FASE PREPARATORIA Y ORAL

EFICACIA

1. SELLO LABIAL INEFICAZ: Nuestro dedo en el labio inferior para que cuando saquemos

la cuchara apretemos y cerremos los labios. Tambin con las comisuras (apretando con los dos dedos).

Rehabilitacin:

o Praxias labiales:

Alternando I-U, A-E.

Marcar la O.

Articular exageradamente IEAOU.

Sacar labios como para dar besos y moverlos de lado.

Besos ruidosos.

Sonrer exagerando.

Morder el labio superior e inferior alternativamente.

Comer hilo: hacer como que come un espagueti muy largo. La lengua tambin va recogiendo.

El paciente ha de estar consciente.

- Tcnicas posturales:

o Misin: cerrar labios.

o Resultado: mantiene el sello labial evitando derrame.

o Aplicacin: mal sellado labial (ejemplo: parlisis cerebral).

o Dedo corazn en labio superior, dedo ndice en labio inferior, y pulgar en la base de la lengua.

2. CONTROL INADECUADO DEL BOLO: Desparrama el bolo por toda la boca.

La lengua tiene problemas para recoger los residuos.

Caractersticas:

o Alteracin de la movilidad y la fuerza lingual.

o Propulsin ineficaz.

o Hipomotilidad lingual.

o Masticacin ineficaz.

- Rehabilitacin:

o Praxias:

Linguales (las 3 primeras las ms importantes):

Hacer fuerza con la lengua contra el paladar.

Aplastar el dorso de la lengua contra todo el paladar (chupete; cuchara al revs,

convexa para meter la lengua dentro).

Decir TE-KA repetidamente pero siempre con articulacin marcada.

Abrir la boca, sacar la lengua lo mximo posible.

Sacar-meter la lengua lo ms rpido posible.

Sacar la lengua y mover la punta de un lado a otro, y mover la punta de arriba abajo.

Limpiar el paladar barrindolo con la lengua.

Hacer clics con la lengua (caballo).

Mejillas y mandbula (las 2 primeras las ms importantes):

Succionar (chupete, pajita SIN lquido).

Hacer movimientos de mandbula como si se masticara. 5 veces de un lado y 5 del otro

(chicle, gominolas, hilo). O sin comida, hacer como masticacin exagerada. Depresor de lado,

masticndolo y basculando.

Hacer presin con la lengua en la cara interna mejilla. Luego el dedo aprieta por fuera.
Contrarresistencia.

Inflar mejillas y mantenerlas infladas. Contrarresistencia.

Inflar mejillas y luego meterlas.

Electroestimulacin. Biofeedback en lengua.

3. DEGLUCIN FRACCIONADA.

o Alteracin de la propulsin, por lo que el paciente divide el bolo en muchas degluciones.

o Miedo a tragar por posible alteracin en la seguridad.

Rehabilitacin:

o Praxias linguales.

4. RESIDUOS ORALES: Una vez acabada la deglucin, residuos en: lengua, debajo lengua y encas.

Rehabilitacin:

o Praxias linguales.

o Praxias de mejillas y mandbula.

5. INSENSIBILIDAD.

- Rehabilitacin:

o Higiene oral.

o Tcnicas posturales:

Inclinacin al lado sano.

Estimulacin sensorial.
6. APRAXIA: Incapacidad para iniciar la deglucin. Tambin puede considerarse como

alteracin de la SEGURIDAD, porque el palatogloso cede y puede aspirar.

o El que haga apraxia no significa que aspire.

- Rehabilitacin:

o Tcnicas posturales:

Estimulacin sensorial.

Ayudar a poner en alerta al SNC antes de la deglucin.

Modificar el volumen y la consistencia.

Estimulacin termo tctil (hielo, espejo dentista).

Combinacin de sabores: cido, amargo, dulce, salado. Aunque el cido y lo fro son lo que ms
estimula. As que a veces un poco de agua helada con gotas de limn y acto seguido una cucharada del bolo.
Algunos pacientes no pierden la estimulacin y le puedes dar 2-3 cucharadas seguidas.

Ver y oler el alimento para estimular la salivacin. Evitar olores fuertes (como pescado) porque activa
el reflejo de nusea.

Reduccin de distracciones visuales y auditivas.

Presin sobre el cartlago tiroides.

Misin: ayudar al cierre gltico y facilitar la elevacin larngea y estimular la deglucin.

Resultados: Crear necesidad de tragar. Eleva la laringe. Cierra la glotis.

Aplicacin en caso de: Apraxia de la deglucin. Mal cierre gltico.

Cmo se aplica (las 2 son muy invasivas):

Con el pulgar empujamos la laringe hacia atrs y hacia arriba (con el bolo ya en la boca) y tragar.

