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Terapia orofacial en el sndrome de Down y otras cromosomopatas: Talleres terico-prcticos padres - hijos
M del Mar Caravaca Prez, M Guadalupe de Santos Moreno
RESUMEN Son frecuentes en los nios con sndrome de Down las dificultades en alimentacin y deglucin, as como la presencia de protrusin lingual y problemas de emisin de lenguaje. Es decir, existe una especial problemtica relacionada con funcin de la musculatura orofacial y farngea. Basndose en la experiencia del servicio de Atencin Temprana de ASSIDO (Murcia), las autoras han organizados talleres terico-prcticos dirigidos a los padres de los nios en las primeras etapas, para favorecer y robustecer la funcin motriz de esa rea. El artculo expone sus principales caractersticas.

Introduccin
Tras observar en la mayora de los nios con sndrome de Down que acuden al Servicio de Fisioterapia de ASSIDO ciertas dificultades en la alimentacin, deglucin de saliva, protrusin lingual, emisin de lenguaje y otras habilidades relacionadas directamente con la musculatura facial y orofarngea, nos planteamos la realizacin de unos talleres terico-prcticos sobre Terapia Orofacial. De igual manera, se hace evidente que aunque estas dificultades se producen debido a la hipotona, entre otros factores, presente en el sndrome de Down, los hbitos y caractersticas de la vida diaria del nio (alimentacin, postura que adoptan para realizar estas actividades) juegan un papel fundamental en la aparicin y permanencia de esta problemtica. Considerando este hecho, se decide orientar la actividad en forma de talleres grupales dirigidos a padres ya que, a pesar de que los nios reciben entre 2 y 3 horas semanales de tratamiento en el centro, distribuidas en sesiones de fisioterapia y estimulacin, entendemos que este tiempo (en el que adems se realizan otras actividades igualmente necesarias para el desarrollo motor, cognitivo y sociocomunicativo
Recin nacidos (< 5 meses) Sndrome de Down Otras alteraciones 9 1

del nio) no es suficiente para corregir hbitos errneos. Son los padres los que deben conocer los mtodos de tratamiento y recibir orientaciones y seguimiento en las actividades realizadas por el nio, mediante pequeas demostraciones al respecto, en la bsqueda de una mayor efectividad de la terapia.

Material y mtodos
Durante el ao 2006 han funcionado 8 grupos homogneos en edad y dificultades, distribuyendo en ellos, los 36 nios sobre los que queramos incidir; 30 de ellos tenan sndrome de Down y los otros 6 tenan otras cromosomopatas en las que tambin apareca afectacin orofacial aunque de diversa ndole (3 de ellos presentaban hipertona bucofacial, mientras que los otros 3 eran hipotnicos). Los talleres se realizaron durante 2 horas con cada grupo, alternando contenidos tericos (expuestos con ayuda de medios audiovisuales) y contenidos prcticos. A los talleres acudieron los paps junto a sus hijos para realizar la parte prctica de la terapia y poner de manifiesto la problemtica "in situ". En todo momento se prioriz el que los padres nos hicieran llegar las dificultades y proNo colaboradores (5 meses-3 aos) 23 5 Colaboradores (5 aos-8 aos) 2 1

Las autoras trabajan en el Servicio de Fisioterapia de la Asociacin Sndrome de Down de Murcia (ASSIDO). Correo-e: info@assido.org

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blemas que observaban en sus hijos, tanto en lo relacionado con la alimentacin y/o salivacin como con la expresin facial, para, de esta forma, orientarles en el tratamiento o, simplemente, introducir una serie de variaciones en los hbitos que facilitasen su autocorreccin.

les, con ligeras modificaciones inducidas por las caractersticas particulares de los nios y en funcin de la eficacia constatada en la sesin de tratamiento. En la organizacin de los grupos de nios se tuvieron en cuenta tres bloques de edades claramente diferenciados: Recin Nacido: Nios en los que an estn presentes los reflejos primitivos G No colaboradores: Nios que ya no presentan reflejos arcaicos, pero que an no son capaces de realizar una praxia voluntariamente o ante orden. G Colaboradores: Nios capaces de colaborar activamente en el tratamiento.
G

