Clase n°2 cirugía

Cicatrización Normal y Patológica, Fiebre post operatoria

Cicatrización Normal

La Piel

➔ Composición:
● Epidermis (superficial).
● Dermis.
- Siendo la Epidermis y
Dermis las mayores
constituyentes del grosor de
la piel.
● Celular subcutáneo.
● Anexos (vasos sanguíneos,
músculo, etc).

NOTA: Un Médico general puede tratar las heridas superficiales, pero si es una herida
profunda que compromete otras estructuras, es necesario el soporte de un Cirujano
(preferiblemente un Cirujano plástico).

➔ Funcion:
● Barrera y protección (principal función).
● Mantener la temperatura.
● Equilibrio ácido-base/hidrosalino durante la sudoración.
● Protección contra los rayos por la concentración de Melanina.
● Inmunología.
● Reparación de heridas.
● Identificación.

Definición de Herida

1. Herida: Disrupción de estructuras funcionales y anatómicas normales a

consecuencia de un trauma.
2. Herida Aguda: Herida con solución de continuidad que sigue un proceso ordenado
que restaura integridad funcional y anatómica.
3. Herida Crónica: No sigue un proceso ordenado de reparación o sigue un proceso
de reparación que no restaura la integridad funcional y anatómica. (Ej: herida que
estuvo abierta por mucho tiempo).

NOTA: Estos son conceptos generales que se usan durante la carrera (pregunta de prueba).
Definición de Cicatrización

1. Cicatrización Ideal: Devuelve la normalidad anatómica, funcional (como la

elasticidad) y apariencia, sin cicatriz externa.
2. Cicatrización Aceptable: Deja cicatriz, pero devuelve continuidad anatómica y
funcional. Siendo esta cicatriz la más frecuente, tratando que la cicatriz sea mínima.
3. Cicatrización Mínima: Deja cicatriz, devuelve la integridad anatómica sin buen
resultado funcional.
4. Cicatrización Ausente: No se logra restaurar la integridad anatómica y aun existe la
herida.

¿Qué es la Cicatrización?
Es un proceso de reparación ordenado con una
secuencia de eventos biológicos establecidos
dentro de un tiempo determinado que restaura la
integridad anatómica, funcional y estética de los
tejidos lesionados dejando una cicatriz, es decir,
existen tiempos, momentos y procesos definidos
en la cascada de reparación, donde van a
interferir células de reparación, células de
proteccion, restitucion de fibras y colágeno locales
y la misma interacción de neutrofilo, macrofagos,
factores de necrosis tumoral, factores de
crecimiento, etc.

★ Proceso muy bien definido.

Etapas de Cicatrización

Primera etapa: inflamatoria

- Duración: 0-4 días.

➔ Va desde que se produce la lesión hasta más o menos el 4-5 día del periodo
de cicatrización.

Etapa fundamental de la cicatrización, ya que se producen ciertos fenómenos que van a

permitir una adecuada cicatrización. Estos fenómenos están divididos según lo que vaya
apareciendo: tener en cuenta que no van en orden, sino que van paralelamente
funcionando.

Entonces tenemos que existe una herida que está en un proceso de cicatrización y se activa
una:
1. Respuesta vascular: permite que exista una vasoconstricción inicial con el fin de
controlar el sangrado, seguida de vasodilatación y aumento de permeabilidad
(fenómeno microvasculares). En general todos se comportan de la misma manera,
entonces a nivel capilar esa vasoconstricción permite que haya una buena
hemostasia, luego de esto existe una vasodilatación y un aumento de la
 permeabilidad, por lo tanto existe una respuesta de angiogénesis de producción de
microcirculación de microcapilares.
2. Respuesta hemostática: la cual está mediada por factores que están fabricados o
tratados con la intención que exista una respuesta del control del sangrado, estos
son → agregación plaquetaria y activación cascada de coagulación.
3. Respuesta celular humoral: acá intervienen las celularidad protectora con el fin de
controlar los procesos inflamatorios o de infección, estas células son → PMN y
mononucleares (macrófagos y linfocitos).
4. Clínica: esta herida se ve localmente con cambios inflamatorios locales como→
rubor (coloración rojiza), tumor (aumento de tamaño), calor, dolor.

Si todo este proceso sale bien, probablemente exista una buena cicatrización.

¿Cuándo es útil y como se sabe que es el más importante?

R: Por ejemplo, cuando a uno le toca hacer una reparación con un injerto cutáneo, uno
instala o deja el injerto en la zona receptora y esa herida permanece cerrada y sellada, sin
descubrirse sin nada por lo menos 4 - 5 días. Debido a que en este tiempo se están
produciendo todos estos fenómenos que permiten que el injerto permanezca adherido.

Segunda etapa: fibroblástica (proliferativa)

- Duración: 5 a 35-40 días.

