CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 52 años de edad, con antecedentes de alcoholismo crónico. Con historia de cólicos
biliares clásicos, desde los 40 años de edad, no existían antecedentes de ictericia y el resto de los datos no era de
interés para el padecimiento actual. Estudios preoperatorios: biometría hemática 14 g/dL de hemoglobina,
pruebas funcionales hepáticas normales, telerradiografía de tórax normal y en el ultrasonograma se encontró
colecistolitiasis múltiple, sin otras alteraciones. Se realiza colecistectomía laparoscópica, iniciando
neumoperitoneo de manera cerrada con aguja de Verres, con dos puertos de 10 mm , en cicatriz umbilical y en
región subxifoidea, y otros dos de 5 mm en la proyección de las líneas medio clavicular y axilar anterior.
Endoscópicamente se observan ligeros cambios inflamatorios de porta hepatis, se diseca el triángulo de Calot,
clipando con seguridad el conducto cístico, que resultó ser largo y fino, y la arteria cística, se realizó
colangiografía transoperatoria, observándose un adecuado trazo de todos los conductos biliares extrahepáticos e
intrahepáticos y pase del contraste sin obstáculo hacia el duodeno. Luego se realiza disección vesicular de su
lecho desde el cuello al fondo, se verifica la hemostasia y se extrae la vesícula por el puerto subxifoideo, se
cierra la fascia de los puestos de 10 mm con vicril 0 y la piel con prolene 4-0, no se deja drenaje, patología
reportó litiasis vesicular y signos de colecistitis crónica inespecífica.
El paciente evoluciona bien por 72 horas, acudiendo a nuestra institución con vómitos y dolor epigastrio con
irradiación hacia la espalda, en el examen físico salvo la distensión abdominal no había otros datos relevantes,
por su sintomatología y sus antecedentes se ingresa en la unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico de
pancreatitis aguda. Sus laboratorios demuestran: hemoglobina 12.4 g/dL, bilirrubina total 1mg/dL, fosfatasa
alcalina 364, amilasa sérica 1000 UI/L y lipasa 46 UI/dL, el ultrasonograma no aportó grandes datos pues la
región del lecho vesicular y el páncreas no se visualizaron con exactitud por los abundantes gases.
El paciente luego de ser tratado con fluidoterapia, antieméticos, antimicrobianos, restricción de la vía oral e
inhibidores de la bomba de sodio-potasio, mejora se retiran los puntos y es dado de alta a los ocho días de su
reingreso.
Tres días después regresa con la misma sintomatología anterior aunque menos acentuada y con un ligero tinte
ictérico, en la exploración física se encuentra una masa importante en abdomen superior, mal definida, dolorosa
que ocupa gran parte del hemiabdomen superior derecho, sus valores de laboratorio muy similares a los
anteriores. En el US y TC se encontró una colección hepática única hacia el lóbulo derecho de 11x14 cm, sin
líquido libre en cavidad abdominal (Figura 1).
El enfermo es readmitido y se realiza drenaje quirúrgico percutáneo, se aspiran 700 ml, se deja el catéter para
lavados posteriores, todo el proceder se realizó con control ultrasonográfico.
Su evolución durante el postoperatorio es adecuada, sin fiebre o dolor abdominal. Los drenajes en promedio
presentan un gasto de 100-200 ml/24 horas. Sus laboratorios postoperatorios presentan descenso de 10 g/dL de
hemoglobina y de la amilasa sérica 692 UI/L. Reiniciándose dieta a las 24 horas, fue tratado en todo momento
con cefalosporinas de tercera generación y heparina de bajo peso molecular. La fuga biliar se mantuvo
constante, al cuarto día postoperatorio se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, no se observa
fuga de medio de contraste, la anatomía biliar de características normales, solo se encuentra un conducto
pancreático principal dilatado difusamente con estenosis dispersas (Figura 2).
Se realiza esfinterotomía, drenaje amplio y se concluye el procedimiento, tomografía de control sin evidencia de
colección y se da alta al cuarto día, durante su evolución extrahospitalaria el gasto del drenaje disminuye
considerablemente retirándose siete días más tarde sin gasto. Actualmente se encuentra asintomático y con
seguimiento por consulta.

