Envejecimiento y Demencias

Envejecimiento y
demencias
PID_00231198
Jordi Matías-Guiu Antem

© FUOC • PID_00231198 Envejecimiento y demencias
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Índice
Introducción............................................................................................... 5
Objetivos....................................................................................................... 6
1. Introducción a las enfermedades neurodegenerativas............ 9
2. Mecanismos implicados en la neurodegeneración.................... 11
3. Clasificación de las enfermedades neurodegenerativas........... 13
4. Diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas............. 16
5. Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y

demencia............................................................................................... 23
6. Principales enfermedades neurodegenerativas.......................... 28

6.1. Enfermedad de Alzheimer ........................................................... 28
6.2. Demencia frontotemporal ........................................................... 33
6.3. Afasia progresiva primaria .......................................................... 39
6.4. Demencia con cuerpos de Lewy ................................................. 42
6.5. Atrofia cortical posterior ............................................................. 45
6.6. Esclerosis lateral amiotrófica ....................................................... 47
6.7. Enfermedades priónicas .............................................................. 48
7. Deterioro cognitivo de origen vascular....................................... 49
8. Causas reversibles de deterioro cognitivo................................... 55
9. La valoración neuropsiquiátrica en las demencias................... 60
10. Seguimiento......................................................................................... 63
11. Tratamiento......................................................................................... 64
12. El informe neuropsicológico........................................................... 67
13. Aspectos legales.................................................................................. 68
Actividades.................................................................................................. 69
Ejercicios de autoevaluación.................................................................. 70
Solucionario................................................................................................ 74
Bibliografía................................................................................................. 87
© FUOC • PID_00231198 5 Envejecimiento y demencias
Introducción
Este material pretende ser el principal recurso de aprendizaje de la asignatura

Envejecimiento y demencias del máster universitario de Neuropsicología. Está di-
vidido en dos bloques. En la primera parte se exponen los contenidos teóricos
principales de la asignatura. En ella el estudiante dispondrá del material nece-
sario para introducirse en el estudio de la materia, desarrollándose los aspectos
más importantes de esta (metodología de instrucción programada a través de
la lectura de la documentación). A lo largo de esta primera parte se exponen
una serie de casos clínicos que conducen a preguntas que se recomienda que el
estudiante intente desarrollar por su parte con ayuda del manual y búsquedas
bibliográficas (metodología de aprendizaje basado en problemas y estudio de
casos). Es importante que el estudiante realice los informes y saque sus pro-
pias conclusiones a partir de los estudios neuropsicológicos presentados (me-
todología learning by doing). En la segunda parte aparecen las respuestas a cada
una de las preguntas, con comentarios y nuevos contenidos teóricos surgidos
a partir del análisis de cada uno de los casos. Por último, al final del manual
el alumno dispone de un cuestionario tipo test con el que poder realizar una
autoevaluación.
Objetivos
Objetivos�docentes�generales
1. Conocer las principales enfermedades neurodegenerativas, mecanismos

subyacentes y expresión neuropsicológica de cada una de ellas.
2. Identificar y realizar el correcto diagnóstico diferencial basado en la clínica

neuropsicológica entre enfermedades neurodegenerativas corticales, sub-
corticales y córtico-subcorticales.
3. Conocer las principales causas de demencia, sus características neuropsi-

cológicas, su correcta evaluación y el diseño de planes de intervención.
4. Redactar informes neuropsicológicos específicos para este tipo de entida-

des.
Objetivos�docentes�específicos�teóricos
1. Conocer los mecanismos implicados en la neurodegeneración.
2. Conocer la clasificación de las enfermedades neurodegenerativas.
3. Conocer el método diagnóstico utilizado en las enfermedades cognitivas.
4. Conocer las indicaciones, utilidad y metodología de la aplicación de la

evaluación neuropsicológica en el diagnóstico de las enfermedades neu-
rodegenerativas.
5. Conocer las principales herramientas de evaluación cognitiva en el campo

de las demencias.
6. Conocer el papel de las pruebas complementarias de neuroimagen y otros

biomarcadores en el diagnóstico.
7. Conocer los conceptos de envejecimiento normal, deterioro cognitivo le-

ve y demencia, así como los cambios neuropsicológicos que entrañan.
8. Distinguir demencia de delirium/síndrome confusional.
9. Conocer las características clínicas, neuropsicológicas, bases anatómicas,

funcionales y genéticas de la enfermedad de Alzheimer.
10. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la variante con-

ductual de la demencia frontotemporal.
11. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la afasia pro-

gresiva primaria.
12. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la demencia

con cuerpos de Lewy.
13. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la atrofia corti-

cal posterior.
14. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la esclerosis la-

teral amiotrófica.
15. Conocer las características clínicas de las enfermedades priónicas.
16. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas del deterioro cog-

nitivo vascular.
17. Conocer las causas reversibles de deterioro cognitivo, especialmente la

encefalopatía de Wernicke y la hidrocefalia crónica del adulto.
18. Conocer los principales síntomas neuropsiquiátricos de las enfermedades

neurodegenerativas y los instrumentos para su valoración.
19. Conocer las bases para el seguimiento y el tratamiento de los pacientes

con enfermedades cognitivas.
20. Conocer el tratamiento de las enfermedades cognitivas y neurodegenera-

tivas.
21. Conocer los conceptos de incapacitación, tutor, curador y guardador de

hecho.
Objetivos�docentes�específicos�prácticos
1. Diseñar una evaluación neuropsicológica a partir de la historia clínica.
2. Realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades neuro-

degenerativas y cognitivas asociadas al envejecimiento a partir del perfil
cognitivo y la evaluación neuropsicológica.
3. Redactar un informe neuropsicológico orientado.

1. Introducción a las enfermedades

neurodegenerativas
En los últimos años se ha producido un importante envejecimiento de la po-

blación, y las perspectivas actuales estiman que el número de adultos mayores
de 65 años seguirá incrementándose en las próximas décadas. La edad, a su
vez, es el principal factor de riesgo para el desarrollo de demencia, por lo que
se calcula que en los próximos años su prevalencia en la población general
aumentará de manera importante.
Tradicionalmente, la demencia se diagnosticaba en fases avanzadas, cuando

la tríada afasia-apraxia-agnosia estaba establecida. El diagnóstico, además, se
basaba en distinguir aquellas causas tratables (déficits vitamínicos, lesiones es-
tructurales, etc.) de las no tratables (neurodegenerativas). En los últimos años,
sin embargo, se ha intentado llegar a un diagnóstico cada vez más precoz y se
ha profundizado en la distinción entre las diferentes enfermedades neurode-
generativas con el fin de poder intervenir desde el punto de vista terapéutico
y social. Surgen por ello los conceptos de “déficit o deterioro cognitivo leve”
o de “fase prodrómica” con el fin de identificar pacientes en riesgo o en fases
muy iniciales de enfermedades neurodegenerativas y, especialmente, de la en-
fermedad de Alzheimer. Estas entidades se incluyen como un continuo entre
el envejecimiento normal y la fase de demencia establecida, en la que existe
un deterioro evidente de la función del individuo.
En la actualidad, los tratamientos utilizados en las demencias y otras enferme-

dades neurodegenerativas son de carácter sintomático, es decir, consiguen una
mejoría clínica pero no intervienen en el curso de la enfermedad. Sin embar-
go, conforme avanza el conocimiento acerca de la fisiopatología de las enfer-
medades neurodegenerativas se están desarrollando nuevas dianas terapéuti-
cas y nuevos fármacos. Estos tratamientos pretenden modificar el curso de la
enfermedad, y se postula que tendrían su principal beneficio en fases iniciales,
previamente al desarrollo de la muerte neuronal.
Aunque la vía final de todas estas enfermedades es la neurodegeneración y

la muerte neuronal, tanto los hallazgos anatomopatológicos como los meca-
nismos moleculares y fisiopatológicos son diferentes entre las distintas enti-
dades. Se ha identificado, además, una asociación preferencial entre las dife-
rentes formas clínicas y la anatomía patológica. Dicho de otro modo, aunque
las manifestaciones clínicas dependen de la topografía lesional, cada entidad
fisiopatológica tendría una cierta predilección topográfica y, por lo tanto, un
modo de manifestarse clínicamente de manera más frecuente. Aunque son
habituales los casos mixtos y las descripciones de histologías “atípicas”, estas
asociaciones han permitido identificar una serie de entidades clínico-patoló-

gicas a partir de las cuales se basa la clasificación actual de las demencias y las
enfermedades neurodegenerativas.
A lo largo de la asignatura, abordaremos las principales enfermedades neuro-

degenerativas, haciendo especial énfasis en el diagnóstico y en las caracterís-
ticas clínicas y neuropsicológicas de cada una de ellas.
2. Mecanismos implicados en la neurodegeneración
Las enfermedades neurodegenerativas incluyen un grupo de trastornos que

