TEMARIO

o CICLO MESTRUAL
o CITOLOGIA
o CONSULTA PRENATAL
o DIABETES GESTACIONAL
o DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
o ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
o ESTÁTICA FETAL
o FISIOLOGÍA DE LA CONTRACTILIDAD MUSCULAR UTERINA
o FLUJO VAGINAL
o HEMORRAGIA DE LA 1ERA MITAD DEL EMBARAZO
o HEMORRAGIA DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
o HISTORIA CLÍNICA
o INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
o LABORATORIO
o LESIONES PREMALIGNAS Y MALÍGNAS
o MECANISMO DE PARTO
o MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
o PARTO PRETERMINO
o PELVIMETRÍA
o PLANIFICACIÓN FAMILIAR
o PUERPERIO
o TRABAJO DE PARTO
o VACUNAS EN EL EMBARAZO
CICLO MENTRUAL

CONCEPTO

Periodo que va desde el inicio de un sangrado menstrual a otro, con la finalidad de que se produzca la
ovulación. (Sin ovulación no hay ciclo menstrual, sino descarga menstrual). Dicho ciclo ocurre en un periodo de
tiempo de 28 días +/- 7 (22-35), con una duración de 5 días +/- 3 (2-8), un volumen de 30ml a 80ml.

<<Se puede valorar por el número de toallas sanitarias o mediante la información dada por la paciente en cuanto
a la descripción de su ciclo>>

(Definición de la diapositiva: es aquel ciclo cuyo resultado va a terminar en un ciclo ovulatorio y que ello implicara
una serie de eventos ordenados con un estimulo comandado por el estrógeno y la progesterona).

HORMONAS DEL EJE NEUROENDOCRINO (HIPOTÁLAMO-HIPOFISIS-GONADAS)

Las hormonas principales que controlan el ciclo son: los estrógenos y los progestágenos. Recordar que
además existen sistemas contra-reguladores (feedback) que pueden ser positivos o negativos.

o Hipotálamo: se produce GnRh (hormona liberadora de gonadotropina). Su liberación es pulsátil, esta es

lenta para la liberación de FSH y rápida para la liberación de LH en hipófisis
o Hipófisis: LH (hormona luteinizante), FSH (hormona folículo estimulante), prolactina.
o Ciclo ovario: presenta dos fases: Folicular y Lutea, controladas por las hormonas FSH y LH
o Ciclo endometrial: presenta tres fases: Menstrual, Proliferativa y Secretora, contraladas por la
progesterona y estrógenos

CICLO

Cuando inicia el sangrado menstrual es porque la progesterona ha disminuido sus niveles y los
estrógenos se han elevado, lo que produce la activación del primer sistema contra-regulador positivo, que
comienza a liberar GnRh (con esto inicia el ciclo), cuando los niveles de esta se elevan se produce la liberación de
FSH y LH, siendo en un principio los niveles de FSH superiores, lo cual producirá en el ovario el crecimiento del
folículo, lo que se conoce como fase folicular. Mientras se está produciendo el crecimiento del folículo, también
se produce crecimiento endometrial, lo que se conoce como fase proliferativa // los estrógenos son los
encargados de producir la hiperplasia celular, mientras que la progesterona produce hipertrofia // en esta fase
(proliferativa) se produce un crecimiento celular de forma exagerada, de tal modo, que los vasos se vuelven
tortuosos porque crecen más rápido que el endometrio, es por esto que las pacientes que no ovulan, pueden
cursar con ciclos largos y sangrado; es tan así que en la parte apical del endometrio no hay sangre y se produce
hipoxia con la subsiguiente apoptosis (se descama)

Cuadro clínico: paciente que sangra todos los meses, poca cantidad, como en borra de café paciente
que presenta una descarga menstrual más no el ciclo menstrual.

A partir del día 7 del ciclo comienza a producirse la inhibina, que forma otro sistema contra-regulador, en
este caso negativo, ya que va a inhibir a la FSH, por lo tanto a partir de este día, no habrá hormona que estimule
el crecimiento folicular, es ahí donde el folículo que contenga una carga estrogénica suficiente para seguir
desarrollándose por sí solo, será el que se convierta en un folículo maduro o de Graff, mientras que los demás se
harán atrésicos. Es importante que la inhibina se secrete a partir del día 7 para que no se produzcan ovulaciones
fuera del mismo ciclo y se genere lo que se conoce como superfetación (fecundación de óvulos de ciclos
diferentes).
 El endometrio continua su proliferación, a medida que llega el día 15-16 del ciclo, los estrógenos llegan a
su pico máximo, así como también lo hace la LH, en presencia de otras enzimas que digieren el citoplasma del
folículo y provocan la liberación del ovulo, así como prostaglandinas. Una vez que se ha dado la ovulación
comienza a elevarse la progesterona (cuerpo lúteo) y disminuye el estradiol, el ovario se encuentra en fase lútea
y el endometrio en fase secretora. La progesterona produce un efecto contra-regulador negativo e inhibe la
liberación de GnRh, comenzando el epitelio endometrial a hipertrofiarse para anidar al blastocisto (a causa de la
progesterona, aumenta el número de glándulas preparando para la implantación en caso de haber fecundación).
Si al cabo de los 28 días no hay embarazo bajan los niveles de progesterona porque el cuerpo lúteo (quien la está
produciendo) se va haciendo atrésico, pierde su función, lo que causa que bajen los niveles de progesterona,
comienza a observarse isquemia y necresosis en la parte apical del endometrio con el consiguiente reinicio del
ciclo y la descamación del endometrio (fase menstrual), suben los niveles de estrógeno y se genera el efecto
contra-regulador positivo que produce la secreción de GnRh,

La fase proliferativa puede cambiar, pero la fase secretora no puede hacerlo (siempre son 14 días no
cambiantes), una vez ocurrida la ovulación, si no se da el embarazo, se produce el sangrado menstrual el
día 28 del ciclo. Por ejemplo, en un ciclo de 30 días, fase proliferativa = 16 días y fase secretora = 14 días.

CORRELACIÓN

 La fase folicular ovárica coincide con la fase proliferativa endometrial.

 Fase lútea ovárica coincide con la secretora endometrial.
 Fase estrogénica es hipotérmica.
 Fase progestágena es hipertérmica.

CARACTERISTICAS DEL CUELLO DEL UTERO Y MOCO CERVICAL.

 o Moco cervical.
 Fase proliferativa: más filante, más espeso y menos cristalino (aquel moco que se extiende por
completo sin romperse)
 Fase secretora u ovulatoria: menos filante, más cristalino, para permitir la entrada del
espermatozoide; al microscopio se observa una imagen de helecho que es producto de la
progesterona.
o Cuello uterino
 Fase proliferativa: cuello rígido, cerrado, más firme.
 Fase ovulatoria: cuello más blando, más corto y se hace permeable.

TIPS

• El ovulo es fértil por un periodo de 24 horas, mientras que el espermatozoide de 48 a 72 horas, los
espermatozoides “Y” son más rápidos que los “X”, pero a su vez, son mas lábiles, es por esto que hay más
mujeres que hombres.

• Ciclo menstrual: se calcula desde el primer día del flujo menstrual hasta el día que inicia el próximo ciclo
menstrual. Según el doctor Noren inicia el día posterior al sangrado.

• GnRh: péptido sintetizado a partir de prehormona a nivel hipotalámico, en las aéreas arqueadas y
preópticas, de allí se transportan para ser secretadas a nivel de las venas que forman parte del sistema
portal de la hipófisis. Función: sintetizar FSH y LH. Es estimulada por la norepinefrina e inhibida por las
endorfinas, dopamina y el estrés.

• FSH: función; reclutar los folículos, seleccionarlos y producir su crecimiento y maduración.

• LH: función; provocar a nivel ovárico la maduración final del ovocito, lisis del folículo y con ello la
liberación del ovulo, además mantiene el cuerpo lúteo y estimula la liberación de andrógenos por parte
de la teca (células foliculares que recubren el ovocito).

• Estrógenos: función; hiperplasia, desarrolla y mantiene los caracteres sexuales secundarios en la mujer,
mantenimiento y control del sodio y del potasio, aumento del anabolismo proteico, contribuye al feed
back negativo de la FSH (pero lo lleva acabo principalmente la inhibina).

• Progesterona: función; frena la liberación de GnRh, estimula el centro térmico hipotalámico (test de
temperatura basal: cuando se produce la ovulación entre 0,3°C a 0,5 °C debe haber elevación sobre una
basal, Ej.: 36,7 a 37,2), disminuye receptores endometriales para estrógenos y prepara al endometrio
para la implantación del blastocisto.

• Andrógenos: precursores de estrógenos, estimulas crecimiento de vello púbico y axilar, crecimiento de

órganos sexuales secundarios.

• Inhibina (hormona no esteroidea): proteína glicosilada que genera el feed back negativo sobe la FSH.

• Activina y relaxina: ayuda en la producción de la lisis del folículo y liberación del ovulo.

• Folículo maduro: debe medir de 18mm a 22mm.

• Folículo predominante: tiene gran cantidad de receptores para FSH, para permitir la aromatización del
folículo en presencia de estrógenos, lo que va a aumentar la vascularización a nivel de la teca y de la
granulosa. La FSH va a aumentar los receptores para LH para que pueda permitir la lisis del folículo,
aumenta los niveles de estradiol y a lo que este llegue a su pico máximo junto con el de la LH va a frenar
la liberación del “pick” pico de LH que reinicia la meiosis del ovocito, la luteinizacion de la granulosa, se
comienza a sintetizar la progesterona y las prostaglandinas que van a permitir la lisis del folículo.

• Desde el punto de vista ecográfico podemos observar cuando la paciente está en la fase proliferativa
que es cuando hay crecimiento folicular, se observa un ovario que posee aproximadamente entre 5 y 7
folículos que pueden crecer, incluso en ambos ovarios (se sabe que son primordiales por el tamaño, no
hay células alrededor, generalmente miden menos de 1cm) lo que permite saber que la paciente se
encuentra entre los primeros 7 días. Cuando pasan los 7 días, ya hay inhibina, varios ovocitos se han
quedado y uno ha crecido. Para reconocer que ya se está cerca de la ovulación se observa el folículo
secundario (que aun no es de Graff o maduro) al cual aun no se le observa el ovulo excéntrico. Folículo
maduro, se observa el ovulo excéntrico y se puede decir que la paciente ya está entre el día 16 y 18 del
ciclo. (Ecograma se pide en los primeros días del ciclo menstrual).

• Espesor del endometrio (según imágenes): al principio debe ser fino, lineal y dese el inicio al día 7 debe
medir de 3 a 4 milímetros, al día 14 el endometrio pudiera medir entre 8ml a 10ml, si ocurre la ovulación
hay un efecto especial del endometrio que es la “imagen trilaminar del endometrio”, si el endometrio se
observa trilaminar entre el día 14 y 16 del ciclo, se puede decir con exactitud que ocurrió la evolución;
aproximadamente pasados los días 18 a 22 es lo que se llama fase luteal tardía, el endometrio deja de ser
trilaminar y se observa grueso y luego fino.
CITOLOGÍA
La citología es el estudio que tiene como propósito detectar anormalidades morfológicas de las células
examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por
aspiración con aguja.

CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL

Consiste en la obtención de células del epitelio que recubre el cuello del útero, y de la vagina para su análisis
microscópico, para la identificación precoz de anomalías que podrían progresar a lesiones cancerosas. Además de
la detección de lesiones pre malignas y malignas, la citología vaginal proporciona información sobre el estado
hormonal de la paciente y presencia de microorganismos.

CONFIABILIDAD DE LA CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL

Está limitada por resultados falsos positivos y falsos negativos. Cerca de dos tercios de los falsos negativos
resultan de error en la toma de la muestra y el tercio restante por error en la detección.

 Falsos Negativos: una lesión de bajo grado puede estar presente al momento de tomar la muestra de
citología y la lesión puede haber desaparecido previo a la toma de la biopsia.
 Falsos Positivos: ocurren por la dificultad y el carácter subjetivo e interpretativo de la evaluación
citológica.

INDICACIONES

El estudio está indicado en las mujeres de 25 a 64 años prioritariamente en quienes nunca se lo han realizado o
que tengan algunos de los siguientes factores de riesgo.

 Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 años

 Infección por virus del papiloma humano
 Múltiples parejas sexuales (hombres o mujeres)
 Antecedentes e enfermedades de transmisión sexual
 Tabaquismo, Desnutrición o Inmunodeficiencia

CONTRAINDICACION -> PRESENCIA DE SANGRADO MENSTRUAL

PROCEDIMIENTO

1. Rotulado de la laminilla en el tercio superior con nombre y apellido de la paciente, junto con la fecha de
la toma. Asimismo, verificar que la laminilla esté libre de polvo, grasa u otro material.
2. Colocación de la paciente en la mesa de exploración
3. Colocación de guantes
4. Valoración ginecológica exterior, inspeccionando los genitales externos buscando lesiones macroscópicas
como prolapso uterino, tumores, huellas de rascado, flujo, manchas discrómicas, lesiones exofíticas, etc.
5. Colocación del especulo, dependiendo de la complexión de la mujer se elegirá un tamaño apropiado. Con
una mano se toma el especulo y con el índice y pulgar de la mano contraria se abren los labios menores y
se visualiza el vestíbulo vaginal. Se inserta el especulo con las valvas cerradas en un ángulo de 45 grados o
en forma vertical de 90 grados con relación al piso de la vagina, se le puede indicar a la paciente que puje
mientras se introduce el especulo para evitar molestias. Seguidamente se coloca el especulo en forma
recta y se abren las valvas para localizar el cérvix evitando lastimarlo. Al observar el cuello se debe hacer
la búsqueda intencionada de lesiones como laceraciones o desgarros ocurridos en el parto, y algunas
irregularidades provocadas por procesos patológicos; cuando presenta inflamación el cuello uterino se
torna rojo violáceo despulido y sangra ocasionalmente con el roce del especulo cuando hay infecciones
crónicas con edema.
 CUELLO NULIPARO CUELLO POSTPARTO CUELLO MULTIPARO

TOMA DE LA MUESTRA

1. Toma exocervical deslizando la espátula de Ayre por el extremo bifurcado y colocarla en el orificio
cervical, girando en 360 grados haciendo ligera presión para obtener una muestra de todo el epitelio
2. Toma endocervical con el cepillo, se introduce con suavidad en el orificio cervical realizando un giro a la
derecha y se retira para el extendido.

TECNICA DE EXTENDIDO Y FIJACION

Se debe extender la muestra de la espátula de Ayre invirtiéndola y colocándolo en la lámina portaobjetos de

forma continua, delgada y uniforme. El extendido con el cepillo endocervical se realiza de forma lineal apoyando
el instrumento en la laminilla en la porción cercana al rotulado y haciendo un movimiento de rodamiento.

La fijación se debe hacer aplicando el citospray el cual se debe separar unos 15cm de distancia de la lámina y
aplicar nebulizando 2 veces moviendo la mano en ambos sentidos, luego esperar 10 minutos para evitar que las
láminas se peguen
CONSULTA PRENATAL

OBJETIVOS

Evitar daño reproductivo que pueda presentar mortalidad materna – fetal – perinatal lo cual es muy
importante porque esta es una de las cosas que caracteriza la vía de desarrollo de un país. Se debe identificar los
embarazo de alto riesgo: multiparidad (más de 3), edad (añosa), condiciones del hogar, desnutrición,
hacinamiento, si la paciente vive lejos, etc.

¿CÓMO DEBE HACERSE?

1. Se toma la historia clínica para saber el nombre de la paciente

2. Se pide el primer y último ecograma con el fin de sacar la edad gestacional y la fecha probable de parto.
3. Se debe realizar un buen interrogatorio:
 si es su primer embarazo
 antecedentes de complicaciones en embarazo anterior
 donde vive
 patologías previas (DM-HTA)
 antecedentes familiares
 ¿cómo se ha sentido desde la última consulta para acá?
 si tiene flujo, color, olor si pica.

4. Examinarla: se realiza altura uterina, maniobras de Leopold, frecuencia cardiaca fetal, si es primigesta y no
tiene citología se le hace o si no es primigesta pero que tenga tiempo sin hacerse o que refiera tener flujo, si
está en la fecha cerca del parto se le hace tacto a ver cómo está la pelvis, realizar un examen completo por
sistemas

CARACTERISTICAS DE LA CONSULTA PRENATAL

1. Precoz; desde que se enteró que estaba embarazada hasta las 12 semanas porque si no ya es alto riego.
2. Continua; cada 4 semanas hasta la semana 32, a partir de ahí será cada 15 días hasta la semana 36, y
posteriormente debe ser cada semana hasta el momento del parto.
3. Integral; se debe examinar de forma integra a la paciente, completa.
4. Multidisciplinaria; se remite a interconsulta con nutrición, odontología, hematología, psicología, medicina
interna, cirugía, etc.
5. Amplia Cobertura; el estado debe garantizar acceso inmediato a la consulta prenatal
DIABETES GESTACIONAL
Situación que se desarrolla durante el embarazo y en la cual los niveles de glucosa en la sangre se elevan y
exceden los valores normales, debido a:

 Resistencia insulínica relacionada con el lactógeno placentario (HPL) que disminuye la utilización
periférica de glucosa produciéndose una hiperglucemia e hiperinsulinemia compensatoria.
 Aumento de hormonas contrainsulinares, cortisol, progesterona y estriol y un aumento en la degradación
renal y placentaria de la insulina.
 Aumento de la lipólisis.
 Cambios en la glucogénesis debido a que el feto emplea determinados aminoácidos que son necesarios
para la gluconeogénesis materna.

La diabetes gestacional no constituye en sí misma una indicación de cesárea, de eso dependerá el tamaño del
feto que de no ser excesivo en general el parto puede procurarse por vía vaginal. Durante el postparto
generalmente los niveles de glucosa retoman a la normalidad y no se precisa tratamiento, esto debido a que no
se encuentran interactuando las hormonas que bloquean el efecto de la insulina las cuales son producidas por la
placenta.

FISIOPATOLOGIA

En la paciente embarazada, las concentraciones de glucosa preprandial disminuyen al inicio y durante

todo el embarazo, y hay menor sensibilidad de la insulina en aproximadamente 50% con respecto al estado libre
de embarazo. Además, en el hígado se incrementa la producción de glucosa, lo que sugiere un defecto en la
acción de la insulina en el hígado. El aumento de la glucosa endógena al final de embarazo se relaciona con una
subida significativa de las concentraciones prepandiales de insulina.

