GESTIÓN HUMANA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES

Bajo los términos que marcan las normas y leyes vigentes en Colombia, para efectos del
manejo de la historia clínica ocupacional y/o documentos anexos, Yo,
______________________________________________, mayor de edad, con cédula de
ciudadanía No. _____________________ de _______________, autorizo me sean practicadas
las siguientes evaluaciones médicas que puedan incluir procedimientos como:

1. Historia clínica: Datos de identificación personal, antecedentes médicos, familiares y

ocupacionales.
2. Exploración física: Examen físico general.
3. Exámenes Paraclínicos: Laboratorio clínico, anatomo-patológico y toxicológico en sangre,
orina, materia fecal, Saliva, uñas u otras secreciones corporales.
4. Imagenología: Radiografías, tomografías, ecografías, gammagrafías, entre otros.
5. Pruebas funcionales: Como electrocardiograma, prueba de esfuerzo, audiometría,
espirometría, optometría, entre otros.
6. Y demás exámenes que sean requeridos dentro del Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo (SGSST) y que admita la legislación.

El presente consentimiento es válido para los exámenes médicos ocupacionales u otras

evaluaciones y actividades de medicina preventiva que se practiquen en la Empresa. Entiendo
que en caso de tratarse de un examen médico ocupacional de pre-ingreso, este no
compromete a la empresa contratante.

Autorizo a Avidesa de Occidente S.A., a mantener dentro de su archivo de Seguridad y Salud

en el Trabajo y con fines estrictamente médicos, original o copia de mi historia clínica
Ocupacional y además a suministrarla a las entidades del Sistema de Seguridad Social
(Administradora de Riesgos Laborales, Entidades Promotoras de Salud, Administradoras de
Fondo de Pensiones y Juntas de Calificación de Invalidez) que las requieran como parte del
proceso de Calificación de Origen de Enfermedad y/o Accidente, así como para calificación de
la pérdida de la capacidad laboral.

Declaro estar en plena capacidad legal, física y mental por lo cual doy mi consentimiento en
forma voluntaria para los aspectos anteriormente mencionados.

Ciudad y Fecha: __________________________________________________

Firma y Cédula: ___________________________________________________

F-GEH-003N / V.2 / 24/08/2017