Fiebre en pediatría.

MÓDULO 1: Fisiopatología de la fiebre.

La fiebre que responde a un proceso infeccioso / inflamatorio no es una patología en si

misma, sino a respuesta fisiológica del organismo en un contexto patológico

En esta situación la fiebre no es peligrosa por si misma. Lo potencialmente grave es el

proceso que la está originando, y ahí radica el desafío: encontrarlo y eventualmente tratarlo.

El objetivo de “elevar la temperatura corporal” en un contexto infeccioso/inflamatorio es

favorecer la acción del sistema inmune e inhibir el desarrollo bacteriano y/o viral

Puede entenderse entonces a la fiebre como el “tratamiento natural” para combatir un

proceso infeccioso/inflamatorio. En ocasiones esta respuesta no es suficiente, por lo que
puede requerir la ayuda externa con agentes antiinfecciosos/ antiinflamatorios.

Este “tratamiento natural” tiene algunos efectos adversos: cefaleas, mialgias, malestar.
Ninguno de ellos es peligroso.

MÓDULO 2: Manejo del niño febril. Pautas de alarma.

Ante un niño con fiebre, lo primordial es determinar la causa. En la mayoría de los casos
atenderemos un proceso autolimitado de etiología viral. Una pequeña minoría presentará
infección bacteriana grave (IBG), siendo la más frecuente la infección urinaria.

Hay que tener en cuenta el relato de fiebre por parte de los padres. Plantea discusión la
realización de un segundo examen para definir conducta luego de administrar un
antipirético u ofrecer el pecho o mamadera, siendo la persistencia de irritabilidad un signo
de gravedad. Un bebé que sonríe difícilmente tenga algo serio, pero a veces ésto no se
cumple.

Debemos estar atentos a signos y/o síntomas que nos hagan pensar en enfermedad grave o
sepsis: falta de interacción, tendencia al sueño, llanto inconsolable o llanto débil, quejido,
fontanela abombada, palidez, reticulado, cianosis, petequias por fuera del área de Valsalva
y/o púrpura, relleno capilar enlentecido, pulsos débiles, taquicardia y/o taquipnea
desproporcionadas, disminución de la diuresis. Ante esta situación es fundamental actuar
rápido: la realización de estudios complementarios no debe demorar el tratamiento de
sostén ni el inicio de la antibioticoterapia empírica (TEI).
Fiebre en pediatría.

En aproximadamente 20-30% de las consultas por fiebre no encontraremos un foco

infeccioso evidente luego de una adecuada anamnesis y un examen físico minucioso (FSF).
El manejo de estos pacientes constituye un verdadero desafío: el objetivo es optimizar el
uso de elementos diagnósticos, racionalizar la indicación de antibióticos y evitar
internaciones innecesarias.

A menor edad, mayor es el riesgo de IBG. En los primeros meses de vida, el sistema inmune
es inmaduro. Además, la inmunización activa requiere del esquema primario que idealmente
debería completarse a los 6 meses, siendo fundamental el refuerzo posterior al año para
mantener la protección. Dado que las manifestaciones clínicas, el riesgo de IBG y los
microorganismos involucrados varían con la edad, las pautas de atención inicial son
diferentes. Por ello se agrupa a los pacientes con FSF en 3 rangos etarios: menores de 30
días de vida, lactantes de 1 a 3 meses y niños de entre 3 a 36 meses.

Es importante resaltar que no hay parámetros clínicos ni de laboratorio que, aislados o

combinados, nos permitan confirmar o descartar con certeza la existencia de IBG en niños
con FSF, por lo que es fundamental el control clínico exhaustivo y reiterado para detectar
cambios en la evolución.

Todo paciente menor de un mes con FSF debe ser internado, se le realizarán estudios (orina
completa, hemograma, dosaje de proteína C reactiva, análisis citológico y físico químico de
líquido cefalorraquídeo (LCR), Rx de tórax ante sospecha de compromiso respiratorio y/o
leucocitosis ≥20,000/mm3, urocultivo, 2 hemocultivos y cultivo de LCR) y se medicará
empíricamente con cefotaxime + ampicilina EV.

