TEMA 8. ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN EDAD INFANTIL.

DEGLUCIÓN
Es una actividad muy compleja, automática, que puede ser iniciada conscientemente, aunque en los
primeros meses de vida está fundamentalmente regida por actividad refleja que con el desarrollo se
canalizará, se completa mediante la integración del sistema nervioso central de los impulsos aferentes y
emergentes organizados en el centro de la deglución (situado a nivel de bulbo y tronco).

ANATOMÍA

• La altura de la laringe (tan ascendida) en niños da la sensación de que respiran y tragan a la vez; no tiene
que hacer ese ascenso, sino que abre y cierra y ya está. Epiglotis toca velo del paladar.
• Tiene que haber una presión negativa intraoral
• Importante no hacer cabeza en flexión posterior (tirada hacia atrás) à desestabiliza mandíbula ,
apertura bocal (no hay buen sello) à la presión negativa intraoral no es tan efectiva
• Posición bebé a la hora de la lactancia: alineada la boca, la barbilla y el ombligo + cabeza neutra + madre
recta + estimular reflejo de búsqueda à sello adecuado
• Succión eficaz tiene que ser rítmica, sostenida, fuerte (=eficiente)

DISFAGIA
La disfagia actualmente está infradiagnosticada y se ha visto que está presente en pacientes:

• Desarrollo disfuncional.
• Prematuros.
• Sindromes.
• Aversión alimenticia.
• Hipersensibilidad – hiposensibilidad
• Parálisis cerebral infantil (PCI)

EMBRIOLOGÍA Y MADURACIÓN. DEGLUCIÓN (SUCCIÓN)

Embrión: programa genético (patrones generados por la formación reticular y se localiza en las áreas reflejas
vegetativas de la corteza cerebral)

• Inicio succión: 10-12 semana (4º mes) intraútero.

• 4º mes estimulación de trigémino.
• Feto acerca mano a cara y boca: estimulación
• 22-24 semana: deglución consistente 5ml/kg de peso corporal / hora (aproximadamente 850ml)
• Coincide con la aparición de la apertura y cierre de mandíbula, movimiento de lengua (mielinización del
tallo encefálico (18-24 semana) y raíces del VII, IX, XII pares craneales)
• La mielinización comienza antes del nacimiento y se completa 1er año de vida
• 1er año de vida - periodo crítico diagnóstico de función deglutoria
 • 28-32 semanas : reflejos de succión y búsqueda
• 32 semanas: patrón deglutorio (Inspiración-Deglución-Espiración) y estabilización de ritmo,
frecuencia, organización y coordinación (Respiración-Deglución).
• Si nace antes de la 37 semanas las funciones flexoras no están activadas (el niño está en extensión, aún
no hay maduración).

DESARROLLO DE LA ALIMENTACIÓN.

• De alimentación REFLEJA a la construcción de PRAXIAS

• Desarrollo de los aspectos sensitivos orales y propioceptivos
• Mayor actividad de carácter voluntario
• Movimientos cada vez más especializados y disociados

DESARROLLO DE LOS PROCESOS ALIMENTICIOS (DEGLUTORIOS)

• Reflejos orales primitivos: GAG (reflejo nauseoso) - SUCCIÓN - BÚSQUEDA - PROTUSIÓN LINGUAL.
o Algunos se quedan, unos cambian, y otros desaparecen
• Reflejo de succión (28 Semanas uterino): al llevar su dedo a los labios se activa la secuencia refleja de
succión – deglución coordinándose con la respiración 1:1:1. A medida que madura la función respiratoria
cambia permitiendo apneas necesarias. Evoluciona a especialización de la función: uso de utensilios
(vaso, cuchara…)
• Alimentación materna (motricidad):
o Descenso de mandíbula, labios adosados, lengua y mandíbula protruidas para dar paso al pezón
al interior de la cavidad oral
o Elevación de la mandíbula y el ápice lingual (revisar frenillos sublinguales), el pezón es exprimido
por elevación simultánea con movimiento antero-posterior de la lengua
o El dorso lingual se acanala para acomodar el pezón y que este contacte con la zona entre paladar
óseo y blando activando reflejos (respuesta deglutoria -RD-, movilidad velar -sello palatogloso
(SPG) – sello palatofaríngeo (SPF)
• Alimentación biberón: Cambia la colocación de los labios, la fuerza de la presión intraoral, la
estimulación del velo del paladar
ESTIMULACIÓN EN PREMATUROS

• Gran labilidad - mínimas estimulaciones

• Inestabilidad respiratoria
• Trabajo de coordinación: succión - respiración - deglución
• Succión en seco: orbiculares, acanalamiento lingual, bucinadores (glándulas de Bichat)
• Reflejos de búsqueda, protrusión lingual o labial.
• Succión con estímulo (nutritiva): Técnicas ↓

Succión nutritiva (alimentación combinada).

