Hombro:

Hombro doloroso:
Biomecanicamente en la art. glenohumeral se producen mov. de deslizamiento, rodamiento y
rotación.

¿Conserva esos movimientos accesorios nuestro paciente? 🤔.

-Durante el rodamiento, la glena asciende y durante el deslizamiento desciende (mov. de
"hamaca".

¿Conserva nuestro paciente el mov? de deslizamiento?

. En los primeros 30* de ABD la escápula no debería comenzar a rodar sobre el húmero, en una
"idea de normalidad" la escápula debería primero acercarse a la línea media para estabilizar y
luego salir en báscula ext. y ascender ¿Nuestro paciente parte de basc. ext.? ¿Trabajan bien Trm
y serrato anterior?
. ¿Son congruentes los mov. articulares? Si no lo son riesgo de lesión del labrum➡️Mov. de
rotación aumentan el torque y producen mayor compresión sobre el tendón del bíceps.
. Entre los 60 y 120* de flex. Deberíamos fijarnos en basc. ext escapulotoracica y art. EC y AC.
¿Cambian los síntomas si actuamos sobre ellas? Pensemos en la AC como un punto de fijación
de la GH.
. ¿Tiene el supra una buena palanca para contraerse? Cabeza h adelantada? Escápula en
protracción (pect. Menor)? . .

La ABD debería realizarse en rot. ext. (sinergia supra-infra), entre los 30 y 90* son delt. Lateral
(abd) y post. (Rot.ext) quienes son protagonistas. Y de 90 a 180* arrastre conjunto de todas las
art. (importante el serrato!)
. ¿Que cambia los síntomas en cada rango?
-Estímulos para rot. Ext
-Coaptación de la glena -Asistencia a la báscula escapular
-Activación del serrato

 Discinesia escapular: No nos sirve como diagnostico sino solo como un predictor.

No parece ser un factor de riesgo directo, si tienes discinesia no quiere decir que tienes más factor
de riesgo de padecer un futuro problema de hombro, se considera un factor de riesgo indirecto
relacionado con la fatiga, ya que la fatiga puede dar una discinesia escapular.

Evaluación de discinesia:

 Si hay una elevación de hombro temprana o elevación de escapula temprana.

 Cuando eleva el hombro y va a volver a bajar, la escapula cae bruscamente hacia medial.
(rotación medial rápida durante la bajada)
 No hay relación del espacio acromial con el dolor sub acromial.
 El espacio subacromial se reduce debido a la fatiga (desacondicionamiento del hombro), En
definitiva, puede que cuando trabajemos con hombros con dolor relacionado con el MR no
nos interese, al menos el principio, trabajar cerca de la fatiga. Relacionar el dolor con la
reducción del espacio es demasiado reduccionista, 
 Teoría del cable rotador: En la inserción distal del supraespinoso hay una metaplasia
cartilaginosa la cual es una adaptación a las cargas y soporta realmente la carga, y forma
una media luna fuera de ella la cual no soporta carga muy representativa, por ello las
roturas ubicadas en la media luna no causa una gran limitación funcional y no generan
tanto síntoma. La mayoría de roturas ocurre dentro de la media luna (fuera del cable
rotador)

Pase lo que pase hay que entrenar el lado contralateral porque puede haber cambios
bilaterales y en el lado sano y educación cruzada cuando se tiene una lesión de tendón
unilateral.

Banderas rojas en el hombro: Modificado de Mitchell et al.

CONDICION POTENCIAL
Tumor
Infección
Fractura o dislocación
no reducida
Lesión neurológica
Patología Visceral
Descubrimientos en historia clínica y examinación
Historia de cáncer
Síntomas o signos de cáncer, pérdida de peso inesperada, dolor no
correlacionada con estrés mecánico y fatiga inexplicada
Masa ,hinchazón o deformidad inexplicadamente
Piel roja ,fiebre ,sistemáticamente indispuesto
Trauma significante
Epilepsia
Dolor agudo incapacitante
Perdida de movilidad aguda
Deformidad o pérdida del contorno normal
Déficit sensorial o motor inexplicablemente
Dolor no reproducido por estrés mecánico en el hombro
Dolor o síntomas con esfuerzo físico o estrés respiratorio
Dolor asociado con síntomas gastrointestinales
Dolor escapular asociado con ingestión de comidas grasosas

Subclasificacion del hombro doloroso:

 OTROS

PROBLEMAS
RELACIONA
DOS CON EL
MR
PROBLEMA PROBLEMA
INTRARTICUL EXTRARTICUL
AR AR
HOMBRO HOMBRO
INESTABLE RIGIDO

HOMBRO

PATOLOGIA IA
PATOLOGIA DEL MR PATOLOGIA EA

INESTABILIDAD
ANTERIOR
LESION AC CASPSULOLABRAL
DOLOR
SUBACROMIAL
LESION DE LA INESTABILIDAD
PORCION POSTERIOR
LARGA DEL
BICEPS
ROTURA DEL LESION BANKART
MR DOLOR DE
HOMBRO
REFERIDO
DESDE OTRA LESION SLAP
PARTE

INTRAARTICULAR
INPIGEMENT

Prueba de IRRST
Extremadamente sensible para descartar patología intraarticular y patología del manguito.

En 90 de abducción y 80 de RE de hombro ,paciente sentado

 Si la fuerza de RI es menor que la RE –PATOLOGIA INTRAARTICULAR

Si la fuerza de RE es menor la RI---PATOLOGIA DEL MAGUITO ROTADOR

Dolor de hombro relacionado con el manguito rotador:

(RCRSP –ROTATOR CUFF RELATED SHOULDER PAIN)

Dolor y signos de debilidad relacionados con el manguito rotador cuando está cargado, y dolor de
hombro relacionado con el movimiento sin rigidez.

Factores que incrementan el índice de Factores que disminuyen el índice de

sospecha de RCRSP sospecha de RCRSP

 Dolor sobre el deltoides /parte  Queja de subluxación o dislocación

superior del brazo  Dolor en el cuello
 Dolor relacionado con la actividad,  Síntomas neurovasculares distales
no en reposo excepto si se apoya  Pérdida significativa de ROM pasivo
sobre el lado afectado. de hombro (más del 50%)en
 Dolor asociado con cambios de la cualquier dirección especialmente en
carga de una actividad específica o la rotación externa (hombro rigido)
uso repetitivo. Considerar cambios  Presencia de signos neurológicos.
en la ocupación o demandas de su
´participación
 Dolor reproducido con test de
resistencia del hombro usualmente
en abducción o rotación externa

Pruebas para Tendinopatia Manguito rotador: Hawkins-Kennedy, Arco

doloroso, Prueba del infraespinoso.
ROTURAS DEL MR:
Ejercicios de flexión y extensión de hombro asistido por el otro miembro. Y progresar
desde supino a bípedo.

Tendinopatia calcificada del MR: Causado por la presencia de depósitos de calcio en el MR o

en la bursa subacromial /subdeltoidea. Prevalente en mujeres entre la 4ta y 5ta década. Tiende
a tener resolución espontanea.

Se debe a la diferenciación errónea de los tenocitos en condrocitos o en osteoblastos,

mediante algunos mediadores que acaban predisponiendo la deposición de estos cristales. En
zonas de compresión se generan mayormente estas calcificaciones ya que los condrocitos
responden a la compresión.
Otra teoría es que está relacionado a una disminución del oxígeno intratendinoso el cual puede
promover metaplasia fibrocartilaginosa en el tendón y necrosis celular seguido de deposición
de calcio.

Fases de calcificación:

 Fase precalcifica: Transformación del tendón en tejido fibrocartilaginosa el cual actúa

como sustrato para la deposición de calcio.
 Fase calcificante: Deposición de calcio real, se subdivide en una fase formativa
caracterizada por la deposición de cristales de calcio en el tendón mediadas por los
condrocitos de la metaplasia fibrocartilaginosa. La fase de reabsorción comienza
después de un tiempo silente en la cual la llegada vascular desarrollar en el área
afectada macrófagos y fagocitosis del depósito de calcio. Esta fase se caracteriza por
edema y aumento de la presión intratendinosa con posible extravasación de cristales
de calcio en la bursa .la fase de reabsorción se relaciona con dolor agudo y puede ser
incapacitante.
 Fase poscalcificante: Remodelación del tendón por los fibroblastos después de la
deposición de calcio ,puede durar varios meses .FASE DE Cicatrización del tendón.

Si el tx conservador falla 6 meses se trata con cirugía.