Caractersticas orofaciales en el sndrome de Down desde el punto de vista fisioterpico

Protrusin lingual con o sin macroglosia: Dificulta la oclusin labial y por tanto, el control para la deglucin de la saliva, as como la correcta apertura y cierre bucal para ingerir alimento. G Hipotona labial: Dificulta la recogida de la comida al administrarla con cuchara y la oclusin de los labios alrededor de la tetina o pezn. G Hipotona lingual: Dificulta la masticacin al verse comprometida la movilizacin del bolo alimenticio en el interior de la cavidad bucal G Hipotona orofarngea: Dificulta la deglucin de saliva y de alimentos lquidos o slidos. G Configuracin orofacial: Paladar ojival, implantacin dentaria retrasada y alterada.
G

1. Recin Nacido
Hipotona labial Caractersticas: Labio inferior cado. La saliva queda acumulada en la cavidad anterior a la enca inferior tendiendo a caer por rebosamiento. G Labio superior no recoge la comida de la cuchara. G No oclusin labial. G Al mamar, la leche cae por las comisuras labiales por mal cierre al rodear el pezn o la tetina.
G

Pautas de intervencin y metodologa

Basamos las orientaciones en los mtodos segn Le Metayr y el Concepto Castillo Mora-

Protocolo de tratamiento: Trabajamos basndonos en los reflejos primitivos, segn pauta de M. Le Metayr. El inters de este tipo de trabajo reside en provocar en el nio un movimiento, que aun siendo reflejo, es activo, lo que implica trabajo muscular y por tanto un fortalecimiento de los grupos musculares implicados y refuerzo de determinados patrones de movimiento, que posteriormente formarn parte de la actividad motora voluntaria. Proponemos el trabajo de los siguientes reflejos: G Puntos cardinales G Reflejo de bsqueda G Oclusin labial por roce o golpeteo G La introduccin del dedo del terapeuta entre sus labios hace que el nio responda cerrndolos en torno al dedo (figura 1)

Figura 1: Cierre de labios en torno al dedo.

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Hipotona lingual Caractersticas

G G

Lengua protruida No fuerza de succin. Al comer, se cansa pronto por el esfuerzo que supone.

Protocolo de tratamiento:
G

Presin hacia la lengua en 3 reas: la punta, un lado y otro, buscando un trabajo muscular isomtrico, de forma que la lengua presione con igual fuerza contra nuestro dedo. Presin sobre la enca en la zona de premolares provocando as que el nio lleve la lengua, en un movimiento de giro en forma de hlice, hasta nuestro dedo (Figura 2). Este movimiento de la lengua es el

que posteriormente acompaa a la masticacin. Por esta razn, nos interesa que lo conozcan y controlen lo antes posible. G Trabajar sobre el "punto de deglucin". Este punto se localiza en el suelo de la boca, tras la parte anterior del maxilar inferior y presionando sobre l, en direccin craneal y ventral, conseguiremos, en un primer momento, la retraccin de la lengua, y, si mantenemos la presin, el cierre de la boca. (Figura 3) G Trabajo especifico del cierre de la boca, la retraccin lingual y los movimientos laterales y de rotacin de la lengua segn el concepto Castillo Morales. Las maniobras se realiza de forma manual o mecnica aplicando estmulos intraorales que incluyan contacto, deslizamiento, presin y vibracin en unas zonas u otras segn la respuesta que queramos conseguir. Las maniobras son las siguientes: Cierre de la boca: Estimulacin de la cara vestibular de las encas realizando un barrido desde la zona de los premolares hasta la zona de los molares. La estimulacin se realiza tanto en las encas superiores como en las inferiores. N Retraccin lingual: Estimulacin realizando un barrido sobre el paladar duro del nio, comenzando la maniobra en el inicio del paladar blando y deslizando los dedos 2 y 3 hacia fuera de la boca. N Movimientos laterales de la lengua: Estimulacin de la cara interna de las mejillas. N Movimientos de rotacin de la lengua: Estimulacin de la cara lingual de las encas inferiores.
N

Figura 2: Movimiento de giro en hlice.

