UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

Rehabilitacin paciente
quemado
06 de octubre de2015

Integrantes: Caroline Corts Javiera Vega Romina Rojas

Contenido
COBERTURAS CUTANEAS .................................................................................................................... 2
QU SON LAS COBERTURAS CUTNEAS? ...................................................................................... 2
TRATAMIENTO QUIRRGICO .......................................................................................................... 2
LOS TIPOS DE COBERTURAS CUTNEAS.......................................................................................... 3
OBJETIVOS DE LAS COBERTURAS CUTNEAS .................................................................................. 5
CARACTERSTICAS DE LOS SUSTITUTOS DRMICOS TRANSITORIOS ............................................... 6
APSITOS SINTTICOS ..................................................................................................................... 6
APSITOS BIOLGICOS ................................................................................................................... 8
CARCTERISTICAS DE LOS SUSTITUTOS DERMICOS DEFINITIVOS ................................................... 10
CLASIFICACIN DE LOS INJERTOS DE PIEL ..................................................................................... 10
CLASIFICACION SEGN ESPESOR O GROSOR ................................................................................ 10
CLASIFICACIN SEGN SU FORMA ............................................................................................... 11
PIEL SINTTICA O ARTIFICIAL ......................................................................................................... 13
EVALUACIN MDICA Y MANEJO ................................................................................................. 16
ZETOPLASTIAS ............................................................................................................................... 18
AVANCE DE COLGAJOS .................................................................................................................. 20
Desbridamiento + injerto: ............................................................................................................. 20
Colocacin de expasores: .............................................................................................................. 21
Desbridamiento ............................................................................................................................. 22
PRP (Plasma rico en plaquetas) ..................................................................................................... 22
Injerto ............................................................................................................................................ 23
Piel sinttica .................................................................................................................................. 24

COBERTURAS CUTANEAS
QU SON LAS COBERTURAS CUTNEAS?
Las coberturas cutneas son aquellas que se utilizan en un paciente quemado con gran
extensin de su quemadura y adems de mayor complejidad, esto se realiza mediante la
ciruga, dentro de la cual pueden existir diferentes tipos de coberturas cutneas, ya sean
autoinjertos, homoinjertos y las caractersticas propias de estos es si son transitorios,
temporales, mixtos.
Cabe destacar que la utilizacin de las coberturas cutneas es para poder brindar una
mejor calidad de vida al paciente, como as tambin poder cerrar la herida expuesta. En el
gran quemado, la escisin quirrgica de las heridas y la cobertura cutnea debe ser
escalonada, siempre que su estado general lo permita, a intervalos de 2-4 das.
El tratamiento precoz de la quemadura pasa por un desbridamiento de la misma, con una
cierra temprano de esta, mediante autoinjertos si hay zonas donantes, homoinjertos (piel
de cadver) o bien de forma temporal con apsitos biolgicos (briobrane) o sustitutos de
piel (integra)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Para el tratamiento quirrgico de una quemadura, despus de la realizacin de los
desbridamientos para que la herida permanezca sana, se realiza lo siguiente:

Preparacin
El paciente debe llegar al quirfano en las mejores condiciones fisiolgicas y psicolgicas
posibles, ya que el acto quirrgico por si aade un importante stress. El quirfano debe
est a unos 30c de temperatura ya que la intervencin producir una rpida prdida de
calor en el paciente. Tener la sangre y plasma preparados para cuando sean necesarios,
que normalmente ser en cantidades importantes. El anestesista se encargar de tener
una va central y una perifrica venosa y una arterial. Se debe tener un equipo
multidisciplinario.
Tcnica
Primero se quitan los vendajes y se desinfecta la piel y quemaduras evitando mezclar las
zonas donantes con las quemadas. La extensin a desbridar en una mismo tiempo
quirrgico oscilara entre un 20-25% de las quemaduras, segn evolucione el estado
general del paciente.
Normalmente, primero se obtienen autoinjertos de las zonas donantes. Los muslos,
pantorillas, extremidades superiores y espalda, son zonas de fcil obtencin, siendo ms
difciles en trax y abdomen. El cuero cabelludo es muy til ante escasez de zonas dadoras
o en quemaduras de caras. Los glteos son tiles cuando se quiere esconder la zona
donante en personas jvenes. Tras inicias el desbridamiento y alcanzar un plano
adecuado, se envolver la zona con una gasa con suero fisiolgico y se vender para
controlar el sangrado, que cadera espontneamente excepto en casos de arteriales que
precisaran ser cauterizadas. El sangrado es ms profuso en capas superficiales que
profundas.

LOS TIPOS DE COBERTURAS CUTNEAS

Las coberturas: El tratamiento definitivo de los grandes quemados requiere de la
cobertura definitiva o temporal de las reas afectadas. Hoy da existen distintas
coberturas. En caso de no tener suficiente piel para injertar la primera operacin, las reas
funcionales como las manos, cuello, codos, rodilla y pies, tendrn prioridad. Con esto se
consigue prevenir contracturas y bridas retractiles en estas zonas. La cara y la espalda se

