SD FEBRIL SIN FOCO

Generalidades
• Fiebre: temperatura rectal o timpánica > 38°C o axilar > 37.2°
• Efectos beneficiosos de la fiebre: retardo en el crecimiento y replicación de bacterias y virus, aumento de
la producción de neutrófilos, aumento de la proliferación de linfocitos T y favorecer la reacción de fase
aguda corporal.
• Hipertermia:  T por sobrecalentamiento dado por dificultad de eliminar calor o por su generación
excesiva. No esta mediado por hipotálamo.
• Tto: alivio de síntomas asociados: mialgia, cefalea, malestar general, anorexia,  perdidas insensibles. Solo
en caso de hiperpirexia (>41°) hay indicación de tratar la fiebre. Los antipiréticos recomendados son
paracetamol y ibuprofeno.

Epidemiologia
• La fiebre aguda sin foco es el 10-25% de las consultas por fiebre en <2 años.
• Las infecciones son las mas frecuentes y de ellos los virus son los agentes mas comunes.
• De las infecciones bacterianas (7-16%) el 90% son por ITU.
• Causas no infecciosas: Kawasaki, tumores, mesenquimopatías, enfermedades autoinmunes y alergias.

Principales enfermedades que se pueden presentar como fiebre aguda sin foco
1. Virales: Infecciones respiratorias (enterovirus, virus herpes humano 6, herpes simplex, influenza, adenovirus,
rinovirus, parainfluenza, parechovirus entre otros), digestivos (rotavirus, norovirus).

2. Bacterianas no invasivas: ITU, sinusitis, neumonía.

3. Bacterianas invasivas: neumonía, bacteriemia, celulitis, meningitis, osteomielitis, artritis séptica.

Riesgo de infección bacteriana por edad

El estudio de un niño con fiebre aguda sin foco tiene como objetivo valorar el riesgo de tener una infección
bacteriana grave (IBG) o potencialmente grave.

• RN: riesgo infección bacteriana 12-28% (ITU + frecuente). Agentes etiológicos + frecuentes: E. coli,
Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp y Staphylococcus aureus. Si hay compromiso hepático →
pensar en infección herpética diseminada (iniciar aciclovir empírico).
• Lactantes 1-2 meses: ITU la mas frecuente, seguida de bacteremia oculta por S.pneumoniae,
N.meningitidis, S.agalactiae, Salmonella, H. influenzae. A esta edad aun no se inicia vacunación para
neumococo, por lo tanto el neumococo es el principal agente causante de la bacteremia.
• Lactantes > 2 meses: los agentes bacterianos mas frecuentes son E.coli, Klebsiella pneumoniae causales
de ITU y Streptococcus pyogenes, N.meningitidis, Haemophilus influenzae no B y Staphylococcus aureus
en el caso de bacteriemias, meningitis y sepsis.
Evaluación
El objetivo más importante en la evaluación de un niño febril es descartar la probabilidad o riesgo de una IBG: ITU,
bacteriemia oculta, meningitis.

Para evaluar este riesgo considerar:

• Edad
• Aspecto clínico
• Escalas de riesgo
• Exámenes de laboratorio

A todo niño con aspecto tóxico, independiente de su edad y exámenes de laboratorio, tiene indicación de
hospitalización e inicio de terapia antimicrobiana empírica previa toma de cultivos.

Criterios de Rochester
Criterios clínicos + laboratorio. Uso preferente < 2 meses.

La presencia de estos criterios define a un niño como bajo riesgo de tener una infección bacteriana grave.

Criterios Clínicos Criterios de Laboratorio

• Previamente sano: de término, sin • Leucocitos entre 5.000 y 15.000/mm3

antibióticos previos, sin tratamiento de
hiperbilirrubinemia no explicada, sin
hospitalización más que la del nacimiento.
• Tiene buen aspecto general (sin aspecto
tóxico).
• Sin evidencia de foco infeccioso al examen.
• Baciliformes < 1.500/mm3
• Sedimento orina normal (< 5 leucocitos por
campo)
• Si presenta diarrea, < 5 leucocitos por campo

Si el niño tiene todos estos criterios la probabilidad de tener una infección bacteriana grave es < 3%.

