:
obteniendo como presunto diagnostico que es un Tumor ose localizado en la cara anterior
del peron izquierdo, pero para observar el grado de malignidad le piden una biopsia, por
ello le refieren al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (Lima); en dicho
nosocomio el resultado de la biopsia arroja que es un Leiomiosarcoma. Posteriormente los
mdicos deciden retirar el tumor, luego de dicho procedimiento paciente refiere mejora.

En el 2013 paciente acude al HAAA por presentar Dolor y supuracin amarillenta, por lo
cual le diagnostican Osteomilitis crnica. Recibe tratamiento quirrgico con la extirpacin
de la difisis del peron.

En la actualidad paciente acude al HAAA por consultorio externo y refiere que hace
aproximadamente 2 semanas present una exacerbacin de sus sntomas, dolor de tipo
sordo acompaado de pequea herida de aproximadamente 3cm con signos flogticos en
la regin anteromedial de la pierna izquierda. El 28 de Agosto del 2014 es hospitalizado
para su posterior evaluacin.

Al da de la entrevista el paciente se encontraba tranquilo sin los sntomas referidos y a
esperas de un plan teraputico.

4) Funciones Biolgicas:

a) Apetito: Normal
b) Sed: Normal
c) Diuresis: 3 veces al da
d) Deposiciones: 1 vez al da
e) Sueo: Normal

5) Antecedentes:

PERSONALES:
A) GENERALES
a) Casa: Propia
a. Material: material noble

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b. Nmero de personas que habitan: 5
c. Nmero de habitaciones: 4
d. Crianza de animales domsticos: no refiere.
e. Luz elctrica: Si
f. Servicio sanitario: Si
g. Alimentacin: Balanceada
h. Vestimenta: Condiciones de aseo y conservacin regular

b) Viajes Recientes: no refiere
c) Deporte y ejercicio: No realiza desde hace mas de 8 aos
d) Higiene: apropiada.
e) Contacto con personas enfermas: nunca
f) Hbitos nocivos:
a. Tabaco: niega
b. Alcohol: niega
c. Drogas: niega

B) FISIOLOGICOS

a) Desarrollo Fsico:
a. Pre-natal: Normal, sin complicaciones
b. Nacimiento: Normal, sin complicaciones
c. Post- natal: Normal, sin complicaciones
b) Desarrollo Psquico:
a. Comportamiento durante la niez: Normal, sin complicaciones
b. Desenvolvimiento en el Medio escolar: Normal, sin complicaciones
c. Desenvolvimiento Familiar: Normal, sin complicaciones

C) PATOLOGICOS:

a) Antecedentes de alergia: niega
b) Enfermedades:
Hipertensin arterial: niega
Diabetes Mellitus: niega
D) A. Quirrgicos: 2 intervenciones quirrgicas.
E) Hospitalizaciones previas: niega
F) Accidentes de consideracin: niega.

G) FAMILIARES: Niega

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EXAMEN FSICO
a) Examen General:
a. Control de Signos vitales
i. PA: 110/70 mmHg
ii. FC: 87 lpm
iii. FR: 14 rpm
iv. T: No se tom

b. Apreciacin General
Paciente estable, en posicin de cubito dorsal activo, orientado en espacio tiempo y
persona, y con disposicin de colaborar.

c. Piel y faneras:
Piel humedad y caliente al tacto. Color trigueo, plido, no se observan trastornos de
pigmentacin, no presenta cicatrices en los miembros inferiores o superiores. Sin
onicomicosis en las uas de los pies y manos. Sequedad del cabello.

d. Tejido Celular Subcutneo
Tejido celular subcutneo, cantidad disminuida (los bordes de las estructuras seas
palpables)
No hay presencia de zonas edematosos, ni celulitis.
e. Sistema Linftico
No se palpan ganglios inflamados.
f. Aparato Locomotor
1) Inspeccin: pequea fisura de aproximadamente 3cm con signos flogticos en la regin
anteromedial de la pierna izquierda. Leve atrofia del gemelo externo izquierdo.
2) Palpacin:
Presencia de dolor en zona anteromedial y posteromedial de la pierna izquierda.
Sensibilidad conservada, temperatura tibia.
3) Movimientos:
Antebrazo derecho : todos los movimientos con normalidad.

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Mueca derecha: todos los movimientos con normalidad.
Pierna derecha: todos los movimientos con normalidad.
Antebrazo izq : todos los movimientos con normalidad.
Mueca izq: todos los movimientos con normalidad.
Pierna izq:

1) Examen Regional:

A) CABEZA

a) Crneo: Forma normocfalo, simtrico, sin exostosis y sin dolor
b) Cara:
Ojos:
Parpados: Sin edema
Pupilas: centrales, isocoricas, redondeadas, simtricas, reactivas a la luz y
acomodacin.
Cornea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa en el ojo izquierdo.
Esclerticas: blancas.
Conjuntivas: plidas, hmeda y sin lesiones.
Nariz: sin desviacin, ni aleteo nasal, permeabilidad adecuada, sin congestin.
Odos: simtricos, implantacin normal, sin secreciones, respuesta auditiva
adecuada.
Boca : Labios color rosceos. sin cianosis, sin cicatrices.

B) CUELLO:
Sin dolor al movimiento, ni rigidez ni tumoraciones, ni cicatrices.
Tiroides: No observable, ni palpable
Ganglios: sin adenomegalias

C) APARATO CARDIOVASCULAR:
a) Inspeccin: No se evidencia choque de punta.Trax en tonel sin abombamiento. No se
observan palpitaciones. No ingurgitacin yugular.
FLEXION: (++/+++)
EXTENSION: (+++/+++)
ABDUCCION: (+++/+++)
ADUCCION:(++/+++)
SUPINACION: (+++/+++)
PRONACION:(++/+++)

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b) Palpacin: no se palpa choque de punta ni presencia de otros latidos. Pulso perifrico
palpable, con ritmo y amplitud regular, de consistencia blanda. Se palpan pulsos en arteria
temporal, cartida, radial, humeral, tibial posterior y pedia.
c) Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos. No presencia de soplos. Pulsos
perifricos presentes. FC: 87 lpm.

D) TORAX Y PULMONES

a) Inspeccin: ambos hemitrax al mismo nivel. Expansin torcica simtrica, no
retracciones, no tirajes. No lesiones. Frecuencia respiratoria, amplitud y ritmo normales.
b) Palpacin: Expansin torcica conservada.
c) Percusin: No se realiz.
d) Auscultacin: No se realiz.

E) ABDOMEN

a) Inspeccin: abdomen plano simtrco, con presencia de cicatriz umbilical. No circulacin
colateral.
b) Palpacin: abdomen blando, depresible, signo de fvea negativo, con dolor a la palpacin
en el hipocondrio derecho, hgado no palpable, no se palpa hernias ni eventraciones.
c) Percusin: sonoridad conservada
d) Auscultacin: No se realiz

F) GENITOURINARIO
No se realiz.
G) Neurolgico

I. Olfaccin conservada
II. Visin: normal
III. Motilidad ocular: responde a estmulos luminosos midriasis y miosis, levoversion,
dextroversion, infraversion y supraversin
IV. Visin Doble (-)
V. Sensibilidad de la cara y cornea (+)
VI. Simetra facial
VII. Audicin Normal
VIII. Sentido del gusto Normal
IX. Deglucin y fonacin. Fonacion normal y deglucin normal.
X. Fuerza muscular (+++/+++)

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LISTA DE PROBLEMAS
Dolor en pierna izquierda con imposibilidad para caminar.
Fisura con Presencia de signos flogticos.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Neoplasia maligna Con Proceso Inflamatorio
Osteomielitis crnica.
Sarcoma de partes blandas.

