Manejo de la Herida

Quirúrgica
Amante Villaseñor Ana Luisa
Gutiérrez Leyva Rene Geovanni
Torres Caraza Rubén Alfredo
Ibel Sandoval Cesar Andrew
Nieves Sandoval Christian armando
• Clasificación de heridas
• Fases de la cicatrización
• Tipos de cicatrización
• Factores de cicatrización incorrecta
• Cicatrización patológica
• Manejo general
• Drenaje
• Postoperatorio
Clasificación de las heridas según la causa que las
produce:
1. Heridas por instrumento punzocortante. objeto
de borde filoso (como un cuchillo) o de extremidad
aguda (como un clavo o punzón).

2. Heridas por contusión. Un objeto plano o de

bordes redondeados golpea los tejidos blandos o
cuando el cuerpo del individuo es proyectado con
cierta velocidad sobre superficies planas que
detienen de manera brusca su movimiento de
aceleración.
3. Heridas por proyectil de arma de fuego.
lesiones complejas que difieren según las
características del arma y de los propios
proyectiles.

4. Heridas por machacamiento. Resultan cuando

los tejidos son comprimidos entre dos superficies.
5. Heridas por laceración. Estas heridas se producen
cuando los tejidos son arrancados.

6. Heridas por mordedura. Difieren en sus

características y dependen de la especie animal que
las produce.
• Humano, perros, las mordeduras por animales
venenosos
Clasificación de las heridas según su profundidad
De acuerdo a la profundidad de los tejidos lesionados
y los órganos que interesan.
1. Excoriación. afecta la epidermis y en general
cicatriza regenerando en forma íntegra el epitelio,
sin dejar huella visible.

2. Herida superficial. Involucra piel y tejido adiposo

hasta la aponeurosis.
3. Herida profunda. Planos superficiales,
aponeurosis, músculo y puede lesionar vasos,
nervios y tendones.

4. Herida penetrante. lesiona los planos

superficiales y llega al interior de las grandes
cavidades.
Heridas según su estado bacteriológico
1. Herida tipo I. Limpia. No hay contaminación
exógena ni endógena, y en la que se supone que
no habrá infección.

2. Herida tipo II. Limpia contaminada. El cirujano

sospecha que puede haber sufrido
contaminación bacteriana.
3. Herida tipo III. Contaminada. se produjo una
contaminación evidente, pero no está inflamadas
ni tienen material purulento.