Estas alteraciones fisiológicas durante el embarazo son controladas por factores placentarios de tipo
hormonal, como el lactógeno placentario, progesterona y estrógenos. Todos estos cambios llevan a un efecto
lipolítico y reorientantación del metabolismo materno a la utilización de los lípidos en vez de la glucosa, para
favorecer la utilización de la glucosa por el feto. Por lo tanto, se incrementan los ácidos grasos libres, que también
alteran la sensibilidad de la insulina.

FACTORES DE RIESGO

 Antecedentes de Diabetes Gestacional

 Edad mayor o igual a 25 años
 Índice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo mayor o igual a 25 puntos
 Antecedentes de familiares en primer grado con diabetes o de recién nacidos macroscópicos (con un
peso mayor de 4.000grs).
 Antecedente de ovario poliquístico o insulinoresistencia preconcepcional
 Hipertensión arterial

DIAGNOSTICO

Se debe realizar a todas las embarazadas con factores de riesgo una prueba de tolerancia oral a la glucosa
alrededor de las 24-28 semanas de gestación, se confirma cuando hay valores por encima de 120-140mg/dl.
Otras literaturas definen la diabetes gestacional en pacientes con una glicemia en ayunas mayor de 92 mg/dl y/o
con uno o más valores patológicos en una prueba de sobrecarga con 75 gramos de glucosa.
COMPLICACIONES

o MATERNAS: hipertensión gestacional o crónica, preeclampsia, nefropatía/neuropatía/retinopatía

diabética, incremento de infecciones
o OVULARES: oligohidramnios, parto pretérmino
o FETALES: macrosomía, RCIU, síndrome de distres respiratorio (disminución del surfactante), muerte fetal
inexplicable, abortos, hipoglucemia

MEDIDAS TERAPEUTICAS

 Educación Diabetológica
 Plan de Alimentación
 Tratamiento Farmacológico: Alrededor del 15% de las mujeres con diabetes gestacional requieren
insulina para controlar los niveles de glucosa en sangre que se mantienen elevados a pesar de realizar una
dieta y ejercicio adecuados. Generalmente es suficiente una dosis al día, se recomienda comenzar con
dosis del orden 0,1 a 0,2 u/kg de peso actual.
 Actividad Física

CONTROL OBSTETRICO

 Paciente con normoglucemia en ayunas en tratamiento sólo con dieta, sin signos de compromiso fetal ni
patologías conocidas: cada 15 días desde el diagnóstico hasta la semana 36 y luego, semanal.
 Paciente con normoglucemia en ayunas en tratamiento con insulina, pacientes con hiperglucemia en
ayunas o con diabetes pre gestacional: quincenal hasta semana 32 y luego semanal hasta finalización del
embarazo

A partir del diagnóstico de diabetes gestacional se sugiere 1 ecografía mensual para valorar y valoración de
líquido amniótico. En pacientes con diagnóstico durante el embarazo de diabetes pregestacional se sugiere
realizar ecocardiogramas fetales para descartar malformaciones cardíacas y/o miocardiopatía hipertrófica.
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
EMBARAZO: Estado fisiológico donde se presentan cambios endocrinos, fisiológicos y anatómicos que van a
generar signos y síntomas los cuales podemos observar y son útiles para sospechar y diagnosticar el embarazo. El
diagnostico se realiza por:

- Anamnesis y clínica: examinando la paciente

- Biológico: exámenes de laboratorios
- Ecografía

ANAMNESIS Y CLINICA
Datos semiológicos:

- Paciente en edad fértil

- Vida sexual activa
- FUR – Amenorrea : importante detectar otra causa de la amenorrea , diagnósticos diferenciales:
 Quiste en ovarios – Síndrome de ovario poliquístico
 Mioma uterino
 Hiperprolactinemia
 Colangiopatías
 Nutricionales: anorexia, obesidad o atletas con un % de grasa menor a 5 %.

Examen físico:
- Inspección
- Palpación
- Auscultación ( FCF )
SIGNOS Y SINTOMAS

1) SÍNTOMAS Y SÍGNOS PRESUNTIVOS:

SÍNTOMAS SÍGNOS
 Dudas sobre FUR – amenorrea.  Aumento de peso.
 Síntomas gastrointestinales: nauseas, vómitos  Elevación de la temperatura corporal: muy
y/o estreñimiento. poco fiable.
 Ansiedad por la comida.  Alteraciones en la piel: cloasma gravídico, línea
 Aumento del volumen de orina, molestias o alba y cicatrices se tornan oscuras al igual que
irritación al orinar. cualquier línea en la piel porque la melanina es
 Desmayos, debilidad y muchas ganas de estimuladas por las hormonas esteroideas.
dormir.  Aumento del perímetro abdominal sobretodo
 Cambios de ánimo: muy cariñosas o mal en pacientes con músculos abdominales débiles
carácter  Secreción o flujo vaginal.
 Aumento del tamaño de las mamas, turgentes  Hipersensibilidad pezón/areola
(sostenes incómodos)

2) SIGNOS PROBABLES: Son encontrados al examen físico de la paciente, dependen del operador y por eso son
muy subjetivos. Se realizan con una palpación bimanual, entre el comienzo del embarazo hasta la semana 8-
10.
- Signo de Goodle: Reblandecimiento del cuello uterino
- Signo de Hegar I y II: Reblandecimiento del itsmo.
- Signo de Chadwick: Coloración violácea del cuello uterino y vagina (hasta el puerperio).
 - Signo de Piskacek: Asimetría al nivel de uno de los cuernos del útero (sitio donde se supone que está
implantado el embrión).
- Signo de Noble & Budin: Disminución de la profundidad de uno de los sacos laterales.
- Signo de Osiander: Se siente un latido en uno de los fondos de saco laterales de la arteria uterina.
- Signo de Mcdonald: Reblandecimeinto del cuello uterino

- Altura uterina: Desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. Hasta las 8 semanas el embarazo es
retropubico, a las 16 semanas es equidistantes entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical (no
aplica en embarazos con patologías), a las 24 semanas están supraumbilical, a las 32 semanas esta
equidistantes entre la cicatriz umbilical y la apófisis xifoides y a termino esta cerda de al apófisis
xifoides. El útero aumenta 4 cm por mes hasta las 20 semanas.

 SIGNO POSITIVO O DE CERTEZA:

 Auscultar la frecuencia cardiaca fetal (FCF: 120 a 160 lpm): Lo podemos escuchar doppler a las 12
semanas y con el estetoscopio de pinar en pacientes delgadas entre la semana 16 y 20. Se debe
diferenciar con varios sonidos presentes en la cavidad abdominal: soplo funicular, soplo placentario,
soplo de las arterias uterinas que tienen la frecuencia de pulso materno, soplo aórtico, ruidos
hidroaereos.
 Peloteo fetal: Maniobras de Leopold.

BIOLOGICOS:

 BETA HCG (gonadotropina coriónica humana) en suero o orina

 Examen de orina: Muchos falsos positivos y muchos falsos negativos. Hay patologías que puedan
alterar estos resultados.
 Examen de sangre: El resultado es más fiable si se pide cuantificado, hay laboratorios que cuentan
con tablas que al cuantificarla indican la semana de gestación según la cantidad de HCG.

ECOGRAFIA
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
La hipertensión se define como una PA ≥140/90 mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo
con un intervalo de 15 minutos entre ambas.

CONCEPTOS
o HTA PRE-EXISTENTE (CRÓNICA):
diagnosticada antes de la concepción o
durante las primeras 20 semanas de la
gestación. Persiste cuando se evalúa 12
semanas después del parto.

o HTA GESTACIONAL: diagnosticada después

de las 20 semanas de gestación en una
paciente previamente normotensa que no
presenta proteinuria positiva.
50% de las mujeres con diagnóstico de HTA
gestacional desarrollan una preeclampsia.
.
PREECLAMPSIA: HTA diagnosticada después
de las 20 semanas de gestación con
proteinuria << se considera proteinuria
positiva valores ≥300 mg/24 horas o tira
reactiva ≥ de 2+>> y edema generalizado (no
imprescindible)

De acuerdo a las nuevas actualizaciones no es

necesario que haya proteinuria si: la lesión es
multisistémica comprometiendo, placenta,
riñón, hígado, cerebro, y otros órganos. Es
decir cuando existe hipertensión asociado a:

 plaquetopenia (plaquetas menos de

100 000/mL)
 función hepática alterada (aumento
de transaminasa en sangre al doble de su
concentración normal)
 signos de insuficiencia renal
(creatinina en sangre mayor de 1,1 mg/dL o el doble de creatinina en sangre en ausencia de otra
enfermedad renal), edema pulmonar o aparición de
 alteraciones cerebrales o visuales (cefaleas, escotomas)
 edema pulmonar sin causa conocida
La mayoría de las veces la preeclampsia se desarrolla por encima de las 20 semanas, pero hay 3 casos en los que
puede haber preeclampsias precoces: Mola hidatiforme, Gestación gemelar y Hydrops fetalis

o PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HTA CRÓNICA: paciente que padece HTA crónica pero luego de las 20
semanas de gestación se diagnostica proteinuria.

o ECLAMPSIA: presencia de convulsiones en una embarazada con diagnóstico de preeclampsia.

FACTORES DE RIESGO:

 Nulípara
 Primopaternidad
 Historia familiar de PE
 Edades extremas
 Síndrome metabólico
  Índice de masa corporal igual o mayor a 35 kg/m2
 Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
 Embarazo múltiple
 Reproducción asistida

ETIOLOGÍA:

o Factores placentarios: defecto en la placentación y un fallo en la penetración trofoblástica de las arterias

espirales que irrigan la superficie del endometrio para facilitar el intercambio uteroplacentario.

o Factores inmunológicos: tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos
(placentarios) y fetales. << tienen más riesgo las mujeres que han tenido poco contacto previo con los
espermatozoides de su pareja, o sea, las nulíparas, las que utilizan métodos barrera, las donaciones de
ovocitos y las que han cambiado de pareja>>

o Factores maternos: edad mayor de 40 años, raza negra, HTA crónica, enfermedad renal crónica, diabetes,
obesidad, síndrome antifosfolipídico, mola, gemelares, hidramnios.

FISIOPATOLOGÍA:

PRIMERA ETAPA ASINTOMÁTICA (antes de las 20 semanas): caracterizada

por hipoperfusión e hipoxia placentaria generando trombosis e infarto en
las vellosidades aumentando la producción y liberación de ciertos factores
en la circulación materna que causan un estado de inflamación
generalizada (incrementando la activación de granulocitos, monocitos y
citoquinas pro-inflamatorias tales como la IL6 y el TNFα) y activación del
endotelio

SEGUNDA ETAPA SINTOMÁTICA (después de las 20 semanas):

caracterizada por vasoconstricción, reducción del volumen plasmático y
activación de la cascada de coagulación

PATOLOGÍA

o Placentación anormal
o Respuesta inflamatoria exagerada
 Dominio del perfil Th1, lo que lleva a la activación de las células T citotóxicas y las células NK
 Amplificación de la apoptosis (en el embarazo normal la apoptosis participa en el proceso de
invasión trofoblástica remodelando la superficie sincitial de forma controlada)
 Aumento de la activación de neutrofilos
 Aumento del estrés oxidativo

o Inadecuada remodelación de las arterias espiraladas

 Mayor expresión de Flt-1 (receptor de VEGF y del factor de crecimiento placentario), lo cual
produce un efecto antiangiogenico, produciendo una disminución de las concentraciones
circulantes de PIGF libre y VEGF libre y con ello una disminución de ON y prostaciclinas
(vasodilatadores)
 Presencia de auto anticuerpos agonistas del receptor AT1, lo cual lleva a una exagerada respuesta
a los agentes vasopresores como la angiotensina II
 Aumento de la resistencia periférica y la vasoconstricción
  Disminución de la producción de prostaciclina secretada por el endotelio vascular (vasodilatador,
antiagregante plaquetario), y un aumento de tromboxano (contribuyendo al aumento de la
presión arterial y a la activación de la cadena de la coagulación)
 Activación endotelial
 Aumento de la activación de plaquetas

GRADOS DE SEVERIDAD
Puede pasar de un grado a otro sin aviso (leve/severa) alguno e incluso manifestarse una forma severa o
complicada de la nada y sin haber pasado por formas más leves. A mayor severidad mayor potencial de
complicaciones.

PREECLAMPSIA SEVERA
Tensión arterial mayor o igual a 160/110 más
cualquiera de las siguientes:

-Proteinuria > 2 g/24 horas (actualmente, siguiendo las

guías del ACOG no sería necesario este parámetro)

-Plaquetas menos de 100.000

-Daño hepático: GOT >70 UI, LDH >600UI,

Bilirrubina >1,2 mg/dL y dolor
epigástrico/hipocondrio derecho inexplicado que
no cede con tratamientos usuales

- Insuficiencia renal progresiva (aumento de la creatinina en sangre, oliguria < 400 ml/24 hs).

- Edema pulmonar

- Síntomas cerebrales o visuales de aparición reciente

- Síndrome de HELLP: hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (HEmolysis, Liver enzimes,
LowPlatelets). Recordar que la bilirrubina, GOT, etc. son marcadores de hemólisis

MANEJO MÉDICO
Se debe mantener a la gestante en reposo en decúbito lateral izquierdo (para evitar edema agudo de pulmón),
con una dieta normosódica rica en proteínas y controlando la tensión arterial y la diuresis. La curación sólo se
consigue terminando la gestación (en los casos graves a partir de la semana 32 o antes en caso necesario).

o Glucocorticoides
 Prenatal solo para promover la madurez pulmonar fetal (menos de 34 semanas): betametasona
12mg/día por 48h (2 dosis) o dexametasona 6 mg/12 horas durante 48 horas (4 dosis) IM
 Síndrome HELLP (dexametasona IV 10 mg cada 12 h durante 48 h): ayuda a mejorar parámetros de
laboratorio

o Terapéutica antihipertensiva

 Alfametildopa oral: es el tratamiento de elección como tratamiento ambulatorio en casos leves. Su

acción es lenta.
 Hidralacina parenteral: es el tratamiento de elección intrahospitalario en casos graves. Acción rápida.
 Labetalol (alfa y beta bloqueante)
 Nifedipino (calcio antagonista)
 Están contraindicados los IECAS (son teratogénicos, pueden producir oligoamnios, CIR o fallo renal), diuréticos
(disminuyen el flujo uteroplacentario) y el atenolol (produce CIR).

o Anticonvulsionantes

 Sulfato de Magnesio (MgSO4): 4-6 g iv en 5-20 mm y 1,5- 2g/hora de mantenimiento para prevenir
nuevas convulsiones.

Sirve como profilaxis, neuroprotector (para las mujeres con parto inminente de menos de 34 semanas) y
tratamiento de las convulsiones, actuando como bloqueador de la acción del calcio en la placa neuromuscular y
en las células miometriales. Tiene efecto hipotensor, diurético, tocolítico y vasodilatador cerebral. A dosis altas
es tóxico, produciendo disminución de los reflejos osteotendinosos, oliguria y depresión respiratoria

COMPLICACIONES:
o MATERNAS: eclampsia, edema agudo de pulmón, síndrome de HELPP, roturo hepática, CID
o OVULARES: desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae)
o FETALES: RCIU, sufrimiento fetal
ESTÁTICA FETAL
Es la relación que existe entre las partes fetales entre sí, para poder determinar cuál es la actitud fetal.
También podemos decir que es la relación, intrínseca y extrínseca que existe entre el feto y el útero
materno.

ACTITUD FETAL:
Forma como se disponen las diversas partes del feto entre sí, durante su permanencia en el útero el feto tiene
una actitud de FLEXION ACTIVA.

“flexión de la cabeza sobre el tórax, de la columna sobre su plano toracocervical, de los muslos sobre el
abdomen, de las piernas sobre los muslos y los antebrazos sobre los brazos, que se entrecruzan delante
del tórax.”

Ley de Pajot: “cuando un cuerpo solido es contenido por otro, si el continente (útero) es susceptible de
alteraciones y reposo y sus superficies son lisas, deslizables y poco angulosas, el contenido (feto) deberá
acomodar su forma y sus dimensiones a la forma y capacidad del continente.”

Nos va a determinar la actitud y situación fetal.

La actitud depende de dos factores:

 Ambientales: volumen de líquido amniótico, forma del útero, capacidad pelviana y tonicidad de la pared
abdominal materna.
 Fetales: volumen cefálico y su relación con la pelvis materna, presencia y ausencia de malformaciones.

SITUACIÓN FETAL:
Relación entre el eje mayor fetal (MÓVIL) y el eje mayor materno (FIJO). Puede ser de 3 tipos:

Longitudinal: coincide o es paralelo con el eje longitudinal materno, permite al feto presentarse en el polo
cefálico o polo podálico, es la situación más frecuente.
Transverso: este eje es perpendicular (90 grados) al eje materno.
Oblicuo: el eje fetal es oblicuo al eje materno, este es transitorio.

POSICIÓN FETAL:
Relación que existe entre el dorso fetal y un hemiabdomen materno (izquierdo o derecho). Si es
longitudinal puede ser dorso izquierdo o dorso derecho. Si es transversal es dorso anterior o dorso posterior.

PRESENTACIÓN FETAL:
El polo fetal se le ofrece al estrecho superior de la pelvis, capaz de llenarlo y de manera consecuente
inducir cambios cervicales como dilatación y borramiento con la consiguiente expulsión del feto.

SITUACION LONGITUDINAL: Cefálica Y Podálica.

SITUACION TRANSVERSA: Hombros.
No existe una presentación transversa ya q no es capaz de llenar el estrecho superior de la pelvis y
desencadenar el mecanismo de parto. Por lo que se habla de presentación de hombros en la cual debe haber
duplicatus corporus (feto muy pequeño o muerto).
PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE:

 Cuando la cabeza se presenta al estrecho superior de la pelvis completamente flexionada.

 La barbilla se pone en contacto con la horquilla esternal y el punto de referencia al realizar el tacto es la
fontanela posterior.
 El punto guía para su diagnostico es el occipucio (occipital).
 Es la forma de presentación más frecuente.

PRESENTACIÓN PODALICA (PELVIANA O NALGAS):

 Cuando las nalgas se presentan al estrecho superior de la pelvis.

 El punto de referencia para su diagnostico es el sacro.
 Puede ser:
 Franca: las piernas extendidas están en flexión sobre el cuerpo, de tal manera que los pies están en
contacto con la cara.
 Completa: el muslo esta en flexión sobre el cuerpo y las piernas sobre los muslos.
 Incompleta: descenso de una o ambas extremidades inferiores y puede ser modo pie o modo
rodilla, dependiendo de que parte se presente al estrecho superior de la pelvis.

EXAMEN FISICO

INSPECIÓN: un vientre alargado sugerirá situación longitudinal, mientras que distensión transversal sugerirá
situación transversal. Un abdomen voluminoso mayor a la edad gestacional puede sugerir un feto voluminoso o
un embarazo múltiple o polihidramnios.

