HERIDAS: INFLAMACION Y CICATRIZACION

PROPIEDADES DE LA PIEL
Epidermis

Caractersticas:
Proteccin contra injurias del medio ambiente Habilidad para regeneracin cada 2-3 semanas

Funciones:
Previene desecacin Proteccin bacteriana Barrera contra toxinas Balance de prdida de fluidos Funcin neuro-sensorial Interaccin social

Dermis

Caractersticas:
Durabilidad y flexibilidad Requerimientos para reparo Andamio para migracin y nutrientes

Funciones:
Proteje contra el trauma Regula flujo sanguneo: Suplencia Cutnea Termorregulacin Factores de crecimiento

La dermis reticular Fbrica de protenas para la replicacin epidrmica Posee el mayor flujo sanguneo.

Principal clula de la dermis:

Fibroblasto, clula productora de colgeno, elastina, matriz y fibronectina (une epidermis a membrana basal)

La matriz est compuesta de polisacaridos:

1. Glucosaminoglicanos 2. Acido Hialurnico

Esta matriz provee un medio semilquido y permite:

La orientacin de las clulas y tejido conectivo Difusin de los nutrientes y O2 para las clulas. Permite la migracin celular.

FUNCIONES DE LA PIEL
o Funcin barrera (contra microorganismos y radiacin ultravioleta). o rgano de proteccin. o Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. o Produccin de melanina. o Metabolismo de secreciones internas y externas. o Regulacin de la temperatura. o Regulacin del pH cutneo (pH 5,5). o Funcin de lubricacin. o Reparacin de las heridas. o Reacciones inflamatorias. o Identificacin personal. o Comunicacin con el medio ambiente. o Funcin inmunolgica.

LINEAS DE MENOR TENSIN DE LA PIEL

LNEAS DE LANGER

La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza.
Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin. Las incisiones electivas deben seguir las Lneas de Langer para que la cicatriz sea ms favorable.

HERIDA
Definicin: Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.

CLACIFICACIN

PROFUNDIDAD: Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen msculos y aponeurosis. Espacio Visceral: Organos internos

EXTENSIN: Pequeas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 15 cm de longitud. Grandes: ms de 15 cm de longitud.

Clasificacin de las Heridas

Por su mecanismo de produccin

Por el grado de contaminacin

De acuerdo a la perdida de tejido Clasificaciones Miscelneas

Herida cortante (incisin):

De bordes regulares, limpios, netos, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados. Cuchillos, pedazos de vidrio, lminas

 Herida Punzante (puncin):

Causa: Clavos, espinas, ramas

Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas Puede producir infeccin profunda

 Herida erosiva (abrasin):

Causa: Roce contra superficie aspera (suelo, arena, asfalto)

Por una incidencia tangencia al agente traumtico, siendo las capas superficiales las afectadas

 Herida contusa:
Causado por un objeto romo (plato, fierro, piedra, etc.) estas pueden ser de 2 tipos: Abierta (laceracin): tiene bordes irregulares y mortificados. Cerrada (contusin): la zona est edematosa, dolorosa, equimtica (con moretones)

OTRAS:

Avulsin
Presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridas cutneas estn expuestas a este tipo de lesin.

Amputacin traumtica
Prdida de manos, dedos, piernas, etc.

Lesin por aplastamiento (crush sndrome)

Clasificacin por el grado de contaminacin

I. Herida limpia II. Herida limpia contaminada III. Herida contaminada IV. Herida sucia y/o infectada

Heridas limpias:
o Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirfano) con material estril, generalmente es realizada por un cirujano

Heridas limpias contaminadas:

Realizadas en un medio controlado y con material estril (quirfano) sin embargo en el transcurso de la ciruga se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la va biliar

Heridas contaminadas:
Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estril generalmente ocurren sin premeditacin por parte del paciente

Heridas sucias y/o infectadas:

Herida con inflamacin aguda con o sin exudado purulento Heridas traumticas de mas de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraos Herida quirrgica expuesta a colecciones purulentas o a lquido proveniente de ruptura de vscera hueca

Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

Riesgo de Infeccin: Herida limpia Herida limpia contaminada Herida contaminada Herida sucia / Infectada < 2% < 10% 20% 40%

Clasificacin segn la perdida de tejido

I. Herida sin perdida de sustancia II. Herida con perdida de sustancia

FIGURA 1. Herida facial contusa con prdida de sustancia.

