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C A P Í T U L O 1 0
VARÓN DE 48 AÑOS
CON DIARREA, FIEBRE
Y SÍNDROME MICCIONAL
CASO CLÍNICO
rrubina y las transaminasas eran normales); en el realizó frotis, que fue compatible con proceso
hemograma destacaba una leucocitosis de infeccioso agudo. Para completar el estudio se
17,6 ⫻ 103/µl con neutrofilia (77 % de polimorfo- solicitó una TC abdominal urgente.
nucleares [PMN]), la hemoglobina y las plaquetas Tres días después el paciente acudió de
eran normales; la coagulación era normal, salvo nuevo a la consulta para conocer el resultado de
por el fibrinógeno derivado elevado, de 705 mg/ la TC, en la que se apreciaban divertículos en
dl. La orina elemental era normal, así como el sigma con cambios en mesosigma que sugerían
proteinograma. Tenía una ferritina elevada, de perforación probablemente por diverticulitis.
303,5 ng/ml. También se apreciaba un engrosamiento parietal
Como parte del estudio de diarrea se solici- de la vejiga adyacente que podía ser inflamatorio,
taron coprocultivos, toxina de Clostridium diffici- sin que pudiera descartarse la presencia de una
le y examen de parásitos en heces, y resultaron fístula enterovesical, ya que había burbujas de
todos negativos. Se practicó una colonoscopia gas en la zona vecina y dentro de la vejiga. Con
completa hasta el ciego 4 días después. En ella la información aportada por esta prueba de ima-
se apreciaba un colon espástico con divertículos gen, el paciente fue derivado para ingreso en
en el sigma, con dos lesiones polipoideas, de cirugía general y digestivo.
unos 0,5 cm cada una; la primera estaba situada En el momento del ingreso el paciente se
a 35 cm del margen anal, de aspecto congestivo encontraba estable hemodinámicamente, con fie-
y de base no muy bien definida y la segunda, bre de 38,9 ºC. El abdomen era blando y depresi-
pediculada, a 30 cm del margen anal; se toma- ble con dolor a la palpación en el hipogastrio y
ron biopsias de ambas. La muestra del segundo sensación de empastamiento en esta zona sin
pólipo fue informada más tarde como fragmento defensa abdominal pero con signos de peritonis-
de pólipo inflamatorio, mientras que la muestra mo. No presentaba herniaciones ni se palpaban
del pólipo que se encontraba más alejado del masas o visceromegalias. Se inició tratamiento
esfínter anal fue compatible con mucosa cólica médico con antibióticos intravenosos (metronida-
con discreto aumento de la celularidad linfoplas- zol, tobramicina y ampicilina), sueroterapia y dieta
mocitaria. absoluta. En la analítica realizada a las 24 horas
Por sospecha de infección tuberculosa se del ingreso se observaba un descenso en el
realizó Mantoux, tinción de Ziehl-auramina y número de leucocitos (14,4 ⫻ 103/µl, con 77 % de
PCR para tuberculosis en orina, que resultaron PMN) con respecto a la analítica previa. Destaca-
todos negativos. La radiografía de tórax fue nor- ba una trombocitosis (529 ⫻ 103/µl plaquetas)
mal. junto a una elevación del fibrinógeno derivado
Dos semanas después de la primera visita (635,9 mg/dl). Presentaba un tiempo de cefalina
acudió de nuevo a la consulta de gastroenterolo- ligeramente alargado, de 45,1 segundos. El resto
gía. El cuadro diarreico había mejorado, pero per- del hemograma y de las pruebas de coagulación
sistía el dolor en el hemiabdomen inferior de tipo eran normales. En la bioquímica básica se apre-
retortijón. Seguía con fiebre diaria de 38,5 ºC, de ciaba una ligera hiperglucemia (141 mg/ dl) y una
predominio vespertino, y continuaba perdiendo leve elevación de la GGT (68 U/l). El resto de la
peso. El médico de cabecera había solicitado un bioquímica básica, incluyendo el resto del perfil
análisis de orina, que era compatible con infec- hepático, creatinina, calcio y proteínas totales,
ción del tracto urinario, por lo que llevaba una fue normal.