pueden dejar evolucionas dadas sus caractersticas particulares, hasta ver si parcial o
totalmente epiteliza espontneamente
Sustitutos cutneos
En pacientes con quemaduras muy extensas y profundas aparece el problema de no
disponer de la suficiente rea de piel no quemada para obtener los autoinjertos
necesarios. Hay que recurrir a los sustitutos cutneos que se pueden clasificar en:
Biosinteticos
Biobrane: ES una cobertura biosintetica temporal que suele recambiarse cada 15 das
aproximadamente. Es una malla de nailon entrecruzada de colgeno purificado de porcino
con una lmina externa de silicona. Propiedades: alivia el dolor, disminuye la perdida de
agua y electrolitos y acta a modo de barrera mecnica ante infecciones y promueve la
reepitelizacin.
Orgnicos
Homoinjerto: cobertura obtenida a partir de donantes post-mortem. Es una cobertura
temporal que solo aporta dermis, ya que la epidermis se rechaza sistemticamente, al ser
la parte inmunolgicamente activa. Puede transmitir enfermedades contagiosas todava
desconocidas.
Cultivo de queratinocitos: Primera cobertura definitiva. Se necesita una buena base
drmica para que prendan y sean efectivas. Se obtienen lminas de queratinocitos
cautivados a partir de una biopsia de piel sana de un paciente. Indicado para grandes
quemados
Autoinjertos: Son la mejor cobertura definitiva cuando existen suficientes zonas de
donantes. Se suelen poner tras el desbridamiento al obtener un lecho viable. En las
primeras horas se produce una adhesin por fibrina y colgeno y a los 3-5 das, una neo
vascularizacin entre el lecho del receptor y el injerto. Puede utilizarse como zona
donante cualquier zona no quemada, salvo la cara y manos.
Ejemplos:
Transitorios

permanentes

mixtos

Aloinjerto

epicel

Heteroinjerto ( rana, cerdo)

homoinjerto

CSS
(queratinocitos
y
fibroblastos de donantes
cultivados)

Oasis (submucosa intestinal

de cerdo)

heteroinjerto

Integra ( film de silicona)

Integra

OBJETIVOS DE LAS COBERTURAS CUTNEAS

El principal objetivo a la hora del tratamiento para curar una quemadura es restablecer el
tejido perdido, propiciando la regeneracin natural de las clulas o utilizando implantes
de piel en casos de quemaduras en las que el tejido no pueda regenerar solo.
A su vez, el objetivo de los injertos cutneos o coberturas cutneas es para poder cubrir
heridas imposibles de cerrar primariamente. A veces se realizan de forma temporal o
permanente segn, la extensin y profundidad de la quemadura. Otro de los objetivos es
que el paciente quemado pueda volver a sus actividades de la vida diaria, como tambin
otorgarle funcionalidad y mejor calidad de vida.
Junto con esto es generar una mayor rehabilitacin y mejorar de forma esttica la
quemadura que presente el paciente.

Glosario:

Desbridamiento Tcnica que consiste en la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico

de una herida o lcera por medios quirrgicos o mdicos.
Este tejido acta como una barrera mecnica que impide la aproximacin de los bordes de
la herida y favorece el ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos e
infeccin por lo que amerita su remocin en la gran mayora de los casos y promover el
adecuado proceso de reparacin cutnea.
El tejido necrtico est compuesto por protenas tales como colgeno, fibrina y elastina,
adems de otras clulas y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y
deshidratada de color oscuro. El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composicin
similar, pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color
amarillo o blanquecino que se suelta con facilidad.

CARACTERSTICAS DE LOS SUSTITUTOS DRMICOS TRANSITORIOS

El objetivo primario de los sustitutos de piel es reestablecer una barreta epidrmica que
minimice la perdida de protena, lquidos y prevenga las infecciones y en condiciones
ideales, el objetivo mximo es restaurar la anatoma y fisiologa de la piel normal despus
de la cicatrizacin de que la herida ha ocurrido. La reconstruccin de la dermis a partir del
colgeno, glucosaminas y ocasionalmente fibroblastos, y finalmente el crecimiento
equivalente epidrmico sobre la dermis reconstruida. Parcialmente el compartimiento
epidrmico podra ser completado por melanocitos para asegurar la pigmentacin normal
de la piel injertada.
Los sustitutos de piel temporal (piel sustituta temporal) proveen el cierre fisiolgico
transitorio transitorio de la herida. El cierre de la herida fisiolgico implica un grado de
proteccin de trauma mecnico, transmisin de vapor caractersticas similar a la piel y una
barrera fsica a bacterias. Estas membranas, sim embargo contribuyen la creacin de un
entorno hmedo en herida con una densidad bacterial baja.
Proteccin de la herida frente a infecciones y evitar la prdida de fluidos. La matriz de
regeneracin drmica difcilmente podr cumplir esta caracterstica. Por lo que debe ser
cubierta por epidermis o una "pseudoepidermis". Esto puede lograrse al proporcionar una
cobertura casi impermeable a la herida. Existen 2 estrategias para lograr este objetivo
Proporcionar una cobertura temporal al aplicar una cobertura que habitualmente es una
lmina de silicona que se cambia por un autoinjerto fino, luego de que se vasculariza la
matriz drmica. El tiempo es variable, pero no excede los 28 das. Este procedimiento se
conoce como un "procedimiento en dos tiempos"2,3. El principal inconveniente de este
mtodo es que se requieren dos tiempos quirrgicos.
En un nico acto quirrgico se aplica el sustituto drmico y se cubre con un autoinjerto
fino. Esta alternativa proporciona un cierre ms rpido del defecto, sin embargo la
integracin del autoinjerto puede verse obstaculizado por la falta de vascularizacin del
sustituto drmico10. Los sustitutos drmicos que mejor funcionan de esta forma son los de
menor espesor. Pero a su vez tendrn menor beneficio que los ms gruesos porque tienen
menos "neodermis".

