RESUMEN DE INGRESO DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA.

PACIENTE: ANGEL MOISES SANCHEZ MUJICA

EDAD: 25 años
CI: 25.922.126
FILIACIÓN: PNA
SISFAN: 57608

MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor en pie izquierdo”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 25 años de edad,

natural de Villa de Cura Edo Aragua y procedente de Maracay Edo. Aragua, sin
antecedentes patológicos conocidos, quien refiere inicio de enfermedad actual
el día de 14/01/2023 cuando posterior a caída de vehículo en movimiento de tipo
moto presenta traumatismo directo en pie izquierdo caracterizado por dolor de
aparición brusca, de carácter pulsátil, sin irradiación ni atenuantes,
concomitante aumento de volumen, limitación funcional para la bipedestación y
marcha motivo por el cual es trasladado a centro hospitalario de Seguro Social
de San José donde evalúan clínica y radiológicamente por lo cual confeccionan
inmovilización tipo férula surodigital e indican tratamiento analgésico, en vista
de persistir clínica acude a este centro asistencial el día de hoy 18/01/23 donde
se evalúa clínica y radiológicamente y en vista de hallazgos se decide su ingreso
para resolución quirúrgica.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre Viva 43 años, Aparentemente sana.
 Padre Vivo 47 años Aparentemente sano.
 Hermanos (01) Vivo, Aparentemente sano.
 Hijos (01), Aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Niega antecedentes patológicos de base ( Hipertensión arterial

sistémica, Asma bronquial, Diabetes mellitus )
 Niega alergias a medicamentos o alimentos.
 Niega transfusiones sanguíneas.
 Niega antecedentes quirúrgicos

ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS

 Refiere hábitos alcohólicos ocasionales.

 Refiere hábitos tabáquico desde los 18 años a razón de cigarrillos 10
diario.
  Refiere hábitos cafeinicos a razón de 02 tazas al día.
 Niega consumos de sustancias ilícitas.
 Niega consumo de chimo.

EXAMEN FISICO:

Se evalúa pacientes en estables condiciones generales, afebril al tacto,

eupnéico, hidratado, tolerando vía oral y oxigeno ambiente. PIEL. Foto tipo
cutáneo IV/VI, Turgor y elasticidad acorde a la edad, sin lesiones cutáneas o
erupciones. CABEZA: Normocefalo, sin depresiones ni tumoraciones palpables
OIDO: pabellón auricular normoimplantado, conductos auditivos permeables
sin secreciones. OJOS: simétricos, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz,
movimientos oculares presentes. NARIZ: tabique nasal central, fosas nasales
permeables sin secreciones. BOCA: labios simétricos, lengua central móvil,
mucosa oral húmeda. CUELLO: central, móvil, no doloroso a la lateralización, no
se palpan adenopatías. TORAX: simétrico, normoexpansible, murmullo
vesicular presente, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax ruidos
cardiacos rítmicos. ABDOMEN: Plano, ruidos hidroaéreos presentes,
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de
irritación peritoneal, no palpo visceromegalia. EXTREMIDADES
SUPERIORES: simétricas DERECHA: eutrófica, se evidencia lesión escoriativa
de hombro, codo y muñeca conservado, movilidad y sensibilidad distal
conservada, fuerza muscular 5/5pts, pulsos Axilar (+), Braquial (+) Radial (+)
cubital (+) llenado capilar < 3 segundos. IZQUIERDA: Simétrica, rangos
articulares de hombro, codo y muñeca conservado. Fuerza muscular 5/5pts,
pulsos Axilar (+), Braquial (+) Radial (+) cubital (+) llenado capilar < 3 segundos
EXTREMIDADES INFERIORES. Asimétricas. DERECHA: Eutrófica, rango
articular de cadera, rodilla y tobillo conservados. Movilidad y sensibilidad
conservado, fuerza muscular 5/5, pulsos Femoral (+), Poplíteo (+), Tibial
posterior (+) y pedio (+), llenado capilar menor a 3 segundos. IZQUIERDA: se
evidencian heridas tipo escoriativa y múltiples estigmas contusos en pierna y
muslo, se evidencia edema en dorso de pie izquierdo, equimosis dorsal y plantar
en pie izquierdo, dolor de a la digitopresion en antepie, rango articular de
cadera, rodilla y tobillo conservados movilidad distal no evaluable debido al
dolor durante examen físico. Sensibilidad distal conservada, fuerza muscular
4/5, pulsos Femoral (+), Poplíteo (+), Tibial posterior (+) y pedio (+), llenado
capilar menor a 3 segundos NEUROLOGICO: Activo y Vigil. Escala de Glasgow
15/15 puntos.

DIAGNOSTICO:

1- Fractura transversa del cuello del 2do metatarsiano de pie izquierdo. (AO:
87.3.3A)
2- Fractura transversa y desplazada del cuello del 3er metatarsiano de pie
izquierdo. (AO: 87.3.3A)
 3- Fractura transversa y desplazada de la cabeza del 4to metatarsiano del pie
izquierdo.(AO: 87.3.3A)
4- Luxación metatarso-falángica del 5to dedo del pie izquierdo (AO: 80E1.5).

PLAN:

- 2do metatarsiano: Reducción cerrada y fijación percutánea con alambre

de Kirschner de 1.6mm.
- 3er metatarsiano: Reducción cerrada y fijación percutánea con alambre
de Kirschner de 1.6mm.
- 4to metatarsiano: Reducción cerrada y fijación percutánea con alambre
de Kirschner de 1.6mm.
- Articulación metatarso-falángica de 5to dedo: Reducción cerrada y
artrorrisis de articulación metatarso-falángica del 5to dedo del pie
izquierdo con alambre de Kirschner de 1.6mm.
- Revisión de piel y partes blandas diario.

NOTA 01: En vista de paciente no ser afiliado a nuestra institución, se

presenta caso a jefa de equipos médicos Dra. Eliannys Liendo quien
autoriza su ingreso con insumos, hospitalización y quirófano.

NOTA 02: Se indica estudios de radiografía en proyecciones

anteroposterior y oblicua de pie izquierdo bien penetrado, centrado y
bien colimado donde se evidencia solución de continuidad transversa del
cuello del 2do metatarsiano, solución de continuidad transversa y
desplazada del cuello del 3er metatarsiano, solución de continuidad
transversa y desplazada de la cabeza del 4to metatarsiano y Luxación
metatarso-falángica del 5to dedo.

Nota 03: Se confecciona inmovilización de tipo surodigital en miembro

inferior izquierdo con material de yeso mineral de límites anatómicos
adecuados, tolerable y funcional para paciente.

COMENTARIO: Se presenta caso a Dr. Pedro Llovera R4, quien presenta caso a Dr.
Johan Martínez quien decide su ingreso bajo las siguientes sugerencias:

1.- Hospitalizar a cargo del Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

2.- Analgesia Fija.

3.- Crioterapia cada 6 Horas
4.- Posicionar en Férula de Bohler Braun

5.- Laboratorios: Hematología Completa, Pt, Ptt, Glicemia, Urea, Creatinina, Hiv, Vdrl,
Tipiaje Sanguíneo (boletas entregadas).
6.- Radiografía de pie AP y Oblicua de pie izquierdo (Cumplida) Radiografía de tórax
PA (cumplida).

7.- Revisión de partes blandas diario.