PLAN TERAPUTICO
a) Biopsia.
b) Gamagrafa: para ver si hay metstasis seas
c) TAC: para registrar si existe metstasis en rgano blanco y el tamizaje TNM.
d) Quimioterapia: Esto puede encoger el tumor y facilitar la ciruga. Tambin puede destruir
cualquier tipo de clulas cancerosas que se hayan diseminado a otras partes del cuerpo.
e) Ciruga se utiliza despus de la quimioterapia para eliminar cualquier tumor remanente.
f) Amputacin: La recidiva local es la indicacin ms frecuente de amputacin.
g) Rehabilitacin

ANEXO

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DISCUSIN
Los sntomas del paciente suelen ser insidiosos, el dolor seo de larga evolucin en la pierna
izquierda va acompaado de una tumoracin (un bulto); lo cual nos inclina hacia una enfermedad
crnica.

Los valores de laboratorio estn normales con la excepcin de elevaciones de la fosfatasa alcalina
(signo de gran actividad tumoral o de tumores con gran diferenciacin osteoblstica), y la LDH (es
un ndice de proliferacin en el seguimiento de una neoplasia).

El diagnstico definitivo va precedido por una larga historia de consultas y tentativas teraputicas
fallidas. La ltima biopsia realizada da como resultado: Sarcoma de partes blandas de grado III con
reas anaplsicas y diferenciacin condroide; lo cual se confirma con la RM.

Los sarcomas son tumores malignos del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo as
como del sistema nervioso perifrico. Las caractersticas comunes a todos los sarcomas son su
rareza respecto a los carcinomas, que inciden preferentemente en edades juveniles o infantiles y
que afectan a cualquier estructura orgnica, siendo las extremidades y el retroperitoneo los
lugares ms frecuentes.

En el esqueleto pueden aparecer sarcomas derivados de todas las estirpes celulares. As, pueden
encontrarse tumores de clulas redondas, como los linfomas seos y el sarcoma de Ewing, o de los
restos notocordales, como el cordoma. Sin embargo, la inmensa mayora de los tumores primarios
del esqueleto dependen de las tres variedades de clulas fusiformes que conforman la mayor
parte de su volumen: de la matriz fibrosa derivan los fibrosarcomas, del cartlago derivan los
condrosarcomas y del hueso derivan los osteosarcomas (OS).

Los sarcomas de partes blandas tienen diferente origen celular y por consiguiente diferentes
diagnsticos, sin embargo se agrupan en forma conjunta debido a las similitudes en su apariencia
histolgica, presentacin Clnica e historia natural. Estos tumores embriolgicamente se originan
en los tejidos derivados del mesodermo.

El mesodermo primitivo origina una serie de rganos como: rin, urter, oviducto, tero,
gnadas y corazn, as como tambin una amplia gama de tejidos hematopoyticos, linfticos y
reticuloendoteliales. El mesnquima primitivo, cadena de clulas disgregadas y matriz intercelular
dentro del mesodermo es muy importante para el desarrollo del tejido conectivo y slo estos
tejidos cuando sufren transformacin maligna se incluyen en la categora de sarcoma de partes

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blandas, con la notable excepcin de los neurosarcomas, tumores neuroectodrmicos primitivos y
probablemente los sarcomas de Ewing, los cuales se cree son de origen ectodermal.

A pesar que el esqueleto y los tejidos blandos somticos representan aproximadamente el 75% del
peso corporal total, los sarcomas de partes blandas representan solamente el 1% de todos los
tumores malignos (excluyendo piel), en adultos. Los factores etiolgicos y epidemiolgicos son
poco conocidos. En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 5,700 nuevos casos de
sarcomas de partes blandas en adultos por ao, y su incidencia anual es de 2 por 100,000
habitantes. Estas neoplasias son raras en Trujillo y presentan una tasa cruda de incidencia de 1.6 y
1.3 por 100,000 habitantes en varones y mujeres, respectivamente.
Los sarcomas de tejidos blandos clnicamente se presentan como tumores palpables o visibles,
tpicamente indoloros o bien provocando dolor, o si son profundos, como sndromes
comprensivos de rganos vitales o estructuras nerviosas). La conducta clnica de estos tumores
est caracterizada por una tendencia a invadir extensamente tejidos blandos circundantes, as
como una diseminacin metastsica precoz especialmente a los pulmones.

Con respecto a localizacin topogrfica, Lawrence y Col.; en una revisin de 5,812 pacientes
adultos con sarcomas de partes blandas, encuentran que la localizacin ms frecuente ocurre en
extremidades (59.3%), seguida de tronco (17.9%), retroperitoneo (12.5%), cabeza y cuello (8.9%) y
mediastino (1.3%). Los tipos histolgicos ms frecuentes son el liposarcoma (32%),
fibrohistiocitoma maligno (14.8%) y leiomiosarcoma (13.8%).

Macroscpicamente se presentan como una masa lobulada, redondeada, de consistencia variable
entre blanda y duro elstica, de color blanco grisceo o amarillento, en su mayora bien
encapsulada.

La historia natural de los sarcomas tiene 2 etapas: una etapa inicial de crecimiento local y la
segunda etapa de diseminacin sistmica. En la primera aparece la inflamacin local o la presencia
de masas profundas localizadas a las partes blandas; la duracin de esta etapa puede ser variable
tanto en adultos como en nios, dependiendo en gran medida de la histologa y el
comportamiento biolgico del tumor y el hospedero.

La progresin tumoral y metastizacin se produce fundamentalmente por va hemtica resultando
el pulmn el rgano diana por eleccin, y posteriormente huesos e hgado. La diseminacin
regional linftica es menos frecuente (entre el 2 y el 4 %) y depende del tipo histolgico del
sarcoma; los de mayor incidencia son el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de
clulas claras donde el potencial metastsico oscila entre el 25 y el 40 %.

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El diagnstico y estadiamiento, pilar fundamental para poder determinar una correcta seleccin
teraputica, se sustenta en los estudios de imgenes y el estudio histolgico mediante la biopsia
incisional o excisional en dependencia del volumen tumoral.

En la actualidad no se aconseja para tomar decisiones con respecto a estos tumores la biopsia
aspirativa con aguja fina, por no suministrar una muestra adecuada que permita su estudio
minucioso a travs de tcnicas especiales de inmunohistoqumica con la introduccin de
anticuerpos y enzimas que pueden identificar subgrupos celulares en los diferentes tumores,
incluso los de histognesis ms controvertida y por tanto, reducir al mnimo las posibilidades de
error.

El procedimiento recomendado es la biopsia incisional para tumores mayores de 3 cm o la biopsia
excisional en tumores de dimetro inferior a los 3 cm, y siempre por un cirujano especializado,
pues una manipulacin inadecuada puede impedir posteriormente una ciruga conservadora. Los
estudios anatomopatolgicos tienen una connotacin especial por la identificacin de la variedad
tumoral y porque establecen la gradacin histolgica que en la actualidad es el mejor indicador
pronstico para la evolucin y desarrollo de metstasis.

