CICATRIZACIÓN Y HERIDAS

DR. EDGARD ARÉVALO MORENO

SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
 Conoce y describe:
 Definiciones: herida, cicatrización y curación
 Fases de la Cicatrización de las heridas
OBJETIVOS  Apósitos de heridas
 Curación avanzada de heridas
 Otros tratamientos: terapia de presión negativa,
oxígeno hiperbárico.
  Se define como la pérdida de la continuidad de un
tejido. Colegio Americano de Cirugía
 Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos
DEFINICIÓN están separados entre sí y/o destruidos que se asocia
con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la
DE función.
HERIDA  Pérdida de integridad de un tejido, bien quirúrgica o
traumática ( injuria )
 Solución de la continuidad normal de los tejidos (Flaherty :
Cirugía de Michans)
  Según la integridad de la piel.
• Herida Abierta: Herida con solución de continuidad de la
piel o de las mucosas. Por ej., incisión quirúrgica,
venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca.
• Herida Cerrada: Herida sin solución de continuidad de la
piel. Por ej., fractura ósea o desgarro visceral.

CLASIFICACIÓN
 De acuerdo a la gravedad de la lesión.
• Herida Superficial: Que solo afecta a la epidermis. Por ej.
Abrasión o quemadura de primer grado.
• Herida Penetrante: Con solución de continuidad de la
epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos. Por ej.
heridas por arma de fuego o puñalada.

Protocolo del manejo de Heridas. Universidad Nacional de Santander. 2008

SEGÚN EL AGENTE INJURIANTE
  De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación.
• Herida Limpia: No contaminadas. No hay penetración a los
sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad
orofaríngea.
• Herida Limpia/ Contaminada : Penetración bajo condiciones
de asepsia y donde hay penetración en una cavidad corporal que
contiene microorganismos en forma habitual ( cirugías del tracto
biliar, gastrointestinal, orofaringe, con preparación previa).
CLASIFICACIÓN Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir
antibióticos. No hay contaminación de importancia. La infección
va del 5 al 10%.
• Herida Contaminada: Son las accidentales o las incisiones con
trasgresión de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame
considerable de contenido gastrointestinal, aquí también se
incluyen las incisiones con inflamación aguda no supurativa,
fracturas y heridas con mas de 4 horas, así se haya iniciado el
tratamiento quirúrgico. La infección es del 10 - 15%.
• Herida Infectada Sucia: Heridas traumáticas de más de 4 horas,
con retención de tejidos desvitalizados, o incisión quirúrgica
sobre una zona infectada, o con perforación de vísceras, herida
que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La
probabilidad de infección es > 25%
CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA. American College of Surgeons
  Hemorragia: Salida de sangre de la circulación vascular
que destruye la integridad del sistema circulatorio.
 Infección: Penetración de microorganismos tales como
bacterias, virus, hongos o parásitos en un organismo (el
cuerpo humano), con permanencia o multiplicación
posterior.
COMPLICACIONES  Dehiscencia: Es una separación parcial o total de las capas
de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una
herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier
tipo de incisión.
 Evisceración: Es la protrusión del contenido de la herida.
Es el resultado de que han cedido las suturas, así como de
infecciones y con mayor frecuencia de la distensión
considerable o de la tos, al igual está involucrada una
nutrición deficiente.
  Proceso biológico complejo por medio del cual se
CICATRIZACIÓN logra la reparación y regeneración de una herida;
DEFINICIÓN causada por una injuria, ya sea intencional o
accidental
 Se inicia con la herida y termina con la maduración de
la cicatriz.
Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease, 7th ed., 2005
  AGUDA: experimenta un complejo proceso
CICATRIZACIÓN interactivo que envuelve una variedad de tipos
celulares que conducen a la cicatrización
TIPOS  CRÓNICA: contrariamente a la aguda, procede a
DE través de porciones del proceso de reparación sin el
HERIDAS establecimiento de un resultado anatómico
funcional.
HERIDA HERIDA
AGUDA CRÓNICA
  INFLAMATORIA
CICATRIZACIÓN  PROLIFERATIVA
FASES  DE REMODELACIÓN

By: American College of Surgeons

  Célula principal: Macrófago
FASE  Procesos:
INFLAMATORIA  Vasoconstricción inicial (Hemostasia)
 Vasodilatación / Inflamación (limpieza de la herida y
Reclutamiento de Factores de Crecimiento y de Células)
 Apariencia: Herida caliente y eritematosa
 Duración: 4 – 5 días en heridas simples.
NEJM; 1999, 341: 10
  Célula principal: Fibroblasto
 Procesos:
FASE  Granulación (fibroblasto)
PROLIFERATIVA  Epitelización (queratinocitos)
 Angiogénesis (endotelio)
 Contracción (miofibroblastos)
 Apariencia: Heridas con bordes afrontados, menos
eritematosa y con fuerza tensil del 30%
 Duración: Del día 1 hasta la semana 3.
 EPITELIZACIÓN

