Fisiopatología de las alteraciones de la sangre

Anemia: es una afección en la cual careces de suficientes glóbulos rojos sanos para
transportar un nivel adecuado de oxígeno a los tejidos del cuerpo. La anemia puede
hacer que te sientas cansado y débil.
*Eritrocitos por debajo del límite normal
Diagnostio: reducción del hematocrito y la disminución en los niveles de hemoglobina,
siempre va a ser valido cuando no este alterado el volumen plasmatico (*)

*(no se correlacionan cuando hay retención de fluidos o deshidratación)

- Retención de líquido, aumenta el volumen total y se observa menor hematocrito y viceversa

En la sangre, el 99% se compone de eritrocitos

Reticulocitos (mucho retículo endoplásmico): producen mucha hemoglobina y son células

inmaduras. En anemia, estos reticulocitos salen de la medula.

ANEMIAS:

 Volumen celular media:

Microcíticas: cuando se encuentran con un volumen (fL) bajo el rango normal

Macrocíticas: cuando se encuentran sobre el volumen normal

Normocíticas: se encuentran en el rango

Hemoglobina corpuscular media y volumen celular, se complementar para definir el rango de

tamaño del eritrocito

 Concentración de hemoglobina corpuscular media (gm/dl), nos indica la cantidad de

hemoglobina, indicando así si son más coloridos o desteñidos

Hipercromicos, sobre

Hipocromicos, bajo (observar la palidez central)

Normocromicos, normal
  Amplitud de distribución de eritrocitos, indica si hay diferencia de tamaño entre los
eritrocitos (variación)

Anisocitosis: variación de tamaños

Manifestaciones de la anemia

Hipoxia celular: Fatiga, debilidad, disnea, angina de pecho (puede dañar hígado, miocardio y
riñones (oliguria o anuria))

Hipoxia cerebral: Cefalea, mareos, visión borrosa, confusión, falta de concentración.

*Mecanismo de compensatorios:

Redistribución de la sangre: palidez de la piel, mucosas, conjuntiva (cara posterior de los parpados)

Aumento gasto cardiaco (taquicardia) aumento de FC

Causas más importantes de anemia

Anemia por hemorragias: sangrado agudo o crónicos (tracto gastrointestinal y urinario)

Hemolisis: Destrucción de eritrocitos (120 días, luego se destruyen en el Bazo), cuando presentan
algún daño, son destruidos de manera prematura

Disminución de la eritropoyesis: Síntesis de eritrocitos, muchas veces es por falta nutricional,

carencia de hierro, vitamina B12 y acido fólico

Anemia Aplásicas: problemas a nivel medular

Anemia por perdida de sangre

Hemorragia aguda

Puede suceder una hipovolemia, por la gran perdida de sangre, poca perfusión, pudiendo generar
el Shock hipovolémico (falla sistémica producto de la hipoperfusión)

 Eritrocitos normales, normocitos, normocrómicos (color)

 La hipoxia secundaria a la hemorragia, estimula la producción de glóbulos rojos en la
medula ósea
 Si la hemorragia se controla y hay suficiente hierro, los valores normales de eritrocitos se
recuperan en 3 o 4 semanas (la medula ósea se hiperreactiva, secreta eritropoyetina y se
vuelve a la síntesis de glóbulos rojos rápidamente, normalizando así los niveles)
 Si no se controla puede llevar a un Shock Hipovolémico

Hemorragia crónica

 No se afecta el volumen sanguíneo (poco, pero constante, por lo que el organismo puede
recuperar ese volumen, no habiendo riego de un shock hipovolémico)
 Se produce isquemia por deficiencia de hierro (ferropénica)
 No se producen síntomas hasta que la hemoglobina es menos a 8 g/dL (Anemia
hipocrómica microcíticos)
Anemias hemolíticas

 Se caracterizan por la destrucción prematura de los glóbulos rojos. Se acorta el ciclo de la

vida por debajo de los 120 días normales
 La medula ósea suele ser hiperactiva, aumentan los reticulocitos circulantes. Niveles
elevados de eritropoyetina
 Se puede presentar ictericia leve, debido a la bilirrubina sérica (aumentada). Puede llevar a
la formación de cálculos biliares
 Se puede presentar con esplenomegalia

-Macrófagos van analizando los eritrocitos, luego de los 120 días, a los mas viejos, los destruye,
pero en este caso, de anemia hemolítica, se produce prematuramente.