La resonancia magntica (RM) se ha convertido en la tcnica diagnstica ideal porque es capaz de
diagnosticar con exactitud la extensin tumoral, la relacin del tumor con el paquete
neurovascular, definir el edema perineoplsico, el componente necrtico e identificar la
persistencia tumoral o la recidiva posterior al tratamiento. La tomografa computarizada puede ser
de gran utilidad en ausencia de la RM.

El estadiamiento completo conlleva estudio radiolgico de trax, ecografa toracoabdominal y
gammagrafa sea para la pesquisa de focos de metstasis en los rganos de mayor incidencia
(pulmones, hgado y huesos).

La indicacin de la arteriografa ha quedado limitada a casos con posibilidades de tcnicas de
reconstruccin vascular. Dentro de los factores pronsticos el ms importante es el grado de
malignidad del tumor a tal punto que las clasificaciones actuales de la UICC y la AJCC tienen en
cuenta este aspecto para la clasificacin y los divide en:

Tumores de bajo grado de malignidad.
Tumores de intermedio grado de malignidad.
Tumores de alto grado de malignidad.

Este elemento es bsico para la eleccin teraputica tanto para definir la agresividad de la ciruga
como la asociacin con otras armas teraputicas (radio y/o quimioterapia).

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Otros aspectos a tener en cuenta es el nivel de profundidad (a mayor profundidad peor
pronstico) y el volumen del tumor (peor pronstico mayor de 5 a 8 cm).

Todo parece indicar que novedosas investigaciones de laboratorio podrn servir de valor
pronstico en los SPB, tales como altos niveles de expresin del antigen Ki-67 y de la glicoprotena
P, DNA aneuploide y translocaciones cromosmicas con reordenamiento de los genes SYT y SSX.

CONDUCTA TERAPUTICA

El tratamiento de eleccin de los SPB es la ciruga. Se recomienda para:

Tumores grado 1: exresis conservadora que consiste en la ablacin tumoral por fuera de la zona
reactiva, ms all de la pseudocpsula (no se debe visualizar el tumor en el acto quirrgico).
Tumores grado 2 y 3: reseccin compartimental (RC) seguida de radioterapia (RDT) a dosis de 50
a 60 Gy o la amputacin. Los resultados obtenidos con la RC + RDT son similares a los obtenidos
con las amputaciones de ah que en la actualidad se eviten en el 80 % de los casos.

De acuerdo con el margen de seccin en esta ciruga se han clasificado en:

1. Cirugas radicales: las amputaciones y resecciones compartimentales (solo aplicable a regiones
del cuerpo dividida en compartimentos por ejemplo las extremidades).
2. Cirugas conservadoras: cuando el nivel de seccin es por fuera de la zona reactiva ms all de la
seudocpsula.
3. Ciruga marginal: cuando se mantiene dentro de la zona reactiva.
4. Ciruga intralesional: en la cual se secciona a travs del tumor (inadecuada).

En lesiones ubicadas a sitios no compartimentados se realizar la exresis conservadora seguida
por radioterapia. La efectividad de la quimioterapia en los SPB es limitada, pero no ineficaz como
se pens por mucho tiempo, sobre todo desde la incorporacin de las antraciclinas.

QUIMIOTERAPIA PARA LOS SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS

La quimioterapia consiste en la utilizacin de medicinas para tratar el cncer que se administran
por va venosa u oral. Estos medicamentos entran en el torrente sanguneo y llegan a todas las
reas del cuerpo, lo que hace que este tratamiento sea de utilidad contra el cncer que se ha
propagado (ha hecho metstasis) a otros rganos. Dependiendo del tipo y etapa del sarcoma, la
quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal o como un tratamiento adyuvante
(adicional) a la ciruga. La quimioterapia contra los sarcomas de tejidos blandos generalmente
utiliza una combinacin de varios medicamentos que combaten el cncer. Los medicamentos que
se usan con ms frecuencia son la ifosfamida (Ifex) y la doxorrubicina (Adriamycin). Cuando se

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usa la ifosfamida, tambin se administra el medicamento mesna, el cual no es un medicamento de
quimioterapia, sino que protege la vejiga de los efectos txicos de la ifosfamida.

Los medicamentos de quimioterapia eliminan las clulas cancerosas, pero tambin daan a
algunas clulas normales. Los efectos secundarios dependen del tipo de medicamentos, de la
cantidad administrada y de la duracin del tratamiento. Los efectos secundarios comunes de la
quimioterapia incluyen:

Nusea y vmito.
Prdida de apetito.
Cada del cabello
lceras en la boca.
Cansancio.
Bajos recuentos sanguneos.

Debido a que la quimioterapia puede daar las clulas productoras de sangre de la mdula sea,
los pacientes pueden tener niveles bajos de clulas sanguneas. Esto puede resultar en:

Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a muy pocos glbulos blancos).
Problemas con sangrado o moretones (debido a muy pocas plaquetas).
Cansancio y debilidad (debido a muy pocos glbulos rojos).

La mayora de los efectos secundarios desaparecen una vez se detiene el tratamiento. El cabello
volver a crecer despus de que finalice el tratamiento, pero podra tener una apariencia distinta a
la anterior. Existen remedios para muchos de los efectos secundarios de la quimioterapia. Por
ejemplo, se pueden administrar medicamentos para prevenir o reducir la nusea y el vmito.

Algunos efectos secundarios de la quimioterapia pueden durar por mucho tiempo o incluso
pueden ser permanentes. Por ejemplo, la doxorrubicina puede debilitar el corazn si se administra
en exceso. Si a usted se le va a tratar con este medicamento, su mdico puede examinar su
funcin cardiaca con estudios especiales antes de administrarle este medicamento. El mdico
tambin vigilar minuciosamente la dosis de doxorrubicina durante la terapia. Algunos
medicamentos de quimioterapia causan daos en los nervios (neuropata), lo que ocasiona
problemas con adormecimiento, hormigueo o hasta dolor en las manos y los pies.
Adems, la quimioterapia puede daar permanentemente los ovarios o los testculos, lo que
puede causar infertilidad (no poder tener hijos).

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CONCLUSIONES

Es de vital importancia realizar una buena anamnesis y examen fsico. La clnica
presentada en este tipo de pacientes radica en sntomas insidiosos, y la norma es que el
diagnstico definitivo venga precedido por una larga historia de consultas y tentativas
teraputicas fallidas. El dolor es la ms comn de las quejas iniciales, a veces en relacin
con algn traumatismo reciente.
La ausencia de signos especficos precoces, el bajo ndice de sospecha tumoral en los
grupos de edad juveniles y la altsima frecuencia de sndromes dolorosos hacen que el
sarcoma se camufle durante semanas o meses tras diagnsticos como dolores de
crecimiento, tendinitis o sobrecarga muscular.
En el caso de las variedades atpicas e indolentes de los adultos no es excepcional que el
diagnstico tarde aos en alcanzarse. La mayora de las veces la sospecha de sarcoma
surge cuando aparece un tumor al realizar una RM en el curso de la investigacin de un
dolor.
Los SPB de las extremidades dan lugar a tumores palpables, lo que adelanta su diagnstico
respecto a los de localizacin central.
En los valores de laboratorio se suele encontrar: elevaciones de la fosfatasa alcalina, la
LDH o la velocidad de sedimentacin globular. Solo los valores ms extremos de LDH se
relacionan con un peor pronstico.
Dependiendo de la localizacin y la etapa en que se encuentre el sarcoma, podr utilizarse
la ciruga para extirpar el cncer y parte del tejido adyacente. El objetivo de la ciruga es
extirpar el tumor por completo junto con al menos 1 a 2 cm (menos de una pulgada) del
tejido normal que rodea el tumor. Esto se hace para asegurar que no queden clulas
cancerosas.
La incorporacin de la quimioterapia hasta ahora no ha modificado la sobrevida de estos
enfermos pero si el intervalo libre de enfermedad, y en asociacin a la radioterapia ha
permitido el empleo de tcnicas quirrgicas conservadoras que garanticen la funcionalidad
y esttica del rea afecta.

