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FASE DE SUSTRATO.

La primera etapa en la cicatrizacin de las heridas se conoce como fase de sustrato, que
usualmente va del primer al cuarto da. Inicialmente el tejido responde al trauma con un breve
perodo de vasoconstriccin. Los pequeos vasos sanguneos se contraen y luego se dilatan.
Este mecanismo aporta un incremento de flujo sanguneo al rea injuriada y contribuye tambin
con protenas plasmticas y otros agentes que colaboran con la defensa de la zona lesionada. Esta
fase inflamatoria es seguida por una de hemostasia. Los pequeos vasos sanguneos se contraen
en un intento de controlar la hemorragia. Las plaquetas comienzan a llenar la luz de los pequeos
capilares y arteriolas actuando como tapones diminutos. Despus de una complicada serie de
reacciones qumicas a nivel de la herida, el organismo libera una sustancia llamada fibrina en el
tejido lesionado, lo que inicia la aglutinacin. La fibrina forma redes que atrapan los glbulos rojos,
los glbulos blancos y las plaquetas.
Alrededor de catorce horas despus del traumatismo comienzan a aparecer cambios celulares en
el sitio de la herida. Glbulos blancos especiales liberan sustancias en el tejido que ayudan a
limpiar la herida de detritos, componentes celulares innecesarios y bacterias.

FASE PROLIFERATIVA.
Esta segunda fase dura desde el 5 al 20 da. Es durante esta fase que se efecta la reparacin
efectiva del tejido. Nuevas clulas se forman y, en algunas reas del organismo, la herida se
contrae. Esto ocurre cuando una gran herida se contrae sin formacin de cicatriz o tejido fibroso
permanente. La contraccin de la herida se observa principalmente en la espalda, nalgas y regin
posterior del cuello.

FASE DE REMODELACIN.
Ocurre a partir del da 21. Durante esta ltima etapa la herida recupera su fortaleza original. A
travs de una compleja serie de actividad celular se forma el colgeno, una protena fibrosa que es
responsable de la fortaleza de la herida.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS.


Las heridas operatorias son de cuatro clases, de acuerdo con la estimacin clnica de la
contaminacin microbiana y al riesgo de infeccin subsecuente.
HERIDAS LIMPAS.

El 75% de todas las heridas (que generalmente son electivas) pertenecen a esta clase. Estas
incisiones electivas se realizan en condiciones estriles y no tienen propensin a infectarse. La
inflamacin es un parte natural del proceso de cicatrizacin. Las heridas limpias se cierran por
unin primaria y generalmente no se deja drenaje. (La unin primaria es el mtodo ms deseable
de cierre, e implica los procedimientos quirrgicos ms simples y el riesgo menor de
complicaciones posoperatorias.)

No se viola la tcnica asptica durante el procedimiento. El cirujano no llega a la cavidad


orofarngea o al tracto respiratorio, alimentario o genitourinario.

HERIDAS LIMPIAS- CONTAMINADAS.


Las apendicetomas y las operaciones vaginales pertenecen a esta clase, as como las heridas
normalmente limpias que se contaminan por la entrada en una vscera que ocasiona una mnima
salida de su contenido. Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal sin contaminacin
inusual. El cirujano puede penetrar en cualquier parte de la cavidad orofarngea. Si penetra en el
tracto respiratorio o alimentario, no ocurre salida significativa. Cuando penetra en el tracto
genitourinario o biliar, no hay contaminacin de orina o bilis infectada.

HERIDAS CONTAMINADAS.
Estas incluyen: heridas traumticas recientes como laceraciones de tejidos blandos, fracturas
abiertas, y heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay salida abundante del
tracto gastrointestinal; procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de
orina infectada; y operaciones en las que se viola la tcnica asptica (como en el masaje cardico
abierto de urgencia). Los microorganismos se multiplican tan rpido que en seis horas una herida
contaminada puede estar infectada.
HERIDAS SUCIAS E INFECTADAS.
Estas heridas han estado muy contaminadas o clnicamente infectadas antes de la operacin.
Incluyen vsceras perforadas, abscesos, o heridas traumticas antiguas en las que se ha retenido
tejido desvitalizado o material extrao. La infeccin presente en el momento de la operacin puede
aumentar la velocidad de infeccin de cualquier herida un promedio de cuatro veces.