-Eritropoyetina: Secretada por el riñón, que censa los niveles de oxígenos

-La eritropoyetina estimula la medula ósea.

*Al destruir el eritrocito, se genera hemoglobina, el hierro se reutiliza y el esqueleto del grupo
hemo, se transforma en bilibertina y luego a bilirrubina, por este motivo existe el aumento de este
último.

*La bilirrubina, va al hígado y luego de ser conjugada, se secreta en la bilis, por lo que, si hay un
aumento de bilirrubina, en la bilis se ve alterada, se precipita y genera cálculos biliares en la
vesícula

*Esplenomegalia: Ubicación “Bazo”, Aumento de eritrocitos raros, deformes que se deben destruir
por los macrófagos, por lo que habrá un aumento de los macrófagos (macrófagos se hiperplasia),
crece el número de capilares, creciendo de tamaño el Bazo (en algunos casos para tratar esta
anemia, se saca el bazo, una esplenectomía)

Dato: Sin Bazo puede aumentar el numero de plaquetas, debido a que estas también se eliminan
en el Bazo, también se almacenan (puede favorecer a la trombosis)

Esferocitosis congénita

Anemia hipercrómica, microcíticas

 Se produce una esfera tensa en lugar de un disco cóncavo, lo que los hace menos
deformables.
 Son susceptibles a la deshidratación y destrucción (sensible estrés osmótico, por lo que se
destruyen prematuramente, en los vasos sanguíneos y en el Bazo)
 Se eleva la concentración de hemoglobina (hipercrómicos)

En un frotis se observará Anisocitosis, es decir variedad de tamaños.

Esferocitos: se producen por una deficiencia en las proteínas de membrana (ESPECTRINA Y
ANQUIRINA)

Estas son proteínas que unen la membrana al citoesqueleto, por lo que en estos pacientes con
génicos están mutadas, perdiendo por ello, sus formas. Estos esferocitos son muy poco
deformables, por lo que se destruyen prematuramente en el Bazo.

Anemia de células falciformes (drepanocitosis)

 Hemoglobina (mutación) Agregados en desoxigenación, GR forma alargada.

 Hipercrómicos (susceptibles a la deshidratación, por lo que son susceptibles a la
destrucción)
 Hipercoagulación y vasoconstricción (presentan crisis de dolor)
 Mas común en individuos con ascendencia africana. Los heterocigotos son generalmente
asintomáticos (que sean homocigotos para presentar síntomas)
 La forma permite la aglomeración mas fácilmente, estimula coagulación, vasoconstricción,
produciendo isquemia a los tejidos, llevando a daños, por lo que se produce el dolor.

FORMA FALSA (forma de hoz)

-El gen que se encuentra mutado, es el gen de la Beta hemoglobina.

-Al cambio de forma, produce una oxigenación, pero luego igualmente se alargarán

-Generan trombos

-Para tratarlos se puede estimular la síntesis de Hemoglobina fetal (menos eficiente de transporte
de oxígeno) así se evita la formación de drepanocitosis

Talasemia

Donde hay mutaciones en la hemoglobina. Estas mutaciones llevan a la síntesis deficiente de

hemoglobina. (2 alfas “globinas” y 2 betas “globinas”)

a-talasemia: producto de lesiones de un gen que produce la síntesis defectuosa de la cadena alfa,
teniendo una alta talasemia. Se produce frecuentemente en asiáticos.

b-talasemia: Múltiples mutaciones puntuales producen defectos en la síntesis de la cadena beta.

Frecuente en poblaciones del mediterráneo (es la mas común)

 Las cadenas no afectadas se producen en exceso e interfieren en la maduración normal.

