INGRESO ACTUAL

Motivo de ingreso
HDB de probable origen diverticular.

Antecedentes
Familiares:
Sin interés para el proceso actual
Personales:
No alergias medicamentosas ni a productos sanitarios conocidas.
Hábitos tóxicos: no.

Antecedentes médicos:
- FRCV: HTA.
- Hiperplasia benigna de próstata.
- Artrosis.
- Infección de la prótesis articular en 2015 secundaria a boca séptica.
- Seguimiento en Hematología: gammapatía monoclonal de significado incierto Ig M kappa
riesgo intermedio. Déficit de vit B12.
- Ingreso reciente en Digestivo (marzo/22): hemorragia digestiva baja de probable origen
diverticular con anemización aguda sin inestabilidad hemodinámica.

Intervenciones quirúrgicas: prótesis de cadera derecha, colecistectomía, tabique nasal,

hemorroides.

Tratamiento habitual:
- Enalapril 20 mg/24h;
- Optovite mensual
- Serenoa repen 160 mg/12h
- Hidroclorotiazida 25 mg/24h
- Dutasterida/tamsulosina 500/400 mcg/24h
- Fisiogen ferroforte cada 24h.
- Paracetamol, nolotil, tramadol y celecoxib.

Situación basal: Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su esposa
y su hijo con discapacidad. Sale a caminar con cayado. Sin deterioro cognitivo.

Enfermedad actual
Paciente de 85 años con antecedentes de Ingreso reciente en Aparato Digestivo por hemorragia
digestiva baja de origen diverticular, acude a Urgencias por presentar en la madrugada del día
6/03/23 (cinco días después del alta hospitalaria) hasta 3 episodios de hematoquecia en el
domicilio.
No dolor abdominal, no náuseas ni vómitos. No alteración del hábito intestinal previamente. No
pérdida ponderal.
Toma paracetamol, tramadol y nolotil a diario, niega ingesta de celecoxib (prescrito en receta
XXI) ni otros AINEs.No dolor torácico ni disnea, no mareo ni síncope.
No otra sintomatología a destacar en la anamnesis por órganos y aparatos.

Durante su estancia en Observación permanece hemodinamicamente estable, destacando

únicamente anemización de un punto y medio de hemoglobina (Hb 11.5 -> 10), sin elevación de
urea y sin nuevas deposiciones en el área hospitalaria. Dada la edad del paciente, sus
antecedentes y el riesgo de resangrado según escala Oakland, decidimos ingreso para vigilancia.

Exploración
Contantes a mi valoración en Urgencias: TA 120/65 mmHg FC 69 lpm SpO2 96% basal,
apirético, diuresis 1800cc.
Buen estado general, consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Normocoloreado,
normoperfundido, normohidratado. Eupneico en reposo sin uso de musculatura accesoria ni
tiraje, no IY.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, no datos de irritación
peritoneal. .
MMII: sin edemas ni datos de TVP o isquemia aguda.
Tacto rectal: Inspección anal sin alteraciones. Esfínter normotónico, dedil manchado con restos
de sangre, no palpo masas.

Pruebas Complementarias
- Test de Antígenos Covid: negativo

- Evolución analítica en Urgencias (6-7/03/23)

BQ: Urea 28, Cr 0.87, perfil hepatobiliar en rango. Iones en rango salvo potasio 3.80 -> 3.00
PCR 5.3
GSV: pH 7.40, pCO2 44, bicarbonato 35, ácido láctico 1.3
HG: Hb 11.5 -> 10 -> 11, Hto 37.2; leucocitos 3660 con 1950 neutrófilos, plaquetas 168000
CG: en rango

Juicio Clínico
Hemorragia digestiva baja de probable origen diverticular (Oakland 21 puntos)
- Anemización aguda

Plan de Actuación
- Ingreso a cargo de Aparato Digestivo
- Dejamos solicitada analítica de control para mañana 08/03
- Pautamos tratamiento en PRISMA: se pauta Ferrinject 1gr IV para la tarde del 07/03.
- Informamos al paciente y a su familiar