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BIBLIOGRAFA
http://www.aeasarcomas.org/3.html

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852-74342009000100015&script=sci_arttext

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Farreras Rozman. Medicina Interna. 16 edicin. Madrid: Elsevier, 2009

Pritchard D. Tumores de los huesos y las articulaciones. En: Beers M; Berkow R dir. El
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Cavalli F, Hansen. Oncologa, Kaye S. Medical Oncology. Sarcomas 347-361 Dunitz.2000.

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Setiembre de 2014]; 1(59). URL disponible en:
http://bases.bireme.br/cgibinJwxislind.exe/iah/online/?Is isScript=iahliah.x

Aspecto especifico del diagnstico, pronostico y tratamiento de los osteosarcoma. SEOM
[en linea]. fecha de acceso 3 de Setiembre de 2014]. URL disponible en:
http://www.seom.org/enJinfopublico/infotipos-cancer I sarcomas I oseosewing I

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Nombre del Historiador: PASCO JUREZ OSCAR ENRIQUE Cargo: Estudiante
ECTOSCOPIA
Paciente varn de aproximadamente 60 aos, en decbito dorsal activo en aparente buen estado
general, orientado en tiempo espacio y persona, dispuesto a colaborar.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DIRECTA:

1.- FILIACIN: DATOS PERSONALES

a) NOMBRE Y APELLIDOS: Rosa-Peres Ocampo Julio
b) EDAD: 64 aos.
c) SEXO: Masculino
d) RAZA: Mestizo
e) OCUPACIN: Profesor Cesante- Carpinteria ocasional
f) LUGAR DE NACIMIENTO: Limabamba- Rodriguez de Mendoza
g) LUGAR DE PROCEDENCIA: Chachapoyas
h) ESTADO CIVIL: Casado
i) GRADO DE INSTRUCCIN: Superior
j) RELIGIN: Catlica
k) FECHA DE INGRESO Y HORA: 24-08-2014 - 3 p.m

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
SNTOMAS PRINCIPALES: Dolor, flogosis, flictenas, impotencia funcional de pierna
izquierda.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 9 das
FORMA DE INICIO: Brusco
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresiva
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor e impotencia funcional de pierna izquierda por
traumatismo.
RELATO CRONOLGICO:
Paciente varn de 65 aos que hace 10 das present una contusin en la pierna izquierda.
Refiere que en el momento del traumatismo se encontraba bajando una quebrada de rio
trasladando un madero y producto de esto, se resbala enganchando su pierna izquierda
delante de su cuerpo realizando un movimiento rotacional y flexin de esta, dejando
adems caer el madero en la pierna afectada. Este evento traumtico, desencaden un
dolor de moderada intensidad (EVA 6/10) en la parte antero-medial de la tibia a nivel de

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difisis, que se irradiaba hasta regin plantar. Por lo cual es trasladado a la posta de
Rodrguez de Mendoza, donde se le inmoviliza y se le da analgsicos endovenosos, luego
es referido al hospital de Chachapoyas.
Ya en el hospital se hace estudio radiogrfico, donde se le diagnostica doble fractura
cerrada de tibia y peron. Se le administra suero salino NaCl 0.9 %, Tramadol (TMD) 100
mg cada 6 h y Metamizol (MTZ) 2ml/1 g cada 6 via EV , esa misma noche (9 p.m). y se le
ordena el gabinete de exmenes correspondientes.

Al da siguiente con el diagnostico de una fractura cerrada de tibia y peron es referido a
este nosocomio. El dolor disminuye en reposo, presentndolo a la palpacin (EVA 3/10) en
parte diafisiaria de tibia izquierda que se irradia a la parte posterior y regin plantar
asociado lesin de partes blandas (flictenas y hematoma) con rea de flogosis de 20 cm.
Desde hace 7 das las flictenas han ido reduciendo. Es tratado con ATB, se ha la retirado
los analgsicos (TMD Y MTZ).
Presenta la limitacin funcional de la pierna izquierda progresiva desde el da del
accidente y est a la espera de ser intervenido quirrgico.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Conservado (3 comidas al da).
Sed: Conservado (consumo de 1 litro de agua al da).
Sueo: Conservado
Diuresis: Volumen conservado (1200 ml diarios), color amarillo claro, de aspecto
transparente.
Deposiciones: una vez al da.
3.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES:
NO TIENE HBITOS NOCIVOS
REGULAR SITUACIN ECONMICA SOCIAL
RESIDENCIAS ANTERIORES: NO REFIRE
OCUPACIONES ANTERIORES NO REFIERE
INMUNIZACIONES. NO REFIERE.
ALERGIAS (MEDICAMENTOSAS AL IMENTARAS) NO REFIERE
TRANSFUSIONES SANGUNEAS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:
PRENATALES:
EVOLUCIN DEL EMBARAZO DE LA MADRE: NORMAL SIN COMPLICACIONES
GESTACIN: TERMINO
ENFERMEDADES INTERCURRENTES: NO PRESENTO
NATALES (EDAD GESTACIONAL): 9 MESES

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TIPO DE PARTO: EUTOCICO LUGAR : LIMABAMBA
LACTANCIA Y ABLACTANCIA: NO SE ACUERDA
DESARROLLO PSICOMOTOR: NORMAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: NO REFIERE
ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA, ADULTEZ: HTA desde hace 5 aos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
ESTADO DE SALUD O ENFERMEDAD, HBITOS NOCIVOS DE LOS: MADRE CON HTA

EXAMEN FSICO
3.- EXAMEN GENERAL

A-CONTROL DE SIGNOS VITALES

TEMPERATURA: 37C
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RPM
FRECUENCIA DE PULSO: 78 PPM
PRESIN ARTERIAL:130/80MMHG

B- ASPECTO GENERAL
64 aos, en regular estado general orientado en espacio, tiempo y persona. Presenta buen
estado de nutricin, buen estado de hidratacin, en decbito dorsal activo, afebril, ventilando
espontneamente y colaborador en el examen.

C - EXAMEN DE PIEL Y FANERAS
Piel seca y lisa al tacto, normotermica, piel de color trigueo, un poco plido, no se observan
trastornos de pigmentacin. Sin onicomicosis en las uas. Sequedad del cabello. Equimosis y
flictenas en remisin en regin medial de difisis de tibia y parte medial de regin plantar.
Piel en caliente al tacto.

D - TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Edema y flogosis en regin medial de difisis de tibia y parte medial de regin plantar.
Otras regiones sin alteraciones.

E - SISTEMA LINFTICO
No se observa ni se palpa Ganglios cervicales, occipitales, axilares, supraclaviculares,
epitrocleares.

F - APARATO LOCOMOTOR:

Postura: Encorvada
Marcha: Alterada, limitacin al hacerlo por pierna izquierda

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Actitud: Sedestacin, posicin antlgica. (Pierna izquierda en rotacin
externa por fractura.
Puntos dolorosos: Difisis de tibia, regin lateral y posterior de la
pantorrilla y regin plantar del pie izquierdo
Examen activo y pasivo:
No se realiz el examen activo, debido a la limitacin funcional de la paciente que la
imposibilitaba ponerse en bipedestacin.
Extremidades: Disminucin de la movilidad de pierna izquierda, acortado en longitud
y pie rotado externamente. Se muestra deformidad anterior en regin anterior de
pierna izquierdo por desplazamiento del hueso fracturado. Dems extremidades sin
alteracin.

Huesos: Presenta dolor moderado en tibia diafisiaria, se exacerba con la palpacin,
se irradia hacia regin latero- posterior y planta del pie.

Articulaciones: Sin deformidades, no hay aumento de volumen, articulaciones sin
alteraciones.

Msculos: Tono, fuerza disminuido de acuerdo a edad. Aumento de masa grasa.

Resumen

EN LA REGION ANTERIOR DE LA PIERNA IZQUIERDA PRESENTA DOLOR ACOMPAADO DE
LESIN DE PARTES BLANDAS, AUMENTO DE TEMPERATURA Y EDEMA, FLOGOSIS QUE ESTA
REMITIENDO.
EXISTENCIA DE LIMITACIN FUNCIONAL DE LA PIERNA IZQUIERDA, DEFORMIDAD
ANTERIOR DE LA PIERNA IZQUIERDA POR DESPLAZAMIENTO DE HUESO.

4.- EXAMEN REGIONAL

a) Cabeza:

Crneo: Forma normo cfalo, tamao, simetra, y sin dolor a la palpacin.
Cara:
Forma ovalada
Ojos:

Parpados: Sin edema
Pupilas: centrales, isocoricas, redondeadas, simtricas, reactivas a la luz y
acomodacin.

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Cornea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa
Esclerticas: blancas.
Conjuntivas: Un poco plidas, hmeda y sin lesiones.

Nariz: forma convexo, sin desviacin, ni aleteo nasal, permeabilidad adecuada, sin congestin.
Odos: simtricos, implantacin normal, sin secreciones, respuesta auditiva disminuida
Boca:
Labios color rosceos
Piezas dentales incompletas.
Lengua un poco deshidratada.
Encas:
Normales, no se evidencian lesiones
Garganta:
Normal, sin evidencia de inflamacin.

b) Cuello:
Presenta Movilidad, sin dolor, rigidez, ni cicatrices.
Tiroides: Tamao normal simtrico, consistencia blanda, presencia de un tiroides normal,
no hay presencia de ndulos, no presenta dolor en esta rea.

c) Trax y pulmones:

Inspeccin: Forma estnica. Frecuencia respiratoria de 24 rpm, amplitud, y ritmo
respiratorio. No se encontr masas palpables.
Palpacin: Amplexacin normales en hemitorx. Vibraciones vocales no
evaluadas
Percusin: No evaluado
Auscultacin: Murmullo vesicular normales.

d) Cardiovascular:

Pulsos: Frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud normales.
Regin precordial:
Inspeccin: No se encontr anormalidades
Percusin: Matidez en el corazn.
Palpacin: No se encontr masas palpables.
Auscultacin: No se auscultan soplos

e) Abdomen:

Inspeccin: Abdomen plano, sin cicatrices quirrgicas.

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HUMANA
Palpacin: Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacin, hgado no
palpable, no se palpa hernias ni eventraciones
Percusin: matidez desde la regin umbilical a la fosa iliaca derecha e izquierda,
SPAN heptico menor a 10 cm, signo de la oleada negativa.
Auscultacin: 12 Ruidos hidroaereos

f) Genitourinario
Punto percusin lumbar (-)
Puntos reno ureterales (-)
No se palpan masas ni tumoraciones

g) Neurolgico

- Nivel de Conciencia: Paciente en estado de alerta
- Orientacin en tiempo, espacio y persona: Orientado en tiempo, espacio y persona
- Evaluacin de Nervios craneales
XI. Olfaccin conservada
XII. Visin: Disminuida
XIII. Motilidad ocular: responde a estmulos luminosos midriasis y miosis, levoversin,
dextroversin, infraversin y supraversin
XIV. Visin Doble (-)
XV. Sensibilidad de la cara y cornea (+)
XVI. Simetra facial (+)
XVII. Audicin disminuida
XVIII. Sentido del gusto conservada
XIX. Deglucin y fonacin (+)
XX. Nervio espinal sin alteraciones.
XXI. Trastorno de la Deglucin y masticacin (-)

- Sensibilidad: Presencia de la sensibilidad al tacto
- Sin signos menngeos.
- Sin signos de focalizacin

LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS
- DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA.
- ROTACIN EXTERNA DE PIERNA IZQUIERDA.
- ACORTAMIENDO DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.
- DEFORMIDAD DE PIERNA IZQUIERDA
- IMPOTENCIA FUNCIONAL.
- LESIN DE PARTES BLANDAS (FLICTENAS Y HEMATOMA EN REMISIN)

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DIAGNSTICO PRESUNTIVO
FRACTURA CERRADA DE DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE ASOCIADO A LESIN DE PARTES
BLANDAS EN REMISIN.

EXMENES AUXILIARES
Bioqumica: 24/08/2014
Glucosa: 111 mg/dl
Urea: 38.8 mg/ dl
Creatinina: 0.76mg/ dl

Hemograma: 24/ 08 /2014
Glbulos blancos: 10,800 /mm3
Hematocrito: 45,8 %
Hemoglobina: 14.5 g /dl
Plaquetas: 317,003/ mm3

Formula diferencial:
Abastonados: 00 %
Segmentado: 60 %
Eosinofilo: 00 %
Basfilos: 00 %
Monocitos: 06 %
Linfocitos: 25 %

Rx AP y lateral de Pierna izquierda. (Fig1 y 2)

PLAN DE TRABAJO
Dieta blanda, reposo, inmovilizacin y ciruga.
Teraputico:
NaCl 0.9% 1000 x 1 hr
Paracetamol 500 mg EV c/ 8hr
Metamizol 1g/2ml EV c /6 hr
Cefalexina 1g/ c/ 8h
Ortopdico-Quirrgico: Reduccin cruenta + Osteosntesis.