O tambin: pulgar en la base de la lengua y empujar para que la lengua suba y vaya a parte posterior. Con el
dedo pulgar tocamos debajo del mentn y levantamos la lengua activando el movimiento de la lengua.

SEGURIDAD

7. SELLO GLOSOPALATINO

Misin: sellar la parte posterior entre la base de la lengua y el paladar y Disminuir la distancia entre la base
de la lengua y la faringe. (Ayuda al transporte del bolo (IMPORTANTE)). Acercar la epliglotis a la laringe.

- Ineficaz Penetracin Aspiracin

Caractersticas: permite la cada del bola hacia la faringe antes de activar-se el reflejo de la deglucin.

RHB:

o Praxias linguales posteriores (aunque hay que trabajar toda la lengua)

Produccin de fonemas posteriores

TE-KA repetidamente.

o Tcnica postural FLEXIN POSTURAL

 Con esta postura la parte posterior de la lengua toca con el paladar.

Hacer la postura des de que introducimos el alimento.

Para evitar cadas del alimento a la hipofaringe antes que el cerebro envi la seal de cerrar.

- Posicin

o Barbilla abajo con espalda recta.

o Barbilla abajo ayudando de la curvatura de espalda y hombro.

o La barbilla no toca en pecho, porque evita el movimiento de ascenso. vase las piernas o el plato

Aplicar en:

- deficiencia en el sello glosopalatino.

- Retraso en el reflejo deglucin.

- Disminuye la elevacin de la laringe. (el recorrido del bolo ser ms pequeo)

- Cierre gltico disminuido.

2. FASE FARNGEA

EFICACIA:

1. SELLO NASOFARINGEO INEFICAZ: La va area superior se encuentra sin proteccin habiendo

regurgitacin nasal. No hace falta que salga por la nariz, puede producir slo moco (por un acumulo de
comida) o estornudos durante la comida ( porque toca la parte muy sensible).

Las videofloroscpias; hay que verlas a cmara lenta a causa de que la deglucin tarde menos de 1 i es muy
difcil ver cada paso al momento. Por este motivo hay que tener muy en cuenta si esta diagnostica a cmara
lenta o no. Si en un MEC-V hay presencia de aspiracin i en la VFD no sale nada, volver hacerla. Cuando el
alimento se chafa contra la lengua y la laringe la presin hace que el alimento suba un poquito y si el velo
esta alterado hay REGURGITACIN.

- RHB:

o Prxias del cierre velofarngeo

Ejercicios de soplar

Bostezos (mejor con sonido porque cierra mucho mejor) o con la boca cerrada

Producir alternaciones de fonemas orales y nasales.

- Tcnicas posturales:

o FLEXIN POSTERIOR (contraria a la del glosopalatino)

o SIEMPRE Y CUANDO NO ASPIRE: Si el paciente tiene regurgitacin y aspira, hacer flexin anterior para
evitar aspiracin.

- Maniobras compensatorias: Masako

- Misin: Ayuda a que no haya derrame por la boca. Provoca que el alimento caiga rpidamente por la
gravedad hacia la hipofaringe. Ayuda al cierre nasofaringe

- Resultados: Disminuir el tiempo de trnsito oral. Evita regurgitacin

- Aplicar: Mal sellado labial. Problemas en la propulsin lingual y glosoctomias. Regurgitacin nasal

MASAKO (cuando hay problemas en la valcula o le quede llena)

o La podemos hacer de manera indirecta como ejercicio, fuera de comidas y sin alimento.

o Cierra de manera hermtica el velo.

o Hacer siempre y cuando est el msculo y no lo hayan estirpado.

o Hacer la maniobra cuando quedan residuos en la valcula.

- Misin: Cierre nasofarngeo Estimuladores de los constrictores farngeos.Evitar residuos en la valcula.

- Realizacin:

o Se detiene la lengua en la parte anterior de la boca. Ej: mordindola con los diente.

o Se hace la deglucin de saliva.

o Forzamos la musculatura porque tiramos la base de la lengua hacia arriba y cerramos.

- Resultados: Evitar regurgitacin Evitar residuos en la valcula.

2. RESIDUOS FARINGEOS: sensacin de tener residuos en la faringe. (Se quedan en la garganta

- RHB:

o Tcnica postural:

Rotacin hacia el lado daado (unilateral)

Estirado plano

o Maniobras compensatorias: Masako Deglucin forzada

- Pueden ser unilaterales o bilaterales (saber lo es imposible a no ser que tenga hemiplegia)

o AVC unilaterales: ROTACIN HACIA EL LADO DAADO. Es una rotacin y inclinacin para que ese lado no
funcione y no pase mucho alimento mirando el hombro y bajando la cabeza.

Misin: dirigir el bolo al lado que se mueve ms. Ejerce presin sobre el cartlago de la tiroides y
aumenta la aduccin.