- Reparación de tejido conectivo (fibroblastos)
➔ El proceso anterior ya está superado y comienza el proceso de reparación de
tejido, es decir, que el tejido va adquirir una fuerza suficiente y en esta etapa
entran los fibroblastos en donde hay un reparación del tejido conectivo.
- Angiogénesis:
➔ En la etapa previa existía un inicio de la angiogénesis, en cambio en esta
etapa ya está instaurada completamente como tal la angiogénesis, debido a
que la circulación colateral y microvascular que estaba iniciando en el
proceso anterior, ahora ya está consolidado y efectivamente se tiene más
circulación y ahí comienza la etapa de epitelización.
- Epitelización:
➔ Esto es cuando los bordes del tejido, ya superado el proceso inflamatorio
inicial empiezan a formar tejido.Reparación de tejidos especiales
- Contracción: aproximación de bordes a lo largo (miofibroblastos)
- Recuperación 60% fuerza tensil
➔ De tal manera que uno tiene una reparación completa del tejido durante todo
ese periodo de 5 a 40 días aprox y donde la fuerza tensil de la herida va
alcanzar aprox el 50-60%.
➔ Entonces es una herida que está cicatrizada, pero que aún no alcanza su
proceso completo de fuerza tensil, la que normalmente tiene la zona.
➔ Estos procesos de cicatrización no solo son para piel sino que son en
general, ya sea piel, plano más profundo, músculo, etc.
Tercera etapa: maduración (remodelación)

- Duración: > 40 días (6 meses)

➔ va desde los 35-40 días hasta 6-8 meses incluso hasta 1 año.
➔ En la etapa previa ya se consiguió un tejido, ya existe piel, ya se formó una
zon adonde está reparada, ya se observa que localmente existe formación
de epitelio y ese epitelio probablemente no tenga un aspecto lo más
anatómico ni tampoco natural posible y aquí comienza la 3ra etapa donde el
tejido, ya cicatrizado, comienza a remodelarse de tal manera que el tejido
vuelva a tener un aspecto lo más natural y normal posible.
- Se produce un ordenamiento del colágeno, ya que este último va formando una
estructura y remodelando su forma
- Existe una recuperación del 80% de la fuerza tensil
- Clínica: La cicatriz se transforma en blanda y plana, sin eritema, ni prurito, con
menor inflamación y con un color más natural, a diferencia de la etapa anterior, en
donde la cicatriz era gruesa, elevada y dura.

Imágenes. Cicatriz en etapa de remodelación y capas de la piel en aquella etapa.

Nota
➔ Los cirujanos plásticos luego de una cirugía, les comentan a los pacientes que el
resultado final de este procedimiento se verá a los 6 u 8 meses, ya que es el período
que dura el proceso de remodelación.
➔ Todas las etapas de la cicatrización son fundamentales, por lo que aprenderlas es de
vital importancia, además, serán preguntas de prueba.

Tipos de cierre de heridas

El cierre de heridas ocurre una vez se supera el proceso fisiológico de reparación normal y
consta de distintos tipos:
I) Primario o Primera intención

Corresponden a heridas en donde en primera instancia, existe un proceso agudo, por

ejemplo, debido a un traumatismo. Por ello, en las primeras horas se realiza una
intervención para cerrar la herida y que quede lo más natural y anatómica posible.

● Herida cerrada en las primeras horas: En donde se ve una solución de continuidad,

que puede ser de espesor total o parcial de la piel y se procede a cerrar con suturas.
● Cierre directo por aproximación, injerto o colgajo: En caso de ser una herida
importante
● Sigue etapas clásicas de cicatrización

II) Secundario o Segunda intención

Se produce cuando existe una herida abierta y ha transcurrido mucho tiempo desde que se
produjo. Por aquella razón es posible que esta herida se encuentre infectada y en base a su
tiempo de evolución, características y aspecto local, no puede ser reparada y entra en el
proceso de cierre por segunda intención. En este tipo de cierre, intervienen los procesos
naturales de la cicatrización, para que la herida se repare por sí misma.

● Herida abierta para cerrar en forma espontánea

● Cierre por contracción y epitelización
● Se mantiene fase inflamación hasta cierre

III) Terciario o Tercera intención o Primario diferido

Ocurre en caso de heridas con dimensiones y características importantes, es decir, con

varios centímetros de superficie, pero que no se ven infectadas o con signos de infección
activa y que además, poseen muchas horas de evolución, pero no días, por ejemplo, 6 a 24
hrs. En estos casos, si la herida se deja cerrar por procesos naturales de cicatrización (por
segunda intención), quedará anatómica, pero no estética y existe riesgo que no cicatrice,
por lo que se procede a cerrar la herida con sutura. Cabe destacar que de igual forma esta
herida tiene riesgo de infectarse.

● Herida cerrada después de varios días

● Se utiliza en heridas contaminadas
● Logra cicatriz similar a cierre primario
● Se ve principalmente en heridas contaminadas y especialmente en heridas por
mordeduras de perro en el rostro, en extremidades largas y en donde no se realizó
una atención precoz

Nota
➔ Los tipos de cierre de heridas más comunes son el cierre primario y secundario.
Tipos de heridas según su espesor

Heridas de espesor superficial

● Son heridas que solo afectan las capas superficiales de la piel, como epidermis y
dermis reticular.
● Se dan en heridas por erosiones, con bordes irregulares y con distinta afectación de
las capas de la piel.
● Cierran por epitelización en caso de erosiones o por segunda intención

Imagen. Herida de espesor parcial

Heridas de espesor total

● Son aquellas heridas comprometen toda la piel y en donde puede observarse

inclusive, parte del tejido celular subcutáneo

Nota
➔ Las heridas que.
➔ En el rostro siempre se debe ver la posibilidad de suturar la herida (siempre y
cuando el paciente se beneficie con ello), ya que por los rayos UV del sol, se dificulta
la cicatrización secundaria en esta zona y puede que la herida no quede estética.

Factores que alteran la cicatrización

Las etapas de la cicatrización se pueden ver alteradas por diferentes factores: los bordes de
la herida, la forma, contaminación o por el paciente mismo o la técnica usada.