DESCRIPCIÓN DE CASO CLÍNICO 2

Paciente mujer de 38 años, ingresa a urgencias concuadro de dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio,de 12
horas de evolución irradiado a espalda, acompañado de emesis biliar, malestar general y disnea, sin
fiebre.Refiere síntomas respiratorios altos 3 semanas previas a
la consulta e ingesta de comida con alto contenido graso4 días antes. Antecedentes: diagnóstico reciente de
hipotiroidismosin tratamiento. Antecedentes quirúrgicos de:
mamoplastia, lipectomía, cesárea.Al ingreso al servicio de urgencias, la paciente estaba
ansiosa, álgica, somnolienta, TA: 109/60; FC: 109/min;FR: 20/min; T: 37,8 °C; SPO2: 94% con FiO2:
0,28.Como hallazgos positivos, palidez cutánea, mucosa oralsemiseca, excursión torácica limitada por dolor con
hipoventilaciónbibasal. Abdomen distendido, blando, ruidos
presentes, doloroso a la palpación profunda en epigastrioy mesogastrio, sin irritación.Se realizan exámenes
iniciales que reportan Hb: 18,9;Hcto.: 44,3; leucocitosis de 14.000; N: 70%; L: 22%;Mon: 7%; Plaq.: 252.000;
sodio: 124; potasio: 3,37; cloro:100; calcio: 0,86; magnesio: 1,9; creatinina: 0,58;BUN: 7,4; BHCG: 1,2;
glicemia: 130; amilasa: 537.Pruebas de coagulación normales. Suero lipémico.Ecografía abdominal: aumento
de ecogenicidad periportal,páncreas aumentado de tamaño y aumento difusode su ecogenicidad, presencia de
líquido peripancreático,no litiasis. Se hace diagnóstico de pancreatitis aguda, se
inician estudios para aclarar etiología, manejo del dolor e hidratación sin mejoría; persiste con tendencia a
hipotensión, somnolencia, disminución de volúmenes urinarios y
se decide traslado a unidad de cuidado intensivo (UCI).Requiere soporte inotrópico con dopamina y
norepinefrina,con titulación de morfina para control de dolor.Reporte de laboratorios complementarios: PCR:
6,5;colesterol total: 1.029 mg/dl; triglicéridos: 7.508 mg/dl;
lipasa: 6.660 u/l. Gases arteriales: pH: 7,33; PO2: 77%; PCO2: 26; HCO3: 13; DB: -10. Se considera como
causa de la pancreatitis la hipertrigliceridemia y se adiciona al
manejo infusión de insulina a 2 u/hora. El APACHE de ingreso 19 para una pancreatitis severa se deteriora a las
24 horas con un APACHE de 38.

Se realiza control de triglicéridos a las doce horas de inicio de infusión de insulina con descenso marcado de los
niveles a 2.224 mg/dl y colesterol total a 674, normalizándose
sus valores al día 5 de tratamiento (Fig. 2). La paciente presenta deterioro de mecánica respiratoria, disminución
de PaFiO2, requiriendo intubación endotraqueal e inicio de ventilación mecánica. A las 48 h de ingreso
desarrolla hipertensión intraabdominal con valores de
32 mmHg, insuficiencia renal aguda y criterios para SDRA, requiere laparotomía de urgencia, observándose
páncreas de aspecto edematoso, áreas de necrosis, se realiza
lavado de cavidad peritoneal sin complicaciones. Se inicia cubrimiento antibiótico con meropenem a 1 g
endovenoso c/8 horas y se decide inicio de terapia inmunomoduladora
con inmunoglobulina IGM humana (5%)Pentaglobin®, 16,8 Ml/1 hora vía i.v., teniendo en cuenta el
compromiso multisistémico que presenta la paciente.
Requirió lavado de cavidad peritoneal en seis oportunidades y se colocó sistema de vacío continuo
abdominal(VAC). Requirió soporte nutricional enteral y trasfusión
de hemoderivados. Apartir del día ocho de ingreso inicia recuperación paulatina, estabilización hemodinámica,
mejoría y resolución de fallo orgánico múltiple. El día de 10 de estancia es extubada exitosamente. Se realiza
nuevo lavado el día 15 de su hospitalización, tomando muestras de líquido ascítico, en el cual se obtiene
crecimiento de S. epidermidis oxacilinoresistente, por lo que se inicia manejo con vancomicina. Evolución a la
mejoría, tras 16 días de estancia en UCI se ordena traslado a piso, donde continúa manejo antibiótico hasta su
egreso tras 32 días de estancia hospitalaria, los valores de triglicéridos están en 220 mg/dl; colesterol total: 159
mg/dl; HDL 28 mg/dl; y LDL 87 mg/dl.