ANGIOGÉNESIS

GRANULACIÓN

Singer, A.; Clark, R. CUTANEOUS WOUND HEALING. N.E.J.M. 1999; 341(10): 738–746
 •Es el proceso más importante
para el cirujano.
•El queratinocito es una de las
EPITELIZACIÓN células más estudiadas.
•Sus condiciones básicas:
• Tº: 32º - 37ªC.
• Nutrición: difusión y osmosis.
• Movimiento horizontal: “en
mancha de aceite”
• Velocidad: 1/8” por semana
• Efecto de contacto.
• Colagenasas.
SECUENCIA DE APARICIÓN CÉLULAR EN LA HERIDA

Grabbs & Smith, 1999

  Proceso:
 Colágenolisis
FASE  Cambio de colágeno de tipo III por tipo I
DE  Reorganización de fibras de colágeno
REMODELACIÓN  Apariencia: Cicatriz madura con una fuerza tensil de
hasta 80% de la inicial
 Duración: Hasta 2 años.
ARQUITECTURA DEL COLÁGENO
CICATRIZ PIEL
Pathophysiology of acute wound healing. Clinics in Dermatology (2007) 25, 9–18
  Piel.- excelente capacidad de regeneración.

 Músculos.- capacidad de regeneración es prácticamente

nula,……la formación de una cicatriz fibrosa es la regla.

 Tejido Adiposo.- Poder regenerativo pequeño, ……. gran

CICATRIZACIÓN facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rápidamente.
DE
TEJIDOS  Cartílago.- Se repara a semejanza del tejido óseo….. Se
regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los
osteoblastos.

 Tej. Óseo: Se regenera por un proceso de osificación

normal

 Vasos.- existe una corriente de regeneración activa de los

capilares ……….formación de yemas vasculares.
  Tejido Nervioso.- Escasa o nula capacidad de
regeneración de la célula nerviosa; …… las fibras
nerviosas tienen una regeneración integral después de
pasada una fase inicial degenerativa.

 Tejido Glandular.- Su regeneración es posible, como se

CICATRIZACIÓN ha observado en la Tiroides.
DE
TEJIDOS  Hígado.- Dos formas de cicatrización: reparación por
tejido fibroso; pero cuando la destrucción parenquimal
está asociada a un proceso necrótico, se observa una
regeneración intensa.

 Mucosas.- Es semejante al de la segunda intención

observada en la piel. Cuando el afrontamiento es
perfecto el proceso de cicatrización demora de 3 a 4
días.
 PROCESO
DE
CICATRIZACIÓN

Wound repair and

regeneration
C. Gurtner, S.
Werner, Y. Barrandon
& M. Longaker
Nature 453, 314-
321(2008)
  SISTÉMICOS
CICATRIZACIÓN
FACTORES SEGÚN SU  LOCALES
LOCALIZACIÓN
 •Diabetes mellitus •Uremia aguda

•Malnutrición •Ictericia

FACTORES •Alcoholismo •Transfusiones previas

SISTÉMICOS •Inmunosupresión •Anemia

•Enfermedad vascular •Hipoxia

periférica •Drogas(corticoides, AINEs,
•Sepsis anticoagulantes,
•Trauma antineoplásicos)
•Edad
 •Grado de trauma
•Tipo de trauma
•Tejido necrótico
FACTORES
LOCALES •Aporte adecuado de oxígeno
•Hematoma
•Región del cuerpo
•Pigmentación
•Cuerpo extraño
•Tensión de sutura
•Grado de contaminación
•Tiempo de evolución
•Radiación
•Enfermedad de la piel
EFECTO DE LOS FACTORES LOCALES Y SISTÉMICOS
Disminución del Aporte
de O2

Alteración de los Disminución del Aporte

mecanismos inmunológicos de Nutrientes

Aumento del tejido Aumento en el Recuento

colonizable de colonias bacterianas
CICATRIZACIÓN  MODIFICABLES
FACTORES SEGÚN SU  POTENCIALMENTE MODIFICABLES
CAPACIDAD DE  NO MODIFICABLES
MODIFICACIÓN
 • Malnutrición
• Anemia
• Hipoxia
FACTORES • Tejido necrótico
MODIFICABLES
• Hematoma
• Cuerpo extraño
• Contaminación
• Tiempo quirúrgico
ESTANCIA HOSPITALARIA vs TIEMPO 1ª ESCARECTOMÍA
ESCARECTOMÍA PRECOZ vs CULTIVOS NEGATIVOS
(GÓMEZ, 1998) (GÓMEZ, 1998)
FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION

Wound Healing: An Overview. Plast. Reconstr. Surg. 117: 1e-S, 2006.