producen un deterioro gradual y progresivo de una o varias partes del sistema
nervioso. Tienden a afectar, cada una de ellas, a partes específicas con mayor
intensidad, especialmente en las fases iniciales. Además, se inician de manera
insidiosa, de modo que al principio los síntomas pueden ser mínimos o inclu-
so inexistentes; después de este periodo asintomático o prodrómico, la enfer-
medad sigue un curso progresivo que suele abarcar varios años.
En los últimos años se han descrito una serie de proteínas, normales en el

sistema nervioso, pero que en el caso de patología se presentan agregadas de
manera anómala. Se trata de proteínas como la amiloide, la sinucleína, la ubi-
cuitina o la huntingtina, por ejemplo. La neurodegeneración, por lo tanto,
está asociada con frecuencia al acúmulo de agregados proteicos insolubles. En
general, el acúmulo de dichas proteínas se ha relacionado con la causa de la
enfermedad. Asimismo, se han encontrado mutaciones genéticas que serían
directamente responsables de la acumulación de dichas proteínas, por lo que
se sugiere que a su vez serían capaces de conducir a la neurodegeneración en
un buen número de casos. Por ejemplo, en los casos familiares de enfermedad
de Alzheimer por mutación de la proteína precursora del amiloide APP o de
presenilina 1 y 2 se produce un incremento de A-beta42/43 o Aβ total, que
conduce a su acúmulo y agregación por un desequilibrio entre su producción,
agregación y eliminación. Algunas proteínas, también conocidas por ser fac-
tores de riesgo de la enfermedad, como la apolipoproteína E, participan en la
regulación de la agregación.
Una vez formados los agregados, serían capaces de inducir la producción de

radicales libres y estrés oxidativos a través de diferentes mecanismos, como
la unión a metales (como el hierro, el cobre o el zinc), la unión a receptores
(RAGE, receptores de glutamato), etc. La acumulación de radicales libres pro-
duciría la disfunción de las mitocondrias, un elemento fundamental para la
supervivencia neuronal debido a su papel en la regulación del metabolismo,
la apoptosis y la generación de radicales libres. Además, también se produciría
una activación de la microglía, que sería la causante de la neuroinflamación.
Las placas seniles y neuríticas en la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, se
acompañan de respuesta inflamatoria por la microglía y astrocitos activados,
que producen mediadores inflamatorios, citoquinas y sustancias que pueden
ser a su vez neurotóxicos. También se ha planteado que no serían los propios
agregados en forma de placa los tóxicos, sino otras proteínas, como los oligó-
meros Aβ dentro de la cascada amiloide. En conjunto, todo ello al final con-
duciría a la muerte neuronal, bien por apoptosis o bien por necrosis y, por lo
tanto, a la neurodegeneración y a la pérdida de sinapsis. En la enfermedad de
Alzheimer, un hecho que se cree fundamental es la activación, vía Aβ, de la

conversión desde un estado normal a un estado tóxico mediante la hiperfos-
forilación y acúmulo (podéis ver la figura 1).
Figura 1
3. Clasificación de las enfermedades

neurodegenerativas
Las enfermedades neurodegenerativas se han definido a partir de la descrip-

ción de unas características clínicas asociadas a la observación de unas altera-
ciones anatomopatológicas más o menos específicas.
En la anatomía patológica se ha prestado especial atención al depósito de una

serie de proteínas filamentosas. De este modo, las enfermedades se han clasi-
ficado en taupatías, alfa-sinucleinopatías, enfermedades priónicas y proteino-
patías TDP-43 o FUS (podéis ver la tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de las enfermedades neurodegenerativas según la proteína filamentosa

acumulada
Taupatías Enfermedad de Alzheimer (*)

Degeneración frontotemporal
Degeneración corticobasal
Parálisis supranuclear progresiva
Alfa-sinucleinopatías Demencia con cuerpos de Lewy

Enfermedad de Parkinson
Atrofia multisistémica
Proteinopatías�TDP-43 Degeneración frontotemporal

Esclerosis lateral amiotrófica
Demencia frontotemporal-ELA
Enfermedades�priónicas Enfermedad de Cretzfeldt-Jakob

Insomnio familiar fatal
Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Sheinker
(*) En la enfermedad de Alzheimer existe un depósito tanto de beta-amiloide como de tau.
En algunos casos, puede observarse cierta superposición tanto desde el punto

de vista clínico como patológico.
Por ejemplo, algunos pacientes debutan con un cuadro de alteración compor-

tamental compatible con una demencia frontotemporal variante conductual,
y en el curso de la enfermedad, desarrollan una esclerosis lateral amiotrófica.
Esto se justifica por que ambos fenotipos pueden ser causados por proteino-
patías TDP-43. Por el contrario, pacientes con un diagnóstico anatomopato-
lógico de parálisis supranuclear progresiva pueden presentarse clínicamente
como un síndrome de parálisis supranuclear progresiva típico (parálisis de la
mirada vertical, caídas, parkinsonismo, etc.), pero otros, como afasia progre-
siva primaria no fluente o como un síndrome corticobasal, por ejemplo.
Esto también puede justificarse por ser síndromes clínicos frecuentemente li-
gados a las taupatías (podéis ver la figura 2).
Figura 2
Es importante distinguir, por lo tanto, entre los síndromes clínicos y los cua-
dros anatomopatológicos desde un punto de vista terminológico. Si bien las
diferentes enfermedades se han definido a partir de la descripción de una se-
rie de signos y síntomas con una fisiopatología e histopatología concretas, en
los últimos años se ha observado que en algunos casos la correlación clíni-
ca-anatomía patológica no es perfecta. Por este motivo, surgen los términos
demencia frontotemporal para referirse al cuadro clínico en oposición al de de-
generación frontotemporal para referirse al diagnóstico patológico; síndrome cor-
ticobasal frente a degeneración corticobasal; demencia tipo Alzheimer frente a en-
fermedad de Alzheimer, etc.
De todo ello se deprende que es relevante conocer no solo los síndromes clíni-
cos, sino también la fisiopatología y anatomía patológica de las enfermedades
neurodegenerativas, con el fin de poder comprender adecuadamente la pre-
sentación clínica y la evolución a lo largo del tiempo de los pacientes (podéis
ver la figura 3).
Figura 3
Desde un punto de vista clínico, las demencias se han clasificado en cortica-

les, subcorticales y córtico-subcorticales. En la tabla 2 se muestran las diferen-
cias clínicas principales entre los dos primeros grupos. En el grupo de las de-
mencias corticales se incluyen aquellos cuadros en los que las manifestaciones
clínicas responden principalmente a la lesión de la corteza cerebral; entre las
subcorticales, aquellas producidas por lesión de los circuitos frontoestriatales;
y en las córtico-subcorticales, cuando existen los dos tipos de manifestaciones
clínicas. Entre las corticales, se incluye la enfermedad de Alzheimer y la enfer-
medad de Creutzfeldt-Jakob. Entre las subcorticales, destacan la enfermedad
de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la demencia vascular y la paráli-
sis supranuclear progresiva, y entre las córtico-subcorticales, la degeneración
corticobasal y la demencia con cuerpos de Lewy. Esta clasificación, sin embar-
go, tiene menos interés actualmente debido al perfeccionamiento en la des-
cripción clínica y las técnicas diagnósticas.
Tabla 2. Diferencias entre el deterioro cognitivo cortical y subcortical
Corticales Subcorticales
Velocidad�de�procesamiento Normal Enlentecido
Función�ejecutiva�(fases�iniciales) Preservado Afectado
Personalidad Intacta (salvo DFT) Apatía
Depresión Menos frecuente Más frecuente
Agnosia Frecuente Rara
Apraxia Frecuente Rara o tardía
Trastornos�motores Tardíos Precoces

4. Diagnóstico de las enfermedades

neurodegenerativas
El diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas es eminentemente clí-

nico. Es importante tener en cuenta que las enfermedades en el sistema ner-
vioso central pueden dar tres tipos de manifestaciones clínicas:
• neurológicas,
• cognitivas y
• conductuales.
Con manifestaciones estrictamente neurológicas nos referimos, por ejemplo, a parkinso-

nismo, temblor, pérdida de fuerza, ataxia, etc. Entre las manifestaciones cognitivas pue-
den encontrarse la pérdida de memoria, dificultades para encontrar palabras, etc. Y, entre
las manifestaciones conductuales o neuropsiquiátricas, la presencia de apatía, depresión,
desinhibición, etc.
La valoración de los pacientes debe abordar, por lo tanto, cada una de estas
dimensiones mediante, respectivamente, la exploración neurológica, la eva-
luación neuropsicológica y la valoración neuropsiquiátrica. El diagnóstico co-
rrecto solo será posible tras su integración.
Dada la predilección que las diferentes enfermedades neurodegenerativas