semana en tratamiento con ciprofloxacino, con Durante el ingreso, el paciente presentó una
mejoría del cuadro miccional pero persistencia de progresiva mejoría clínica, permaneció afebril
la fiebre. En el urocultivo, posteriormente, se con el tratamiento pautado y se inició tolerancia
observaban menos de 10.000 unidades formado- oral de manera satisfactoria. La cifra de leucoci-
ras de colonias (UFC)/ml. Continuaba llamando la tos se normalizó, pero persistía la trombocitosis
atención la exploración abdominal, que seguía (519 ⫻ 103/µl plaquetas) en la analítica previa al
siendo normal. alta. Se realizó una TC abdominal de control al
Ante la sospecha de enfermedad hematológi- décimo día del ingreso en la que se observaba
ca que justificase la persistencia de la fiebre, se una amplia afectación del mesosigma (en el que
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A. Ledo Rodríguez, C. Martín de Argila de Prados… 117
FIG. 1. Amplia afectación del sigma con engrosa- FIG. 2. Presencia de aire en el interior de la vejiga
miento de la pared, presencia de divertículos, relacionado con fístula colovesical.
aumento de la vascularización, compromiso de la
grasa pericólica y presencia de burbujas de aire
extraluminal; todo ello compatible con un proceso
inflamatorio relacionado con una diverticulitis perfo-
rada.
La enfermedad diverticular del colon (EDC) Los divertículos son herniaciones de la muco-
es la patología que más comúnmente afecta al sa y de la submucosa en áreas de debilidad exis-
intestino grueso en los países industrializados. tentes en la pared del colon en el lugar donde los
La primera descripción de los divertículos coló- vasos sanguíneos (vasa recta) penetran en ella y,
nicos se atribuye a Jean Cruveilhier, en 1849 [1]. atraviesan el estrato muscular circular. Las fibras
La mayor parte de ellos son seudodivertículos musculares longitudinales externas forman tenias
(no contienen todas las capas de la pared coló- separadas y dejan en la pared colónica una capa
nica) y representan pequeñas protrusiones sac- única predominante de fibras musculares circula-
ciformes, habitualmente de 5 a 10 mm, que res. Los divertículos se desarrollan en hileras
comunican con la luz colónica y se alojan sub- entre la tenia mesentérica y las dos tenias latera-
serosamente en la pared del colon. El sigma les (antimesentéricas) en las áreas de debilidad
está afectado en el 95 % de los casos, mientras descritas anteriormente. Los divertículos colóni-
que en el 35 % la afectación puede ser más pro- cos son considerados seudodivertículos, porque
ximal. La presencia de divertículos en el colon no disponen de todas las capas de la pared del
ascendente es más rara en poblaciones occi- colon, a diferencia de los infrecuentes divertícu-
dentales, pero es la localización predominante los congénitos, que son divertículos verdaderos
en asiáticos [2, 3]. compuestos por la totalidad de las mismas [2, 8].
EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA
tensión de la pared del colon [10]. El incre- gicos, en distintas sociedades, han respalda-
mento del depósito de elastina y colágeno do esta hipótesis, que indica la relación inver-
podría explicarse por la mayor expresión del sa entre el consumo de fibra en la dieta y la
inhibidor tisular de las metaloproteasas (se presencia de divertículos en el colon. En un
creen fundamentales para la regulación de estudio inglés, el grupo de vegetarianos pre-
este depósito), identificada en el colon de sentó un 12 % de incidencia de enfermedad
pacientes con divertículos [11]. La importancia diverticular, mientras que el grupo de no vege-
de los cambios en la pared colónica y su rela- tarianos que consumía la mitad de la ingesta
ción con la EDC explicarían la elevada in- diaria promedio de fibra presentaba una inci-
cidencia de divertículos en pacientes con dencia del 33 % [22, 23]. La presencia de
enfermedades del tejido conectivo, como el divertículos en el colon ascendente, en un
síndrome de Elhers-Danlos, el síndrome de estudio asiático, no mostró relación con el
Marfan y la esclerodermia [12]. consumo de fibra pero sí con el de carne [24].
– Alteraciones en la motilidad colónica. Los
pacientes con EDC presentan una motilidad PRESENTACIÓN CLÍNICA [2]
anormal y una excesiva contractilidad del
colon, particularmente en los segmentos Diverticulosis
donde se sitúan los divertículos. Se ha demos-
trado una presión intracolónica en reposo nor- La diverticulosis se define como la presencia
mal o aumentada, con un marcado aumento de divertículos asintomáticos encontrados duran-
en la presión intraluminal o la actividad colóni- te la exploración del colon por cualquier motivo,
ca después de una comida o tras provocación y no requiere ninguna otra investigación diagnós-
con prostigmina [13-19]. Se considera que tica ni seguimiento. La mayor parte de pacientes
este aumento de la presión intraluminal colóni- con divertículos colónicos (70-80 %) no presen-
ca constituye la fuerza responsable de la her- tan síntomas ni complicaciones relacionadas,
niación de la mucosa y de la submucosa que y únicamente el 20-30 % restante presentará sín-
acaba formando los divertículos [2]. Aunque se tomas, generalmente relacionados con el des-
han demostrado de manera consistente las arrollo de complicaciones (diverticulitis simple o
anomalías en la motilidad colónica antes men- complicada, o, menos frecuentemente, hemorra-
cionadas, la base fisiológica de estas altera- gia diverticular).