4. Herida tipo IV. Sucia o infectada. Tiene franca

infección evolutiva
Esta clasificación encuentra su aplicación práctica en la conducta que se
ha de seguir:
1) tipo I o II, se hace la reconstrucción y el cierre de los planos
anatómicos en forma directa, las posibilidades de infección son de 1.5%
2) tipo III, la reconstrucción se hace en forma parcial, se analiza la
conveniencia o inconveniencia de instalar drenajes quirúrgicos. La
frecuencia de infecciones e de 30%.
3) tipo IV, no se suturan o sólo se unen de manera parcial para permitir
la libre salida de los detritos y del material purulento.
Fases de la cicatrización
Hemostasia y fase inflamatoria
• La inflamación tiene como fin la curación y defensa
• El factor de Hageman, se activa al contacto con la colágena
tisular de la lesión y genera bradiquinina > cascada de factores
del complemento activadas por los anticuerpos IgM e IgG
ligados a la superficie de los microorganismos
Plaquetas
• Liberan fibrinógeno, fibronectinas, trombospondina y factor de von
Willebrand; intervienen en la adhesión de las plaquetas a la colágena
que quedó expuesta en la herida.
• Producen prostaglandinas vasoconstrictoras para favorecer la
hemostasia.
• Su activación libera muchos mediadores (difosfato de adenosina y la
trombina) los cuales reclutan más plaquetas en el sitio de la lesión =
tapón plaquetario.
• La producción fisiológica de prostaciclinas (células endoteliales), inhibe
la agregación de las plaquetas.
Coagulación
• La salida de plasma y otros elementos de la sangre desencadenan lo
que se llama cascada de la coagulación > trombina, la enzima que
convierte el fibrinógeno en fibrina.
• La fibrina es elemento esencial en la formación del coágulo y
constituye el armazón o estroma en el que se apoyan las células que
migrarán después a la herida durante la cicatrización.
• El coágulo junto con la fibronectina forma el armazón sobre el que
migrarán los monocitos, fibroblastos y queratinocitos.
Fase inflamatoria: flujo de células blancas al
sitio de la lesión.
• Con el estímulo de los productos de la
cascada de la coagulación, los neutrófilos
son los primeros en llegar, destruyen a las
bacterias y las proteínas que se encuentran
en la lesión.
• Monocitos y macrófagos: sufren una
transformación en su fenotipo para
convertirse en macrófagos tisulares,
secretan factores de crecimiento, factores
de crecimiento de fibroblastos y otras
citosinas. También participan en la limpieza
de la herida.
Aumento del suministro sanguíneo al área afectada
Proteínas como la histamina, serotonina, sistema de cininas y proteínas
séricas. Estas sustancias producen estímulos que modifican la actividad
y la permeabilidad vascular en el lado venoso de los capilares.
Fase proliferativa
Epitelización
• Los queratinocitos de los bordes de la herida y de los folículos pilosos
o de las glándulas sebáceas se aplanan, emiten prolongaciones
semejantes a seudópodos y emigran, pueden destruir partículas y
limpiar el camino para las células que les han de seguir en la
migración.
• Las células epiteliales: se multiplican y movilizan hasta que entran en
contacto con otras células epiteliales.
• Se inicia la reconstrucción de la membrana basal, esencial para la
fijación de la epidermis a la dermis.
Angiogénesis
• Proliferación de nuevos vasos o neovascularización, o flujo local de
células endoteliales. Los monocitos y los macrófagos producen factores
que inducen la formación de nuevos vasos.
• Los nuevos vasos se originan como capilares que brotan a los lados de
los pequeños vasos.
Matriz de la herida (sustancia fundamental)
Compuesta por proteínas fibrosas en gel de polisacáridos, hidratados y
secretados por los fibroblastos.
Estructura: como la colágena y la elastina.
Adhesivas: como la fibronectina y la laminina.
• El gel hidratado facilita la difusión de los nutrientes a las células
• Fibronectina: se adhieren muchas moléculas y macromoléculas, punto
de apoyo de los fibroblastos.
• La laminina es promueve los ligandos de las células epiteliales.
Fibroplasia y síntesis de colágenas
• Los macrófagos activados estimulan a las células primordiales y se
transforman en las células esenciales de la reparación tisular
(fibroblastos, miofibroblastos, condroblastos y osteoblastos).
• Fibroblastos + nuevos vasos + la matriz = tejido de “granulación”, el
cual constituye uno de los signos macroscópicos más objetivos y
esperados en la evolución de la herida hacia la cicatrización.
• La duración de la actividad fibroblástica es variable (1 y 2 semanas).
• La replicación de los fibroblastos es estimulada por la hipoxia en el
centro de las heridas. Producen grandes cantidades de colágeno,
proteoglucanos y elastina.
• La función básica del colágeno es proveer integridad estructural y
fuerza a los tejidos.
Contracción de la herida
• Disminución gradual del área de la herida por retracción de la masa
central del tejido de granulación. Lo encargados de ello son los
miofibroblastos
Fase de remodelación
• Ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, se inicia un
periodo en el que la herida madura, la cual presenta remodelación
morfológica, se reorganiza el tejido fibroso neoformado.
• Continúa mucho tiempo después de que se restaura la continuidad de la
piel.
• Un año después de que se produjo la lesión la fuerza tensil que
proporciona la colágena continúa en aumento, pero no llega a la de los
tejidos sanos, siempre es menor que la del tejido sano.
• En el proceso se hacen cambios de orientación de las fibras, en los que
por lo general se preservan las que están orientadas en forma paralela a
las líneas de tensión.
• La remodelación representa un equilibrio entre síntesis y degradación
• Clasificación de heridas
• Fases de la cicatrización
• Tipos de cicatrización
• Factores de cicatrización incorrecta
• Cicatrización patológica
• Manejo general
• Drenaje
• Postoperatorio
La curación de heridas es un proceso biológico fundamental
* Multiplicarse, diferenciarse y reemplazar tejidos.