Forman cuerpos de Heinz (puntitos negros dentro de los eritrocitos) Agregados insolubles
 Ej: en a-talasemia, se acumula la b-talasemia
 Se producen apoptosis en los precursores de la medula ósea, sintetizando así menos
eritrocitos.
 Destrucción prematura por los agregados anormales de los eritrocitos en el Bazo (anemia
hemolítica)

* Eritrocitos hipocrómicos y micrositios

- Causa una hipoxia a temprana edad (6meses-9meses), luego de manera compensatoria se
produce un aumento de la eritropoyetina la en la medula ósea, que hiperplasia la medula,
produciendo deformidades esqueléticas, retardo en el crecimiento o muerte prematura.

Tratamiento: transfusiones, pero es tanta que sobrecargan los órganos con hierro, hay una
hemocromatosis (demasiado hierro en los tejidos) mal funcionamiento de estos tejidos.

La mejor opción es el trasplante de medula, para repoblar la medula ósea y evitar la producción de
estos eritrocitos anormales.

Deficiencia de G6PD

Deficiencia de la enzima antioxidante, llamada Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)

 Defecto congénito más común (recesiva ligada al cromosoma X, AFECTA

SINTOMATICAMENTE MAS A LOS VARONES, mujeres tienen 2 copias del cromosoma,
pudiendo ser portadoras si hay una copia mutada)
 GR vulnerables a los oxidantes (fármacos, radicales producidos por los macrófagos
durante la infección, comida oxidantes)
 Hemoglobinemia (caída de la hemoglobina), hemoglobinuria (hemoglobina en la orina) e
ictericia
 Se oxida la hemoglobina (metahemoglobina) lo que produce que precipite y forme
cuerpos de Heinz.

Grumos por la hemoglobina oxidada.

*Esta enzima es necesaria para sintetizar NADPH, que es poder reductor, que ha su vez necesita
del glutatión reductasa para reducir el glutatión, y este glutatión reducido es utilizado para
eliminar el peróxido de hidrogeno por el glutatión peroxidasa.

* Si no hay G6PD, se acumula agua oxigenada (peróxido de hidrogeno)

*Destrucción prematura del eritrocito.

Hemolisis por destrucción directa de la membrana

 Fármacos, sustancias químicas, toxinas, venenos e infecciones (malaria)

 Factores mecánicos como prótesis valvulares (tejido artificial, el eritrocito al chocar
muchas veces con esa válvula, se va destruyendo), vasculitis y quemaduras graves
 Obstrucciones en las microcirculaciones, como en la coagulación intravascular diseminada
(La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de
trombina y fibrina en la sangre circulante.) y en la enfermedad renal

Dato: La trombina es una enzima que se encuentra en la parte líquida de la sangre (plasma).
Contribuye a que un factor de coagulación llamado fibrinógeno se convierta en una fibrina para
formar coágulos. El tiempo de trombina es lo que tarda el plasma de la sangre en formar un
coágulo
  Inmunohemolíticas: Por producción de autoanticuerpos o aloanticuerpos (transfusiones)
que activan reacciones de hipersensibilidad de tipo II (activación del complemento y
activando así leucocitos, destruyendo así la membrana) detección de eritrocitos extraños

Anemia por disminución de la eritropoyesis

Los tipos mas comunes de este grupo de anemias son las causadas por deficiencias nutricionales.
En menos grados pueden ser causadas por falla renal o inflamación crónica.

Tipos:

 Anemia ferropénica
 Anemias megaloblásticas: Anemia perniciosa (deficiencia de cobalamina y vitamina B12) y
anemia por deficiencia de folato
 Anemia Aplásica (daño en la medula)
 En menor grado por una falla renal, disminuyendo la síntesis de eritropoyetina
 inflamaciones crónicas, ya que hay citoquinas que disminuyen la eritropoyetina,
disminuyendo así la síntesis de eritrocitos y disminuye el transporte de hierro

-Anemia Ferropenica

* Causa mas común de anemia

* La disminución de hierro conduce a una disminución en la síntesis de la hemoglobina

Eritrocitos (menos producción de ellos):

-Hipocromicas: Aumento de palidez central ( <Hb)

