Mi nombre es Viridiana Hurtado.

Mi tema es acerca de las generalidades de las heridas.

A continuación iniciaremos también esto, con el cuidado del paciente con heridas y
por ello necesitamos también conocer acerca de las partes de la piel.
Como saben, la piel es el protector del medio ambiente que rodea nuestro
cuerpo, así como a los mamíferos y como la especie humana.
Está considerado como el órgano de mayor extensión, así como de mayor peso.
¿Podrían creer que representa el 15 por ciento del peso corporal?
La piel nos da esa protección ante el agente externo.
Otra función que tiene nuestra piel, es registrar los impulsos que permiten llevar
sensaciones al cerebro.
La piel es el regulador por excelencia de la temperatura, ya que sus mecanismos
nos permiten mantener el cuerpo a una temperatura adecuada, siempre y cuando
no exista algún proceso infeccioso o en este caso inflamatorio.
Recordemos, la piel consta de tres capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis.
Es importante mencionar que en el sistema tegumentario es la primera barrera de
protección,
en la cual está integrada por la piel y anexos o faneras, las cuales se consideran
como un esquema en un esbozo embriológico que en este caso, origina la piel.
No podrías creer que los anexos o faneras son parte de; los cabellos, las glándulas
y las uñas.
A continuación describiré la forma precisa de cada una de éstas capas en cuanto a
sus sistemas.
Comenzaremos con la epidermis.
La epidermis es una estructura escamosa, que está compuesta por
estratos, conforme además de otras células, células de Merkel y los linfocitos.
Estrato córneo.
El estrato córneo, se descama y se renueva constantemente para evitar la
colonización de microorganismos. Esto nos da una base fundamental para evitar en
primer medida,
el ataque de agentes patógenos.
Estrato lúcido.
Esta capa es exclusiva de las plantas en las manos y las plantas de los pies,
ya que todo el tiempo estamos en contacto con objetos externos.
También hablamos del extracto granuloso,
que en este caso realiza una función de
barrera que evita la pérdida de agua en el organismo,
sabiendo que los organismos vivos requieren constantemente de estar y
hidratados.
El estrato espinoso constituyen los
queranocitos que están unidos entre sí por dermosomas,
que visiblemente parecen espinas.
Estrato germinativo o basal.
Durante el proceso de la cicatrización las células en madre crecen nuevamente
con células nuevas para ayudar en
la regeneración de la epidermis y las heridas superficiales.
Las células también que forman parte de estos estratos,
tienen una función específica en la epidermis, llamémoslos queranocitos,
que regulan el proceso de cicatrización por medio de las conocidas citocondrias.
Los melanocitos nos ayudan a protegernos de los rayos del sol,
ya que esto nos da el pigmento en la piel.
También las células de Langerhans liberan histamina.
Además son mediadores y nos ayudan con la inflamación,
cuando hay algún tipo de alteración externa y por último las células de Merkel,
que permiten que tengamos percepción de las sensaciones.
Ahora comenzaremos con la dermis.
Es la capa media que está constituida de tejido conectivo,
en la cual su función principal es de el relleno.
Para hablar específicamente, existen
órganos y tejidos además que nos permite el soporte material del cuerpo.
Al mismo tiempo, se encuentran divididos en
otras dos capas subsecuentes: la dermis papilar,
que se encuentra por debajo de la epidermis.
Está constituida por tejido conectivo,
vasos capilares y terminaciones nerviosas.
También, su principal función es proporcionar nutrimentos en estados basales.
Los vasos sanguíneos también proporcionan un riego a las células de la epidermis.
A continuación seguimos con la dermis reticular y
ésta está compuesta por mayor cantidad de proteína,
que es el colágeno y la elastina.
Seguimos también con la colágena.
La colágena le confiere a la piel la resistencia,
la integridad y el mantenimiento de su flexibilidad.
Elastina. También confiere las propiedades de elasticidad y resistencia.
Ésta última es la capacidad para regenerarla
a su estado normal después de una deformidad por una fuerza externa.
Como se ha mencionado,
cada una de éstas se forman a partir de diversas células.
Son importantes ya que,
comúnmente se llaman barreras de protección celular.
Los fibroblastos, los linfocitos y así los macrófagos y en ellos los mastocitos.
Y por último hago mención del
tejido celular subcutánea o que normalmente conocemos como hipodermis.
Este tejido es de gran importancia,
porque ahí se almacenan los lípidos
y los triglicéridos que son necesarios para el proceso metabólico,
manteniendo propiedades de funcionamiento endocrino.
La síntesis de leptina
también permite favorecer la cicatrización al mantener
un mecanismo activo de sus células madres,
que son capaces de moverse al sitio en caso de lesión.
Sabemos que cuando hay una lesión,
inmediatamente se activa una alarma en la que todas estas células acuden a esa
zona.
Recordemos cuáles son las funciones principales de la piel: la piel
permite la sensibilidad y distinguir entre diversas sensaciones,
ya sea de temperatura, tensión o dolor.
También vemos la protección,
la protección que nos brinda es la barrera contra organismos y otros agentes
externos.
La termorregulación.
También esto nos ayuda a regular del cuerpo a través de la vasoconstricción,
vasodilatación, transpiración y excreción.
Y por último, el metabolismo que nos permite la síntesis de vitamina D,
la cual se activa a través de los rayos del sol.
Es importante recordar temas básicos,
para poder identificar de qué manera funciona este órgano tan importante,
sabiendo que forma parte del 15 por ciento de nuestro organismo e ir más allá para
poder hacer un diagnóstico e intervenciones adecuadas respecto a pacientes que
tienen heridas.

¿Que tal? Ahora, veremos el proceso de cicatrización. Antes de comenzar, hay que
definir qué es un proceso de cicatrización, ya que, ésto es muy importante en
relación a las heridas. Ésta se entiende como la pérdida de la continuidad de la piel.
Ahora, una herida es un efecto producido por un agente externo que actúa de
manera brusca sobre una parte del organismo, causando una ruptura de la
superficie cutánea o, en algunos casos, de la mucosa. La cicatrización, también, es
un proceso sumamente complejo que consta de cuatro fases, en la que intervienen
diversos factores que están orientados a recuperar la integridad del tejido. Ahora
bien, ¿sabes cuál es el mecanismo de cicatrización de las heridas? Y, recordando
cómo está compuesta la piel, es necesario conocer el apoyo intrínseco que posee.
Sin embargo, ésta puede sufrir lesiones y puede variar, dependiendo de distintos
factores como es la profundidad, el origen y el tipo de la herida. Ahora, vamos a ver
los tipos de cierre de las heridas. Comenzando con el cierre primario, todas las
capas de la piel son afrontadas por medio de suturas o grapas y ésto requiere una
mínima formación de tejido de granulación y epitelio para su cicatrización. Ejemplo,
podrían ser heridas quirúrgicas. Otro tipo de cierre es el cierre por segunda
intención. Éste se refiere al cierre de la lesión que no necesita afrontamiento de los
bordes y es un proceso lento y necesita la formación de tejido de granulación,
contracción de la herida y la epitelización. La cicatrización suele ser muy grande.
Ejemplo de este tipo de cierre podemos encontrar en las heridas crónicas, úlceras
venosas o úlceras por presión. A continuación, también, vemos el cierre por tercera
intención. En este caso, la herida se cierra a través de que comienza a formarse un
tejido de granulación y se encuentra limpia y, posteriormente, se afrontan los
bordes. Un ejemplo de ésto es un abdomen abierto. Iniciamos, también, el proceso
de cicatrización. En este caso debemos conocer este apartado dependiendo que se
recibe a partir de una valoración del proceso y determina si está siendo efectivo o
no el tratamiento. Fases del proceso de cicatrización. Existen dos mecanismos de
reparación: una es la regeneración y, la otra, es la forma de cicatriz, los cuales, van
a estar determinados por el número de capas que están involucradas en la herida.
En este caso, son heridas de espesor parcial contra espesor total. Por el tipo de
evolución son heridas agudas o heridas crónicas y, el tipo de cierre, sí es de primera
o segunda intención. Regeneración: se reemplaza el tejido dañado con el mismo
que había previamente. También, se mantiene la función y la apariencia y, en este
caso, podemos manejarlo como heridas superficiales. Otra de las cosas es que, la
formación de la cicatriz, en este caso, se reemplaza el tejido dañado por el tejido
conectivo. Carece de alguna función a las del tejido original. Otra de las
características de las heridas, en este caso, son heridas de espesor total y crónicas.
Ahora sí. Vamos a conocer las fases de este proceso que puede tardar hasta 18
meses: Fase 1: hemostasia. Ésto se da iniciando luego de la lesión. A partir de ésto,
se da una activación de cascada de la coagulación por medio de la vasoconstricción,
llevándose entre 10 a 15 minutos. Las plaquetas y la fibrina forman un coágulo que
permite disminuir el sangrado y es la plataforma para migrar a células como son
monocitos, fibroblastos, queratocitos y, también, impacta en la barrera bacteriana
temporal haciendo un reservorio que impide el crecimiento bacteriano, en especial
el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Seguimos con la fase dos, que
es la inflamación. Entonces, cuando el sangrado está controlado las plaquetas
inician su trabajo de liberar citoquinas, con las que ayudan a los factores de
crecimiento. Se convierten en un mensajero e inmediato informan que existe un
daño. Durante esta fase aparecen las células inflamatorias que son los neutrófilos y
los macrófagos cuya función es eliminar los microorganismos y digerir restos de
tejido dañado o desvitalizado. Continuando con un periodo de limpieza del lecho de
la herida, que es un control bacteriano y eliminación del tejido necrótico. Los
neutrófilos llegan al sitio de la herida. En este caso, aproximadamente, son seis
horas después de que se produjo la lesión. Inicia la fagocitosis y, a continuación la
producción de citocinas para que inicie la fibroplastía y la angiogénesis. Así, se
produce la descontaminación de la herida y el desbridamiento autolítico. Continúa
con la vasodilatación. En este caso aumentan la permeabilidad, ya que, podemos
ver que nuestro paciente presenta edema, es un aumento significativo de exudado,
de eritema, dolor y aumenta la temperatura local, signo que permanece entre los
tres y cuatro días. Continuando con la fase tres, que es la proliferación. Aquí, inicia
el acompañamiento por parte de los fibroblastos al lecho de la herida, responsables
de la síntesis de proteínas que ayudan a generar nuevo tejido. Aproximadamente,
ésto se da entre 48 y 72 horas después del daño. La fibroplasia: los fibroblastos se
encargan de construir la matriz extracelular para que inicie la migración de células
que proporcionan un molde para el colágeno. Durante esta etapa, se estimulan más
factores de crecimiento para sintetizar el colágeno. Seguimos con la angiogénesis.
Es la formación de nuevos vasos sanguíneos que se llama neovascularización, para
llevar el aporte de oxígeno y nutrientes necesarios que reparan el daño. Con la re
epitalización o contracción de la herida, los fibroblastos y los microfibroblastos
experimentan un fenómeno de contracción de su citoesqueleto, ayudando a la
contracción de la lesión. El colágeno se encarga de hacer los enlaces covalentes
para que se crucen los bordes y, así, ayuden a crear una red a través de la herida.
La fase cuatro es la remodelación o maduración. En esta última fase comienza, al
mismo tiempo, la fibroplasia. Se considera la fase más larga. Los fibroblastos, el
colágeno y las metaloproteasa, junto con los vasos sanguíneos, son los principales
elementos en la maduración de las heridas. A partir de esta tercera semana, inicia
la disminución de la síntesis de colágeno, aumenta la resistencia y disminuye la
densidad de la cicatriz. Vemos aquí, también, otro de los factores que influyen en el
proceso de cicatrización como son la duración, la profundidad, la inflamación y,
sobre todo, el lecho de la herida. ¡Muy bien! Ya tenemos más elementos que nos
ayudan a la identificación de las heridas. Para ello, conocemos el proceso de
cicatrización. En los próximos capítulos veremos la clasificación y los tipos de la
herida.