Resultados: Cierre de la va area. Reducir los residuos.

Aplicacin: Debilidad farngea unilateral. Cierre larngeo unilateral disminuido. Residuos en la vallcula y
senos periformes.

3. APERTURA INCOMPLETA DE LOS EES (esfnter esofgico superior)

o Propulsin lingual dbil

o Escaso ascenso de la laringe e inadecuado. El alimento baja y al llegar a los EES y estos se cierran, el
alimento vuelve a subir. Si la nasofaringe no cierra bien, la comida saldra por la nariz. Tambin se puede ir a
los pulmones cuando regurgita hacia arriba y la epiglotis ya est abiertas.

o Movimientos del huso hioides

o Fibrosis (extrapiramidal)
o Osteofitos cervicales. Es un hueso que sobresale de las cervicales y aunque todas las fases funcionan
perfectamente, el alimento queda en el hueso. No se puede quitar porque produce muchas alteraciones
secundarias.

o Barra en el cricofaringeo; es una musculatura que se forma porque el EES no se abre bien y no tiene
elasticidad y al hace mucha fuerza al tragar se pone muy dura y grande creando un embudo que obstruyen
el paso. (dibujo)

- Maniobras compensatorias: (ayudan abrir el EES) Mendelshon Shaker

SHAKER

- Misin: Cierre gltico Fortalecer los elevadores larngeos. Apertura de los EEs

- Pasos: Estirados boca arriba plano.Elevar la cabeza para mirar la punta de los pies y mantenerla 5, sin
levantar hombros.

- Resultados: Cierre gltico Apertura de los EES

MENDELSHON (mantener el EES el mximo de tiempo abierto)

- Misin: Elevar la laringe voluntariamente. Mantenerla elevada durante la deglucin

- Resultados: Elevar la laringe. Ayudar a abrir el EES. Se hace con la barbilla hacia abajo

Cuando nosotros tragamos el hioides y la laringe suben. El Mendelshon hace que el hioides suba antes de
tragar y mantenerlo (si respiramos el hioides baja) Entonces tenemos el EES y la epiglotis cerrados y el
alimento cae por gravedad.

SEGURIDAD: (fase farngea)

4. PENETRACIONES

Cuando las CV y bandas ventriculares tienen tiempo de cerrar pero la epiglotis no.

- Cuando penetra a nivel de bandas = nivel 2

- Cuando penetra a nivel de CV = nivel 3

Son igual de peligrosas que las aspiraciones porque las CV se quedan con un poco de lquido por encima y se
va colando un poco cuando se abren y lo acaba aspirando.

- Caractersticas: Parte del bolo entra en el vestbulo larngeo y sin traspasar a las VC. Cambios de
cualidad en la voz.

- RHB:

o Tcnicas posturales: FLEXIN ANTERIOR

acorta la distancia entre la laringe y la propulsin lingual y cierra el sello glosopalatino.

Slo queremos que cierre la epiglotis antes de que el cerebro lo cierre, entonces solo debe hacer la flexin
antes de la deglucin y no antes de meterse el alimento en la boca (como hacemos con un sello
glosopalatino ineficaz) La rotacin la pondramos tambin si tuviramos penetracin con residuos.

Penetracin: mal funcionamiento de la epiglotis enlentecimiento del cierre epigltico (retraso)

5. ASPIRACIN Cierre inadecuada de la va area. Permitiendo el paso del bolo a la va respiratoria.

Deteccin por tos o desaturacin de oxgeno o VFS.
- RHB:

Prxias del cierre gltico.

Posturas: FLEXIN ANTERIOR (nos evitan las aspiraciones)

Maniobras: slo si el paciente las entiende y colabora.

SUPRAGLTICA

- Misin: Cerrar CV. Eliminar residuos farngeos por medio de tos

- Pasos:

o Introducir el alimento

o Barbilla abajo y formar el bolo (flexin anterior) cerrar glosopalatino

o Detener la respiracin. hacemos un cierre epigltico y gltico de manera hermtica y de forma

voluntaria.

o Deglutir

o Toser voluntariamente ya que movemos los residuos de los senos periformes o valcula.

o Volver a deglutir en seco mueven los restos hacia abajo y los elimina

o Levantar la cabeza y respirar.

- SOLUCIN (importante)

o Glosopalatino

o Residuos farngeos

o Cierre de la epiglotis

o Aspiraciones

o Penetraciones

DEGLUCIN FORZADA (doble deglucin): Para pacientes bilaterales con residuos en los senos piriformes.

- Misin: Ms fuerza en el envio del bolo hacia la hipofaringe. Aumentar la presin de la faringe.
Limpiar la vallcula evitando acumulaciones de residuos.

