Otorrinolaringología clase 4

Continuación de clase 3 patologías más comunes

Patologías.

Cornetes bullosas son la neumatización de un cornete, el más comúnmente neumatizado es el medio,

esto genera obstrucción nasal y hay molestias respiratorias, si esto pasa se debe hacer la resección del
cornete para que haya mas entrada de aire.

Sinusitis aguda: el dg es clínico con fiebre dolor de cabeza y algia facial, rinorrea purulenta, goteo
retronasal, hiposmia, exámenes como TAC se indican cuando se sospecha de complicación de sinusitis
como celulitis periorbitaria o cuando son recurrentes. En la TAC de senos paranasales se sospecha se
sinusitis cuando hay niveles hidroaereos en los senos. Patrones de sinusitis.

 Infundibular.
 Obstrucción de unidad osteomeatal
 Del receso esfenoetmoidal.
 Asociada a póliposis sinonasales.
 Esporádica.

Se deben conjugar las imágenes endoscópicas con los exámenes de imágenes sobre todo ante la
presencia de pólipos. Una de las complicaciones es la celulitis periorbitaria por ocupación de celdillas
etmoidales donde hay edema, eritema, proctosis

Sinusitis crónica se sospecha cuando hay engrosamiento mucoso y engrosamiento y esclerosis de la

pared ósea de un seno en donde hay secreción purulenta, en la aguda hay la ocupación total de un seno
o hay niveles hidroaeres pero en la crónica hay engrosamiento circunferencial mayor a 4mm por el
crecimiento concéntrico de moco en un seno junto con el tiempo en el que se presentan los síntomas

Sinusitis fúngica que puede ser invasiva y no invasiva (ver diapo). La alérgica aparece en px
inmunocompetentes en px atópico para hongos, en la TAC se pueden ver hasta calcificaciones que
expanden paredes y hasta se pueden erosionar, las clasificaciones dentro de un seno tienen alta
sospecha de hongos. La invasiva sucede en px inmunocomprometidos, puede haber destrucción ósea
agresiva con inclusión intracraneal (ver diapo).

Rinolito: cuerpo extraño mineralizado en cavidad nasal que puede aumentar de tamaño con el tiempo y
obstruir fosa, el crecimiento es circunferencial cuando es crónico.

Polipo antrocoanal: tiene forma de reloj de arena y nace en el antro del seno maxilar y se va hacia atrás
a la coana, tto resección completa, en la TAC es difícil identificarlo por lo que se complementa con la
endoscopia

Mucocele es un quiste delimitado por epitelio respiratorio y relleno de moco, los senos afectados más
son frontal 60-65% y etmoides anterior 25%, estos quistes se pueden extender dando destrucción ósea,
se producen por la obstrucción de pequeños orificios o meatos

Osteoma de seno, son tumores benignos de tejido óseo que pueden estar en cualquier seno, ver diapo,
puede ser hallazgo incidental y no hay que hacerle nada a no ser que obstruya el orificio de drenaje de
un seno causando sinusitis o dolor por presión
Hemangioma sinusal son masas de partes blandas, es un tumor vascular y pueden estar en cualquier
seno, para dg se hace TAC contrastada porque la lesión capta el contraste, se puede remodelar hueso y
destruirlo

Papiloma invertido: tumor epitelial benigno, ver diapo, ante la presencia de signos de agresividad pensar
en carcinoma, tiene relación con el VPH, el problema es la recidiva porque si no se reseca toda la lesión
puede volver a aparecer y hay probabilidad de que haya transformación a la malignidad. Se debe hacer
resección completa como tto. En la RMN tiene un patron invertido llamado cerebriforme

Carcinoma epidermoide se puede presentar en senos que invaden y destruyen paredes

EPISTAXIS NUEVA CLASE

Epistaxis es toda hemorragia que se origina en fosas nasales y es una emergencia, bastante común. La
epistaxis anterior es frecuente en niños que no tiene gravedad y viene del área de Kiesselbach y con una
presión en la nariz cede, la epistaxis posterior es más común en adultos mayores y se afecta la
esfenopalatina, el sangrado es más aparatoso hasta 1000 ml que puede comprometer la vida, el manejo
y tto es complejo que puede requerir hasta cirugías.

La causa más frecuente es idiopática y después los traumas. La nariz esta irrigada por la carótida común,
con la rama carótida interna que a nivel de la base del cráneo se continua con la oftálmica que ingresa a
la orbita y por la pared medial penetra la lamina papirasea del etmoides formando la arteria etmoidal
anterior que irriga tercio anterior lateral y septo y posterior que irriga septo posterior y cornete
superior. La carótida externa da la maxilar interna que se continua con la esfenopalatina y en el interior
de las fosas nasales. Ver diapo de la irrigación. Área de kiesselbach o lidel, es un área muy vascularizada
y se encuentra en el área dos según cotel en la porción medial

Clasificación de epistaxis. Ver diapo de características de acuerdo con ubicación