muestran por determinadas topografías en sus fases iniciales, es fundamental
conocer el síntoma inicial. De esta manera, en muchos casos una pérdida de
memoria progresiva sugerirá una enfermedad de Alzheimer; un cambio en la
conducta o la personalidad, una demencia frontotemporal variante conduc-
tual; una dificultad para encontrar palabras, una afasia progresiva primaria,
etc. Del mismo modo, una evaluación cognitiva realizada de manera precoz en
la evolución de la enfermedad aportará mucha más información al diagnóstico
que si se realiza en una fase tardía. Conocer las funciones cognitivas afectadas
y las preservadas, los síntomas presentes y ausentes en el debut, ayuda a deter-
minar qué regiones están afectadas y cuáles han sido respetadas, siendo esta
una información fundamental y necesaria para el diagnóstico. Conforme las
diferentes enfermedades neurodegenerativas evolucionan, en ciertos aspectos
tienden a confundirse clínicamente, ya que desembocan en una “demencia
global”.
En el diagnóstico es fundamental, por lo tanto, una evaluación cognitiva. De-

pendiendo de los casos, esta requerirá ser de mayor o menor extensión. La
evaluación neuropsicológica se inicia con una herramienta de cribado. En esta
fase, la información que suele obtenerse es de tipo dicotómico (normal frente
a patológico) y, en general, no permite un diagnóstico. Su objetivo es detec-
tar (posibles pacientes afectados) y excluir (aquellos no afectados). Son tests

habitualmente breves, y que permiten una cuantificación global. Los tests de
cribado pueden clasificarse en dos tipos:
1) Los generales, que evalúan diversos dominios cognitivos, entre los que se
encuentran el MMSE, Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Rowland Uni-
versal Dementia Assessment Scale (RUDAS), o Addenbrooke’s Cognitive Exa-
mination III (ACE-III);
2) los específicos de memoria, como el Memory Impairment Screen (MIS),

Fototest, Test Your Memory (TYM).
Otro test utilizado, que no es específico de dominio, es el test del reloj. Aun-
que cada test tiene unas particularidades, también tienen aspectos en común,
sobre todo aquellos ítems que son especialmente sensibles al deterioro cogni-
tivo y esencialmente a la enfermedad de Alzheimer, como son la orientación
temporal (presente en el MMSE, MoCA, ACE-III, RUDAS, etc.), el recuerdo de
palabras o la fluencia semántica de animales.
Por otra parte, cada uno de los tests presenta unas características que lo hacen
más o menos aplicable a ciertas situaciones.
Por ejemplo, los tests específicos de dominio de memoria, como el MIS, son de gran
utilidad en el cribado del paciente que consulta por fallos de memoria y en el que se
sospecha enfermedad de Alzheimer, pero serán de poca o menor utilidad en el paciente
que consulta por otros síntomas, como lenguaje o trastornos de conducta.
En este sentido, otros tests como el ACE-III aportan una información más com-
pleta de diferentes dominios cognitivos (atención, memoria, fluencias, len-
guaje y praxis constructiva y visuoespacial), por lo que pueden ser de mayor
utilidad en casos de sospecha de deterioro cognitivo no-Alzheimer. También
es importante el momento de la enfermedad en el que se administre el test:
el clásico MMSE, por ejemplo, es útil para el cribado de demencia, pero su
rendimiento diagnóstico es mucho menor cuando se busca detectar fases más
iniciales como la de deterioro cognitivo leve (GDS-3, CDR 0,5). En la tabla 3
se describe la utilidad de cada uno de los tests en las diferentes situaciones:
cribado de demencia, cribado de fases precoces y diagnóstico diferencial.
Tabla 3. Utilidad de los tests de cribado en las diferentes situaciones
Cribado Cribado fases Diagnóstico diferencial

demencia precoces (DCL)
MMSE sí × ×
MoCA sí sí sí ×
ACE sí sí sí
Test reloj sí × ×
RUDAS sí × ×
Cribado Cribado fases Diagnóstico diferencial

demencia precoces (DCL)
T7M sí sí ×
MIS sí sí sí ×
Otro aspecto que en ocasiones determina qué test se debe administrar es el

tiempo disponible. Aunque los tests de cribado generalmente son todos cortos,
el tiempo de administración varía desde los 3 a los 15-20 minutos según cada
test y también según el tipo de paciente (podéis ver la figura 4).
Figura 4. Tiempo de administración de los principales tests de cribado utilizados en nuestro

medio
Como decíamos, desde un punto de vista teórico los tests de cribado no per-
miten en sí mismos un diagnóstico y deberían ser la primera fase de la explo-
ración cognitiva. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, en muchas oca-
siones son el primer y último test neuropsicológico administrado. Esto ocurre
especialmente en los casos en los que el paciente acude en una fase ya evolu-
cionada a la consulta, donde el diagnóstico es evidente incluso sin la realiza-
ción de exploración cognitiva.
Por ejemplo, ante una paciente de 83 años, con 12 años de escolaridad, que consulta
por un cuadro progresivo de 2 años de evolución de pérdida de memoria, comentarios
repetitivos, fallos en la cocina, errores en el uso del dinero y con menor iniciativa para la
higiene, la administración de un MMSE con 20/30 en el que se observa desorientación
temporoespacial, dificultad en el cálculo e incapacidad para recordar las tres palabras,
puede ser suficiente para el diagnóstico desde un punto de vista clínico.
En este sentido, la identificación de los ítems de cada test de cribado en los que
el paciente ha fallado también puede ser útil para tener una aproximación, en
determinados casos, a qué dominios cognitivos pueden estar afectados. En la
práctica clínica, una evaluación neuropsicológica detallada se recomienda en
los siguientes casos:
• El test de cribado es normal pero existe afectación funcional.

• El test de cribado es normal o anormal pero existen datos que hacen sos-
pechar que este se encuentra limitado (bajo nivel escolar, alto nivel esco-
lar, signos o síntomas que hacen dudar de la normalidad cognitiva).
• El test de cribado es anormal, pero no existe afectación funcional.
• Casos de deterioro cognitivo atípico, para los que no existen tests de cri-
bado desarrollados y en los que el perfil cognitivo es fundamental para la
delimitación del cuadro clínico.
Por ejemplo, en la afasia progresiva primaria, en la que las alteraciones del lenguaje son
diferentes según cada variante; o cuando se plantea el diagnóstico diferencial entre en-
fermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal variante conducta.
Puntos�clave
• La valoración del estado de ánimo y de la personalidad es muy im-

portante en los pacientes con quejas subjetivas de memoria sin re-
percusión funcional, dado que estas se correlacionan más frecuen-
temente con el estado afectivo que con la ejecución de los tests de
memoria.
• La congruencia o no entre la información aportada por el paciente

y el familiar es relevante clínicamente, ya que nos informa acerca
del grado de anosognosia de los déficits. En las demencias, es fre-
cuente un cierto grado de anosognosia. En la depresión se produce
la situación contraria, en la que el paciente magnifica los déficits.
El siguiente paso en la evaluación neuropsicológica es la evaluación básica o

general, mediante la que se evalúan los principales dominios cognitivos y se
obtiene un perfil. Este perfil nos ayudará en el diagnóstico de cada enferme-
dad, ya que cada una, al afectar a topografías determinadas, tendrá un perfil
cognitivo más o menos específico o sugerente (podéis ver la tabla 4). En es-
te punto resulta controvertido si se deben utilizar baterías fijas. Las baterías
fijas tienen la ventaja de que realizan una exploración sistemática y ordena-
da, y permiten obtener datos de los distintos dominios cognitivos con los que
realizar un perfil y buscar disociaciones. Además, el administrar siempre una
misma batería permite adquirir experiencia y extraer más información de su
administración. Sin embargo, suelen ser largas y muchas veces dejan de lado
ciertas funciones poco frecuentes pero que en un paciente concreto pueden
ser importantes.
Por ejemplo, la prosopagnosia o memoria semántica en una sospecha de demencia fron-

totemporal.
Por tanto, como resultado, muchas veces se sobreexplora e infraexplora a cada

paciente (se sobreexploran varias funciones que posiblemente no eran nece-
sarias, y se infraexploran otras). Posiblemente lo mejor es el término medio:
utilizar unos tests comunes en todos los casos y posteriormente individualizar
en función de la sospecha y los hallazgos.
Ejemplos de baterías generales son el Test Barcelona, el examen cognitivo de Cambridge

o la CERAD.
Tabla 4. Perfiles cognitivos en las principales enfermedades neurodegenerativas
Memoria Lenguaje F. eje- Visuoespacial / Praxis cons-

cutiva perceptivo tructiva
Alzheimer +++ + + + +
D.�cuerpos�Lewy ++ - ++ ++ ++
DFT-conducta + + ++ - -
APP - +++ - - -
Atrofia�cortical + + - +++ +++

posterior
Finalmente, la exploración específica incluye un conjunto de tests selecciona-

dos con el fin de explorar una patología o grupo de patologías concretas, co-
mo la enfermedad de Alzheimer, los trastornos del lenguaje, etc. En nuestro
medio, un buen ejemplo es el conjunto de tests conormalizados en el proyec-
to NEURONORMA, que incluye la mayoría de los tests neuropsicológicos de
referencia para las diversas funciones cognitivas, y es de gran utilidad en el
ámbito del estudio del deterioro cognitivo y las demencias, pero también en
otras situaciones como esclerosis múltiple, epilepsia, etc.
Es fundamental la valoración del estado funcional, que nos informa de la re-

percusión que tienen los síntomas y déficits en las actividades de la vida diaria,
básicas e instrumentales (podéis ver la tabla 5). Es importante tener en cuenta
la repercusión en la vida diaria que tienen los déficits cognitivos, y no tanto
otros factores como los físicos o emocionales, debido a que en la población
anciana con frecuencia existen comorbilidades o situaciones que puedan su-
gerir una mayor afectación funcional de la que realmente existe.
Por ejemplo, como consecuencia de problemas osteoarticulares el paciente puede no salir

a comprar y no usar el dinero.
Tabla 5. Actividades de la vida diaria (básicas y complejas)
Actividades�básicas Actividades�complejas
Higiene personal y aseo Manejo de finanzas personales