 • Suturas
FACTORES • Sepsis
POTENCIALMENTE
MODIFICABLES • Inmunosupresión
• Drogas
• Uremia aguda
 • Ictericia •Alcoholismo
• Diabetes mellitus •Grado de trauma
FACTORES
NO • Edad •Tipo de trauma
MODIFICABLES • Transfusiones •Región del cuerpo
• Trauma •Pigmentación
• Enfermedad vascular •Tiempo de evolución
periférica •Radiación
  Cierre de la herida

MANIPULACIÓN  Suturas

DE  Electrocauterio, laser y escalpelo

LA
 Apósitos
CICATRIZACIÓN
 Uso de antisépticos

 Uso de estimulantes de la cicatrización

 Nuevas técnicas
 Cierre
por
Transplante
s
Cierre
Cierre de
Terciario
Espesor
(Primario
Parcial
diferido) CIERRE DE
HERIDA

Cierre Cierre
Primario Secundario
CASO CLINICO: CROSS LEG FLAP
CASO CLÍNICO: TRAM FLAP
CASO CLINICO: INJERTOS DE CASO CLINICO: PIEL CULTIVADA EN
PIEL EN CUELLO Y CARA CUELLO Y CARA
 CASO:
INJERTO
ÓSEO
CASO CLÍNICO: RECONSTRUCCIÓN DE OREJA
 “No se deberán utilizar de manera rutinaria antisépticos
para limpiar las heridas, aunque se puede considerar su
USO uso cuando la carga bacteriana necesita ser controlada
DE (después de una valoración clínica). De una manera
ANTISEPTICOS ideal los antisépticos solo deberían ser utilizados
European Pressure
Ulcer Advisory Panel durante un periodo de tiempo limitado hasta que la
(EPUAP), 2002
herida esté limpia y la inflamación del tejido periulceral
reducida”
  PDGF: Uso tópico aumenta F tensil, desde 5to día y
por más de dos meses, revierte déficit de radioterapia
FACTORES DE y diabetes.
CRECIMIENTO
USO CLÍNICO  TGF b: Revierte déficit de Quimioterapia y esteroides

 EGF: Epitelización veloz en áreas donantes y revierte

los esteroides locales

 FGF: Angiogénico, Aumenta Fuerza tensil y

revierte diabetes
 1. Optimize systemic parameters

2. Debride nonviable tissue

3. Reduce the wound bioburden

THE BASICS OF 4. Optimize blood flow
CARE FOR ■ Warmth
WOUNDS
GALIANO & MUSTOE IN: ■ Hydration
WOUND CARE : GRABBS
& SMITH,6TH ED 2007 ■ Surgical revascularization