Tema tres. En este caso, para hablar de este tema es preciso considerar los
términos que encontramos en las distintas fuentes de información, ya que, por
ejemplo, encontramos formas de definir la herida o la descripción de acuerdo a la
estructura o la función. Pero aquí vamos a ver la clasificación de las heridas a través
de un esquema, comenzando con el tipo de la herida. Vemos que en los tiempos de
cicatrización encontramos a las agudas y las crónicas. Y, en el caso de las
etiologías, por causa de etiologías encontramos las quemaduras, heridas por
traumatismos, quirúrgicas, lesiones por presión, úlceras venosas y el pie diabético.
A partir del esquema explicado, comenzaremos con los tipos de heridas. Las heridas
agudas son una lesión que pueden permanecer en un corto plazo, siendo una de
menor impacto que puede curarse por sí misma. Podemos tomar un ejemplo, que
son las caídas o cuando te cortas con un cuchillo. Las heridas crónicas, también, se
catalogan de esta manera por el tiempo y las complicaciones que pueden tener y
su manejo, ya que, el manejo puede ser mayor y requiere mayores elementos y
provocar diversas alteraciones en el paciente. Las heridas quirúrgicas. Éstas,
también, se definen como una solución de la continuidad de la piel y/o mucosas o
tejidos subyacentes, producidas con el fin de acceder a cualquier parte del
organismo, con el fin de encontrar un diagnóstico o parte de una terapia. Las heridas
traumáticas vemos que son todas aquellas que forman parte de una disolución de
la continuidad de la piel, producto de una agresión o lesión por arma de fuego o por
un material punzocortante. Seguimos con las heridas por quemaduras. Éstas son
producidas por algún agente químico, electricidad, radiación o, simplemente,
congelación o el fuego directo. Las lesiones por presión han sido una de las
categorías de origen isquémico por las consecuencias del aplastamiento tisular, en
este caso, la piel, provocado por una presión prolongada. Ésto lo vemos muchas
veces en los hospitales cuando el paciente está en una misma posición. Por último,
el pie diabético ha sido una de las lesiones con mayor prevalencia al ser una
consecuencia del padecimiento de diabetes mellitus descompensada, ya que, es
una lesión directa de los maléolos ulcerados y los tejidos profundos asociados a las
alteraciones neurológicas. En este caso, hemos conocido el proceso de
cicatrización y cuáles son los tipos de heridas. ¿Qué tipo de herida tiene? ¿En qué
proceso de cicatrización se encuentra el paciente? Todos los elementos, realmente,
aportan gran significancia para el cuidado que se le brinda al paciente con heridas
y ésto nos dé un resultado óptimo.

Hola, mi nombre es Paula Andrea Cuartas Velásquez, soy enfermera en la

Universidad de Antioquia en Medellín, Colombia. Les doy la bienvenida a este nuevo
módulo, en este módulo es el número 2 y vamos a continuar con el curso de cuidado
en heridas. En este módulo vamos a abordar todo lo que implica la valoración de
nuestro paciente. No solamente de él sino de todo en su entorno. Además el registro
clínico, porque si bien you sabemos, ese es el que nos va a dar el indicador para
determinar cómo va la evolución del cuidado de las heridas de nuestro pacientes.
Además les queremos dar las herramientas, las herramientas iniciales o más bien
básicas para que valores adecuadamente a tu paciente. Bueno, iniciamos entonces
ahora con la historia clínica. ¿Por qué es importante la historia clínica para la
valoración de los pacientes con una herida crónica o aguda? Es muy importante
porque esto nos ayudará a argumentar de qué manera nosotros vamos a intervenir
esa herida de nuestro paciente, entonces tenemos que tener en cuenta varios
aspectos. Punto número uno, el estado nutricional de nuestros pacientes. Este es
muy importante porque si bien nuestro paciente no se está alimentando
adecuadamente, eso impide que realmente la cicatrización de las heridas sea
menor, por ende ese aspecto lo tenemos que tener muy en cuenta. Punto número
dos, la edad. La edad es supremamente importante, ¿por qué? Porque los procesos
de envejecimiento ¿qué es lo que hacen en la piel? you todos conocemos de
manera general que van a tener un proceso significativo en su deterioro y punto
número 3, ahorita vamos a continuar con otros más adelante, obviamente es el
peso, porque you sabemos que el peso influye en el proceso de cicatrización.
Cuando tenemos un peso más altico, eso significa que tenemos más tejido adiposo
y el tejido adiposo, ¿qué es lo que hace? Va a generar que esas heridas puedan
entrar en un proceso infeccioso. Ahora continuemos con la deshidratación. La
hidratación es muy importante tanto para las personas que estamos sanas y para
aquéllas personas que no están tan sanas. En el caso de los pacientes que tienen
una herida, es necesario que estén totalmente hidratados, porque you sabemos que
hay una disminución de la oxigenación sanguínea y por ende va a impedir que haya
un buen proceso de cicatrización. Respuesta inmunológica, super importante,
porque si bien you comentamos que es necesario que esos procesos de
cicatrización sean adecuados, y de que esos pacientes que tienen las heridas son
más propensos, ¿a qué? A contraer una infección. Entonces esa respuesta inmune
es una protección que nos ayuda a que esas infecciones obviamente no las vamos
a tener en pacientes con heridas. Las enfermedades crónicas, también hay que
tenerlo en cuenta, ¿por qué? Porque un paciente que tiene una neoplasia, una
diabetes o una enfermedad crónica influye totalmente en el proceso de cicatrización
de la herida. Una vez que you revisaste todos los datos generales de tu paciente,
ahora vamos a hacer una interrogación general al paciente y a la familia. Vale
aclarar que es importante que en este proceso de valoración, tengamos en cuenta
la familia, porque ellos nos van a ayudar a que esa recuperación de ese paciente
sea más efectiva, porque los pacientes en algunas ocasiones están solos, pero la
gran mayoría tienen algún familiar o algún amigo cercano o si bien, un cuidador
informal. Uno, los datos de identificación. Lo que siempre vamos a pedir, incluso a
nivel hospitalario. Dos, el nivel académico y la ocupación. Con esto, ¿qué es lo que
pretendemos? Que el paciente nos entienda y nosotros cómo nos vamos a poder
comunicar, con él y con su familia. Tres, enfermedades de base que tenga el
paciente. Cuatro, medicamentos que el paciente actualmente toma o que por su
condición de patología inicial o enfermedad de base también se administra
diariamente. Alergias, ¿para qué? Para determinar si los apósitos o los unguentos,
el tipo de terapia que nosotros le vamos a brindar al paciente, realmente no vaya a
tener ninguna contraindicación, en su piel por ejemplo. El tiempo de evolución.
También tenemos que ver los estudios complementarios, porque you sabemos que
en la clínica es muy importante, supremamente importante para la valoración de
nuestros pacientes, condiciones de la piel, totalmente necesario, ¿por qué? Porque
con esto yo voy a identificar si realmente el proceso de cicatrización va a ser más
efectivo. Grado o severidad de la herida. Ese también es muy importante. Tiempo
de evolución de la herida y obviamente la etiología, o sea, de donde vino la herida,
si fué una herida traumática, si realmente fué una úlcera venosa por ejemplo o un
úlcera por presión. Finalizando entonces con esos aspectos generales relacionados
con el paciente, con su entorno y su familia, ahora vamos a pasar a otro tema que
es muy importante. you tenemos los aspectos generales, ahora vamos a mirar de
forma general la forma básica y fundamental para la valoración de las heridas.