Clasificaciones miscelneas
Accidentales y quirrgicas Superficiales y profundas Abrasivas Con bordes ntidos o irregulares Con la presencia de colgajo Sencillas y complejas Mutilantes y No mutilantes Penetrantes y No penetrantes Por arma de fuego, por arma blanca

Tipos de cierre de las heridas

Cierre Primario (primera intencin) Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente despus de haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son ntidos y no hay contaminacin o es mnima

 Cierre secundario (segunda intencin): Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminacin, con un alto riesgo de infeccin, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulacin y cierre por si misma

 Cierre Diferido: En este tipo de cierre es una combinacin del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 das para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilizacin de suturas.

CICATRIZACIN
DEFINICION: Es un proceso de reparacin regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al existente previo a la injuria.

TIPOS DE CICATRIZACIN
CIERRE PRIMARIO
Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente Con un edema mnimo y sin infeccin local o serios derrames Hay un cierre precoz de la herida coaptndose sus bordes de una manera estable y definitiva. El metabolismo del colgeno aporta fuerza tensional de la herida.

CIERRE SECUNDARIO
Cuando la cicatrizacin por primera intencin falla, tiene lugar un cierre tardo o diferido de la misma, permaneciendo sta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador Por lo que es ms lenta y menos esttica que la anterior

El cierre se produce por contraccin producida por los miofibroblastos y epitelizacin.

CIERRE TERCIARIO
Es aquella en la que se aproximan dos superficies de tejido de granulacin.

Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas

Consiste en la eliminacin inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que sta alcanza la resistencia suficiente a la infeccin como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis das despus de haberse producido.

Fases de la cicatrizacin

FASES DE LA CICATRIZACIN

FASE INFLAMATORIA

FASE DE PROLIFERACION

FASE DE MADURACION

FASE INFLAMATORIA
Hemostasia:
Rpta inicial de los tejidos.

Se desencadena la agregacin de las plaquetas.

La cascada de la coagulacin. Vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida.

 F. Inflamacin:
HERIDA liberacin de enzimas intracelulares vasodilatacin aumento de la permeabilidad capilar PMN
Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias quimiotcticas que atraen a otras clulas

TEJIDO DAADO

fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado

 Monocitos

amplifican y controlan la Rpta inflamatoria.

Monocitos circulantes.
Macrfagos

Los macrfagos continan: Destruyendo bacterias Desbridando la herida Secretando citoquinas y factores de crecimiento Modulan la accin de los queratinocitos para la epitelizacin, de los fibroblastos para la formacin de matriz celular y de las clulas musculares lisas y clulas endoteliales para la angiognesis. Otras clulas inflamatorias implicadas en la cicatrizacin son los linfocitos, clulas plasmticas y mastocitos. Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor, tumor

y dolor.

Fase de Proliferacin
Se produce la reparacin mediante: Angiognesis Fibroplasia Epitelizacin

Esta fase se caracteriza por la formacin de un tejido de granulacin: lecho Capilar, fibroblastos , macrfagos, colgeno, fibronectina y ac. Hialurnico.

ANGIOGNESIS (ETAPAS)
1.

Degradacin de la membrana basal capilar. Quimiotaxis y migracin de clulas endoteliales. Proliferacin de clulas endoteliales. Diferenciacin de la clulas endoteliales: formacin de lmenes, maduracin e inhibicin de la proliferacin.

2.

3. 4.

5.

Aumento de la permeabilidad capilar.

Una vez establecido el flujo vascular unos capilares desaparecen tras la remodelacin y otros se diferencian en arterias y venas.

FORMACIN DE TEJIDO GRANULATORIO

Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granulacin.
Al cuarto da comienza a invadir el defecto de la herida.

Degradacin

FIBROPLASIA
la matriz celular provisional

sustituida (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos)

sintetizan

fibroblastos y en menor grado las clulas musculares y epiteliales

Los macrfagos se encargan de liberar los mediadores de la angiognesis y la fibroplasia.