Vestido Cocinar
Comer Realizar tareas domésticas
Uso del retrete, control de esfínteres Comprar
Movilidad personal Conducir
Sueño y descanso Manejar la medicación
Uso de teléfono
Una vez se dispone de toda la información clínica (anamnesis, exploración

neurológica, evaluación cognitiva y conductual, evaluación funcional) es ne-
cesario realizar una prueba de imagen. Tradicionalmente la realización de una
prueba de imagen (habitualmente TC craneal) estaba destinada a descartar le-
siones estructurales (tumores cerebrales, hemorragias intracraneales, etc.). Es
decir, a descartar una serie de causas secundarias de deterioro cognitivo que re-
quieren un tratamiento específico y pueden ser eventualmente tratables. Estas
causas se estudiarán más adelante en esta misma asignatura. Sin embargo, con
mayor frecuencia, en la prueba de imagen estructural no suelen encontrarse
estas patologías. Esto sugiere que, ante una clínica compatible, estaremos ante
un paciente con una enfermedad neurodegenerativa. En estas enfermedades se
produce atrofia cerebral, pero en la mayoría de casos no suele ser lo suficien-
temente evidente en las fases iniciales como para que la imagen estructural
permita una confirmación diagnóstica con la suficiente certeza. Sin embargo,
sí que pueden observarse algunos signos (como la atrofia temporal medial en
resonancia magnética) que pueden ayudar en la valoración conjuntamente
con el resto de elementos. Asimismo, la neuroimagen estructural, sobre todo
la resonancia magnética, es de gran utilidad para la detección de lesiones vas-
culares.
Existen asimismo pruebas de neuroimagen funcional y molecular. Entre ellas,

destacan la SPECT de perfusión y especialmente la tomografía por emisión de
positrones con el trazador fluorodeoxiglucosa (PET-FDG), que prácticamente
ha sustituido a la primera. En la PET-FDG se valora el metabolismo cerebral. Es-
te es una medida de la función sináptica y, en las enfermedades neurodegene-
rativas, permite detectar las regiones alteradas. Las alteraciones en el metabo-
lismo cerebral aparecen de manera temprana en las enfermedades neurodege-
nerativas, por lo que permiten un diagnóstico precoz. Asimismo, el patrón de
metabolismo cerebral es diferente entre las enfermedades, por lo que también
es útil en el diagnóstico diferencial. Recientemente se han aprobado para uso
clínico trazadores PET que permiten la detección del depósito de la proteína
amiloide y están en investigación trazadores para otras proteínas como la tau.
Sin embargo, dado su elevado coste, la PET todavía no está disponible para su
uso generalizado, por lo que, hoy en día, en la práctica clínica las pruebas más
utilizadas son las de neuroimagen anatómica. Igualmente, se han desarrolla-
do otros biomarcadores, como la determinación en líquido cefalorraquídeo de
proteínas (amiloide, tau), pero tampoco se realizan de manera generalizada y
su uso se destina sobre todo a investigación.
Tabla 6. Principales topografías afectadas en las fases iniciales
Cuadro clínico Regiones cerebrales
Demencia�tipo�Alzheimer Temporal y parietal bilateral
Demencia�frontotemporal�variante�con- Frontal y/o temporal anterior

ductual
Demencia�con�cuerpos�de�Lewy Parieto-temporo-occipital bilateral y troncoencéfa-

lo
Cuadro clínico Regiones cerebrales
Afasia�progresiva�primaria�(no�fluente) Frontal izquierda
Afasia�progresiva�primaria�semántica Temporal anterior izquierda
Afasia�progresiva�primaria�logopénica Parietotemporal izquierda
Atrofia�cortical�posterior Parieto/Temporo-occipital bilateral
En resumen, el diagnóstico de las enfermedades neurológicas cognitivas se

realiza siguiendo, en primer lugar, un diagnóstico sindrómico de acuerdo con
el fenotipo clínico del paciente y la evaluación cognitiva. Este diagnóstico
sindrómico permite determinar las posibles topografías afectadas (diagnóstico
topográfico, podéis ver la tabla 6). En el diagnóstico de la topografía, hoy en
día, son de utilidad las pruebas de neuroimagen estructural y funcional, que
permiten detectar las regiones atrofiadas o hipometabólicas, respectivamente.
De acuerdo con la topografía afectada y debido a que cada enfermedad tiene
una predilección por una o unas regiones concretas del sistema nervioso, po-
demos plantear cuál es la patología que presenta el paciente. Nuevamente, las
nuevas técnicas de imagen PET o los nuevos marcadores en líquido cefalorra-
quídeo pueden ayudarnos a confirmar la enfermedad subyacente debido a la
detección de una serie de proteínas más o menos específicas de cada entidad
(podéis ver la figura 5).
Figura 5
5. Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y

demencia
Con el paso de los años, los órganos y sistemas del cuerpo humano presentan
alteraciones, anatómicas y funcionales, que forman parte del envejecimiento.
El cerebro también sufre estos procesos, y como consecuencia de ello, la re-
ducción de tamaño cerebral y los primeros signos de atrofia empiezan a ob-
servarse a partir de los 40-50 años de edad.
Desde un punto de vista cognitivo, también ocurren cambios. Con la edad,

suele observarse un peor rendimiento cognitivo en ciertas tareas, especialmen-
te en los tests de memoria y la velocidad psicomotora. El enlentecimiento psi-
comotor es uno de los cambios más destacados, por lo que algunos autores
han propuesto que podría ser una causa que explicara gran parte de los cam-
bios observados. Otros aspectos, como las capacidades verbales, suelen mante-
nerse. Los fallos de memoria son frecuentes con el envejecimiento, y también
una leve dificultad para encontrar algunas palabras, especialmente nombres
propios. El rendimiento en los tests de memoria disminuye con el paso de los
años, si bien el reconocimiento parece preservado, lo cual puede ayudar a di-
ferenciar de los trastornos hipocámpicos (en los que el déficit de memoria es
consecuencia de las dificultades en la consolidación y el almacenamiento y,
por lo tanto, no mejora con el reconocimiento).
Respecto al lenguaje, el vocabulario suele mantenerse, si bien algunos estudios

han encontrado un cierto empeoramiento en la denominación por confron-
tación visual; asimismo, las fluencias verbales suelen ser menores en la edad
avanzada, probablemente porque intervienen otros factores en su ejecución
además del puramente lingüístico.
Respecto a las funciones perceptivas, el reconocimiento de formas básicas está

preservado, mientras que el de formas complejas y la integración visuoespacial
disminuyen. Del mismo modo, los ancianos suelen tener mayores dificultades
en las tareas de praxis constructiva compleja. Por último, también existe un
cierto deterioro en funciones atencionales (evidenciadas en tareas de atención
dividida, por ejemplo) y ejecutivas, con menor flexibilidad mental y mayores
dificultades en la formación de conceptos y en el pensamiento abstracto. To-
dos estos cambios que suceden con el envejecimiento remarcan la importan-
cia de disponer de datos normativos ajustados por edad para los diferentes
instrumentos utilizados en el diagnóstico de las patologías cognitivas.
Puntos�clave
• Durante el envejecimiento se observa un declinar de algunas fun-

ciones cognitivas, que se manifiesta en la evaluación neuropsicoló-
gica como un menor rendimiento.
• El declinar se observa con mayor intensidad en algunos ámbitos

cognitivos (por ejemplo, memoria y velocidad de procesamiento)
que en otros (por ejemplo, lenguaje).
• Este hecho hace necesario disponer de datos normativos ajustados

por edad para los diferentes tests neuropsicológicos que se emplean.
• No recordar lo que se iba a hacer al llegar a una habitación o nom-

bres propios de persona es frecuente con la edad, y habitualmente
no son síntomas clínicamente significativos.
El concepto de “deterioro cognitivo leve” se refiere a un estado intermedio

entre el envejecimiento normal y la demencia. Los individuos con deterioro
cognitivo leve muestran un rendimiento cognitivo inferior al esperado para su
edad, pero son independientes en sus actividades cotidianas y no cumplen los
criterios de demencia. Diferentes estudios han estimado la tasa de progresión
desde deterioro cognitivo leve a demencia. Los hallazgos varían en cada estu-
dio y dependiendo de la población y los instrumentos de medida utilizados,
situándose desde el 6 al 19% al año. De todos estos estudios se desprende que
el deterioro cognitivo leve es una situación de riesgo de desarrollar demencia.
Los criterios diagnósticos utilizados en los últimos años han ido variando. Los
más utilizados fueron los de Petersen y otros (1999):
• Quejas subjetivas de memoria.