TIPOS DE CICATRIZACIN.
La velocidad y el patrn de cicatrizacin se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido
involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para
tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar.

CICATRIZACIN DE PRIMERA INTENCIN.

Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unin primaria o primera
intencin, con mnimo edema y sin infeccin local o secrecin abundante. Una incisin que
cicatriza por primera intencin, lo hace en un tiempo mnimo, sin separacin de los bordes de la
herida, y con mnima formacin de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

Fase I
Respuesta Inflamatoria (Da 1 a da 5) Fluyen hacia la herida lquidos que contienen protenas
plasmticas, c'clulas sanguneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para
sellar la salida de lquidos y evitar invasin bacteriana. La inflamacin resultante de a migracin de
leucocitos al rea ocurre en unas cuantas horas, causa edema localizado, dolor, fiebre y
enrojecimiento alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se degradan para eliminar los restos
celulares y fagocitar los microorganismos y el material extrao. Los monocitos que llegan
posteriormente de la mdula sea ms distante se convierten en macrfagos, fagocitan los
residuos restantes y producen enzimas proteolticas. Finalmente, las clulas basales de los bordes
de la piel migran sobre la incisin para cerrar la superficie de la herida. Simultneamente, los
fibroplastos localizados en el tejido conjuntivo ms profundo inician la reconstruccin del tejido no
epitelial. Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera una fuerza de tensin apreciable
y depende nicamente del material de sutura para mantenerse en aposicin.

Fase II Migracin/Proliferacin (Da 5 a da 14)


En la primera o segunda semana despus de la operacin, los fibroplastos (clulas germinales de
tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de las clulas del tejido
circundante, los fibroplastos forman colgena y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina). Estas

sustancias adhieren los fibroplastos al sustrato. Los fibroplastsos contienen miofibroblastos con
caractersticas de msculo liso que contribuyen a la contraccin de la herida. El depsito de
colgena empieza aproximadamente el quinto da y aumenta rpidamente la fuerza de tensin de
la herida. Las protenas plasmticas favorecen las actividades celulares esenciales para la sntesis
de tejido fibroso durante esta fase de cicatrizacin. Adems de la sntesis de colgena, se
reemplazan otros componentes daados del tejido conjuntivo. Los linfticos se recanalizan, los
vasos sanguneos forman yemas, se forma tejido de granulacin y se desarrollan numerosos
capilares para nutrir los fibroplastos. Muchos de stos desaparecen durante la fase final de la
cicatrizacin.

Fase III - Maduracin/Remodelacin (Da 14 hasta la cicatrizacin completa)


No hay distincin precisa entre la fase II y la fase III. La cicatrizacin empieza rpidamente durante
la fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza de tensin contina aumentando hasta un
ao despus de la ciruga. La piel slo recupera de 70% a 90% de su fuerza de tensin original,
mientras que el intestino puede recuperar 100% de su fuerza original en slo una semana5. El
contenido de colgena permanece constante, pero la fuerza de tensin aumenta debido a la
formacin y entrecruzamiento de las fibras colgenas. El depsito de tejido conjuntivo fibroso tiene
como resultado la formacin de cicatriz. En la cicatrizacin normal ocurre contraccin de la herida
en un periodo de semanas y meses. Al aumentar la densidad colgena disminuye la formacin de
vasos sanguneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve plido.

CICATRIZACIN POR SEGUNDA INTENCIN.


Cuando la herida no cicatriza por unin primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrizacin ms
complicado y prolongado. La cicatrizacin por segunda intencin es causada por infeccin, trauma
excesivo, prdida o aproximacin imprecisa del tejido. En este caso, la herida puede dejarse
abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma
tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y cierra por contraccin. El proceso de
cicatrizacin es lento y habitualmente se forma tejido de granulacin y cicatriz. Como resultado,
puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulacin que puede protruir por el
margen de la herida y evitar epitelizacin.