Regeneración + Reparación = cicatrización.

 Tipos de
cicatrización
• El proceso suele llevarse a cabo sin interrupciones
• Imperfecciones
Cierre por primera intención
• Evolución sin complicación (bordes son claros y limpios)
• Sanan en menos de 15 días
• Sutura quirúrgica
Cierre por primera intención

• Metabolismo de la colágeno sano

 Asegura resistencia

• Produce una cicatriz lineal fina

Cierre primario retardado
• Se deja la herida abierta durante varios días  Para que se limpie.
• Tejido de granulación sano  cierre quirúrgico en forma retardada.

Ej. Heridas contaminadas

(Por machacamiento / Por proyectiles de alta velocidad).

• Es mejor dejar la piel y los tejidos superficiales abiertos durante 3 o 4 días

Da tiempo a:
• Angiogénesis.
• Células fagocíticas retiren restos de la destrucción celular.
• Aporte de oxígeno adecuado.
*Se recomienda cubrir la
• Metabolismo de colágeno no comprometido.
herida abierta con gasas
húmedas en solución salina
isotónica.
Cierre por granulación / secundario o por segunda intención.
• Tejido granular vascularizado, en heridas abiertas que cierran en forma
espontánea.
• Proceso lento (>15 días)
*Si son muy extensas, permanece
abierta por tiempo prolongado.
Reepitelización
• Lesiones tipo excoriación, en epitelio superficial curan por regeneración.
• No hay depósito de colágeno  No hay contracción  No queda cicatriz.
 Causas Locales de retraso de la cicatrización
• Infecciones (ulceras crónicas, granuloma piógeno)
• Desvitalización de los tejidos
• Tejido necrotico
• Isquemia
• cuerpos extraños
• Radiación ionizante
• Defectos de la técnica quirúrgica
 Causas generales de retraso de la
cicatrización

• Edad
• Desnutrición
• Traumatismo sistémico
• Diabetes
• Enfermedades de la colágena
• tabaquismo
Tipos de cicatrización patológica
● Queloides
● Cicatriz hipertrófica
● Cicatriz retractil o deformante.
● Deshicencia
● Ulceración
● Fistula
 Queloides
● Del griego kelís: mancha y eidos: aspecto.
● Son cicatrices con exceso de colágena y sobrepasan en forma y tamaño
a la lesión original.
● Superficie verrucosa, lisa y brillante; distorsionan, sin invadir, las
estructuras normales.
● Síntomas: prurito y dolor
Cicatriz hipertrófica
● Son consecuencia de la aproximación inadecuada de los bordes de la
piel o por suturas bajo tensión.
● Pueden estar en cualquier parte del cuerpo, presentarse a cualquier
edad.
● Responden a compresión elástica constante que se debe realizar a 25
mmHg o más para reducir la hiperemia y el edema de la herida.
Cicatriz retractil
● Esta cicatrización fibrosa distorsiona la forma y el tamaño de la piel.
● Cara anterior del tórax y del cuello, la palma de la mano, las
articulaciones en general, los párpados y los carrillos.
● Se observa en quemaduras profundas.
● Manejo especializado. Injertos.
Deshicencia
● Es la separación espontánea de los bordes de una herida.
● Originada por causas locales o cercanas a la lesión.
● Infección, reaccion a cuerpo extraño, errores del manejo quirúrgico.
● mala aproximación de bordes, sutura de tejidos necrosados.
Ulceración
● Úlcera: toda herida o lesión que no completa su cicatrización porque no
forma epitelio que la cubra y aísle del medio externo.
● Tipos de úlcera:
● Isquémica.
● Por decúbito.
● Por estasis.
Fístula
● Defecto de cicatrizacion que describe un trayecto anormal que
comunica a un tejido enfermo, incompletamente cicatrizado, con un
órgano o estructura interna o externa.
Lineamientos generales en el manejo de
heridas, según Cohen y Diegelman
• Determinar si la herida puede cerrar de primera intención y
cuando se debe optar por evolución abierta.
• Para un cierre primario: herida limpia, libre de tejido
desvitalizado y de cuerpos extraños.
• La herida limpia contaminada puede tener un cierre primario al
aplicar una técnica quirúrgica optima, profilaxis y drenaje
preventivo.
• La herida no debe ser suturada con tensión excesiva de los
tejidos.
• Las suturas de sostén se colocan en las fascias aponeuróticas
y en la dermis.
• Suturas de hilo trenzado tienen mas probabilidad de albergar
bacterias.
• Reducción al mínimo de hilos y material extraño que se deja
en el interior de una herida así como seleccionar las suturas
absorbibles que duren el tiempo suficiente.
• Se deben seleccionar las suturas absorbibles que duren
el tiempo suficiente.
• Los planos de la piel se deben aproximar a sus
homólogos.
• Para los se recomiendan las suturas subdérmicas de
material absorbible.
• Los bordes de la piel nunca deben estar invertidos
o sobrepuestos.
• Disminuyen las probabilidades de infección con
hemostasia efectiva y eliminación de tejido
necrótico.
• Mejor cicatrización en incisiones hechas con acero
que con electrocauterio, criobisturí o láser.
• Los agentes antisépticos son útiles para limpiar piel intacta,
evitarlos en el interior de las heridas.
• No se recomienda el uso excesivo de curaciones oclusivas.
• La herida limpia y suturada debe estar cubierta las primeras 48 hrs.
Heridas abiertas y contaminadas
• De poca extensión cierran por granulación o segunda intención
• El cirujano mantiene la herida limpia, no utiliza agentes químicos
agresivos, la cubre con gasas o apósitos que cambian con forma
regular .
• Lavado con soluciones isotónicas estériles .
• El cambio frecuente de gasas puede retardar la cicatrización.
• Se utilizan materiales de curación oclusiva o semioclusiva, como
películas de poliuretano y de copoliéster, hidrocoloides, hidrogeles o
pastas absorbentes.
• Alginatos