- Pasos:

o Sencilla: se hace una deglucin con fuerza extendiendo el cuello

o Doble: se hace una deglucin con fuerza y se repita la deglucin en seco, an sin tener nada en la boca,
porque hay pacientes que dejan tantos residuos que hay que hacer una segunda deglucin para bajar lo.
Sobre todo en pacientes con mucha debilidad. Pero si tienen fatiga coger tono muscular antes de la comida
cada da.

Cuando haga la doble deglucin ensearlos pegados a la pared para que no muevan la cabeza.

Ejercicio 4. Cierre gltico y movilidad del velo:

Emisin de fonemas cerrados: se le pide al paciente que realice una inspiracin profunda

y emita con fuerza el fonema /i/, debe realizarse con una sola toma de aire.
 Realiza tambin alternando la emisin de los fonemas cerrados /i/ /e/ y al igual que en el

anterior con una sola toma de aire, lo que permite la aduccin y el control cordal.

Ejercicios Diadococinticos: realizar la emisin con fuerza de PAKATA, PEKETE, PIKITI, con tres
repeticiones.

Elevar el mentn y realizar la emisin silbica GO..GO..GO..GO..GO.

Cuando por el diagnstico y el pronstico se decide que el paciente puede ser candidato a un
tratamiento de su disfagia hay que evaluar su respuesta a las tcnicas compensatorias, ya que si el
paciente es capaz de realizarlas correctamente, puede eliminar totalmente sus sntomas de
disfagia y realizar una dieta oral segura que permita mantener su hidratacin y nutricin. Si la
severidad de la disfagia no mejora con las estrategias compensatorias, precisar un programa de
cinesiterapia para mejorar la movilidad y coordinacin orofarngea que debe realizarse sin
administrar comida, aunque puede utilizarse la propia saliva del paciente como bolo.

Algunas de las estrategias de tratamiento requieren que el paciente sea capaz de seguir
direcciones de un paso o ms complejas. De esta capacidad cognitiva puede depender el
tratamiento a realizar. As, las maniobras deglutorias precisan capacidad para seguir rdenes
complejas, en cambio las tcnicas compensatorias son controladas por el terapeuta o el cuidador y
no necesitan aprendizaje.

La deglucin normal requiere el cierre de la va area durante un breve perodo de tiempo, la

mayora de las degluciones de comida (60%-80% segn los estudios) interrumpen la fase
espiratoria e incluyen un perodo de apnea seguido por una exhalacin tras la deglucin en la
mayora de individuos13-20. Si el paciente es capaz de cerrar la va area pero no lo consigue
durante el tiempo suficiente, pueden intentarse maniobras deglutorias que modifican la duracin
de este cierre (deglucin supragltica o super-supragltica) o bien afectan a esta duracin como
efecto secundario del procedimiento (deglucin forzada y maniobra de Mendelssohn). Puede que
la alteracin de la funcin respiratoria sea tal que las terapias deglutorias tengan que posponerse
hasta que sta mejore.

Para algunos pacientes el poder obtener una deglucin segura depende de que haya disponible un
cuidador que se asegure de la realizacin de la terapia propuesta. Si el dficit cognitivo es severo
se recomienda que la alimentacin oral no se realice hasta que el paciente se site en un nivel IV
(agitacin) de la escala cognitiva de Rancho los Amigos no pudindose realizar una alimentacin
oral completa hasta que su nivel en esta escala sea de VI (automtico y apropiado)21.

Por ltimo es fundamental la motivacin y el inters del paciente para realizar la terapia.

Una vez evaluados todos los aspectos anteriores, el terapeuta debe plantearse un plan de
tratamiento para conseguir los objetivos de una deglucin sin aspiracin significativa y sin residuos
despus de la deglucin, que mantenga la nutricin e hidratacin del paciente. Tambin tiene que
evaluar sus mejoras de forma peridica7,22.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las tcnicas de
compensacin y las tcnicas propiamente de tratamiento. Estas ltimas se dirigen hacia la
alteracin anatmica o fisiolgica. Las tcnicas compensatorias en cambio permiten eliminar los
sntomas del paciente pero no cambian necesariamente la fisiologa de su deglucin. Estas
tcnicas son controladas por el clnico inicialmente y despus por el cuidador, por tanto no
precisan una colaboracin directa del paciente. Pueden utilizarse en pacientes de todas las edades
y niveles cognitivos. Son las primeras a introducir tras el diagnstico de disfagia.