Muy bien. Ahora continuemos con el tema número dos, que es la valoración o la
inspección de las heridas. Este tema es muy importante porque acá, te vamos a dar
las herramientas básicas para que identifiques de qué tipo de herida estamos
hablando y cómo la vamos a tratar. Entonces, nosotros ya conocemos el estado
general de nuestros pacientes, las cormobilidades, su estado general, su estado
nutricional y cómo es el desempeño en el manejo de su herida, en su familia por
ejemplo. Entonces, vamos a tener en cuenta varios puntos: Uno, la localización. Es
muy importante, saber en qué parte está ubicada la herida de nuestros pacientes.
Acá te vamos a mostrar una imagen, para que identifiques el sitio anatómico y de
esta manera lo puedas tener registrado en la historia clínica. Dos, la forma es muy
importante también. ¿Por qué? porque nos va a indicar qué tipo de lesión es, cuál
es la etiología de la misma, además para identificar por ejemplo, si es una úlcera
venosa o si es una úlcera arterial. La forma nos va a ayudar a identificar este tipo
de situaciones. ¿Qué tipo de formas existen? Hay circulares, tenemos en forma de
cráter, tenemos ovaladas y tenemos las irregulares. El tamaño es muy importante,
porque el tamaño a nosotros nos va a ayudar a identificar si efectivamente la herida
ha tenido un retroceso, si realmente el cuidado que nosotros le estamos ofreciendo
a nuestros pacientes es adecuado o simplemente la herida se quedó estancada por
el procedimiento. Ahora, revisemos de qué forma se pueden medir las heridas. Te
vamos a enseñar dos técnicas que son muy sencillas. Una, es la de las manecillas
del reloj y otra es la forma lineal. Las manecillas del reloj, ¿qué vamos a tener en
cuenta? El largo, se va a medir de las 12 a las seis horas, y el ancho de las tres a
las nueve horas y el metro lineal, que consiste en medir el largo más largo y el ancho
más ancho, de forma perpendicular y se expresa en centímetros o en milímetros.
Ten en cuenta, utiliza los mismos puntos de referencia cada vez que hagas una
nueva medición de la herida. Ahora continuemos revisando los parámetros que
tienes que tener en cuenta, para hacer la valoración de tu herida. Continuamos con
el volumen. El volumen, para determinar cómo lo vas a medir. Entonces es, el largo,
ancho y profundidad. Esos son tres aspectos que tienes que considerar, lo cual
debes verificar, ¿por medio de qué? De un hisopo, un aplicador o un copito,
dependiendo del país donde te encuentres. Además, una regla, esos son dos
elementos que necesariamente necesitas para hacer la valoración con respecto al
volumen. Luego se multiplica, el largo, ancho y profundidad y el volumen se expresa
en centímetros cúbicos. El lecho de la herida es muy importante que lo
identifiquemos y que aprendamos a valorarlo. ¿Pero qué es el lecho de la herida?
Es el parámetro que nos indica cuál es el proceso cicatrización real de nuestra
herida, el tipo de tejido que nosotros podemos valorar e identificar en el mismo y
también lo podemos determinar en qué porcentaje nos ayuda a hacer una
descripción totalmente clara, que nos permite identificar qué tipo de tejidos están
presentes en la herida. Uno, tienes que tener en cuenta la granulación. Dos, si hay
hipergranulación. Tres, si hay esfacelo. Cuatro, si hay necrosis. O sea, tejido
muerto. Cinco, si está epitelizado. Seis, si hay presencia de fibrina. Siete, si es
friable. Y por último, islas epiteliales. Muy bien, recuerda que para que tú identifiques
bien ese lecho de la herida de tu paciente, es necesario que esa se encuentre limpia,
no lo olvides. Ahora continuemos, con el exudado. El exudado es un buen indicador
cuando yo voy a hacer la valoración de las heridas, porque acá nos permite
identificar el balance de humedad que tienen la misma. Además, nos permite
identificar si hay un proceso adecuado de cicatrización o de hecho tiene un proceso
inicial de infección. Se debe considerar, que algunas heridas si son muy exudativas
o también algunos tipos de apósitos permiten que ese exudado aumente. Entonces,
aquí evaluarás la cantidad, el tipo, el olor y la consistencia. Continuemos con los
bordes. Entonces, en este punto vamos a verificar cómo se encuentra la evolución
o el proceso de cicatrización del paciente o pues obviamente de su herida, y aquí
debes de realizar una descripción exhaustiva de las orillas de la herida. Entonces,
vamos a identificar qué tipo de bordes existen. Porque todo este tipo de cosas que
nosotros estamos diciendo a continuación, lo tienes que registrar tal cual en la
historia clínica del paciente. Entonces, los tipos del borde. Hay uno que se llama
adherido. El lecho de la herida está unido a las bases de ésta. Ese es el adherido.
El no adherido, es una destrucción del tejido alrededor, el lecho de la herida no está
unido. Pueden estar socavados o enrollados los bordes. Seguimos con los
socavados, los socavados es su destrucción total del tejido alrededor del perímetro
de la herida, por debajo de la piel intacta del paciente. Y por último, la
hiperqueratosis. ¿Qué es la hiperqueratosis? Aquí es donde hay mucho tejido
calloso alrededor de la herida. Es un tejido que se forma alrededor de la misma,
especialmente con pacientes que tienen una neuropatía diabética o aquellos
pacientes que son dependientes. Ahora continuemos con la piel perilesional. Este
es un aspecto que es muy importante y que en muchas ocasiones nosotros no le
damos mucha importancia. ¿Por qué? porque consideramos que es supuestamente
piel que está sana, pero realmente no está favoreciendo el proceso de cicatrización
de la herida o también está en una condición no adecuada. Sin embargo, esa piel
perilesional, va a ayudar a identificar si efectivamente el paciente está empezando
por un proceso infeccioso, porque ya vamos a ver que la coloración de la piel
perilesional es diferente, porque ya va a tener una temperatura que es diferente al
resto de la piel. Además, acá nosotros vamos a mirar qué tipo de intervencion le
vamos a hacer a esa piel perilesional. Muy bien, ahora continuemos con los tipos
de piel perilesional. ¿Por qué los tipos de piel perilesional? porque ellas nos indican
de qué tipo de heridas se trata. Por ejemplo, tenemos una pigmentación color ocre,
significa que es una úlcera venosa. Cuando tenemos una herida macerada, significa
que ese paciente realmente está expuesto siempre a la humedad. En este caso
serían los pacientes encamaditos y que realmente tienen por ejemplo, una herida o
una úlcera por presión a nivel sacro. Eritema, es el enrojecimiento alrededorde de
la piel. Por último, vamos a ver el edema. Ahora continuamos con el dolor. El dolor
es muy importante identificarlo en nuestros pacientes. ¿Por qué? porque se valora
depende de la localización, porque depende la localización el dolor va a aumentar.
Por su distribución, por su tipo, por la intensidad, porque ya sabemos que todos los
seres humanos manejamos un nivel del dolor diferente y esos factores que lo alivian
e incrementan al mismo. Para evaluar la intensidad se puede utilizar una escala
visual análoga, que es la que normalmente conocemos a nivel institucional y así dar
una calificación para poder documentar en nuestro registro clínico. Ahora
continuemos con la infección. Entonces, las heridas normalmente contienen
bacterias, es normal porque están todas contaminadas. Sin embargo no resultan
perjudiciales para la cicatrización. El riesgo de infección que tenemos de un paciente
con heridas, aumenta cuando se encuentra alterada la salud del paciente. En las
heridas agudas es normal observar dolor local, eritema, enrojecimiento, calor... Que
son típicos signos de infección, debido al proceso inflamatorio que se ejecuta en
este momento. En las heridas crónicas es diferente. Es evidente el retraso en el
proceso de cicatrización. Los tejidos cambian en apariencia, se profundizan las
heridas, el dolor cambia en intensidad o aparece y aumenta la cantidad y el tipo de
exudado. Muy bien, ahora ya cuentas con los elementos básicos para hacer una
valoración adecuada, a ese paciente que tiene heridas. Recuerda que es muy
importante hacer una valoración general del paciente, no solamente enfocarnos en
esas heridas como te dije al inicio. Observa bien la herida, observa bien a tu
paciente, observa bien a su familia. En un inicio, te puedes tardar muchísimo en tu
valoración. Pero a medida que vas avanzando, te va llenando más de elementos
cuando empiezas a identificar ciertas características de la herida. A medida que vas
valorando los pacientes, van aumentando las valoraciones de los pacientes, la
observación se vuelve más aguda y la evaluación es más adecuada y por ende tu
tratamiento, tu intervención va a ser efectiva.

Muy bien, ahora continuemos con el registro clínico. Una vez que hiciste una
valoración exhaustiva y consciente de la herida de tu paciente, pues todo hay que
registrarlo. Además, en la disciplina de enfermería nos distinguimos por escribir todo
lo que observamos. Y todo lo que no está escrito, pues no existe. Por ende, es
necesario que empieces a hacer una descripción detallada del paciente como tal
pero también de su herida, obviamente porque ese es el tema que estamos ahorita
abordando. Es muy importante que las instituciones cuenten, por protocolo o por
guía institucional, que tengan una hoja dedicada para qué, para las heridas, porque
ahí es donde nosotros tenemos que identificar en qué parte anatómica está la
herida. Esa hoja que está documentada, la puedes encontrar en tus instituciones,
las cuales están avaladas por todos los procesos de garantía en la calidad del
mismo. En las redes, tú también vas a encontrar muchas herramientas que te
ayuden a documentar este tipo de registros. Entonces, punto número uno, es
importante, es totalmente indispensable que cada vez que tú tengas la cita con tu
paciente, hagas un nuevo registro en la hoja que realmente tu institución te ofrezca
para hacer este tipo de anotaciones. Entonces, ¿cuándo debes de registrarlo?
Cuando vas a cambiar el apósito, como cualquier cambio significativo también de la
herida y, obviamente, del paciente. También vamos a identificar cómo es la piel
perilesional, que espero que tengas las herramientas para que lo identifiques. A la
fecha, no existe un formato manual estandarizado para el registro de la valoración
de las heridas, pero, como you te comenté, en la red puedes encontrar varias
opciones para que las adaptes a tu institución. Ten en cuenta que para hacer ese
registro de la herida de tu paciente, es necesario que tú también involucres al
paciente y a tu familia, como te lo mencioné. Porque ahí tú vas a escribir en ese
registro las explicaciones, las evoluciones y cómo se siente el paciente y cómo se
siente su cuidador con el proceso de cicatrización. Muy bien, entonces ahora vamos
con la valoración del dolor. La valoración del dolor entonces es obviamente para
valorar la herida, para mirar la intensidad del dolor del paciente. Dos, la evaluación
cuidadosa de ese dolor. Y tres, la repercusión que tiene en la calidad de vida del
paciente. Recordemos que la calidad de vida, según la OMS, es la percepción que
un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura, el sistema
de valores con los cuales convive el paciente, la relación con los objetos, los
objetivos, las expectativas, normas, inquietudes. La calidad de vida de una persona
con una herida, es el impacto que tiene la herida y su tratamiento en su vida. Muy
bien, ahora continuemos con el dolor. El dolor relacionado con las heridas se
clasifica en dos y depende de la temporalidad. Es lo mismo que el otro tipo de dolor
que conocemos, que es el crónico y el agudo. El agudo, es solamente en el
momento de la manipulación de la herida de nuestro paciente. El crónico, es el que
se mantiene en el tiempo. Durante la evaluación, además de la localización de la
intensidad, descripción y duración, existen varias escalas para evaluar el dolor. Una
de las más conocidas es la escala visual análoga. Esta escala permite que el
paciente ubique el dolor con base en su propia estimación. Es un rango de nulo a
uno de mayor intensidad. Este método es aceptado para adultos y niños mayores
de seis años. Entonces, consiste en una línea horizontal o vertical, de diez
centímetros más o menos, el punto inicial significa, el dolor; y el extremo, el dolor
insoportable. Para interpretarlo, los números uno, dos y tres, el dolor es leve. Si es
cuatro, cinco y seis, el dolor es moderado. Siete, ocho y nueve, dolor severo.
Continuemos con la escala numérica. La escala numérica es una de las más fáciles
de manejar. En esta escala, igualmente, el paciente ubica una escala de dolor que
siente, donde se le dice que indique de cero a diez cuál es la intensidad del dolor.
Cero es ningún dolor, uno; y donde nueve y diez serían un dolor insoportable. Muy
bien. Y ahora, la escala visual. Esta escala es muy favorable para qué, para los
niños y también para aquellos pacientes que se les dificulta la comunicación.
Entonces el paciente, aquí you tenemos una escala que es de caritas, y él debe
seleccionar la palabra que mejor describe el dolor o la intensidad que siente en este
momento. Con el desarrollo de este módulo, aportamos las herramientas totalmente
básicas para qué, para que hagas una valoración consciente de tu paciente, de esa
herida, de cómo la ves. Recuerda entonces que una valoración inicial adecuada y
general del estado de nuestros pacientes brinda elementos para iniciar un proceso
de valoración exclusivamente en las heridas y, por ende, realizar intervenciones
adecuadas y efectivas.