APSITOS SINTTICOS
Biobrane
Es un sustituto de piel biosinttico que se adhiere a la dermis facilitando la recuperacin
de la funcin estructural y biolgica y reduciendo el dolor
Principales caractersticas
Est formado por una estructura de 2 capas:
La capa exterior de silicona, que acta como barrera epidrmica protectora y evita
la prdida de agua por evaporacin.

La capa interior, parcialmente integrada en la capa de silicona, compuesta por una

red tridimensional de filamentos de nylon entretejidos, sobre los que se disponen
pptidos de colgeno porcino.

Mecanismo de accin
La red de nylon con colgeno de BIOBRANE*, similar a la dermis, se adhiere a la superficie
de la herida.

La adhesin inicial se obtiene de la unin especfica a la fibrina de la superficie de la

herida limpia con la superficie de colgeno del apsito.
La adhesin secundaria, ms firme, se produce como resultado del fortalecimiento de
las uniones con la fibrina y de la migracin y proliferacin celular entre la matriz de
nylon.

La membrana externa impide la prdida de agua, por lo que se crea un ambiente hmedo
ptimo que facilita la migracin de las clulas epiteliales por la capa interior. Segn se va
produciendo la epitelizacin, BIOBRANE* se desprende de la superficie de la herida
dejando al descubierto el nuevo epitelio. Una vez retirado, BIOBRANE* deja la quemadura
repitelizada.
Telfa
Descripcin
Apsito no adherente, estril, constituido de una pelcula polister microperforada con
compresa absorbente.

Caracterstica

Protege contra las agresiones externas, no perturba el tejido cicatricial.

Se adapta a los contornos de las heridas.
Heridas con un drenaje moderado.

Composicin

Pelcula de polister perforada.

Guarnicin absorbente de algodn.
Adhesivo no tejido.

Biopiel
Indicaciones: Quemaduras de 1er y 2 grado superficiales. Zonas dadoras de piel. Escaras
superficiales. lceras varicosas. Dermoabrasiones. Aplicaciones en dermatologa:
Posterior a tratamiento de queratosis actnica. Posterior a tratamiento de nevus posterior
a biopsias por shaving loxocelismo cutneo superficial. Principales beneficios: Biopiel
brinda microambiente adecuado de temperatura y PH. Biopiel posee un efecto bactericida
natural. Biopiel disminuye la prdida de fluidos. Biopiel ayuda en el proceso de
rehabilitacin por ser un parche cmodo de usar y que favorece la movilidad de la zona
afectada. Biopiel disminuye el dolor, ya que evita la estimulacin de las terminales
nerviosas en el tejido daado. Su aspecto transparente permite realizar un excelente
seguimiento de la lesin sin necesidad de retirarlo. Biopiel evita el sangramiento de la
herida gracias a sus propiedades hemostticas. Biopiel es una pelcula impermeable, que
permite el intercambio de gases con el medio ambiente. El apsito no se retira, slo se
recortan sus bordes en la medida que la lesin ya est epitelizando, lo cual se refleja en un
menor costo general y mayor comodidad para el paciente.

APSITOS BIOLGICOS
Amnios
La Membrana Amnitica Humana, en su calidad de apsito biolgico, sirve como
teraputica definitiva, o como cobertura temporal en el tratamiento de las quemaduras;
cada placenta puede proveer entre uno y dos pies cuadrados de Amnios.
Amnios: Es la membrana que cubre la cara fetal de la placenta formando la superficie
externa del cordn umbilical. Est en contacto directo con el lquido amnitico y por fuera
est adherida al corion.
En el tratamiento de quemados es utilizada como cubierta transitoria, ya que alivia el
dolor, evita la deshidratacin, disminuye las infecciones y facilita la reepitelizacin.
Tambin es utilizada para el tratamiento de diversas enfermedades dermatolgicas, como
el sndrome de Lyell, y en lceras cutneas.

Heteroinjerto
La utilizacin de piel de cerdo se basa en sus caractersticas especiales, que
histolgicamente es semejante a la humana y cuya reaccin inmunologa es tarda, su
colocacin sobre superficies quemadas no provoca reaccin de vascularizacin ni rechazo,
aun permaneciendo en su sitio entre 15 y 28 das.
Se indica este material en nios con superficies quemadas de tipo A, AB o B de 30 o mas
por ciento, para cubrir la zona quemada con un apsito biolgico, lo que junto a las
medidas de tipo general tomadas en cada caso permitir una rpida epitelizacon de las
zonas A y AB, un desprendimiento relativamente ms rpido de la necrosis residual. Se
han evitado la figa exagerada de agua y evaporizacin a travs de las zonas quemadas; ha
disminuido la alteracin electroltica que corrientemente se observa disminuye el dolor
permitiendo una buena movilizacin activa y pasiva de las articulaciones; ha limitado el
crecimiento bacteriano y su multiplicacin, favoreciendo el desarrollo de la granulacin de
los tejidos y su pronto autoinjerto definitivo.
La colocacin de la piel se efecta previo aseo de la superficie quemada, con suero
fisiolgico, cubriendo luego la totalidad de la superficie, sin suturarla, aplicndose sobre
ellas gasas con furacin en solucin, vendaje semicompresivo y permaneciendo en estas
condiciones por 4, 5 o mas das antes de efectuar su renovacin.
Homoinjertos
Los homoinjerto se recomiendan para: preparar el tejido de granulacin que va a recibir
un autoinjerto; para disminuir el recuento bacteriano; evitar la contaminacin; disminuir
la prdida de agua y protenas, y aliviar el dolor del paciente.
Sin embargo, poseen algunas desventajas como su antigenicidad, la dificultad para
consecucin y el potencial de contaminacin.
Los homoinjertos pueden ser o no viables. Se ha demostrado que la piel tomada de un
cadver puede sobrevivir hasta 16 horas a temperatura ambiente, cerca de dos semanas si
se almacena en solucin salina a 4C
Y hasta 6 meses si se trata con glicerol y se almacena. Estos tejidos conservan su
capacidad antignica y deben ser reemplazados antes de que se produzca el rechazo. Este
proceso puede retardarse en pacientes quemados con medidas inmunosupresoras.
Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularizacin, una vez que se haya
adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las
clulas de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el
aloinjerto cutneo sufrir rechazo en 7 a 14 das en pacientes normales no quemados. La
inmunodepresin tpica del paciente con trauma trmico severo, aumentar la tolerancia
del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la
herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiognesis y la
maduracin del tejido de granulacin subyacente. La curacin de la herida con autoinjerto
puede ser anticipada con precisin segn la toma del aloinjerto sea adecuada o no.

