HISTORIA CLINICA 1

Paciente de 25 años, sexo femenino, empleada, procedente de Montevideo.

MC: Dolor abdominal, fiebre.

EA: Comienza hace 4 días con dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, intenso, irradiado a
dorso, acompañado primero de sudoración y náuseas y luego de vómitos de lo ingerido,
post-ingesta copiosa. El dolor cede espontáneamente. Hace 48 horas comienza con dolor
en epigastrio intenso con vómitos de alimentos y luego biliosos, la paciente relata que el
dolor se reproduce con cualquier ingesta incluso de agua. Consulta unidad de emergencia
móvil quien administra antiespasmódicos calmando parcialmente el dolor. Desde hace
48 hs orinas hipercoloreadas y sensación febril. Hoy fiebre hasta 38,5°C axilar y chuchos de
frío.

Tránsito digestivo bajo: moviliza diariamente materias normocoloreadas, última deposición

en la mañana.

Tránsito urinario: orinas hipercoloreadas, como el té.

AEA: desde hace 6 meses episodios de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho
post-ingesta de alimentos fritos. Consultó en varias oportunidades en policlínica
recetándosele dieta y antiespasmódicos.

AP: Asmática leve en tratamiento con broncodilatadores de uso ocasional.

AQ: Apendicectomizada en la infancia.

AGO: menarca a los 12 años, ciclos regulares 4/28. 4G 3PV 1 Cesárea, el último hace 4
meses, actualmente en lactancia.

Ex. Físico: lúcida, buen estado general, sobrepeso, eupneica, temperatura axilar 38°C,
lengua húmeda, pliegue normoelástico, buen relleno venoso, tinte ictérico conjuntival
CV: RR de 96 ciclos por minuto, ruidos bien golpeados, silencios libres, PA 110/70 mmHg.
PP: MAV presente bilateralmente, sin estertores crepitantes, escasas sibilancias.
ABD: globuloso, estrías periumbilicales y en hipogastrio. Blando, depresible, leve dolor a la
palpación de epigastrio e hipocondrio derecho. Mc Burney continente. Ruidos hidroaéreos
normales. Tacto rectal: materias normocoloreadas al guante. Fosas lumbares: libres e
indoloras.

PC:
● Hemograma: HB 12, Leucocitosis 18.000gb, Plaq 150mil
● Hepatograma: BT 5,36 BD: 4,56 FA: 550 GGT: 450 TGO 29 TGP 31
● Creatininemia 1,10
● PCR 100
 ● Ecografía abdominal: Hígado de forma y tamaño habitual, sin imágenes patológicas.
Vesícula con paredes de 4 mm, litiasis múltiple entre 3 y 7 mm; vía biliar
principal intrahepática levemente dilatada, hepático común de 11mm, no se
visualiza colédoco distal ni páncreas por interposición gaseosa. No hay líquido libre
peritoneal. Riñón derecho e izquierdo: sin dilatación de vía excretora, de espesor
cortical normal.

PREGUNTAS

1. ¿Cuál es el diagnóstico positivo? Fundamente

Diagnóstico positivo de colangitis aguda simple debido a la clínica del paciente, pero por la
paraclínica mostrada también podríamos decir que es moderada, de causa litiásica. Se
realiza este diagnóstico dado que la paciente presenta un síndrome coledociano completo
(triada de charcot-bouchard), por presentar dolor en epigastrio y HD, ictericia y fiebre.

Colangitis: inflamación e infección bacteriana de los conductos biliares como consecuencia

de la obstrucción parcial/total de la vía biliar principal, excluyente a la vía biliar accesoria.

Las guías de Tokio son quienes nos van a llevar al diagnóstico:

➔ inflamación sistémica
◆ clínico: fiebre y/o chuchos
◆ humoral: leucocitosis/leucopenia. PCR aumentado
➔ colestasis
◆ clínico: ictericia, coluria
◆ humoral: alteraciones en el hepatograma
➔ imagen
◆ ecografía, TC o colangio RM
Con dos ítems positivos tenemos una sospecha de que podemos estar frente a una
colangitis y los 3 como es en este caso es un diagnóstico positivo.