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ANEXOS
Rx AP Rx Lateral

Fig 1 Fig 2
Fractura en cua espiroidea inestable cerrada de difisis de tibia y peron
Clasificacin AO 42 B1.3

Fig 3
El grado de compromiso de tejidoS blandos en fracturas cerradas, correspondera al grado 3.
GRADO 3. (Contusin GRAVE). Tumefaccin a tensin, flictenas y sndrome compartimental. segn TSCHENE
y GOTZE
(1)

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DISCUSIN
La semiologa (dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad, prdida del control de
rotacin del pie) del paciente nos hara indicar que estamos ante un paciente fracturado, esto se
confirma mediante las radiografas (Fig 1 y Fig 2).
En las fracturas de pierna, con excepcin de las patologas, se registra siempre un antecedente
traumtico.
El traumatismo que sufri el paciente que le pudo llevar a este tipo de fractura es un mecanismo
de baja energa como las cadas simples que provocan desplazamiento inicial, conminucin leve
(en cua) y compromiso de partes blandas, viendo adems el trazo de la fractura y el movimiento
que desat esto, hay que recalcar que el mecanismo es siempre torsional y por hiperflexin de la
pierna, que desgarra longitudinalmente el periostio y no altera la circulacin endstica y no hay
contacto con el medio externo, por lo mismo que se trata de una fractura cerrada.
Ahora tambin es importante sealar que ante un paciente fracturado, la inspeccin se facilita por
lo que se trata de un hueso subcutneo. Siempre debe examinarse el estado de la piel retirando
los vendajes, tomar los pulsos tibial posterior y pedio, evaluar la movilidad del pie por posibles
complicaciones neurolgicas y considerar la formacin de un sndrome compartimental. Este
ltimo ocurre ms en fracturas de alta energa en las que se buscar siempre.
La complicacin vascular debe pesquisarse en especial en las fracturas de tercio proximal o con
desplazamiento, ya que la arteria popltea se encuentra adyacente al plano oseo y relativamente
fija por el anillo del sleo.
(2)

Otro punto muy importante es que este segmento, en su cara anterointerna carece de msculos y
slo se cubre de piel y TCS; por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%),
aunque en este caso se trata de una fractura cerrada como ya se vio (fig 3) A su vez, suele ser
asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de
consolidacin.

El compromiso de partes blandas o nobles (fig 3) y el grado de desplazamiento fracturario
ocasionan los sntomas: dolor intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales,
crujido, aumento de volumen y deformacin. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas
(Signo de CHASSAINAC).

El tratamiento de este tipo de fracturas depende del grado de compromiso de partes blandas
asociado, del desplazamiento y grado de inestabilidad de este. Como se ha observado la Rx y la
actitud antlgica del paciente, est claro que estara indicado la ciruga, una osteosntesis con
reduccin cruenta
(4)

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Si se hubiese tratado de una fractura abierta es necesario recordar la definicin que es toda
aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere ms
energa que en una fractura cerrada para que se produzca este fenmeno y puede asociarse a
otras lesiones, como ocurre en los politraumatismos.
(5)
Los accidentes de trfico son precisamente
la principal causa de fracturas abiertas.
Las fracturas abiertas se clasifican segn el mecanismo de la lesin, la gravedad de las lesiones de
los tejidos blandos, la configuracin de la fractura y el grado de contaminacin.

Por otro lado, es importante resear que el pronstico de las fracturas abiertas es mucho ms
favorable en los nios que en los adultos, en los que la infeccin es excepcional y el retardo de
consolidacin y la seudoartrosis ocurre en raras ocasiones.

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Un sndrome compartimental es una condicin en la cual la presin incrementada dentro de un
espacio limitado comprime la circulacin y por tanto afecta la funcin de los tejidos dentro de ese
espacio.
Es importante porque las elevadas presiones
intracompartimentales pueden llevar a
condiciones serias que amenazan la
extremidad e incluso la vida y la realizacin de
fasciotomas completas de los
compartimentos afectados puedes ser la nica
manera de prevenir el dao permanente.
(6)

La fuerte fascia alrededor de los
compartimentos prohbe y limitan el incremento de volumen de sus contenidos. Si hay edema del
tejido dentro de uno de estos compartimentos, la presin se incrementa consecuentemente; aun
pequeos incrementos en volumen pueden llevar a un incremento significativo de la presin.
El sntoma ms importante es el DOLOR y aparece poco tiempo despus de la lesin.
La causa ms frecuente de sndrome compartimental son las fracturas. El edema de los tejidos
dentro del compartimiento disminuye la presin transmural en los capilares y las vnulas,
disminuye el flujo sanguneo local y causa hipoxia tisular llevando finalmente a muerte celular. El
dao endotelial sostenido a su vez lleva a dao celular y a permeabilidad capilar incrementada
con fuga de plasma en el intersticio. Esto inicia el crculo vicioso de edema, presin alta, isquemia,
muerte celular y an ms edema, etc. La disminucin de la presin capilar lleva a isquemia
muscular y nerviosa.
Estas se asocian con sndrome compartimental y por lo tanto son las situaciones clnicas en las que
la fasciotoma debe ser considerada profilcticamente. El sndrome compartimental agudo tratado
en forma precoz y adecuada no deja
secuelas funcionales, excepto la
cicatriz cuando ha sido necesaria la
descompresin quirrgica. Por el
contrario, sin un manejo adecuado
las consecuencias funcionales son
desastrosas, instalndose la
contractura isqumica de Volkmann,
con retraccin articular, posiciones
viciosas e importante dficit
sensitivo, con dolor neuroptico
crnico de difcil manejo.

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CONCLUSIONES

Es importante reconocer la clnica de un paciente fracturado, en este caso a nivel de la
pierna, que se presenta con dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad,
prdida del control de rotacin del pie.

Los mecanismos de baja energa como las cadas simples que provocan desplazamiento
inicial, conminucin leve (en cua) y compromiso de partes blandas (hematoma y
flictenas) , adems el trazo de la fractura en cua espiroidea que se desato en los huesos
comprometidos (tibia y peron) por movimientos de torsin y flexin de la pierna.

El tratamiento de este tipo de fracturas depende del grado de compromiso de partes
blandas asociado, del desplazamiento y grado de inestabilidad de este. La ciruga, una
osteosntesis con reduccin cruenta es lo ms indicado.

Dentro de las complicaciones de las fracturas cerradas, el sndrome compartimental es
una afeccin que puede llevar a dao en nervios y msculos, al igual que problemas con el
flujo sanguneo, y es de vital importancia tener los cuidados necesarios con estos
pacientes para evitarlo, ntese que se manifiesta como inicialmente como un dolor
dentro del foco traumtico.

En una fractura abierta habitualmente se requiere ms energa que en una fractura
cerrada para que se produzca este fenmeno y puede asociarse a otras lesiones, como
ocurre en los politraumatismos. Adems es necesario clasificarla segn la gravedad de las
lesiones de los tejidos blandos, la configuracin de la fractura y el grado de contaminacin
para ver el pronstico.

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BIBLIOGRAFA

1.- Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela Acadmico
Profesional de Medicina Humana. Departamento Acadmico de Ciruga, Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica. Capitulo Traumatismos de pierna, tobillo
y pie. Dr. Manuel Barrenechea Olivera
2.- Silberman- Varaona, Ortopedia y Traumatologa, 2da edicin, Editorial Mdica
PanamericanaCapitulo 61. Fracturas de la pierna.
3.- Toivanen JA: The management of closed tibial shaft fractures. Current Orthopaedics 2003;
17(3): 107-175
4.- Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P: Treatment of closed tibial fractures. Instr Course Lect
2003; 52: 607-622.
5.- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one-thousand and twenty-
five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am
1976;58:453-8.