CARCTERISTICAS DE LOS SUSTITUTOS DERMICOS DEFINITIVOS

Sustitutos de piel permanentes biolgicos
Al ser de la misma naturaleza de las pieles sustitutas biolgicas temporales, la piel
sustituta biolgica permanente posee las mismas cualidades; sin embargo, sta es capaz
de perdurar durante toda la vida del paciente. Los sustitutos biolgicos permanentes se
dividen en drmicos (Kollagen, Matriderm y Alloderm) y epidrmicos (Apligraf).
Apligraf. Est compuesto de fibroblastos neonatales que son colocados en una matriz de
colgeno bovino tipo I, con el tiempo el componente drmico se cubre de queratinocitos
neonatales que crecen en una capa y posteriormente se estratifican. Por ello, Apligraf,
suministra estos tipos celulares a la herida, pudiendo regenerar la capa epidrmica de la
piel.
Matriderm. Es una matriz extracelular de colgeno bovino con elastina; es utilizado para
el tratamiento de heridas profundas de la dermis. Gracias a la elastina que contiene es
idneo para mantener su elasticidad y estabilidad. Mientras el tejido humano va
creciendo, Matriderm se reabsorbe y desaparece, permitiendo el crecimiento de La
nueva dermis.
Alloderm. Mediante el procesamiento de piel cadavrica se fabrica el tejido blando, sto
da lugar a una dermis libre de clulas responsables de la respuesta antignica en los
aloinjertos. Finalmente se procesa esta piel, reducindola a una membrana basal y una
matriz drmica de colgena donde la nueva piel humana se puede regenerar.

CLASIFICACIN DE LOS INJERTOS DE PIEL

De acuerdo su origen (provienen), los injertos se subdividen en:
1. Autoinjerto o autologo: cuando el donante y receptor son el mismo individuo.
2. Heteroinjerto o heterologo: cuando el donante y el receptor son individuos
diferentes.
3. Aloinjerto(cadver) u homologo (vivo): individuos de loa misma especie no
relacionada genticamente.
4. Isoinjerto: individuos genticamente idnticos (gemelos).
CLASIFICACION SEGN ESPESOR O GROSOR
El injerto de piel puede ser de piel total o parcial, dependiendo la cantidad de dermis
incluida en el injerto. Los primeros engloban toda la dermis, que incluye tambin los
anexos, como glndulas sudorparas, sebceas, folculos pilosos y capilares.

A) Injertos de piel de espesor parcial: son aquellos que contienen epidermis y parte de la
dermis, conocidos como injertos de piel parcial, que a su vez se subdividen en delgados,
medios y gruesos.
B) Injertos de piel de espesor total: se denominan as, aquellos que engloban epidermis y
la totalidad de la dermis, tambin llamados injertos de piel total.Todos los injertos
sufren contraccin de su estructura, siendo esta primaria cuando resulta la capa de
elastina de dermis y secundaria como consecuencia de la actividad de los miofibroblastos.
Los injertos de piel total tienen ms contraccin primaria y menos secundaria.
Inversamente, el injerto de piel parcial tiene mayor contractura secundaria. Cuando se
deja una cicatriz sin cerrar en una segunda intencin, se producir una probable cicatriz
hipertrfica. El nmero de apndices drmicos transferidos como el injerto en piel con
quemadura, depende del espesor de la dermis. La capacidad de las glndulas sudorparas
luego del injerto va a estar condicionada de la cantidad de glndulas presenten en el
tejido transferido y de la re-inervacin simptica del lecho receptor. Los injertos de piel
total tienen mejor recuperacin de la sensibilidad por crecimiento de las fibras nerviosas
dentro de sus vainas. Los folculos pilosos pueden tambin ser transferidos como injerto,
especialmente en los casos de piel total.

CLASIFICACIN SEGN SU FORMA

Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han definido tres criterios
principales, tales como: Extensin, Localizacin y Profundidad.
1. Extensin
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se relacionan a la
extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio,
corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin
del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en
quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo
de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal
quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax,
abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada
extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios. En

stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la superficie total y en
infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor precisin y reproduccin, la
extensin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en nios y hasta los
15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.

2. Localizacin
Segn la localizacin de la quemadura, existen reas del cuerpo denominadas como zonas
neutras, y otras como zonas especiales.
Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retraccin que
sufre durante el proceso cicatrizal es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas
funcionales se aleja.

Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estticas y funcionales (cara,
cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexin que tienen gran movilidad y capacidad de
extensin (manos, codos, axila, hueco poplteo, pies, entre otros) y aunque no son de
compromiso vital, se consideran de suma gravedad.