 El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante 1 (TGF1) estimulan la proliferacin de fibroblastos.

LEUCOCITOS
colagenasa

Produccin de colgeno

EQUILIBRIO

Degradacin de colgeno

Cicatrizac normal

Aunque antes se pensaba que el colgeno se sintetizaba das despus de la agresin, ahora se ha demostrado que su sntesis comienza despus de 10 horas, y que se alcanza la mxima funcin sinttica entre el quinto y el sptimo da.

Fase de Maduracin

En esta fase se originan el fenmeno de contraccin de la herida y la reorganizacin de la matriz extracelular. CONTRACCIN DE LA HERIDA. Durante la segunda semana de cicatrizacin los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmtica de su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares. Estos miofibroblastos interaccionan entre s y con la matriz colagenaza para producir la contraccin de la herida.

Este proceso facilita la cicatrizacin de la lesin, aproximando los bordes del defecto.

CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS CITOQUINAS Familia de factores de crecimiento epidrmico F. de crecimiento epidrmico F. de crecimiento transformante (TGF) F. de crecimiento epidrmico unido a heparina Familia de factores de crecimiento fibroblstico F. de crecimiento fibroblstico basfilo F. de crecimiento fibroblstico acidfilo Macrfagos, clulas endoteliales Macrfagos, clulas endoteliales Plaquetas Macrfagos, clulas epidrmicas Macrfagos CLULA PRODUCTORA CLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Regeneracin epidrmica y mesenquimal Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas Vascularizacin de la herida Proliferacin fibroblstica y angiognesis Proliferacin fibroblstica y angiognesis

F. de crecimiento de queratinocitos

Fibroblastos

Proliferacin y motilidad de las clulas epidrmicas

CITOQUINAS Familia de factores de crecimiento transformante Factores 1 y 2 (TGF1 y GF2)

CLULA PRODUCTORA

CLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz

Plaquetas, macrfagos

Motilidad de las clulas epidrmicas Quimiotaxis de macrfagos y fibroblastos Sntesis de matriz extracelular Remodelacin Efectos anticicatriciales

Factor de crecimiento 3 (TGF3) Otros Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

Macrfagos

Plaquetas, macrfagos, clulas epidrmicas

Proliferacin fibroblstica y quimiotaxis Quimiotaxis y activacin de macrfagos

Factores de crecimiento endotelial vascular

Factor de necrosis (TNF) Interleukina 1

Clulas epidrmicas, macrfagos

Neutrfilos Neutrfilos

Angiognesis y de la permeabilidad vascular

Expresin pleiotrpica de factores de crecimiento Expresin pleiotrpica de factores de crecimiento

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACIN DE LAS HERIDAS

 NUTRICIN EDAD AVANZADA

ENFERMEDADES METABLICAS:

FACTORES SISTEMICOS

ESTADO CIRCULATORIO

GLUCOCORTICOIDE S Y FRMACOS

 LA INFECCIN FACTORES MECNICOS CUERPOS EXTRAOS

FACTORES LOCALES

EL TAMAO, LOCALIZACI N Y CLASE DE LA HERIDA

Cicatrices Queloides e Hipertroficas

Son procesos de cicatrizacin anormal ocurre despus de un trauma. Hay un aumento en la sntesis y una disminucin en la degradacin de la colgena. Hay un aumento de RNA mensajero para colgena tipo I , estas lesiones resultan de la alteracin de colgena nivel de la trascripcin.

CICATRICES

QUELOIDES

CICATRIZ DOLOROSA
En las heridas en vas de cicatrizacin es bastante comn. Este dolor cede espontneamente en poco tiempo. La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicacin. Microabscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniacin. Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesin nerviosa cuando son los pequeos nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.

Ulcera de Marjolin
Cualquier herida que no cicatrice en el rea del traumatismo previo puede ser un carcinoma de clulas escamosas. Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no permite la vigilancia inmunolgica y no destruye la transformacin maligna dentro de la cicatriz.

Ulcera por estasis venosa

Ulcera por presin

GRACIAS POR SU ATENCION!