Locales:

- Técnicas quirúrgicas: se debe saber elegir el tipo de material a utilizar, el grosor

del hilo y dónde se encuentra la herida.
- Infección: la presencia o no de infección
- Nutrición e inmunidad: El paciente inmunocomprometido o antecedentes de DM
descompensada son factores propios del paciente que van a generar alteraciones en
la cicatrización.
 - Aporte sanguíneo tisular: hay tipos de tejido que tienden a una irrigación débil o
poco eficiente por la forma del corte (herida). → esto está relacionado con la
formación de vasos sanguíneos nuevos.

Sistémicos: propios del paciente

- Edad y raza: paciente añoso siempre va a tener una mayor afectación del proceso
de cicatrización. (lesiones por tracción por ejemplo)
- Enfermedades sistémicas: las más típicas son las colagenopatías (formación de
colágeno) como lupus o artritis reumatoide.
- Corticoides: Usuarios de corticoides siempre van a tener mala cicatrización
- AINES: En pacientes consumidores de AINES crónico se podrían ver alteraciones
en la cicatrización.
- Tabaco: Los consumidores activos tienen una relación de colágeno muy alterada,
donde el colágeno maduro (fuerte) es reemplazado por un colágeno inmaduro.
- Alcohol
- Quimioterapia y radioterapia: Los pacientes que son usuarios de quimioterapia o
tengan irradiación de algún segmento van a ser más propensos a una mala
cicatrización.

Imágenes: 1ra Paciente operado de lesión tumoral de columna, con irradiación de la

fosa posterior. La irradiación de esa zona hace que el tejido reaccione con una
cicatrización alterada, lo que finalmente desencadenan heridas crónicas. 2da
Paciente con evolución de lesión crónica de codo

Manejo de la herida aguda

Objetivo

● Cierre precoz para evitar infección y deformidad secundaria.

Principios generales

● Inmunización para tétanos (MINSAL): si el paciente no tiene cobertura contra

tétanos se debe inmunizar de inmediato.
 ● Anestesia adecuada: para evitar dolor, la más frecuente es de carácter local, y la
que se encuentra en la mayoría de los servicios es la lidocaína. (siempre preguntar
por reacciones adversas a lidocaína → ¿es alérgico a la anestesia del dentista?)
● Control de la hemostasia: Siempre ver si lo que está sangrando compromete solo
vasos superficiales o si la herida es de importante longitud y de planos profundos, se
debe evaluar si hay venas comprometidas. (si es más superficial, al pasar los puntos
el sangrado se controla)
● Aseo local: cualquier herida tiene que ser limpiada mediante aseo profuso con
solución fisiológica. Según la herida se debe evaluar cuánto se va a irrigar.
● Cierre con técnica adecuada
● Curación: absorber/proteger/inmovilizar

La solución fisiológica viene en potes de 10 cc. Si son heridas pequeñas lo ideal son
100-150 cc para limpiar la herida

El objetivo es que la herida quede limpia independientemente de los cc. El hilo debe ser
monofilamento no absorbible 3-0 o 4-0. (ethilon). La seda (hilo negro) multifilamento, es que
en los espacios del trenzado se van juntando microorganismos y puede generar infeccion.

No hacer sutura en cara, por más que tengan la experiencia, exceptuando que estén en una
zona extrema y el cirujano los apruebe. Solamente colocar gasas, suero, etc y derivar

Si toca suturar cara en heridas pequeñas, en zonas como la ceja, arriba del mentón, etc,
usar monofilamento no absorbible, y usar 4,5, y 6-0 entre más delgado imposible. No usar
seda nunca, produce mucha inflamación en la zona.

La seda se usa solo en casos extremos donde no queda otro material, pero la idea es que
nunca se ocupe. Evaluar los colgajos al observar una herida como se observa en la imagen
los bordes separados en el cual puedes levantarlos, en los colgajos se evalúa la irrigación

Consideraciones según el tipo de herida:

● Evacuar hematoma (contusión)

● Evaluar vitalidad de colgajos (avulsión)
● Evaluar profundidad de lesiones (penetrantes o punzantes)
● Manejo por especialista de heridas complejas

En colgajos lo que se evalúa es como esta la irrigación:

● Buena irrigación: se ve roja, bien perfundida, color

uniforme → puede suturar
● Mala irrigación: punta violácea u oscura esa zona tiene
altas posibilidades de necrosarse y finalmente tenga
una cicatrización secundaria.
Profundidad:

● En relación a que es lo que hizo el corte ej: corte por clavos son más profundos,as
cortantes involucran solo piel, subcutáneo, bajo la facia o musculares

Nota→ Heridas en cara idealmente que los vea un especialista o pedir asociaría y dejar
constancia en la ficha.

Mordeduras de animales

● Inmunización antirrábica y antitetánica (MINSAL)

● Cierre por 2ª o 1ª intención
● Retardada (excepto cara)
● Antibióticos según contaminación o ubicación (Amoxicilina- Ac. Clavulánico)
● Siempre se deben suturar

Recordar que el periodo más importante de la cicatrización son los primeros 5 días,
después mejora su fuerza tensil:

● Preguntar inmunidad, que animal fue y el tiempo que ha transcurrido

● Siempre dar antibióticos: de elección amoxicilina con ácido clavulánico, se vea o no
con signos de infección
● si pasan más de 5 días pueden cerrar por segunda intención
● En cara siempre se debe suturar

Evaluar si el animal es:

Observable o no observable (para ver conducta y saber si tienen

rabia)
○ Conocido o desconocido
○ Es de la calle o tiene hogar
○ Si por ej es el perro de mi vecino es observable y
puedo saber si tiene todas las vacunas → no
necesito antirrábica
○ Perro desconocido de la calle es no observable →
completar esquema de vacuna antirrábica

Nota→ ERROR COMÚN: dejar cloxacilina

 Cicatrización patologica

Definición

Es el proceso de cicatrización que es desconocido en su totalidad por lo tanto es difícil de

definir cómo va a quedar. Es una cicatrización anormal que no logra restaurar la integridad
anatómica, funcional y estética.