• Trastorno de la memoria objetivado con tests neuropsicológicos (-1,5 des-
viaciones estándar por debajo de la normalidad).
• Función cognitiva general normal.
• Rendimiento normal en las actividades de la vida diaria.
• Ausencia de demencia.
Los criterios revisados del NIA y la Alzheimer’s Association (2011) incluyen:
• Cambio en la cognición reconocida por el propio individuo o informado-

res.
• Trastorno objetivo en uno o más dominios cognitivos.
• Independencia en actividades funcionales. Pueden existir con frecuencia
leves problemas en actividades complejas, como pagar, preparar la comi-
da, comprar en una tienda. Pueden tener más dificultades, ser menos efi-
cientes y realizar más errores que en el pasado. Aunque mantienen su in-

dependencia funcional en el día a día con mínima ayuda o asistencia.
• No dementes. Los cambios cognitivos deben ser lo suficientemente leves
como para que no haya evidencias de afectación significativa en la función
social u ocupacional.
En la práctica habitual, el clínico debería diagnosticar deterioro cognitivo leve

en aquellos pacientes que ni presentan una demencia inicial ni tienen una
cognición normal para la edad. A continuación, se muestra la clasificación en
varios subtipos, según el dominio o dominios cognitivos afectados (podéis ver
la figura 6). A partir de cada subtipo, se podría inferir una posible etiología.
Figura 6
Se trata de un término muy aplicado hoy en día en la práctica clínica. Sin

embargo, el concepto de deterioro cognitivo leve tiene algunas limitaciones
importantes.
1) En primer lugar, el diagnóstico depende en gran medida de qué tests neu-

ropsicológicos utilicemos, qué datos normativos, cómo de exhaustivo sea el
cuestionario de actividad funcional, etc.
Por ejemplo, si los pacientes solo son estudiados con un test de cribado como el MMSE,
muchos podrán ser catalogados como “deterioro cognitivo leve”, pacientes que proba-
blemente con un estudio neuropsicológico más exhaustivo podrían discriminarse entre
aquellos completamente normales de aquellos con un perfil sugerente de una fase inicial
de la enfermedad de Alzheimer.
Del mismo modo, algunos cuestionarios de actividad funcional pueden ayudar a detectar
un mayor grado de limitación de las actividades de la vida diaria que el obtenido en la
consulta con una anamnesis semiestructurada.
2) En segundo lugar, de acuerdo con los últimos criterios diagnósticos, la dife-

renciación entre deterioro cognitivo leve y demencia inicial puede ser difícil,
al permitirse cierto grado de limitación en las actividades de la vida diaria.
3) En tercer lugar, se trata de un término que en cierta manera podríamos decir

que es un “cajón de sastre”, ya que puede incluir múltiples situaciones diversas
(pacientes que se mantendrán estables, pacientes con depresión subyacente,
pacientes con deterioro cognitivo vascular, pacientes con enfermedad de Alz-
heimer en fase muy inicial, etc.) y, en cierto modo, lleva a una indefinición
en el diagnóstico: desde pacientes que no progresarán a otros que sí lo harán.
Hoy en día, en nuestra opinión, existen múltiples técnicas diagnósticas (neu-
ropsicológicas, de imagen, etc.) que permiten una mejor clasificación de los
pacientes, contestando así con mayor precisión a una de las preguntas que
motiva a los pacientes o sus familiares a ir a la consulta: “¿esto es Alzheimer?”.
Por todo ello, recientemente la tendencia, en los casos con sospecha de en-
fermedad de Alzheimer, es sustituir el término deterioro cognitivo leve por enfer-
medad de Alzheimer prodrómica cuando se dispone de una confirmación por el
fenotipo clínico o por los biomarcadores, y el término deterioro cognitivo leve
se limita a individuos sin una enfermedad diagnosticable.
El concepto de demencia ha ido evolucionando a lo largo de los años, con

diferentes definiciones según los autores u organismos. Sin embargo, en todas
las definiciones se destaca el carácter adquirido de la demencia, la causa orgá-
nica, el deterioro de múltiples funciones cognitivas, la ausencia de afectación
del nivel de consciencia y la incapacidad funcional. Los criterios diagnósticos
de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial
de la Salud en su 10.ª versión (CIE-10, año 1992) y por la Asociación Ameri-
cana de Psiquiatría (DSM-IV, año 1994) definen la demencia por el desarrollo
de múltiples déficits cognitivos con interferencia funcional que se manifies-
tan por la alteración o el deterioro de la memoria y al menos de otro de los
dominios cognitivos (lenguaje, praxis, gnosis, función ejecutiva). Una de las
limitaciones de estos criterios fue la necesidad de afectación de la memoria
para diagnosticar “demencia”, lo que puede excluir del diagnóstico a muchos
pacientes con enfermedades neurodegenerativas distintas a la enfermedad de
Alzheimer.
Por todo ello, los criterios se han modificado actualmente, requiriéndose dos
dominios cognitivos afectados, sin ser necesaria la pérdida de memoria. Ejem-
plo de ello es el concepto de demencia planteado por la Sociedad Española
de Neurología (año 2002), que definía esta como un síndrome plurietiológico,
que implica un deterioro intelectual respecto a un nivel previo, por lo general
crónico, pero no necesariamente irreversible ni progresivo; este deterioro in-
telectual implica una afectación de las capacidades funcionales del individuo
suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales.
Puntos�clave
El concepto de demencia incluye:
• Es adquirida.
• Están afectadas múltiples funciones cognitivas.
• No existe alteración del nivel de alerta.
• Existe repercusión funcional en las actividades de la vida diaria.
• Múltiples causas pueden conducir a la demencia.
La demencia debe distinguirse del síndrome confusional agudo o delirium. El

delirium es una entidad diferente, cuya característica principal es la alteración
en la atención, de curso agudo o subagudo, con fluctuaciones a lo largo del
día y que suele darse por una enfermedad médica reversible. Ocurre en un alto
porcentaje de pacientes hospitalizados. Las alteraciones cognitivas suelen em-
peorar a lo largo del día, siendo máximas a última hora de la tarde y durante
la noche. Pueden aparecer alucinaciones, alteraciones en el ritmo sueño-vigi-
lia y a veces sintomatología autonómica (taquicardia, hipertensión arterial).
El paciente suele oscilar desde un estado hipoactivo a hiperactivo, existien-
do pacientes en los que puede predominar uno u otro estado (síndrome con-
fusional hiperactivo, hipoactivo o mixto). Los factores de riesgo son la edad
avanzada y las alteraciones cognitivas de base. Por este motivo, es conveniente
que los pacientes que presentan un síndrome confusional durante un ingreso
hospitalario por otro motivo sean evaluados posteriormente por si existe una
alteración cognitiva subyacente, que en ocasiones puede estar en una fase in-
cipiente. Las causas más frecuentes de delirium son las infecciones sistémicas,
como las urinarias o las respiratorias, alteraciones iónicas, enfermedad renal,
hepática y el uso de medicamentos. Ante un cuadro de delirium no explica-
do deben descartarse también infecciones del sistema nervioso central y crisis
epilépticas parciales complejas o lesiones ocupantes de espacio (por ejemplo,
hematoma subdural).
Puntos�clave
El concepto de delirium o síndrome confusional agudo incluye:
• Inicio agudo y curso fluctuante

• Inatención como característica clínica principal
• Pensamiento desorganizado
• Alteración del nivel de alerta
6. Principales enfermedades neurodegenerativas
6.1. Enfermedad de Alzheimer
Caso 1
Varón de 72 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta por fallos de
memoria de un año de evolución. Según sus familiares, repite algunas cosas, olvida
las citas de los médicos, tiene que apuntarlo todo. El paciente minimiza los síntomas.
Sigue llevando su propio negocio (una tienda). No tiene antecedentes familiares de
enfermedades neurológicas. Niega síntomas depresivos.
La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia. Su inci-

dencia y prevalencia aumenta con la edad, siendo los casos de inicio antes de
los 60-65 años solo un 1-6% del total. El inicio de la enfermedad es insidioso,
siendo la manifestación clínica más frecuente el trastorno en la memoria epi-
sódica. Este trastorno mnésico sigue un gradiente temporal (conocido como
ley de Ribot), en el que los recuerdos más antiguos están más preservados,
mientras que los más recientes son los que más afectados se encuentran. Pro-
gresivamente, el trastorno de la memoria afecta al funcionamiento de la vida
diaria del individuo, limitando las capacidades para la realización de las acti-
vidades avanzadas, instrumentales y básicas de la vida diaria a lo largo de un
periodo de tiempo que suele abarcar entre ocho y doce años. A lo largo de la
enfermedad, van apareciendo otros síntomas y déficits tanto cognitivos como
conductuales. En el lenguaje se observa una anomia creciente, con dificulta-
des para encontrar palabras, y un empobrecimiento semántico y finalmente
gramatical. Aparecen también déficits visuoespaciales, con desorientación, di-
ficultades en reconocer objetos (agnosia). También se observan déficits ejecu-
tivos y práxicos. Por lo tanto, el déficit de memoria inicial conduce finalmen-
te a un estado de demencia global (afasia-apraxia-agnosia). Los síntomas con-
ductuales también son frecuentes (apatía, depresión, irritabilidad, agitación).
Desde un punto de vista neuropsicológico, el primer cambio que se produce