PALPACIÓN: se realiza del lado derecho, identificar las características del útero y las partes fetales, para hacer dx
como gestaciones múltiples, fetos grandes/pequeños, alteraciones del líquido amniótico. La principal técnica
utilizada para esto son las MANIOBRAS DE LEOPOLD.

AUSCULTACIÓN: se busca escuchar los latidos cardiacos fetales, mediante doppler (+12 semanas) o estetoscopio
de pinar (+20sem). El foco de auscultación máxima se encuentra en el hombro fetal anterior o dorso fetal. FCF:
120 – 160 lpm.

PRESIÓN ARTERIAL: sistólica 1er ruido, diastólica 4to ruido, no tomar durante contracciones.

MANIOBRAS DE LEOPOLD:

Conjunto de técnicas que permiten determinar la estática fetal (situación, posición, presentación, y grado de
encajamiento). Se realizan a partir de la semana 28 de gestación.

 1era maniobra: DETERMINA LA SITUCION FETAL: permite ubicar el fondo uterino y si está ocupado o no.
En este ubicamos el polo fetal (cefálico o podálico) que ocupa el fondo del útero y determinamos la
altura uterina a las 20 semanas.
 2da maniobra: DETERMINA LA POSICION FETAL: Ubicar el dorso fetal lo más común es el dorso
izquierdo.
 3era maniobra: DETERMINA LA PRESENTACION FETAL: con el dedo pulgar o índice tratar de ubicar el
polo que se orienta al estrecho superior de la pelvis, ubicar el foco cardíaco fetal, este se verifica con el
pulso materno.
 4ta maniobra: DETERMINA EL GRADO DE ENCAJAMIENTO DE LA PRESENTACION: tratar de mover la
presentación, para saber si esta móvil o fija. (SEGÜN NOREN SIRVE SÓLO PARA VER SI ESTÁ OCUPADO EL
ESPACIO O NO)
 Flotante: el polo se mueve libremente 1er plano de hodge.
 Fijo: polo insinuado a la pelvis.
 Encajada: polo fetal totalmente metido en la pelvis.
FISIOLOGÍA DE LA CONTRACTILIDAD MUSCULAR UTERINA
ANATOMIA URTERINA

Útero normal: intrapélvico, de forma de pera, 7-8 cm longitudinal. El útero es el órgano que sufre mayor
modificación durante el embarazo, tanto en peso como en longitud o diámetro y en volumen; aún así es también
el primero que comienza a involucionar. El útero se puede dividir en tres porciones: cuerpo, istmo (en la mujer no
gravídica/segmento en la mujer gravídica) y cuello del útero o cérvix. Cada proporción del útero tiene sus propias
características, lo cual le permite tener un potencial de acción diferente en cada proporción.

En el cuello prácticamente no hay ningún potencial de acción, por eso puede borrarse y dilatarse gracias
al contenido que este dentro de él (endocervical, tejido glandular simple y exocervical, tejido estratificado no
queratinizado).

El segmento carece de una de las capas (plexiforme) que está contenida en el cuerpo, lo que le confiere
mayor pasividad.

El cuerpo de útero va a estar constituido por tres capas musculares, aun cuando son fibras lisas, su
disposición es lo que las hace diferentes: (de adentro hacia fuera) longitudinales, plexiformes y circulares. La de
mayor grosor, mayor funcionabilidad e importancia es la plexiforme, y es la capa que carece el segmento, eso le
da mayor potencial de acción al cuerpo del útero.

Existen unos marcapasos que son los que originan el impulso necesario para que se inicie la contracción.
Generalmente son dos, ubicados en cada cuerno uterino (unión de la trompa de falopio con el cuerpo). Estos
marcapasos van a permitir un potencial de acción con una característica especial llamada Triple Gradiente
descendente: la propagación del impulso es de arriba a abajo, ya que el potencial de acción es mayor arriba que
abajo y la fuerza de contracción dura más arriba que abajo (mayor fuerza en el fondo del útero). Existen
marcapasos ectópicos que dan lugar a la inversión del potencial de acción, por lo que tendremos un triple
gradiente al inverso, que será ascendente, y son los que producen la rotura uterina. El segmento, como carece de
la capa plexiforme (con mayor potencial de acción), será más pasivo, no tendrá un potencial de acción ni sufrirá
contracciones.
Anatómicamente, es fácil distinguir el segmento del cuerpo uterino. El segmento está dividido por el
orificio cervical interno del cuello del útero y el cuerpo del útero, pero anatómicamente también existen otras
estructuras que también nos permiten distinguirlo: un vaso circunflejo y el peritoneo visceral fácilmente
desplegable del útero, lo que no ocurre en el cuerpo pues tiene íntimamente adherido el peritoneo, además, por
carecer el segmento de la capa plexiforme, lo hace más delgado. El istmo puede medir fácilmente entre unos 4 a
7 mm y una vez que se transforma a partir de la semana 12-13 en segmento y puede terminar de desarrollarse y
medir hasta 7 o 12 cm a las 32 semanas de gestación, en el trabajo de parto se amplia para que la presentación se
acomode al estrecho superior de la pelvis.

NOTA: En caso de cesáreas, si incidimos en el segmento llamaríamos a la cesaría segmentaria pero existe otras
cesarias en donde se incide en el cuerpo del útero (cesaría corporal), y existe combinaciones de cesaría (segmento
corporal), cada una con sus indicaciones.

BIOQUIMICIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Conociendo la ubicación del marcapaso fisiológico que es lo que permite el triple gradiente y conociendo
que el musculo del útero es rico en miosina, entonces ya se puede empezar hablar de la fisiología de las
contracciones uterinas. Para que se den las contracciones uterinas deben existir ciertos componentes
neurohormonales y bioquímicos, y todos deben trabajar en conjunto para que se produzca la contracción.
FASE DE REPOLARIZACION: Es importante saber que para que se dé una contracción debe haber la presencia de
Ca+ sérico, en especial el libre que esté disponible en sangre.

NOTA: Si alguna paciente está recibiendo algún medicamento que bloque la entrada de calcio hacia la musculatura,
va a alterar fisiológicamente la contractilidad provocando bloqueo.

Pero además de calcio se necesita también la calmodulina para formar el Complejo Calcio-Calmodulina,
pero para ello necesitamos una cinasa que desfoforile al ATP (el fosfato me va servir de conector), y luego ese
fosfato se una al complejo calcio-calmodulina, que posteriormente permitirá que se conecte la actina con la
miosina para que se fijen y se produzca la contracción

FASE DE DESPOLARIZACIÓN: Cuando disminuye el calcio, se separa la actina y la miosina y se produce la

relajación. Tenemos la GMP (guanidin-monofosfato) que es la que provocara que desdoble de la molécula y del
fosfato, se libera el fosfato, y se produce la disyunción de la actina y la miosina obteniéndose así la relajación
muscular.

NOTA: En la farmacología para inducir una contracción o para relajar al útero existen activadores del AMPc,
activadores de GMPc, o bloqueadores del Calcio

ESTROGENO Y PROGESTERONA EN LA CONTRACCION UTERINA

La progesterona al principio de la gestación está por encima de los estrógenos y no nos va activar los
receptores de miosina y actina a nivel de la miofibrilla muscular, mientras que si lo hacen los estrógenos, por esta
razón a partir de la semana 34 bajan los niveles de progesterona y aumentan los niveles de estrógeno con la
finalidad de que la miosina y la actina se empiecen a activar a nivel de la musculatura.

¿Qué hacen los estrógenos? Aumenta los receptores para oxitocina (neuromodulador endógeno que
produce contracción uterina) para que se inicie el trabajo de parto. Además de la oxitocina, necesitamos de
prostaglandinas: al inicio del embarazo predominan las prostaciclinas y ya para el final predominan los
tromboxanos porque ellos son los que se encargan de la vasodilatación y vasoconstricción.

Si la paciente tiene unas contracciones fuera del periodo normal puede existir unos estímulos no
estrogenicos que pueden estar provocándolas, prostaglandinas, ciertos factores de necrosis tumorales, bacteria,
interleuquinas.

CONTRACCIONES UTERINAS

Una contracción uterina tiene frecuencia, intensidad y duración:

o INTESIDAD: La mayor intensidad es en el fondo del útero. Para que la paciente refiera dolor debe tener
por lo menos 12-18 mmHg de presión en la contracción
o Presión basal: Intensidad que tiene el útero en estado de reposo 8 a 12 mmHg.
o Presión máxima que va a llegar a alcanzar la contracción uterina 30-60 mmHg.
o DURACIÓN: Una contracción completa normal dura 200 segundos desde la activación hasta la
despolarización celular, lo que palpamos en la paciente es máximo de 60 segundos. Lograr palpar una
contracción por más de 60 segundos es una hipertonía (alteración del tono)
o FRECUENCIA: La duración entre una contracción y otra, 3-5 contracciones medidas en 10 minutos.
DISTOCIAS DINAMICAS

 Bradisitolia: cuando se alargan los periodos de repolarización y las contracciones se hacen menos
frecuentes. Es menos de 3 contracciones medidas en 10 min en trabajo de parto activo.
 Taquisistolia: cuando el periodo de tiempo entre la repolarización y la despolarización es muy corto
(alteración de la frecuencia, mayor de 5 contracciones en 10 minutos), nos puede llevar a que se agoten
los canales de Ca+, no tener ATP y la paciente pasa de tener tantas contracciones, a casi no tener
ninguna.
 Hipertonía o hipotonía: alteraciones en la relación intensidad y duración

NOTA: Alteración de los marcapasos / marcapasos ectópicos: Si la contracción se realiza de abajo hacia arriba puede
causar roturas en el útero. Al examen físico se pueden medir por tocografía o con la palma de la mano midiendo
frecuencia e intensidad. Debemos tomar la FCF durante, después de una contracción y en cualquier momento del
trabajo de parto para prevenir las desaceleraciones intraparto

ACTIVIDAD UTERINA

Producto de multiplicar la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas en 10 min y el valor normal
es entre 90 y 250 unidades Montevideo. La actividad uterina es eficaz cuando están produciendo modificaciones
del cuello uterino como son borramiento y dilatación.

TIPOS DE CONTRACCIONES

Durante todo el embarazo hay contracciones uterinas, que es lo que va a permitir la circulación del líquido
amniótico, permite la movilidad del feto y su adaptación al continente, además, el útero necesita de esas
contracciones para que se vaya acoplando. Pero no son contracciones efectivas que permitan cambios cervicales.

 Contracciones de Alvarez-Caldeyro: Se ven antes de las 27-30 semanas, son más frecuente (1-4 por
minutos), de baja intensidad (2-4mmHg), son casi imperceptibles y se presentan por segmentos. Son
pequeñas porciones musculas pero se dispersan más.
 Contracciones Braxton-Hicks: Se ven luego de la semana 30. Son menos frecuentes (1 por cada 10 min),
intensidad mayor de 8 a 15 mmHg. Son porciones musculares más amplias en menores porciones.

Ambas contracciones van a permitir que el feto este en la actitud correcta dentro del útero, es decir en FLEXION.
Luego de la semana 34 se van haciendo más presentes y van ayudando a que se vaya modificando el cuello en
cuanto a consistencia y distancia.

Las contracciones durante el parto van en número de 2 a 3 por 10 min y la duración iría de 20 a 60 segundos (lo que
dura el clímax que es lo que nosotros palpamos).

LEY DE PAJOT

El útero va aumentar su tamaño, contenido y volumen. La Ley de Pajot indica que el continente (útero) se adapta
al producto (feto), y que ambos deben tener unas características que me van a permitir que el feto tenga una
actitud propia dentro del útero, actitud de flexión. La Ley de Pajot dice que el continente debe tener unas
paredes lisas, deslizables y fácilmente moldeables al contenido, mientras que el contenido debe tener la
capacidad de adaptarse al continente, por eso cuando vayamos hablar de mal posición de la presentación va a
depender en gran parte del continente, por ejemplo: si tiene un mioma intramolar, este no le permitirá al feto
adaptarse bien, y es cuando tenemos las presentaciones podálicas, situaciones transversa, etc.
FLUJO VAGINAL
DEFINICIÓN

Secreción no hemática proveniente de la vagina que varía según sus características, tiene como función la
humectación, lubricación y protección de la vagina. La secreción proviene de las glándulas del endocérvix,
glándulas vestibulares (G. de Bartolino), células descamativas de pared vaginal y endocérvix.

COMPOSICIÓN

Agua, acido láctico, acido acético, ácidos grasos, linfocitos, PMN, secreciones vulvares, secreciones
paraureterales, flora normal de la vagina.

FLORA NORMAL DE LA VAGINA

Predominan los microorganismos anaerobios sobre los aerobios (relación 10:1)

 Lactobacillus spp / Bacilos de Doderlein *más importante*

 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus epidermis
 Escherichia coli
 Gardnerella vaginalis
 Clostridium sp
 Cándida sp
Lactobacillus produce Acido láctico, Peróxido de Hidrogeno y Bacteriocinas (antibacterianos). Inhiben el crecimiento y
proliferación de agentes patológicos de la flora normal y exógena.

CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO VAGINAL

o pH Acido (4 - 4.5): Se da por la producción de acido láctico, ácidos grasos por parte de los Lactobacillus.
Ellos metabolizan el glucógeno de la flora normal y lo metabolizan a acido láctico.
También se puede dar por la fermentación de aminoácidos por bacterias anaerobias.
o Aspecto: claro o blanco
o Consistencia: viscosa no homogénea
- Fase folicular: Fluido, filante (↑ estrógenos)
- Fase secretora: Pastoso, liquido (↑ progesterona)
o Cantidad: 3-5g/día

FACTORES QUE AFECTAN EL FLUJO VAGINAL

 Menopausia
 Embarazo
 Múltiples parejas
 Duchas vaginales
 Enfermedades crónicas (VIH, DM)
 Fármacos (antibióticos de amplio espectro, esteroides)
 Lubricante
 Uso de tampones por mucho tiempo.

FLUJO VAGINAL PATOLOGICO

o Clasificación
1. De acuerdo a su olor: fétido y no fétido
2. De acuerdo al volumen: escaso, moderado y abundante
3. De acuerdo a su color
 Leucorrea: Blanco
  Xantorrea: Amarillo
 Clororrea: Verde
 Mixorrea: Mucoso

PATOLOGIAS

VAGINOSIS BACTERIANA VAGINITIS MICOTICA/ VAGINITIS TRICOMONA/

CANDIDIASIS TRICOMONIASIS
*Gardnerella Vaginalis* *Cándida albicans* 90% Trichomonas Vaginalis
Ureaplasma urealyticum Cándida tropicalis ES UNA ENFERMEDAD DE
AG ETIOLÓGICO
Mycoplasma hominis Cándida glabrata TRANSMISION SEXUAL

Sexo oral Embarazos Múltiples parejas

Duchas vaginales Uso de antibiótico No usar preservativos
FACTORES DE
Tabaquismo DM
RIESGO
DIU Uso de ropa ajustada
Sexarquia precoz
Blanquecino-grisáceo Blanco amarillento Amarillo verdoso
Homogéneo Grumoso Espumoso
FLUJO
Abundante No fétido Fétido
Fétido (olor a pescado) Similar a la leche cortada Abundante
Asintomático 50% Prurito vulvar y vaginal Descarga vaginal
Fetidez Irritación Fetidez
Descarga vaginal Edema vulvar Prurito
CLÍNICA Eritema valvular Escoriaciones
Prurito vaginal Disuria
↓ lubricación vaginal Dispareunia
Polaquiuria
pH >4.5 Especuloscopia Protozoario flagelado (muestra al
Células guías (citología) Cultivo → hifas y pseudohifas, fresco)
DIAGNOSTICO
Test de aminas (se coloca KOH esporas en gemación
al flujo y resalta el olor)
RPM Vulvovaginitis Igual a vaginitis bacteriana
COMPLICACIONES PP
EPI, ITS
NOTA: La vaginitis mixta suele ser por cándida y gardnerella, tiene un flujo blanco verdoso, grumoso, abundante
y fétido, existe Inflamación vulvar + fetidez + prurito y se observan Células claves + Hifas
HEMORRAGIA DE LA 1ERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO

Es la pérdida del embrión o feto igual o antes de las 20 semanas. O 22 semanas con un feto menor o igual a
500mg. Puede ser precoz cuando ocurre antes de las 12 semanas y tardío cuando ocurre entre las 12 y 20
semanas.

TIPOS DE ABORTO:

o Aborto espontaneo: muerte del feto antes de su vialidad, sin la presencia de métodos mecánicos ni
médicos. También llamado aborto no provocado.
o Aborto inducido: interrupción en el desarrollo del embrión o feto con participación medico quirúrgica
puede ser terapéutico o electivo.

FORMAS CLÍNICAS:

 Aborto consumado: consiste en la expulsión del huevo, cesan las contracciones uterinas y el dolor
 Aborto completo: expulsión completa del embrión.
 Aborto incompleto o fallido: expulsión parcial de restos ovulares, quedan restos intrauterinos

 Aborto en evolución o inminente: el feto se encuentra vivo y las membranas ovulares están INTEGRAS
pero con actividad uterina y modificaciones cervicales.

 Aborto en curso o inevitable: el feto se encuentra vivo y las membranas ovulares están ROTAS hay
actividad uterina y modificaciones cervicales.

 Embarazo amenazado: se presenta con dolor en hipogastrio, sangrado genital pero sin modificaciones
cervicales. El feto aún está vivo.

 Aborto diferido, retenido o fallido: es aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin producirse
la expulsión del mismo, es decir, tiene un diagnóstico ecográfico. El cuello uterino está cerrado.
 Hasta las 8 semanas (EMBRION MUERTO RETENIDO).
 Desde las 8 semanas hasta las 20 semanas (FETO MUERTO RETENIDO).
 Más de 20 semanas (OBITO FETAL).

CAUSAS:

 Causas embrionarias: responsables de la mitad de los abortos espontáneos, embarazo anembrionado,

alteraciones cromosómicas: monosomías (45), trisomía (47), poliploidías (6), aborto euploides.
 Causas maternas: infecciones virales (citomegalovirus, rubeola, herpes, hepatitis B, HIV), la
toxoplasmosis, sífilis, edad (mayor edad mayor incidencia), alteraciones endocrinas (DM, tiroides),
tumores y defectos uterinos (anomalías mullerianas, incompetencia cervical), factores inmunológicos
(anticuerpos antifosfolipidos o antinucleares o antitiroideos).
 Causas paternas: translocaciones cromosómicas, infecciones virales.
  Causas ambientales: teratógenos (alcohol, tabaco, metotrexate...), déficit de vitaminas (ácido fólico,
vitamina A), sustancias ergóticas o prostaglandínicas (misoprostol) que producen contracciones uterinas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ausencia menstrual (amenorrea), sangrado, dolor abdominal (hipogastrio),

modificaciones cervicales, HCG+ (Desaparece en 48-72 horas).