Se subdivide en:

● Cicatrización patológica Excesiva:

- Cicatrizó bien pero fue tanta la cicatrización que empieza a formar
estructuras anormales

● Cicatrización patológica Insuficiente:

- Quiere decir que está todavía la herida abierta y no logra cicatrizar
completamente.

Cicatrización patológica ineficiente

Definición:

Es de etiología desconocida. El proceso de cicatrización devuelve la integridad anatómica

pero no funcional (cicatriz inestable) o ninguna de las dos (herida crónica).

Mecanismos involucrados

- Perpetuación fase inflamatoria

- Aumento células senescentes
- Factores de crecimiento
- Mayor degradación que síntesis.

Lo más típico son aquellas heridas que no logran al proceso completo.

Causas

- Úlceras por presión

- Úlceras vasculares
- Úlceras metabólicas
- Otras (afecciones, inflamatorias,hematológicas, neoplásicas, radiación,
congelamiento)

Evaluación general

Se hace una evaluación del estado del paciente , edad , patología asociada , medicamentos
, tabaco, nutrición, casa y estilo de vida.
Lo más frecuente en ver úlceras crónicas son pacientes consumidos , pacientes postrados ,
pacientes obesos ( malnutridos) , pacientes con edad muy avanzada,paciente con
colagenopatía de base. Todos estos pacientes van a tener un estrato basal muy deficiente
para lograr una buena cicatrización.

Evaluación local

- Localización
- Dimensiones
- Fondo
- Exudado
- Bordes y piel circundante

Además de ver al paciente, hay que observar como se ve la herida y donde está ubicada ya
que es distinto que se localice en las piernas (una úlcera por presión) o una herida en otra
zona. Hay que tener en cuenta las dimensiones, si es más larga o es más chica (hay
úlceras venosas de 5, 7 o incluso 12 cm). También se debe evaluar si está o no infectada
(con salida de secreción turbia, purulenta, hemática o serosa), si tiene fibrina o no, si hay
necrosis o no (esfacelo).

Tratamiento

1. Etiológico
- Orientado a corregir la patología de base u orígen sistemático (la
cicatrización patológica va a depende de su causa)

2. Local → Curación de la herida considerando:

- Estado de la herida (infectado/ no infectado) para definir los antibióticos

Curación de heridas

Definición

Técnica de curación (estéril/ arrastre/ desbridamiento) → es de tipo avanzada, lo hacen las

enfermeras, pero como médicos debemos saberlo de todos modos. Lo que cambia es el
tipo de apósito que se va a utilizar para hacer la curación, el cual es el activo que tiene
componentes que hace que la cicatrización sea lo más normal posible.

Objetivo

Puede ser cierre completo o preparación de la herida como terapia complementaria.

Tipos

- Tradicional
- Avanzada
Curación avanzada de heridas

Objetivo → Limpiar todo el excedente y tejido que no posibilita la cicatrización de tal manera
que se pueda favorecer la migración celular, la activación del sistema de protección celular
(leucocitos, polimorfonucleares, macrofagos).

Generar que este tejido que está cicatrizando finalmente se convierta en una estructura con
buena fuerza tensil, y a la vez evitar que el mismo vaya necrosandose o perdiéndose, lo
cual es super importante ya que es parte de la curación avanzada el hecho de evitar que se
forme la costra, la cual a su vez es una mezcla de factores de coagulación, células de
protección y fibrina que tiene por objetivo proteger la herida para que no ingresen
microorganismos y esta pueda continuar internamente con su proceso de cicatrización.

Cuando tenemos úlceras crónicas el cuerpo funciona de la misma manera, trata de generar
un tejido blando y coloración amarillenta (fibrina o etapa inicial de la herida) que proteja la
herida, sin embargo la misma fibrina no permite ha exista un proceso de curación completo.
Es por eso que la curación avanzada va orienta a remover esa fibrina de a poco fomentando
que el tejido de abajo tenga una granulación adecuada, ya que el tejido más natural
expuesto permite que lleguen a reposar las células epiteliales y finalmente por epitelización
pueda cicatrizar la herida.

En resumen la cicatrización avanzada va a evitar el exceso de fibrina, puesto que la fibrina

evita la cicatrización. Entonces no olvidar en qué HERIDAS CRÓNICAS LA COSTRA ES
MALA.

● Favorece migración celular y leucocitos

● Promueve angiogénesis y síntesis de tejido conectivo
● Previene desecación celular
● Impide formación de costra
● Aumenta velocidad de cicatrización
● Favorece temperatura fisiológica
● Permite remoción sin dañar nuevas células

Tratamiento:

Curación de Heridas
Curación tradicional Curación avanzada

Ambiente Seco Húmedo

Apósitos Pasivos Activos

Tópicos Si, Antisépticos y ATM No antisepticos y ATM restringido

Frecuentes Diaria o más Dada por evolución

En la curación plana uno utiliza líquidos antisépticos, gasa y nada más. Se realiza
diariamente o en intervalos de más días. En cambio la curación avanzada mantiene la
utilización de apósitos activos, hay distintas marcas y cada apósito tiene una utilidad.