3. Profundidad Segn la profundidad, la clasificacin ms usada por su valor clnico, es la

establecida por Benaim, quien las clasifica en tres tipos diferentes, de acuerdo a la
estructura histolgica comprometida:

Quemadura tipo A o superficial

Quemadura tipo AB o intermedia
Quemadura tipo B o profunda

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim

Profundidad
Superficial TIPO A

Intermedia TIPO AB
Profunda TIPO B

Caracterstica
dolor intenso
eritema
ampollas
hipoalgesia
superficie algo plida
indolora
blanquecina, marrn
correosa al tacto

PIEL SINTTICA O ARTIFICIAL

Los sustitutos de piel son un grupo de materiales con los cuales se cubren heridas
drmicas para suplir las funciones de la piel, y dependiendo tanto del material como la
duracin de los mismos, se clasifican en dos tipos: biolgicos o sintticos con dos
subdivisiones, temporales o permanentes.
Sustitutos de piel temporales biolgicos
Este tipo de sustituto tiene la ventaja de ser abundante, accesible econmicamente y
poseer una matriz extracelular natural que permite una mejor reepitelizacin por la
presencia de la membrana basal. Entre los cuales destacan:

Membrana amnitica
Este sustituto biolgico ha sido utilizado como cobertura temporal en quemaduras de
espesor parcial, as como quemaduras recientemente extirpadas. Se han visto mejores
resultados comparndola con aloinjertos, a pesar de que stos se caracterizan por su
fragilidad y ausencia de vascularizacin. Tiene bajo costo en su almacenamiento y
preparacin, es por eso que se utiliza principalmente en pases con economas
emergentes, donde el acceso a otros sustitutos de piel es limitado. El injerto tiene que ser

renovado cada dos das. Puede ser utilizado inmediatamente o ser congelado a una
temperatura de 80C en combinacin con hipoclorito de sodio. Un aspecto a considerar es
su riesgo de trasmisin de enfermedades. Algunos mtodos de conservacin incluyen
criopreservacin en nitrgeno lquido, preservacin en nitrato de plata y en lminas con
radiacin gamma. Dentro de sus ventajas reduce la prdida de protenas y electrolitos, y
acelera la cicatrizacin.

Xenoinjertos
Como su nombre lo indica, su produccin es a base de piel de animales. El primer
xenoinjerto temporal reportado se remonta a 1500 a.C., utilizando tejido de ranas.
Actualmente, el ms utilizado es el de porcino. Una desventaja de este tipo de sustituto es
la incompatibilidad gentica e inmunolgica
Que puede provocar un rechazo, el cual es atribuido a los linfocitos T CD4+ y a los
macrfagos, los cuales activan las sintasas de xido ntrico (NOS) que producen el xido
ntrico que destruye las clulas que rodean al injerto.
Aloinjertos cadavricos
La piel de cadver es aplicada como un injerto de espesor grueso, que se ha utilizado
como un mtodo temporal para cerrar heridas. Dependiendo de los mtodos para
procesarla y almacenarla, hay dos tipos de aloinjertos cadavricos: criopreservado y
preservado con glicerol. Su ventaja es que logra sellar la herida optimizando el sistema
inmunolgico del paciente. Su obtencin es de un cadver con no ms de 18 horas
postmortem, una vez que el injerto se adhiere a la piel, puede ser revascularizado por
medio de inoculacin. Este injerto proporciona factores de crecimiento y citosinas
esenciales para provocar quimiotaxis y proliferacin en ellecho de la herida. Una
desventaja es que las clulas de Langerhans siguen activas, por lo tanto el aloinjerto
puede ser rechazado en siete o catorce das.

Sustitutos de piel temporales sintticos

Se caracterizan por formarse de molculas no biolgicas o polmeros no presentes en la
piel normal, con la finalidad de durar al menos tres semanas para permitir el cubrimiento
por clulas epiteliales, as como el crecimiento de fibroblastos y vasos sanguneos; adems
de evitar desencadenar una respuesta inmune.
TransCyte. Es un sustituto de piel temporal, derivado de fibroblastos que consiste en una
membrana polimrica y clulas neonatales de fibroblastos cultivadas bajo condiciones
aspticas in vitro en una malla de nylon. Antes del crecimiento de la clula, la malla es
cubierta con colgena drmica de porcino y unida a una membrana de silicn y as esta
membrana brinda una epidermis sinttica al momento de aplicarse. Mientras los
fibroblastos proliferan con la malla de nylon, secretan colgena drmica humana,
protenas de la matriz y factores de crecimiento. La piel sustituta brinda una barrera
protectora temporal; este sustituto tiene la ventaja que es transparente, permitiendo un
monitoreo visualmente directo al lecho de la herida.
Biobrane. Es un sustituto de piel sinttica temporal, compuesto de un tejido de nylon
resistente unido mecnicamente a una capa ultra delgada de goma de silicn. Ambas
capas poseen pptidos de colgena derivados de piel de cerdo, que promueven la
adherencia a la dermis. Su elasticidad permite su aplicacin a heridas irregulares y su
transparencia contribuye a un mejor monitoreo de la herida subcutnea. Su permanencia
en la piel no debe exceder las dos semanas, de lo contrario existe la posibilidad de que los
fibroblastos se entrelacen con la malla.
Sustitutos de piel permanentes biolgicos
Al ser de la misma naturaleza de las pieles sustitutas biolgicas temporales, la piel
sustituta biolgica permanente posee las mismas cualidades; sin embargo, sta es capaz
de perdurar durante toda la vida del paciente. Los sustitutos biolgicos permanentes se
dividen en drmicos (Kollagen,Matriderm y Alloderm) y epidrmicos (Apligraf).
Apligraf. Est compuesto de fibroblastos neonatales que son colocados en una matriz de
colgeno bovino tipo I, con el tiempo el componente drmico se cubre de queratinocitos
neonatales que crecen en una capa y posteriormente se estratifican. Por ello, Apligraf,
suministra estos tipos celulares a la herida, pudiendo regenerar la capa epidrmica de la
piel.
Matriderm. Es una matriz extracelular de colgeno a bovino con elastina; es utilizado
para el tratamiento de heridas profundas de la dermis. Gracias a la elastina que contiene
es idneo para mantener su elasticidad y estabilidad. Mientras el tejido humano va
creciendo, Matriderm se
reabsorbe y desaparece, permitiendo el crecimiento de la nueva dermis.