Si no cumple con cualquiera de los criterios anteriores se considera de alto riesgo.

Manejo según riesgo

• Bajo riesgo: se maneja ambulatoriamente, con controles médicos cada 12-24h por mínimos dos días y
hasta que el niño esté afebril. Los padres deben entender y tener buen acceso al UEI, de lo contrario
hospitalizar sin antibióticos.
• Alto riesgo: se deben hospitalizar, tomar 2 HC y hacer manejo ATB (mismo esquema RN).
Exámenes de laboratorio
• Recuento leucocitos:

• Proteína C reactiva: >7 mg/ dl aumenta el riesgo de infección bacteriana.

• Procalcitonina: Los valores 0,05 ng/ml se relacionan con bajo riesgo de infección bacteriana grave
mientras que valores >2 ng/ml con sepsis. Se considera PCT elevada con valores >0,5ng/ ml.
• Rx tórax: si tiene presencia de síntomas sugerentes (polipnea, tos) sería útil para dg una neumonía en
lactantes. En preescolares con fiebre, leucocitosis y asintomático respiratorio la probabilidad de evidenciar
una neumonía es de 25%. Por lo tanto siempre pedir en fiebre sin foco.

Manejo
Todo niño, independiente de su edad y del resultado de sus exámenes, si tiene aspecto tóxico debe hospitalizarse,
tomar cultivos y comenzar terapia antibiótica empírica.

1. Recién nacido:
− Hospitalizar.
− Tomar hemocultivo, urocultivo, cultivo de LCR.
− Pedir hemograma, orina completa, citoquímico y gran de LCR.
− Iniciar ampi+genta empírico.
− En caso de sospecha de infección en SNC usar cefotaximo en vez de genta.
− El hallazgo de una causa viral en el lactante menor de 3 meses, especialmente si es VRS, no
debería evitar el estudio de un agente bacteriano asociado.
2. Lactante 1-2 meses:
− Se estudian igual que el RN.
− Esperar resultados exámenes para inicio atb y hospitalización.
− Si los exámenes como hemograma, orina, prot. C reactiva, no muestran criterios de riesgo puede
ser enviado a su domicilio con un seguimiento estricto en 24 horas.
− Si algún parámetro esta alterado hospitalizar e iniciar tto con ceftriaxona (previa PL). Se sugiere
agregar ampicilina para cubrir listeria.
− Si el paciente presenta aspecto tóxico (letargia, mala perfusión, cianosis, hipo/hiperventilación,
extremidades frías, disminución del llene capilar, hipotensión) se debe manejar igual que al RN. Si
el paciente no presenta aspecto tóxico, la evaluación de basa en criterios de alto y bajo riesgo.
3. Lactantes > 3 meses:
− Si es menor de 6 meses, estudiar si ha presentado fiebre ≥39°C y si es mayor de 6 meses con
temperatura > 39,5°C.
 − Si un niño no cumple los criterios de temperatura para evaluarlo con exámenes, se deja en control
médico en 24 horas.
− Pedir urocultivo y sedimento orina por alta probabilidad de ITU.
− Si tiene < 2 dosis de neumocócica → pedir hemograma y hemocultivo.
− Si sedimento orina normal con hemograma o pcr alterado tomar hemocultivo e iniciar ceftriaxona
con control diario.

Tratamiento antibiótico
Una vez que se establece que el riesgo de infección bacteriana es alto se debe iniciar terapia antimicrobiana
empírica. Los antibióticos son elegidos según los agentes etiológicos más probables para los distintos grupos
etarios:

1. Recién nacidos a 6 a 8 semanas: ampicilina + gentamicina, y si se sospecha meningitis por la clínica o el

citoquímico del LCR, es ampicilina más cefotaxima.

2. Lactante mayor de 2 meses: ceftriaxona. Se agrega vancomicina si se sospecha meningitis bacteriana.

Una vez identificado un agente bacteriano se ajusta la terapia antibiótica según la bacteria aislada y su
susceptibilidad antibacteriana.

Algoritmo