PECULIARIDADES ANATÓMICAS

• Labio superior evertido (frenillo sublabial)

• Mandíbula ligeramente retraída
• Glándula de Bichat +músculo bucinador
• Frenillo sublingual
VALORACIÓN ALIMENTACIÓN ORAL PREMATUROS. ESTABILIDAD CLÍNICA

• Bebé en extensión (hay que trabajar en contención à estabilidad)

• Muchos temblores y falta de coordinación
• Falta de estabilidad en mejillas y mandíbula (también por la extensión)
• Coordinación succión - deglución - respiración (S-D-R)
• Fatiga (peso - musculatura- respiración)
• Reflejos motores orales incompletos

REQUISITOS ESTIMULACIÓN

• Trabajar en contención
• Ver cómo está el estado de alerta
• Exploración reflejos orales: búsqueda, succión, acanalamiento, transverso lengua, protrusión, GAG y
mordida. Vamos a estudiar la presencia y la calidad del reflejo
• 1º no nutritiva (DEDO) / luego nutritiva
• Vamos a estudiar si hay temblor lingual, mandibular, fatiga, haciendo 1 pausa más o menos cada 5
succiones
• Si hay pérdida de alimento por la boca, puede ser que no gestione bien el volumen
• Los estímulos siempre se harán de fuera hacia dentro
• Medir tiempos con cronómetro, si hay fatiga disminuir tiempos (5-10’)
• En los prematuros si hay estímulo oral, se centran en tragar y se producirá apnea y desaturación, por lo
que hay que introducir voluntariamente las pausas y poco a poco aumentando, no esperar a que tengan
pausas espontáneamente

IMPORTANTE ESTIMULACIÓN

• Estimulación pre-ingesta. Estimulación, aprendizaje-automatización

• Pausas en la succión, para adecuar ritmo y tono cardiorrespiratorio y descansar
• No apartar experiencias orales
• Hay cambios que repercuten en cambios en la alimentación, succión cuchara-vaso…

Vía alternativa de alimentación + Estimulación con succión seca y RH /Vía oral segura

PROTOCOLO

• Peso; dieta nutricionista, controles ingesta y glucemia.

• 1ª noche debito enlentecido; 2ª noche 1/2
• Reduciendo

INICIO: Alternar alimento Vía Oral durante 10 min al inicio à Resto SNG

• Ingreso para Trabajo intensivo, previa REHABILITACIÓN para manejar hipoglucemias.

REQUISITOS: Comen algo por boca, actitud de comer y reconocimiento de hambre. TEXTURAS
PROGRESIVAS.
SNG – PEG SE TIENDE A OLVIDAR BOCA, no se estimula

VALORACIÓN DE INGESTA SEGURA

1. Tos 7. Apnea
2. Alimentación lenta 8. Ahogo
3. Rehusar alimentarse 9. Bradicardia
4. Congestión ocular (signo de atragantamiento) 10. Estridor (sonido respiratorio
5. Llanto
6. Cianosis
 ALIMENTACION PREMATUROS

Hay que estimular y fortalecer el re ejo de succión con estimulo o con succión nutritiva.

TETINAS ESPECIALES

• Finger Feeder (alimentador de dedo)

• Tetinas especiales. Es una boquilla con forma de cuchara blanda que se apoya sobre el labio
inferior de tu bebé. Derrama menos leche materna y tienes más control sobre la cantidad que
está tomando. ! Alimentación a corto plazo de bebés débiles.

• Vaso graduado (parecido al del Dalsy) ! Alimentación a corto plazo o para administración de
medicamentos.

• Tetinas para labio leporino. Es más ancha, nos aseguramos

de que haya cierre labial.