Criterios de bajo riesgo de IBG en lactantes de 30 a 90 días: buen estado general, sin signos
de infección; sin antecedentes de importancia, nacido a término, sin complicaciones
perinatales, no hospitalizado más tiempo que la madre, sin tratamiento antibiótico previo ni
actual, sin internaciones previas, sin enfermedad de base; estudios complementarios
normales, recuento de leucocitos entre 5.000 y 15.000/mm3, recuento absoluto de cayados
<1.500/mm3, recuento de neutrófilos <10.000/mm3, relación cayados/polimorfonucleares
totales <0,2, <10 leucocitos por campo de gran aumento en sedimento de orina, sin piuria;
proteína C reactiva <20 mg/L o procalcitonica <0,05 ng/ml. En caso de cumplirlos, podrán
ser controlados en forma ambulatoria sin medicarse con antibióticos, si sus padres tienen
buen nivel de alarma, comprenden las indicaciones y tienen accesibilidad al centro de salud.
Igualmente se les solicitarán 2 hemocultivos y urocultivo. Se realizará seguimiento clínico
estricto y control de cultivos a las 24 horas.

No es necesario iniciar TEI en pacientes de bajo riesgo que se hospitalicen por causa social.
Los lactantes que no cumplan los criterios descriptos, tienen alto riesgo de IBG, por lo que
deben internarse y recibir TEI (ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina) en forma precoz,
realizándoles previamente punción lumbar.

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En pacientes de más de 3 meses con FSF, no se justifica la realización de estudios si tienen

estas características: buen estado general, sin antecedentes patológicos ni compromiso
inmunológico, adecuado estado de vacunación, con fiebre <39°C y <24-48 horas de
evolución del cuadro.

En caso de FSF que persiste por más de 24-48 horas, es recomendable realizar análisis
urinario y urocultivo. Si el sedimento urinario es normal, la solicitud de hemograma y dosaje
de proteína C reactiva debe ser considerada, especialmente en aquellos menores de 6
meses, con fiebre alta (≥ 39°C) y/o vacunación incompleta para Haemophilus influenzae
(Hib) y/o Streptococcus pneumoniae (Spn). Si algún parámetro de laboratorio define alto
riesgo de IBG, se tomarán 2 hemocultivos. Se solicitará Rx de tórax si el recuento de
leucocitos es ≥ 20.000/mm3.

Varias publicaciones proponen el abordaje ambulatorio, incluso sin antibióticos, en niños de

esta edad que se encuentran en buen estado general, pero con parámetros de laboratorio
de riesgo, siempre y cuando sean posibles controles periódicos minuciosos que incluyan la
lectura de los cultivos realizados. El inicio de TEI con ceftriaxona 50 mg/kg/día es una
conducta a considerar, especialmente en aquellos menores de 6 meses, con fiebre alta y/o
falta de cobertura frente a Hib y Spn.

MÓDULO 3: Tratamiento sintomático de la fiebre: medidas no

farmacológicas y uso racional de antifebriles. Fiebre fobia.

El tratamiento sintomático de la fiebre es campo de controversias, pues suelen tomarse

conductas sin respaldo bibliográfico, como el uso de medios físicos inoportunos o excesivos,
o el uso de antipiréticos a dosis y frecuencia inadecuadas.

No existe unidad conceptual entre los pediatras acerca de la fiebre y la conducta a seguir
ante el niño febril, y lo mismo sucede con los conocimientos y las prácticas de la población
general.

El principal objetivo en el tratamiento de la fiebre es mejorar el malestar del niño

independiemente del valor de la temperartura, ya que no todos los niños toleran la
hipertermia de la misma manera.

Los pediatras indican diversos antitérmicos en forma regular a partir de valores establecidos
de temperatura y fomentan su alternancia a pesar de no haber evidencia fundamentada
sobre esta práctica. 

Actualmente se cuestiona la conveniencia de un tratamiento antitérmico sistemático, ya que

la fiebre no entraña complicaciones graves y ni los antitérmicos ni los medios físicos son
útiles para el tratamiento preventivo de las convulsiones febriles.