DIAGNÓSTICO: anamnesis, examen físico, clínico, ecosonografía y descenso de los niveles de ß HCG.

COMPLICACIONES:

 Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía o atonía uterina.

 Coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina corial o placentaria.
 Perforación uterina secundaria al legrado., más frecuente en multíparas y en abortos tardíos.
 Aborto séptico: infección materna consecuente a un aborto espontaneo o provocado. La infección suele
ser polimicrobiana, derivada de la flora normal vagino-cervical puede ser grado 1-2-3.
 Grado 1: limitado a la cavidad uterina.
 Grado 2: anexos, parametrios y peritoneo.
 Grado 3: diseminación fuera de la cavidad pelviana. (Peritonitis, shock séptico, sepsis).

Diagnóstico de aborto séptico: antecedentes de aborto, secreción fétida por genitales, fiebre, hipotensión, dolor.

EMBARAZO ECTOPICO

Es la implantación del blastocito fuera del fondo uterino. Generalmente ocurre a nivel tubarico (trompa
de Falopio). Otras localizaciones son: ovarios, cuernos uterinos, peritoneo cervical. A nivel tubarico pueden ser:
ampular más frecuente, tubular, ístmico.

FACTORES PREDISPONENTES: edades extremas, anticonceptivos orales, cirugía pélvica, enfermedad inflamatoria
pélvica, dispositivos intrauterinos, salpingitis o abscesos tubaricos, tabaquismo.

FISIOPATOLOGÍA: el embarazo ectópico ocurre cuando los cilios que revisen la trompa están lentos o no viles, por
lo que el cigoto no puede desplazarse y se queda, donde sigue creciendo y se diferencia hasta llegar a la
blastomera que es la célula binucleada con citotrofoblasto (placenta) y embrioblasto (saco vitelino y embrión).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La clínica es inespecífica, varía con la localización y evolución. Suele presentarse
como un sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdominal.
Hasta en un 50% de los casos es asintomático

TIPOS DE EMBARAZO ECTÓPICO:

 Embarazo ectópico organizado: dolor abdominal, sangrado vaginal oscuro, amenorrea, masa paranexial
izquierda o derecha (en trompa).
 Embarazo ectópico roto: clínica de la hemorragia intraabdominal, dolor, sangrado.
DIAGNÓSTICO:

 Exploración: útero de tamaño menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilización cervical,
con masa anexial dolorosa.
 Laboratorio: determinar la existencia de gestación mediante ß-HCG en orina o en sangre
 Ecografía transvaginal como primer paso para visualizar la ausencia de gestación intrauterina

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Es una patología donde hay entidades benignas y malignas con alteraciones primarias en procesos de
formación, diferenciación y proliferación del tejido trofoblástico donde se exagera su capacidad normal de
multiplicación celular, penetración desidual y migración vascular, las causas no están totalmente establecidas.
Cursan con un marcado aumento de ß-HCG.

CLASIFICACIÓN:

Según sus características histopatológicas:

 Mola hidiatiforme: consiste en una hiperplasia del trofoblasto, junto con edema de las vellosidades
coriales que se conoce como degeneración hidrópica del estroma

 M. H. completa: se caracteriza por presentar vellosidades coriónicas hidrópicas, avasculares, en

forma de panal de abejas, hay ausencia de tejido embrionario.
 M.H. incompleta: es la más frecuente se caracteriza por presentar tejido embrionario hasta
presencia de feto. Coexisten vellosidades coriónicas normales y degeneración hidrópica (sobre todo
a expensas del sincitiotrofoblasto), el embrión muere precozmente

CLINICA hemorragia indolora con aspecto de "agua de lavar carne", útero de mayor tamaño al que correspondería
para la edad gestacional, aparición de síntomas de preeclampsia en el primer trimestre del embarazo, expulsión de
vesículas.

 Tumor trofoblástico gestacional o enfermedad trofoblástica persistente: limitado a útero

 Mola invasora: también conocida como corioadenoma destruens, hay hiperplasia del trofoblasto
variable, con vellosidades hidrópicas que penetran miometrio y sus vasos.
 Coriocarcinoma: tumor maligno de la placenta, constituido por masas de células trofoblásticas
con ausencia de vellosidades, zonas de necrosis, hemorragia e invasión vascular, origen no
gestacional extremadamente raro, tiene potencial metastásico (pulmones).
 Tumor trofoblástico del sitio placentario: tejido placentario maduro que secreta HPL en vez de
HCG

 Enfermedad trofoblástica metastásica: Se produce cuando existe enfermedad fuera de la cavidad uterina,
sea del tipo histológico que sea (mola invasora, Coriocarcinoma o tumor del sitio placentario). El lugar
más frecuente de metástasis es el pulmón (75%) seguido de la vagina (50%), hígado y cerebro.
HEMORRAGIA DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
Descarga hemática después de las 20 semanas de embarazo que no está asociado a ninguna causa
ginecológica que puede ocurrir antes, durante y después del parto. Las principales causas de hemorragia son la
placenta previa y DPP (Ocurre en un 60 a 70% antes del parto) y del 2 al 5% podría ocurrir una vasa previa, rotura
uterina o rotura del seno marginal

PLACENTA PREVIA

La inserción de la placenta debe ser en el fondo del útero o a más de 10 cm al orificio cervical externo
(normoinserción de la placenta) por lo tanto la placenta previa es la inserción en el segmento inferior del útero y
delante de la presentación.

 Placenta previa oclusiva total: Ocluye por completo el OCE

 Placenta previa oclusiva parcial: No ocluye por completo el orificio cervical externo)
 Placenta marginal: No alcanza el orificio cervical externo pero esta insertada a menos de 3cm del orificio
cervical externo.
 Inserción baja: a más de 3cm del orificio pero a menos de 10cm del orificio cervical externo.

FACTORES DE RIESGO

 Edad (mayor de 35 años)

 Multiparidad
 Raza negra
 Pacientes con cirugías previas en útero (cesarías anteriores, legrados uterinos, miomectomia, embarazos
múltiples)
 Tabaquismo /Excesos de cafeína
 Procesos inflamatorios

DIAGNÓSTICO

Clínico: Sangrado sin dolor, rutilante (rojo, brillante, espumoso y sin coágulos) que puede ir de muy
escaso a abundante, puede presentarse en reposo, comprometiendo la vida de la paciente (debe evitarse el
tacto); se debe hacer dx diferencial con cervicitis y con tumores de cuello uterino

La presentación estará alta ya que no puede rebasar el estrecho superior de la pelvis y el ultrasonido indicara el
tipo de placenta y su variedad, normalmente el feto está vivo.
COMPLICACIONES

o Maternas: Anemia, shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada por consumo de factores,
o Ovulares: RPM (Marginal u oclusiva parcial), acretismo placentario en cuanto a su penetración con
respecto al endometrio
 ACRETA: Invade hasta el endometrio sin llegar a miometrio
 INCRETA: Invade miometrio sin sobrepasar la serosa
 PERCRETA: Sobrepasa la serosa y generalmente llega a órganos vecinos.
o Fetal: Prematuridad, anemia, retardo del crecimiento, sufrimiento fetal agudo.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPM)

Separación total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina a partir de la semana
20 de gestación.

FACTORES DE RIESGO

 Hipertensión Arterial
 Sobre distención uterina
 Edad (mayor de 35 años)
 Multiparidad
 Enfermedades renales, diabetes.
 Toxemia.
 Rotura prematura de membranas brusca, cordón umbilical corto, descompresión brusca en la rotura de
membranas de un polihidramnios.
 Traumatismos, amniocentesis.
 Déficit de ácido fólicoTabaquismo

FISIOPATOLOGÍA: En casos infecciosos ejemplo: corioamnionitis

Nota: Hematoma separa la placenta de la decidua y comienza el sangrado y depende de donde ocurra, si la placenta
está ubicada en el fondo ocurre un hematoma retroplacentario por lo tanto en estas pacientes el sangrado puede no
ser visible para el grado de deterioro que puede tener la paciente.

CLÍNICA

 Sangrado genital con dolor (Hipersensibilidad uterina)

 Irritabilidad: más de 60 segundos dura la contracción
 Hipertonía: Aumentado el tono pero logra disminuir en intervalos de tiempo
  Tetania: Todo el tiempo contraído el útero

DIAGNOSTICO

 Clínica
 Ultrasonido se observa el hematoma retroplacentario
 Laboratorio (plaqueta, tiempos de coagulación)

COMPLICACIONES

SIGNOS GRADO I GRADO II GRADO III

Hemorragia Leve o ausente Moderada u oculta Intensa
Hematoma
retroplacentario.
Miometrio Irritable, Hipersensible Tetánico,
Discretamente moderadamente consistencia
sensible sin tetania tetánico Leñosa
Shock Ausente Pulso elevado, Inestable,
sudoración somnolienta
Angustia. Frialdad, HTA,
Disminucion
Del pulso
Muerte fetal Ausente posible Frecuente
Prueba del coagulo Firme sin lisis Friable, lisis en 1 hora Lisis en menos de 30
minutos

o Shock hipovolémico
o Muerte materna
o Coagulopatia de consumo
o Útero en couvelaire
o Embolia de L.A
o Hipoxia y prematuridad

ROTURA UTERINA

Solución de continuidad de la pared uterina durante el embarazo o el parto puede ser parcial o total y la
rotura puede ser corporal, segmentaría o segmento-corporal.

FACTORES DE RIESGO

 Cicatriz uterina previa.

 Histerectomía
 Traumas
 Sobredistención uterina
 Anomalías uterinas
 Acretismo placentario y DPP
 Legrados
 Uso inapropiado de oxitócicos y misoprostol
 Adenomiosis
  Mola invasora
 Presión excesiva sobre el fondo uterino
 Gran multípara
 Desproporción feto-pélvica.

CLASIFICACIÓN

ORIGEN HISTOLOGÍA ANATOMÍA ANTECEDENTES

 Espontanea  Completa  Segmentaria  Indemne
 Provocada  Incompleta  Corporal  Cicatriz
 Segmento-corporal

DIAGNOSTICO

Periodo prodrómico: (Síndrome de Bandi-Frommel-Pinard): Amenaza de rotura uterina en el parto

obstruido

LOCALES VAGINALES
 Hipertonía  Edema y estasis sanguínea del cuello.
 Elevación del anillo de Bandl (signo de Bandl)  Hemorragia externa de sangre oscura (signo de
Se encuentra por delante del orificio cervical pinard)
interno por detrás el segmento. (También
conocido como el signo del hachazo)
 Tensión de los ligamentos redondos (Signo de
Frommel) Produce más dextrorrotación del
útero hacia el lado derecho
 Feto difícilmente palpable

Es una urgencia médica, una vez ocurre la rotura uterina la mortalidad fetal es de 100%. La paciente está inquieta
y agitada.

Rotura consumada

LOCALES VAGINALES
 Dolor abdominal intenso  Presentación alta y móvil
 Cese de las contracciones  Tacto de la dehiscencia
 Feto fácilmente palpable en abdomen
 Útero como un tumor lateral
 Tenesmo urinario

Generales: Anemia aguda y shock

VASA PREVIA

Condición en la cual los vasos fetales no unidos al cordón o la placenta, recorren las membranas fetales
en el segmento uterino inferior por delante de la presentación. Inserción anómala de los vasos del cordón en la
placenta por delante de la presentación y puede ser velamentosa o succenturiata o bilobulada.

Nota: Los vasos están desprovisto de la gelatina del vaso por lo cual son muy sensibles a romperse .

FACTORES DE RIESGO

 Fertilización in Vitro
 Preexistencia de placenta previa
 Inserción marginal del cordón
 Gestaciones múltiples
 Placenta succenturiata o bilobulada

CLÍNICA

Dolor y hemorragia de origen fetal que se origina al producirse la rotura de la bolsa espontánea o artificial (ocasionando un
sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un buen estado
materno)

DIAGNOSTICO: se establece de manera clínica por la presencia de vasos que laten en la bolsa amniótica. Pruebas
especiales: Test de Kleihauer y APT test (La importancia de estas pruebas es separar la sangre materna de la fetal)

Nota: Tanto la vasa previa como la rotura del seno marginal son intraparto nunca ocurren anteparto.

ROTURA DEL SENO MARGINAL

En el borde entre la cara materna y fetal de la placenta existen senos o segmentos venosos que se
anastomosan unos con otros, son vasos fetales cuando hay la ruptura de estos senos es sangre fetal y se hace el
diagnostico diferencial con la placenta en mano, la clínica, el diagnóstico es idéntico a la vasa previa. La
paciente está en trabajo de parto hay sangrado genital y descenso brusco de la frecuencia cardiaca fetal.

PLACENTA PREVIA DPP ROTURA UTERINA

Dolor NO SI Dolor agudo
Tono normal Generalmente Cese de
elevado, hipertónico contracciones, útero
como tumor duro.
Hemorragia Rutilante sin coágulos Escasa sin coágulos. Escasa roja oscura
OSCURA
Feto Generalmente vivo Habitualmente muerto
muerto
CUADRO FINAL
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA:
 Identificación
 Nombre completo, edad, fecha y hora.

MOTIVO DE CONSULTA: en orden cronológico cómo aparecieron los síntomas.

Dolor en obstetricia (fisiología de la contractibilidad)

- Localizado: hipogastrio, lumbo-sacra.
- Tipo: visceral.

ENFERMEDAD ACTUAL:
 Especificar el número de gestas.
 FUR.
 Especificar el cuadro clínico, día, hora y características.

Ejemplo:
1.- Perdida de líquido: claro, meconial o sanguinolento.
2.- Sangre: rojo oscuro, tipo borra de café, rutilante (rojo, espumoso, fluido), acompañado de
coagulo o fétido.
3.- Fiebre: especificar tipo de fiebre, cuando, cede por crisis o por lisis, concomitantes.

REVISIÓN DE SISTEMA

Fimicos, Luéticos (sífilis), Alcohólicos, Neurolépticos (convulsiones).Otros procesos: diabetes, hipertensión,

especificar antecedentes de embarazo múltiple y quien.

ANTECEDENTES PERSONALES:
 Menarquía (edad), caracteres (dolor) dismenorreica o eumenorreica y el tipo (tiempo; duración/cada
cuanto) cada qué tiempo. Ejemplo: 3/28, si no tiene fecha es irregular.

 Sexarquia: primera relación sexual, especificar si la paciente tiene más de una gesta la
primopaternidad. Ejemplo: Este embarazo tiene como antecedente que es un padre nuevo con
respecto al embarazo anterior.

ANTECEDENTES GENERALES:
Eruptivas (sarampión, rubeola, parotiditis, varicela). Solo especificar lo positivo, paludismo, parásitos,
reumatismo, fractura y el tipo de fx.

ANTECEDENTES GENEROLOGOS: todos los antecedentes que la paciente haya presentado en el embarazo
actual.

 Infecciones: tracto urinario (alto o bajo), vaginal (descarga anormal vaginal; leucorrea, santorrea, etc.).
 Patologías: se describen por trimestre (infección) y por mitad (las hemorragias; la primera mitad o la
segunda mitad del embarazo) y se especifica tratamiento (componente) y hospitalización.
 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Lo mas actual primero, tipo de intervención, año en el que ocurrió la
intervención y en donde.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
1. Embarazo: especificar si es simple o múltiple y determinación pretérmino (20-36,6s), a término
(37-41,6s), postérmino (42s).
2. Año: el año en el que ocurrió el parto.
3. Tipo de parto: eutócico (espontaneo), distócico (cesárea, instrumento), postérmino (maniobras
para extraer el feto).
4. Tiempo de trabajo de parto: desde la hora que comenzaron los dolores hasta la hora que nació.
5. Hemorragia o no: especificar si sangro después del parto, durante el parto o durante el
puerperio.
6. Lesión perineal: episiorrafia, sutura de desgarro.
7. Toxemia/hipertensión: aumento de la tensión durante el parto o durante el puerperio.
8. Puerperio: satisfactorio o patológico.
9. Peso del niño: kg
10. Nació vivo o muerto: vivo/muerte neonatal precoz o tardía (causa).
11. Sexo: hembra o varón.

EXAMEN FÍSICO:
1.- Aspecto general: en buenas condiciones, consciente, orientada.
2.-Piel: palidez, cicatriz.
3.- Funciones nerviosas: arreflexia, normoreflexia, hiperreflexia, hiperreflexia con clonus.
4.- Aparato circulatorio: FC, soplos, tensión.
5.- Respiratorio: murmullo, roncus, sibilantes, FR.
6.- Mamas: simétricas, turgentes, secreción calostral.
7.- Abdomen: globoso a expensas de un feto único/múltiple, situación longitudinal, transversa, oblicuo,
presentación cefálico podálico o de hombros, foco cardiaco.
8.- Vulva y periné: aspecto normoconfigurado, cicatriz por parto anterior.
9.- Vagina: normotónica, normotérmica.
9.- Sistema ganglionar: si se palpa algún ganglio.
10.- úteros y anexos: grado de borramiento, dilatación, consistencia y la posición, planos de hodge o de lee.
11.- Pelvimetría: manual -> ángulo subpúbico esta estrecho, palpo la espina ciática derecha o se deja en
blanco.

CONTROL PRENATAL:
 Amenorrea: fecha de última regla.
 Parto probable: suma 10 días y resto 3 meses.
 Paridad: en número romano. Cuantos ha parido.
 Donde consulta prenatal: ambulatorio tal o no controlado.
 Número de consultas: en romano.
 Reacción de importancia: mencionar complicaciones durante el cuadro prenatal.
 Tipiaje (paciente y pareja):
-Grupo sanguíneo:
-Rh: Referir si es documentado o no (escribir el serial).
 Hematología: especificar fecha.
 Otros: serología VDLR, HIV, toxoplasmosis (si es reactivo colocar cuanta diluciones tiene y el tto)
 Tacto:
- Consistencia longitud: blando, firme, largo, corto, borrado.
- Dilatación: 0-10
- Segmento: formado o ampliado.
- Presentación:
- Foco fetal FC:
- Función contráctil: normo contráctil o no tiene contracciones.
- Membranas: integras o rotas
- Vagina: normotérmica.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Las modificaciones anatómicas y funcionales del embarazo incrementan el riesgo de ITU. Etiológicamente,
las ITU son causadas por bacterias gram negativos como Escherichia Coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis,
Enterobacter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. Entre los Cocos gram positivos destaca Streptococcus grupo
B.
PREDISPONENTES
Hidronefrosis del embarazo
Aumento del volumen vesical
Disminución del tono vesical y ureteral
Aumento del pH de la orina
Éstasis urinario
Aumento del reflujo vesicoureteral
Glucosuria
Menor “capacidad de defensa” del epitelio del aparato urinario bajo
Incremento de la secreción urinaria de estrógenos
Ambiente hipertónico de la médula renal

Un 10 a un 20% de los casos son diagnosticados en el primer trimestre y la mayoría restante son
diagnosticados en el segundo y tercer trimestre, cuando la estasis y la hidronefrosis son mayores. La vía de
contaminación más corriente es la ascendente, motivo por el cual es más frecuente la infección a nivel de la
vejiga que a nivel de los riñones. Se han asociado a complicaciones importantes tales como ruptura prematura de
membranas, labor y parto pretérmino, recién nacidos de bajo peso, corioamnioitis, fiebre postparto e infecciones
neonatales

1) BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)

Se considera como la presencia en un urocultivo de más de 100.000 unidades formadoras de colonias

(UFC) por ml, de un solo germen uropatógeno, sin signos clínicos de infección urinaria y leucocituria.