Bienvenidos al módulo 3, que es Cuidados al paciente con heridas. Mi nombre es

Blanca López, y soy enfermera especialista en heridas y estomas. En este módulo,
vamos a abordar el tema de preparación del lecho de la herida, así como la limpieza
y la selección del apósito ideal para dar atención a los distintos tipos de heridas. El
concepto de preparación del lecho de la herida se refiere a crear un ambiente óptimo
de curación para el cierre de la misma. Esto implica tener la herida bien
vascularizada, libre de obstáculos que interfieran en el proceso de cicatrización,
como tejido no viable, bacterias, exceso de exudado. Es importante recalcar que
para alcanzar este objetivo, debemos enfocarnos tanto en la herida como en el
paciente. El tejido no viable, o desvitalizado, es aquel que se conoce como tejido
necrótico. Y en el lecho de la herida, lo observamos como una escara, que puede
ser de color negro cuando está seco, o como esfacelo, que se expresa amarilla a
café cuando está húmeda. Contiene células muertas y restos celulares como
consecuencia de la destrucción de tejido. La presencia de este tipo de tejido en la
herida, representa un retraso en el proceso de cicatrización. Esto lo logramos
haciendo una valoración inicial de manera integral tanto de la persona como de la
herida. Los aspectos más importantes a considerar son. Uno, vascularidad, you que
si no hay una adecuada irrigación del área, difícilmente la herida cerrará y la lesión
se hará mayor. Se debe de realizar una valoración vascular especialmente en
aquellos pacientes que presenten heridas en miembros inferiores. Es ideal tomar el
índice tobillo-brazo, pulsos, llenado capilar, temperatura y coloración de la piel. Dos,
debemos saber si la herida se encuentra ubicada en una localización especial. En
el caso de lesiones por presión en talones con presencia de escaras, estas no deben
desbridarse a menos que haya edema, eritema o salida de algún tipo de exudado,
you que la escara actúa como una protección para la herida. Sin embargo, debe de
estarse vigilando de manera continua. Tres, dolor. Se debe controlar antes, durante
y después del procedimiento por medio de métodos de relajación, hasta anestésicos
locales o analgesia. Es un aspecto muy importante a considerar, pues el
desbridamiento puede generar un dolor, ansiedad, repercutiendo así en el apego al
tratamiento. Otro punto importante a valorar es el riego-benefico del paciente y la
habilidad que tiene el especialista para realizar este procedimiento. Existen distintas
técnicas de desbridamiento, la elección del método dependerá del estado en el que
se encuentra la herida, el tiempo con el que se cuenta y las habilidades y recursos
disponibles.
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Es importante recalcar que este procedimiento debe de ser realizado únicamente
por personal calificado en ello. A continuación, hablaré de los diferentes tipos de
desbridamiento que existen.
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Enzimático. Es la técnica más conservadora y se logra gracias al mecanismo de
acción de las enzimas, you sea endógenas o exógenas.
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Este tipo de desbridamiento es preferido en heridas no infectadas, dolorosas y con
poco o moderado tejido desvitalizado. Existen dos vertientes en este tipo de
desbridamiento, autolítico y exógeno. En el autolítico, se activan las enzimas
endógenas del organismo, quienes llevan a cabo un proceso de licuefacción,
gracias a que se mantiene la humedad del tejido por medio de la aplicación de
apósitos oclusivos o hidrogeles. Se debe considerar que puede haber un aumento
en el dolor de la herida durante este proceso. El exógeno, consiste en aplicar
enzimas de manera exógena, como la papaína o la colagenasa, por medio de
productos como cremas o geles que las contienen. Se debe descontinuar su uso
cuando el lecho de la herida está libre de tejido desvitalizado y tiene tejido de
granulación. Bioquirúrgico. Este tipo de desbridamiento consiste en la aplicación de
larvas estériles Lucilia sericata en el lecho de la herida, con el propósito de remover
todo el tejido desvitalizado. Es importante mencionar que no se recomienda este
tipo en aquellas heridas que se encuentran en cavidades. Mecánico. En este caso,
se utilizan fuerzas físicas para retirar el tejido no viable, como apósitos húmedos a
secos, irrigaciones con alta presión, lavado pulsátil y las tinas de remolino
[INAUDIBLE] Ejemplo más claro es colocar una gasa húmeda, dejar que se seque
y retirarla. Quirúrgico.
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Este tipo de desbridamiento se logra gracias a instrumental punzocortante. Es el
método más rápido, efectivo y selectivo para remover escaras gruesas, adheridas y
esfacelo, causando poco o sin dañar la salud del paciente. Recuerda que para
preparar el lecho de la herida, el tejido desvitalizado o dañado que promueve un
crecimiento bacteriano, debe ser retirado. Varios apósitos utilizan este tipo de
desbridamiento autolítico, ayudándonos a mantener la herida limpia. A continuación,
en el siguiente tema, veremos cómo limpiar adecuadamente una herida y los tipos
de apósitos que existen para el cierre de esta.

Otro aspecto muy importante para el cuidado de las ideas es la limpieza. Esta se
debe de realizar con cada cambio de apósito, you que la limpieza nos ayuda a
remover los residuos y bacterias libres, nos protege, promueve un ambiente óptimo
para la cicatrización y nos facilita la valoración del herido. Existen diferentes
soluciones para la limpieza de las heridas. Entre las más comunes se encuentran el
hipoclorito de sodio, el ácido acético, las soluciones no citotóxicas y, la más
utilizada, la solución salina al 0.9%. Hipoclorito de sodio. El ingrediente activo es el
cloro diluido. Se usa como bactericida you que elimina la mayoría de las bacterias
que se encuentran en las heridas crónicas y ayuda a disminuir el olor. Su tiempo de
vida es de 48 horas y debe de eliminarse después de este tiempo. Existen diferentes
tipos de diluciones. Mientras más concentradas se encuentre puede provocar mayor
ardor al paciente. Si esta solución se combina con bicarbonato puede servir para
desbridar. El uso de esta solución es hasta que la herida esté limpia you que se
utiliza como antiséptico. Ácido acético.
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Es un bactericida que ayuda a eliminar la pseudomona aureginosa.
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Esta bacteria produce un exudado verdoso y un olor muy característico cuando se
encuentra presente en las heridas. La concentración es 1/4 de ácido acético. El
ácido acético se conoce comercialmente como el vinagre. Es importante que,
cuando se utilice, se proteja la piel perilesional you que si se deja por mucho tiempo
puede lastimar la piel. El paciente, en ocasiones, puede presentar sensación de
quemazón o dolor. Entonces será necesario diluir más la solución. Soluciones no
citotóxicas. Las heridas que se encuentran en fase proliferativa o remodelación, es
decir, las últimas fases de cicatrización, se pueden lavar gentilmente con soluciones
no citotóxicas como las solución salina al 0.9%, agua hervida, dejándola enfriar, o
limpiadores comerciales. La solución salina al 0.9% se puede obtener de manera
muy fácil. No es un antimicrobiano, es isotónica y no interfiere en el proceso de
cicatrización. No altera la flora normal de la piel y dura 24 horas después de que se
abre. Este tipo de solución es suficiente para la limpieza de las heridas. Y también
un punto muy importante es que es costo efectivo y está disponible en varias
presentaciones. Después de que se hizo la limpieza de la herida, el siguiente paso
es preguntarnos: entonces, ¿cómo vamos a cubrir esa herida? Para eso debemos
seleccionar correctamente el apósito, you que toda las heridas tienen características
diferentes y con ayuda de la valoración podemos determinar qué tipo de apósito
será el más adecuado colocar en ese momento. El apósito ideal es aquel que nos
permite mantener una humedad en el lecho de la herida para permitir la migración
celular, pero que, a la vez, nos absorba todo ese exceso de exudado evitando que
se dañe nuestra piel perilesional. Los apósitos pueden dividirse en dos categorías,
apósito primario y apósito secundario. El apósito primario es aquel que queda en
contacto directo con la herida y actúa de manera pasiva en el proceso de
cicatrización. El apósito secundario es el que se coloca sobre el apósito primario y
actúa de manera activa. A continuación mencionaré algunos ejemplos más
comunes de los tipos de apósitos que existen. Alginatos de calcio. Estos son
derivados de algas marinas de color marrón. Están compuestos de fibras no tejidas.
En ocasiones, pueden contener en su composición algún antimicrobiano como la
plata. Se recomienda que se utilice en heridas de espesor parcial o total y con
exudado moderado. Este tipo de apósito favorece el desbridamiento autolítico. Por
lo tanto, es muy importante mencionar al paciente que puede desprender olor, cierto
exudado café y no espantarse, you que es totalmente normal debido al
desbridamiento. Se debe colocar exactamente al tamaño de la herida para evitar
lastimar la piel perilesional. Los cambios de este tipo de apósito dependen de la
cantidad de exudado que tenga una herida. Entre mayor exudado, mayor va a ser
la frecuencia de los cambios de apósito. Espumas. Estos son apósitos no
adherentes y absorbentes. Los hay de distintos grosores y distintas presentaciones.
Disminuyen el riesgo de traumas al momento de retirarlos y algunos contienen un
marco adhesivo. Pueden ser utilizados como apósitos primarios o secundarios, en
heridas de espesor parcial o total. En heridas altamente exudativas se pueden
utilizar en combinación con otros apósitos absorbentes para ayudarnos a disminuir
la frecuencia de los cambios. Hidrocoloides. Son compuestos de gelatina, tectina y
carboximetil celulosa. Proveen una humedad adecuada que ayuda a formar tejido
de granulación y a desbridar de manera autolítica el tejido necrótico. Se recomienda
en heridas con exudado bajo a moderado. Pueden desprender cierto olor debido al
desbridamiento generado, y, en ocasiones, dejar residuos en la herida. No utilizarse
en heridas con mucho exudado porque pueden lastimar la piel y los cambios serán
mucho más frecuentes. En heridas infectadas o con pieles frágiles tampoco se
recomienda. Hidrogeles. Están hechos a base de agua y glicerina y los hay como
geles amorfos en gasas impregnadas y pueden usarse en heridas de espesor
parcial y total, con presencia de tejido necrótico o espacel. Algunos beneficios es
que reducen el dolor, rehidratan el lecho de la herida y facilitan el desbridamiento
autolítico. Hidrofibras. Son apósitos suaves, estériles, hechos de fibras de
carboximetil celulosa sódica. Tienen gran capacidad de absorción, gelificando el
apósito y manteniendo la humedad en la herida para favorecer el desbridamiento
autolítico. Uno de los grandes beneficios de este tipo de apósitos es que evitan la
maceración de la piel perilesional gracias a su absorción vertical y lateral controlada.
Antimicrobianos. Estos actúan a nivel tópico, como la plata, el yodo y el
polihexametileno biguanida. Pueden estar contenidos en distintos tipos de apósitos,
como espumas, alginatos, hidrocoloides o geles. Principalmente estos tipos de
apósitos se utilizan en heridas altamente exudativas que no cicatrizan o cuando se
desea tener una protección antimicrobiana. Algunos ejemplos de heridas en los que
se pudiera llegar a utilizar son quemaduras, heridas quirúrgicas, úlceras diabéticas
o lesiones por presión. En algunas ocasiones ciertos apósitos pueden causar
pigmentación de la herida o de la piel perilesional. Por eso su uso siempre debe
estar vigilado y supervisado por personal capacitado y especializado. Recuerda que
las heridas son cambiantes. Si tu herida cambia tu apósito debe también cambiar.
Recuerda que si seleccionamos adecuadamente el apósito vamos a crear un
ambiente óptimo para la cicatrización. Por el contrario, si no seleccionamos
adecuadamente el apósito vamos a causar un deterioro en el proceso de
cicatrización, como la maceración, aumentar el riesgo de infección, o trauma
mecánico por arrancamientos si no lo retiramos de manera adecuada. Podemos
aumentar el dolor, la frecuencia en los cambios y, por lo tanto, tener un impacto en
los costos del tratamiento del paciente.