La eficacia de los métodos físicos no es clara y no parece ofrecer ventajas, especialmente

cuando se los compara con los antitérmicos comunes, por lo que su uso es controvertido.

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Sólo resultan aconsejables medidas simples como mantener un ambiente templado (21-
22°c) y ventilado. Retirar el exceso de ropa de vestir y cama. Los baños tibios podrían
utilizarse en situaciones con temperaturas altas 41°c, siempre asociados a un antitérmico y
respetando el confort del niño.

En cuanto a las medidas farmacológicas, en términos generales, para el tratamiento de la

fiebre infantil de bajo riesgo, el paracetamol y el ibuprofeno tienen perfiles de seguridad y
tolerabilidad semejantes.

Las investigaciones sobre el uso alternante de ibuprofeno y paracetamol mostraron que la

combinación fue más eficaz para disminuir la temperatura que la administración de cada
fármaco en forma aislada. Sin embargo, en estudios recientes no se encontró que esa
estrategia de tratamiento fuera mejor para aliviar los síntomas relacionados con la fiebre.
En algunos casos, además, se agrega el riesgo de que los padres confundan los fármacos, las
dosis o los intervalos entre ellas.

La eficacia del paracetamol y del ibuprofeno depende de la dosis: se consideran equivalentes

15mg/kg/6hs de paracetamol y 10mg/kg/6hs de ibuprofeno.

MÓDULO 4: Elección de los antifebriles considerando su seguridad y

eficacia.

Los efectos gastrointestinales graves por el uso de antipiréticos son poco frecuentes y
además dosis dependientes. El riesgo de hemorragia digestiva alta no difiere entre
paracetamol e ibuprofeno.

La coadministración de antipiréticos con alimentos repercute negativamente en la eficacia

del fármaco.

En el asma febril el uso de ibuprofeno disminuye la probabilidad de hospitalización en

comparación con paracetamol.

El ibuprofeno no parece exacerbar el asma en niños sin antecedentes de sensibilidad a la

aspirina y, de hecho, puede asociarse con un riesgo menor de exacerbación que el
paracetamol.

El beneficio terapéutico del ibuprofeno como antipirético y analgésico supera cualquier

riesgo adjudicado de broncoespasmo agudo en niños con asma.

La sobredosis involuntaria sintomática se pude observar con la ingesta de más de 400 mg/kg
de ibuprofeno, y en general el riesgo de complicaciones es bajo.

La dosis umbral de paracetamol asociada a toxicidad hepática no está establecida, pero

podría ser independiente de la dosis.

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Fiebre en pediatría.

No se debe administrar paracetamol a todos aquellos pacientes que tengan antecedentes

familiares de toxicidad hepática, tampoco a aquellos pacientes con antecedentes personales
de disfunción hepática.

La nefrotoxicidad, entendida como insuficiencia renal aguda reversible, ya sea por

paracetamol o ibuprofeno está casi siempre asociada a la depleción del volumen.

No existe evidencia suficiente para establecer una asociación entre la sobreinfección grave
de tejidos blandos y el uso de ibuprofeno en varicela.

El uso a corto plazo (hasta 3 días) de ibuprofeno para aliviar la fiebre o el dolor es seguro en
bebés mayores de 3 meses con un peso corporal superior a 5-6 kg cuando se cuida la
hidratación del bebé a dosis habituales de 5 a 10 mg/kg.

Aunque alternar paracetamol con ibuprofeno es más eficaz en lograr confort y en el

descenso y mantenimiento de la temperatura, el riesgo de lesión renal aumenta con la
administración concomitante o alterna de paracetamol con ibuprofeno.

Podremos decir que ibuprofeno desciende más rápido la temperatura logrando mayor
confort que el paracetamol en las primeras cuatro a seis horas de administración, pero no
difieren entre el 1er y 3er día de tratamiento.

La alternancia de paracetamol con ibuprofeno sólo debe ser considerada cuando persiste el
distrés o recurre la fiebre antes de la próxima dosis.

La dosis recomendada en mg/kg es 10 a 15 para paracetamol, cada 4 a 6 horas, y 5 a 10 para

ibuprofeno, cada 6 a 8 horas.