es la alteración de la memoria episódica. Por este motivo, los tests de memo-
ria que incluyen una lista de palabras que el paciente debe ir aprendiendo
en sucesivos ensayos (como el Free and Cued Selective Reminding Test, por
ejemplo) son los más útiles para el diagnóstico de las fases más iniciales, em-
pezándose a deteriorar antes de que exista una alteración funcional evidente.
En las pruebas de memoria suele observarse una curva plana de aprendizaje,
un recuerdo diferido muy pobre y con frecuencia se pueden observar repeti-
ciones e intrusiones durante el recuerdo. Cuando se realiza una tarea de reco-
nocimiento o se aportan claves para mejorar la recuperación, no suele existir
un beneficio, lo que revela que existe una alteración en la consolidación y el
aprendizaje de la memoria. Es recomendable evaluar tanto la memoria verbal
como la visual. El déficit de memoria alcanza pronto el “suelo” durante la his-

toria natural de la enfermedad, por lo que los tests de memoria son de gran
utilidad para el diagnóstico, pero no así para el seguimiento. Por esto último,
otras tareas como la fluencia verbal, la denominación o la praxis constructiva
se correlacionan mejor con el estadio clínico.
Posteriormente, empiezan a afectarse los otros dominios cognitivos. De este

modo, existe desorientación primero temporal, y luego también espacial. Apa-
recen asimismo déficits atencionales, como en la atención dividida (que pue-
de evidenciarse, por ejemplo, en el test Trail Making Test), con dificultades
también en la memoria de trabajo, lo que a su vez contribuye a magnificar
el déficit de aprendizaje. También existe un déficit ejecutivo en estadios ini-
ciales, con dificultades en la planificación, el razonamiento, la resistencia a la
interferencia, la secuenciación y el pensamiento abstracto. Desde el punto de
vista del lenguaje, se observa principalmente una desintegración de la memo-
ria semántica, lo que puede observarse en la evocación categorial (por ejem-
plo, fluencia de animales en un minuto) y la denominación por confrontación
visual. Existen también dificultades visuoespaciales y alteración de la praxis
constructiva, así como de la praxis gestual.
Las alteraciones de conducta son muy frecuentes y aparecen en muchos pa-

cientes en algún momento de la evolución. Es frecuente una reagudización
de rasgos de personalidad previos, aspecto diferencial con la demencia fron-
totemporal, en la que suele existir un cambio claro en la personalidad del pa-
ciente. La apatía es el síntoma más frecuente, con pérdida de interés, pasividad
y menor espontaneidad e iniciativa. También son frecuentes la agitación, la
irritabilidad, el negativismo, las ilusiones e incluso las alucinaciones. Un sub-
grupo de pacientes también muestran síntomas depresivos.
La evolución clínica de la enfermedad de Alzheimer se ha dividido en una

serie de fases. Existen dos escalas que han gozado de una mayor aceptación
en la valoración del grado evolutivo de la enfermedad. La primera de ellas es
la Global Deterioration Scale (GDS, de Reisberg), que sigue el modelo retro-
genético de la enfermedad de Alzheimer. Este modelo plantea que durante la
enfermedad de Alzheimer se va produciendo una degeneración con una pér-
dida de capacidades que sigue el orden inverso al que sigue el niño durante el
desarrollo normal. La segunda es la Clinical Dementia Rating, que evalúa la
repercusión funcional en seis ámbitos (memoria, orientación, juicio y resolu-
ción de problemas, capacidad en la comunidad, capacidad en casa y aficiones,
y cuidado personal).
En los últimos años se han descrito otras formas de presentación clínica, ade-
más de la “enfermedad de Alzheimer típica”, caracterizada por el déficit mné-
sico que acabamos de describir. De este modo, destacan dos variantes: la va-
riante del lenguaje (afasia progresiva primaria, variante logopénica) y la va-
riante visuoespacial (atrofia cortical posterior). Dado que se trata de formas de
presentación diferentes, y que pueden formar parte de otro diagnóstico dife-
rencial, se describirán más adelante. Asimismo, se sugiere también la posibili-

dad de otras dos formas atípicas de presentación, una que simula una variante
conductual de la demencia frontotemporal (variante frontal de la enfermedad
de Alzheimer) y otra que simula una degeneración corticobasal, si bien estas
dos variantes serían menos frecuentes y son más discutidas en la literatura. En
cualquier caso, estas variantes demuestran que la enfermedad de Alzheimer
puede ser clínicamente heterogénea y que, aunque su forma de presentación
más habitual es el déficit de memoria episódica, también puede debutar con
otra sintomatología (dificultad para encontrar palabras, dificultades visuoes-
paciales, etc.).
En la neuroimagen estructural (tomografía computerizada o resonancia mag-

nética) se suele observar una atrofia generalizada, que suele ser más marcada
en regiones temporales mediales. De hecho, se ha propuesto una escala visual
de medición de la atrofia temporal medial (escala de Scheltens) que puntúa de
0 a 4 el grado de atrofia en función de tres variables: la amplitud de la cisura
coroidea, del asta temporal y el tamaño del hipocampo. Esta escala se ha su-
gerido incluso como marcador de riesgo de progresión desde fases iniciales. En
las pruebas de neuroimagen estructural también pueden observarse lesiones
vasculares coexistentes, que pueden añadir una mayor gravedad a la enferme-
dad en caso de estar presentes.
Las pruebas de neuroimagen funcional de medicina nuclear (SPECT, PET) apor-

tan con frecuencia mayor información, aunque no se recomiendan como ruti-
na. En fases iniciales puede observarse una hipoperfusión o hipometabolismo
en cíngulo posterior y en la región parieto-temporal. Recientemente, se han
aprobado para uso clínico trazadores PET que permiten el estudio del depósito
de amiloide. Se trata de los radiotrazadores 18F-florbetapir, 18F-florbetaben y
18F-flutemetamol, que son equivalentes al ligando Pittsburgh B (PiB) utilizado
durante años en investigación. Estos trazadores permiten detectar el depósito
de amiloide fibrilar con una alta correlación con la anatomía patológica. La
interpretación de las imágenes suele ser de forma dicotómica, de tal manera
que los estudios se clasifican en positivo (presencia de depósito significativo
de amiloide) o negativo (ausencia de depósito significativo de amiloide). La
prueba tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de enferme-
dad de Alzheimer, de tal manera que la ausencia de depósito de amiloide (es-
tudio negativo) prácticamente descarta la enfermedad. Sin embargo, un estu-
dio positivo no necesariamente confirma el diagnóstico, dado que existen es-
tudios positivos entre sujetos cognitivamente sanos, especialmente en el ran-
go de mayor edad.
Puntos�clave
• La EA es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente.
• La manifestación clínica más frecuente de debut es el trastorno en

la memoria episódica.
• La alteración neuropsicológica más precoz es un déficit de memo-

ria de consolidación y almacenamiento (perfil hipocámpico). Pos-
teriormente, aparecen déficits en otros dominios cognitivos.
• En algunos casos puede presentarse como un trastorno del lenguaje

progresivo (variante logopénica de la afasia progresiva primaria) o
como un trastorno visuoespacial (atrofia cortical posterior).
Desde un punto de vista genético, la enfermedad de Alzheimer es de herencia

compleja. Se han encontrado una serie de factores de riesgo, entre los cuales
el más importante es el genotipo ApoE. El alelo épsilon 4 (ApoEe4) supone un
riesgo de presentar la enfermedad de un 10% en heterocigosis, y de un 33% en
homocigosis; por el contrario, los portadores del alelo ApoEe2 tienen menos
riesgo. Asimismo, se han asociado otros genes, como PICALM, CLU, CR1, BIN1
o TREM2, pero que generalmente suponen un incremento del riesgo discreto.
En algunos casos, poco frecuentes, se observa un patrón de herencia autosó-

mico dominante. Se han descrito en estos casos principalmente mutaciones
de 3 genes, que explican especialmente casos de inicio precoz (menores de 65
años). Por orden de frecuencia se encuentra, en primer lugar, la presenilina 1,
que suele presentarse con una enfermedad de Alzheimer clínicamente similar
a la esporádica, con una edad de inicio entre 30 y 60 años. En segundo lugar,
el gen APP, también de inicio presenil, y, en tercer lugar, la presenilina 2, con
una penetrancia incompleta y una edad de inicio más variable.
Generalmente, en la enfermedad de Alzheimer familiar se recomienda el es-