-Microciticas: Reducción del tamaño celular

-Anisocitosis: Variación del tamaño celular

-Poliquilocitosis: Variación de las formas celulares

-Causas de la deficiencia de hierro

1.-Aumento requerimientos

Pérdida de sangre:

Sist. Gastrointestinal

Sist. Genitourinario

Sist. Respiratorio

Donación de sangre

*Crecimiento

*Embarazo

*Lactancia
2.- Disminución del aporte

Dieta pobre en hierro (presente principalmente en carnes)

Malabsorción

Cirugía Gástrica

Diagrama

Hierro se absorbe a nivel intestinal y viaja a través de la transferrina (transporta) por el plasma,
viajando hacia el hígado, el cual funciona como un almacén, siendo allí almacenado el hierro junto
a otra proteína llamada ferritina (almacena)

O su viaje es hacia la medula para producir hemoglobina, eritrocitos (se destruyen en el bazo luego
de cumplir su función)

En el bazo también existirá un gran almacenaje de hierro

Grandes cantidades de hierro en la piel, en los intestinos, endometrio y músculos, el cual por
distintos motivos puede perderse, eventualmente en hemorragias

*Anemia ferropénica, disminuyen los niveles de ferritina, pero de manera compensatoria,

aumenta la transferrina.

Características

 Palidez intensa
 Cabello quebradizo
 Fisuras bucales
 Coiloniquia: Uñas cóncavas (hipoxia que sufre el tejido)
 En algunos casos sucede Geofagia, que es la necesidad de comer tierra (adquirir minerales,
principalmente hierro)

Anemias megaloblásticas

Son causadas por la síntesis anormal del ácido nucleico (crencia de cobalamina o acido folico)
que produce un aumento de tamaño de los glóbulos rojos y maduración nuclear deficiente. (no se
sintetiza de manera normal el ADN, los precursores cuando se preparan para la mitosis crecen,
aumentan su tamaño, pero no hay ADN o mas bien no hay vitaminas, cobalamina, acido folico,
para dividir el ADN, por lo que el eritrocito se queda grande)

Se produce habitualmente por deficiencia de cobalamina (vit B12) y la deficiencia de ácido fólico.

Se produce con lentitud y no da síntomas hasta que la anemia está muy avanzada.
Imagen

Eritrocitos Ovalados

Macrocíticos Hipercrómicos (menos palidez central)

Anisocitosis

Poiquilocitosis

Esquema

Cofactores (cobalamina y acido fólico) para distintas enzimas

Methionine Synthase: Sin Cobalamina, no se produce folato (FH4), existe una transferencia de
metilo, el cual permite liberar el folato.

Thymidylate Synthetase: Síntesis de nucleótidos de timina, el cual necesita folato, por lo que sin
folato, no hay timina

Anemia por deficiencia de Vit B12 (anemia perniciosa)

La vitamina B12 es esencial para la síntesis de DNA. (para síntesis de B12, se necesita el factor
intrínseco esencial (células parietales) para su absorción en el epitelio gástrico)

Tratamiento: Administrar vitamina B12 y otros complejos B en que este la cobalamina incorporada

Se encuentra en todos los alimentos de origen animal.

Se ven reducidos sus niveles en: vegetarianos estrictos, gastritis atrófica hereditaria, gastrectomía,
inflamación o neoplasia en el íleo terminal, síndrome de mala absorción. Gastritis daña el epitelio

Se asocia a alteraciones neurológicas. (neuropatías periféricas que son hormigueos, mov

extraños)

*Megaloblásticas

Anemia por deficiencia de ácido fólico

El ácido fólico es esencial para la síntesis de DNA. (Alimento de origen vegetal, sobre todo
verdes)

Tratamiento: Administrar acido folico

Se ven reducidos sus niveles en: desnutrición o carencia en la dieta (presente en vegetales verdes,
cereales, frutas, hígado), mala absorción (fármacos anticonvulsivos), tumores (compite por el
folato), embarazo.

No se asocia a alteraciones neurológicas.