La curación avanzada es un tema aparte y es un tema grande si quieren otro día podemos
hablarlo con más detalles. En concepto los que utilizan apósitos activos que tienen alguna
sustancia que van a favorecer la cicatrización , que le da cierta humedad controlada a la
herida, eso va a favorecer que haya un estímulo de epitelización.

En la curación avanzada se utiliza bien poco antisépticos más bien se utiliza suero
fisiológico para limpiar la herida por arrastre y hay algunos apositos que pueden tener
soluciones antisépticas y se ocupan en ciertos momentos.
La frecuencia es otra de las ventajas de la curación avanzada, que no se hace cada día ni
cada dos días, se hacen cada 5 - 7 días.

La desventaja es que no se realiza en todos lados, son más caras y muchas veces el
paciente tiene que pagar los parches por su cuenta.

Ejemplo pacientes que llegan con úlceras crónicas de mucho tiempo al consultorio pero no
se logra mejoría, lo único que se logra es mantener la herida limpia. Ya que ese paciente
requiere una curación avanzada con uso de apósitos activos , evaluación cada cierto tiempo
para definir cuál es el mejor apósito, a lo mejor necesita terapia compresiva en las
extremidades, etc. es otro enfrentamiento.

Curación avanzada de heridas: Apósitos:

● Mantener humedad fisiológica

● Crear barrera aislante
● Mantener ambiente térmico
● Permitir intercambio gaseoso
● Permitir buena circulación sanguínea
● Ser adaptable, flexible y fácil de manipular
● Estar libre de contaminantes
● Tener adhesivo hipoalergénicos
● Permitir remoción sin trauma o dolor
● Permitir evaluar evolución

Terapia asistida con presión negativa

WAC: Sistema de aspiración continua. (WAC es el nombre comercial)

Permite mantener una aspiración continua de tal manera de controlar el exudado por la
aspiración hago una retracción del tejido y de esa manera voy a promover la cicatrización.
● Aplicación de presión negativa para cerrar una herida o prepararla para su cierre
definitivo
● El estiramiento celular activa mecanismos receptores que estimulan la proliferación
celular.
Cicatrización Patológica Excesiva

Definición

Genera una sobreproducción de cicatriz producto de un desbalance entre síntesis y

degradación.

Evaluación

● Antecedentes de heridas original (causa/ubicacion/profundidad/tamaño/tratamiento)

● Síntomas (dolor/prurito)
● Inspeccion (color/distorsión)
● Palpación (grosor/textura)

Queloide

● Predilección familiar (padres que forman queloides, hijos pueden formarlos)

● Raza negra y orientales
● Sexo: mujeres > hombres
● Edad: 10 - 30 años
● Bordes: sobrepasa original
● Inicio: meses
● Curacion espontanea: rara
● Localización: cara, orejas, tórax.
● Etiología: desconocida ¿autoinmune?
● Cirugía empeora

Característica: Cicatrización que parece ser normal, que en algún momento deja de
detenerse y comienza a generar sobreproducción de cicatrización que va a sobrepasar los
bordes o el nivel que el cuerpo tenía planificado de cicatrización que hace que sea un bulto
más evidente.

Lugares donde más se forman queloides: brazos, las partes laterales, orejas, la zona del
tórax y las partes anteriores.

Hay personas que tienen más predisposición a queloides. Cuando se decide operar el
queloide probablemente la cicatrización de ese queloide si es que no lo hace alguien que
sabe operar queloides un cirujano plástico experto, no tendrá buenos resultados ya que el
queloide tiene una forma de rehabilitación especial. Cuando se saca una herida de
cicatrización queloidea tiene un postoperatorio que es distinto a la recepción de una cicatriz
normal, hay que utilizar corticoides tópicos, infiltración de corticoides, uso de terapias
compresivas con siliconas.

Por definición si hay un queloide la cirugía no lo va a mejorar, la cirugía probablemente va a

empeorar ese queloide a menos que lo haga un cirujano plástico que tenga experiencia en
cicatrización patológica y en queloides y probablemente en ese caso se pueda conseguir
que la cicatrización del queloide mejore.
Cicatriz hipertrófica

● Menor asociación familiar

● Menor asociación racial
● Sexo: igual
● Edad: Cualquiera
● Bordes: se mantiene dentro de límites originales
● Inicio: pronto
● Curacion: espontanea: con el tiempo
● Localización: sobre superficies flexoras
● Etiología: tensión y tiempo de cicatrización
● Cirugía: mejora

Es una cicatriz que también tiene una sobreproducción de tejido pero no alcanza a superar
aquellas dimensiones que un queloide. Esta cicatriz tiene prolongado los tiempos de
cicatrización y el momento de la remodelación serán más tardíos.

En esta cicatrices hipertróficas que son cicatrices que haya habido una sutura mal diferida,
una técnica distinta de sutura o un material distinto probablemente con una cirugía se va a
corregir y va a mejorar.

Contractura

● No heredable
● No racial
● Sexo: relacion desconocida
● Edad: cualquiera
● Bordes: contraidos
● Inicio: pronto
● Curacion espontanea: no
● Localización: articulaciones y zonas móviles
● Etiología: ubicación, extensión y miofibroblastos excesivos.
● Cirugía la corrige

La cicatrización tipo contractura se ve mucho en pacientes quemados, o en sitios donde hay

pliegues, la contractura es aquella cicatrización que por su localización hace que la piel se
retraiga y la cirugia tambien en estos casos puede corregir eso cuando los pacientes tienen
secuelas de quemados que hacen cicatrización de tipo contractura la cirugía depende la
técnica va a mejorar su aspecto local.