Caso clínico: Pancreatitis autoinmune

Dra. Miriam Kohan

Paciente de sexo femenino de 62 años de edad que consultó en marzo de 2007 por vómitos alimentarios, dolor
epigástrico y pérdida de 6 kg de peso en los 3 meses previos (de 55 a 49 kg).
Presentaba como antecedente relevante una cirugía abdominal llevada a cabo en otra institución el 8 de agosto
de 2005. En esa oportunidad, había comenzado un mes antes con vómitos, pérdida de aproximadamente 15 kg
de peso (peso anterior 65 kg) y síndrome coledociano. De la historia clínica de esa internación se destacan los
siguientes datos:
- Laboratorio: Hematocrito 32 %; recuento de glóbulos blancos 8200/mm3; glucemia 102 mg/dl; TGO 62 UI/l;
TGP 26 UI/l; FA 1020 UI/l ; bilirrubina total 4,6 mg/dl. - Ecografía: Hígado homogéneo de tamaño normal.
Vesícula distendida con pared fina y contenido líquido. Vía biliar intra y extrahepática dilatadas, colédoco de
1,6 cm. Páncreas: Ecoestructura heterogénea. En la cabeza, región posterior, imagen hipoecogénica de 3 x 4
cm.- TAC: Páncreas aumentado de tamaño y disminuído de densidad a nivel de la cabeza. Incipiente dilatación
de la vía biliar intrahepática a predominio de lóbulo izquierdo. El cirujano interviniente informó cáncer de
cabeza de páncreas irresecable y efectuó colodocoduodeno-anastomosis más gastroentero-anastomosis y
punción aspiración del páncreas. Esta última demostró la presencia de células epiteliales con alteraciones
citológicas de probable origen reactivo, material amorfo y detritus.
La paciente fue derivada para seguimiento oncológico. En su evolución hasta diciembre de 2006 permaneció
asintomática, recuperó peso, llegando a pesar 55 kg. Se le efectuaron varias tomografías computadas de
abdomen en las que el páncreas resultó normal como así también los marcadores tumorales CEA y CA 19-9.

Reporte de caso

Se trata de un paciente masculino de 29 años de edad, originario del Distrito Federal. Inicia
su padecimiento a los siete años con episodios periódicos de artralgias, manejados
solamente con antiinflamatorios. A los 15 años cursa con uveítis de ojo derecho complicada
y requiriendo colocación de lente intraocular. A los 18 años presentó la aparición de placas
eritematosas cutáneas en extremidades, no pruriginosas que desaparecen espontáneamente.
Dos años después presenta nuevamente la afección cutánea por lo que es referido a la
unidad de Reumatología de nuestro Hospital. Se realizan biopsia diagnosticándose
sarcoidosis. Se maneja de forma ambulatoria con prednisona.

A partir de dicha fecha cursa con múltiples internamientos por afección gastrointestinal,
pulmonar, articular, oftálmica y de sistema nervioso central debida a la sarcoidosis. Se
descartaron otras afecciones tales como tuberculosis. Fue manejado, además de esteroides,
con azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina y metrotrexate. A los 22 años se le
diagnóstica diabetes mellitus tratándola con insulina; a los 26 años después de un episodio
de uveítis pierde la visión del ojo derecho, con disminución importante de la agudeza en el
izquierdo; se encuentra en esa misma fecha, reducción de la capacidad vital pulmonar al
42%.