Alloderm. Mediante el procesamiento de piel cadavrica se fabrica el tejido blando, sto

da lugar a una dermis libre de clulas responsables de la respuesta antignica en los
aloinjertos. Finalmente se procesa esta piel, reducindola a una membrana basal y una
matriz drmica de colgena donde la nueva piel humana se puede regenerar.
Sustitutos permanentes sintticos
Al igual que las pieles sustitutas sintticas temporales, las pieles sustitutas sintticas
permanentes se caracterizan por formarse de molculas no biolgicas o polmeros no
presentes en la piel normal, pero se diferencian en el tiempo que pueden aplicarse sobre
la piel del paciente.
Integra. Es una plantilla de regeneracin drmica, la cual consiste en colgena bovina,
condroitin-6-fosfato y una membrana de silicona. Este producto es utilizado en heridas
o defectos parcialmente profundos. Mientras la dermis del paciente se integra con el
colgeno bovino, se va formando nueva piel, y cuando es satisfactoria la regeneracin, se
retira la capa de silicn. Despus una pequea capa de injerto propio se adhiere a la
dermis regenerada.
Dermagraft. Es un sustituto drmico derivado del cultivo de fibroblastos humanos
neonatales. Lograron crear una matriz sinttica la cual permanece sobre una malla
bioabsorbible, despus de que la malla se reabsorbe (un mes),se coloca un autoinjerto
para la recuperacin completa.

EVALUACIN MDICA Y MANEJO

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma (ver Gua Clnica
Minsal sobre paciente politraumatizado). Se aplica en su evaluacin y manejo el ABC del
quemado que se sintetiza de la siguiente manera: GRADO DE RECOMENDACION C
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.
a) VIA AEREA
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.
En una Injuria inhalatoria
Los principales ndicadores de sospecha son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del accidente
Tambin debe sospecharse ante:

 Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.

Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa.
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin
Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos, el
paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de va area con
fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio.
b) VENTILACIN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al
100%.
Intoxicacin por CO: Nivel COHb
Sntomas
0-10% Mnimos
10-20% Cefalea, nauseas.
20-30% Letargia, somnolencia.
30-40% Confusin, agitacin.
40-50% Coma, depresin respiratoria.
>50% Muerte
El tratamiento es con oxgeno al 100%
La decisin de uso de cmara hiperbrica deber considerarse en estos casos.
c) CIRCULACIN
Accesos intravenosos perifricos: deben ser establecidos preferentemente en reas no
quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. En nios, si los intentos iniciales
para permeabilizar venas perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea (slo en
mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se
obtiene un acceso vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome
compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de
escarotoma de urgencia.Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte
de fluidos isotnicos (suero fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr
en adultos para obtener perfusin adecuada. No intentar colocar vas venosas
centrales en el medio extrahospitalario.

Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas.

Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca.

d) DFICIT NEUROLGICO
Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.
Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro
Neurolgico.

e) EXPOSICIN
Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda
de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones. Envolver en gasas limpias (no
necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la
prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la
hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.
Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las siguientes
medidas:
1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y hora
del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y
ventilacin mecnica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exmenes bsicos iniciales: Hemograma, gases arteriales, electrolitos plasmticos,
pruebas de coagulacin, perfil bioqumico, clasificacin grupo y Rh, radiografa trax
electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas alta tensin y niveles de
COHb si corresponde.
7. Proteger de la contaminacin.
8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
9. Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
Es muy importante toda esta evaluacin inicial de las quemaduras por el medico cirujano
plstico, ya que dependiendo de las causas de la quemadura y de las caractersticas
clnicas se establecer el tratamiento medico para limitar los daos y en su caso las
posibles secuelas por quemadura as como decidir si necesita o no ser internado en el
hospital. El manejo tardo consistir en realizar procedimientos de ciruga plstica
reconstructiva para manejo de las secuelas como pueden ser cicatrices retractiles, es
decir, cicatrices que de forman alguna estructura como puede ser una articulacin (cuello,
codo, rodilla, etc.).El tratamiento del paciente quemado tiene como finalidad obtener la
recuperacin integral con su entorno tanto como familiar como social.

ZETOPLASTIAS
La tcnica quirrgica de la zetoplasta simple consiste en la transposicin de dos colgajos
triangulares sobre la cicatriz que queremos cambiar de sentido, en donde los 2 trazos
paralelos de la Z deben ser iguales en longitud al trazo central de la cicatriz, pero pueden
extenderse en ngulos variables (desde 30 a 90 grados), de lo cual depende la ganancia
en longitud que deseamos.

Una vez diseada la Z, con el trazo central en la cicatriz y con los trazos paralelos con la
angulacin requerida, se deben trasponer ambos colgajos triangulares.