• Tetinas para suras. Son más profundas, nos aseguramos de

que no se salga nada por la sura.

• Tetina de jeringa. Es para que vaya más posterior el

contenido.

Va a haber todo tipo de bebés:

- Con di cultades pero sin diagnosticar

- Con sonda y sin estimular. Aquí la alimentación va a ser más difícil.

- Con métodos de alimentación inadecuados

- Con habilidades orales inmaduras

TEORÍA DE LA MATRIZ FUNCIONAL

El tejido esquelético crece en respuesta a tejidos móviles. No solo en la edad infantil sino en la
edad adulta (si masticamos más por la izq el masetero estará mas desarrollado ahí) —> Relación
forma - función.

La deglución por tanto tiene que ser bilateral para una armonía facial.

DEGLUCIÓN EFECTIVA

Para una deglución efectiva, debe haber:

• Habilidades sensitivo-orales: Adecuada entrada y modulación de estímulos intraorales.

Conocimiento de cualidades del alimento.

• Habilidades motoro orales: respuesta madura y especializada. Culmina en la manipulación y

autoingesta.

• Habilidades emocionales: tanto del individuo como del contexto cercano (condiciones asertivas
o disfunciones en el proceso de alimentación).

BIBERÓN

- Hay que hacer re ejo de succión más débil

- Aplastar lengua contra el paladar

- Graduar el volumen

- No abrir o cortar tetina. Si va mejorando, ya podrá beber en vaso, comer con cuchara. El uso
de la succión tiene un limite: si no, va a fomentar los movimientos anteroposteriores de la
lengua.

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 CUCHARA

Es el siguiente nivel de especialización después de la succión. Hay que cambiar los movimientos
de succión. Un niño que sabe succionar comerá succionando: sacará la lengua y succionará.

Lo que hacemos mal con los niños al darle de comer es inclinar la cuchara, dejando el alimento
en la zona anterior de la boca, quedando muchos restos. Se le debe dar recta la cuchara para:

- Hacer arrastre anteroposterior con el labio, aprender que se debe comer con los labios
cerrados (porque con los labios abiertos, hay pérdida de presión y cuesta mas).

- Lengua realiza los movimientos anteroposteriores y levemente protuida en estado basal —>
tiene que aprender a colocar en arrugas al tragar y limpiar restos del vestíbulo bucal con ella.

- Movimientos mandibulares libres: apertura en estímulo y cierre cuando está dentro de la boca
(grado de estabilidad de la mandíbula íntimamente ligado a la maduración postural de cabeza y
tronco).

Para dar de comer:

- Abre la boca aplanando lengua. Mantener hasta que la cuchara entra en contacto para limitar
el movimiento de la lengua y que no haya succión.

- No tocar encías o dientes para que no muerda cuchara

- Ayudar a que haga arrastre del labio superior.

VASO

- Requiere un control cervical maduro. No hay que hacer hiperextensión cervical (no cabeza
hacia atrás).

- Hacer una prensión de los orbiculares en el vaso —> si no, no se puede controlar el volumen
que entra.

- Movimientos mandibulares de apertura y cierre adecuados.

- Agarre con manos, coordinación manos y boca, ascenso de los miembros superiores. Necesita
un control maduro.

- Movilidad lingual adecuada

En el proceso de evolucionar, no usar tetinas o pitorrros que requieran de succión.

El aprendizaje va a ser gradual.

• Hay viseras que ayudan a contener la lengua y que no se anteriorice.

• Hay vasos que cuando la nariz da en la tapa, se abre y sale el agua (para contener cuando
están aprendiendo y regular el agua y no se la echen encima).

• Hay otras viseras que impiden que a nariz te moleste (si molesta, se hace posterización de la
cabeza, el liquido ira mas rápido, y hay riesgo de aspiración).

• Con las botellas solemos posteriorizar la cabeza, por lo que no es recomendable usarlas.

• Las pajitas tampoco son recomendables porque hacemos aspiración, poniendo en riesgo el
cierre de las vais respiratorias, ya que estamos usando el aire. No recomendable en niños o
personas mayores, o es seguro.