6.- Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS,Giannudis PV, Compartmente Syndrome of the forearm: A
systematic review, J Hand surg 2011; 36A: 535-543

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Nombre del Historiador: REYES VILELA BRYAN ALFREDO Cargo: Estudiante
ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad : Aparente buen estado general.
2. Edad Aparente : Edad que aparenta es 20 aos.
3. Signo Destacado : Facie dolorosa y limitacin funcional.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.- Filiacin: Datos personales
- Nombre y Apellidos : Gerson Cahuatanta Guerrero
- Edad : 17 aos
- Sexo : Masculino
- Ocupacin : Estudiante
- Lugar de Nacimiento : Chepn
- Lugar de Procedencia : Chepn
- Estado Civil : Soltero
- Grado de Instruccin : Secundaria completa
- Religin : Catlico
- Idioma : Castellano
- Persona Responsable : Padre
- Fecha de Ingreso y hora : Sbado 01/09/2014, a las 12:15 am
- Fecha de H. Clnica y hora: 01/09/2014
- Forma de ingreso : Emergencia, derivado del Hospital de Chepn
- Motivo de consulta : Dolor e limitacin de la capacidad funcional de pierna derecha
por traumatismo de baja energa.

2.- Enfermedad Actual:
2.1 Sntomas Principales : dolor e hinchazn de tobillo derecho
2.2 Tiempo de Enfermedad : 1 da
2.3 Forma de Inicio : sbita
2.4 Curso de la Enfermedad: progresiva

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2.5 Relato cronolgico:
Paciente varn de 17 aos refiere que aproximndose las siete de la noche del
01/09/2014, se encontraba en su casa y bajando las escaleras, al llegar al ltimo
peldao, sufre un desequilibrio y se dobla el pie derecho realizando un
mecanismo de pronacin y supinacin, continuamente segn refiere, del tobillo.
Inmediatamente presenta dolor 6/10 en esa zona y leve dificultad en la
movilizacin que pocos minutos despus incrementa el tamao de su tobillo
derecho junto con el dolor y la limitacin de la capacidad funcional. Pasando unos
minutos se dirige al centro de salud de Chepn lo que le dan un antiinflamatorio y
le derivan al Hospital Regional de Lambayeque para toma de su plata radiogrfica
evidencindose fractura de peron derecho en su estructura distal y fractura del
malolo tibial interno derecho. Se le hospitaliza para su respectiva programacin
quirrgica.
2.6 Funciones Biolgicas:
Apetito : conservada (3 comidas diarias)
Sed : conservada (4 veces al da)
Orina : 3 veces al da
Deposiciones : conservada (1 a 2 veces al da)
Sueo : no variado, 8 horas
Cambios ponderables: ninguno

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda : material noble
- Crianza de animales : no refiere
- Alimentacin : balanceada, control en consumo de carnes
rojas y grasas.
- Vestimenta : ropa de hospitalizacin
- Hbitos Nocivos : niega
- Situacin econmica social : recursos moderados
- Residencias anteriores : no refiere
- Inmunizaciones : todas
- Alergias : niega
- Transfusiones sanguneas : niega

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B- Antecedentes Personales Patolgicos
- Enfermedades de la Infancia: refiere presentar anemia en el nacimiento, ITU a los 2
aos, plipo en fosa nasal izquierda que se oper.
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: refiere ser diagnosticado de clculos en
la vescula y programado para operacin por recurrentes clicos post pandriales.
- Hospitalizaciones anteriores: niega
- Intervenciones Quirrgicas: operacin menor de plipo en fosa nasal izquierda
- Transfusiones: niega

C- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres: padre con gastritis controlada
- Abuelos: abuelo con diabetes no especificada
- Hermanos: niega
- Personas que estn en contacto con el paciente: niega

EXAMEN FSICO
1 - Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura : sin sensacin de alza trmica no cuantificada
b. Frecuencia Respiratoria: 18/min.
c. Frecuencia de Pulso : 78/min.
d. Presin Arterial : 120/85 mmHg
e. Peso : no determinado
f. Talla : no determinada

B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad : Paciente de 17 aos que aparenta regular estado general
Orientado en TEP.
b. Facies : dolorosa
c. Tipo constitucional : mediolineo
d. Actitud : decbito dorsal activo
e. Estado de Nutricin : aparente buen estado nutricional
f. Estado de Hidratacin : regular estado de hidratacin
g. Grado de Colaboracin: colaborador

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C - Examen de Piel y Faneras
a. Color: trigueo, no se observan trastornos de pigmentacin
b. Temperatura: caliente al tacto en rea comprometida
c. Consistencia de la piel normal a excepcin del rea comprometida que presenta
un rea edematosa
d. Hallazgos anormales (describir): Se observa rea edematosa en zona afectada con
presencia de hematomas en tobillo derecho en las regiones laterales y en cara
anterior de 4cm aproximadamente cada uno.

D - Tejido Celular Subcutneo
a. Distribucin normal
b. Hallazgos anormales (edema): presencia de edema en rea comprometida.

E - Aparato Locomotor:
Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y tropismo.
Examen ser activo y pasivo
Postura: Decbito supino leve encorvado.
Marcha: Limitacin al desplazarse por dolor de tobillo derecho.
Actitud: Decbito dorsal activa con inmovilidad de la extremidad inferior
derecha
Puntos dolorosos: Dolor al tacto suave de epfisis distal de tibia y peron
derecho, en regiones anteroposterior y laterales de la regin articular del
tobillo derecho y en regin plantar del pie derecho.
Examen activo y pasivo:
No se pudo realizar un examen en actividad o en bipedestacin por la consecuente
dolor y limitacin funcional de la zona articular del tobillo derecho del paciente
debido a la fractura sufrida.
Extremidades: Miembros superiores con capacidad functional conservada sin
ninguna limitacin evidente. Miembros inferior derecho con disminucin de la
movilidad en la articulacin del tobillo debido a dolor manteniendo el pie
derecho en una leve flexin plantar. Miembro inferior izquierdo conserva su
capacidad functional sin alguna alteracin.

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Huesos: Presenta dolor moderado a la palpacin y al leve movimiento en la zona
de la articulacin del tobillo derecho Segn radiografia presentada, se evidencia
fractura suprasindesmtica de peron derecho con fractura de malolo tibial
interno derecho.
Articulaciones: Moderada deformacin por aumento de volumen de la
articulacin del tobillo debido a edema en dicha regin. Y limitacin total a los
movimientos de dicha articulacin debido a dolor y edema.
Msculos: Tono y fuerza muscular disminuida en miembro inferior derecho. Las
dems regiones del cuerpo sin alteracin muscular.

4.- Examen Regional
A- Cabeza
- Crneo: normocfalo, simtrico, sin puntos dolorosos anormales, forma redonda.
- Cabellos: cabello color negro de consistencia fina, baja cantidad y textura seca
- Cara: presencia de lesin costrosa de 2cm de dimetro en regin malar izquierda.

B- Cuello
- Forma cilndrica, no se evidencia alguna alteracin en la estructura normal, no
presencia de ndulos a la inspeccin ni a la palpacin.
- No presenta ningn dolor en la zona y movilidad conservada en los lmites normales.

C- Trax y Pulmones
- Forma estnica
- Frecuencia respiratoria es de 18, sin tiraje, con tipo de respiracin traco-abdominal
rtmica.
- Amplitud respiratoria adecuada.
- Vibraciones vocales normales
- Sonoridad normal
- Ruidos respiratorios normales:
- Sin presencia de soplos.