5. Reduce edema

■ Elevation

■ Compression
 6. Use dressings appropriately, and selectively use
biologic dressings, with attention to cost-effectiveness
THE BASICS OF of overall treatment.
CARE FOR ■ Moist wound healing
WOUNDS ■ Exudate removal
GALIANO & MUSTOE
■ Avoid trauma to wound or pain to patient with
IN: WOUND CARE :
dressing changes
GRABBS & SMITH,6TH
ED 2007 7. Use pharmacologic therapy when necessary
8. Close wounds surgically with grafts or flaps as indicated
 NEW PARADIGM
OLD PARADIGM
Appreciation that not all problem wounds
 Acute wounds are chronic. Some acute wounds deserve
versus chronic to be treated as intensively as chronic
wounds. wounds from the onset, if systemic or
ADVANCES  Problem wounds
local factors are expected to impact on
healing.
IN are segregated A unifying hypothesis that most problem
by underlying
WOUND disease process
wounds share the burdens of age, episode
of ischemia with reperfusion, and
CARE  Wet to dry infection.
dressings Moist wound healing.
 Reliance on Products with cadexomer iodine and
silver, strategically developed to decrease
H2O2, Dakin the bioburden in the wound, are key
solution (bleach), elements in the wound-care arsenal.
Povidine-iodine
Autolytic debridement, enzymatic
solutions
debridement, and pressurized water tools
 Surgical as adjuncts to “sharp” debridement.
debridement
 OLD PARADIGM NEW PARADIGM
 Underappreciation Importance of pain relief for
of pain. healing and compliance with
therapy.
 Unna boot as “one-
size-fits all” therapy Multilayered, sustained, graduated
ADVANCES for venous stasis compression therapy products,
ulcers customized to fit each patient, to
IN better assist in edema control and
 Air mattresses
WOUND  Gauze as the
wound healing.
Pressure reducing and pressure-
CARE universal surgical relieving products.
dressing
Dressings are now tailored to
wounds to manage various levels
of exudate and bacterial burdens.
 NEW PARADIGM
OLD PARADIGM Negative-pressure wound therapy has
 Dressings or introduced a new option for wound care,
surgery as allowing both temporizing of wounds and
sole options definitive treatment.
for wound Growth factors as biotech-derived products
care
indicated in the therapeutic treatment of
ADVANCES  Lack of problem wounds.
pharmacolog
IN ic agents to
Scar modulation and prevention of
hypertrophic scars with compression
WOUND accelerate
garments, compression dressings, and silicone
healing of
CARE problem sheets.
wounds Bioengineered skin products available to
 Limited stimulate the wound-healing process in hard-
options for to-heal or stalled wounds. Some are available
treatment of as dermal replacements, others are available
scars as combined epidermal–dermal replacements.
They will on occasion permit coverage of
 Skin grafts
exposed bone or tendons.
 A. Electrical Stimulation (ES)
ES creates a similar current that may be lacking in nonhealing
wounds. Cells migrate along a current in a galvanotaxic manner.
ES is galvanotaxic for beneficial inflammatory cells. ES also has a
direct stimulatory effect on fibroblasts, increases blood flow, and is
bacteriostatic and bacteriocidal to some organisms

SPECIAL B. Hyperbaric Oxygen

The strongest data demonstrating the effectiveness of HBO are from
ADJUVANT studies on osteoradionecrosis. Other data are conflicting and not
randomized or controlled.
WOUND C. Subatmospheric Pressure Dressing (SPD)
THERAPIES SPD increases blood flow, decreases edema, decreases bacterial load,
and promotes granulation tissue production. Controlled studies
are underway, and empiric results onvirtually any wound have
been promising
D. Topical Growth Factors
E. Bilayered Tissue Engineered Skin (APLIGRAF®; Generic Name:
Graftskin)
F. AlloDerm®
 POTENTIAL
THERAPIES
FOR
REDUCING
SCAR
FORMATION
DURING
WOUND
REPAIR.
 PILARES DE LA CURACIÓN DE HERIDAS

Sin
Tejido Sin Mínima Temperatur Buen
Ambiente estado Sin injuria
desvitalizad Cuerpos Carga a
húmedo general del adicional
o extraños infecciosa adecuada paciente
(necrosis)
MANEJO DE HERIDAS
TIEMPO MENOS DE 6 HORAS MÁS DE 6 HORAS
PÉRDIDA DE
SUSTANCIA
CON PÉRDIDA DE Limpieza Quirúrgica Limpieza Quirúrgica
SUSTANCIA