DEGLUCIÓN SEGURA

- Postura segura. Espalda y columna alineadas

- Reconocer el alimento y la info que le proporcionan su canales sensoriales de entrada (vista,

olfato, oido, gusto…)

- Haber desarrollado la habilidad de ubicar la fuente alimentaria y ejecutar movimientos orales

nos dentro de la boca(arrastre de labios y lengua, movilidad lateral, apoyo y empuje lingual)

- Masticación: función condicionada, aprendida que pasa a ser automática. Requiere de

aprendizaje. Se necesita la previa especialización de movimientos mandibulares (apertura-
cierre y rotación), linguales (lateralización) y helicoidales y apoyo en alveolos palatinos.

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 Tiene que haber un aprendizaje y adaptación para e cacia.

Método Baby Led Weaning: debe ser gradual. Permite que el niño vaya oliendo, probando él solo,
echándose la comida solo. Todo sin pasar por la etapa de los purés.

FUNCIÓN DEGLUTORIA

FASES DE LA DEGLUCIÓN

- Anticipatoria. Ver un alimento y anticiparte a lo que va a pasar.

- Preparatoria. Preparar el bolo a nivel oral. Se necesitan habilidades motoras orales (sello oral,
movilidad lateral, helicoidal y de ascenso lingual, tono funcional de buccinadores y masetero).

- Fases oral, bucal o lingual. Se traslada a la faringe. Se necesita sensibilidad y movilidad velar.

- Faringea. Desde 2que se activa el re ujo de deglución en los pilares anteriores. Se necesita
movilidad de constrictores faríngeos y musculatura laríngea.

- Esofágica. Tránsito del alimento al estómago.

DEGLUCIÓN INFANTIL VS ADULTA

INFANTIL ADULTA

Lengua acanalada Más apoyo molar

Movimientos anteroposteriores Más apoyo lingual

2-3 años: los dientes limitan el movimiento de la Más cierre labial

lengua.

Ya habrá movimientos helicoidales de la lengua

Indicadores de Deglución Atípica

• Si hay contracción de mentón, bucal o de la cabeza

• Tener overbite

• Movimientos compensatorios

• Lengua interpuesta en arcadas dentales

• Movimientos anteroposteriores

• Sello labial ine caz

• Succión o mordida del labio inferior

• Ligera contracción del masetero en el reposo

• Adelantamiento de cabeza

Hábitos de succion (dedo, chupete)

Favorecen la deglución atípica. Sus efectos son:

- Perpetúan los movimientos anteroposteriores de la lengua

- Necesitan espacio dentro de la boca

- Las arcadas se acomodan al objeto succionado

- De cit de apoyo lingual en arrugas palatinas

- No tiene una propiocepción bucal correcta.

Los efectos que tenga dependerá de la intensidad, tiempo, frecuencia, número de dedos o
tamaño del chupete, posición.

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PROBLEMAS DE ALIMENTACION EN EL NIÑO

Niños con aversión alimenticia son una mezcla de (en unos niños habrá mas de un componente
que de otro):

• Conductuales. La mayoría son un problema conductual.

• Trastorno perceptivo sensorial. Mucho en niños TEA.

• Trastorno de la motricidad orofacial

En esa aversión alimenticia hay que hacer un diagnostico diferencial para ver dónde hay que
intervenir.

- Si es conductual. Ayuda del psicólogo.

- Si es de percepción.

- En la motricidad los logopedas tenemos mucho que intervenir.



Para la valoración

• Es importante la entrevista con los padres sobre sus hábitos:

- Si se autoalimentan

- Si a la hora de comer se distraen (Ej: TV; al principio ayuda pero a largo plazo no ayudan a
una comida consciente, que es lo que queremos conseguir)

- Cantidad y modo de ingesta, (¿quién, dónde, cómo?).

• Ver si existen con problemas de percepción auditiva, táctil…

Tratamiento

• No retrasar la presentación de la comida nueva (que se acostumbre a verla).

- En un primer momento la rechazará, pero hay que seguir presentándosela.

- Dejarle ver cómo usar los utensilios

- Dejarle explorar (chupar, oler, tocar)

- El niño debe tener cierta iniciativa por probar.

• Hay que ir variando la comida.

• Siempre habrá que dar en primer lugar el plato que nos dé más problemas, aprovechando que
tiene hambre el niño.

• Para niños con TEA, sirve anticipar con pictos lo que va a aprender. También se puede
adelantar verbalmente lo que va a pasar.