Hipotona orofarngea Caractersticas: Succiona con fuerza rodeando el pezn o tetina, pero el alimento sale de la boca por dificultad de deglucin. G Frecuentes atragantamientos por dirigir el alimento a falsas vas. G Desbordamiento de saliva hacia el exterior por incapacidad para deglutirla. G Podemos encontrar la lengua apoyada en la parte superior del paladar.
G

Protocolo de tratamiento:

Figura 3: Cierre de la boca al presionar el punto de deglucin.

Facilitar el paso del alimento manteniendo

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una flexin de cuello de 35-45 para de esta forma dificultar el paso a una va distinta. Acompaar el momento de la ingestin con presin en el punto de deglucin descrito anteriormente para evitar la protusin lingual. No obstante, debemos tener en cuenta que variaremos la direccin de la presin desplazando el dedo posteriormente, en el momento que queramos favorecer la deglucin. Tambin se puede ayudar en esta labor al nio si pasamos nuestros dedos por los lados de la cricoides (la nuez del cuello) en una ligera presin ms deslizamiento que finalizar en la horquilla esternal

nios con hipotona labial y protrusin lingual, se suelen utilizar placas en las que se inserta un botn que estimula la lnea virtual existente entre el paladar duro y el blando del nio Esta estimulacin provoca una retraccin y elevacin de la lengua que se acompaa con el cierre labial.
G

2. Nios no colaboradores
Hipotona labial Protocolo de tratamiento:
G

Estimulacin segn Concepto Castillo Morales, de la musculatura la mmica relacionada: (Figura 4) N Orbicular de los labios N Paranasales N Caninos N Zigomticos Mayor y Menor N Risorio N Buccinador N Borlas del Mentn

Beber en pajita, soplar por ella; soplar: pomperos, velas, bolitas poco pesadas Estimulacin del cierre labial mediante maniobras intraorales anteriormente descritas y trabajo complementario con Placa Palatina modificada segn Concepto Castillo Morales. Dicha placa consiste en un dispositivo de silicona elaborado por el odontlogo que se adapta al paladar del nio. Tiene un carcter reeducador ya que en ella se colocan una serie de botones o perlas con las que se intenta estimular de forma continuada diferentes zonas de la cavidad bucal a fin de conseguir una respuesta motora mantenida. En el caso de

Al igual que en la estimulacin intraoral, trabajamos la activacin de estos msculos mediante maniobras manuales o mecnicas donde se incluyen aspectos motores tales como la presin, el deslizamiento, la vibracin y el contacto. Aplicamos todas las maniobras siguiendo la direccin de las fibras musculares, y prestando especial atencin a los puntos o zonas motoras descritas por el mtodo. Hipotona lingual Protocolo de tratamiento: Trabajar el movimiento en hlice de la lengua descrito anteriormente, buscando adems el movimiento de masticacin manteniendo la presin en la zona de premolares G Maniobras intraorales segn Concepto Castillo Morales similares a las aplicadas en el apartado de "Recin Nacido".
G

Hipotona orofarngea Protocolo de tratamiento: Es similar al descrito para los nios del grupo "Recin Nacidos".

3. Nios colaboradores
Para nios colaboradores se establece un programa de intervencin similar al del grupo de los nios no colaboradores, variando nicamente aquellos aspectos relacionados con la estimulacin/activacin de la musculatura de la mmica. En este apartado, aunque se siguen utilizando las mismas maniobras, se aprovecha

Figura 4

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la capacidad de colaboracin del nio para solicitar durante el desarrollo de los ejercicios una contraccin muscular activa, y en algunos casos contra resistencia, de los grupos musculares estimulados, lo que nos aumentar la efectividad del tratamiento. Adems, en este grupo, este tipo de trabajo se complementa con la imitacin de gestos y la realizacin de praxias bucofonatorias.

Dificultades en la alimentacin
Lactantes
Se aconseja, si es posible, la alimentacin materna por el mayor esfuerzo para el nio y, por tanto, el mayor trabajo muscular que va a realizar. Si la alimentacin es con bibern debemos regular el flujo, ponindolo ms flojo para que el nio se esfuerce en la succin, elegir un bibern con una tetina proporcional a la boca del nio y, siempre que vayamos a iniciar alimentacin, corregir, si la hay, la protusin lingual mediante presin en el punto de deglucin para, una vez la lengua este retrada, empezar la ingestin de alimento. Este punto de estimulo frena la succin por lo que, una vez conseguido el objetivo, iremos disminuyendo el grado de presin. Es especialmente importante colocar siempre al nio con flexin de cuello para facilitar que trague sin falsas vas.