Tratamiento

● Lo debe realizar una persona con experiencia en cicatrización. Ej. un cirujano

plástico que se maneje en este tema.
● Debe iniciarse una vez terminada la fase de remodelación
● Tratamiento según intensidad de cicatrización excesiva
● Combinación de múltiples modalidades (2,3,4)
● Alternativas múltiples
Cicatrización inestética

Definición

Proceso de cicatrización normal pero por ubicación, dirección o técnica de reparación no

tiene resultados cosméticos adecuados y por lo tanto requiere revisión. No son patológicas,
sino que, por el tema de su ubicación no se ven bien.

Objetivo

Lograr cicatriz bien orientada, plana, semejante a tejido vecino y sin distorsión. Por ende es
mejorar el aspecto de su cicatriz.

Nota: → Al sacarse la costra de una herida, se predispone a una posible infección y a que
el tiempo de cicatrización sea más lento, por tener que formar una nueva costra. Por ende
en heridas erosivas , o pequeñas no se debe quitar la costra, a menos que se vaya a
realizar una curación avanzada (utiliza apósitos activos, se utilizan en las curaciones
crónicas [30-40 días, no cierra]).

En el caso de los queloides, es mala idea operarse. Los corticoides interfieren en la

etapa 2 de cicatrización (fibroblástica).
 FIEBRE EN EL POST OPERATORIO

Cuando un paciente va a entrar a un pabellón a operarse de un cálculo a la vesícula o

colelitiasis y se le realiza una cirugía laparoscópica que utiliza puertos de 5 y 10mm. Se ve
muy simple en general pero finalmente para el cuerpo del paciente eso es una injuria.

En el caso de este paciente tendremos una respuesta inflamatoria, ya sea por la injuria
quirúrgica o por otra causa que no estamos contemplando, lo que significa que hay una
respuesta típica como la fiebre.

Fiebre

Incidencia extraordinariamente variable dependiendo de la definición y grupo estudiado. La

definición clínicamente más útil es temperatura sobre 38°. Cuando tengamos que enfrentar
fiebre post operatorio debemos de considerar:
1. Secundaria a la cirugía
2. Complicación de la cirugía

Una vez que definimos que no tiene relación ni con el paso 1 o 2, se debe empezar a
buscar otras causas de fiebre:
- 10% asociado a cargas infecciosas
- General un paciente no tiene fiebre
- Fiebre no es buen predictor post quirúrgico, pero no significa que haya más fiebre se
asocia con que habrá más injuria.

Figura. Cadena de procesos celulares asociados a una injuria.

Se evidencian toda la cadena de los procesos celular asociados a una injuria X, tenemos:
- Activación de mediadores
- Liberación de citoquinas
- Activación del sistema endotelial
- Activacion de macrofagos

Entre otros, habrá elevación de la temperatura asociado al control de la inflamación.

Causas Infecciosas

Se debe tener en cuenta las diferentes causas de fiebre pero siempre se debe pensar en
que la fiebre asociada a la intervención quirúrgica, un mal cirujano o mal médico cuando el
paciente tiene fiebre en el postoperatorio y piense que la fiebre está asociada a una
trombosis venosa profunda, partiendo con ese pensamiento lo más probable es que
debemos de conversar y decirle que al estar recién operado se debe de descartar que
la fiebre no esté en relación a la cirugía y esto significa que está yendo al lado de mala
evolución post operatoria.

Las causas son las siguientes:

● SSI (infección del sitio quirúrgico)
● Pneumonia
● ITU
● VVP/CVC
● Sinusitis
● OMA
● Colecistitis alitiásica
● Diarrea C.difficile

Causas no infecciosas

● Fármacos
● Gota
● Pancreatitis
● IAM: el profe lo considera como un evento cardiovascular que tiene que ser
considerado en el postoperatorio.
● TEP (tromboembolismo pulmonar)
● Tromboflebitis
● Abstinencia OH
● Gota aguda
● Transfusiones
● No atelectasias (como causa)

OJO: Siempre pensar en px que tuvieron una cirugía de trauma, el cual llegó shockeado,
recibió transfusiones.

Diagnóstico diferencial
Gracias a esta organización de tiempos se puede definir la causa más probable de la fiebre;

Inmediata (durante la cirugía o primeras horas)

- Fármacos (no es tan frecuente)

- Transfusiones
- Infecciones presentes previo a la cirugía
- Injuria preoperatoria y quirúrgica (px con absceso antes de la operación)
- Hipertermia maligna (más común intraoperatorio, es una urgencia anestesiológicas)

Aguda (primera semana)

El primer pensamiento en los pacientes que tienen fiebre en este periodo es porque puede
estar sufriendo una complicación postoperatoria, si se descarta la complicación el px puede
tener:
- ITU
- Pneumonia
- SSI (infecciones localizadas como: celulitis local, tromboflebitis, etc.)
- Infección vía venosa
- No infecciosas (pancreatitis, IAM, embolia pulmonar, deprivación alcohol, etc.(MUY
POCO FRECUENTE))

Subaguda (entre 1 y 4 semanas postoperatorio)

- SSI
- Infección vía venosa
- Diarrea asociada a ATB (C. Difficile)
- Fármacos
- Tromboflebitis /TEP

Cuando el pcte vuelve a tener fiebre post operatorio, uno piensa, el pte está cursando con
una complicación post operatoria tardía, porque en el fondo cada cirugía tiene una
complicación esperada. Por ej: una colecistitis aguda puede evolucionar a entre e 3°, 5° o 7°
dia, una fístula biliar secundaria a una lesión de la vía biliar, o el pcte que se opera de una
apendicitis al 5° o 6° dia puede evolucionar a una colección subhepática secundaria a
peritonitis.
Se debe descartar la complicación cuando hay fiebre.