• Tratar que la comida se algo placentero.

FISIOLOGÍA: VALORACION OROFACIAL (VOF)

Se puede usar con adultos y con niños. Se valora:

- Acceso y control boca —> Orbicular labios

- Control boca —> Buccinadores

- Masticación —> lengua, maseteros, temporal, mandíbula

- Sello palatogloso + Sello palatofaríngeo —> Velo del

paladar.

- Movilidad laríngea —> Supra (sobre todo) e infrahioideos

(solo para el tirohioideo). Dan lugar a su ascenso y
anteriorización y es cuando se abre el EES.

- Elaboración bolo —> Saliva, piezas dentales (si solo tiene

dientes, anterior; si ya tiene molares, movimientos
helicoidales adquiridos)

- Movimientos compensatorios

- Signos de seguridad —> Voz y tos

- Trastorno de la e cacia: deglución fraccionada. Se debe

a que hay mucho residuo faríngeo. Si traga muchas veces
para un mismo bolo, produce fatiga muscular y respiratoria (porque cada vez que comemos, se
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 cierran las vías). —> Se pueden usar maniobras deglutorias, reducir volumen o textura,
estrategia postural…

- Coordinación con la respiración

- Tiempos deglutorios

La idea es:

• Hacer una valoración instrumental (MECV-V)

• Hacer estrategias posturales
• Maniobras deglutorias
• Darles recomendaciones generales.

VALORACIÓN

Valoración de la deglución
- Monitorización de la ingesta. E ir corrigiendo mientras vemos que comete errores.

- En niños al usar el MEC se puede adaptar el volumen.

- Importante usar ritmos normales, utensilios normales y alimentos reales.

Sello labial
El esquema de Brodie dice que en una estructura deformada, la función se ve alterada.

Con una posterorización de cabeza:

- Esto va a modi car el sello labial

- No hay propiocepción de alimento. No hay anticipación.

Hay maniobras para corregir estos falos:

- Desde atrás, controlando la estabilidad mandibular con la mano y sujetando cabeza que nos e
eche para atrás. Controlando la postura.

- Desde delante, ayudando el cierre.

Con las video uoroscopias se pueden ver:

- Escape predeglutorio

- Re ejo deglutorio

- Re ejo tusígeno

- Voz

ESTRATEGIAS POSTURALES

Estrategias posturales

- Flexión anterior

- Flexión posterior. Es la menos segura. Solo en caso en el que el resto de fases son seguras
pero no tenemos progresión lingual buena (ej: glosectomías).

- Rotación hacia el lado dañado. Para que el alimento se vaya al lado sano.

- Cabeza girada hacia el lado sano. Para que el alimento por gravedad vaya al lado sano.

MANIOBRAS DEGLUTORIAS



Solo usar en gente que cognitivamente puede hacerlas.

• Estimulación de Logeman. Estimulación táctil/sabor/Tª en los arcos palatinos que es donde se

hace el re ujo deglutorio. Se encadena con el momento de tragar.

• Maniobra supraglótica. Hacer una apnea forzosa, tragar y toser.

• Maniobra supersupraglótica. La apnea es más fuerte.

• Maniobra de Mendelson. Si no les sale, se le puede ayudar, se les puede sostener.

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RECOMENDACIONES GENERALES

• Cuidado con las gelatinas. Es muy inestable en boca, cambia con la Tª y enzimas de la boca.
Mejor usar espesantes.

• En líquidos: buscar volumen seguro, hay que buscar qué va más despacio, no usar pajitas.
Evitar hiperextensión (=cabeza hacia atrás).

• Boca seca (Xerostomia): sólidos acompañados de salsas, platos guisados y blancos, hay tijeras
moldeadoras. Pasta mas hervida y arroz meloso.

• Medicación. Envolver pastillas con líquidos espesados a textura miel con sabor. Si es muy
grande, mejor triturar (si se puede).

• Fraccionar ingesta si necesita tragar muchas veces.

• Se pueden usar sillas que hacen que muevas el tronco alineado. Es interesante las sillas que
permitan a los niños tener los pies apoyados (es bueno).

• La cuchara no debe ser muy hinda, para que puedan hacer el arrastre labial.

• A los niños hay que lavarles la boca sí o sí. Con cepillo suave, o con dedal. Con o sin vibración.