SIN PÉRDIDA DE Sutura de herida Limpieza Quirúrgica

SUSTANCIA
 1. ANESTESIA

2. ANTISEPSIA

LIMPIEZA 3. EXPLORACION Y DIAGNÓSTICO

QUIRÚRGICA
4. RETIRO DE TEJIDO DESVITALIZADO

5. RETIRO DE CUERPOS EXTRAÑOS

6. HEMOSTASIA

7. APÓSITOS
 1. ANESTESIA

2. ANTISEPSIA

SUTURA 3. EXPLORACION Y DIAGNÓSTICO

DE 4. LIMPIEZA QUIRÚRGICA
HERIDA
5. HEMOSTASIA

6. SUTURA

7. APÓSITOS
CURACIÓN
AVANZADA
DE
HERIDAS
 CURA
TRADICIONAL
 GASAS:
 Tejida:
 De material natural con alta adherencia.
 Mala absorción y altos residuos.
CURACIÓN  Útil para rellenar y desbridar mecánicamente.
 Destruye tejido de granulación.
TRADICIONAL
 Prensada:
 De material sintético con baja adherencia.
 Buena absorción y bajos residuos.
 Útil para proteger y absorber.
 Es más barata que la tejida.
  Algodón envuelto en gasa tejida.
 Alta adherencia y absorción heterogénea.
 Útil para proteger y taponar.
APÓSITO  Apósito secundario por excelencia.
TRADICIONAL  Se dispone envuelto en gasa prensada con menor
adherencia y absorción algo más pareja.
  Moltopren o poliuretano de malla estrecha.
 Alta adherencia y no permite oxigenación de
ESPUMAS tejidos.
 Útil para exudados abundantes por poco tiempo
(<48 horas) y requiere de apósito secundario.
  Previene la desecación celular.
 Favorecer la migración celular.
 Promueve la angiogénesis.
 Estimular la síntesis de colágeno.
 Favorecer la comunicación intercelular.
AMBIENTE
HÚMEDO Todos estos elementos se traducirían en efectos clínicos como:
FISIOLÓGICO  Menos dolor.
 Aislamiento térmico.
 Desbridamiento autolítico.
 Mayor velocidad de cicatrización.
 Mejor calidad de cicatriz.
  Al proporcionar este medio semioclusivo y húmedo,
se mantiene un pH levemente ácido (5,5-6,6) y una
AMBIENTE baja tensión de oxígeno en la superficie de la
HÚMEDO herida, lo que estimula la angiogénesis.
FISIOLÓGICO  Además se mantiene una T° y humedad adecuadas
que favorecen las reacciones químicas, la migración
celular y el desbridamiento de tejido esfacelado.
APÓSITO
IDEAL
  Gel amorfo o láminas. Compuesto de polímeros espesantes y
humectantes mas agua y absorbentes.
 Útil para desbridamiento autolítico, heridas infectadas y
HIDROGEL favorecer epitelización.
 Se recomienda usar apósito transparente como apósito
secundario y curar cada 24 horas en caso de infección.
 Cuidado con maceración de piel circundante y no usar en
heridas con exudado abundante (Duoderm gel®, Tegagel®,
Nugel®).
  Les han dado la fama a los apósitos activos.
Útil para desbridar pero principalmente para
epitelizar.
 No manejan bien el exudado abundante ni se
deben usar en infección por ser altamente
HIDROCOLOIDES oclusivos.
 Producen una interfase gelatinosa de mal olor
con la herida que no debe confundirse con
infección (Duoderm®, Tegasorb®, Nu-Derm
hidrocoloide®).
 La presencia de bacterias en una herida puede dar lugar a:
■ contaminación – las bacterias no aumentan de número
INFECCION ni causan problemas clínicos
DE LA ■ colonización – las bacterias se multiplican pero no
HERIDA dañan los tejidos de la herida
■ infección – las bacterias se multiplican, la cicatrización
se interrumpe y los tejidos de la herida se dañan
(infección local). Las bacterias pueden causar problemas
en la vecindad (infección difusa) o una enfermedad
sistémica (infección generalizada)

La infección de las heridas en la práctica clínica. Consenso internacional.

Londres: MEP Ltd. 2008.
RIESGO DE
INFECCIÓN

La infección de las heridas en la práctica clínica. Consenso internacional.

Londres: MEP Ltd. 2008.
TRATAMIENTO

La infección de las heridas en la práctica clínica. Consenso internacional.

Londres: MEP Ltd. 2008.
  Espumas Hidrofílicas o Foams.
 Poliuretano de alta tecnología, no adherente y
permeable a gases.
 Muy dinámicos, útiles en la protección del tejido de
HIDROPOLÍMEROS
granulación y epitelización.
 Se puede usar en heridas infectadas y manejan bien
el exudado moderado a abundante (Allevyn®, Sof
Foam® , Tielle®).
  Polisacáridos naturales derivados de algas
marinas. Gran capacidad absorbente(hasta 20
veces su peso en agua).
 Indicados en heridas con abundante exudado,
ALGINATOS con o sin infección y también tienen efecto
hemostático.
 No usar en heridas con exudado escaso por
que las deseca (Kaltostat®, Tegagen®, Nu-Derm
alginato®).
  Tull o Mallas de Contacto.

 Gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa

embebida en petrolato.

GASAS  No se adhiere, protege el tejido de granulación y es

VASELINADAS adaptable.

 Curar cada 48 horas si es de gasa tejida (Jelonet®, Parafinet®)

y hasta 72 horas si es de gasa prensada (Adaptic®) por que el
petrolato al evaporarse deja solo el efecto de la gasa.
  Pueden ser adhesivos y no adhesivos.

 Protegen el tejido de granulación y debridan tejido necrótico.

APÓSITOS
TRANSPARENTES  Usar con extrema precaución en heridas infectadas.

 No usar cuando existe abundante exudado ya que son muy

oclusivos. (Tegaderm®, Opsite®, Bioclusive®).
GRACIAS