Dentro de las tcnicas de tratamiento compensatorias se incluyen: a) cambios posturales, b)

modificacin del volumen y velocidad de administracin del bolo, c) modificaciones de la textura
alimentaria, d) utilizacin de prtesis intraorales, y e) tcnicas de incremento sensorial.

a) Los cambios posturales tienen el potencial de cambiar las dimensiones de la faringe y as

cambiar la direccin del bolo sin aumentar el esfuerzo realizado por el paciente, incluso pueden
mejorar los tiempos de trnsito oral y farngeo23. Se pueden utilizar en todas las edades tanto en
pacientes neurolgicos como con resecciones de cncer de cabeza y cuello u otras alteraciones
estructurales24-28. La tcnica postural puede eliminar la aspiracin en el 75-80% de pacientes
disfgicos, incluyendo nios y pacientes con alteraciones cognitivas o de lenguaje4,24-32.

En la tabla 2 se resumen las posturas utilizadas en las distintas alteraciones de la deglucin y sus
efectos. Hay que tener en cuenta que no hay una postura nica que mejore la deglucin en todos
los pacientes, sino que hay una variedad de posturas relacionadas con la alteracin especfica.

La mejor medida de la efectividad de la maniobra postural es la valoracin de la cantidad aspirada

con y sin la postura24,27,28, medicin que suele realizarse mediante el estudio
videofluoroscpico32,33.

Cuando la tcnica postural es til y el paciente es capaz de comer utilizndola se le debe estimular
a que lo haga, ya que la deglucin es el mejor ejercicio al utilizar mayor contraccin muscular y
generar ms presiones que el habla. Por tanto, el mejor ejercicio para la deglucin es la deglucin
en s misma cuando puede realizarse de una forma eficiente y segura34,35.

Las tcnicas posturales se suelen usar de forma temporal hasta que la deglucin se recupera o las
distintas tcnicas de tratamiento mejoran la funcin motora orofarngea. As, el paciente debe
deglutir utilizando la tcnica postural durante unas 4-8 semanas tras las cuales ser reevaluada,
generalmente despus de este perodo el paciente puede volver a una alimentacin oral sin
necesitar una tcnica postural, aunque algunos pacientes con alteraciones estructurales o
neurolgicas severas pueden no recuperarse y necesitar utilizarla de forma permanente para
eliminar la aspiracin y conseguir una deglucin eficiente que facilite la alimentacin oral.

b) La modificacin del volumen y de la velocidad de presentacin del bolo se utiliza tambin como
tcnica compensatoria. En cuanto al volumen, en algunos pacientes se dispara el reflejo deglutorio
farngeo con ms rapidez si se utilizan bolos grandes. En individuos con debilidad en la deglucin
farngea que precisan dos o tres degluciones por bolo, la compensacin ser tan simple como dar
bolos ms pequeos a una velocidad menor para disminuir el riesgo de aspiracin por acmulo de
comida en la faringe36,37.
c) Otra forma de compensacin es la modificacin de la consistencia de los alimentos mediante su
procesamiento, utilizando preparados comerciales o eliminando de la dieta ciertas consistencias,
sin embargo esta opcin puede ser difcil para el paciente4,38. Esta estrategia debe utilizarse slo
si no son posibles otros mtodos teraputicos, como ocurre en pacientes con un trastorno de
movimiento en los que su postura cambia continuamente, en los que no pueden seguir rdenes o
en los que no est indicada una tcnica de incremento sensorial37.

Las consistencias alimentarias slidas se dividen en cuatro grupos atendiendo a su facilidad para
ser masticadas; as de menor a mayor dificultad tenemos: pur, fcil masticacin o blanda, normal
con carne picada y dieta normal. Las consistencias lquidas tambin se dividen en cuatro grupos
atendiendo a su viscosidad y de ms a menos viscosas son: pudin, miel, nctar y agua o lquido
fino.

En la tabla 3 se resumen las consistencias alimentarias que se consideran adecuadas y las que se
deben evitar segn la causa de disfagia, aunque a veces el trastorno deglutorio es complejo y la
decisin de la consistencia ms adecuada puede ser difcil.

d) Las prtesis intraorales pueden ser una tcnica compensatoria muy til para mejorar la
deglucin en pacientes con cncer oral con una prdida significativa de la lengua (25% o ms) o de
su movilidad, en pacientes neurolgicos con una parlisis bilateral de lengua o en pacientes
cancerosos o neurolgicos que tengan un dficit en el cierre de la vlvula velofarngea sea por
ablacin o parlisis del paladar blando39,40. Las prtesis intraorales y sus indicaciones se resumen
en la tabla 4. Estas prtesis deben colocarse lo antes posible despus de la intervencin quirrgica
o del establecimiento del dficit neurolgico (unas 4-6 semanas), para evitar que el paciente
desarrolle unos malos hbitos deglutorios que despus necesiten ser modificados37.

e) Las tcnicas de incremento sensorial tienen el propsito de aumentar la sensacin de la cavidad

oral antes de la deglucin y disminuir cualquier retraso entre la deglucin oral y la farngea. En
cierta manera, estas tcnicas son tanto compensatorias como teraputicas. Son compensatorias
porque son controladas por el terapeuta o el cuidador y no cambian el control motor de la
deglucin, pero tambin son teraputicas al reducir el tiempo de deglucin tanto a nivel oral como
farngeo41. Se utilizan en pacientes con apraxia deglutoria, agnosia tctil para la comida, retraso
en el inicio de la deglucin oral, disminucin de la sensibilidad oral y retraso en el disparo de la
deglucin farngea4. Estas estrategias proporcionan un estmulo sensorial previo al intento de
deglucin y se hipotetiza que esto alerta al sistema nervioso central con el resultado de una
disminucin del umbral a nivel de los centros deglutorios41-47.