(Chianca, V., Albano, D., Messina, C., Midiri, F., Mauri, G., Aliprandi, A., Catapano, M., Pescatori,
L. C., Monaco, C. G., Gitto, S., Pisani Mainini, A., Corazza, A., Rapisarda, S., Pozzi, G., Barile, A.,
Masciocchi, C., & Sconfienza, L. M. (2018). Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to
treatment. Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 89(1-S), 186–196.
https://doi.org/10.23750/abm.v89i1-S.7022)

Hombro inestable: (patología intraarticular)

Se sospecha cuando se tiene historias de subluxación o luxación, los bloqueos, movimientos
aberrantes, la aprensión en ciertos rangos o la hiperlaxitud.

Clasificación de Stanmore:
TIPO 1: inestable traumático con patología estructural-Paciente con luxación e historia de trauma.
TIPO 2: Inestable atraumatico con patología estructural –Mas dolor y menos ROM
TIPO 3: Inestable atraumatico sin patología estructural –Más miedo, menos dolor

Las patologías atraumáticas se manejan mejor con un manejo conservador. (Protocolo de Derby)

Pruebas de Inestabilidad anterior –inferior: IRRST interno positivo:

Test de aprehensión: Paciente en decúbito supino, desde una posición de abd de 90 de hombro el
fisio lleva a una rotación externa máxima. Hallazgo positivo: Reacción de aprensión y a veces
dolorosa, resistencia al deslizamiento humeral anterior.

Test sorpresa o de recolocación: Paciente en supino con el hombro al borde de la camilla el fisio en
una posición del hombro en abd de 90 y fle de codo de 90 del paciente, aplica una presión
posterior y descendente en la cabeza humeral –Hallazgo positivo: Desaparece el dolor, la reacción
de aprensión y aumenta la amplitud de RE pasiva. (confirma la inestabilidad anterior)

Pruebas de Inestabilidad posterior: IRRST positive interno,

Test de Jerk: Paciente en sedente, el fisio estabiliza escapula con una mano y luego lleva el brazo
en una ABD de 90 de hombro y a RI y proseguir llevando el brazo en aducción horizontal. Hallazgo
positivo: Chasquido

Test de Kim: Paciente sedente con el hombro ABD 90 y codo flx 90 y el fisio con el cuerpo aplica
una fuerza hacia la glenoides y con la otra mano debajo del deltoides llevar a una elevación
diagonal aplicando una fuerza posterior. Hallazgo positivo: Dolor o chasquido

Hombro rígido:(patología extraarticular)

Se da en la 5 o sexta década de la vida, es más común en diabéticos.

 Si predomina el dolor, recién está iniciando

 Si predomina la rigidez, ya está en su curso final. Mejor pronostico

Obj: Tratar de mantener la función

CLAVES PARA EL DX:

 Perdida desproporcionada de RE pasiva a 0° ABD (solo podrán supinar la muñeca)

 Reducción global del ROM con patrón capsular, si hay restricción a 90° posible
patrón muscular.
 Diabetes y enf. cardiovascular.
 Perdida de RE mayor de 50° con el codo a 90° en pasivo
 Limitación de los rangos de movimientos en pasivo en todas las direcciones
Medición Dolor Subacromial Hombro Hombro inestable Otros diagnósticos
rígido comunes
Hallazgo Signos de Dolor Edad mayor a 40 Postquirurgico
positivo impingement progresivo Historia de dislocación o Artritis GH
(neer ,Hawkins ,jobe espontaneo subluxación Fractura
test) Perdida de Test de aprehensión Art.ACromioclavicular
Arco doloroso movilidad en Test de recolocación Atrapamiento neural
Dolor con resistencia múltiplos Laxitud Generalizada Dolor miofascial
articular planos ,RE (Beighton test) Fibromialgia
Debilidad mayor
Atrofia(rotura) limitada
Dolor al final
del ROM
Hallazgo Perdida de movilidad Movilidad No historia de
negativo(no significante normal dislocación o subluxación
se Signos de Edad menor No aprehensión(miedo
presente) inestabilidad de 40 que se disloque) con la
evaluación