Los pacientes que tienen fiebre en esta etapa pueden tener infección por clostridium y hacer
diarrea con dolor abdominal.

Tardía (posterior a 4 semanas).

Son muy raras, se dan por causa secundarias como por

- infecciones virales por transfusiones
- SSI germenes indolentes
- especialmente con material protésico
- celulitis recurrente por alteración del drenaje venoso y linfático
 - EBSA

Manejo

- No todos los pctes con fiebre requieren estudio

- Van a estar definidos por el tiempo de aparición, los hallazgos clínicos y el examen
físico → la sospecha que se tenga

Abordaje del paciente con fiebre:

Por ej: pcte obeso post operado de una cirugia abdominal importante (reseccion de parte
del inetstino por hernia atascada), y en el post peratorio evoluciona con fiebre, dolor, y con
requerimiento de oxigeno, lo mas probablo qe sea una neumonia, una atelectasia o un (…).
Y en base a las sospechas clinicas se le pedirán cosas:

- Generales: no se indica a todos los pctes con fiebre postoperatoria

● Radiografía de tórax
● Análisis y cultivo de orina
● Análisis de sangre (si el pcte esta febril) de tal manera de aislar el
microorganismo en el hemocultivo, pero bien, si no se descarta o confirma la
causa primaria (que podría ser por ej: una colección intraabdominal) no sirve
de nada tener el hemocultivo.

- Anamnesis y examen físico

- Considerar sus múltiples causas (1° pensamiento debe ser pensar que es una
complicación post operatoria y luego otras causas)

Tratamiento

Cuando no requiere ser operado o no requiere una reintervención probablemente se podrá

manejar con tto sintomático, es decir, antipiréticos, paracetamol o dipirona,

- Tratamientos innecesarios deben suspenderse

- 1 - 2 dias paracetamol
- Pctes con cirugía mayor en cuidados intensivos o inestabilidad hemodinámica → tto
empírico con antibióticos de amplio espectro
- antibiograma
- fuente de fiebre inaparente + cultivos (-) 48 hrs: considerar suspender ATB

Probablemente si hay infección del sitio quirúrgico o tengo una colección que por el tamaño
no necesito drenarla, vaya a requerir antibióticos de alto espectro empíricos

Siempre los pacientes que tienen fiebre vale la pena tener el cultivo de lo que está
produciéndole la fiebre. Por ejemplo: si el paciente llegó con una peritonitis difusa, ojala que
el cirujano que lo haya operado le haya tomado un cultivo de la peritonitis de tal manera que
si en el post operatorio el paciente está haciendo fiebre, yo descarte una complicación
inmediata de la cirugía y no encuentro ni otro foco, ni en las piernas, no está con dificultad
respiratoria, orina sin problemas sin sonda, no tiene requerimiento de oxígeno, no le duele
el pecho, lo más probable es que me esté quedando corto con el tto antibiótico de la
peritonitis, y si no tengo un cultivo no tengo como ajustarlo así que hay que utilizar
antibióticos de amplio espectro de forma empírica. Importante tener siempre un cultivo.

Si hay sospechas de infección urinaria, realizar un urocultivo, lo más frecuente es que se

puede tomar un hemocultivo del paciente cuando está con fiebre y muchas veces esto da la
presencia del microorganismo en sangre y ahí puedo ajustar.

Si no tengo un foco formal y el paciente está sin fiebre, debería suspender el antibiótico lo
más pronto siempre y cuando el cuadro no amerite un antibiótico post operatorio.

Casos clínicos

Caso n°1

Hombre de 57 años, antecedentes de HTA y dislipidemia, quirúrgico: colecistectomía abierta

por colecistitis aguda.

Primer día postoperatorio: T: 38,5 FC: 88 , PA: 130/77. Ingresó al hospital por dolor
abdominal leve en hipocondrio derecho, una semana de evolución, sin signos de irritación
peritoneal. Ingresó a pabellón a laparoscopia, por la dificultad se pudo progresar con la
laparoscopia así que tuvieron que hacer una colecistectomía abierta por la colecistitis
aguda.

Al 1° día postoperatorio comienza con fiebre 38,5, se examina, el paciente no tiene dificultad
respiratoria, no le duele el pecho, no se encuentra signo de TBP en las extremidades, no
hay hallazgos en los sitios de las vías, dolor leve abdominal, sin signos de irritación
peritoneal.

¿Qué hacer con el paciente?

Opciones:
a. Urocultivo + Hemocultivo
b. A + Rx tórax
c. B + Iniciar ATB
d. Observar

Respuesta: Observar, la fiebre en el post operatorio podría estar presente cuando hay una
injuria quirúrgica y además hay un proceso infeccioso séptico inicial que fue en este caso ya
que había una colecistitis aguda y hace una respuesta inflamatoria por la infección que
estaba activa pero finalmente se controló y se sacó. Además el paciente clínicamente esta
“playa” no le cuesta respirar, sin TBP en piernas, piel impecable, palpación de abdomen
pensando en una complicación quirúrgica sin embargo no hay dolor.