Puede ser prudente dar tratamiento cuando se identifican concentraciones menores, porque la Pielonefritis se
presenta en algunas mujeres con cifras de 20 000 a 50 000 colonias de microorganismos por mililitro.

2) INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO BAJO (CISTITIS Y URETRITIS)

Se caracteriza por la aparición del Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se
acompaña, a menudo, de dolor suprapúbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria. Al EF hay
presencia de febrícula y sensibilidad a la presión vesical en el tacto bimanual.

Sedimento urinario: piuria, hematuria, leucocituria 10- 50 leuc/campo (sospechoso) o >50 leuc/campo (patológico) y
nitritos positivos y pH neutro o alcalino.

3) INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ALTA (PIELONEFRITIS)

La mayoría de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo (más en primigestas) y la paciente
puede referir algún foco infeccioso coincidente (flemón dentario, gastroenteritis, etc.). Con la detección y
tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo se ha logrado disminuir la tasa de PN en dos tercios.
Recordar el daño producto de endotoxinas y su relación con el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
 o CLÍNICA
 Síntomas de cistitis.
 Fiebre alta de aparición brusca (> 39º) que cursa con picos y suele ceder tras 48h de tratamiento.
 Escalofríos que sugieren bacteriemia.
 Dolor lumbar unilateral o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral (más de la mitad es
unilateral derecha)... también puede haber dolor difuso.
 Anorexia, nauseas y vómitos (deshidratación), fiebre y taquicardia.

Signos de mal pronóstico: la hipotensión arterial, la taquipnea, taquicardia y la fiebre extrema persistente .

o EXPLORACIÓN FÍSICA
 Puño percusión renal positiva.
 Dolor a la presión en ambas fosas iliacas y en fondos de sacos vaginales.
 Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concomitante.
Anemia hemolítica por endotoxinas (descenso de un 6% del hematocrito).
25% pueden presentar aumento de urea y creatinina transitorias que se resuelven con el tratamiento.
Sedimento urinario: piuria, hematuria, proteinuria.

.
o COMPLICACIONES
 MATERNO: parto-amenaza de paro, bacteriemia, sepsis
 OVULARES: RPM, corioamnionitis, DPP
 FETALES: Síndrome de distress respiratorio, neumonías intrauterinas

o DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Cólico nefrítico: no hay fiebre ni síndrome miccional con dolor más fuerte
 Apendicitis.
 Trabajo de parto
 Colecistitis.
 Amenaza de parto prematuro.
 Corioamnionitis.
LABORATORIO EN PRENATAL
1) HEMATOLOGÍA COMPLETA
 Hemoglobina 11.1 gr/dl
 Hcto: 33-34%
 Leucocitos: puede llegar a 13.000-14.000 (RECORDAR: en el puerperio estos valores aumentan
ligeramente, y disminuyen en infecciones tipo VIH) se hace diagnóstico según formula leucocitaria
 Plaquetas: 250.000
 Glicemia: hasta 92mg. En caso de estar elevada realizar prueba de tolerancia glucosada con carga de 75gr
de glucosa
Dos tomas en ayunas por encima de 92mg hace dx de diabetes gestacional, y si son diabéticas ya
diagnosticada se habla de DM descompensada

2) QUÍMICA SANGUÍNEA
 Creatinina 0,6-0,8 (según Dra Ana por encima de 0,7 es un factor de riesgo para preeclampsia, y por
encima de 1,2 pensar en IR). <<Necesario preguntar por color de orina y hábitos de hidratación>>

Urea puede variar y no es de gran importancia

3) EXAMEN DE ORINA
 pH: 4,5 – 5.
pH >5 hacen pensar en bacteriuria asintomática

 Densidad: 1010-1020 (1020-1030 en mujeres andinas)

Cristales o Hemoglobina = LITIASIS

Bacterias y Leucocitos = FLUJO (hifas o mucina) o ITU
Cilindros= PIELONEFRÍTIS realizar cultivo
Células epiteliales= NORMAL

4) UROCULTIVO

5) SEROLOGÍA
 VDRL: puede alterarse en sífilis, lupus, VIH, por ello debe interrogarse correctamente a la paciente. Si es
positiva se le hará una prueba especial para sífilis: FTA (prueba treponémica)
 Toxoplasmosis:
o IgM  infección de toxoplasmosis activa (la infección lleva máximo 15 días)
o IgG  positivase piden 2 veces más con diferencia de una semana para ver si realmente es una
infección pasada (recordar que IgG atraviesa placenta). Si aumenta 4 veces el valor
(seroconversión) es infección ACTUAL

 VIH: Elisa de 4ta generación (si es positiva se da tratamiento y se repite prueba para comprobar veracidad
de laboratorio)

6) TIPIAJE
Para verificar el factor Rh y ver si ocurre un proceso de isoinmunización. Si la madre es Rh negativa se debe
pedir el tipiaje al padre. El tratamiento siempre será la Inmunoglobulina D, en caso de que no sea cumplido
puede producirse eritoblastocis fetal (muerte de eritrocitos).

o Coombs directo: mide anticuerpos en la circulación fetal contra el feto (sólo se le pide al bebé)
o Coombs indirecto: mide anticuerpos en la circulación materna contra el feto (isoinmunización)

En caso o de que haya discordancia en el Rh materno-paterno se vuelve a pedir en la semana 28, 32 y

36 (siempre dando tratamiento si es positiva)
7) ECOGRAFÍA

o Básicos
 I Trimestre (en cuanto al crecimiento todos son iguales hasta las 8va semana): 0-12semanas
 II Trimestre (se ve el crecimiento y desarrollo fetal): 18-20 semanas
 III Trimestre (se ve maduración pulmonar y aparato digestivo):33-34 semanas

o Complementarios: utilizados para verificar bienestar fetal en embarazos de alto riesgo

 Ecograma morfogenético (4to nivel): 16-20 semanas (para ver si es viable un aborto terapéutico en
caso de haber malformaciones genéticas)

 Perfil hemodinámico o doppler (mide arterias uterinas, vasos umbilicales y cerebral media): se
realiza entre las 16-20semanas, sirve para descartar síndromes hipertensivos del embarazo

 Ecocardiograma fetal: posterior a semana 24

 Perfil biofísico: posterior a las 28 semanas

En caso de alguna patología recién como sangrado pedir ecografía para garantizar que no hay
daño fetal

NOTA FINAL: perfil lipídico no es de rutina (es normal que esté un poco elevado por los cambios
gravídicos) pruebas hepáticas sólo se piden si se sospecha en alguna patología hepática
LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO
Aunque el VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino, son
necesarios otros cofactores que tienen un papel en la progresión para que una infección cervical por VPH
progrese a un cáncer de cuello uterino.

FACTORES DE RIESGO

 Edad de inicio de relaciones sexuales.

 Número de parejas sexuales nuevas y recientes
 Número elevado de parejas en el sexo masculino

FISIOPATOLOGÍA

 El ciclo viral del VPH comienza cuando partículas virales infecciosas alcanzan la capa basal del epitelio
donde se unen y entran en células a través de micro lesiones.
 El genoma viral se mantiene en la capa basal del epitelio.
 Las oncoproteinas virales E6 y E7 producen una desregulación del control del ciclo celular en el huésped,
promoviendo la proliferación y la supervivencia de las células infectadas por el VPH.
 La expresión persistente de estas oncoproteinas permite la acumulación de mutaciones genéticos lo que
puede llevar a la inmortalización celular y a una transformación maligna de las células.

TIPOS DE VPH

o ALTO RIESGO, carcinógenos humanos conocidos (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58 y 59)

16 y 18 son las causas del 70% de todos los casos de cáncer de cuello uterino .

 Alto riesgo probable, considerados como probablemente carcinógenos (68)

 Alto riesgo posible, considerados como posibles carcinógenos(26,30,34,53,66,67,70,73,82,85 y
97)
o BAJO RIESGO, considerados como no carcinógenos y asociados principalmente a verrugas genitales y a
epitelio normal (6 y 11)

PERSISTENCIA
Detección del mismo tipo de VPH en 2 o más ocasiones en un intervalo de tiempo determinado.

INFECCIÓN GENITAL POR VPH LESIÓN PRECANCEROSA

Persistencia y progresión
CO-FACTORES DE RIESGO

o CO-FACTORES AMBIENTALES O EXÓGENOS:

 Consumo de tabaco
 Uso a largo plazo de anticonceptivos orales
 Alta paridad
 Confección con otras enfermedades de transmisión sexual

o CO-FACTORES VIRALES
 Tipos específicos del VPH
 Coinfección con otros tipos de VPH
  Variantes del VPH
 Carga viral e integración viral.

o CO-FACTORES DEL HUÉSPED

 Hormonas endógenas
 Factores genéticos
 Factores relacionados con la respuesta inmunológica.

LESIONES PREMALIGNAS O PRECANCEROSAS

o CLASIFICACIÓN

Displasia CIN TBS

Atipia Atipia ASCUS,AGUS,ASC-H
VPH VPH LSIL
Displasia leve CIN 1 LSIL
Displasia moderada CIN2 MSIL
Displasia severa CIN3 MSIL
CIS CIN 3 MSIL

NIC I O LSIL (LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO):

 Riesgo menor de progresar a cáncer cervical

 Alta tasa de regresión espontánea
 El riesgo de desarrollar una LSIL entre las mujeres con una citología normal y un test positivo de detección
de ADN del VPH se sitúa entre un 25%
 40% tras un seguimiento de 1 a 5 años en la gran mayoría de los casos se producirá una regresión a la
normalidad en los 4años siguientes.
 Pueden progresar a CIN 2/3 con una frecuencia del 15% en los 2 años siguientes
 Lesión persistente debe someterse a seguimiento ya que en algunos casos puede ocultar CIN 2/3 no
detectados.

NIC II

 Heterogéneas
 En algunos casos se produce como consecuencia de interacciones por VPH no carcinógenos.
 Regresión espontanea potencial que ha sido mediada en un 40% de los casos en los 2 años siguientes.
 Son lesiones precancerosas equivocas.
 Regiones son tratadas por razones de seguridad ante el riesgo de desarrollo de cáncer cervical.

NIC II – NIC III o LSIH/M

 Espesor completo del epitelio

 Auténtico precursor de las lesiones precancerosas
 Progresará a cáncer cervical en una proporción de alrededor del 30% en los siguientes 20 años
 Para cualquier tipo de carcinogénico de VPH, un diagnóstico de CIN 1 no predice un riesgo
significativamente mayor de CIN 3 que una biopsia negativa.
 Tratamiento es obligatorio en el caso de diagnóstico de una lesión CIN de alto grado (CIN 2 o más)
 En general los tratamientos tienen una efectividad del 90%
TRATAMIENTO

 Métodos de prevención (condón)

 Excisional (Ablación térmica, Crioterapia, LLETZ)

VACUNAS PARA VPH

VACUNA tetravalente bivalente

NOMBRE COMERCIAL Gardasil Cervarix
TIPOS DE VPH 6,11,16,18 16,18
MECANÍSMO DE PARTO
Sucesión progresiva de movimientos que logran el pasaje del feto a través del conducto genital. Para que
esto sea posible el feto debe adaptarse a la forma y dimensiones del conducto genital. El mecanismo de parto, en
general, consta de tres tiempos fundamentales:

 mecanismo de entrada a la pelvis, para atravesar el área del estrecho superior

 mecanismo de pasaje, para atravesar la excavación
 mecanismo de salida de la pelvis, para atravesar el estrecho inferior

1) PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE

La presentación cefálica de vértice es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al

estrecho superior por la extremidad cefálica bien flexionada, de tal manera que el mentón se pone en contacto
con el esternón, correspondiendo la fontanela posterior al centro de la pelvis.

Los distintos movimientos que ejecuta la presentación cefálica de vértice, desde el momento que es sorprendida
en actitud indiferente por las primeras contracciones del trabajo de parto, hasta el instante de su total
desprendimiento, se estudian en 6 tiempos.

1. ORIENTACIÓN Y ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR

Para acomodarse al estrecho superior de la pelvis, la cabeza del feto ejecuta dos movimientos con el
objetivo de reducir sus dimensiones (flexión) y elegir un diámetro que le sea útil para franquearlo
(orientación).

 Flexión
Las contracciones uterinas del trabajo de parto sorprenden a la presentación cefálica en actitud
indiferente, ofreciendo el diámetro occipitofrontal (11,5 cm) al transverso medio del estrecho
superior (13 cm). La fuerza que transmiten las contracciones se prolonga por la columna vertebral, de
tal manera que al penetrar por el agujero occipital se encuentra con dos brazos de palanca de
desigual resistencia por ser de distinta longitud: el más corto se extiende desde el agujero occipital, al
occipital, y el más largo desde el agujero occipital al macizo facial.
El brazo de palanca posterior ofrece menor resistencia, dejándose vencer, y permite la flexión de la
cabeza al aproximar el mentón al esternón. Como consecuencia de la flexión se sustituye el diámetro
occipitofrontal por otro más pequeño que se adapta mejor a los diámetros pelvianos: el
suboccipitofrontal (10,5 cm), lo cual facilita el descenso. A medida que progresa el descenso en la
excavación, se sustituye el diámetro suboccipitofrontal por el suboccipitobregmático (9,5 cm).

 Orientación
La presentación se orienta según el diámetro de la pelvis materna que le es más fácil franquear,
haciendo coincidir el diámetro suboccipitofrontal con uno de los diámetros oblicuos del estrecho
superior, de preferencia el oblicuo izquierdo.

2. DESCENSO Y ENCAJE

Impulsada por las contracciones uterinas, la presentación cefálica de vértice se encaja siguiendo el eje del
estrecho superior, en sinclitismo o asinclitismo y acentuando la flexión.
- Sinclitismo: Pasaje simultáneo por el estrecho superior de los dos parietales, al mismo tiempo y al mismo
nivel.

- Asinclitismo: Es más común, la presentación cefálica de vértice desciende inclinando sus parietales.
Puede ser anterior (más frecuente) o posterior.

o Asinclitismo posterior o de Litzmann: Inclinación y descenso en primer término del parietal

posterior. La sutura sagital se encuentra más cerca del pubis que del promontorio hasta el
momento de su descenso más completo, para luego retornar a la concavidad sacra y ofrecer
oportunidad al descenso del parietal anterior. Estos movimientos en los que va descendiendo la
presentación también son denominados “en badajo de campana”, hasta llegar al plano en que se
dice que está encajada.

o Asinclitismo anterior o de Naegelé: La cabeza se inclina sobre su parietal anterior,

descendiéndolo primero y colocando la sutura sagital más cerca del promontorio que del pubis.
Se entiende por presentación cefálica de vértice encajada cuando la sutura sagital está a nivel del 2do
plano de Hodge y bien encajada cuando está a nivel del 3er plano de Hodge .

- Diagnóstico del grado de encaje y descenso

Método de los quintos: Mediante palpación abdominal, se evalúa el descenso de la cabeza fetal mediante su
relación con él borde superior del pubis (BSP). Se divide en 5 partes o quintos

3. ACOMODACIÓN AL ESTRECHO INFERIOR: ROTACIÓN INTERNA

Al proseguir su descenso la cabeza fetal alcana el codo del canal de parto, sitio en el que este cambia de
dirección, dirigiéndose primero hacia adelante y luego hacia arriba. Colocada la presentación ante el codo del
canal de parto, rota hasta colocar su occipital por debajo del pubis, es decir, rota a occipitopúbica desde
cualquier variedad de posición primitiva. A medida que la cabeza efectúa su rotación, progresa también en su
descenso, y realiza un movimiento en espiral (movimiento en turbina de Olshausen). En la presentación
cefálica de vértice el facilimun (Segmentos del feto con capacidad de realizar movimiento de flexión y
extensión) de flexión está en la nuca, motivo por el cual la presentación cefálica debe rotar para colocar la
nuca (occipital) en el mismo sentido de la curvatura del canal de parto, para poder atravesarlo, ejecutando su
deflexión. Comprobamos la rotación interna mediante el tacto vaginal, al encontrar la fontanela posterior
colocada debajo de la sínfisis del pubis, la sutura sagital en correspondencia con el diámetro anteroposterior
y la fontanela anterior en la concavidad sacroperineal. Como consecuencia de la rotación interna, el diámetro
 cefálico que efectúa el mecanismo de parto (suboccipitobregmático 9,5 cm), se coloca en coincidencia con el
anteroposterior de la pelvis en el estrecho inferior, el coccixsubpiano (9 a 10 cm).

4. DESPRENDIMIENTO/ EXPULSIÓN DE LA PORCIÓN CEFÁLICA

Tomando el occipital como punto de apoyo (hipomoclion) a la sínfisis púbica, se desliza alrededor de ella
en forma de arco, realizando un movimiento de extensión (deflexión) que distiende el plano musculo
aponeurótico perineal. Realizada la retropulsión del cóccix, aparecen sucesivamente por la comisura posterior
de la vulva: el bregma, la frente, la cara y el mentón.

5. ROTACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA

Una vez fuera de los genitales, la cabeza ejecuta un movimiento de rotación externa que conduce el
occipital hacia el lado primitivo del mecanismo de parto. De tal manera que, si la posición era izquierda,
rotará a la izquierda, y en caso de haber sido derecha, a la derecha.

Este movimiento indica la acomodación del diámetro biacromial al subsacropubiano del estrecho inferior,
situando un hombro debajo de la sínfisis del pubis y el otro en la excavación sacra, para a continuación,
efectuar el desprendimiento de los mismos.