CICATRIZACIN POR TERCERA INTENCIN.


Tambin llamada cierre primario diferido, la cicatrizacin por tercera intencin ocurre cuando dos
superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Este es un mtodo seguro de reparacin de
las heridas contaminadas, as como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con
prdida extensa de tejido y riesgo elevado de infeccin. Este mtodo se ha utilizado extensamente
en el campo militar y ha probado que tiene xito despus de un trauma excesivo relacionado con
accidentes automovilsticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con
cuchillos.

El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las
deja abiertas. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente resistencia a la
infeccin que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis
das despus de la lesin.
Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulacin. Cuando
se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y
asegurarse con precisin.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIN DE UNA HERIDA

FACTORES LOCALES.
Necrosis y cuerpos extraos a nivel de los bordes y fondo de la herida, como cristal,
metales, madera....

Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan
secreciones y sangre. Es preciso su drenaje.

Edema: existen determinados tejidos donde es fcil la aparicin de edema, tales como la
cara, genitales y zonas poco vascularizadas. Enestos casos se aconseja mantener la zona de la
herida en posicin elevada.

Tensin en los bordes de la herida.


FACTORES GENERALES.

Enfermedades metablicas (Diabetes).

Enfermedades sanguneas (Leucopenia).

Frmacos (cortisona, sulfamidas...).

Hipovitaminosis ( la carencia de vitamina C disminuye la sntesis de colgeno ).

FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN LAS DESICIONES QUIRRGICAS.


El estado general de salud del paciente afecta muchas de las decisiones que toma el cirujano
antes y durante el procedimiento. Enseguida se presentan las consideraciones importantes:
EDAD DEL PACIENTE.
Con la edad, el tejido de la piel y el msculo pierden su tono y elasticidad. El metabolismo tambin
se hace ms lento, y puede alterarse la circulacin. Todos estos factores prolongan el tiempo de
cicatrizacin.
PESO DEL PACIENTE.
En pacientes obesos de cualquier edad, el exceso de grasa en el sitio de la herida puede impedir
un buen cierre. Adems, la grasa no tiene aporte sanguneo abundante, por tanto, es el ms
vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infeccin.
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE.

Las deficiencias en carbohidratos, protenas, zinc y vitaminas A, B y C pueden alterar el proceso de


cicatrizacin. Es esencial mantener una nutricin adecuada para favorecer la actividad celular y la
sntesis de colgena en la herida.
DESHIDRATACIN.
Si el organismo del paciente ha sido depletado de lquidos, el desequilibrio electroltico resultante
puede afectar la funcin cardiaca y renal, el metabolismo celular, la oxigenacin de la sangre, y la
funcin hormonal. Estos efectos no solamente tienen impacto sobre el estado general de salud del
paciente y la recuperacin de la ciruga, sino tambin pueden modificar el proceso de cicatrizacin.
APORTE SANGUINEO INADECUADO.
La cicatrizacin es ms rpida en la cara y el cuello porque reciben mayor cantidad de sangre, y es
ms lenta en las extremidades. La presencia de cualquier trastorno que comprometa el aporte
sanguneo a la herida, como la circulacin deficiente a los miembros en un paciente diabtico har
ms lento el proceso de cicatrizacin.

RESPUESTA INMUNOLGICA DEL PACIENTE.