Hill Sachs Lesión: Hundimiento de la cabeza posterolateral del humero, que se asocia a
hombros inestables y luxaciones recidivantes e historia de trauma.
 RCRSP
 Dolor anterior/lateral
 Dolor con movimiento
sobre la cabeza, arco
doloroso con elevación
activa del hombro
 Dolor nocturno
Hombro inestable posterior
 Dolor posterior profundo
 Aprehensión o dolor en
posiciones de ADD
horizontal o durante act.
Que implican empujar y en
posiciones de cadena
cinética cerrada
 Historial de trauma post/inf
y subluxaciones post/inf
recurrentes
 Chasquidos
 (inestabilidad capsulolabral
posterior o lesiones labrales.
PRUEBAS EN INTRAARTICULARES:
Lesion Bankart y ruptura labral anterior:
IRRST interno posititvo
ROTURA DE MR
 Dolor anterior/lateral
 Encogimiento de
hombros
compensatorio con
movimiento por
encima de la cabeza
 Discapacidades
funcionales graves
 Dolor constante en el
hombro, dolor
nocturno, dolor que
despierta al paciente
durante el sueño
 Edad mayor a 40 años
Lesiones SLAP
Dolor profunden el hombro
Quejas de chasquidos o quejas de
bloqueo articular
Dolor con actividades que requieren
desaceleración excéntrica del MS
Dolor con carga muscular del bíceps
(durante la flx-supi)
Lesión AC Hombro inestable anterior
 Dolor articular superior,  Dolor anterior
dolor con actividades de  Aprehensión o dolor en posiciones de ABD-RE
elevación en el rango  Antecedentes de trauma ant/inf, subluxación o
final, dolor con dislocaciones recurrentes anterior/inferior
actividades de aducción  Chasquidos articulares, bloqueo articular
horizontal  Historia de síndrome del brazo muerto
 Palpación dolorosa en la
articulación AC
 Signo de la tecla ( inestabilidad capsulolabral anterior ,lesiones labrales
 Caída del hombro anteriores o de Bankart)
Síndrome de impingment interno Tendinopatia de la porción larga del
situado articular del MR bíceps
Dolor posterior /superior Dolor anterior, palpación dolorosa de la
Durante ABD Y RE porción proximal de la cabeza larga del
Posible dolor durante actividadades bíceps
que requieren desaceleración Dolor en actividades que requieran
excéntrica desaceleración excéntrica del MS
Dolor con carga muscular del bíceps
  Crank test: the apprehension test
 Jobe relocation test
 Anterior load and shift test: Paciente sedente con los brazos apoyados en la rodilla con una mano fijar la escapula y con la otra deslizan anterior y
posterior la cabeza humeral
 sulcus sign test: Deslizamiento inferior de la cabeza humeral, fijando con una mano el hombre contralateral al lado evaluado.Se debe notar un claro
surco entre el acromion y la cabeza humeral.

Lesiones SLAP: IRRST positive interno,

The Biceps load test I and II:Paciente en supino con el hombro en ABD 120 y codo flexionado 90 y se le ofrece Resistencia a la contracción del bíceps ,hallazgo
positivo si el paciente refiere dolor.

Síndrome de pinzamiento interno del manguito rotador del lado articular: The posterior impingement sign:

PRUEBAS EXTRAARTICULARES:

Tendinopatia de la porción larga del bíceps: IRRST postivo interno si está asociado a una lesión SLAP y IRRST positivo externo si esta con una patología del
manguito rotador. The Yergason's test, the Speed test, and the Gilcrest palm-up test

Articulacion AC: The cross-body adduction test, the AC resisted extension test, and the O'Brien's test

Pruebas para Rotura de MR: Patte test, Signo del brazo caído, Signo del retraso de la rotación externa (Brazo en abd 20 con codo en 90 y se pide que mantenga
el hombro en máxima RE sino puede es positivo), Signo del retraso de la RI(Paciente con el brazo en la parte trasera con codo en 90 y el fisio lleva a una
extensión de 20 despegando la mano de la espalda lo que se busca es si el paciente es capaz de no dejar que separe la mano de la espalda)

Pruebas de imagen: NO nos sirven para Dx de MR ni como predictores del Tx ni como factores pronósticos sino para Dx diferencial para tener una mejor
hipótesis.

 52% de los asintomáticos tenían patología en imagen.

 50% de personas de 70 años presentan desgarros asintomáticos
Staged approach for rehabilitation classification(STAR-Shoulder)

1.Screening-Ver banderas rojas y amarillas relacionadas al hombre Historia clínica

2.Diagnostico patoanatomico

Se verifica si los síntomas son atribuibles a patología de hombro o son referidos de una zona
proximal como la columna cervical o torácica: Se descarta con tests-ROM cervical, Spurling Test y
test de tensión neural.