6. EXPULSIÓN

Por un movimiento lateral de inflexión, y luego de recorrer el plano perineal, se desprende el hombro
posterior en primer tiempo y luego el anterior. El tronco se expulsa con rapidez; colocándose el diámetro
bitrocantéreo en el diámetro antero posterior pelviano, se desprenden las nalgas.

 Fenómenos plásticos de la cabeza fetal: La cabeza fetal puede presentar dos clases de deformaciones,
por la influencia de las presiones que actúan sobre ella:

1) Modificaciones en la forma y volumen de la caja ósea del cráneo

Traducen alargamiento del diámetro perpendicular a la circunferencia de la presentación y un

acortamiento de los diámetros paralelos a ésta. Se alarga en consecuencia, el diámetro
suboccipitomentoniano y se estrechan el suboccipitobregmático y el suboccipitofrontal.

La reducción craneal es relativa, acortándose los diámetros reducidos y alargándose por compensación
los demás. Se efectúa por cabalgamiento de los huesos del cráneo a nivel de las suturas y fontanelas. La
desaparición es total a los pocos días.

2) Modificaciones de las partes blanda

 Tumor seosanguíneo (caput succedaneum): Infiltración serosanguinolenta del conjuntivo subcutáneo. No

es patológico. Se forma en el trabajo de parto y desaparece entre las 24 y 48 horas después del
nacimiento. El cuero cabelludo que recubre el tumor es de color rojo oscuro, límites y contornos difusos,
consistencia blanda semejante al edema. Se extiende a varias suturas.

 Cefalohematoma: Colección sanguínea debajo del periostio. Es patológica. Aparece a las 24 horas del
parto y se acentúa entre el 2do y el 3er día. Tarda en desaparecer entre 8 y 15 días. El color es normal,
 contornos bien delimitados, consistencia elástica y fluctuante cuando la colección es líquida. Es duro
cuando la sangre ha cuagulado. Por lo general no sobrepasa más de una sutura.

PRESENTACIÓN PELVIANA

La presentación pelviana es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho

superior por la extremidad pelviana; la extremidad cefálica corresponde al fondo del útero. Puede ser:

- Completa de nalgas: Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas y
entrecruzadas sobre estos.
- Franca de nalgas: Similar a la anterior, pero con las piernas en extensión sobre el abdomen. Es la más
frecuente con el 63%
- Incompleta: Se presenta una o varias extremidades, con uno o ambos pies; una o las dos rodillas. Es la
menos frecuente, ocurre únicamente en el trabajo de parto.
Los segmentos del ovoide fetal: el pelviano, el acromial y el cefálico cumple con un mecanismo de parto
diferente, se dividen en los clásicos 4 tiempos: Acomodación al estrecho superior, encaje y descenso, orientación
al estrecho inferior y desprendimiento.

Los dos últimos tiempos del parto de los hombros coinciden con los dos primeros del segmento cefálico por lo
cual, el mecanismo de parto de la presentación pelviana queda reducido a 10 tiempos.

1. ORIENTACIÓN Y ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR

Para acomodarse al estrecho superior el polo pelviano debe reducir su volumen y elegir el diámetro que
le sea más fácil para franquearlo.

 Reducción
Las primeras contracciones uterinas tienen por efecto comprimir los miembros pélvicos contra las nalgas,
unos sobre otros. Por lo que la reducción del volumen se lleva a cabo mediante acortamiento de
diámetros por apelotonamiento y compresión de las partes fetales.
La reducción alcanza principalmente al diámetro anteroposterior de la presentación, el sacropretibial
(12,5 cm). El diámetro transverso de la presentación, el bitrocantéreo (9,5 cm) es menos reducible y se
convierte en el diámetro guía.

 Orientación
El diámetro bitrocantéreo se orienta eligiendo un diámetro oblicuo de la pelvis, generalmente el derecho.
Las nalgas fetales, con el surco interglúteo, se ofrecen por lo general en forma sinclítica.

2. DESCENSO Y ENCAJE

Por efecto de las contracciones uterinas, el polo pelviano se encaja siguiendo el eje del estrecho superior y
manteniendo el bitrocantéreo paralelo al oblicuo de la pelvis. Esta progresión se cumple lentamente en la
variedad completa. En la variedad incompleta, el descenso es más precoz y menos laborioso. La presentación
pelviana está encajada cuando el diámetro bitrocantéreo ha franqueado el plano que va del promontorio al
culmen retropubiano. Como consecuencia del encaje y descenso la presentación, ha descendido desde el
estrecho superior hasta la excavación, llegando al codo del canal de parto en el mismo diámetro oblicuo
inicial.

3. ACOMODACIÓN AL ESTRECHO INFERIOR: ROTACIÓN INTERNA

 A nivel del codo del canal de parto, la presentación rota hasta colocar la nalga anterior en contacto con el
pubis. Este fenómeno se debe a que para atravesar la curvatura del canal de parto el feto debe colocar su
facilimum (flexión lateral de la columna lumbar) en el sentido de dicha curvatura. Como consecuencia de la
rotación interna, el diámetro bitrocantéreo es puesto en relación al anteroposterior del estrecho inferior.

4. DESPRENDIMIENTO/ EXPULSIÓN DEL POLO PODÁLICO

Por efecto de la rotación interna, la nalga gira, convirtiéndose en nalga anterior, y se liga debajo del pubis,
sitio en el cual hace hipomoclion (apoyo). La nalga posterior, debido a una acentuada inflexión lateral de la
columna en torno de la sínfisis del pubis, recorre el sacro y vence la resistencia del cóccix, para aparecer por
último en la horquilla vulvar. El desprendimiento es más fácil en la variedad completa.

5. ORIENTACIÓN Y ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO SUPERIOR

Los hombros se ponen en contacto con el estrecho superior de la pelvis, acomodándose a él por los mismos
principios que los demás segmentos fetales, es decir, reducción y orientación.

 Reducción: Se hace por simple compresión de las partes blandas, de manera tal que el diámetro
biacromial se reduce de 12 a 9 cm.

 Orientación: El diámetro biacromial se acomoda en el mismo diámetro oblicuo materno que eligió
primitivamente el diámetro bitrocantéreo.

6. DESCENSO Y ENCAJE DE LOS HOMBROS

Se produce al atravesar el diámetro biacromial el plano que va del promontorio al culmen retropubiano,
siguiendo el mismo diámetro oblicuo pelviano inicial. Producido el encaje, los hombros prosiguen su descenso
por la excavación, mientras que el abdomen y la parte inferior del tórax se desprenden.

7. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR: ROTACIÓN INTERNA. ACOMODACIÓN

CEFÁLICA AL ESTRECHO SUPERIOR

Al llegar a la parte inferior de la excavación los hombros realizan una rotación interna, que tiene por
finalidad orientar el diámetro biacromial en el plano anteroposterior del estrecho inferior (subsacropubiano).

Al mismo tiempo el polo cefálico efectúa la acomodación al estrecho superior, reduciendo sus diámetros por
un movimiento de flexión, acercando el mentón al esternón y orientando el diámetro suboccipitofrontal en el
oblicuo opuesto utilizado por los segmentos que lo presidieron (bitrocantéreo y biacromial).

8. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS. DESCENSO Y ENCAJE CEFÁLICO

Mientras que el hombro anterior se fija debajo del pubis, el posterior recorre la excavación del sacro,
atravesando el cóccix y perineo, para desprenderse por la comisura posterior de la vulva. A continuación, lo
hace el anterior. Concomitantemente al desprendimiento de los hombros, el polo cefálico efectúa su encaje y
prosigue su descenso en la excavación en el mismo sentido oblicuo en el que se introdujo.
9. ACOMODACIÓN CEFÁLICA AL ESTRECHO INFERIOR / ROTACIÓN INTERNA DE LA CABEZA

El polo cefálico llega al estrecho inferior sin que haya coincidencia entre los diámetros de encaje cefálico y
de desprendimiento de los hombros; esto se produce por la relativa deflexión de la cabeza. Por el camino más
corto, el occipital rota hacia adelante, situándose detrás de la sínfisis pubiana y en relación con el
subsacropubiano. La cara ocupa la excavación sacra. La rotación cefálica intrapelviana corresponde a un
movimiento de rotación externa de los hombros, que se ubican de modo transversal.

10. EXPULSIÓN CEFÁLICA

Mientras que la columna cervical (facilimum de flexión) se coloca por debajo del pubis haciendo
hipomoclion, la cabeza fetal se flexiona y progresa, expulsando a través de la comisura vulvar el mentón, la
boca, la nariz, la frente y por último el occipital.
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
Son cambios que se producen fisiológicamente en el organismo femenino, que comienzan con el
embarazo y finalizan aproximadamente 6 semanas posterior al embarazo (es decir, el puerperio). Son
modificaciones en donde el organismo se adapta al estrés producto del embarazo (síndrome de de adaptación de
selye)

AUMENTO DE PESO: Promedio durante el embarazo es de 12.5 kg; el deber ser es 1kg por mes

La mayor parte del aumento de peso normal durante el embarazo es atribuible al útero y su contenido, las mamas y al
aumento del volumen de sangre y líquido extracelular extravascular. Una fracción más pequeña del aumento de peso
se debe a alteraciones metabólicas que producen un aumento de agua celular y al depósito de grasa y proteínas
nuevas, las llamadas reservas maternas.

MAMAS

 Aumentan de tamaño
 Aparecen venas delicadas visibles justo debajo de la piel: RED VENOSA DE HALLER
 Pezones se vuelven mucho más grandes, más pigmentados y eréctiles
 Secreción calostral
 Areolas se vuelven más anchas y pigmentadas
 En las areolas existen elevaciones pequeñas que corresponden a las glándulas de Montgomery
(glándulas sebáceas hipertróficas)

GENITALES

1) ÚTERO: recodar las capas del miometrio (longitudinal, plexiforme y circular)

o Cuerpo
 Hiperplasia del miometrio (estrógeno)
 Hipertrofia del miometrio (progesterona)
 Aumento de vascularización (flujo uteroplacentario)
 Paredes adelgazan conforme progresa el embarazo: SIGNO DE HEGAR
 Aumenta su capacidad entre 5 y 20 Litros
 Aumento de peso entre 500gr y 1Kg
 Crecimiento y dextrorrotación

o Istmo
 Se distiende, y termina recibiendo el nombre de segmento (no tiene capa plexiforme)

La unión entre el cuerpo uterino y el segmento inferior está constituida por un rodete muscular denominado anillo de
Schroeder o anillo de Bandl.
o Cuello:
 Tiende al ablandamiento y cianosis
 En las nulíparas, el OCE suele adoptar una forma puntiforme, permaneciendo cerrado hasta el
inicio del parto, mientras que en las multíparas se convierte en una hendidura transversal
 Ectopia cervical
 Las células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de un moco pegajoso que
obstruye el conducto cervical (rico en inmunoglobulinas y citocinas) el cual actúa como barrera
inmunitaria para proteger el contenido uterino de infecciones vaginales

2) VAGINA
  Color violeta característico del SIGNO DE CHADWICK (aumento de la vascularización)
 Paredes vaginales experimentan de forma progresiva, una relajación e hipertrofia del tejido conectivo,
con aumento del espesor de la mucosa (todo ello conduce a un aumento de su longitud, que facilitan su
distensión durante el momento del parto)
 pH se acidifica entre 4 y 6
 La secreción vaginal aumenta adoptando un color blanco característico y ligeramente espeso (se debe
hacer diagnostico diferencial con Cándida)

3) OVARIOS

 Cese de la ovulación y maduración folicular, como consecuencia de la inhibición hipofisaria provocada por
los altos niveles circulantes de estrógenos y progesterona
 Aparición de cuerpo lúteo (productor de progesterona) hasta la semana 8-10

HEMATOLÓGICOS

1) COAGULACIÓN

 Aumento de la fibrinólisis
 Hipercoagulabilidad
 Niveles elevados de los factores de coagulación vitamino K dependientes excepto el XI y XIII
 Niveles elevados de factor I:fibrinógeno 400-600mg/dl (principal responsable del importante aumento
de la velocidad de sedimentación eritrocitaria que se produce durante el embarazo)

 Número de plaquetas disminuye levemente, encontrando en pocas ocasiones valores por debajo de las
150.000/ml. (hemodilución). SEGÚN NOREN LEGAN A 250.000
Tiempo de coagulación de la sangre entera no difiere mucho en las embarazadas normales

2) SERIE ROJA: Se produce un aumento de la masa eritrocitaria con un aumento proporcionalmente mayor del
volumen plasmático, creándose como consecuencia una anemia fisiológica dilucional: ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA

La gestante maneja cifras de hemoglobina de unos 11 g/dl (pudiendo llegar a 9g/dl) y de hematocrito en torno al 34%

3) SERIE BLANCA: leucocitosis leve (12.000 leucocitos/μL) que raramente se acompaña de desviación izquierda.
Puede llegar a cifras de 20.000 en el puerperio

APARATO ARTICULAR

 Incremento en la laxitud articular (recordar: las mujeres embarazadas se tienden a caer por falta de
estabilidad)
 Incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas y pubianas
 Lordosis progresiva
 En ocasiones puede haber dolor lumbar o calambres (compresión de los nervios de las extremidades
inferiores por el útero grávido)
SISTEMA URINARIO

 Aumento ligero del tamaño y peso renal por aumento del

volumen sanguíneo (puede haber hidronefrosis)
 Dilatación de uréteres con predilección del derecho
(relajación por progesterona, incremento de orina y
obstrucción DERECHA por el útero)
 Aumenta el índice de filtración glomerular y el flujo
plasmático renal
 Aumento de la reabsorción tubular
 Disminución de los niveles en sangre de creatinina, urea,
ácido úrico y aminoácidos
 Glucosuria
 Reflujo vesicoureteral por remanente que queda siempre
en la vejiga (favorece la bacteriuria )
 En vejiga: hipertrofia e hiperplasia de los tejidos muscular
y conjuntivo; hiperemia y edema de la mucosa que
producen elevación del trígono vesical.
 Aumento de la tonicidad vesical que se puede traducir en
incontinencia
 Polaquiuria (por presión del útero en la cara posterior de
la vejiga); si hay otros síntomas se debe hacer dx
diferencial con diabetes e ITU
 Nicturia
 Edema por debajo de los tobillos y postural

SISTEMA DIGESTIVO

1) BOCA
 Encías: gingivitis, hiperémicas y bandas
 Hipersialorrea por hiperactividad de las glándulas salivales (salivación excesiva)

2) ESTÓMAGO
 Pirosis, debido a reflujo de secreciones ácidas a la parte inferior del esófago (por disminución del
peristaltismo a causa de la progesterona, disminución del tono del esfínter esofágico inferior, cambio de
posición del estomago)
 Vómitos precedidos de nauseas
 Enlentecimiento del vaciado gástrico (progesterona)
 Leve reducción de la producción de ácido clorhídrico
 Absorción retardada de la glucosa

3) INTESTINO DELGADO
 Disminución de la motilidad (progesterona)
 Mejora de la absorción de Ca2+ y Fe2+( consecuencia del aumento de necesidades y de la disminución de
la motilidad)

4) INTESTINO GRUESO
 Estreñimiento (por disminución de la motilidad producto de la progesterona)

5) ANO
 Hemorroides (causado por el mismo estreñimiento y la compresión del retorno venoso)
6) VESÍCULA
 Atonía vesicular (facilidad de litiasis y de barro biliar) que lleva a colestasis intrahepática y prurito
gravídico por la retención de sales biliares.

7) HÍGADO
 Aumento de la fosfatasa alcalina (1.5 veces superior al límite de la normalidad), del colesterol,
triglicéridos y globulinas.
 Disminución de proteínas (gammaglobulinas y albúmina) y de la actividad de la colinesterasa
(hemodilución)

No se modifican las transaminasas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

1) CORAZÓN
 Se desplaza arriba y a la izquierda (quedando la punta del corazón por encima de la 4ta costilla)
 Al ECG ligera desviación del eje a la izquierda por la modificación de la posición cardiaca
 Soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar o galope S3.
 Aumento del GC y FC (de al menos 10-15 lpm)
 Cardiomegalia fisiológica en Rx

2) CIRCULACIÓN
 Hipervolemia a expensas del volumen plasmático (75%) y de la masa eritrocitaria (25%)
 RVP y PAM disminuyen (función hormonal)
 Vasodilatación periférica generalizada
 Incremento del flujo sanguíneo en útero, riñones, piel y glándulas mamarias
 Caída de las presiones coloidosmóticas que producen edemas
 Hipotensión supina (por compresión de la vena cava)
 Predisposición a la trombosis venosa profunda
 Varices en extremidades: se ven favorecidas por la compresión que ejerce el útero grávido sobre la vena
cava, la disminución del tono de la pared venosa ocasionada por la acción hormonal (estrógeno) y el
aumento del volumen sanguíneo circulante (no son peligrosas a menos que se toquen).
 Palpitaciones (sistema simpático)
 Aumenta la actividad del sistema RAA pero se crea una resistencia a la angiotensina
 Aumento de la producción de prostaglandinas
 Se encuentra activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona por la hiponatremia relativa producida
por el efecto natriurético de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, tenemos el efecto
paradójico de tener los sistemas presores activados junto con la hipotensión que acompaña a la gestación
normal.

SISTEMA RESPIRATORIO

 La capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen como consecuencia de la elevación del
diafragma (cerca de 4 cm durante el embarazo)
 Disnea fisiológica debido a hiperventilación (la progesterona tiene acción central, disminuye el umbral y
aumenta la sensibilidad de la respuesta química refleja al CO2)

Esta alcalosis respiratoria queda compensada por el aumento en la secreción de bicarbonato a nivel renal,
con lo que el pH arterial se mantiene entre 7,38-7,45.
SISTEMA ENDOCRINO

1) HIPÓFISIS:
 disminución LH y FSH (retroalimentación negativa),
 aumento de ACTH, MSH, progesterona, estrógenos y oxitocina (va aumentando hasta niveles máximos
en el parto)

2) PÁNCREAS
 hiperplasia de sus islotes, hipersecreción de insulina y glucagón.

3) SUPRARRENAL:
 aumento de los niveles de aldosterona, desoxicorticosterona (DOC), globulina transportadora de
corticosteroides (CBG), cortisol total y cortisol libre.