Inicia su padecimiento de forma aguda, con dolor abdominal cólico en epigastrio, de gran
intensidad. Posteriormente se generaliza a todo el abdomen. Se automedica sin mejoría. Al
día siguiente el dolor se incrementa acompañándose de distensión abdominal, náusea,
vómito, incapacidad para evacuar y disnea de pequeños esfuerzos y finalmente de reposo.
Acude al hospital. Se ingresa con TA: 90/60 FC: 146 FR:36 y Temp.: 37° A la exploración
se encuentra somnoliento, deshidratado, con rudeza ventilatoria, pero sin integrarse
síndromes pleuropulmonares. Con distensión abdominal importante, rebote positivo
generalizado, ausencia de peristalsis y matidez a la percusión. Se inicia manejo médico de
sostén, con reposición de líquidos y medidas generales. Sus exámenes de laboratorio
reportaron: hemoglobina 9.5, hematocrito30.5%, leucocitos 7500, plaquetas 121000,
glucosa 867 mg/dl, urea 64 mg/dl, creatinina 5 mg/dl, DHL 1923 u/l, amilasa 1202, lipasa
3762, sodio 127 mEq/dl, potasio 6.9 mEq/dl, gasometría con pH: 7.2 pCO 2: 30.9 mmHg,
pO2: 53.7, SatO2:80.5% y Be:15.3.

Se diagnostica pancreatitis aguda grave, ingresándose a la Unidad de Cuidados Intensivos,

en estado de choque, falla ventilatoria y descompensación metabolica y ácido–base. No
responde a manejo de sostén con acidosis persistente y desaturación arterial. Presenta paro
cardiorrespiratorio irreversible a las 24 hrs.de su ingreso.
 La autopsia reporta evidencia de afección por sarcoidosis en pulmones. El páncreas es de
aspecto hemorrágico en el cuerpo y la cola, la cabeza está relativamente indemne. En la
grasa peripancreática se identifican lesiones nodulares de color blanquecino (Figura 1).
Microscópicamente se identifican infiltrados linfocitarios y de macrófagos en el páncreas y
en ríñones, estómago, colon y pericardio. Se establece pancreatitis necrótica hemorrágica
como causa de defunción.

Pancreatitis aguda recidivante idiopática

Descripción del caso clínico 1

Paciente mujer de 32 años hospitalizada doce días en la unidad de cuidado intensivo, por
presentar cuadro de 1 día de evolución caracterizado por epigastralgia no irradiada, la cual
no cede con administración de ranitidina, valorada inicialmente en el servicio de urgencias,
donde se encontró hiperamilasemia e hipertrigliceridemia (5.080 mg/dl) con ecografía de
hígado y vías biliares más colangiorresonancia dentro de límites normales. Por estado de
deshidratación grado III, SIRS y dolor severo, se manejó en la unidad de cuidado intensivo.
Como antecedentes de importancia presentaba obesidad y dislipidemia en manejo con
lovastatina 20 mg/día y gemfibrozilo irregularmente, adicionalmente uso de productos
homeopáticos (espirulina y vinagre de manzana), es una G2P1C1 y desde hace 12 años
planifica con anticonceptivos orales.

Al examen físico de ingreso, como hallazgos relevantes se encontraron paciente

somnolienta, taquicárdica, taquipneica, deshidratada; signos vitales: TA 114/70; FC: 105
por minuto; FR: 28 por min: SaO 2: 90% con FIO2 28%; IMC 32,5, abdomen blando
doloroso a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal, sin otro hallazgo
anormal al examen físico. Se hace diagnóstico de pancreatitis aguda severa secundaria a
hipertrigliceridemia, con puntuación de 11 en APACHE inicial y 5 a las 24 horas, se realiza
TAC contrastada de abdomen compatible con Baltazar E con necrosis de menos del 30%
(Fig. 1). Se manejó multidisciplinariamente con los servicios de gastroenterología y soporte
nutricional, se inició infusión de insulina con descenso significativo de triglicéridos a las 48
horas (valor inicial 5.080, control a las 48 h: 369), al séptimo día se observó aumento de
leucocitos, persistencia de taquicardia y PCR mayor a 16 mg/dl, por lo cual se decidió
iniciar cubrimiento antibiótico con meropenem. Al noveno día de hospitalización, la
paciente mostraba una apariencia clínica normal sin dolor, con descenso de leucocitosis y
bandemia; dada su evolución, se decide traslado a planta.

Descripción de caso clínico 2

Paciente mujer de 38 años, ingresa a urgencias con cuadro de dolor abdominal en epigastrio
y mesogastrio, de 12 horas de evolución irradiado a espalda, acompañado de emesis biliar,
malestar general y disnea, sin fiebre. Refiere síntomas respiratorios altos 3 semanas previas
a la consulta e ingesta de comida con alto contenido graso 4 días antes. Antecedentes:
diagnóstico reciente de hipotiroidismo sin tratamiento. Antecedentes quirúrgicos de:
mamoplastia, lipectomía, cesárea.