ciones no está bien dilucidada. El desequilibrio Para prevenir la aparición de divertículos en
entre las fuerzas excitatorias e inhibitorias que pacientes sanos y el desarrollo de síntomas en
normalmente regulan la motilidad del colon pacientes con diverticulosis colónica se aconseja
podría ser el responsable de estas alteracio- prescribir una dieta rica en fibra (30-35 g/día de
nes, y existiría un predominio de la estimula- fibra total). Esta recomendación está basada en
ción de las fibras nerviosas excitadoras coli- estudios observacionales y no existe ningún
nérgicas y una disminución de acción de las ensayo clínico controlado que la sustente [2].
fibras inhibitorias no adrenérgicas no colinérgi- Dos de estos estudios, que incluyeron cerca de
cas mediadas por óxido nítrico, lo que provo- 50.000 hombres sanos, encontraron una relación
caría un aumento de las presiones intralumina- inversa entre el consumo de fibra y el riesgo de
les en el colon [7, 20]. desarrollar clínica en relación con la enfermedad
– Ingesta de fibra. Burkitt et al. [21] presentaron diverticular. Observaron un mayor efecto protec-
en 1974 la hipótesis actual sobre la ingesta de tor de la fibra de frutas y vegetales con respecto
fibra en la dieta y su relación con el desarrollo a la fibra de los cereales. El elevado consumo de
de los divertículos: la fibra aumentaría el peso grasas y de carnes rojas se asoció con un incre-
de la materia fecal, disminuyendo así las pre- mento del riesgo de padecer EDC [25, 26].
siones intracolónicas y mejorando el tiempo
de tránsito. Estos procesos podrían evitar la Enfermedad diverticular no complicada
hipertrofia muscular y disminuir la probabili-
dad de segmentación e hipertensión intralumi- Se define como la presencia de divertículos y
nal resultante. Diversos estudios epidemioló- síntomas no debidos a complicaciones.
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120 Varón de 48 años con diarrea, fiebre y síndrome miccional
Nivel
Tipo de estudio
de evidencia
3b Estudio caso-control
4 Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, bench
5
research o first principles
Grado de
Nivel de evidencia
recomendación
A Estudios de nivel 1
las tablas 1 a 3 se exponen los niveles de eviden- inmune local como causa de un cierto grado de
cia y los grados de recomendación con su signi- inflamación, con estimulación del sistema nervioso
ficado [46, 47]. entérico, hipersensibilidad secundaria y aparición
de sintomatología, la administración de antibióti-
Anticolinérgicos y espasmolíticos cos no absorbibles podría tener un efecto indirec-
to sobre la inflamación de la mucosa, modulando
Los anticolinérgicos y los espasmolíticos son la flora del colon responsable de ésta [33]. La rifa-
ampliamente utilizados por su efecto miorrelajan- ximina, un antibiótico de amplio espectro con un
te colónico, pero no existen ensayos clínicos con- bajo grado de absorción, ha sido el más estudiado
trolados que hayan demostrado su eficacia (nivel en el tratamiento de la EDC no complicada. Hay
de evidencia 5, grado de recomendación d) [2]. 3 ensayos que comparan rifaximina más glucoma-
nano (suplemento de fibra dietética) frente a place-
Antibióticos no absorbibles bo y glucomanano. Dos de ellos son ensayos con-
trolados y aleatorizados [48, 49]; los pacientes
Teniendo en cuenta la hipótesis de la interac- recibieron el tratamiento 1 semana al mes durante
ción entre una flora colónica alterada y el sistema 12 meses. Ambos ensayos concluyeron que el
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122 Varón de 48 años con diarrea, fiebre y síndrome miccional
Grado de
Significado
recomendación
A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
D No se recomienda ni se desaprueba
abdominal [60]. Se deben realizar también radio- insuflación de aire y por un endoscopista experi-
grafías simples de abdomen en decúbito supino mentado. Una vez pasado el episodio agudo
y en bipedestación para descartar otras causas debe practicarse una colonoscopia completa
de abdomen agudo y que serán anormales entre para confirmar la presencia de divertículos y
el 30 y el 50 % de los casos, apareciendo dilata- excluir otros diagnósticos, sobre todo el de neo-
ción intestinal secundaria a obstrucción o íleo o plasia [2, 3, 7, 8].