D- Aparato CardIovascular:
- Sin alteraciones presentes. No soplos

E- Neurolgico:
- Orientada en tiempo espacio y persona. Sin signos menngeos. Sin signos de
focalizacin

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SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor intenso al movimiento y palpacin en zona articular del tobillo derecho
Edema de tobillo derecho
Deformidad de tobillo derecho
Leve flexin plantar de pie derecho
Hematoma en tobillo derecho de 4 cm de dimetro.

DIAGNSTICO
Fractura suprasindesmtica de peron derecho con fractura de malolo tibial interno derecho por
fuerzas mecnicas de pronacin-abduccin del tobillo derecho

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa de tobillo derecho AP y lateral.
Riesgo quirrgico
Riesgo anestesiolgico
Electrocardiograma

DISCUSIN
Este paciente ingres por emergencia con un cuadro clnico de dolor severo y signo de
flogosis marcada en tobillo derecho que le imposibilitaba ponerse en bipedestacin y con
marcada impotencia funcional del pie derecho. Esta clnica evidenciada en el paciente nos
hara pensar que estamos ante un paciente con fractura que podra ser por traumatismo de
baja energa de acuerdo a las caractersticas presentadas. Se procede a examinar y se pide
una radiografa AP y lateral y se confirma la existencia de una fractura suprasindesmtica de
peron derecho con fractura de malolo tibial interno derecho (Fig. 1 y 2).
Las fracturas del tobillo pueden ir desde lesiones de avulsiones menos graves (pequeos
pedazos de hueso que se han extirpado) hasta fracturas graves como fragmentaciones de la
tibia, el peron o ambos.
Las fracturas de tobillo son lesiones comunes que con mayor frecuencia son causadas por el
giro del tobillo hacia adentro o hacia afuera (mecanismos de supinacin / pronacin). Muchas
personas confunden una fractura de tobillo con un esguince de tobillo, pero son muy
diferentes y por lo tanto requieren un diagnstico preciso y temprano. Aunque en ocasiones
ocurren simultneamente.

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Una fractura de tobillo puede estar acompaada por algunos de estos sntomas o signos que
nos pueden orientar mejor en el caso: dolor, hinchazn, flictenas, moretones, incapacidad
funcional, cambio de la apariencia del tobillo, proyeccin del hueso a travs de la piel.
En las fracturas del tobillo, la preocupacin primaria es la inestabilidad residual de la
articulacin porque la mala alineacin o el desplazamiento residual pueden afectar
adversamente el comportamiento biomecnico del tobillo resultando en una prdida de la
funcin..
El tratamiento de las fracturas del tobillo exige un anlisis de riesgo-beneficio y tambin de
coste-beneficio. El riesgo primario que se asocia al tratamiento cerrado es una inadecuada
restauracin de la biomecnica del tobillo que puede conducir a un mal resultado. Al
contrario, aunque la reduccin abierta con fijacin interna es un mtodo excelente para
recuperar la anatoma normal de la articulacin, se acompaa de los costes y riesgos de una
operacin.
Es esencial una buena comprensin de la anatoma y biomecnica del tobillo antes de poder
valorar y tratar las lesiones que afectan a esta articulacin. El tobillo est constituido por las
superficies articulares del astrgalo, la tibia y el peron, as como por sus ligamentos de unin
y la cpsula. Con frecuencia el tobillo se divide en complejos medial, lateral y sindesmtico
para ayudar al mdico a entender mejor el mecanismo de la lesin y disear un plan de
tratamiento. El complejo medial est formado por el malolo interno, la faceta medial del
astrgalo, y las porciones superficial y profunda del ligamento deltoideo; el complejo lateral
comprende la parte distal del peron, la faceta externa del astrgalo, y los ligamentos
colaterales laterales del tobillo y de la subastragalina; y el complejo sindesmtico est
constituido por la articulacin entre la tibia y el peron as como los ligamentos de la
sindesmosis y la membrana nter sea.

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Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxo-fracturas del
tobillo.
Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5
clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en
general, no han logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms
confuso e incomprensible.

Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del
traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su magnitud. De ah su ventaja
como gua para la reduccin cerrada de las lesiones del tobillo. Este es un sistema en
dos partes en la que la primera palabra denota la posicin del pie en el momento de
la lesin y la segunda indica la direccin de la fuerza deformante. La posicin inicial
del pie es importante porque determina que estructuras estn tensas y por tanto ms
predispuestas a lesionarse inicialmente. La severidad de la lesin se clasifica como
estado 1, 2, 3 o 4 dependiendo de su configuracin particular.

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Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la
articulacin:
a) Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astragalina
momentnea, que se ha reducido en forma espontnea.
b) Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.
c) Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.

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d) Fractura del tobillo con subluxacin externa o postero-externa.
e) Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero-interna.
f) Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna.

Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente
en las caractersticas de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento,
orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la
lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio peronea
inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo.
As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:
Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede
ir acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa importante.
Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana intersea,
as como del ligamento deltoideo. Son enteramente ortopdicas
Tipo B: corresponde a una fractura espiroidea del peron, a nivel de la sindesmosis;
puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del
ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo
inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la
articulacin. De resolucin tanto ortopdica como quirrgica.
Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse
en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron
(fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se
acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el
esqueleto de la pierna. De resolucin nicamente quirrgicas.

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CONCLUSIONES
Las fracturas de estas caractersticas presentan un mecanismo de produccin presuntivo
llamado Pronacin-Abduccin, ya que se realiza a nivel suprasindesmtico y a nivel de
malolo interno de tibia derecha y, el relato del paciente nos acerca ms a ste
mecanismo.
Clasificada la fractura de tobillo segn su mecanismo de accin y la localizacin de la
fractura, calificara para la categora C, lo que nos indicara un tratamiento
predominantemente quirrgico por la severidad del caso.
En dicho caso no present un examen de imagen ms complejo para evidenciar algn
compromiso de ligamentos, aunque, segn la radiografa presentada no muestra
desplazamiento de la lesin, por ende, se asume que no hay algn compromiso de
ligamentos, sin embargo, cabe resaltar que para tener resultados ms confiables y
certeros, el paciente debe ser sometido a un examen de imgenes como un resonancia
magntica.
Para su mayor entendimiento se debe especificar los componentes tanto seos como de
ligamentos que dan estabilidad a la articulacin comprometida que en este caso es el
tobillo. Los componentes que conforman el sistema seo articular del tobillo son: tibia,
peron y astrgalo. Los componentes que conforman el sistema de ligamentos del tobillo
son: ligamento lateral externo, ligamento lateral interno y una sindesmosis.
Es importante resaltar que el someter a un sobreesfuerzo (segn los diferentes
mecanismos de accin) a ambos tipos de componentes, tendr como consecuencia la
lesin, la cual, en primera instancia debe ser clasificada de acuerdo al componente
comprometido para posteriormente tratarla en base a su complejidad.

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BIBLIOGRAFA
Silberman- Varaona, Ortopedia y Traumatologa, 2da edicin, Editorial Mdica
Panamericana. Captulos 64,65.
Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the
Tibia.J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996.

ANEXO

Fig. 1
Fig. 2

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