Resumen: el paciente tiene fiebre, sin embargo luce bien, la observación contempla buenos
signos vitales.
se observa se ve paciente con buenos signos vitales frecuencia cardiaca 88 pam sobre 60
es un paciente observables y seria distinto un paciente con fiebre y una frecuencia cardiaca
de 120 y tiene pam de 50 está en hipotensión y ese paciente está entrando a la sepsis
shock séptico, luce mal le duele el estómago esta con oxigeno, con mascara de alto flujo ,
tiene fiebre y se utiliza un método diagnóstico para confirmar, en este caso como lucía bien
se puede observar.

Caso n°2

Mujer de 77 años, hipertensa que llegó a urgencia por dolor abdominal de 4 dias de
evolucion intenso, partia epigastrio hasta fosa iliaca derecho y llegó a urgencia con más
dolor se tomó escanear los exámenes fueron compatible con apendicitis aguda y tenía
apendicitis aguda con peritonitis apendicular localiza se realiza apendicectomía
laparoscópica, al primer día hace fiebre de 38º, al segundo día la paciente, se retira sonda
foley y al cuarto dia esta nuevamente con fiebre, no le duele el abdomen y no tiene irritación
peritoneal, se le palpa las piernas no tiene nada.

¿Cuál es la causa más probable?

- ITU
- infección herida operatoria
- neumonía
- tromboflebitis

Respuesta: la causa más probable puede ser una infección del tracto urinario, una opción
puede ser itu, la paciente no tiene complicación postoperatoria, ya que no tiene dolor
abdominal ni signos de irritación, entonces no existe problema abdominal, como hacer un
diagnóstico de una tromboflebitis, es clínico y se puede documentar con una ecografía, se
muestra presencia de coágulos en vasos, la sospecha de una tromboflebitis es clínica, pero
se descarta ya que en la evaluación no presenta tromboflebitis, neumonía tampoco, ya que
no existen sintomatología respiratoria asociada. si la herida está infectada puede presentar
inflamación, edema, dolor a la palpación, pero en esta paciente no existe signos de
infección post-operatoria, por tanto la fiebre es producida por una ITU.

Caso n°3

Hombre , 38 años , llega a hospital con dolor abdominal intenso, ausencia de deposiciones
y gases, aumento de volumen en zona inguinal
- Sin antecedentes mórbidos
- QX : Obstrucción intestinal secundaria a hernia inguinal atascada. Sin resección
intestinal. Solo se reparó la hernia
- 2do día post operatorio: Mínimo dolor abdominal , tránsito intestinal normal y fiebre
T° 38,5
- Examen físico: Crepitantes bibasales
- RX tórax: Atelectasias bibasales

¿Cuál es la causa más probable?

 A) ITU
B) Atelectasias → generalmente son unilaterales, hay ausencia de ruidos pulmonares
C) SSI
D) Otras→ atelectasias bilaterales es raro comúnmente se da en un solo lado sumado
a los crépitos nos orienta a neumonía (la atelectasia no tiene crépitos)

Lo más probable es que este paciente tiene causa secundaria a una neumonía que produce
esta fiebre post operatoria.

Caso n°4

Hombre, 18 años
- Sin antecedentes mórbidos
- QX Apendicectomía laparoscópica por peritonitis apendicular
- al 6to dia post operatorio , fiebre hasta 39, escalofríos, vómitos ocasionales, dolor
abdominal hipogástrico

¿Qué se hace?

A) Observar
B) Antipiréticos
C) Hemocultivos, exs generales, OC + UC, Rx tórax
D) TC , exs , hemocultivos e iniciar ATB empíricos. NO TAC ES TC de abdomen y pelvis o
scanner de abdomen y pelvis con contraste

Pensar en una complicación (apendicitis): colecciones abdominales, fístulas entéricas o

entero cutánea, infecciones por trombosis séptica (pileflebitis). Tomar escáner abdomen y
pelvis, exámenes, cultivos y ATB

Notas:
- TAC: Tomografía axial computarizada.
- Muchas veces se confunde al TAC con el scanner de cerebro.

En este caso (caso clínico 4) lo correcto sería un scanner de abdomen y pelvis con
contraste.

Esto porque el paciente:

- Está operado de una apendicitis con peritonitis.
- Llega al postoperatorio con dolor abdominal.
- Fiebre hasta 39, calosfríos, vómitos ocasionales.

Entonces lo 1ro que uno tiene que pensar:

- Complicación post operatoria.
- Que en este px sería encontrar colecciones intraabdominal (en gral se considera
como un absceso).
- Son fístulas entéricas o enterocutáneas.
 - Otra complicación podría ser infecciones por trombosis séptica que sería una
pileflebitis.

Para diagnosticar una complicación postoperatoria hay que tomar un scanner de abdomen y
pelvis y además como el px está febril y con mucho dolor, se le piden exámenes y ojalá
cultivos. Como está muy sintomático le doy ATB.

Acordarse siempre que si el paciente tiene fiebre lo primero a pensar es: px con
complicación postoperatoria según lo que vayamos preguntando, como si le duele la zona,
etc.

¿Se puede realizar una colecistectomía si el órgano está inflamado?

Si el diagnóstico corresponde a una colecistitis aguda, al ser una inflamación de la vesícula,

secundaria a un cálculo impactado, lo ideal es realizar una cirugía lo más precoz
posible, hacer una colecistectomía (gold standard: laparoscópica hoy en día).

Si tengo una colecistitis aguda que lleva mucho tiempo de evolución como por ejemplo 6-10
días, está con dolor, hospitalizado, todavía no se puede operar, etc. Ahí uno podría decir “la
enfrió con ATB” y se opera de manera diferida.

Evaluación del 20 de Abril:

● Alternativas múltiples, todo lo conversado hasta la clase del 13 de abril.