El ngulo F que originalmente est a nivel del punto B queda a nivel del punto C y el
ngulo E originalmente en punto A queda a nivel del punto D. La zetoplasta clsica tiene
un ngulo de 60 y otorga en forma terica un 75% de ganancia en longitud en el trazo
central de la cicatriz por reclutamiento de tejido vecino.
La ganancia en longitud es en la direccin del trazo central de la Z y depende del ngulo
usado, as al usar angulaciones mayores a 60 podemos obtener mayor longitud en el
trazo central y al usar angulaciones menores de 60 ser ms fcil movilizar el colgajo pero
obtendremos una menor longitud del trazo central. Aunque la ganancia terica puede ser
determinada en forma matemtica, la ganancia final depender de las propiedades
mecnicas de la piel, que generalmente ser menor.

AVANCE DE COLGAJOS
Los tipos de colgajos son:

Simple: Est compuesto por un solo tejido (cutneo)

Compuesto: Est constituido por varios tejidos (msculocutneo)

Segn la geometra:

Locales: Segn el movimiento que realizan pueden ser:

Colgajo de avance o deslizamiento: El movimiento de la piel se produce en una sola

direccin para ocupar el defecto primario, se prolonga las incisiones siguiendo un trayecto
disimulable (arrugas, implantes de pelo).
Colgajo de rotacin: La plastia tapa la zona receptora por movimiento de rotacin sobre el
punto, se suele dar una forma de arco siguiendo las lneas de tensin con la longitud
necesaria para tapar el defecto primario O-Z.
Colgajo de transposicin: la zona donante alcanza el defecto primario saltando piel sana y
con movimiento de rotacin y o avance.
Colgajo de traslacin: Es el que la movilizacin de los tejidos se realiza mediante
desplazamiento lateral sin mediar rotacin con respecto a un punto de pivote o eje.
Colgajo de interpolacin: Colgajo que se moviliza hasta el rea cruenta dejando un puente
cutneo entre esta y el pedculo puede ser subcutneo o bien permanecer sobre la piel
sana.
Colgajo a distancia: En caso de grades perdidas

Desbridamiento + injerto:
El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes hasta el nivel
de la fascia subcutnea. El debridamiento hasta este plano requiere de mnima experiencia,
reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la
colocacin del injerto. El debridamiento hasta fascia subcutnea se recomienda si el tejido graso
est afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en nios, en un solo acto, para
minimizar sangrado y tiempo quirrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmtica
importante, por ejemplo, debridamiento fascial en trax sacrifica los brotes mamarios en
pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento fascial est reservado para las peores
quemaduras y como medida salvadora con sacrificio esttico y funcional.
La extensin del debridamiento est determinada por la estabilidad hemodinmica del paciente, la
velocidad del equipo quirrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de prdida sangunea, cantidad
de sangre disponible para reposicin y disponibilidad de injertos autlogos o sustitutos
Se anticipa prdida sangunea de 0.75 ml x cm2 del rea a partir de los 2-16 das posquemadura o
0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas.

Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su rea de superficie. Esta expansin
puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados
cosmticos.

Colocacin de expasores:
La expansin cutnea es un proceso basado en la capacidad de respuesta de la piel para responder
a un estmulo mecnico, que incrementa el rea de tejido local disponible para realizar diversos
procesos de ciruga reconstructiva. Constituye una ayuda a los colgajos y a otros procesos
reconstructivos, facilitando un cierre esttico de los defectos que de otra manera hubieran
necesitado un procedimiento mucho ms complejo.
La mayor ventaja del expansor cutneo es que ofrece la posibilidad de una reconstruccin con
tejidos regionales y, por ende, con su mismo color y textura, sin adicin de nuevas cicatrices,
obteniendo resultados superiores a aquellos conseguidos con injertos y colgajos a distancia. El
proceso de expansin puede ser repetido y tambin el expansor puede ser reutilizado, tanto en
lesiones mayores o en reas de distensibilidad pequea.
Los expansores son prtesis de silicona, dotadas de una vlvula autosellable, que permite
mltiples punciones, para su llenado o vaciado a voluntad. La vlvula puede estar integrada al
implante o conectada a l a travs de un tubo.
Esta se inicia aproximadamente dos semanas despus de la introduccin del expansor,
independiente de la localizacin, con excepcin de las extremidades inferiores en que se debe
tener una especial atencin y de la regin gltea en que la expansin comienza despus de tres
semanas. En las extremidades inferiores hay que restringir la deambulacin y mantener dichas
extremidades elevadas, utilizando una frula de yeso si es necesario.
Con tcnica estril, utilizando suero fisiolgico y una aguja 23G 25G, se perfora la piel y el
subcutneo en ngulo de 90 respecto de la vlvula hasta topar con el metal de proteccin del
fondo de ella. Luego se inyecta el suero y se intercambia la jeringa, dejando la aguja in situ para
evitar perforar el expansor o daar la vlvula por mltiples punciones.
Debe tenerse en cuenta que ya existe un 10% del volumen total del expansor que fue introducido
en el intraoperatorio. El programa de expansin es individual y debiera ser realizado por el
cirujano que introdujo el expansor. Es necesario llevar un estricto registro de las expansiones, en
dos hojas diseadas para tal efecto, una de las cuales tiene que portar siempre el paciente.
En teora, el volumen a infiltrar no debe ser menor de 10% ni sobrepasar del 20% por cada sesin,
lo que estar determinado por las condiciones trficas de la piel y del tejido subcutneo, su grado
de elasticidad y la tolerancia local a la expansin, es decir, si al expandir el paciente relata
aparicin de dolor intenso o el cirujano nota signos de isquemia del colgajo, debe detenerse el
proceso y retirar el volumen excedente hasta que se logre la desaparicin de los sntomas.
El ritmo de infiltracin ser semanal, existiendo la posibilidad de aumentarlo, segn sea la
necesidad de ciruga.