*Megaloblasticas
Anemia aplásica

Depresión de la médula ósea por un trastorno de las células madre. Pueden reducirse los glóbulos
rojos, blancos y plaquetas (pancitopenia) puede ser un daño en solo precursores de eritrocitos o
precursores mas comunes, en donde no se originan ni glóbulos blancos, ni plaqueta, teniendo una
Pancitopenia

Neutropenia: bajos niveles de neutrófilos, los encargados de combatir contra las infecciones, por
ende, es mas susceptible a infecciones

Síntomas (Puede aparecer lentamente o con rapidez): debilidad, fatiga, palidez, petequias,
equimosis, sangrado de mucosas.

Causas: radiación, sustancias químicas (quimioterapia, benceno), infecciones (Epstein-Barr,

hepatitis viral, SIDA), reacciones inmunológicas.

Tratamiento: trasplante de médula ósea o sangre periférica, antibioticoterapia profiláctica, terapia

inmunosupresora (cuando hay reacciones inmunológicas)

Imagen

Célula madre, debido a distintos agentes de daños, injurias, se altera genéticamente y se exponen
nuevos antígenos, que pueden ser reconocidos por el sistema inmune y ser destruidas.

Se destruyen por el sistema inmune o no se diferencia por el daño genético

Imágenes

Aplasia medular, los precursores se remplazan por grasa (adipocitos), debido a que no existen
estos precursores.

COAGULOPATIAS

Hemostasia: se activa cuando hay un daño vascular

1ero hay una vasoconstricción refleja (se contrae el vaso) esto es producto de la liberación de la
endotelina, para sellar lo mas posible este lugar y no se derrame la sangre del vaso sanguíneo

2do rápidamente se adhieren plaquetas al colágeno expuesto, cabían de forma, liberan gránulos
que contienen entre otras sustancias, ADP, tromboxano A2 y estas sustancias reclutan mas
plaquetas, por lo que primero se tiene una adhesión y luego un reclutamiento, para finalizar con la
formación de un tapón

3ro este tapón es débil y se rompe fácil, así que hay que sellarlo con una red de fibrina (es una
proteína polimérica que va a cellar los espacios para que quede bien firme y no se rompa) y se
activa gracias a la cascada de coagulación, por las células destruidas se liberan factores que activan
la vía intrínseca y la extrínseca, que llevan que se active la enzima trombina y esta a su vez permite
la activación de la fibrina y luego su polimerización

Mecanismos antitrombóticos: Este coagulo que se forma no puede crecer más, por lo que hay que
mantenerlo controlado, por lo que estos mecanismos son que impiden que el coagulo prolifere,
uno de ellos es el T-PA (activador del plasminógeno tisular) (fibrinolisis: destrucción de la red de
fibrina) y la trombomodulina que va a inactivar distintos factores de la cascada de coagulación

Hipercoagulabilidad

Es una forma exagerada de la hemostasia y predispone a la trombosis.

Hay dos estados generares de hipercoagulabilidad:

Aumento de la función de las plaquetas

Aceleración de los sistemas de la coagulación

La trombosis depende de 3 principales factores (triada de Virchow)

 Flujo anormal
 Daño endotelial
 Hipercoagulabilidad

Cuando aumenta la cantidad de las plaquetas: valores normales es entre 150.000 y 400.000/ml, en
ciertas condiciones puede aumentar su cantidad y eso activara su agregación de manera
exagerada, esto ocurre en tipos de cáncer, inflamación crónica, extirpación del bazo

Incremento del riesgo de trombosis

Aceleración de la actividad del sistema de coagulación:

Embarazo: esto aumenta el riesgo de trombosis, por aumentados niveles de coagulación,

disminuidos movimientos

Preservativos orales: aumentan el riesgo de trombo, Estrógenos estimulan los factores de

coagulación

Insuficiencia cardiaca: estancamiento de la sangre incrementan la activación de los factores de

coagulación

*mutaciones genéticas aumentan los niveles de procoagulantes, por ejemplo, la protrombina, hay
mutaciones que producen la síntesis aumentada.