Debido a que la respuesta inmunolgica protege de infecciones al paciente, las inmunodeficiencias
pueden comprometer seriamente el resultado de un procedimiento quirrgico. Los pacientes
infectados con el VIH, as como los que han recibido quimioterapia reciente o dosis elevadas de
esteroides por tiempo prolongado, pueden tener una respuesta inmunolgica deficiente.
Algunos pacientes tienen alergia a materiales especficos de sutura o aleaciones metlicas. Tienen
una respuesta inmunolgica aumentada en forma de reaccin alrgica. Esto puede interferir con el
proceso de cicatrizacin. Por lo tanto, el cirujano debe verificar siempre si el paciente tiene
alergias.
PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRNICAS.
Un paciente cuyo organismo ha recibido ya el estrs de una enfermedad crnica, especialmente
trastornos endocrinolgicos y diabetes, cicatriza ms lentamente y es ms vulnerable a las
complicaciones posquirrgicas. Presencia de neoplasias, lesiones debilitantes, o infeccin
localizada
Todos estos trastornos preocupan, y el cirujano debe considerar su efecto sobre los tejidos en el
sitio de la herida, as como su posible impacto sobre la recuperacin del procedimiento global. En
especial las neoplasias pueden alterar la estructura celular del tejido e influir sobre la seleccin del
cirujano en los mtodos y materiales de sutura.
El uso de corticoesteroides, inmunodepresores, hormonas, quimioterapia, y radioterapia puede
modificar la cicatrizacin de la herida.

COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIN.
Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o diseccin, el paciente es
vulnerable a la infeccin y sus complicaciones. An cuando el equipo quirrgico siga

escrupulosamente el procedimiento adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos


pacientes, que retrasan la recuperacin. Los dos problemas mayores que el cirujano puede
encontrar son infeccin y separacin de la herida.
Infeccin - sta contina siendo una de las complicaciones ms severa que afecta a los pacientes
quirrgicos6. Una infeccin proviene de la introduccin de microorganismos virulentos en una
herida susceptible. Si no se trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o
inclusive la muerte.
Las infecciones posoperatorias pueden clasificarse de acuerdo con la fuente de infeccin y los
cambios anatmicos y fisiopatolgicos que ocurren. La clave del tratamiento eficaz es la rpida
identificacin de los patgenos responsables. Un nmero considerable de infecciones es de origen
bacteriano mixto. Tan pronto como se hace aparente una infeccin, se debe analizar la secrecin
purulenta o cultivar el tejido para identificar los microorganismos responsables. Se debe iniciar
inmediatamente tratamiento con antibiticos para la celulitis y fascitis de acuerdo con los resultados
de los cultivos. Sin embargo, ningn tratamiento tiene xito a menos que primero se practique
incisin y drenaje adecuado con debridacin del tejido necrtico, si es necesario. Este tratamiento
no se requiere en las infecciones de heridas superficiales.
Tambin pueden ocurrir infecciones virales y micticas. Su incidencia ha aumentado con la
administracin clnica de esteroides, inmunodepresores, y antibiticos mltiples. Separacin de la
herida (dehiscencia) - La separacin de la herida se presenta con mayor frecuencia en pacientes
de edad avanzada o debilitados, pero puede ocurrir a cualquier edad. Parece afectar ms a los
pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor frecuencia entre el quinto y el doceavo da
despus de la operacin. El trmino dehiscencia significa "separacin". La dehiscencia de la herida
es la separacin parcial o total de las capas de tejido despus de haberse cerrado. La dehiscencia
puede ser causada por tensin excesiva sobre el tejido recientemente suturado, por una tcnica
inadecuada de sutura, o por el uso de materiales de sutura inadecuados. En la gran mayora, la
causa es una falla del tejido ms que una falla de la sutura.
Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede o no volverse a cerrar, dependiendo de la extensin
de la separacin y de la valoracin del cirujano. No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las
incisiones verticales versus transversales7. La incidencia ms elevada ocurre despus de la ciruga
gstrica, biliar, y por cncer intraabdominal. En tanto que el cncer no predispone a dehiscencia de
la herida, puede ocasionar debilidad e hipoproteinemia, que contribuyen a la cicatrizacin deficiente
con la consecuente dehiscencia. La "evisceracin" indica protrusin del intestino a travs de los
bordes separados de una herida abdominal. La distensin, nusea y tos despus de la ciruga
aumentan la presin abdominal y a su vez incrementan la tensin sobre la herida, Estas son las
causas principales de la evisceracin. Es una situacin de urgencia. El cirujano debe reintroducir el
intestino y volver a cerrar la herida sin tardanza.

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