Hola, soy maestra en terapia de heridas, estomas y quemaduras por la Universidad

Panamericana. En esta ocasión me toca acompañarlos en este, nuestro último
módulo, del curso: Cuidado de heridas; con la finalidad de fortalecer y de integrar
los conocimientos que ustedes han adquirido en los módulos anteriores. Una herida
quirúrgica podemos definirla como aquella incisión en la piel que se realiza en un
ambiente controlado, regularmente el quirófano, en donde se espera un cierre sin
mayor complicaciones y que puede tener fines diagnósticos o terapéuticos. De
acuerdo con López en la Guía de Práctica de Cuidado de Herida en el 2014,
podemos dividir estas heridas en heridas limpias que van a ser aquellas que se
realizan en un ambiente controlado y que no tienen afección a sistemas como el
genitourinario, el respiratorio o el sistema digestivo y que tienen un riesgo de
infección del 1 al 5% por ciento. Las heridas limpias contaminadas son aquellas en
donde sí hay afectación del sistema respiratorio, genitourinario, digestivo y cavidad
orofaríngea. Sin embargo, esto se realiza bajo condiciones de asepsia, es decir,
nuevamente en condiciones controladas y el riesgo de infección va a ser del 5 al
10% por ciento. Finalmente, la herida sucia contaminada, que va a ser aquella en
donde principalmente es una herida traumática de más de cuatro horas de
evolución, en donde hay afección de todos estos sistemas, genitourinario,
orofaríngeo o genitourinario, pero aquí va a haber tejido desvitalizado y el riesgo de
infección es del 10 al 40% por ciento. El reto entonces en el cuidado de una herida
quirúrgica aguda es conservarla libre de complicaciones, siendo la infección del sitio
quirúrgico la principal complicación y una de las infecciones nosocomiales más
frecuentes en las instituciones de salud. De acuerdo a la OMS en publicaciones del
2016, nos dice que estas infecciones de sitio quirúrgico hacen que los pacientes
pasen más de 400.000 días hospitalarios agregados a su procedimiento, los cuales
involucran más de 900 millones de dólares de gastos extraordinarios en este tipo de
complicaciones. Las heridas infectadas las podemos clasificar de acuerdo a la
profundidad del proceso infeccioso. La Asociación Mexicana de Cirugía General en
el 2014, las divide en infección de sitio quirúrgico superficial en donde se ve afectada
la piel y el tejido subcutáneo. Debe de cubrir ciertos requisitos, entre ellos salida de
líquido, secreción purulenta. Debe de tener un cultivo positivo, ya sea tomado por
hisopado o por biopsia y además debe de cumplir con ciertos criterios. La siguiente
clasificación es la de incisión con infección profunda, esto involucra la afección de
los tejidos profundos, es decir, la fase y el músculo con el cumplimiento también de
ciertos criterios. Nuevamente podemos tener secreción purulenta pero esta vez de
un plano más profundo sin que incluya el órgano o la cavidad afectada. Debe de
haber también fiebre mayor de 38 grados y además del cultivo positivo como lo
mencionábamos en el punto anterior, éste debe de cumplir también síntomas o
signos como son eritema, dolor e inflamación, nuevamente. El último punto incluye
la infección de la cavidad o del órgano del sitio quirúrgico. ¿Esto qué quiere decir?
Bueno, esto implica la infección directamente del sitio intervenido quirúrgicamente.
Es decir, debemos de tener secreción purulenta pero esta vez a través de algún
drenaje que vaya directo al sitio en que se intervino quirúrgicamente. Además debe
de cumplir también con un cultivo positivo, ya sea por hisopado o por biopsia y
además cumplir con los criterios antes mencionados: dolor, fiebre, eritema o
inflamación y la dehiscencia de la que habíamos hablado antes más la presencia de
algún absceso obviamente de planos profundos. Retomando entonces el objetivo
de evitar que nuestras heridas se compliquen, podemos identificar en nuestros
pacientes distintos factores de riesgo que pueden ser tanto derivados del paciente
como ajenos a él. Dentro de los derivados del paciente podemos encontrar
obviamente la edad, en donde los extremos van a ser los de mayor riesgo, ya sea
los pediátricos o los ancianos. Podemos encontrar aquellas comorbilidades o
enfermedades agregadas como pueden ser diabetes, hipertensión, enfermedad
pulmonar o sobre todo aquellas afecciones de la piel principalmente las infecciosas.
Dentro de estos otros factores de riesgo podemos encontrar desde la técnica
quirúrgica, el órgano afectado, el personal e inclusive el instrumental utilizado
durante la cirugía y por supuesto los cuidados que se le brindan de manera
inmediata a nuestra herida. ¿Pero qué podemos hacer, entonces, para poder
prevenir estas complicaciones? de acuerdo a la OMS, los puntos para la prevención
van a estar encaminados a tres ejes principales. El primero es el encaminado a el
control del ambiente, ¿qué quiere decir esto? a realizar una técnica quirúrgica
adecuada, equipo e insumos estériles, principalmente con la desinfección adecuada
de todo el quirófano. El segundo punto es la preparación del paciente, en donde
vamos a encontrar medidas como el baño antes de la cirugía, cepillado de dientes
y es que esto es importante, además de la ropa y campos estériles y la antisepsia
del sitio quirúrgico de manera adecuada. Y por último tenemos también lo
relacionado al personal de salud, esto incluye el lavado de manos, el uso para ellos
también de ropa quirúrgica estéril y el control o el mantenimiento de nuestra técnica
aséptica o estéril. ¿Qué cuidados debemos de llevar a cabo para evitarle
complicaciones a nuestras heridas? en primera instancia, debemos de vigilar
estrechamente ante algún dato de alarma. Se debe de evaluar y estadificar el nivel
de riesgo en nuestros pacientes, en primera instancia de acuerdo a la clasificación
que vimos anteriormente, si nuestra herida es limpia, limpia contaminada o sucia,
teniendo en cuenta por supuesto todos los demás factores de riesgo que puedan
encontrarse en nuestro paciente o en el ambiente de acuerdo a como ya lo vimos.
Y por último, se debe de realizar las curaciones de estas heridas con una técnica
estéril y por supuesto con materiales clínicos asépticos. Se recomienda también no
descubrir la herida durante las primeras 24 o 48 horas, ya que estas primeras horas
son de vital importancia para evitar complicaciones en este sitio. La limpieza de esta
zona se recomienda con solución salina o con agua estéril. También debemos evitar
manipulaciones innecesarias, así como la duración de nuestra curación o la
frecuencia dependerá del tipo de material que nosotros utilicemos, es decir, si en
nuestra unidad hospitalaria sólo contamos con gasas y cinta microporosa, la
duración de esta curación será de 24 horas. Sin embargo, si nosotros utilizamos la
curación o los materiales bajo principios de cura húmeda esto implicará el uso de
materiales y apósitos que tengan una mayor duración que puede ser desde 48 hasta
siete días, dependiendo del material que nosotros usemos. En este apartado vimos
entonces a los cuidados principales de la herida quirúrgica y vimos la infección como
su principal complicación. Además vimos los factores de riesgo y aquellas medidas
encaminadas a la prevención de dichas complicaciones. Gracias.

