Cicatrización del proceso alveolar

Dr. David Reininger

30/03/2021

Ciclo nuevo de clases, muy importante en el pregrado ya que nos enfrentamos al primer acto
quirúrgico que vamos a realizar y que es la exodoncia.
Esta clase abarca la técnica de exodoncia en mandíbula y maxilar, complicaciones intraoperatorias
y postoperatorias, etc. La base para partir con estos temas es saber qué es lo que ocurre a nivel
fisiológico en el alveolo y tejido blando una vez que se realiza la exodoncia. La clase de hoy trata
sobre la cicatrización del proceso alveolar posterior a la exodoncia.

¿Cuáles son las etapas que ocurren a nivel fisiológico y cuáles son los distintos elementos que
contribuyen a que un paciente dentado total que posteriormente, a lo largo del tiempo, se va
convirtiendo en un paciente desdentado parcial y luego en un paciente desdentado total presente
diferentes grados de reabsorción ósea?
¿De qué depende que una reabsorción sea mayor o menor?
¿Cuáles son los factores que contribuyen a este grado de reabsorción?
¿Todos son por motivos fisiológicos? Si fuera asi, el grado de reabsorción seria transversal para
toda la población. Pero podemos ver en los pacientes que algunos presentas grados de
reabsorción severa y otros grado de reabsorción incipiente.
¿Por qué varía entre uno y otro?
Estos son unos de los planteamientos que se intentaran dilucidar durante la clase.

Específicamente en el proceso alveolar. ¿Qué es lo que ocurre en el alveolo una vez que se realiza
la exodoncia?
Además de tener un coágulo estable. ¿Qué pasa con ese coagulo? ¿Cuáles son las diferentes
etapas por las cuales va pasando? ¿Cómo y de qué manera se transforma el coagulo en tejido oseo
vivo?
¿Qué pasa con el tejido blando? ¿Cómo es capaz de atravesar la zona donde estaba la corona del
diente y rellenar este espacio con tejido blando?
Todo esto se va a describir en el transcurso de la clase.

Objetivos:
1. Conocer los procesos fisiológicos que ocurren en el alveolo una vez que se realiza una
exodoncia.
2. Conocer los procesos de reparación del tejido óseo posterior a la exodoncia.
3. Conocer los procesos de reparación del tejido blando posterior a una exodoncia.
4. Comprender los diferentes elementos que pueden aumentar el grado de reabsorción post
exodoncia.

¿Cómo repara una herida?

El proceso de cicatrización de un alveolo no es diferente y no se puede distinguir de un proceso de
cicatrización de cualquier otra parte de nuestro organismo. Cumple las mismas premisas y sigue
los mismos pasos, con la diferencia de que en el alveolo se conjugan una serie de elementos que
es que por un lado la cicatrización del tejido duro y posteriormente del tejido blando, pero lo
demás sigue la misma secuencia de cualquier tipo de reparación o cicatrización de nuestro cuerpo.
Repaso de los procesos de reparación de una herida a nivel sistémico y posteriormente llevar esto
mismo a nivel alveolar

Causas de lesión tisular

Físicas
- Flujo sanguíneo alterado.
- Aplastamiento.
- Desecación.
- Incisión.
- Irradiación.
- Sobre enfriamiento.
- Sobrecalentamiento.

Químicas
- Sustancias con PH no fisiológico.
- Sustancias con tonicidad no fisiológica.
- Proteasas.
- Vasoconstricores.
- Sustancias trombogenicas.
Cualquiera de estos elementos va a provocar un proceso de cicatrización.

Todo proceso de cicatrización va a estar clasificado si solo provoca daño en epitelio o a nivel de
estructuras más profundas.

1. Epitelio
Las heridas que son solamente de epitelio tienen un proceso reparativo bastante peculiar por que
el epitelio en si tiene un capacidad regenerativa que está determinada genéticamente y esto le
perite reestablecer la integridad mediante la proliferación del epitelio, la migración y por último la
inhibición por contacto, esto quiere decir que cuando el epitelio prolifera, migra y tiene contacto
con el lado opuesto, es decir, un epitelio con otro, la proliferación y la migración disminuyen.