Como tcnicas de incremento sensorial se encuentran: a) realizar presin con la cuchara contra la
lengua cuando se introduce la comida en la boca; b) utilizar sabores cidos; c) usar bolos fros; d)
presentar un bolo que requiera masticacin; e) dar bolos de volmenes grandes (3 ml o ms); f)
permitir la autoalimentacin para que el movimiento mano-boca proporcione estmulo sensorial
adicional; g) realizar estimulacin tctil y trmica; y h) utilizar la succin-deglucin41,43-47. Estas
dos ltimas tcnicas son las ms utilizadas y son las que vamos a explicar a continuacin.

La estimulacin trmica - tctil tiene el propsito de aumentar la sensibilidad oral para alertar al
crtex y al tronco cerebral, as cuando se inicia la fase oral de la deglucin se dispara el reflejo
deglutorio farngeo ms rpidamente42,48. Las bases fisiolgicas de esta tcnica son poco claras
pero s se ha demostrado que la estimulacin de los pilares del velo del paladar con fro mejoran
significativamente la latencia del disparo del reflejo farngeo y se reduce este retraso en el disparo
en varias degluciones posteriores41,49, por lo que se sugiere que existen unos receptores
termosensibles en los pilares del velo del paladar que al estimularse por el fro desencadenan una
deglucin50, aunque este concepto es rebatido en otros estudios51,52. Esta tcnica debe
utilizarse cuando hay un retraso en el disparo del reflejo farngeo que se ha identificado
radiogrficamente en al menos dos degluciones consecutivas, ya que hay pacientes con
alteraciones neurolgicas (por ej. los afectos de accidente cerebrovascular) que precisan un
perodo de calentamiento cuando comen, por lo que el disparo del reflejo farngeo est
retrasado en la primera deglucin pero mejora en las degluciones posteriores. Para su realizacin
se utiliza un espejo larngeo de 00, previamente enfriado sumergindolo en hielo, que se frota
verticalmente por el istmo de las fauces 4 5 veces de forma rpida. La estimulacin debe ser
bilateral y si el paciente tiene una disminucin de la sensibilidad unilateral se realizar en el lado
con sensibilidad conservada. Luego se le dice al paciente que trague saliva o 1/2 cucharilla de
lquido espeso, si el paciente tolera lquidos. Si se utiliza lquido se colocar con una pipeta en el
pilar anterior del velo del paladar y se le dar la orden de deglutir al paciente.

La estimulacin tctil consiste en hacer masaje sobre las zonas faciales afectadas y toques con los
dedos alternando unos enrgicos con otros suaves.

La succin-deglucin utiliza un movimiento vertical de lengua exagerado con un movimiento de

succin de la musculatura con insercin mandibular y adems realizado con los labios sellados, lo
que facilita el disparo del reflejo farngeo. Esta tcnica permite el trnsito posterior de la saliva,
por lo que es recomendable en pacientes con poco control de las secreciones orales37.

La medida de la efectividad de estas tcnicas en el aumento de la sensibilidad oral puede

realizarse de forma clnica aproximada, utilizando los dedos del explorador colocados en las zonas
submandibular y anterior del cuello; o bien puede realizarse de forma ms exacta con mediciones
videofluoroscpicas53. Los parmetros a medir son la duracin entre la orden de deglutir y el
inicio de la fase oral de la deglucin, el tiempo de trnsito oral y el retraso en el disparo del reflejo
farngeo4,37. Si el tiempo total entre el trnsito oral y el retraso en el disparo del reflejo farngeo
supera los dos segundos se considera patolgico37.

Las tcnicas de tratamiento estn diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin en

contraposicin a las maniobras compensatorias que intentan suprimir los sntomas de disfagia.
Suelen precisar de la colaboracin del paciente ya que ste debera practicarlas de forma
independiente para obtener los mejores resultados.