3.Clasificacion de Rehabilitación: Irritabilidad del tejido y discapacidades (impedimentos)

 Irritabilidad del tejido sirve de guía para la intensidad del tratamiento

 Discapacidades son usados como guía de selección de técnicas específicas de
rehabilitación

Pacientes con el mismo diagnostico patoanatomico y nivel de irritabilidad pueden tener

discapacidades diferentes y por eso requieren un Tx diferente.
McClure, P. W., & Michener, L. A. (2014). Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder
Disorders (STAR-Shoulder). Physical Therapy, 95(5), 791–800. doi:10.2522/ptj.20140156 

SSMP(shoulder symptom modification procedure)

 Está diseñado para influir en los síntomas presentes en el hombro desde una
multitud de fuentes potenciales y de una multitud de razones, algunas de las
cuales pueden ser debidas a una tendinopatia del MR.
 Si uno de los componentes del SSMP reduce o alivia los síntomas, luego la
técnica encontrada beneficiosa durante la evaluación formara parte del
tratamiento.
 El SSMP puede modificar los síntomas atribuidos a tendinopatia del MR
 Si la resolución de los síntomas no se completa después de la aplicación del
SSMP, se instiga un programa de ejercicios estructurado y graduado.
 La SSMP NO PUEDE DETERMINAR CAMBIOS EN LOS SINTOMAS
PRODUCCIODS EN LA EVALAUCION DE la posición torácica, escapular o
cabeza humeral como la causa principal de la presentación de los síntomas del
paciente
PASO 1: Identificar el movimiento doloroso (1-3 movimientos)
PASO2: Procedimientos de columna torácica
-Modificar la cifosis torácica (aumentar o disminuir) y ver si disminuye el dolor –Si modifica
el dolor seria base del tratamiento
PASO 3: Procedimientos escapulares
-Reposicionamiento inicial manual de la escapula. Se mueve la escapula en una nueva
posición inicial que puede ser en combinación de los tres planos. Pueden ser empleados
con tape o vendaje.
PASO 4: Sino funciona ninguno de los anteriores –Procedimientos de la cabeza humeral.
. Modificación de posición de la cabeza GH (posterior/anterior, elevación/depresión)
dentro de la glenoide humeral.
La combinación de los procedimientos torácicos, escapulares y humerales pueden ayudar
a resolver los síntomas.,
PASO 5: Neuromodulacion-Si falla todo lo anterior
Evalúa la influencia de los procedimientos manuales basados en presiones. En la cervical
región torácica y regiones del hombro.

(JEREMY LEWIS, PT, PhD1-4 • KAREN MCCREESH, PT, PhD5 JEAN-SÉBASTIEN ROY, PT, PhD6,7 •
KAREN GINN, PT, PhD8 Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the DiagnosisManagement
Conundrum)

TRATAMIENTO:

 Por ejemplo, a un hombro instable, seguramente le encante la cadena cinética cerrada, o

tener algo contra lo que empujar durante el ejercicio. No asustes a tu paciente, dale
siempre seguridad en los ejercicios. Y cundo puedas, recuerda, el hombro necesita
velocidad, pero antes tiene que estar preparado.
 Probablemente a un problema de manguito le gustará que cierres el puño fuerte, los
estímulos externos que sirvan como feedback para solicitar estos músculos o que
identifiques cuál es la carga que toleran. Los procedimientos de modificación de síntomas
(Asistir escápula, extensión torácica...) pueden ayudarte a saber qué factores pueden ser
importantes contribuyentes. Además, el ejercicio con dolor (tolerable) puede ser
interesante! Siempre y cuando estés seguro de que la fuente es el tendón! Y sobre todo,
no te olvides de la cadena cinética! .
 El hombro rígido té pedirá tiempo y respeto por sus síntomas. Los pasivos asistidos y el
trabajo isométrico sin dolor, así como el entrenamiento cruzado le encantarán.
 Los problemas cervicales requieren de una valoración más profunda (Problemas
facetarios, radiculares...). Puede que mejorar la fuerza de la musculatura cervical o reducir
el estrés sobre la raíz le gusten mucho. En todo caso, fortalecer el trapecio de forma
general suele ser una buena opción. Recuerda, puede que aquí el dolor durante el
ejercicio, sobre todo si la fuente es el nervio, no nos lo podamos permitir.

No existe un buen movimiento o un movimiento perfecto, sino una respuesta motora adecuada a
un adecuado procesamiento de la información por parte del sistema nervioso.

Protocolo de Derby: Ejercicios para el hombro inestable.

Trtamiento en SLAP:OBJ:fortalecer los musculos estabilizadores del hombro progresivamente.