HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTETRICA

FECHA PARA REALIZAR 5/11/2021

DATOS ESTADÍSTICOS

Nombre: NNN
Edad: 22 años
Estado civil: Soltera
Hospital: Cbba
Servicio: GOB
Residencia: Sacaba.

FUENTE DE LA HISTORIA

La misma paciente que merece confianza.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de más o menos 24 horas de evolución, caracterizado por presentar

dolor abdominal intermitente, tipo espasmódico, difuso, que fue aumentando
gradualmente en intensidad, frecuencia y duración, que se irradia a la región lumbo-sacra
y genitales, acompañado de eliminación de líquido por genitales que llego hasta los pies
desde el inicio del cuadro, refiere que hace 2 horas el dolor se tornó más fuerte casi
insoportable a predominio de región hipogástrica; Acudió donde un partero quien le dio
mates además de hacerle algunas maniobra la paciente indica MANTEO, al ver que el
parto no progresaba la mandan a este hospital.
La paciente acudió al hospital hace dos semanas donde se le indico que se le
programaría cesárea por mala posición del producto la paciente no estaba de acuerdo con
el procedimiento se le indico que retornara en una semana.

Eliminó tapón mucoso hace 24 horas.

Refiere embarazo de 8 meses y medio.
Movimientos fetales disminuidos

HISTORIA DEL EMBARAZO

Realizó Controles Prenatales en Hospital “Cochabamba” en 3 oportunidades.

Recibió vacuna antitetánica, una dosis; más o menos 3 mes de gestación.

1º mitad de embarazo:

Presentó sintomatología simpática (refiere náuseas y vómitos con mucha

frecuencia y en pequeña cantidad) hasta la semana 20.
Percibió movimientos fetales a las 15 semanas de embarazo.
2º mitad del embarazo:

No refiere edemas, no sangrados

ANTECEDENTES PERSONALES:

NO PATOLÓGICOS

Vacunas: Completas
Consumo de bebidas alcohólicas: No consume bebidas alcohólicas.
Tabaquismo: No fuma
Consumo de coca: No masca coca.
Alimentación: Variada a base de carbohidratos
Vivienda: En alquiler que cuenta con los servicios básicos (agua potable, luz,
alcantarillado).

PATOLÓGICOS

Enfermedades de la niñez: No refiere.

Enfermedades de la edad adulta: No refiere.
Hospitalizaciones previas: No refiere.
Alergias: No refiere.
Accidentes o traumatismos: No refiere.
Cirugías previas: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Vivo, se encuentra aparentemente sano.

Madre: Viva, de 43 años, aparentemente sana.
Hermanos: 2 mujeres y 4 varones aparentemente sanos
Pareja: Aparentemente sano, de 23 años de edad.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquia a los 13 años, ciclos menstruales irregulares cada 30 días, de 4 días de

duración y en regular cantidad, eumenorreicos.

Inicio de la vida sexual activa a los 18 años de edad, reconoce 1 parejas sexuales,
conoce métodos de planificación familiar, no utiliza ninguno.

UPM: 05 – 02 – 21

G 1 P0 C 0 A 1

Primer embarazo, culmino en aborto provocado no acudió al hospital

REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistema Nervioso Central: No refiere debilidad, no adormecimientos, no pérdida

de sensibilidad, no epilepsia, no insomnio, no mareos.

Sistema Cardiovascular: No refiere disnea paroxística nocturna, no agitación, no

palpitaciones, no cianosis distal, no várices.
 Sistema Respiratorio: No refiere tos, no hemoptisis, no disnea, no
expectoraciones, no sudoración nocturna, no pérdida de peso.

Sistema Gastrointestinal: No pirosis, no regurgitación, no anorexia. El número de

deposiciones es de una vez cada día.

Sistema Genitourinario: No polaquiuria, no disuria, no coluria, no hematuria, no

nicturia, no incontinencia, no edema facial.

Sistema Músculo-esquelético: No artralgias, no dolores musculares, no

raquitismo, no limitación de movimientos.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente en regular estado general, consciente orientada en tiempo espacio y

persona, febril, quejumbrosa. Diuresis (+), catarsis (-).

Signos Vitales:
PA: 100/60 mmHg. Pulso: 110 x min. FR: 26 x min. Tº: 37, ºC

Antropometría: Peso: 80 Kg. Talla: 145 cm.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Piel y mucosas: Mucosas húmedas y ligeramente pálidas, piel turgente.

Cabeza: Normocéfala, cabellos de implantación y cantidad normal.

Ojos: Párpados simétricos, cejas y pestañas de implantación y cantidad

normal, conjuntivas húmedas y rosadas, pupilas isocóricas y fotorreactivas.

Oídos: Pabellones auriculares simétricos, de aspecto, configuración e

implantación normal, CAE permeables, aparente normoacusia.

Nariz: Simétrica, pirámide normal, permeable.

Boca: Labios simétricos, húmedos, lengua no saburral, mucosa yugal

ligeramente pálida y húmeda, sin lesiones. Dientes en regular estado de
conservación.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías y con motilidad conservada.

Tórax: Simétrico, expansibilidad y distensibilidad conservadas.

Pulmón: Murmullo vesicular y vibraciones vocales conservados.

Corazón: Ritmo regular, sin ruidos sobreagregados.

Mamas: Simétricas, areolas y pezones hiperpigmentados, no dolorosas a la

palpación, semiturgentes.

Abdomen: Globoso a expensas de útero grávido, se observa como un anillo de

contracción a nivel del ombligo en útero parecido a un reloj de arena, muy doloroso a la
palpación.
 Altura Uterina: 30 cm, se palpa producto con dificultad en situación longitudinal,
dorso derecho presentación pélvica, dinámica uterina 3/10/30 ++ FCF 130 por minuto que
llega hasta 155 por min
Genitales: Externos de aspecto normal.
Tacto vaginal: Vagina de paredes elásticas, cerviz medio, dilatación de 7 cm.,
borramiento de 80%, se toca pies del producto en Iº plano de Hodge, membranas rotas,
con presencia de escaso líquido amniótico el cual se encuentra meconeado ++,
acompañado de sangrado oscuro en moderada cantidad.

Miembros inferiores: Tono y trofismo conservados, no se evidencian

edemas, no presenta varices.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

 G2 P0 C0 A1
 Gestante de 39 semanas por FUM
 Feto único vivo.
 Primer periodo de trabajo de parto en fase activa.
 Ruptura prematura de Membrana de +/- 24 horas.
 Sufrimiento fetal agudo.
 Presentación pelviana completa.
 Ruptura inminente uterina.

Conducta:

INTERNACION.
CESÁREA DE EMERGENCIA.

ORDENES MÉDICAS
 Medidas generales:
o NPO.
o Control de signos vitales, FCF, DU, cada 30 min.
o Control de sangrado vaginal cada hora.
o Canalizar los 2 brazos con catéter 18G.
o Colocar sonda Foley 16 French.
o Reposo absoluto.
 Soluciones:
o Ringer lactato1000 cc para vía.

 Medicamentos:
o Cefotaxima 1g V.E. c/8h.

 Laboratorios:
o Hemograma.
 o Glucemia.
o Grupo sanguíneo y factor Rh.
o RPR, PR VIH.
o TP, INR.
o Prueba de compatibilidad sanguínea.
o Prueba rápida de Covid.
. Interconsulta con Servicio de Anestesiología.