4) TIROIDES:
 aumento de T3, T4, TBG (globulina transportadora de tiroxina)
 ligera hiperplasia glandular y aumento de la vascularización

CAMBIOS EN EL METABOLÍSMO
 Aumenta el metabolismo basal un 20%
 Incremento de la retención de agua (mínimo 7L durante el embarazo)
 Aumenta el metabolismo proteico: disminuyen los niveles plasmáticos debido a que son utilizados por el
feto (transporte activo de AA)
 Aumenta el metabolismo de carbohidratos (dirigidos a conseguir niveles de glucemia en el torrente
circulatorio materno en suficiente cantidad y durante suficiente tiempo para que el feto pueda satisfacer
sus necesidades)
 hipoglucemia leve en ayunas
 hiperglucemia posprandial
 hiperinsulinemia con resistencia insulínica

 Aumenta el metabolismo lipídico: hiperlipidemia fisiológica (aumenta VDL, LDL y HDL); las
concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan en forma apreciable
durante el embarazo.
 Electrolitos: aumenta las concentraciones de sodio y del potasio y disminuyen las de calcio (aumenta al
final de la gestación), magnesio, hierro y fósforo.

CAMBIOS DERMATOLÓGICOS

 Aparecen arañas vasculares y estrías gravídicas (rojizas).

 Aumento de la pigmentación en vulva, pubis, ombligo, línea alba, cara y cuello (cloasma) debido a la
estimulación de la hormona melano estimulante (MSH) mediada por la progesterona.
 Diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida al aumento de volumen uterino

CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO

 Retención hídrica, que contribuiría a la aparición de cefaleas, síndrome del túnel carpiano (que aparece
con mayor frecuencia en mujeres embarazadas) o corea gravídica.
 Compresión de raíces nerviosas, en relación con la exageración de las curvaturas vertebrales (lordosis
cervical y lumbar, y cifosis dorsal).
 Cambios psíquicos
PARTO PRETERMINO
Ocurre desde la semana 20 de gestación hasta 37,6. El criterio ponderal establece para pre-termino un
peso mínimo de 1000gr y máximo de 2500gr

ETIOLOGÍA/FACTORES PREDISPONENTES

 Idiopático un 50%
 Infecciones 20%: respuesta inflamatoriaprostaglandinascontracciones uterinas parto pretérmino
 Vaginales: corioamnionitisRPM parto pretérmino
 ITU
 Caries dentales
 Neumonías
 STRESS: el feto produce corticoesteroides
 Bajo estrato socio- económico
 Antecedente de parto prematuro
 Extremos de la vida
 Tabaquismo y drogadicción
 Anemia y leucocitosis

RECORDAR

 Embarazo pretérmino con feto inmaduro: de 20 a 28 semanas no viable

 Embarazo pretérmino precoz: 28 a 30 semanas
 Embarazo pretérmino propiamente dicho: 30 a las 34 semanas
 Embarazo pretérmino tardío: 34 a las 37,6 semanas

Criterios dx: edad gestacional dentro de lo establecido del embarazo pretérmino, contracciones uterinas efectivas
y modificaciones cervicales  cervicometria (lo normal es mayor 25 cm)

EMBARAZO AMENAZADO: es aquel que curre entre la semana 20 y 37.6 con contracciones no son efectivas
ósea no realizan modificaciones ni cervicales ni de cuello

AMENAZA DE PARTO: es aquel que curre entre la emana 20 y 37.6 con contracciones efectivas
(modificaciones cervicales y de cuello)

CONDUCTA A SEGUIR: Se deben dar tocolíticos tipo nifedipina (actúa inhibiendo la entrada de calcio
extracelular y dificultando la contracción uterina), maduración pulmonar {betametasona: ampolla de 12 mg (6 mg
fosfato y 6 mg acetato) IM c/24 h dos dosis (total: 24 mg). Como esquema alternativo, es posible usar
dexametasona, 6 mg (vía IM) cada 12 horas, por 4 dosis}. Si no hay amenaza de parto hospitalización y
eliminamos la causa.
PELVIS
La pelvis está formada por cuatro huesos: sacro, cóccix y los dos coxales o iliaco y cada hueso coxal o
iliaco está constituido por la fusión del ilion, isquion y pubis Se divide: pelvis falsa y pelvis verdadera.

La pelvis mayor/falsa: esta por arriba de la cresta pectínea y la pelvis verdadera.

La pelvis menor/verdadera: es la porción importante para la procreación.

LIMITES:

Arriba: por el promontorio y alas del sacro, la cresta pectínea y los bordes superiores de los huesos
púbicos. Abajo: por el plano de salida pélvica.

TIPOS DE PELVIS: De acuerdo a la clasificación de Caldwell-Moloy, la pelvis se clasifica en:

1. Ginecoide: más frecuente (50%) Es la más favorable para el parto natural. El estrecho superior tiene
forma muy ligeramente ovioidea, con el segmento anterior amplio y redondeado igual el segmento
posterior y el diámetro transverso en forma redondeada o ligeramente elíptica.

2. Androide: forma característica de la pelvis masculina. Nada favorable para el parto. El estrecho superior
tiene forma triangular, el segmento anterior (el arco que forma la cara posterior del hueso pubis) es
agudo y estrecho y el segmento posterior (el arco que forma la cara anterior del hueso sacro) amplio,
pero aplanado posteriormente y ocasionalmente con salida del promontorio y los alerones del hueso
sacro.

3. Antropoide: Tiene la forma de la pelvis ginecoide rotada 90 grados, es decir un óvalo o elipse antero-
posterior. El estrecho superior es oval anteroposteriormente, con el segmento anterior y el posterior
largos y estrechos pero ligeramente redondeados.

4. Platipeloide: El estrecho superior es oval en sentido transverso, con el segmento anterior y el posterior
amplios y redondeados.

5. Mixtas: combinaciones de las mismas.

 Diferencias entre la pelvis femenina y masculina:

PELVIS FEMENINA MASCULINO

Estructura general Fina y ligera Gruesa y pesada
Estrecho superior Redondo Forma de corazón
Arco del pubis Ancho Estrecho
Pelvis mayor Delgada Profunda
Orificio obturado Ovalado Redondo
Acetábulo Pequeño Grande

PELVIS GINECOIDE

Se divide en tres estrechos

1.- Estrecho Superior: plano de la entrada pélvica.

2.- Estrecho Medio: menos dimensiones.
3.- Estrecho Inferior: plano de la salida pélvica.

ESTRECHO SUPERIOR: separación de pelvis mayor y pelvis menor. Plano de la entrada pélvica. Tiene tres
diámetros:

DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR: corresponde a la distancia más reducida entre el promontorio sacro y la

sínfisis del pubis. Todos comienzan en el promontosacro y terminan
en distintas porciones del pubis.

 Conjungado verdadero: promontosacro- borde superior del pubis.

Mide: 11 cm.
 Conjungado obstétrico: promontosacro- retropubis. Mide 10,5 cm.
 Conjugado diagonal: promontosacro- borde inferior del pubis.
Mide 12,5 cm.

DIÁMETRO TRANSVERSO: Desde la tuberosidad isquiática o línea ileopectinea hasta la otra tuberosidad
isquiática o línea ileopectinea. Mide: 13 cm

DIÁMETROS OBLICUOS: desde la articulación sacro iliaca a la eminencia ileopectinea del lado contraleral.
El origen del lado (derecho o izquierdo) lo da la eminencia ileopectinea

 Oblicuo Izquierdo: Mide: 12,5 cm

 Oblicuo Derecho: Mide: 12 cm
ESTRECHO MEDIO:

DIÁMETRO TRANSVERSO (BIESPINOSO/BICIATICO): de una espina ciática a la

otra. Mide: 11 cm

ESTRECHO INFERIOR:
DIÁMETRO TRANSVERSO (BISQUIATICO): de la tuberosidad isquiática a la otra. Mide: 11 cm

DIÁMETROS ANTEROPOSTERIOR: todos terminan en el borde inferior de la sínfisis del pubis.

 Sacro- subpubico: inicia en la mitad del sacro. Mide: 12 cm

 Subsacro-subpubico: desde la punta del sacro. Mide: 11 cm
 Subcoxis-subpubico: inicia en la punta del coxi. Mide: 9 cm (cuando el coxi se retropulsa durante el
periodo expulsivo puede llegar hasta 13 cm)

PLANOS

Se utilizan para determinar la posición del feto en su trayecto por canal de parto. Los planos establecen el
grado de descenso de la presentación fetal. Se determinan mediante las maniobras de Leopold y se
complementan con el tacto vaginal. Hogde son los que se usan con más frecuencia mientras que Lee son
anatómicamente más diferenciados.

HODGE:

 1er plano: la sutura sagital esta a nivel de la línea imaginaria que va desde el promonto-sacro hasta el
borde superior del pubis. Presentación a nivel del primer plano de Hodge esta: Insinuada/móvil.
(El peloteo en la cuarta maniobra de Leopold)
 2do plano: desde el promonto-sacro y termina en el borde inferior del pubis. Presentación a nivel del
segundo plano de Hodge: Fija.
 3er plano: línea imaginaria que cruza entre una espina ciática y la otra. Presentación a nivel del tercer
plano de Hodge: Encajada.
 4to plano: línea imaginaria paralela entre sí que cruza al coxi retro pulsada. Presentación a nivel del
cuarto plano de Hodge: Piso pélvico.
 LEE

Todo lo que está por encima de la espina ciática siendo esta el punto neutro (0) es negativo y lo que esté
por debajo con números positivos. Ejemplo: -4 de Lee es cuando la presentación coincide con el 1er plano de
Hodge -> Presentación insinuada/móvil.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ANTICONCEPCIÓN

Conjunto de métodos o sustancias empleados para evitar la fecundación y por consiguiente el embarazo.
Para poder determinar cuál método se puede utilizar se deben tomar ciertos factores:

DEPENDIENTES DEL MÉTODO DEPENDIENTES DE LA MUJER/PAREJA

 Eficacia.  Edad y paridad.
 Seguridad.  Actividad sexual.
 Posibles efectos beficiosos no  Percepción individual de riesgos.
contraconceptivos.  Patología medica acompañante.
 Facilidad o complejidad del uso.  Hábitos tóxicos.
 Reversibilidad.  Aceptación.
 Precio.
 Relación con el coito.

RUEDA DE CRITERIOS MÉDICOS

CON CRITERIO
CATEGORÍA CON CRITERIO CLÍNICO
CLÍNICO LIMITADO
Use el método en cualquier
1 Si
circunstancia
2 En general use el método Si
Sólo se recomienda cuando no
3 No
hay más opciones
³ No use el método No

MÉTODOS NATURALES

MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS EFICACIA

Método del ritmo /Ogino  Se deben registrar 6-12 ciclos 95% si se hace
 NO ES ÚTIL para mujeres que rigurosamente y
presenten ciclos irregulares, SOP, en con disciplina
puerperio o amenorrea secundaria a
lactancia materna
 No previene ITS

Método de la secreción vaginal Gratis  No previene ITS 30%

(Billing)
Método de la temperatura  Rigurosidad 76%
corporal basal  Problemas en la toma de la
temperatura
 No previene ITS
Método de la lactancia materna  Método temporal 98%
 No previene ITS
Coito Interruptus  No previene de ITS No buena
MÉTODOS ARTIFICIALES

METODOS DE BARRERA: son de elección en adolescentes con relaciones esporádicas y en cardiópatas

inestables. Son baratos y protegen frente a las enfermedades de transmisión sexual.

MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS EFICACIA

Diafragma y capuchón Constituye una alternativa  Debido conocimiento Eficaz (asociado con
cervical ideal para aquellas mujeres de su uso/colocación espermicidas)
que no toleran el  No previene contra
dispositivo intrauterino o ITS
los anticonceptivos
hormonales
Espermicidas Sencillo y de fácil acceso  No protege contra ITS Poco eficaz por si
solo
Esponja anticonceptiva Sencillo y de fácil acceso  No protege contra ITS 75% si se usa
correctamente
Condón masculino Protege de las ITS,  Más relacionas con la 98% si se usa de
económico, práctico y sin sensibilidad al manera correcta y
efectos secundarios momento del coito sostenida
Condón femenino Protege de las ITU  Más relacionas con la 90% si se usa de
sensibilidad al manera correcta y
momento del coito sostenida

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS: producen una reacción inflamatoria aséptica a cuerpo extraño que condiciona
un efecto espermicida y antiimplantatorio. Provocan una alteración de la respuesta inmunitaria sistémica con un
aumento de Ig M, A, G.

MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS EFICACIA

DIU liberador de
Dura 5-7 años
progesterona
Principal ventaja es que
DIU inerte no es necesario su
recambio No protegen contra ITS >99%

DIU sin marco

DIU de cobre Dura 5- años

CONTRAINDICACIONES:

o ABSOLUTAS
 Deformación marcada de la actividad uterina, ya que dificultan su inserción o incrementan el
riesgo de expulsión. Anomalías uterinas tales como útero bicorne, estenosis cervical o los miomas
uterinos que distorsionan la cavidad uterina
 Infección pélvica activa: incluyendo abortos sépticos o endometritis puerperal, la infección
vaginal. OMS recomienda un período de 3 meses posterior a episodio tratado de gonorrea o
clamidia para su uso.
 SOSPECHA DE GESTACIÓN O GESTACIÓN CONFIRMADA.
 Neoplasia uterinas o cervicales
 Cáncer de mama
 Alteraciones en la coagulación
 o RELATIVAS:
 Nuliparidad,
 Riesgo de enfermedades de transmisión sexual (promiscuidad sexual)
 Enfermedad de Wilson (dispositivos de cobre)
 Inmunosupresión
 Diabetes
 Antecedentes de embarazo ectópico
 Endometriosis, metrorragia o dismenorrea para los DIU de cobre

INDICACIONES: candidatas serán aquellas mujeres con:

 Deseo de un método anticonceptivo eficaz y reversible.

 Deseo o necesidad de evitar la administración de estrógenos exógenos.
 No deseo de gestación durante el próximo año a la inserción.
 Deseo de no interrumpir el ciclo menstrual endógeno.
 Deseo de anticoncepción ininterrumpida por más de 5 años (cobre)
 Necesidad de contracepción de emergencia.

MÉTODOS QUIRÚRGICOS: Son el método anticonceptivo más eficaz

MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS EFICACIA

 Alta eficacia  No efecto
 Procedimiento rápido y inmediato
de bajo riesgo  No evita las ETS >99%
Esterilización Masculina
 Es permanente  Posible reversión
 Es reversible espontanea

 Es irreversible
 Alta tasas de
 Baja riesgo de
arrepentimiento
complicaciones
 No protege contra
 Alta eficacia y seguridad
Esterilización Femenina las ETS >99%
 Se puede realizar en el
 Riesgo de infección,
puerperio inmediato
dolor y sangrado
 No es 100% seguro

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: Son el método más eficaz tras la esterilización pero no protegen de
las enfermedades de transmisión sexual.

MECANISMO DE ACCIÓN
 Inhiben la ovulación por alteración de la secreción normal de gonadotropinas. El componente
gestagénico suprime la secreción de LH y el estrogénico inhibe la hormona foliculoestimulante (FSH). No
se produce el pico endógeno capaz de desencadenar la ovulación.
 Disminuyen la liberación de GnRH hipotalámica mediante un mecanismo de feedback negativo.
 Modifican la estructura endometrial dificultando la implantación.
 Alteran la función y motilidad de la trompa dificultándose la implantación.
 Alteran la calidad y cantidad de moco cervical impidiendo la capacitación espermática
CONTRAINDICACIONES
o ABSOLUTAS
 Tumores hormonodependientes (cáncer de mama, endometrio, de células claras o endometrioide de
ovario, melanoma, tumores hepáticos).
 Hipertrigliceridemia severa (mayor de 1000 mg/dl).
 Diabetes mellitus con vasculopatía asociada y/o neuropatía.
 Trastornos tromboembólicos (actuales o pasados)
 Trombofilia familiar diagnosticada.
 Trombofilia adquirida: inmovilización prolongada, cirugía abdominal o traumatológica, anticuerpo
antifosfolípido.
 Ictus cerebral o cardiopatía grave.
 Tabaquismo en mujeres mayores de 35 años.
 Embarazo confirmado o sospechado.
 Hemorragia genital no diagnosticada
 Hepatopatía activa.
 Hipertensión arterial no controlada.
 Trastornos de la función hepática severa (colestasis intrahepática, adenoma hepático, porfiria aguda
intermitente, antecedentes de ictericia durante la gestación).
 Anemia de células falciformes o talasemia.

o RELATIVAS: dislipemias, varices severas, litiasis biliar, asma, depresión, epilepsia, toma de medicación
que interfiera con los
MÉTODO DESCRIPCIÓN DESVENTAJAS
Preparados combinados Combina un gestágeno (levonorgestrel) con un
estrógeno sintético (etinilestradiol). Se toman
durante 21 días apareciendo la hemorragia por
deprivación en la semana de descanso.
Gestagenos sólos Evitan los efectos secundarios debidos al
(minipíldoras) componente estrogénico.
Inyección mensual Inyección de estrógenos y progestágenos. Se
administra el 8º día del ciclo y su efecto dura 25
días pero acorta los ciclos y prolonga los
sangrados.
Inyección cada 3-6 meses Administración de acetato de
medroxiprogesterona comenzando los 5 primeros Necesidad de
días del ciclo o inmediatamente postparto o adherencia al
postaborto durante 3-6 meses. Tiene el tratamiento
inconveniente de modificar mucho el ciclo
menstrual. No previene ITS
Anillo vaginal Aro impregnado de etinilestradiol y etonogestrel
que se coloca durante tres semanas en la vagina y
se retira durante la cuarta semana. Se utilizan
dosis mucho menores tanto de estrógenos como
progestágenos que en los preparados orales
Anticonceptivos transdérmicos Se puede usar sobre la piel del vientre, de los
(parches) brazos, los glúteos o la espalda. Debe colocarse
un parche nuevo cada semana, durante 3
semanas. Tiene una semana de descanso antes de
repetir el ciclo
Implantes subdérmicos Dura 3 años, consiste en una barra de 4cm por
(implanon, levoplant) 2mm que contiene 68 mg de progestine
etonogestrel.
PUERPERIO
Período que va desde la expulsión del feto y la placenta, hasta la regresión de las modificaciones
gravídicas, aparición del primer sangrado menstrual posparto o 45 días (6 semanas) luego del parto. Se
caracteriza por el regreso al estado pre-gravídico y el establecimiento de la lactancia.

Se divide en:

- Inmediato: Primeras 24 horas posparto

- Mediato: 24 horas – 7mo día
- Tardío: 8vo día – 45 días (6 semanas)

INVOLUCIÓN PUERPERAL LOCAL

VAGINA E INTROITO VAGINAL

 Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes
uniformes que decrece en tamaño de forma gradual.
 Las arrugas reaparecen hacia la tercera semana, pero no son tan notorias como antes.
 El himen está representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las
carúnculas mirtiformes.
 El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo general junto con el
reinicio de la producción de estrógenos ováricos.
 Las laceraciones o la distensión del perineo durante el parto pueden provocar relajación del introito
vaginal.