tudio genético en aquellos casos en los que existan dos o más familiares de
primer grado afectados con una edad de inicio menor de 65 años. En estos
casos está recomendada la secuenciación, por este orden, de los genes de la
presenilina 1, APP y presenilina 2. En estos momentos, no se recomienda rea-
lizar estudio genético al resto de casos familiares. Hay que tener en cuenta,
por otra parte, que el riesgo de enfermedad de Alzheimer en casos de un fa-
miliar de primer grado afectado es de en torno al 18%, frente a un 10% en la
población general.
Caso 1
En la evaluación neuropsicológica (cinco años de escolaridad, diestro) se observan

los siguientes resultados: MMSE 27/30 (orientación 8/10, falla día del mes y mes;
memoria 2/3); ACE-III 73/100 (atención 16/18, memoria 16/26, fluencia 5/14, len-
guaje 22/26, visuoespacial 14/16). Boston Naming Test: 29/60 (beneficio con claves
fonémicas 11/31); span verbal directo 4, span verbal inverso 3; span visual directo
4, span visual inverso 4; Trail Making Test A 118 segundos; Trail Making Test B 120
segundos; Symbol Digit Modalities Test 13; figura de Rey-Osterrieth: construcción
de tipo IV a la copia, con exactitud de 15 puntos en 380 segundos; memoria a tres
minutos 6 puntos; a treinta minutos 4 puntos, reconocimiento 20 puntos; Free and
Cued Selective Reminding Test (recuerdo libre en primer ensayo 3; recuerdo libre to-
tal 5; recuerdo total 13; recuerdo diferido libre 0; recuerdo diferido total 2); Judgment
Line Orientation 18 puntos; Visual Object Space Perception Battery (subtest decisión
de objetos 14 puntos; siluetas progresivas 13 puntos; discriminación de posición 20
puntos; localización del número 10 puntos); evocación categorial siete animales en
un minuto; evocación formal siete palabras por p en un minuto; torre de Londres
total correctos 0.
Se realiza resonancia magnética cerebral en la que no se observan alteraciones estruc-

turales. El paciente es diagnosticado de enfermedad de Alzheimer. Se realizó un estu-
dio de PET con trazadores de amiloide (figura 7), que se consideró positivo, compa-
tible con un depósito significativo de amiloide.
Figura 7. PET con trazador de amiloide
En condiciones normales, debe observarse la captación del trazador en la sustancia blanca, pero menor en la sustancia gris. En
este caso, la captación en sustancia gris iguala o supera a la de la sustancia blanca, por lo que se considera un estudio positivo.
Caso 1. Preguntas
• Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación

cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.
• ¿En qué fase de la enfermedad de Alzheimer se encuentra el paciente? Haced una

tabla con las fases siguiendo la escala GDS y el tiempo medio que suele durar
cada fase.
• El paciente recibe tratamiento con inhibidores de colinesterasa. Un año más tar-

de, presenta un episodio brusco de hemiparesia izquierda y hemianopsia izquier-
da. En la tomografía computerizada se observa una hemorragia intraparenqui-
matosa parieto-occipital derecha. ¿Cuál es la etiología más probable de la hemo-
rragia?
6.2. Demencia frontotemporal
Caso 2
Varón de 61 años, que consulta por alteraciones de conducta de cinco años de evolu-
ción, de curso progresivo. Vivía solo, por lo que su familia no sabe precisar el inicio.
Le encuentran desinhibido. Tiene poca iniciativa para hacer cosas (“si no le decimos
nada, se quedaría en el sillón sentado”). En casa llegó a tener catorce perros y dos
hurones, tenía su vivienda totalmente descuidada. Han tenido que ingresarle en una
residencia, ya no era capaz de vivir solo (no controlaba el dinero, había perdido la
higiene, etc.). Ha perdido la capacidad de empatía. Come a atracones, con preferen-
cias por el dulce. También presenta desinhibición desde el punto de vista sexual. El
paciente niega los síntomas y no es consciente de la enfermedad.
La demencia frontotemporal es la tercera causa más frecuente de demencia

neurodegenerativa, tras la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuer-
pos de Lewy. En edad presenil, es la segunda causa más frecuente de demencia
tras la enfermedad de Alzheimer. Existe cierta confusión terminológica acerca
de qué se incluye bajo el término demencia frontotemporal. En un principio, se
engloban una serie de síndromes clínicos que son consecuencia de la neuro-
degeneración de los lóbulos frontal y/o temporal, en general como resultado
de una atrofia más o menos focal. En función de los síntomas predominantes,
se distingue la variante conductual de la demencia frontotemporal, la afasia
progresiva no fluente y la demencia semántica (o afasia progresiva primaria
semántica). Sin embargo, en los últimos años, la afasia progresiva no fluente
y la demencia semántica tienden a incluirse bajo la clasificación de las afasias
progresivas primarias, que las veremos en el siguiente apartado. Aquí, por lo
tanto, nos centraremos en la variante conductual.
Desde un punto de vista clínico, el síntoma principal es el cambio en la per-

sonalidad, la conducta y las emociones. Estos síntomas son consecuencia de
la afectación prefrontal y/o temporal anterior. Son frecuentes los síntomas de
apatía, desinhibición, pérdida de empatía, conductas perseverantes o compul-
sivas, hiperoralidad y cambios en la dieta. En algunos pacientes, el cuadro clí-
nico conductual se solapa con alteraciones del lenguaje, que pueden ser simi-
lares a la afasia progresiva no fluente o a la afasia semántica; así como déficits
ejecutivos.
Existe un subgrupo de pacientes que desarrollan síntomas motores durante la

evolución de la enfermedad. En este sentido, la DFT se asocia, por un lado,
a parkinsonismos atípicos como la parálisis supranuclear progresiva y la de-
generación corticobasal; y, por otro, a la esclerosis lateral amiotrófica. Aproxi-
madamente un 15% desarrollan una esclerosis lateral amiotrófica.
En función de qué región se encuentre más afectada, la enfermedad puede

tener manifestaciones clínicas diferentes. Existen pacientes en los que predo-
mina la apatía y la inhibición por afectación predominante de la región fron-
tal mesial, mientras que en otros predomina la desinhibición por afectación
orbitomedial. En este sentido, algunos autores han tratado de definir subva-
riantes dentro de la demencia frontotemporal variante conductual, teniendo
en cuenta la sintomatología, los hallazgos de la neuroimagen y las posibles
asociaciones genéticas o histopatológicas. Estas subvariantes todavía deben
validarse en estudios longitudinales, pero desde este punto de vista podrían
distinguirse al menos tres variantes según en qué región se encuentren más
alteraciones: temporal anterior dominante, temporo-fronto-parietal y frontal
dominante. En todas existen alteraciones claras de conducta, si bien la forma
frontal dominante es la que parece tener un mayor riesgo de desarrollar ELA y
PSP; la temporal anterior se ha relacionado con mutaciones de MAPT, y cuan-
do afecta al lado derecho suele incluir hiperreligiosidad, prosopagnosia, des-
orientación espacial, personalidad obsesivo-compulsiva y una mayor afecta-
ción de memoria que ejecutiva; y la forma fronto-parieto-temporal se ha aso-
ciado especialmente a mutaciones en la progranulina (podéis ver la figura 8).
Figura 8. PET/TC con 18F-flurodeoxiglucosa. Se observa un hipometabolismo frontal bilateral y

temporal anterior
Desde un punto de vista neuropsicológico, las alteraciones cognitivas pueden

aparecer posteriormente a las conductuales. Esto es debido a que la enferme-
dad tiende en algunos casos a iniciarse en regiones orbitomediales y no dor-
solaterales. Y es para la detección de la función prefrontal dorsolateral para la
que la mayor parte de los tests de función ejecutiva están diseñados. En algu-
nos casos existen problemas de colaboración en las pruebas cognitivas, aun-
que, en nuestra experiencia personal, la exploración neuropsicológica puede
completarse en prácticamente todos los pacientes. En algunos casos, las alte-
raciones son más de carácter semiológico que psicométrico. En este sentido,
algunas pruebas como los patrones alternantes gráficos, la triple maniobra de
Luria, la inhibición del error semántico o la conducta durante la exploración
cognitiva pueden proporcionar más datos para el diagnóstico que la puntua-
ción en tests concretos de función ejecutiva. Los pacientes suelen estar orien-
tados y los principales déficits suelen ser ejecutivos y/o lingüísticos. Otras fun-
ciones cognitivas, como las funciones perceptivas y la memoria, suelen estar
más conservadas.
Figura 9. Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, por un paciente con DFT
La exactitud podría ser apropiada, pero la planificación de la copia es incorrecta y se observan varias perseveraciones.
Aunque tradicionalmente se ha considerado que la memoria se encuentra rela-

tivamente intacta en la DFT, cada vez existen más evidencias de que en la DFT
también existe en un porcentaje significativo de pacientes una alteración clara
de la memoria que, incluso, en algunos casos muestra un perfil hipocámpico.
Como se ha comentado, la mayor parte de los tests de función ejecutiva clási-