Al ingreso al servicio de urgencias, la paciente estaba ansiosa, álgica, somnolienta, TA:

109/60; FC: 109/min; FR: 20/min; T: 37,8 ºC; SPO2: 94% con FiO2: 0,28. Como hallazgos
positivos, palidez cutánea, mucosa oral semiseca, excursión torácica limitada por dolor con
hipoventilación bibasal. Abdomen distendido, blando, ruidos presentes, doloroso a la
palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, sin irritación.

Se realizan exámenes iniciales que reportan Hb: 18,9; Hcto.: 44,3; leucocitosis de 14.000;
N: 70%; L: 22%; Mon: 7%; Plaq.: 252.000; sodio: 124; potasio: 3,37; cloro: 100; calcio:
0,86; magnesio: 1,9; creatinina: 0,58; BUN: 7,4; BHCG: 1,2; glicemia: 130; amilasa: 537.
Pruebas de coagulación normales. Suero lipémico.

Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad periportal, páncreas aumentado de tamaño

y aumento difuso de su ecogenicidad, presencia de líquido peripancreático, no litiasis. Se
hace diagnóstico de pancreatitis aguda, se inician estudios para aclarar etiología, manejo del
dolor e hidratación sin mejoría; persiste con tendencia a hipotensión, somnolencia,
disminución de volúmenes urinarios y se decide traslado a unidad de cuidado intensivo
(UCI). Requiere soporte inotrópico con dopamina y norepinefrina, con titulación de
morfina para control de dolor.

Reporte de laboratorios complementarios: PCR: 6,5; colesterol total: 1.029 mg/dl;

triglicéridos: 7.508 mg/dl; lipasa: 6.660 u/l. Gases arteriales: pH: 7,33; PO 2: 77%; PCO2:
26; HCO3: 13; DB: -10. Se considera como causa de la pancreatitis la hipertrigliceridemia y
se adiciona al manejo infusión de insulina a 2 u/hora. El APACHE de ingreso 19 para una
pancreatitis severa se deteriora a las 24 horas con un APACHE de 38.

Se realiza control de triglicéridos a las doce horas de inicio de infusión de insulina con
descenso marcado de los niveles a 2.224 mg/dl y colesterol total a 674, normalizándose sus
valores al día 5 de tratamiento (Fig. 2). La paciente presenta deterioro de mecánica
respiratoria, disminución de PaFiO2, requiriendo intubación endotraqueal e inicio de
ventilación mecánica. A las 48 h de ingreso desarrolla hipertensión intraabdominal con
valores de 32 mmHg, insuficiencia renal aguda y criterios para SDRA, requiere laparotomía
de urgencia, observándose páncreas de aspecto edematoso, áreas de necrosis, se realiza
lavado de cavidad peritoneal sin complicaciones.

Se inicia cubrimiento antibiótico con meropenem a 1 g endovenoso c/8 horas y se decide

inicio de terapia inmunomoduladora con inmunoglobulina IGM humana (5%)
Pentaglobin®, 16,8 Ml/1 hora vía i.v., teniendo en cuenta el compromiso multisistémico que
presenta la paciente.
Requirió lavado de cavidad peritoneal en seis oportunidades y se colocó sistema de vacío
continuo abdominal (VAC). Requirió soporte nutricional enteral y trasfusión de
hemoderivados.

A partir del día ocho de ingreso inicia recuperación paulatina, estabilización

hemodinámica, mejoría y resolución de fallo orgánico múltiple. El día de 10 de estancia es
extubada exitosamente. Se realiza nuevo lavado el día 15 de su hospitalización, tomando
muestras de líquido ascítico, en el cual se obtiene crecimiento de S. epidermidis oxacilino-
resistente, por lo que se inicia manejo con vancomicina. Evolución a la mejoría, tras 16 días
de estancia en UCI se ordena traslado a piso, donde continúa manejo antibiótico hasta su
egreso tras 32 días de estancia hospitalaria, los valores de triglicéridos están en 220 mg/dl;
colesterol total: 159 mg/dl; HDL 28 mg/dl; y LDL 87 mg/dl.