Alimentacin variada
Cuando vayamos a dar de comer con cuchara es igualmente necesario el corregir previamente la protrusin lingual y, una vez que la lengua est dentro, iniciar la alimentacin. Se ofrecer poca cantidad y situada en la punta de la cuchara, colocndola sobre la lengua y forzando en la salida el labio superior para que recoja el contenido. Esperaremos al cierre de la boca y a la deglucin antes de ofrecer la siguiente cucharada. En este momento de la introduccin del slido, es importante ser especialmente exigente en la adquisicin de un hbito correcto. Vamos a fomentar igualmente desde el inicio el movimiento de masticacin, y el movimiento en hlice de la lengua que lo acompaa. Una vez encontrada la reaccin de masticacin que buscbamos en los nios no colaboradores, podemos iniciar ese trabajo con algn alimento, como puede ser un trozo grueso y alargado de jamn serrano, que moveremos en la misma forma que hacamos con el dedo (rozando lengua y llevndola a la zona de premolares)

y, a ese nivel, colocando el trozo de carne sobre la enca para provocar la masticacin. Hay que tener en cuenta el no excedernos con alimentos slidos, pero que se deshacen fcilmente en saliva, como bizcochos o galletas blandas, tortilla francesa u otras comidas que el nio tienda a comer presionndolas contra paladar para deshacerlas, pero sin realizar masticacin. Si le gusta la tortilla, probar hacindola de patatas o con verduras, para que el nio tenga que masticar. En ocasiones, las dificultades que encuentran los paps con respecto a la alimentacin de sus hijos hacen que dejen pasar el tiempo, esperando la "maduracin" de la musculatura, para que el nio pueda comer mejor, y nos encontramos nios en torno a los 10 aos o ms, alimentndose con comida en purs. Hay que entender, que cuando aparecen problemas relacionados con la comida del nio, esto hace que en ocasiones ese momento se viva como un verdadero tormento, tanto para los padres como para los nios, y que no sepan cmo actuar. Pero es necesario hacerles comprender que una musculatura que no trabaja se debilita; que si exista en el momento de la introduccin del slido una dificultad, sta va a ser mayor con el paso del tiempo, pues tendremos que luchar contra esa hipotona o problema previo, y adems con la debilidad que ha acarreado la falta de ejercicio muscular a ese nivel, adems de los malos hbitos que ha adquirido en ese tiempo, tan cmodos por otro lado para el nio. Es una barrera que hay que cruzar. El nio debe aprender a comer adecuadamente y, cuanto ms retrasemos la barrera, ms dificultades vamos a encontrar. Es por esta razn por la que animamos a los paps a cruzarla lo antes posible; que cuenten con los profesionales que atienden a sus hijos, para colaborar con ellos en todo lo que est en nuestras manos. Y para los ms pequeos, que inicien con los hbitos correctos, en lo posible, para no encontrar ms barreras de las necesarias.

Resultados esperados a largo plazo

La finalidad de los talleres terico-prcticos de estimulacin orofacial que realizamos en ASSIDO es la de orientar a los padres para que no se sientan solos ante estas dificultades, buscando de igual manera su implicacin constante en el tratamiento para que, desde el principio, el nio vaya consiguiendo tantos objetivos como puedan ser esperables

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en l. De esta forma, los padres se sentirn recompensados al conseguir una comida correcta y disfrutarn de ese momento junto a sus hijos. Esperamos evitar tantos casos de frustracin y desesperacin relacionados con la alimentacin y, al mismo tiempo, mejorar:

El tono de la musculatura orofacial. La protrusin lingual, lo que conllevar menor cantidad de catarros, menor salivacin al exterior, mejor masticacin que facilitar las digestiones y mejora en la emisin del lenguaje. G La gesticulacin y la mmica, ganando expresividad facial.
G G

Referencias
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