• Hidrocoloides
 • Cuando las heridas abiertas son demasiado extensas para que lleguen
a contraerse, es mejor cubrirlas con injertos libres de piel o con
colgajos cutáneos.

• Cuando la contaminación bacteriana

es elevada se prefiere optar por el
cierre retardado.
Drenaje de la herida quirúrgica
Definición de drenajes.
Son estructuras tubulares blandas, rígidas o combinadas, con
perforaciones únicas o múltiples (fenestraciones), que se emplean para
facilitar la salida de secreciones o excreciones de órganos y cavidades,
también favorecen la salida de material extraño, cuya acumulación en
el organismo es nociva
Indicaciones

Exteriorización de colecciones:
‒ Líquidas (aunque pueden ser gaseosas: ej. Neumotórax a tensión)
‒ Purulentas (como abscesos, supuraciones)
‒ Parasitarias

Descomprimir cavidades o derivar corrientes; ej. Drenaje de la luz gástrica

con sonda nasogástrica para aliviar una dilatación aguda del estómago
Indicaciones

Aporte de sustancias. Ostomías de alimentación, sondas para

introducir fármacos citostáticos o drenajes de inyección.

Bloqueo. El drenaje provoca a su alrededor una reacción de defensa y

bloqueo por creación de adherencias.
Constitución
Primeros materiales utilizados como drenaje: metales como el latón,
el oro y la plata, en forma de tubos; también llegó a usarse el vidrio

Después se pasó a los materiales en forma e hilos y mechas de

procedencia animal o vegetal, como la crin y la gasa.

Más adelante, se amplió la gama de materiales de drenaje: caucho,

celofán y últimamente los plásticos (siliconas, poliamidas, polivinilos,
polietilenos, etc.)
Drenaje ideal
En términos generales, un drenaje ideal debe tener las siguientes
características:
‒ Suave
‒ Flexible
‒ No irritante
‒ Que no altere su composición con el material a drenar
‒ Que tenga un sistema cerrado
‒ Que se pueda colocar en posición de declive respecto a la cavidad a
drenar
‒ Que sea accesible económicamente y fácil de conseguir
 Clasificación de los drenajes o drenes
Rígidos
• Dreno-vac con sistema de fuelle:
‒ Consta de una sonda rígida conectada al
sistema, al que se le suministra presión
negativa para aspirar sangre o líquido y poder
cuantificarlo
‒ La sonda que se coloca en el espacio orgánico
por drenar es de plástico rígido,
multifenestrada en la punta, lo que favorece el
funcionamiento, ya que es menos probable
que se obstruya. Calibres de 1/4 y 1/8
de pulgada
Blandos
• Penrose:
‒ Fabricado de un material llamado gutapercha, látex coagulado de varias
especies de árboles
‒ Se usa para proporcionar una salida de los líquidos o aire para limitar
áreas de exudado en la herida
‒ Funciona por capilaridad
‒ es un cilindro de paredes de látex delgado, cuyo diámetro varía de 6 a
2.5 cm
‒ Tiene una longitud de 15 a 30 cm para que el cirujano lo corte al
tamaño necesario
• Cisto-flo:

‒ Es un sistema colector que consta de un

tubo que se conecta al dren y a una bolsa
plástica graduada
‒ Se utiliza en general para orina; aunque
también es útil con otros fines, por
ejemplo para juntar la bilis de la sonda T
que se ha colocado en el conducto
colédoco, o el contenido gástrico que fluye
de una sonda de Levin no sometida a
aspiración
• Pleur-evac:
‒ Es un sistema fabricado para conexión a la sonda de pleurostomía
‒ Su instalación es más fácil y práctica, pero el problema radica en el
costo más elevado, pues es de importación.
• Canal para diálisis peritoneal:
‒ Se usa para pacientes con insuficiencia
renal
‒ Hay de dos tipos: rígidos y blandos
(Tenkoff ); este último es específico para
enfermos con diálisis ambulatoria
Cuidado de los drenes
Colocación

Antes de colocar un dren debe probarse su permeabilidad, aumentando el

número de orificios si así se requiere

Algunos drenes se introducen utilizando una pinza hemostática que lo

sujeta por un extremo, hasta que es extraído en forma percutánea por
contrabertura y en un sitio distinto a la incisión principal (cavidad
abdominal)

Idealmente, deben quedar colocados en el centro de las colecciones o en

un sitio con más declive
Fijación

Mediante punto de sutura no absorbible:

Se anuda a la piel próxima para luego pasar varias veces los
extremos del hilo alrededor del dren con espirales anclados y nudos
firmes, pero no muy apretados para que no obstruyan la luz

Con cinta adhesiva (menos recomendable):

Un extremo de la cinta se pega a la piel vecina y el otro extremo se
rodea o se corta longitudinalmente envolviendo en espiral al dren
con dos cabos
Si el dren es percutáneo, la herida debe curarse con la frecuencia que
se requiera, removiendo las costras o secreciones que se formen
alrededor de la sonda, colocando una gasa entre la piel y la sonda, y
otras a los lados
Retiro del dren
Un dren es un dispositivo que constituye un cuerpo extraño, lo que
provoca exudación por irritación de las estructuras a su alrededor

Lo más prudente es retirar el dren lo antes posible (en cuanto ya no

tenga función)

Su retiro va a depender de si fue colocado profiláctica o

terapéuticamente.
Profilácticamente:
Se retirará en cuanto se demuestre que ya no drena nada, o porque
no se produjo el trastorno que se temía o prevenía
Generalmente en el primer o segundo día del posoperatorio

Terapéuticamente:
Se mantendrán mientras drenen cantidades significativas, sin
señalar una fecha para su retiro
 Terapéuticamente:
La técnica habitual del retiro de la sonda es extrayendo algunos
centímetros y cambiándola por calibres menores, permitiendo que
el conducto cierre de adentro hacia afuera
Complicaciones

• Producidas por el cuerpo extraño:

× La reacción inflamatoria raramente puede ser grave porque cesa en
cuanto se retira el drenaje, sin embargo; el cuerpo extraño puede:

a. interferir en la función de un órgano

b. Interferir en una correcta cicatrización

• Del trayecto:
× Pueden ser una doble vía de infección
× Los líquidos de drenaje, si son líquidos, infectarán la herida de
adentro hacia afuera

• De su función:
× Si el drenaje fracasa, actuará como un tapón (interior) de lo
interesaba evacuar al exterior
× Hay posibilidad de que por error un drenaje aspirativo se tape o falle
el sistema de vacío y, por lo tanto, en vez de aspirar inyecte