2. ¿Cuál es el diagnóstico de severidad?

Es una colangitis moderada por sus valores de leucocitosis y bilirrubina total mayore de 5.
Para decir que es severa debería de tener alterado el sensorio.

3. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico?

Es de etiología litiásica. No solo porque en la ecografía se evidencian cálculos en la VBP si

no también por los factores de riesgo que tiene para presentar esta patología (mujer,
multípara, obesidad). Decimos que es de etiología litiásica secundaria porque los cálculos
migraron desde la vesícula al colédoco, para que sea primaria el cálculo se debería haber
formado en el colédoco y no hay evidencia de que haya sucedido.

4. ¿Cómo sería la etiopatogenia que explica el cuadro clínico?

Tres factores para su formación:

➔ bilis litogénica
 ➔ nucleación de cristales de colesterol
➔ hipomotilidad vesicular y estasis
Cuando hay un estímulo de secreción se produce la contracción vesicular, generando que
los cálculos migren desde el fondo de la vesícula a la VBP. Se genera la obstrucción biliar
produciendo:
➔ aumento de presión
➔ cuando se supera los 20 mmHg hay ruptura de los colangiolos
➔ pasaje de bilirrubina conjugada al torrente sanguíneo.
Todo produce una estasis, y proliferación de bacterias, dejando que las bacterias y sus
toxinas pasen al torrente circulatorio produciendo la inflamación sistémica.

5. ¿Cuál es la fisiopatología que explica los síntomas y signos que presenta?

➔ Dolor: se debe al sufrimiento de la vesícula y el aumento de presión de la misma.

➔ Fiebre: por la proliferación de bacterias, y su pasaje al torrente circulatorio
➔ Náuseas/vómitos:
➔ Ictericia: dada la obstrucción del colédoco
➔ Coluria: por la acumulacion de BT a predominio de la conjugada por la obstrucción
de la VBP

6. ¿Plantea que presente complicaciones o repercusiones?

Puede pasar a ser una colangitis séptica o producirse un absceso hepático.

En cuanto a las repercusiones, se puede dar una deshidratación debido a los vómitos, o una
alteración en la coagulación.

7. ¿Qué paraclínica solicitaría y por qué?

Para el diagnóstico:
➔ Funcional hepático seriado
➔ hemograma
➔ PCR
➔ ecografía abdominal // TAC de abdomen en caso de que quiera hacer un diagnóstico
diferencial o no me queda claro con la ecografía.
➔ amilasemia (para descartar una pancreatitis)
➔ Colangiografía resonancia magnética: se solicita antes de realizar la cirugía del
paciente para ver el terreno de operación.

Para saber el estado general del paciente:

➔ Ionograma
➔ crasis
➔ funcional renal
➔ gasometría venosa
➔ Rx de tórax dado que esta paciente es asmática y está con sibilancias difusas.

8. ¿Cuáles son las principales directivas de tratamiento?

Es un tratamiento multidisciplinario y multimodal.

Los objetivos son: tratar la infección y realizar drenaje biliar.
Tratamiento médico: el paciente será internado en sala si es simple, pero si es moderada a
severa debe estar en UCI o CTI.
➔ Reposo digestivo
➔ Antibioticoterapia
◆ Forma leve, ampi-sulbactam x 4-7 días.
◆ Forma moderada a severa, se agrega metronidazol y una cefalosporina de
3ra generación.
➔ Analgesia (ketoprofeno)
➔ Antihemeticos
➔ Antiespasmódicos
➔ Reposición electrolítica con SF en caso de ser necesaria. En esta paciente no había
signos de deshidratación.
➔ Administración de vit K para corregir alteraciones de la crasis

Si el cuadro no se resuelve en 48 hs o se agrava, debemos realizar drenaje biliar.

Para ello la primera opción es la vía endoscópica transpapilar (papilotomía y extracción de
la litiasis) o en su defecto colocando un stent biliar, ante la imposibilidad de canular la
papila. También puede intentarse un drenaje biliar por punción transparieto-hepática para
degravitar la VBP.

Cuando remite la COA se realiza el tratamiento integral de la litiasis biliar mediante

colecistectomía laparoscópica en forma electiva.