un aumento de densidad en el tejido blando
sugestivo de absceso [61, 62]. Diagnóstico diferencial
El enema opaco está contraindicado en la
diverticulitis aguda por el riesgo de perforación; si El diagnóstico diferencial de la diverticulitis
por cualquier motivo fuese requerido, debería incluye apendicitis aguda, CCR, enfermedad
realizarse con mucho cuidado, a baja presión y inflamatoria intestinal (EII), colitis isquémica,
utilizando un contraste hidrosoluble. Se confirma- infecciosa o seudomembranosa, enfermedad
ría así la presencia de divertículos y se observaría ulcerosa péptica complicada, perforación por
espasmo o estrechamiento de la luz, extravasa- cuerpo extraño ingerido, infección urinaria o
ción de contraste que rellena una cavidad absce- nefrolitiasis y patología ginecológica [2, 3].
sificada o la presencia de tractos fistulosos.
La TC, abdominal y pélvica, es actualmente la Tratamiento
técnica de elección para el diagnóstico de diver-
ticulitis y sus complicaciones, con una sensibili- Existen pocos ensayos clínicos que evalúen
dad entre el 93 y el 98 % y una especificidad distintas opciones en el tratamiento de la diverti-
entre el 75 y el 100 % [62-64]. Con la TC puede culitis aguda, y las recomendaciones terapéuti-
demostrarse la presencia de divertículos y otros cas se basan más en la experiencia clínica y el
datos en el contexto de diverticulitis, como el consenso [2]. De acuerdo con la gravedad de la
engrosamiento de la pared del colon, el desfleca- presentación clínica, el paciente puede recibir un
miento de la grasa pericolónica vecina, y la pre- tratamiento médico ambulatorio, ingresar para
sencia de aire o líquido libre intraabdominal, y de recibir terapia intravenosa o, en los casos más
abscesos pericolónicos o aire en la vejiga (fístula graves, requerir cirugía de urgencia. El cuidado
colovesical). Además, la TC proporciona informa- posterior incluye una exploración completa del
ción pronóstica y es útil en el diagnóstico dife- colon mediante colonoscopia, o la cirugía progra-
rencial de la diverticulitis. La TC debe practicarse mada en los casos en que esté indicada.
siempre si existen dudas diagnósticas o cuando
la diverticulitis sea grave y/o no responda al tra- – Tratamiento ambulatorio: el tratamiento de la
tamiento médico. diverticulitis aguda puede realizarse de mane-
La ecografía abdominal de alta resolución es ra ambulatoria, siguiendo unos criterios de
una técnica alternativa a la TC para el diagnósti- selección, y evitar la hospitalización. Cumplirí-
co de la diverticulitis, pero tiene los inconvenien- an estos criterios los pacientes con manifesta-
tes de su dependencia de la experiencia del ciones clínicas leves (en la figura 3 se presen-
explorador y de estar limitada por la interposición ta un algoritmo terapéutico), como dolor
de gas intestinal. Pero por otro lado es una técni- abdominal acompañado de febrícula, sin es-
ca no agresiva, de relativo bajo coste, que permi- calofríos, con mínimos hallazgos en la explora-
te el drenaje percutáneo de un absceso y es útil ción física, sin signos peritoneales y sin leu-
en el seguimiento. En el seno de una diverticulitis cocitosis; sin factores de riesgo (inmunosupre-
puede revelar una pared colónica hipoecoica, sión o comorbilidad), con buen apoyo social
inflamada y engrosada, así como la presencia de y capaces de tolerar la ingesta. Estos pacien-
divertículos y abscesos pericolónicos. También tes pueden ser tratados de forma ambulatoria
revela la presencia de líquido libre intraabdominal con dieta líquida (para iniciar dieta pobre en
[2, 7]. residuos a las 48-72 horas si existe mejoría clí-
La colonoscopia, al igual que el enema nica) y administración oral de antibióticos
opaco, está contraindicada en la fase aguda y, en de amplio espectro durante 7 a 10 días. Las
caso de ser necesaria, se practicaría con mínima opciones más habituales y razonables son
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más frecuente es la colovesical, que se manifies- inflamatoria. Por otra parte, la obstrucción puede
ta por neumaturia, fecaluria e infecciones urina- representar una secuela crónica de crisis recurren-
rias recurrentes. Esta fístula predomina en los tes de diverticulitis aguda, algunas veces subclíni-
varones, ya que en las mujeres el útero protege a cas, que llevan al desarrollo de una masa fibrosa y
la vejiga del proceso inflamatorio colónico. La fís- a la estenosis del colon; este tipo de obstrucción
tula colovaginal le sigue en frecuencia, y son plantea el diagnóstico diferencial con el CCR [2].