EVOLUCIÓN DURANTE EL INGRESO

DÍA 1:
Evolución:
Al pasar planta, tumbado en la cama con buen estado general, sin dolor abdominal, no
deposiciones.
Esta tolerando dieta, tiene dolor en MID al explorarlo parece flebitis e indico que cambien la via
de brazo.. olor en la garganta con tos. se explora orofaringe que presenta un aspecto normal, con
ACR normal. Ha tolerado la alimentación v.oral. Hoy se ha realizado analítica.
Exploración:
COC BEG cierta palidez cutánea, Abdomen: blando y depresible, no doloroso.
Juicio Clínico:
Hemorragia digestiva baja de probable origen diverticular (Oakland 21 puntos)
- Anemización aguda
Plan de Actuación:
- revisamos PRISMA.
. CONTROL analítico hoy pendiente de llegar.
- pendiente de evolución.
DÍA 2:
Pruebas Complementarias:
8/03/2023
Analitica. Glucosa 96; Urea 25 ; Creatinina:0.8; Albumina 3.8 B d: 0,1 total 0.33 ast 22, alt 21
gGT 32 F alcalina 61 na 137 K 3.6 Ferrinitina 135 PCR 4.3 Hb 11.3 Hmaties 4350000 Leucos
5560 ( PMN 65%) Ac vPT 90%
Juicio Clínico:
Hemorragia digestiva baja de probable origen diverticular (Oakland 21 puntos)
- Anemización aguda
DÍA 3:
Evolución:
Al pasar planta, esta tumbado, con buen estado general sin datos clínicos ni analíticos de
sangrado, con ultima deposición el día de ayer no rectorragia ni melena y de aspecto normal.
El control analítico de ayer esta bien, con Hb 11.3 gr/dl. Ha tolerado dieta.
Exploración:
COC BEG, palidez cutánea, 117/69 FC 74 saturación 94%
Juicio Clínico:
Hemorragia digestiva baja de probable origen diverticular (Oakland 21 puntos)
- Anemización aguda
Plan de Actuación:
- revisamos PRISMA.
- Si se levanta y permanece estable hoy, mañana se irá de alta, mi intención era darla hoy, pero
no se ha levantado aún y creo adecuado esperar y comprobar otro día sin sangrado.
- se realiza prealta.

INGRESO ANTERIOR (ALTA)

Motivo de ingreso
Rectorragia.

Enfermedad Actual
Anamnesis:
Paciente de 85 años que acude a Urgencias por presentar desde la madrugada del 24/02 unos
cinco episodios de rectorragia en el domicilio.
No dolor torácico ni disnea, no mareo ni síncope.
No dolor abdominal, no náuseas ni vómitos. No alteración del hábito intestinal previamente. No
pérdida ponderal.
Ha tomado celecoxib ocasionalmente, no otros AINEs.
No ha presentado otros episodios de hemorragia digestiva previamente.
No otra sintomatología a destacar en la anamnesis por órganos y aparatos.

Avisan desde sala de observación tras permanecer vigilado durante 27 horas, manteniendo en
todo momento estabilidad hemodinámica pero con persistencia de rectorragia, por lo que ingresa
en Aparato Digestivo.
Exploración:
TA 129/69 mmHg FC 75 lpm SpO2 basal 98%, apirético, diuresis 100 cc/h.
Buen estado general, consciente, orientado en las tres esferas y colaborador, normocoloreado,
normoperfundido, normohidratado, eupneico en reposo sin uso de musculatura accesoria ni
tiraje, no IY.
ACR: rítmico. Mvc.
Abdomen: RH normales, blando, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, no datos de
irritación peritoneal.
Inspección anal sin alteraciones. Tacto rectal: esfínter normotónico, dedil compatible con
rectorragia, no palpo masas.
MMII: sin edemas ni datos de TVP o isquemia aguda.

Pruebas Complementarias
Análisis (26/02/23):
- BQ: glucosa 93, urea 46 (previa 55), Cr 0.93, perfil hepático en rango, sodio 138, potasio 3.70
- PCR 2.8
- HG: Hb 11.1 (previa 13.5), Hto 36.1, VCM 83.8, leucocitos 4180, FN 52%, FL 36.1%,
plaquetas 159000
- CG: TP 80%, INR 1.15

- 27/2/23: BQ: Cr 0.91.Perfil hepatorrenal e iones normales. PCR 2.7. HG: Hb 11.5 Leucocitos
4570. Plaquetas 169.000. CG: En rango.

- Colonoscopia 01/03: Escala de Boston: Colon derecho: 3; Colon transverso: 3; Colon

izquierdo: 3. Total: 9.
HALLAZGOS: Inspección externa: normal. Tacto rectal: esfínter hipotónico, no doloroso. No se
palpan masas. Dedil limpio.
Colonoscopia: se explora hasta intubar ciego y visualizar válvula y ostium apendicular. Colon
espástico durante la exploración. En sigma, se aprecia área de abundantes divertículos de boca
ancha, algunos con fecalitos en su interior, sin signos de inflamación. No se aprecian otras
lesiones mucosas en todo el trayecto explorado. En retirada, a unos 30-40 cm, se aprecia coágulo
de sangre alargado en zona de divertículos, que se lava y aspira, sin identificarse el origen ni
apreciar sangrado activo.
Recto sin hallazgos. DIAGNÓSTICO: Diverticulosis .

- Analítica 01/03: Hb 11.6, resto normal

Evolución y curso Clínico

El paciente no vuelve a presentar rectorragia desde su llegada a planta, quedando estable en todo
momento y asintomático, así como estabilzación de cifras analíticas. Buena tolerancia a la
ingesta. Se realiza colonoscopia el 01/03 con el único hallazgo de divertículos.
Una vez alcanzada la estabilidad clínica se procede al alta hospitalaria.

Intervención Quirúrgica / Procedimientos

Analíticas
Colonoscopia.

Juicio Clínico
Principal:
Hemorragia digestiva baja de probable origen diverticular
Secundarios:
a.:
Anemia aguda

Tratamiento
- Fisiogen ferroforte cada 24h durante un mes y suspender

Plan de Actuación
Seguimiento por parte de su médico de familia.

En caso de volver a presentar rectorragia, acudir de nuevo a urgencias.