Hola, soy maestra en terapia de heridas, estomas y quemaduras por la Universidad

Panamericana. En esta ocasión me toca acompañarlos en este, nuestro último
módulo, del curso: Cuidado de heridas; con la finalidad de fortalecer y de integrar
los conocimientos que ustedes han adquirido en los módulos anteriores. Una herida
quirúrgica podemos definirla como aquella incisión en la piel que se realiza en un
ambiente controlado, regularmente el quirófano, en donde se espera un cierre sin
mayor complicaciones y que puede tener fines diagnósticos o terapéuticos. De
acuerdo a López en la Guía de Práctica de Cuidado de Herida en el 2014, podemos
dividir estas heridas en heridas limpias que van a ser aquellas que se realizan en
un ambiente controlado y que no tienen afección a sistemas como el genitourinario,
el respiratorio o el sistema digestivo y que tienen un riesgo de infección del 1 al 5%
por ciento. Las heridas limpias contaminadas son aquellas en donde sí hay
afectación del sistema respiratorio, genitourinario, digestivo y cavidad orofaríngea.
Sin embargo, esto se realiza bajo condiciones de asepsia, es decir, nuevamente en
condiciones controladas y el riesgo de infección va a ser del 5 al 10% por ciento.
Finalmente, la herida sucia contaminada, que va a ser aquella en donde
principalmente es una herida traumática de más de cuatro horas de evolución, en
donde hay afección de todos estos sistemas, genitourinario, orofaríngeo o
genitourinario, pero aquí va a haber tejido desvitalizado y el riesgo de infección es
del 10 al 40% por ciento. El reto entonces en el cuidado de una herida quirúrgica
aguda es conservarla libre de complicaciones, siendo la infección del sitio quirúrgico
la principal complicación y una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en
las instituciones de salud. De acuerdo a la OMS en publicaciones del 2016, nos dice
que estas infecciones de sitio quirúrgico hacen que los pacientes pasen más de
400.000 días hospitalarios agregados a su procedimiento, los cuales involucran más
de 900 millones de dólares de gastos extraordinarios en este tipo de
complicaciones. Las heridas infectadas las podemos clasificar de acuerdo a la
profundidad del proceso infeccioso. La Asociación Mexicana de Cirugía General en
el 2014, las divide en infección de sitio quirúrgico superficial en donde se ve afectada
la piel y el tejido subcutáneo. Debe de cubrir ciertos requisitos, entre ellos salida de
líquido, secreción purulenta. Debe de tener un cultivo positivo, ya sea tomado por
hisopado o por biopsia y además debe de cumplir con ciertos criterios. La siguiente
clasificación es la de incisión con infección profunda, esto involucra la afección de
los tejidos profundos, es decir, la fase y el músculo con el cumplimiento también de
ciertos criterios. Nuevamente podemos tener secreción purulenta pero esta vez de
un plano más profundo sin que incluya el órgano o la cavidad afectada. Debe de
haber también fiebre mayor de 38 grados y además del cultivo positivo como lo
mencionábamos en el punto anterior, éste debe de cumplir también síntomas o
signos como son eritema, dolor e inflamación, nuevamente. El último punto incluye
la infección de la cavidad o del órgano del sitio quirúrgico. ¿Esto qué quiere decir?
Bueno, esto implica la infección directamente del sitio intervenido quirúrgicamente.
Es decir, debemos de tener secreción purulenta pero esta vez a través de algún
drenaje que vaya directo al sitio en que se intervino quirúrgicamente. Además debe
de cumplir también con un cultivo positivo, ya sea por hisopado o por biopsia y
además cumplir con los criterios antes mencionados: dolor, fiebre, eritema o
inflamación y la dehiscencia de la que habíamos hablado antes más la presencia de
algún absceso obviamente de planos profundos. Retomando entonces el objetivo
de evitar que nuestras heridas se compliquen, podemos identificar en nuestros
pacientes distintos factores de riesgo que pueden ser tanto derivados del paciente
como ajenos a él. Dentro de los derivados del paciente podemos encontrar
obviamente la edad, en donde los extremos van a ser los de mayor riesgo, ya sea
los pediátricos o los ancianos. Podemos encontrar aquellas comorbilidades o
enfermedades agregadas como pueden ser diabetes, hipertensión, enfermedad
pulmonar o sobre todo aquellas afecciones de la piel principalmente las infecciosas.
Dentro de estos otros factores de riesgo podemos encontrar desde la técnica
quirúrgica, el órgano afectado, el personal e inclusive el instrumental utilizado
durante la cirugía y por supuesto los cuidados que se le brindan de manera
inmediata a nuestra herida. ¿Pero qué podemos hacer, entonces, para poder
prevenir estas complicaciones? de acuerdo a la OMS, los puntos para la prevención
van a estar encaminados a tres ejes principales. El primero es el encaminado a el
control del ambiente, ¿qué quiere decir esto? a realizar una técnica quirúrgica
adecuada, equipo e insumos estériles, principalmente con la desinfección adecuada
de todo el quirófano. El segundo punto es la preparación del paciente, en donde
vamos a encontrar medidas como el baño antes de la cirugía, cepillado de dientes
y es que esto es importante, además de la ropa y campos estériles y la antisepsia
del sitio quirúrgico de manera adecuada. Y por último tenemos también lo
relacionado al personal de salud, esto incluye el lavado de manos, el uso para ellos
también de ropa quirúrgica estéril y el control o el mantenimiento de nuestra técnica
aséptica o estéril. ¿Qué cuidados debemos de llevar a cabo para evitarle
complicaciones a nuestras heridas? en primera instancia, debemos de vigilar
estrechamente ante algún dato de alarma. Se debe de evaluar y estadificar el nivel
de riesgo en nuestros pacientes, en primera instancia de acuerdo con la clasificación
que vimos anteriormente, si nuestra herida es limpia, limpia contaminada o sucia,
teniendo en cuenta por supuesto todos los demás factores de riesgo que puedan
encontrarse en nuestro paciente o en el ambiente de acuerdo con como ya lo vimos.
Y, por último, se debe de realizar las curaciones de estas heridas con una técnica
estéril y por supuesto con materiales clínicos asépticos. Se recomienda también no
descubrir la herida durante las primeras 24 o 48 horas, ya que estas primeras horas
son de vital importancia para evitar complicaciones en este sitio. La limpieza de esta
zona se recomienda con solución salina o con agua estéril. También debemos evitar
manipulaciones innecesarias, así como la duración de nuestra curación o la
frecuencia dependerá del tipo de material que nosotros utilicemos, es decir, si en
nuestra unidad hospitalaria sólo contamos con gasas y cinta microporosa, la
duración de esta curación será de 24 horas. Sin embargo, si nosotros utilizamos la
curación o los materiales bajo principios de cura húmeda esto implicará el uso de
materiales y apósitos que tengan una mayor duración que puede ser desde 48 hasta
siete días, dependiendo del material que nosotros usemos. En este apartado vimos
entonces a los cuidados principales de la herida quirúrgica y vimos la infección como
su principal complicación. Además, vimos los factores de riesgo y aquellas medidas
encaminadas a la prevención de dichas complicaciones. Gracias.
En nuestro siguiente tema hablaremos de las úlceras por presión. De acuerdo con
la GNEAUPP en su documento del 2014, una lesión por presión o una úlcera por
presión se define como una lesión en la piel o tejidos profundos que va a aparecer
en una zona, principalmente relacionada a una prominencia ósea, en donde la
presión será el principal factor desencadenante que puede aparecer solo o en
combinación con las fuerzas de cizalla. Esta, aunque regularmente se puede dar
principalmente en prominencias óseas, también puede aparecer sobre tejidos
blandos cuando está relacionada a algunos dispositivos, como pueden ser desde
dispositivos para la monitorización del paciente, como pueden ser saturómetros,
brazaletes y demás a zonas sometidas, por ejemplo, a un cómodo o a algún vendaje
específico en donde se origine presión. ¿Cómo se desarrollan las úlceras por
presión? nosotros tenemos la superficie externa del paciente, es decir, la cama, la
camilla o el sillón. Del otro lado tenemos la prominencia ósea, es decir, un hueso
prominente del paciente en donde tenemos nosotros en medio la piel, el tejido graso,
el músculo y todos estos tejidos que quedan en medio. Esta presión entre estas dos
superficies hacia estos tejidos, van a generar una presión importante, lo que va a
comprometer el suministro de oxígeno. A esto lo conocemos como isquemia, en
donde hay una disminución del oxígeno, del aporte de los nutrientes y por supuesto,
hay un aumento en los desechos metabólicos que, si esto continúa por un período
de tiempo determinado, origina muerte celular y lo que conocemos como necrosis.
Entonces, para el desarrollo de estas úlceras por presión tenemos dos factores
principales: la presión y el tiempo. Y como dirían los matemáticos, estos dos factores
van a ser inversamente proporcionales uno del otro, ¿qué quiere decir esto? que, a
mayor presión, se necesita menor tiempo para producir una úlcera por presión y a
mayor tiempo se requiere menor presión para producir una lesión por presión.
¿Cuáles son las zonas anatómicas en donde más frecuentemente puede aparecer
una úlcera por presión? esto, dependerá principalmente de la posición anatómica
en la que se encuentre nuestro paciente. Por ejemplo, si nuestro paciente está en
decúbito dorsal por supuesto que las zonas de mayor riesgo será el sacro, el
occipital y los talones, sin embargo, ya dijimos que también pueden aparecer en
tejidos blandos sometidos a presión, es decir, si nuestro paciente está monitorizado,
las zonas de riesgo van a ser el brazo por el uso del brazalete y los ortejos por el
uso de dispositivos o inclusive de algunos tubos o fijaciones. De esta manera
entonces, si nuestro paciente está en decúbito prono tendremos que vigilar con
mayor hincapié las zonas como la cara, en las mujeres las mamas y en los hombres
los genitales externos, así como los dedos y las rodillas.
¿Cuáles son aquellos factores de riesgo para que se desarrollen estas lesiones por
presión? a través de los años se han identificado innumerables factores, sin
embargo, la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario en el 2005 han
dividido estos factores en dos: los extrínsecos y los intrínsecos. Los intrínsecos van
a ser todos aquellos relacionados al paciente desde su estado de salud, de
enfermedades agregadas, su estado nutricional, la edad, inclusive el nivel
socioeconómico, su estado psicosocial, así como la capacidad que tenga el paciente
para poder movilizarse. Y aquellos extrínsecos van a ser todos los que están fuera
del paciente, es decir, desde el medio ambiente, la institución en donde se
encuentre y aquí el factor más importante es la calidad del cuidado que está
percibiendo nuestro paciente. ¿Cuáles son los estadios o categorías de las lesiones
por presión? una categoría se refiere a la clasificación de las lesiones por presión
de acuerdo con la profundidad y a la extensión de esta lesión. De acuerdo a la
GNEAUPP en su documento de 2014, la podemos referenciar como categoría,
aunque a través de los años ha recibido distintos nombres. Entonces, la categoría
uno es aquella lesión de piel intacta que no palidece a la digitopresión y que puede
tener manifestaciones clínicas como eritema, escozor, dolor o induración. La
categoría dos va a ser aquella afectación de la piel en sus planos superficiales, es
decir, de epidermis o dermis o ambas. Clínicamente va a parecer como una lesión
roja o rosado y que va a tener la característica de una abrasión superficial. La
categoría tres, es aquella lesión que involucra el tejido subcutáneo principalmente y
en donde ya podemos encontrar tejido como necrosis o esfacelo, sin embargo, la
parte importante es que la presencia de estos dos tejidos debe de permitir que se
identifique perfectamente la profundidad, en este caso el tejido subcutáneo. Y la
categoría cuatro, va a ser aquella en donde involucra tendones y hueso. Es decir,
nosotros clínicamente vamos a ver el lecho de la herida con la presencia de estas
estructuras. De igual manera podemos encontrar el tejido desvitalizado llámese
esfacelo o necrosis. ¿Cómo se puede prevenir y tratar las úlceras por presión? lo
más importante para este tipo de pacientes va a ser el tratamiento y la atención de
todos aquellos factores relacionados a nivel sistémico, es decir, la atención de las
comorbilidades, el mejoramiento del estado nutricional, entre otros factores que se
pudieron haber identificado. Ya de manera más específica, lo primero en nuestro
paciente va a ser identificar al o los pacientes que tienen mayor riesgo de producir
este tipo de lesiones. Para eso lo más recomendado es utilizar una escala, la cual
debe de ser reconocida y validada para el tipo de pacientes al que vamos a tratar.
Para esto una de las más reconocidas a nivel internacional es la escala de Braden,
esta escala consta de distintos puntos para poder valorar a nuestro paciente. Estos
puntos son percepción sensorial, exposición a la humedad, movilidad, actividad,
nutrición y roce y peligro de lesiones. A estos puntos se le asigna un número del
uno al cuatro, dependiendo de la valoración y la suma de estos puntos va a tener
un resultado que si es menor o igual a 12 puntos se va a identificar entonces a
nuestro paciente como de alto riesgo. Debemos entonces valorar las características
de la piel vigilando específicamente aquellas zonas de mayor riesgo. Debemos de
valorar también el estado de la piel, es decir, aquellas zonas con enrojecimiento,
con sequedad o por el contrario sometidas a humedad. Debemos también durante
el baño utilizar jabones de bajo potencial irritativo y mantener la piel limpia y seca.
Se recomienda también el uso de ropa de cama y del paciente de algodón.
Obviamente estos deben de estar limpios, secos y sin arrugas. También se
recomienda el cambio de posición por supuesto frecuente, no más de dos horas y
el uso de algunos apósitos como hidrocoloides o hidro celulares o hidro polímeros
para la protección local de aquellas zonas de riesgo. Además de los puntos vistos
anteriormente se deben de tomar en cuenta aquellos principios de cura húmeda que
se realizaron durante el módulo anterior en el tema de preparación del lecho de la
herida. ¿Qué son entonces, las superficies especiales para el manejo de la presión?
La GNEAUPP en su documento técnico número 13, las define como aquellas
superficies o materiales que nos ayudan a la redistribución de la presión y además
con algunos otros fines terapéuticos agregados, como son el manejo de la fricción,
la cizalla y el microclima que además puede abarcar todo el cuerpo o sólo una zona
anatómica. Uno de los principios para el manejo de la presión es, como tal, el
aumento de las superficies de contacto hacia el paciente y la disminución de la
presión. Esto se logra a través de distintos cuidados como son el cambio frecuente
de posición para liberar las zonas de riesgo, el uso de almohadillas para proteger
de manera local algunas zonas, el uso de colchones o colchonetas que abarcan
todo el cuerpo del paciente y que pueden trabajar de manera activa o pasiva. Los
pasivos son aquellos que no van a tener movimiento como tal. Además, también se
puede lograr a través de la elevación o del posicionamiento de manos o pies, por
ejemplo, para liberar las zonas débiles. Además, el posicionamiento del paciente de
manera adecuada, es decir, en lugar de fowler poderlo colocar en semifowler. Como
hemos visto en este tema, las lesiones por presión o las úlceras por presión, son
desgraciadamente una de las heridas más frecuentes que aparecen en las
instancias hospitalarias. Sin embargo, aunque aquí vimos cuidados específicos
debes de recordar que lo más importante es hacer conciencia tanto al personal de
salud, como a los familiares y al paciente de la importancia del cuidado de la piel.