DEFINICIN DEL TRMINO DE LA EXPANSIN

Va a depender de varios factores:
- El tamao del defecto es cubierto por el tamao actual del expansor. Para saber esto, se mide la
extensin de la expansin desde una de las bases hasta la otra y el expansor debiera haber
alcanzado un tamao a lo menos igual al del defecto o idealmente igual a tres veces su radio.
- El expansor puede alcanzar un volumen igual a 1,5 a 2 veces de su capacidad.
- Pueden existir complicaciones locales, tales como dehiscencia de suturas, exposicin o extrusin,
infeccin, sufrimiento severo o necrosis cutnea y/o desconexin de la vlvula.
- Una vez alcanzado el trmino de la expansin, se deben esperar 7 a 10 das para retirar el
expansor, pasando a lo que se conoce como segundo estadio o segundo tiempo quirrgico.

Desbridamiento
El desbridamiento o aseo quirrgico es la eliminacin del tejido muerto, daado o infectado para
mejorar la salubridad del tejido restante. Se puede realizar mediante ciruga, de forma mecnica,
qumica, autoltica y mediante terapia larval, en la que ciertas especies de larvas consumen
selectivamente el tejido necrtico (tambin llamado tejido necrosado).
Existen cuatro mtodos primarios de desbridamiento. A saber:
Autoltico: Permite que el cuerpo elimine naturalmente el tejido muerto.
Enzimtico: Se usan enzimas qumicas para eliminar el tejido muerto.
Mecnico: Se Quita el tejido muerto con hidroterapia (agua) y, en la actualidad, la
Tecnologa MicrocynMR de agua sper oxidada.
Quirrgico: Se emplean instrumentos cortantes o lser para el desbridamiento.

PRP (Plasma rico en plaquetas)

Debido a las alteraciones que induce la quemadura en el tejido, se dificulta la llegada de nutrientes
y factores regeneradores capaces de ayudar en la reparacin tisular desde el lecho vascular hasta
la zona lesionada. Debido a ello, ideamos un mtodo que permite aportar los nutrientes y factores
regeneradores a travs del propio tejido lesionado, dejando gotear plasma rico en plaquetas (PRP)
sobre la lesin convenientemente desbridada. El PRP tiene como misin regenerar las zonas
quemadas, estimulando su reparacin con una arquitectura y funcionalidad de caractersticas
similares al tejido original.

Injerto
Injerto de piel
Es un parche cutneo que se extrae quirrgicamente de un rea del cuerpo y se trasplanta
o se pega a otra rea.
Descripcin
Esta ciruga generalmente se hace mientras se est bajo anestesia general. Esto significa
que el paciente estar dormido y libre de dolor.
Se toma piel sana de un lugar en el cuerpo, llamado el sitio donante. A la mayora de las
personas que se someten a un injerto de piel les practican un injerto de piel de grosor
parcial, en el cual se toma piel de las dos capas cutneas superiores del sitio donante (la
epidermis) y de la capa por debajo de la epidermis (la dermis).
El sitio donante puede ser cualquier zona del cuerpo. La mayora de las veces, es una zona
que se oculta con las ropas como los glteos o la parte interior del muslo.
El injerto se extiende con cuidado en la zona descubierta a donde se va a trasplantar y se
sostiene en su lugar, ya sea presionando suavemente con un vendaje grueso que lo cubra
o por medio de grapas o unos cuantos pequeos puntos de sutura. La zona donante se
cubre con un vendaje estril por 3 a 5 das.

Las personas con una prdida de tejido ms profundo pueden necesitar un injerto de piel
de grosor total. Esto requiere el grueso completo de la piel del sitio donante y no slo las
dos capas superiores.
Un injerto de piel de grosor total es un procedimiento ms complicado. Los sitios
donantes comunes para estos injertos incluyen la pared torcica, la espalda o la pared
abdominal.

Piel sinttica
Sus objetivos son:

Primero cubrir la herida y protegerla de agresiones externas y de bacterias procedentes del

medio ambiente.
Proporcionar un medio ambiente ptimo para la cicatrizacin aportando factores drmicos
que activan y estimulan la reparacin tisular.
Adems, los desarrollados recientemente son biolgicamente activos, no slo proporcionan
cobertura e la solucin de continuidad, como los antiguos inertes, sino que modulan la
curacin de la herida mediante la liberacin de factores de crecimiento y de componentes de
la matriz extracelular.

Los sustitutos permanentes de piel tienen el objetivo de reemplazar todo el espesor cutneo y
mejorar la calidad de la cicatrizacin despus de quemaduras graves. Estos productos se utilizan
precozmente para mejorar la reparacin tisular o de forma tarda para eliminar las cicatrices. Su
estructura es mucho ms compleja que la de los sustitutos transitorios de piel. Existen dos
modelos:
El primero est constituido por una estructura en una capa y permite reemplazar, bien la capa
ms superficial de la piel (epidermis) o la dermis, pero no ambas.
El segundo modelo est estructurado en dos capas, la ms externa puede ser sinttica (una lmina
de silicona) o de queratinocitos. La capa interna forma nuevo tejido cutneo y promueve la
reparacin tisular activamente. Adems, diferentes clulas o mediadores de la cicatrizacin
pueden ser incorporados a sta matriz.