menos frecuentes las coloentéricas, colouterinas, Cuando después de practicar una colonoscopia y
coloureterales y colocutáneas. El diagnóstico de exámenes radiológicos no se puede excluir malig-
las fístulas puede requerir diferentes investigacio- nidad, la opción quirúrgica es obligada. La dilata-
nes, como TC, enema opaco de doble contraste, ción endoscópica puede tener una función en las
cistoscopia, cistografía, colposcopia o fistulogra- estenosis en que se ha excluido malignidad, sobre
fía [2]. La presencia de una fístula es raramente todo en pacientes con riesgo quirúrgico elevado.
indicación de cirugía urgente. En la mayoría de La colocación de prótesis metálicas por vía endos-
los casos se indica cirugía programada mediante cópica puede permitir una buena preparación del
resección del segmento de colon afectado, anas- colon previo a la cirugía con el fin de evitar una
tomosis primaria y drenaje o reparación del órga- derivación proximal y una segunda cirugía para
no afectado [96]. restablecer el tránsito [7, 78].
Obstrucción Perforación
La obstrucción colónica aguda suele ser par- La perforación puede consistir en la rotura
cial y se produce por los efectos combinados del intraperitoneal de un absceso diverticular o, más
edema local, el espasmo y los cambios inflamato- raramente, en la perforación libre de un divertículo;
rios y/o la compresión de la luz intestinal por un esta última es más frecuente en pacientes inmu-
absceso. La obstrucción del intestino delgado nodeprimidos. En cualquier caso, la consecuencia
puede producirse si éste es englobado en la masa es el desarrollo de peritonitis generalizada (puru-
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128 Varón de 48 años con diarrea, fiebre y síndrome miccional
Diverticulis aguda
Leve Grave
Tomografía computarizada
La afectación se distribuye por el colon descen- iniciaron con hematoquecia. Los pacientes fue-
dente y el sigma, lugar más común para la apari- ron tratados con mesalazina, y todos alcanzaron
ción de divertículos, preservándose el recto y el la remisión clínica a los 3 meses del diagnóstico.
resto del colon. Aunque el recto esté preservado La mayoría tuvieron un curso benigno, y todos
macroscópicamente, hay que tomar biopsias para los que presentaron sintomatología recurrente
descartar una colitis ulcerosa. El proceso inflama- respondieron al tratamiento tópico con mesala-
torio se limita a la mucosa, que adquiere un patrón zina. La presencia de lesiones endoscópicas al
histológico distinto al de la diverticulitis y puede año del diagnóstico fue un buen factor de pre-
imitar al que presenta la colitis ulcerosa y, ocasio- dicción de recurrencia clínica. Durante el segui-
nalmente, al de la enfermedad de Crohn. En la miento, 2 de los pacientes fueron diagnostica-
colitis ulcerosa, la afectación del recto es casi uni- dos de enfermedad de Crohn; uno de ellos era
versal; incluso si endoscópicamente no se aprecia el único que no había comenzado con hemato-
afectación rectal, ésta suele aparecer a nivel quecia, mientras que en el otro paciente, el
microscópico, hecho infrecuente en la colitis seg- dolor y la fiebre predominaban sobre la hemato-
mentaria asociada a la EDC, donde la afectación quecia cuando se inició la enfermedad. Los
se limita a los segmentos colónicos que albergan autores no vieron justificada la terapia de man-
divertículos. La apariencia endoscópica y la posi- tenimiento en estos pacientes debido a los lar-
bilidad de que otros segmentos del tubo digestivo gos periodos de remisión observados.
estén implicados ayuda al diagnóstico diferencial
con la enfermedad de Crohn. La colitis asociada a
AINE y las colitis por Salmonella o Shigella tam- BIBLIOGRAFÍA
bién entrarían dentro del diagnóstico diferencial.
La mayoría de los pacientes responden al incre-
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dence of complicated diverticular disease of the sigmoid
ya que un correcto diagnóstico ayudará a afinar colon based on gender and age. Dis Colon Rectum. 2003;
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132 Varón de 48 años con diarrea, fiebre y síndrome miccional