En cuanto a la epidemiología de las quemaduras de acuerdo con la OMS, las

quemaduras son un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor
de 180 mil muertes al año. De las cuales la mayoría se produce en los países de
ingreso bajos y medianos. En México de acuerdo con un artículo publicado por
Montezuma en el 2015, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, reportó
que, durante el periodo comprendido del primero de enero del 2009 al 31 de
diciembre del 2011, se quemaron 262.305 personas. ¿Qué es una quemadura? La
OMS la define como una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada
principalmente por efecto del calor, producido por distintos mecanismos como
pueden ser fuego directo, contacto, objetos calientes, electricidad, líquidos
calientes, sustancias químicas e inclusive por radiación. ¿Quiénes son las personas
más susceptibles? A nivel internacional, las mujeres tienen mayor riesgo, el cual
está relacionado al trabajo en el hogar. También los niños son un grupo muy
vulnerable, por una parte, derivado de la vigilancia de sus padres o tutores y por
otra parte derivado de la violencia social. Otro grupo susceptible son las personas
con un nivel socioeconómico bajo, en cierta medida por factores como la pobreza,
el hacinamiento y la falta de medidas de seguridad. Es por todo lo anterior que los
profesionales de salud debemos estar preparados para valorar adecuadamente a
un paciente con quemaduras, con la finalidad de brindar el tratamiento adecuado en
la institución correcta. La primera valoración se realiza lo antes posible después del
traumatismo, por un profesional de la salud. En la segunda valoración se incluirán
ya datos mucho más extensos, dentro de ellos la historia clínica, una exploración
física completa, investigar datos del paciente como el peso, determinar la superficie
corporal quemada y además, otros datos de suma importancia como es la hora cero,
que quiere decir la hora exacta de la lesión o del accidente, el tiempo de contacto,
es decir, el tiempo total que se tuvo contacto con el agente causal, el agente de la
lesión, es decir, la causa, el mecanismo, que quiere decir el lugar y la situación bajo
la cual se produjo la quemadura. ¿Cómo vamos a valorar la lesión entonces? Una
vez entendidos los aspectos termodinámicos del paciente, se procede a valorar la
lesión en donde los puntos más importantes son la extensión, la profundidad, el tipo
de quemadura por su etiología, la ubicación anatómica con presencia de lesiones
en zonas especiales, la edad del paciente y su estado general. En cuanto a la
extensión, ésta se refiere a la cantidad de superficie corporal quemada. Para medirla
existen distintas escalas. La primera y la más conocida es la regla de los nueves o
la regla de Wallace.
En esta regla se establece una cantidad en porcentaje a cada zona anatómica del
paciente adulto, con equivalencia de nueve. El cuerpo entero entonces equivale al
100 por ciento como lo vemos en la imagen. El valor entonces a un paciente con
quemadura se asigna de acuerdo con la superficie que se haya quemado, o que se
haya afectado, que da como resultado la cantidad de igual manera en porcentaje.
La segunda escala la que podemos utilizar es la regla de Lund y Browder.

A diferencia de la escala de los nueves, se asigna un porcentaje específico. Como

lo vemos en la tabla, cada zona anatómica tiene una cantidad dependiendo de la
edad del paciente. Se identifican las zonas afectadas de igual manera, se suma y el
resultado nuevamente tiene un número expresado en porcentaje.
Y finalmente la regla de la palma de la mano. Esto se refiere a medir la extensión
de la superficie corporal quemada de acuerdo con el tamaño de la palma de la mano
del paciente. Esto es más utilizado sobre todo para lesiones irregulares, en donde
la palma de la mano representa el uno por ciento. De esta manera vamos midiendo
de acuerdo con el tamaño de esta zona anatómica, para obtener de igual manera
un resultado en porcentaje.
La ubicación se refiere al lugar anatómico en donde se produjo la lesión, en donde
existe mayor gravedad y amerita un tratamiento más delicado, si el daño se produjo
en zonas como la cara, las articulaciones, los genitales, así como lesiones
circulares. La profundidad, se refiere a las capas de la piel o del tejido subyacente,
que hayan sido afectadas. Depende del tipo y temperatura del agente, así como la
duración de contacto y la zona anatómica afectada.
De acuerdo con su profundidad las quemaduras pueden clasificarse como
quemadura de primer grado, la cual se refiere a aquella lesión que se encuentra
localizada sólo en la epidermis. Es decir, son superficiales, clínicamente se
caracterizan por una zona de eritema o enrojecimiento cutáneo. Puede haber dolor
y resequedad. El ejemplo más claro de esta quemadura, son las quemaduras
solares.
Las de segundo grado las podemos subdividir en superficial y profunda. La
superficial es aquella que afecta la epidermis y la dermis papilar, junto con la lesión
de la membrana basal. Clínicamente la podemos observar con presencia de
ampollas, van a ser dolorosas, va a conservarse el folículo piloso, vamos a observar
retorno venoso y regularmente no deja cicatrices. A diferencia de la del segundo
grado profundo, en donde se afecta la epidermis y la dermis reticular. Clínicamente
se va a caracterizar por flictenas rotas con hipoalgesia o hiperalgesia, retorno
venoso lento, folículo piloso dañado, la zona se aprecia pálida y puede tener zonas
de distinta profundidad y ya puede dejar cicatriz.
Y finalmente las de tercer grado, que son quemaduras de espesor total. Implican la
afección completa de la piel. Son indoloras en esta profundidad por la destrucción
de las terminaciones nerviosas, sin embargo, encontraremos zonas con distinta
profundidad. El tejido puede tener varias características, desde una zona
blanquecina, amarilla, gris o negruzca. De consistencia apergaminada y dura. La
cicatriz será inminente y puede ocasionar secuelas importantes.
De acuerdo con la etiología o a la causa de las quemaduras, éstas se pueden
clasificar como la quemadura por escaldadura, que es aquella en donde el agente
agresor son líquidos calientes, que pueden ser desde agua, aceite o cualquiera de
sus variantes. Esta a su vez puede ser por salpicadura, derrame o inmersión,
dependiendo del mecanismo de la lesión. La profundidad de esta lesión depende
de la temperatura, del grosor de la piel, de la duración del contacto y del tipo de
líquido. Este tipo de quemadura es muchísimo más frecuente en los niños.
En cuanto a las quemaduras eléctricas, éstas están muy relacionadas a accidentes
de trabajo. Pueden ser lesiones de apariencia muy pequeña, pero internamente son
lesiones muy severas.
Las quemaduras químicas por su parte pueden ser producidos por innumerables
sustancias, capaces de producir mucho daño dependiendo de la zona anatómica,
de igual manera el tipo de agente químico y el tiempo de contacto.
Por fuego directo, estas quemaduras se van a producir por el contacto directo con
la flama, principalmente durante incendios, accidentes en el hogar o explosiones.
Las quemaduras por contacto a diferencia se producen al entrar en contacto con
superficies u objetos calientes. Su severidad depende de la temperatura y del
tiempo de contacto. El ejemplo más claro son las quemaduras con la plancha, la
estufa o con objetos calientes.
Y finalmente tenemos las quemaduras por radiación las cuales se producen por
exposición a este tipo de agente por distintos factores. El más común es el sol. Sin
embargo, existen algunos medios artificiales, como son actualmente ya los equipos
de bronceado.
En cuanto a la severidad, de acuerdo con la Medical Board Association se puede
clasificar como quemaduras de severidad menor, de severidad moderada y de
severidad mayor. Como lo podemos observar en la tabla, se van a valorar dos
principales características. Una es el porcentaje de superficie corporal quemada, de
acuerdo con la edad ya sea en niños o en adultos y algunas características
especiales, como la presencia de quemaduras en cara, pies y zona perineal,
lesiones inhalatorias, quemaduras eléctricas, trauma asociado o pacientes con
comorbilidades como las psiquiátricas. Esta clasificación es de suma importancia,
ya que una vez valorados estos aspectos en la tabla se sugiere el tipo de institución
médica a la que debe ser referido el paciente por la severidad de esta lesión. Ya
que no todas las instituciones cuentan o están preparadas para atender a un
paciente quemado, lo cual definitivamente es un factor primordial en su pronóstico.
Una vez realizada la valoración, el siguiente paso es iniciar el tratamiento en tiempo
y forma derivados de los datos obtenidos. El tratamiento inmediato o prehospitalaria
de este tipo de pacientes, incluirá distintos elementos. Desde alejar al paciente de
la fuente de la lesión hasta la llegada del paciente a la unidad hospitalaria, el cual
debe iniciarse lo antes posible por un profesional de la salud.
En cuanto a la etapa del manejo de la lesión, actualmente existen distintos
productos para el tratamiento de las quemaduras. Dependiendo de la extensión y la
profundidad de estas, se deben evaluar los recursos materiales, humanos y las
redes de apoyo del paciente. Los objetivos de tratamiento incluirán el manejo del
dolor, la prevención de infecciones, el apoyo a la cicatrización y la rehabilitación
temprana, junto con la prevención de secuelas.
La lesión de primer grado no requiere mayor tratamiento, ya que la piel se encuentra
intacta a diferencia de las de espesor total, en donde el desbridamiento quirúrgico
es el de primera elección para este tipo de pacientes. Hasta hace algunos años la
aplicación de las sulfadiazina de plata se aplicaba de manera rutinaria. Actualmente
existen diversos apósitos que liberan la plata de manera paulatina y controlada con
mejores resultados. El manejo de estas lesiones, entonces, puede realizarse a
través de los principios de preparación del lecho de la herida revisados en el módulo
tres de este curso. Específicamente para el paciente quemado, se recomienda el
uso de coberturas especiales e injertos para su tratamiento. Dentro de estos
apósitos o coberturas especiales, existen distintos tipos clasificados de acuerdo con
su composición, que son ampliamente recomendados. Entre ellos encontramos los
apósitos de colágeno y silicón, que son apósitos biosintéticos, que están formados
por una estructura de dos capas de silicona y nylon entretejidos sobre los que se
disponen péptidos de colágeno porcino. La aplicación debe realizarse sobre una
herida limpia y desbridada. Su duración es de 24 a 36 horas. Otro ejemplo son las
matrices. Una de ellas es una matriz compuesta de fibras de colágeno bovino y una
capa epidérmica de polímero sintético. Otro ejemplo, es la extraída de las
submucosa del intestino delgado porcino, con distintos elementos. También se
pueden utilizar apósitos de epidermis crio preservada. Se trata de epidermis
humana elaborada a partir de queratinocitos vivos. Por otro lado, la colagenasa es
un ungüento de clostridio peptidasa A y B de origen bacteriano y cloranfenicol, la
cual es utilizada con una aplicación delgada una vez al día. Por otra parte, la plata
nano cristalina es un apósito antimicrobiano con tres o cinco capas. Una de
polietileno impregnado con plata nano cristalina y otra de Rayón polyester. Se debe
activar con agua inyectable o con algún hidrogel. Se coloca en el lecho de la herida
dura de tres a cinco días dependiendo la presentación de la pus. Y finalmente la
plata iónica la cual la podemos encontrar en distintas presentaciones, ya sea
alginato combinado con plata o la hidrofibra combinada con plata. Esta se coloca en
el lecho de la herida previamente limpia y se puede dejar hasta siete días.