En las tcnicas de tratamiento se incluyen mtodos para mejorar la movilidad de las estructuras
orales y farngeas, para mejorar el control del bolo, para aumentar la sensibilidad previa a la
deglucin y as disparar con ms rapidez el reflejo farngeo, o para controlar de forma voluntaria la
movilidad orofarngea durante la deglucin37. En este ltimo grupo se encuentran las maniobras
deglutorias.
Los ejercicios de movilidad se utilizan para mejorar el movimiento de labios, mandbula, lengua,
laringe y cuerdas vocales (aduccin). Los ejercicios de movilidad implican mover la estructura a
tratar hasta intentar alcanzar el estiramiento mximo, mantenerlo un segundo y descansar. Su
efecto se empieza a notar tras 2-3 semanas de prctica reiterada.

Los ejercicios para aumentar la movilidad y el control de la lengua deben mejorar el tiempo de
trnsito oral. Tras los ejercicios de movilidad hay que realizar ejercicios de resistencia presionando
la lengua hacia delante, lateralmente y hacia arriba contra un depresor o contra el dedo del
terapeuta. Cada presin debe mantenerse durante un segundo.

Los ejercicios de control del bolo y de masticacin se utilizan para mejorar el control motor de la
lengua y se realizan con gasas al menos inicialmente37. As, para mejorar la manipulacin del bolo
en la boca se recomiendan ejercicios con una gasa que el terapeuta debe sujetar por un extremo
mientras el otro se introduce en la boca del paciente. Se le pide al paciente que mantenga la gasa
entre la lengua y el paladar, despus se le dice que la mueva de lado a lado y de delante atrs, por
ltimo debe mover la gasa de forma circular desde la lengua hasta los dientes y a la lengua de
nuevo, asemejando el movimiento masticatorio. Cuando el control oral mejora se puede utilizar
chicle.

Los ejercicios para sujetar en la lengua un bolo cohesionado slo deben iniciarse cuando el
paciente es capaz de manipularlo como se ha descrito en el prrafo anterior. Lo ms fcil es
empezar con una consistencia pastosa y un volumen equivalente a una cucharilla de caf. Se
coloca el bolo en la lengua del paciente y se le pide que lo mueva alrededor de la boca sin que el
material se esparza por toda ella, lo que requiere mantenerlo cohesionado. Despus se le puede
pedir al paciente que escupa el material de la boca en lugar de deglutirlo y el terapeuta debe
examinar si han quedado residuos. Cuando el paciente es capaz de realizar con xito el ejercicio
anterior se pueden aumentan los volmenes e intentar un bolo lquido.

Tambin hay que realizar ejercicios para practicar la propulsin posterior del bolo. Para ello se
coloca una gasa enrollada en la boca con el extremo que se introduce en la boca impregnado de
zumo. Se le pide al paciente que mueva la lengua hacia arriba y atrs para exprimir el zumo, este
lquido estimular la deglucin. El otro extremo de la gasa debe sujetarlo el terapeuta para
impedir que el paciente degluta la gasa.

Hay varios ejercicios que pueden utilizarse para mejorar la movilidad de la base de la lengua. Uno
es pedir al paciente que retraiga la lengua todo lo que pueda y la aguante durante un segundo.
Otro es decirle que haga grgaras o que bostece, lo que tambin retrae la base de la lengua. La
deglucin forzada, que se describe en las maniobras deglutorias, tambin es capaz de mejorar la
retraccin de la base de la lengua. En las laringuectomas supraglticas la maniobra de deglucin
super-supragltica tambin retrae la base de la lengua37.

Cuando existe un fallo del cierre larngeo a nivel de la entrada de la va area lo primero a intentar
son las maniobras posturales y si no funcionan se pasa a las maniobras deglutorias de deglucin
supragltica (cierran la va area a nivel de las cuerdas vocales) o deglucin super-supragltica
(cierran la va area en su entrada). Como ejercicios para cerrar la va area el paciente puede
empezar en sedestacin, realizar una inspiracin y mantenerla durante un segundo, despus
exhalar. Se puede realizar este ejercicio combinndolo con tirar de una goma con ambas manos o
con presiones realizadas en bipedestacin con los dos miembros superiores contra el respaldo de
una silla. El ejercicio debe realizarse unas 5-10 veces al da durante al menos cinco minutos. Hay
que tener precaucin en los pacientes hipertensos ya que puede aumentar la tensin arterial.

Si el paciente tiene una disminucin de la aduccin o cierre de las cuerdas vocales puede practicar
una deglucin supragltica o super-supragltica con saliva, como se explica ms adelante o
tambin realizar ejercicios de presionar con una mano en el respaldo de una silla mientras repite
[ah] unas cinco veces con golpe de glotis en cada vocal. Tambin se puede levantar o presionar en
el respaldo de la silla iniciando el ejercicio con la repeticin de [ah] con fuerza en glotis y despus
de cada golpe de glotis mantener la vocal con voz clara. El paciente debe realizar estos ejercicios
durante unas 5-10 veces al da. En la mayora de pacientes la mejora en el cierre de la va area se
nota a las 2-3 semanas, sin embargo en pacientes con laringuectoma supragltica o lesiones
larngeas extensas se pueden tardar de seis a ocho meses en mejorar37.