Anterior. Origen en área de kiesselbach son benignas y son cerca del 90%

Posterior. Origen en arteria esfenopalatina o sus ramas y el difícil de controlar, son el 5-10%

Superior. Origen en arterias etmoidales que están en el techo de fosas

Causas locales y generales o sistémicas. Locales: idiopáticos o espontáneos, traumas, cuerpos extraños,
oxigeno nasal que reseca paredes, fracturas nasales, inflamación, infección, enfermedades
granulomatosas, irritantes ambientales, iatrogénicos, cirugía, neoplasias, el uso prolongado de
corticoides inhalados pueden causar epistaxis. Generales o sistémicas como HTA, leucemia en sabana
del tabique donde mejor se pone un tapon, coagulopatías, fallos orgánicos como riñones o hígado,
carcinoma de células escamosas,

Anamnesis

Preguntar app, si toma anticoagulantes o si toma antiagregantes plaquetarios, valorar INR si toma
anticoagulante, enfermedades oncohematológicas, medir TA, si ha perdido mucha sangre puede estar
en shock, hay que tratar de localizar el punto sangrante, preguntar el lado de la nariz en donde inicio el
sangrado. Hacer hemograma, TAC Rx y RMN después de resolver el sangrado.

Epistaxis pediátrica.
Sangran de un vaso en el inicio de la nariz, sangrado leve no de mucha cuantía, el px con epistaxis
recurrente puede tener von wilebrand, leucemia o aquellos que recibieron quimioterapia por
plaquetopenia. Mientras no se corrija enfermedad de base los sangrados recurrentes no van a ceder los
niños mayores van a sangrar del área de kiesselbach o espolón maxilar

Dg diferencial puede ser la hemoptisis, hematemesis por hemorragias digestivas altas, tumores
sangrantes.

Tratamiento

Varía en función de etiología y localización.

Valoración inicial ver diapo

No acostar a px porque sigue tragando mas sangre. Método de trotter: se hace digitopresión en las alas
de la nariz por 5-10 min, con el objetivo de presionar área de kiesselbach, ver diapo. Se debe abrir la
boca del px con un baja lenguas y ver la parte posterior, en el paladar, si la hemorragia es posterior se
verá sangre retronasal.

Criterios para referir a otorrino cuando hay epistaxis: si px esta estale y no muestra signos de
hipoperfusión se hace ambulatorio, si esta hemodinamicamente inestable y hay signos de hipoperfusión
se refiere a otorrino, si el px tiene comorbilidad importante se debería referir al otorrino, en caso
contrario no, se debe hacer conteo total de células sanguíneas, screening de coagulación según grupo y
factor para establecer un dg de coagulopatía especifico, si se ha hecho la presión digital de las alas de la
nariz y después de 10 minutos no para, se debería referir al otorrino.

Control hemodinámico.

Bajar la tensión arterial cuando hay HTA, pero después de controlar el sangrado para evitar que se
hipotensione. Cuando hay disminución importante del volumen circulatorio se debe primero asegurar
una vía para pasar líquidos al px como cristaloides o coloides. Se debe ajustar la medicación en
anticoagulados porque a veces se pasa de la dosis eficaz. Después del taponamiento del sangrado del px
se debe sentarlo, darle dieta fría y blanda, evitar hábitos tóxicos.

TRATAMIENTO DE EPISTAXIS ANTERIOR.

Se debe hacer primero la digitopresión, si no pasa se usa los

hemostáticos locales, se puede usar oximetazolina, se empapa un algodón con eso y se introduce en la
nariz, se produce una vasoconstricción y control del sangrado, si no se tiene se puede usar agua
oxigenada, son hemostáticos locales

inyección submucosa, intramucosa o subpericondrial: si no pasa con el hemostático, se usa lidocaína

más adrenalina 2% diluido del 1-100000, si es puro se agrava la condición del px, y con una aguja muy
fina se infiltra donde este el sagrado y así se hace la vasoconstricción.

Cauterización química: si después de haber hecho lo anterior no para, se hace con nitrato de plata o
acido crómico o tricloroacético, se pone lidocaína en un algodón y se mete en la nariz, se deja por unos
minutos y después con el nitrato de plata se quema, no es recomendable en niños por la incomodidad
pero se evaluara riesgo-beneficio, no se debe cauterizar de manera bilateral porque puede perforarse el
tabique, si se necesita se debe esperar una semana para cauterizar la otra fosa.

Cauterización eléctrica: lidocaína + oximetazolina con algodón dentro de la nariz, después se retira y se
quema el vaso que sangra.