Hay mutaciones que llevan que las personas no tengan los factores anticoagulantes de manera
adecuada, como por ejemplo, alteraciones de las antitrombina 3, que es una proteína que se une a
la heparina y así inactiva trombina y otros factores de coagulación, y si están mutados, no están
estos factores anticoagulantes, por lo que se favorece la trombosis o pueden haber alteraciones
en los complejos proteína C y proteína S, que juntas llevan a proteólisis a los factores 5 y 8
activado de la coagulación (se activan por la trombomodulina, une a la trombina y une la proteína
C y luego la proteína S), Por lo que si hay mutaciones, no existe este procedimiento
Hipocoagulabilidad

Defectos plaquetarios Puede ser una disminución en el número de plaquetas (partículas que
provienen de un megacariocito y su función es forman un tapón plaquetario) o un deterioro en la
función plaquetaria.

 Normales: 150.000-400.000/ml
 Depleción: 10.000-20.000/ml (se produce hemorragia espontánea)

El sangrado suele aparecer en vasos de pequeño calibre y se caracteriza por petequias y purpura.
Es característica la hemorragia de las mucosas, articulaciones.

Trombocitopenia

Resultado de una disminución en la producción de plaquetas por la médula ósea (anemia aplasica,
leucemia) (como ocurre en la anemia aplasica, donde se alteran los precursores en la medula de
los eritrocitos y plaquetas (los megacariocitos), leucemia, los blastos que proliferan, porque son
células tumorales, se quedan con todos los nutrientes del resto de las células en la medula,
impidiendo la proliferación de las otras células)

El VIH suprime la producción de megacariocitos.

En la esplenomegalia aumenta la destrucción. (el bazo es un órgano donde se eliminan las

plaquetas y se almacenan, por lo que, si el bazo aumenta de tamaño, habrá una mayor eliminación
de estas, tendiendo su estadía en el bazo y disminuyendo la cantidad en la circulación))

La destrucción puede ser causada por anticuerpos antiplaquetarios o por hipertensión que
estrecha los vasos de pequeño tamaño. (hipertensión estrecha mucho los vasos, por lo que las
plaquetas se van destruyendo)

Trombocitopatía (disminución de la función en las plaquetas)

Deterioro en la función plaquetaria

Debidos trastornos congénitos de la adherencia (Enfermedad de Von Willenbrand) o adquiridos

(AINE (antiinflamatorios no esteroidales, como la aspirina, su función es bloquear la
ciclooxigenasa, esta enzima es importante para la producción de prostaglandina y prostaciclina, al
igual que el tromboxano A2, circulación extracorpórea)

Aspirina (AINE) acetila la ciclooxigenasa y evita la producción de tromboxano A requerido para la

agregación plaquetaria
Enfermedad de von Willebrand

Trastorno hemorragíparo hereditario más común.

Síntesis: en las células endoteliales y en los megacariocitos

Se produce por una deficiencia o reducción del vWF (funciona de puente) que reduce la
adherencia plaquetaria y puede unirse a mas cuando interactúa con otras glicoproteínas

vWF también porta al factor VIII por lo que él también se ve reducido. Esto provoca un defecto en
la coagulación.

Síntomas: contusión, sangrado excesivo. En los casos más graves la hemorragia gastrointestinal
amenaza la vida.

Hipocoagulabilidad: Defectos de la Coagulación

Puede deberse a síntesis defectuosa de los factores (distintos factores que se sintetizan en el
hígado, para ello necesitan vitamina K) (deficiencia de vitamina K, produce hipercoagulabilidad)

Enfermedad congénita, que afecta a 1 o más factores

Aumento en el consumo de los factores de la coagulación. Coagulación intravascular diseminada,

cae la cantidad de factores, llevando a hemorragia

Hemofilia

Tipo A: Deficiencia factor VIII (estabiliza la fibrina) (el mas común)

Tipo B: Deficiencia factor IX

Asociada a Cromosoma X, hereditario, afecta solo a hombres

La mujer es portadora del gen, por lo que no se manifiesta la enfermedad, pero puede heredar la
enfermedad a uno de sus hijos hombres.

Síntomas: en formas leves no produce hemorragia a menos que haya una lesión. En formas graves
la hemorragia es espontánea y grave (gastrointestinal, articulaciones de la cadera, rodilla, codo y
tobillo)

Terapia: restitución del factor VIII

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