2. Fases de la cicatrización:
Dentro de ella hay 3 etapas:
a) Fase inflamatoria
b) Fase proliferativa o fibroblástica
c) Fase de remodelación

Debemos recodar que lo que busca la cicatrización reparación de un tejido es restaurar la

integridad de este a través de las diferentes etapas mencionadas anteriormente, las cuales son
“súper lógicas”, son etapas que hemos vivido y que nos ha tocado analizar toda la secuencia.

Ejemplo: Al hacerse un corte en cualquier parte del cuerpo, ¿Qué ocurre?

Inicialmente hay vasoconstricción porque lo que hace esta es que disminuye el flujo sanguíneo y
estabiliza el coagulo.
Segundo, lo que se quiere lograr es que lleguen muchas células a esa zona para que empiece la
reparación. Por lo tanto, hay vasodilatación acompañada con mediadores inflamatorios que van a
estimular la reparación de la zona.
Esto corresponde a la fase inflamatoria
Posteriormente, tiene que haber una proliferación de fibroblastos para que haya una malla
tridimensional en donde se acentúen las células que van a regenerar el tejido que sufrió la injuria.
Y como última etapa ocurre la reparación y regeneración del tejido.

Fase inflamatoria
Se divide en 2, una vascular y una celular. Por lo general este periodo dura entre 3 – 5 días.
Como respuesta a la injuria, lo que ocurre primero es la:

a) Fase inflamatoria: Vascular

En esta fase los vasos sanguíneos se contraen de manera brusca con el objetivo de disminuir al
máximo el flujo sanguíneo de la zona, con esto se tiene un coagulo estable lo que va a favorecer la
hemostasia de la zona.
Una vez pasada esta etapa vamos a tener la llegada en la zona de la injuria de una gran cantidad
de leucocitos, que son importantes ya que liberan prostaglandinas e histaminas, 2 potentes
vasodilatadores. En esta etapa es fundamental la vasodilatación ya que ella nos permite la llegada
de mediadores inflamatorios y de células que van a contribuir a la reparación de la zona injuriada.
Las sustancias que provocan la vasodilatación van a abrir pequeños espacios entre las células
endoteliales, por lo tanto, el plasma se extravasa y los leucocitos migran a los tejidos intersticiales.
Finalmente a través de la malla de fibrina se van a obstruir los vasos linfáticos y va a haber un
acumulo de edema en la lesión.
El edema es lo que los pacientes llaman inflamación, pero la inflamación corresponde a algo más
general, como concepto en la inflamación debe haber: edema, eritema, calor, dolor e impotencia
funcional.
Ya desencadenada la fase inflamatoria vascular donde tenemos vasodilatación, lo que permite que
lleguen a la zona gran cantidad de mediadores inflamatorios, es aquí donde comienza la:

b) Fase inflamatoria: Celular

Es desencadenada por acción del complemento, este es fundamental ya que va a actuar como
factor quimiotácticas, atrayendo a los neutrófilos y por otro lado logrando que puedan atravesar
las paredes y lleguen al sitio de la injuria.
Los neutrófilos se necesitan en este proceso ya que son las células encargadas de poder limpiar o
eliminar todos los elementos nocivos o cuerpos extraños que hayan quedado en la zona injuriada.
Una vez que se logra limpiar el sitio, comienza posteriormente la:

b) Fase proliferativa o fibroblástica

Las fibras o hebras de fibrina cruzan de un lado a otro la lesión, sobre este entramado o malla se
asientan más fibroblastos, los cuales sintetizan elementos fundamentales para la reparación.
Los fibroblastos tienen una función esencial ya que van a estimular y transformar las células
mesénquimales locales en el tejido que se necesite para la reparación. Además van a secretar
fibronectina que va a ayudar a estabilizar la fibrina y a reconocer cuerpos extraños.
La malla de fibrina actúa como un factor quimiotactico para fibroblastos, macrófagos, además de
ser una verdadera guía en la conformación de vasos sanguíneos.
Esta etapa suele durar entre 2 – 3 semanas.
En ella se observa una zona rígida debida al exceso de acumulación de colágeno.
Por ultimo entramos a la:

c) Fase de remodelación
En ella las fibras de colágeno que están al azar se destruyen y serán reemplazadas por nuevas
fibras de mayor resistencia que forman un entramado mucho más ordenado que el anterior, por lo
tanto, resiste con mayor eficacia las fuerzas tensiles.
Si bien la resistencia nunca es la misma que el tejido normal, se dice que es aproximadamente
entre 80 – 85% del tejido normal.
Es debido a esta mayor eficacia de las fibras de colágeno que el número de las fibras del
entramado disminuye, observando una zona más blanda de mayor resistencia.
El último proceso es el periodo de contracción de la herida, este ayuda a aproximar aún más los
bordes.

¿Qué factores dificultan la cicatrización?

Se han descrito 4, que son los más comunes:

1. Cuerpo extraño: Cualquier elemento del huésped que no es interpretado como propio. Este
actúa como u refugio de bacterias, suele ser antihigiénico y puede estimular la formacion de una
reacción crónica inflamatoria.

2. Tejido necrótico: Actúa como un elemento que impide el crecimiento de células reparativas
prolongando la fase inflamatoria. Al igual que el cuerpo extraño, actúa como nicho protector de
bacterias.

3. Isquemia: Disminución del aporte sanguíneo. Por un lado va a ocasionar la necrosis de los
tejidos por una disminución en el aporte de O2 y nutrientes y por otro lado va a disminuir la
respuesta inmune del huésped debido a que no va a haber un aporte adecuado para poder llegar
al sitio de la injuria.

4. Tensión: Elemento o factor que retrasa la cicatrización ya que las fuerzas van a tender a separar
los bordes de la herida y lo que se quiere lograr es justamente lo contrario.

Tipos de cicatrización
Se describen 2 tipos:

1° intención
Es aquella donde apenas hay pérdida de tejido tisular, los bordes se posicionan prácticamente en
la misma zona anatómica que ocupaban antes de la lesión y la herida repara con un mínimo tejido
cicatrizal.
La principal ventaja de este tipo de cicatrización es que repara con mayor rapidez y al no haber
espacios muertos, disminuye la posibilidad de infección celular.
2° intención
Es aquella donde existe tal perdida tisular que impide la reaproximación de los bordes de la herida.
Por ejemplo: El alveolo posterior a una exodoncia dentaria.
La desventaja de este tipo de cicatrización es que es bastante mas lenta que una cicatrización por
1° intención y aumenta el riesgo de infección secundaria.

¿Cómo cicatriza un alvéolo posterior a una exodoncia?

Esta es la situación que nos encontraremos, un alvéolo rodeado de tejido blando y en el cuello
interior se encuentra el proceso alveolar.
El proceso de cicatrización deberá abarcar tanto el tejico blando como el tejido duro.
Las etapas que transcurren en la cicatrización de las tablas externas, son diferentes a las que
transcurren al interior del proceso alveolar. Por esta razón y solo con fines didácticos vamos a
separar la cicatrización de tabla externa y del interior del proceso alveolar para comprender de
mejor forma como se lleva a cabo la cicatrización, en la realidad esto ocurre de manera simultánea
y coordinada.

En los siguientes esquemas se muestra el día a día de las diferentes etapas que van ocurriendo en
el proceso de cicatrización del proceso alveolar.

Día 0  Formacion de un coagulo a través de vasoconstricción y de estabilización del coagulo. En

esta zona hay una gran cantidad de plaquetas, eritrocitos, etc.

