CASO CLÍNICO

Varón de 54 años que acude por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos,
cólico intestinal, aerofagia dolorosa.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Artritis Reumatoide tipo palindrómico en tratamiento con metotrexato. DLP.
Medicación Actual: METOTREXATO 2,5MG 6 cp. semanales; NAPROXENO 500MG si precisa;
HIDROFEROL 0,266MG mensual; ACFOL 5MG semanal; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0;
ATORVASTATINA 20MG 0-0-1

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 54 años que acude a Urgencias por dolor abdominal intenso de 24 h de evolución.
Ayer avisaron por este motivo a 061, con administración de metamizol IM y butilescopolamina
IM con mejoría durante 3 h y posterior reaparición de la clínica. Asocia náuseas continuas con
tres episodios eméticos de tipo bilioso.

No ha tomado analgesia oral.

Última deposición ayer de características normales, con algo de sangre roja que achacó a
hemorroides (habitualmente la presenta).

Afebril en domicilio (un episodio de 37 ºC hoy a mediodía). No clínica respiratoria ni miccional

previas.

Refiere episodios previos similares de menor intensidad y duración.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 171/110 , Frecuencia Cardiaca: 97 p.m., Temperatura: 36,50 ºC, Cutánea ,
Saturación de Oxígeno: 100%.

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico en reposo.


Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan
soplos ni
 Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los
 Abdomen: Blando y depresible, distendido. Doloroso de forma difusa a la
palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No
signos de irritación peritoneal. Signos de Blumberg, Rovsing y Murphy No se
auscultan soplos abdominales. PPR negativa bilateral.
 EEII: No hay edemas en extremidades
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
  Analítica de sangre:
Hemograma: Leucocitos 26100 (N 91.9 %, L 2 %), Hb 15.3, Plaquetas 269000

Bioquímica: Glu 121, Cr 1.15, Bb total 3.3 (Bb directa 1.64), PCR 27.65, GGT 91, GOT 157, GPT

244, Lipasa 19

Coagulación: INR 1.35,Protrombina 65 %

EAB: pH 7.37, pCO2 49.6, Bicarbonato 28.4, Lactato 2.6

 Analítica de orina: sin alteraciones

 Rx tórax: Sin alteraciones sugestivas de patología aguda
 Rx abdomen: Neumatización de asas intestinales y marco cólico dentro de la
normalidad, con presencia de gas en la ampolla rectal
 Ecografía de abdomen: Hígado de tamaño y contornos conservados, de
ecogenicidad difusamente aumentada de aspecto esteatósico, sin delimitar
lesiones
Eje esplenoportal permeable, de calibre normal y con flujo portal hepatópeto. Vesícula biliar con
barro, muy distendida (hidrópica) de paredes engrosadas de estructura trilaminar por la
presencia de edema intramural. Se identifica una fina lámina de líquido perivesicular (sin
solución de continuidad con el contenido endoluminal), reactivo, así como cambios
inflamatorios y trabeculación de la grasa adyacente al fundus. Vía biliar de calibre normal.
Páncreas abordado (parte de cuerpo y cabeza) sin alteraciones significativas. Bazo homogéneo
de tamaño normal.

Riñones de tamaño, ecoestructura y espesor parenquimatoso conservados. Sin ectasia de vías

excretoras. Vejiga replecionada sin alteraciones parietales. Retroperitoneo central abordable sin
alteraciones. No se visualiza líquido libre intraperitoneal.

Conclusión:

Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, con cambios inflamatorios en la grasa

adyacente, pero sin identificar colecciones ni otros signos de complicación.

 Hemocultivos:
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Nolotil IV Primperan IV 500 cc SSF IV

Omeprazol IV

EVOLUCION :

Conclusión:
Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, con cambios inflamatorios en la grasa
adyacente, pero sin identificar colecciones ni otros signos de complicación.

PLAN:

Dada alteraciones analítica de enzimas hepática y elevación de Bilirrubina recomendamos

valoración por el servicio de digestivo

AS: 26100L, BiT 3.3, Bi D 1.6, GGT 91, GOT 157, GPT 244, PCR 27, AP 65%

ECO: Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, con cambios inflamatorios en la

grasa adyacente, pero sin identificar colecciones ni otros signos de complicación. Vïa biliar
normal.

Exploración: BEG. estable, afebril. Abdomen: dolor y empastamiento en HCD

Resultado del TAC:

Hígado de morfología normal, con quistes biliares subcentimétricos en segmento II. Vesícula
distendida, con engrosamiento parietal y marcada afectación del tejido adiposo perivesicular,
con colecciones peripancreáticas asociadas.

La vesícula presenta contenido radiodenso, atribuible a barro biliar. Vía biliar no dilatada.

Páncreas de dimensiones y captación de contraste parenquimatoso normales. Sin otras

alteraciones a reseñar.

Conclusión: Colecistitis aguda litiásica, sin objetivar coledocolitiasis

CIRUGIA GENERAL colecistectomía laparoscópica (CL) 

Acudimos a valorar a paciente varón de 54 años, con antecedentes de artritis reumatoide. Acude
a urgencias por dolor epigástrico que comienza hace 3-4 días, sin ceder con analgesia. Valorado
por cirugía general tras diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda con BT elevada y
transaminasas altas.

Exploración abdominal: blando y depresible, sin signos de alarma. Doloroso a la palpación en

HCD, con mejoría del dolor desde llegada a urgencias.

AS: PCR 29´93, glucosa 141. BT 1´58, FA 145, GOT 55, GPT 135, leucocitos 17.200

TC: Colecistitis aguda litiásica, sin objetivar coledocolitiasis. PLAN: Ingreso en planta de cirugía
para seguir con tratamiento.