Por otra parte, los injertos o los colgajos son una alternativa de tratamiento rápida y
efectiva, para zonas quemadas con mayor profundidad. Es decir, de segundo grado
profundo a tercer grado. Sin embargo, como el último punto de nuestro tema, la
prevención de las quemaduras es lo más importante de todo lo que acabamos de
ver, ya que las quemaduras como tal son prevenibles y las acciones encaminadas
a ello dependerán del ámbito en el que nos estemos encontrando. Es de suma
importancia que, en aquellas zonas vulnerables, se desarrollen programas de
prevención encaminadas a generar cultura preventiva, la formación de políticas
principalmente en áreas de riesgo. Además, la capacitación juega un papel
importante en cualquiera que sea el ámbito ya que los programas de concientización
deben incluir a grupos de todas las edades. En este apartado, hemos visto en las
generalidades de las quemaduras, así como su valoración y tratamiento, con la
finalidad de proporcionarte los elementos para valorar y referir al paciente a la
unidad de salud adecuada, según la gravedad del paciente.

CASO CLÍNICO
>>Buenas tardes.
>> Buenas tardes, doctora.
>> Yo soy Catalina, enfermera de la Clínica de Heridas, y necesito hacerle algunas
preguntas antes de pasar a la curación como tal. ¿Qué edad tiene?
>> 49 años.
>> 49 años. ¿Tiene alguna enfermedad? ¿Es diabético, hipertenso?
>> No, ninguna.
>> Ninguna, okey. ¿Y qué le pasó?
>> Un accidente automovilístico el 3 de marzo, me aventó una combi.
>> Okey. ¿Y qué pasó después de eso?
>> Enseguida me metieron a quirófano. Tuve una herida en la espalda, me abrió la
combi de 18 centímetros fue la herida.
>> ¿Y usted sabe qué le hicieron en el quirófano?
>> No, nada más me lavaron. No fue operación ni nada.
>> Le lavaron, okey. ¿Estuvo hospitalizado?
>> Sí, 15 días.
>> 15 días. ¿Y durante esos 15 días estuvieron poniéndole antibiótico?
>> Sí.
>>¿Algún otro procedimiento realizaron o fue solo ese?
>> No, nada más fue solo ese.
>> Solo ese, okey. ¿Y toma algún medicamento?
>> Sí, sí estoy tomando medicamento.
>> Tomando medicamento. ¿Qué está tomando?
>> No, no recuerdo el nombre. Es mi esposa la que lleva todo.
>> Señora, disculpe, ¿qué medicamentos toma su esposo?
>> Tuvo el medicamento de... Le mandaron lo que fue, deja te digo.
>> Sí. Y en lo de mientras, ¿dónde vive usted?
>> Aquí en la Colonia Santa Bárbara.
>> Santa Bárbara. ¿Y a qué se dedica?
>> Comerciante.
>> Comerciante, okey. Muy bien. ¿Y actualmente está trabajando?
>> Sí, ahorita ya empecé.
>> Okey, perfecto.
>> Le mandaron levofloxacino, tramadol, ibuprofeno, pregabalina, omeprazol,
combivent en espray, ese era para, es para curarlo y nifedipino. Nada más.
>> Nada más. Okey.
>> Es lo que le dieron.
>> ¿Y ha presentado dolor en estos últimos días?
>> Nada más de la costilla.
>> Del lado, ¿de qué lado?
>> Izquierda.
>> Del lado izquierdo.
>> Sí.
>> Okey. ¿Y cede con el medicamento?
>> Okey. Perfecto. Don Arturo, vamos a empezar entonces a revisarlo. Si algo
molesta, por favor, me dice.
>>Ahorita lo primero que voy a hacer es desprender la gasa que usted tiene
colocada. Si hubiera algo de dolor, por favor, usted me dice
>> Sí, ahorita lo que estamos haciendo es retirar la curación anterior para poder
valorar la herida.
>> Aquí nos hacemos un cambio de guantes para poder realizar la valoración. Lo
primero que hacemos después de la historia clínica, es poder medir como tal la
lesión. Preparamos un campo. Nosotros contamos con campos desechables. Y aquí
mismo vienen las gasas, entonces preparamos para poder aquí colocar todo nuestro
material estéril. Okey. Recordemos que, para medir las heridas, se debe de medir
el largo más largo por el ancho más ancho. Entonces, de esta manera, nosotros
podemos medir nuestra herida que, en este caso, el largo más largo es a esta altura.
Y podemos decir que esta herida mide 2.5 centímetros. Y el ancho más ancho es
de esta manera, y podemos decir que esta herida mide 4.8 centímetros. A
continuación, vamos a empezar la limpieza de la herida para poder valorar de mejor
manera el tipo de tejido que tenemos. Y para ello, como veíamos en los módulos
anteriores, el mejor procedimiento para esto es a través de la irrigación.
Para esto ocupamos una jeringa de 20 centímetros y una aguja, en este caso,
amarilla. Vamos a tomar un poco de agua. Llenamos nuestra jeringa. La cantidad
de agua va a depender del tipo de herida y del tamaño que tengamos. ¿De acuerdo?
Entonces, ahorita solo voy a proteger para no mojar al paciente. Don Arturo, va a
sentir un poquito de agua fría, ¿sale?
>> Sí.
>> Si hubiera molesta, insisto, me dice.
>> Okey.
>> Entonces, nuestras guías de práctica clínica nos dicen que la irrigación debe de
realizarse a 45 grados y a 15 centímetros de distancia aproximadamente del lecho
de nuestra herida. Entonces, desde aquí. Y a 45 grados, nosotros empezamos a
irrigar todo el lecho de nuestra herida y, una vez hecho esto, lo que nosotros
hacemos es, con nuestro dedo, dar un pequeño masaje para poder limpiar de mejor
manera. Una vez hecho esto, nosotros podemos secar. Solo por esponjeo. Y en el
caso de este paciente, nosotros encontramos distintos tipos de tejido. El que se ve
rojito, es tejido de granulación. La parte rosa, es la parte ya epitelizada. La parte
amarillita es fibrina. Y este pequeño borde, tanto aquí como de este lado, es
hiperqueratosis. El apósito que nosotros vamos a utilizar es alginato de calcio y
vamos a poner un poco de ulcoderma en los bordes para que nos ayude a epitelizar.
Aquí hacemos un cambio de guantes. Y vamos a preparar nuestro apósito. El
tamaño de nuestro apósito debe de ser del tamaño del lecho de nuestra herida.
Listo. Gracias. Ahora me regalas un poquito de ulcoderma. De este lado, por favor.
Con eso está. Y me regalas un hisopo. Okey. Perfecto. Entonces, bueno, una vez
que ya está lista nuestra herida, en el caso de esta pomada, va a ser de colagenasa.
Tiene su función a través de la contracción de la herida, entonces la zona donde
nos va a servir es justamente en la parte del borde, que es ahí entonces donde la
vamos a colocar. Podemos apoyarnos con hisopos, con abatelenguas o inclusive
con los deditos de las manos. Y una vez hecho esto, vamos a poner el alginato
encima, que cubra, dijimos, nuestro lecho de la herida. Y después de eso, ya
podemos cubrir con gasa o con el apósito que nosotros tengamos para cubrir. Nos
podemos, en este caso, ya retirar las guantes para cortar el hipafix que en este caso
es el apósito con el que vamos a fijar.