Después de esto viene una etapa de vasodilatación, en donde llegaran una gran cantidad de
neutrófilos
Un elemento de gran importancia es el “bundle bone” (es el término histológico empleado para
describir la porción de hueso del proceso alveolar que rodea al diente y en el cual están inmersas
las fibras colágenas del ligamento periodontal) que es la porción interna de hueso en donde se va
a insertar el ligamento periodontal y las fibras de Sharpey y su valor radica en que una vez que
desaparece este “bundle bone” comienza la reabsorción de la porción interna del hueso, es
importante ya que se han descrito técnicas de preservación alveolar en donde se deja una
pequeña lamina de diente que va adherida al “bundle bone” cuyo objetivo es estimularlo
constantemente, esto solamente se basa en estudios, no es algo que se realice constantemente
pero que resalta en si la significancia de este hueso. Los estudios han encontrado que debido a
esta estimulación del hueso, se mantiene el grosor del proceso alveolar.

Día 3  Comienza el reemplazo del coagulo por un tejido de granulación, este tejido es altamente
vascularizado que está siendo invadido por una gran cantidad de células del ligamento
periodontal. Son importantes estas células ya que van a tener la capacidad de poder
transformarse los osteoblastos y estos a su vez tiene la capacidad para estimular la formacion de
osteoclastos.

Día 7  Hay una disminución notoria de las fibras del ligamento periodontal. El tejido de
granulación comienza a ser invadido por células mesenquimales, leucocitos y osteoclastos. Por lo
tanto, el proceso que se está desarrollando es de preparación del hueso para la formacion de un
tejido óseo inmaduro o también llamado “bowen bone”?
Día 14  Hay tejido conectivo rodeado completamente por vasos sanguíneos y muchas células
inflamatorias. No hay ligamento periodontal, por ende, no hay una estimulación del “bundle
bone”, por lo que se reabsorbe.

A través de este tejido que va a empezar a conformar el nuevo tejido oseo inmaduro llamado
“bowen bone”, el cual va a tener una relación estrecha y directa con el tejido medular alveolar.

Día 30  So observa una mayor reabsorción osteoclastica y ya ha comenzado de lleno el proceso

de modelado y remodelado óseo.

Día 60  La “mancha roja” de la imagen , es la conformación de tejido blando que rodea

completamente el alveolo, pero además vamos a encontrar (rectángulo amarillo) un puente óseo
que va a separar el tejido blando del tejido duro. Y también lo que encontramos es un reemplazo
del “bowen bone” o tejido óseo inmaduro por un tejido óseo maduro.
3 meses  Un gran porcentaje de tejido óseo inmaduro fue reemplazado por un tejido laminillar.

4 – 6 meses  El 100% del “bowen bone” o tejido óseo inmaduro fue reemplazado por un tejido
laminillar.
Por lo tanto se dice que ya a los 4 – 6 meses, tenemos una cicatrización completa.
Respecto a la cicatrización de las corticales externas, el proceso es bastante más sencillo que a
nivel interno alveolar ya que de un comienzo las corticales externas van a estar rodeadas de
osteoclastos. Los papers describen que la altura vertical de la tabla vestibular, en las primeras
semanas se reabsorbe menos que la cortical lingual pero esto se invierte en el transcurso de los 3
primeros meses, en donde al finalizar este periodo, la cortical vestibular queda con una menor
altura que la cortical lingual.
En relación al grosor de las tablas posterior a los 3 primeros meses hay una mayor reabsorción de
la cortical vestibular comparado con la cortical lingual ya que la cortical lingual presenta un mayor
grosor que la vestibular, esta es la razón del porque la discrepancia entre una y otra.

Como se dijo al comienzo de la clase, los procesos de reparación a nivel sistémico se replican a
nivel alveolar. A nivel intraoral ocurre: Fase inflamatoria, fase proliferativa y fase de remodelación.

Fase inflamatoria  Esta dado por la formacion del coagulo, migración celular, formacion del
tejido de granulación, posteriormente se reemplaza por un tejido conectivo rico en fibras
colágenas, etc.

Fase proliferativa  Proliferación de fibroblastos y formacion de un hueso inmaduro.

Fase de remodelación  Reemplazo del tejido óseo inmaduro por un tejido laminillar.

Resumen
Inmediatamente posterior a haber realizado la exodoncia tenemos la formacion de un coagulo.