Si se precisa mejorar la elevacin larngea se le pide al paciente que suba en la escala musical
hasta la nota ms aguda (falsetto) y que la mantenga durante varios segundos. Durante la
produccin de esta nota la laringe se eleva casi tanto como lo hace en una deglucin. El paciente
puede mantener la laringe elevada ayudndose con su mano, aunque debe soltarla cuando
degluta ya que la mano puede interferir la deglucin.

Todos estos ejercicios deben repetirse al menos 5-10 veces en una sesin de terapia y despus el
paciente debe realizarlos unas 5-10 veces al da.

Las tcnicas de incremento sensorial son tanto compensatorias como teraputicas. Intentan
aumentar la velocidad con que se dispara el reflejo deglutorio farngeo. Las que ms se utilizan son
la estimulacin trmica-tctil y la succin-deglucin, explicadas anteriormente. En discapacidades
severas puede que no se dispare el reflejo farngeo con las sesiones iniciales de estimulacin
trmica y tctil por lo que se deber repetir la estimulacin 3-4 veces al da durante unos 5-10
minutos cada vez durante semanas o incluso meses. Cuando empieza a dispararse el reflejo
deglutorio farngeo puede progresarse en la terapia aumentando la cantidad y/o consistencia del
material que se coloca en el istmo de las fauces. Estos pacientes tienen una progresin muy lenta
y el restablecer una dieta oral puede tardar meses. En la lesin cerebral puede realizarse slo con
el objetivo de mantener la funcin durante el mximo tiempo posible54.

Las maniobras deglutorias estn diseadas para situar bajo control voluntario ciertos aspectos
concretos de la deglucin farngea. Existen, hasta la fecha, cinco maniobras deglutorias: a)
deglucin supragltica, diseada para cerrar la va area a nivel de las cuerdas vocales antes y
durante la deglucin1,6,7; b) deglucin sper-supragltica, que cierra la va area antes y durante
la deglucin4,26,55,56; c) deglucin forzada, que permite aumentar la movilidad posterior de la
base de la lengua durante la deglucin farngea y as evitar que el bolo quede estancado en la
vallcula4,57,58; d) la maniobra de Mendelssohn, diseada para aumentar la cantidad y duracin
de la elevacin larngea y as aumenta la duracin y amplitud de la apertura cricofarngea e incluso
mejorar la coordinacin global de la deglucin4,59-64, y e) la maniobra de Masako, diseada para
ejercitar el msculo glosofarngeo, responsable de la retraccin de la base de la lengua y del
desplazamiento anterior de la pared farngea posterior65,66.
Las maniobras deglutorias se resumen en la tabla 5. Cada una de estas maniobras tiene un
objetivo especfico para cambiar un aspecto concreto de la fisiologa de la deglucin26. Los efectos
de estas maniobras deben observarse y medirse mediante vdeofluoroscopia53 aunque algunos
aspectos (aspiracin y residuo) pueden valorarse tambin por vdeoendoscopia37.

Estas maniobras deben ensearse paso a paso utilizando como bolo la propia saliva del paciente y
deben practicarse de forma repetida hasta que se realicen correctamente. Por consiguiente
precisan de capacidad para seguir rdenes, por lo que no pueden ensearse a pacientes con
alteraciones cognitivas o de lenguaje importantes. Adems necesitan de una actividad muscular
conservada y no son apropiadas para pacientes que se fatigan con facilidad. Por otra parte,
algunos pacientes slo pueden mantener una deglucin eficiente y segura si utilizan una maniobra
deglutoria63-66. Habitualmente estas maniobras se utilizan de forma temporal hasta que la
deglucin del paciente se recupera.

En algunos casos el paciente debe combinar una tcnica postural con una maniobra deglutoria
para obtener una deglucin segura y eficiente. As, en individuos con dficit severo en el cierre de
la va area, se puede combinar la postura de rotacin cervical al lado afecto ms flexin cervical y
la maniobra de deglucin sper-supragltica. En pacientes con una disminucin de la motilidad de
la base de la lengua puede utilizarse la combinacin de flexin cervical, que empuja
posteriormente la lengua, con una deglucin forzada. Si existe una disminucin de la apertura
cricofarngea por una pobre elevacin larngea ms una debilidad unilateral de la faringe, la
combinacin de rotacin cervical al lado afecto y la maniobra de Mendelssohn puede ser lo ms
adecuado37. Tambin pueden aadirse modificaciones de la textura alimentaria. En la tabla 6 se
resumen los tratamientos basados en la sintomatologa del paciente.