Cauterización con láser: parecida a la eléctrica, se usa laser yang o ktp, el laser es muy caro y no muchos
hospitales tienen

Taponamiento anterior: se hace si las medidas anteriores no han funcionado, no se hace de entrada
porque se trata de controlar la epistaxis y que se vaya con sus fosas nasales permeables, si ya no se
puede se tampona con diferentes materiales ver diapo, hay materiales reabsorbibles porque están
hechos de celulosa p ej, no se deben poner cuando el sangrado es posterior y/o es muy abundante.
Cuando un px tiene alguna enfermedad como leucemia, si se usa algo no reabsorbible, al momento de
sacar el tapón podría volver a sangrar, el tapón debe ser del suelo al techo y de atrás hacia adelante
similar a acordeón, el extremo distal es lo ultimo en introducir. El merocel es como una esponja
autoexpasible que al contacto con la sangre crece, se le puede poner acido tranexámico para el control
de la fibrinolisis,

Se puede lograr la compresión de tercios anteriores de fosas nasales introduciendo una tira de gasa
impregnada de vaselina estéril o gentamicina, no introducir seca porque al momento de sacar puede
lesionar y vuelve a sangrar, se debe dar tbn atb oral para prevenir infecciones profilaxis sobreagregadas
al taponamiento, se debe conservar tapón por 24-48h. Si el sangrado es anterior, se puede realizar el
taponamiento y mandar a la casa pero siempre dar atb como amoxicilina+ ac clavulánico. Este tipo de
taponamiento con merocel es costoso, el surgisel es reabsorbible y es como una malla que ayuda a
controlar sangrado, es hemostático absorbible, se pega la malla al lugar en donde sangra y además no se
debe sacar. en una epistaxis posterior siempre se debe ingresar al px. En el taponamiento se va del piso
hacia el techo en forma de acordeón, se debe introducir la gasa hasta llegar hacia atrás para hacer
compresión en las paredes del tabique

TRATAMIENTO DE EPISTAXIS POSTERIOR.

Vienen de esfenopalatina o sus ramas y son frecuentes en adultos mayores, pueden comprometer el
estado hemodinámico y la vida, la confirmación dg se hace con rinoscopia anterior y examen de
orofaringe. Se debe preguntar que fosa nasal sangro primero. No se debe taponar las dos fosas nasales

Tratamiento o primera medida es el taponamiento posterior o anteroposterior ver diapo. Aplicar n antes
de hacerlo, se introduce la sonda Foley por la fosa nasal sangrante, se le introduce por la fosa nasal y se
le pide al px abrir la boca, cuando se vea el extremo de la sonda por la orofaringe se insufla el balón y se
retrae, esto genera presión en la arteria esfenopalatina y después se coloca gasa en los extremos de la
sonda, esta se debe fijar a la zona lateral del rostro, si se deja sobre la columela o alas de la nariz puede
causar necrosis, se debe dar atb profilaxis y el tapón se deja de 5-7 días y se desinfla el balón y se retira,
a veces se puede producir sangrado no correlacionado con sangrado inicial, para realizar este
taponamiento se debe ingresar al px, si tiene epistaxis posterior se le ingresa, la sonda puede desinflarse
o moverse y hay complicaciones

Si no se tiene sonda se haría con gasa a la que hay que enrollar y esa parte se debe quedar en la
nasofaringe.
Ligaduras y cauterizaciones: se hacen cuando hay sangrado aun después del taponamiento posterior, es
ligar las arterias. Esfenopalatina, cuando hay epistaxis posteriores se la cauteriza para ya evitar más
sangrados, a veces se puede hacer ligadura

Ligadura de maxilar interna se hace por la técnica de Cadwell-luc, se expone seno maxilar (abre si pared
anterior y posterior) y se llega a la fosa pterigopalatina, se hace incisión labial superior

Ligadura de etmoidales anterior y posterior: indicado cuando el sangrado viene de por encima del borde
libre del cornete medio, epistaxis superiores del techo, se hace incisión a nivel del ángulo interno del
ojo, se debe hacer con mucho cuidado por la proximidad al ojo, al nervio óptico.

EMBOLIZACION SELECTIVA.

Se hace en caso de que el taponamiento y la ligadura no hayan funcionado, es muy costoso y permite la
obstrucción distal del vaso sangrante por un cateterismo selectivo, se lanzan partículas que obstruyen,
ventaja, mas selectiva que ligaduras, se pone anestesia local y se puede repetir si es necesario,
desventajas, liberación de émbolos y oclusión de arterias que pueden causar daños, es la ultima medida
para las epistaxis posteriores, en las coagulopatías no se debería hacer tapones o cauterizaciones.

TRATAMIENTO GENERAL DE SANGRADOS

Se debe primero saber la causa y localización del sangrado, existen tbn activadores de la coagulación
como el ácido tranexámico que no potencian coagulación, sino que impiden fibrinolisis y por eso ayudan
a la coagulación, se puede poner en sitio de sangrado y lo controla mejor, algunos tbn lo usan
intravenosos pero si px tiene algún antecedente de coagulopatías puede generar complicaciones.

Sustitutivos, se emplea en enfermedades de la hemostasia, se debe administrar el factor deficitario por

ejemplo en hemofilia o von willebrand

Hipoprotrombinemisas se necesita factor 9 de la coagulación, se debe por falta de vitamina K

Ver diapos

PTI son enfermedades imunologicas por lo cual se usa corticoides o inmunosupresores