Posteriormente la conformación de un proceso inflamatorio, el cual es reemplazado por un tejido

de granulación entre 3 – 5 días.

En este tejido hay una gran cantidad de células inflamatorias con una activación de los
osteoclastos a las 2 semanas, estos son fundamentales ya que van a empezar a crear ciertas
cavidades a nivel del proceso alveolar en su pared interna.

Por lo tanto va a haber una penetración o invasión de los vasos sanguíneos.

Lo cual va a ayudar a la formacion de tejido osteoide que comienza a las 2 semanas pero tiene su
pick a las 4 semanas.

Posterior a las 4 semanas comienza el periodo de remodelación de este tejido osteoide.

Y posteriormente hay una nueva proliferación de vasos sanguíneos para transformar este tejido
osteoide en un tejido óseo laminillar o maduro.

Desde un punto de vista clínico hay ciertos elementos que son importantes en la cicatrización del
proceso alveolar. Lo primero es que si bien se relatan las etapas que van sucediendo con sus
tiempos correspondientes, esto puede ser variable entre sujeto y sujeto. De lo que si se tiene
certeza es que a nivel radiográfico se pueden encontrar evidencias de cicatrización óseo recién
entre la 6 – 8 semana y que la cicatrización final en hueso oseo inmaduro recién lo vamos a
encontrar en el 100% del alveolo entre 4 – 6 meses posterior a la exodoncia.

I. Reparación y remodelación continuan por semanas.

II. Evidencias Rx recién entre la 6 – 8 semana.
III. 4 – 6 meses cicatrización final.

Factores que intervienen en la reabsorción óseo

Si bien sabemos que la reabsorción del proceso alveolar se da como consecuencia del proceso
natural de cicatrización, diferentes estudios han intentado evaluar y analizar el grado de
reabsorción y llevarlo a una medida fija.

Es así como en el año 2009, el Dr. Van der Weijden publico una revisión sistemática en donde
señala que la reabsorción referida a los primeros 3 meses, siendo este el tiempo en donde ocurre
la mayor reabsorción seria a nivel:

Horizontal: 3.87 mm.

Vertical: 1.67 mm.
En el año 2012, el grupo de Tan WL y colaboradores realizo una revisión sistemática cuyo objetivo
era exactamente el mismo que el anterior y evaluó que la reabsorción es a nivel:

Horizontal: 3.79 mm +/- 0.23.

Vertical: 1.24 mm +/- 0.11.

Si se comparan ambos estudios podemos observar que las medidas son prácticamente las mismas.
Con estas medidas estamos diciendo que prácticamente la mitad del proceso alveolar se ha
reabsorbido. Es justamente por este motivo la importancia que tienen algunas técnicas quirúrgicas
como la preservación alveolar, que nos van a ayudar a mantener un volumen óseo con fines
protésicos a futuro.
A parte de la fisiología que provoca la reabsorción del proceso alveolar hay otros factores externos
que pueden aumentar esta reabsorción, por ejemplo: Enfermedad periodontal, procesos
infeccioso, procesos patológicos, trauma dentoalveolar, agenesia de un diente. Tenemos que
considerar que el proceso alveolar es diente dependiente, esto quiere decir que el diente va a dar
el grosor, la forma y el tamaño del proceso alveolar, en el momento que no lo tengo, este
prácticamente no va a existir.

Conclusiones
El proceso de reparación o cicatrización es constante y muy dinámico.
A pesar de que todos los procesos de cicatrización conllevan las mismas etapas, las cuales se
tienen que cumplir, hay ciertos elementos que pueden ser factores externos que pueden retrasar
o alterar este proceso y también hay factores internos como genéticos que pueden perjudicar la
reparación. Es por esto que es muy difícil poder consensuar tiempos fijos en la reparación, quizás
en una personas los tiempos de reparación se den en 3 meses pero en otra persona puede ser un
periodo mayor. Por lo tanto lo descrito en la clase son los tiempos que se especifican con mayor
prevalencia en relación a la cicatrización de los tejidos.

Dudas al correo  david.reininger@umayor.cl