ÚTERO
 Puerperio inmediato, el fondo uterino se hace infraumbilial, esta regresión debido a la expulsión de su
contenido. Tiene un peso de 1000gr aproximadamente. Puede ocurrir que, dentro de estas 24 horas,
luego de la regresión inicial, el útero se haga supraumbilical, esto se debe a la restitución del tono del piso
pélvico, mas no a un aumento de tamaño uterino.
 Puerperio mediato, el útero involuciona aproximadamente 2 cm por día. Al tercer día, se encuentra por
debajo del ombligo. Al quinto día, se encuentra entre el ombligo y la sínfisis púbica y llega a un peso de
500 gr aproximadamente
 Puerperio tardío, involuciona aproximadamente 1 cm por día. Al décimo día, a nivel de la sínfisis. A los
trece días, se hace intrapélvico y pesa 300gr
 Adquiere su tamaño pre-gravídico alrededor de la quinta a sexta semana con un peso de 100gr o menos

Entuertos: es la contracción vigorosa del útero a determinados intervalos, que son similares, pero más leves que
los consecutivos a las contracciones del trabajo de parto.
 Son más intensos conforme aumenta la paridad.
 Se intensifican cuando el RN succiona
 Disminuyen y pierden intensidad al tercer día por lo general

Regeneración endometrial: durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos
capas.

 La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios.

 La capa basal adyacente al miometrio permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo, el cual
aparece gracias a la proliferación de los vestigios glandulares endometriales y el estroma del tejido
conjuntivo interglandular.
La regeneración endometrial es rápida, con excepción del sitio de la inserción placentaria. Aproximadamente en
una semana, la superficie libre se cubre de epitelio y se ha identificado un endometrio por completo restablecido
en muestras para biopsia obtenidas a partir del día 16 del puerperio.

CUELLO UTERINO
El orificio externo del cuello no recupera en su totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo. Es un poco
más amplio y, de manera característica, las depresiones bilaterales correspondientes al sitio de las
laceraciones en las caras laterales se vuelven permanentes
o En el puerperio inmediato, se encuentra dilatado.
o En el puerperio mediato, se va retrayéndose y cerrando.
o En el puerperio tardío, se encuentra cerrado.

LOQUIOS
Estos constituyen un exudado genital, formado por hematíes, leucocitos, células deciduales y descamaciones
cervicales y vaginales.
 Sanguinolentos (rojos): En las primeras 48 horas se hallan formados por sangre, unto sebáceo y restos
membranosos.
 Serosanguíneo (rosados): Al 3°, 4° y 5° día se hallan formados por hematíes, leucocitos y células
deciduales.
 Serosos (blancos): Al 6° y 7° día contienen leucocitos, células epiteliales, gérmenes patógenos atenuados
y saprófitos.
Con respecto a la cantidad de secreción loquial, disminuye con el tiempo, para desaparecer en general al 15° día.
La mayor cantidad aparece durante el puerperio inmediato.

INVOLUCIÓN PUERPERAL GENERAL

MAMAS
Se vuelven turgentes, pasan de una forma pendular a una forma redondeada. En el puerperio inmediato
la secreción es de tipo calostral y ya en el puerperio mediato es secreción láctea. Los tubérculos de
Montgomey (o Norgagni) se hacen aún más evidentes, al igual que la red venosa de Haller. La
hiperpigmentación característica de los pezones, va disminuyendo en el puerperio tardío.

PARED ABDOMINAL
Es laxa, blanda y con estrías; en algunos casos se observa diastasis de los rectos, que recuperan su tono
con ejercicios.

APARATO URINARIO
La dilatación de los uréteres y la pelvis renal desaparece en 3 a 6 semanas. La mucosa vesical muestra
edema por el parto. Su tono disminuye por la anestesia y la acción de la progesterona, lo cual conduce a
mayor capacidad de distensión, facilitando la retención urinaria y las infecciones urinarias. La TFG es alta
durante la primera semana lo cual explica el incremento de la diuresis. En las primeras 24-48 horas se puede
presentar glucosuria y proteinuria leve.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
En el puerperio inmediato la FC puede estar elevada (taquicardia) 90-110 lpm, al igual que el pulso
periférico. La TA suele estar disminuida (TS: 90-100 mmHg TD: 50-60 mmHg). En el puerperio mediato tienden
a normalizarse los valores.

SISTEMA SANGUÍNEO
Hay leucocitosis de hasta 15.000 mm₃, con neutrofilia, que dura 2 semanas. La VSG, el fibrinógeno y los
factores tromboplásticos, se mantienen moderadamente elevados y se normalizan alrededor de las 2-3
 semanas. Se restituye el volumen normal del espacio intersticial, por la restitución de las proteínas
plasmáticas, por lo que disminuye el edema.

APARATO DIGESTIVO
Disminución del peristaltismo intestinal las primeras 2 semanas. El apetito esta disminuido y el
estreñimiento es común. Pueden presentarse problemas hemorroidales.

PESO
La disminución promedio es de 8 a 9 kilos. De los cuales 5 a 6 kilos corresponden a feto, placenta, líquido
amniótico y sangre. En la primera semana se pierden otros 2-3 kilos por el incremento de la diuresis,
sudoración, involución uterina y loquios.

PIEL
Las petequias y pequeñas zonas de hemorragia conjuntival, debidas a esfuerzos expulsivos del parto,
desaparecen paulatinamente. Las estrías del abdomen, mamas y muslos y la pigmentación de la línea media
infraumbilical, pezones y cara se aclara progresivamente.

ATENCIÓN MÉDICA DEL PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO
Durante las primeras horas del puerperio hay que controlar el pulso y la TA que pueden indicar un posible
estado de choque. Mediante la palpación se controlar la consistencia uterina, verificando el grado de
retracción.
Para prevenir hemorragias se debe controlar el volumen de la pérdida sanguínea genital.
La dieta indicada es libre. Debe realizarse asepsia y antisepsia de la región vulvoperineal y/o de la herida
quirúrgica, ver las características del sangramiento (loquios). Hay que movilizar a la paciente, para reducir
frecuencia de trombosis venosa puerperal y embolias pulmonares. También reducen las complicaciones
vesicales y el estreñimiento. Realizar una valoración integral de la paciente.

PUERPERIO MEDIATO
Verificar pulso y temperatura dos veces al día. Mediante palpación verificar rápida y eficaz involución
uterina. Si se tiene contracciones uterinas doloras, indicar antiespasmódicos o analgésicos.

PUERPERIO TARDÍO
Mantener lactancia materna exclusiva. Valorar a la madre y al RN integralmente para evitar
complicaciones al momento del alta. Hablar a la madre sobre planificación familiar.

CUIDADOS INTRAHOSPITALARIOS

CUIDADOS PERINEALES
 Limpiar la vulva de la porción anterior hacia la posterior (de la vulva hacia el ano).
 La aplicación de una bolsa de hielo en el perineo ayuda a reducir el edema y el dolor durante las primeras
horas si hay una laceración o una episiotomía.
 Las molestias acentuadas suelen indicar un problema, como un hematoma en el primer día o alrededor de él
y una infección después del tercero o cuarto días
 El dolor intenso perineal, vaginal o rectal siempre exige una inspección y palpación cuidadosas. La incisión de
episiotomía cicatriza de manera firme y es casi asintomática para la tercera semana.

FUNCIÓN VESICAL
 Es común que se administre oxitocina luego del parto, en dosis que poseen un efecto antidiurético y a
menudo se produce un llenado vesical rápido.
  La sensibilidad vesical como la capacidad de vaciado espontáneo se encuentran reducidas por la analgesia
local, y por episiotomía o laceraciones, tanto como por el parto instrumentado.
 La retención urinaria con distensión vesical excesiva es frecuente en el puerperio temprano.
 Algunas veces la vejiga distendida se palpa por encima del pubis o puede revelarse en el abdomen de manera
indirecta al elevar el fondo uterino por arriba de la cicatriz umbilical.
 Si una mujer no orina en las primeras 4 h después del parto es probable que no consiga hacerlo.
Se efectúa una exploración en busca de hematomas perineales y de vías genitales.
 Con una vejiga sobredistendida, se coloca una sonda a permanencia hasta que se resuelven los factores
causales. Incluso en ausencia de una causa evidente conviene dejar la sonda cuando menos 24 h.
 Al extraer la sonda debe demostrarse que la paciente puede orinar en forma adecuada. Si no lo logra después
de 4 h, es necesario sondear de nueva cuenta y el volumen urinario se cuantifica. Si hay más de 200 ml, la
vejiga no funciona en forma apropiada y la sonda se deja un día más. Si se obtienen menos de 200 ml de
orina, la sonda se extrae y la vejiga se vigila como se describió.

DEPRESIÓN
 Muchas mujeres padecen cierto grado de depresión durante algunos días después del parto.
 Es probable que la denominada depresión posparto sea producto de varios factores, entre ellos:
 Decaimiento emocional posterior a la excitación y los temores experimentados durante el
embarazo y el parto
 Molestias del puerperio inmediato
 Fatiga por la privación de sueño
 Ansiedad en cuanto a la capacidad de proveer atención adecuada al lactante
 Preocupaciones por la imagen corporal.
 Este trastorno suele ser leve y autolimitado a dos a tres días, si bien en ocasiones dura hasta 10.
 Si estas manifestaciones de talante persisten o empeoran, se realiza una valoración de los síntomas de
depresión mayor.

DIETA
Dos horas después del parto vaginal, siempre y cuando no existan complicaciones, debe permitirse la
alimentación. Con el amamantamiento deben aumentarse el número de calorías y proteínas consumidas durante
la gestación

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
50% de las tromboembolias vinculadas con el embarazo aparecen durante el puerperio. La embolia
pulmonar es más frecuente en las primeras seis semanas posparto.

PROBLEMAS NEUROMUSCULARES Y ARTICULARES

El dolor en la cintura pélvica, la cadera o las extremidades pélvicas puede deberse a lesiones por
distensión o desgarro ocurridas en el parto, sea normal o difícil.

NEUROPATÍAS OBSTÉTRICAS
 La compresión de las ramas del plexo lumbosacro durante el trabajo de parto produce en ocasiones una
neuralgia intensa o un dolor tipo calambre que se extiende a lo largo de una o ambas piernas en cuanto la
cabeza del producto desciende dentro de la pelvis o por acción del fórceps.
 Si el nervio se lesiona, el dolor persiste después del parto y se acompaña de diversos grados de pérdida
sensible o parálisis muscular.
 Suele lesionarse el N. femoral musculocutaneo externo y el crural (Pie en péndulo)
 Factores de riesgo: Nuliparidad, 2da fase y pujo prolongado
 La duración promedio de los síntomas es de dos meses, con límites entre dos semanas y 18 meses.
LESIONES MUSCULARES
Los músculos y tendones pélvicos o de la cadera pueden distenderse, desgarrarse o escindirse incluso
durante el trabajo de parto normal.

PROBLEMAS DE HUESOS Y ARTICULACIONES PÉLVICOS

La separación de la sínfisis del pubis o de alguna de las sincondrosis sacroiliacas durante el trabajo de
parto produce dolor e interfiere con la locomoción. El tratamiento es conservador, con reposo en decúbito
lateral y con un sujetador pélvico apropiado.

ALTA HOSPITALARIA

 Después del parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización es innecesaria durante más de 48 h.
 Es importante notificar a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el puerperio, incluidos el patrón
de los loquios, la pérdida ponderal por diuresis y el descenso de la leche.
 Debe instruírsela en cuanto a fiebre, hemorragia vaginal excesiva, o dolor de piernas, edema o
hipersensibilidad.
TRABAJO DE PARTO
El inicio del trabajo de parto comienza con la presencia de contracciones uterinas regulares y frecuentes que
producen cambios cervicales como dilatación y borramiento. Contracciones efectivas: de 3-5 contracciones en 10
minutos con una duración de 20-60’’. El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espontánea o puede
avanzar en poco tiempo hasta la presencia de contracciones eficaces.

ETAPAS: El trabajo de parto se divide en III etapas/tiempos/periodos.

I ETAPA/PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: DILATACIÓN: Es aquella que se extiende desde que ocurren las
contracciones uterinas y termina con la dilatación completa. Se divide: fase latente y la fase activa (fase de
aceleración, de máxima pendiente y fase de desaceleración)

 Fase latente: antes de los 4 cm de dilatación. Varía de acuerdo a la paridad de la paciente:

Nulípara: tienden a borrar primero cuello para luego dilatar. (Más lento). > 20h
Multípara: borra y dilata al mismo tiempo, alrededor de 14h.

Factores que modifican la duración de la fase latente:

1.- Sedación excesiva.
2.- Analgesia epidural.
3.- Condiciones desfavorable del cuello uterino.

 Fase activa: después de los 4cm.

 Fase aceleración: 4-7 cm.
 Fase máxima pendiente: 7-9 cm.
 Fase desaceleración: 9-10 cm.

(Las fases se diferencian por él % de dilatación).

Anomalías de la fase activa

o Retraso: velocidad bajo de dilatación o descenso.

o Detención: cesación completa de dilatación o descenso.

II ETAPA/PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: EXPULSIVO: Desde que ocurre la dilatación completa hasta la
expulsión del feto. La paciente tiene:

 Dilatación completa: 10 cm
 100% de borramiento
 La presentación debe estar en +2 de Lee y 4 de Hodge
 Membranas ovulares estén rotas

 Pasiva: ausencia de sensación de pujo.

 Activa: presencia de sensación de pujo.
III ETAPA/PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: ALUMBRAMIENTO: periodo que se extiende desde el nacimiento
del feto hasta la expulsión de la placenta y sus anexos. Es espontanea y se divide en 3 tiempos

 Desprendimiento corporal de la placenta (depende de la inserción alta o baja)

Alta: esta a más de 10 cm con respecto al orificio cervical interno.

Baja: está por debajo de los 10 cm pero por encima de 4 cm con respecto al orificio cervical.

 Descenso de la placenta.
 Expulsión.

Provocada por tres formas:

1. Medicamentos que aumenten tono uterino.
2. Maniobras externas.
3. Extracción manual.

Objetivos: con el trabajo de parto podemos distinguir cual es el manejo adecuado a seguir en el
trabajo de parto y determinar que el proceso se esté dando de manera anormal o normal.
VACUNAS
Una vacuna es una preparación destinada a generar inmunidad contra una enfermedad estimulando la
producción de anticuerpos, una toxoide son toxinas modificadas de origen bacteriano que han perdido su
capacidad patogénica, pero conservan su poder antigénico.

CLASIFICACIÓN

VIRUS O BACTERIAS INACTIVADAS VIRUS O BACTERIAS VIVAS ATENUADAS

CÉLULAS COMPLETAS (ya no se colocan) BACTERIANA
o BACTERIANAS: tifoidea, cólera o BCG
o VIRALES: polio, hepatitis a, rabia
CÉLULAS FRACCIONADAS VIRALES
o TOXOIDE: diftérico, tetánico o trivalente viral (sarampión, parotiditis y
o SUBUNIDADES rubeola)
 POLISACARIDAS CONJUGADAS: neumococo, o varicela
neumococo, h. influenza o polio
 POLISACARIDAS NO CONJUGADAS: o rotavirus
neumococo, meningococo o fiebre amarilla
 RECOMBINANTES: hepatitis b, vph, rotavirus

VACUNACIÓN EN LA EDAD FERTIL (19-35 años)

 Triple viral
 Hepatitis A y B
 Triple bacteriana (difteria, tétanos y tosferina)
 Varicela
 Fiebre amarilla
 Influenza
 VPH

VACUNAS EMBARAZADAS PUERPERIO

Influenza RECOMENDADA RECOMENDADA
Difteria y Tétanos RECOMENDADA RECOMENDADA
Trivalente viral CONTRAINDICADA RECOMENDADA
Hepatitis a a considerar en situaciones de riesgo RECOMENDADA
Hepatitis b a considerar en situaciones de riesgo RECOMENDADA
Varicela CONTRAINDICADA RECOMENDADA
Meningococo a considerar en situaciones de alto riesgo en población de alto riesgo
Neumococo a considerar en situaciones de riesgo en población de alto riesgo
VPH NO INDICADA -
Fiebre amarilla a considerar en situaciones de riesgo CONTRAINDICADA EN LA
LACTANCIA
 o HEPATITIS A O B
Se coloca si tiene familiares infectados, si existe la infección en su zona de vivienda o que sea personal de riesgo
(médicos, enfermeras, personal de limpieza, camarera). Si no tiene ningún riesgo epidemiológico no se coloca.

o MENINGOCOCO
Contraindicada a menos que la paciente presente alto riesgo, ya que puede afectar al feto atravesando la barrera
placentaria

o VPH
Indicada en niñas a partir de los 9 años hasta los 26 años, pero tiene un periodo extensivo por la creación de la
nonavalente incluso hasta los 45 años. Actualmente incluso en el embarazo en paciente de alto riesgo se puede
colocar. Existen tres vacunas para la prevención del VPH:
1. BIVALENTE (Cervarix): Serotipos 16 y 18
2. TETRAVALENTE (Gardasil): Serotipos 6, 11, 16 y 18
3. NONA VALENTE (Gardasil 9): Serotipos de bajo, moderado y alto riesgo excepto el 16 y 18

Presenta una respuesta inmunológica superior a la obtenida tras la infección natural, es decir, la paciente que ya
fue vacunada va a presentar más respuesta ante la vacuna que ante la infección por VPH. Se ha demostrado que
cuando una paciente se vacuna así tenga VPH tiene menor probabilidad de infectarse de otro serotipo y también
las protege de adenocarcinoma de cuello uterino por otro serotipo o por el mismo serotipo que ya tiene.

Tiene una eficacia del 98-99% para lesiones escamosas del serotipo 16 y 18 y 100% para el adenocarcinoma, por
estos mimos serotipos. Su tolerancia es buena y el efecto adverso común es dolor y rubor en la zona de la
inyección

RECOMENDACIONES DE VPH

 Dosis de 0,5ml I.M en región deltoidea por un total de 3 dosis, bivalente, tetravalente y nonavalente la
cual luego de los 45 años solo se coloca 2 dosis.
 Edad de vacunación entre los 9-14 años con un periodo extensivo hasta los 26 años excepto la
nonavalente que se da hasta los 45 años.
 No amerita refuerzo
 Mujeres tratadas por verrugas genitales pueden recibir la vacuna

o FIEBRE AMARILLA
Se coloca en el puerperio solo si la paciente tiene riesgo de contagio o que viaje a zona endémica al igual que en
el embarazo.

VACUNAS RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO

1. INFLUENZA (1 sóla dosis)

2. TETANOS, DIFTERIA (3 dosis)
3. HEATITIS A Y B, MENINGOCOCO Y NEUMOCOCO Y FIEBRE AMARILLA SOLO SI HAY RIESGO