cos (TMT, Stroop, test de torres como la de Londres o Hanoi, Wisconsin Card
Sorting test, etc.) suelen relacionarse con la región frontal dorsolateral. Esto
hace que en algunos pacientes, en fases iniciales, puedan no observarse alte-
raciones. Por ello, en los últimos años se ha tratado de desarrollar tests de cog-
nición social, teoría de la mente y reconocimiento de emociones, que podrían
ser también de utilidad para el diagnóstico.
Puntos�clave
• La DFT es una enfermedad neurodegenerativa muy compleja y he-

terogénea, producida por una afectación relativamente selectiva de
los lóbulos frontal y/o temporal, simétrica o asimétrica.
• Las manifestaciones clínicas más habituales incluyen: cambios de

personalidad, apatía, cambios en la conducta alimentaria, conduc-
tas motoras aberrantes o estereotipadas y trastornos del lenguaje.
• Una evaluación neuropsicológica (incluso extensa) normal no des-

carta el diagnóstico. Un déficit ejecutivo aislado, en ausencia de
otros síntomas o déficits cognitivos, no es específico de DFT.
• Cualquier cuadro típico de DFT puede ser el modo de inicio de un

parkinsonismo plus (especialmente, parálisis supranuclear progresi-
va) o de una enfermedad de motoneurona.
Respecto a la genética de las degeneraciones lobares frontotemporales, se han

hallado varios genes involucrados. Hasta en un 10% de los casos de DFT, se
puede observar un patrón de herencia autosómico dominante según algunos
estudios. Algunos trabajos han tratado de relacionar ciertas manifestaciones
clínicas o alteraciones en la imagen con determinados genotipos. Entre los
genes más relevantes destacan:
1) El gen MAPT, que se observa en un 6% de las DFT familiares, especialmente

en formas asociadas a parkinsonismo (taupatías) y que suelen debutar como
un trastorno de conducta, donde predomina la desinhibición.
2) La progranulina, que supone en torno al 5-10% de las formas familiares,

y que tiene la ventaja de que pueden determinarse los niveles sanguíneos de
progranulina.
3) La expansión del hexanucleótico GGGGCCC en el cromosoma 9

(C9ORF72), que explica el 12-29% de los casos familiares, especialmente aso-
ciados a enfermedad de motoneurona; otros genes suelen ser mucho menos
frecuentes, como TARDP, FUS (también asociado a enfermedad de motoneu-
rona, excepcional en una DFT aislada); SQSTM1, etc.
Caso 2
En la exploración neurológica no se observan alteraciones significativas, salvo la

presencia de reflejos primitivos (palmomentoniano, grasping, hociqueo y glabelar).
En la evaluación neuropsicológica se mantiene colaborador, realizando comentarios
inoportunos y conductas inapropiadas durante la evaluación, como conductas de
utilización (coge el bolígrafo, coloca las cosas en la mesa) y conductas motoras repe-
titivas (da golpes con el pie en el suelo constantemente). Se observa lo siguiente (61
años, ocho años de escolaridad, diestro, obrero en fábrica): MMSE 25/30; orientación
35/35; lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo; Bos-

ton Naming Test 44; span verbal directo 4, span verbal inverso 2; span visual directo
3, span visual inverso 1; Trail Making Test parte A 100 segundos, parte B no consigue
acabar la prueba; Stroop parte A 50, parte B 35, parte C 8; figura compleja de Rey:
realiza una construcción de tipo IV con exactitud de 16 puntos; memoria a tres mi-
nutos de la figura de Rey 10 puntos, a treinta minutos 10 puntos, reconocimiento
18 puntos; Free and Cued Selective Reminding Test (recuerdo libre primer ensayo 3;
recuerdo libre total 11; recuerdo total 34, recuerdo diferido libre 5, recuerdo diferido
total 14); Visual Object and Space Perception Battery (decisión de objeto 15, siluetas
progresivas 14, discriminación de posición 16); evocación categorial siete animales
en un minuto, evocación formal tres palabras por p en un minuto; no es posible ad-
ministrar la torre de Londres (no respeta las reglas, violaciones continuas que obligan
a suspender su administración); en la repetición del error semántico manifiesta la
conducta de la verdad en todas las frases; persevera en patrones alternantes gráficos
y bucles (podéis ver la figura 10); no es capaz de realizar la triple maniobra de Luria,
y persevera en el tapping; la ejecución de la praxis gestual a la imitación y a la orden
es normal.
Figura 10. Patrones alternantes y bucles gráficos
Se observa una perseveración tanto con la mano derecha (bucles, arriba) como con la mano izquierda (bucles, abajo).
Asimismo, fenómeno de closing-in o aproximación al modelo en la copia de los patrones alternantes.
Caso 2. Preguntas
• ¿Qué son los reflejos primitivos y qué significado tienen?
• ¿Qué es la triple maniobra de Luria?

• ¿Qué datos existen en el perfil cognitivo que orientan a una demencia fronto-
temporal y van en contra de una enfermedad de Alzheimer?
• ¿Qué tests de cribado creéis que resultan más útiles en la demencia frontotempo-
ral variante conductual?
• ¿Qué diferencias conductuales existen entre la demencia frontotemporal variante

conductual y las enfermedades psiquiátricas?
6.3. Afasia progresiva primaria
Caso 3
Mujer de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y obe-

sidad. Consulta por un cuadro de dos años de evolución de dificultades para encon-
trar palabras. La paciente viene sola a la consulta, y según refiere vive sola y sigue
haciendo su vida normal, sin fallos en sus actividades habituales.
La afasia progresiva primaria (APP) es un síndrome clínico caracterizado por

un deterioro del lenguaje progresivo de etiología neurodegenerativa, en au-
sencia de otras alteraciones cognitivas o conductuales. Se trata de un cuadro
que puede ser también el origen de varias enfermedades neurodegenerativas.
Actualmente, se reconocen tres variantes que tienen una semiología y topo-
grafía diferentes. Cada una de las cuales, además, se asocia de forma preferen-
cial a una histopatología y a una evolución diferente.
La alteración del lenguaje debe ser la principal manifestación clínica durante

las fases iniciales de la enfermedad, y se justifica la alteración en las actividades
de la vida diaria únicamente por la afasia.
En el año 2011 se publicó un documento de consenso en el que se reconocían

las siguientes variantes: agramatical o no fluente, semántica y logopénica o
fonológica.
La variante agramatical se caracteriza por presentar un lenguaje poco fluente,

laborioso, con agramatismo, parafasias fonéticas y dificultad en la compren-
sión de estructuras sintácticas complejas. El lenguaje conversacional, general-
mente, está más afectado que la denominación por confrontación visual, de-
bido a la afectación gramatical y a la hipofluencia. Puede existir apraxia oro-
facial, y algunos de los pacientes presentan un componente (que puede inclu-
so predominar sobre el trastorno del lenguaje propiamente dicho) de apraxia
del habla. Cuando existe una apraxia del habla, debe sospecharse el inicio de
un parkinsonismo atípico. En algunos pacientes, puede coexistir una disartria

espástica, siendo en este caso altamente sugerente del inicio de una enferme-
dad de motoneurona. La topografía, que puede observarse mediante TC o RM
(atrofia) o PET-FDG (hipometabolismo), es frontal izquierda. En estudios pa-
tológicos, la variante agramatical se ha asociado de forma más frecuente con
taupatías.
La variante semántica se caracteriza por un lenguaje fluente, incluso hiper-

fluente, con un déficit en el conocimiento semántico de las palabras. Esto ha-
ce que, en general, el lenguaje espontáneo pueda tener una apariencia en fa-
ses iniciales relativamente normal, mientras que en la denominación por con-
frontación visual se ponen de manifiesto graves déficits. Los pacientes suelen
realizar preguntas acerca del significado de las palabras: “¿Qué es…?”. El dis-
curso progresivamente va estando vacío en significado, con circunloquios y
parafasias semánticas. La repetición está característicamente preservada. En
algunos casos asocian agnosia visual asociativa. La topografía es temporal an-
terior izquierda, siendo característico un grado importante de atrofia, que in-
cluso supera el hipometabolismo. En estudios patológicos, esta variante se ha
asociado con proteinopatías TDP-43.
La variante logopénica se caracteriza por un lenguaje cuya fluencia puede ser

variable según el grado de anomia. Existen frecuentes pausas para encontrar
palabras, pero es gramaticalmente correcto y sin alteraciones en la articula-
ción. La comprensión de palabras también es normal. Existen errores fonoló-
gicos, con parafasias fonémicas especialmente con la repetición. La repetición
revela un déficit subléxico, con alteración en la repetición de logotomos, ele-
mentos sin significado, así como frases largas. La topografía es témporo-parie-
tal izquierda. En estudios patológicos y mediante biomarcadores de LCR y PET
con trazadores de amiloide, esta variante se ha asociado con enfermedad de
Alzheimer. De hecho, hoy en día se considera una de las posibles formas de
presentación de la enfermedad de Alzheimer.
Puntos�clave
• La APP es un síndrome clínico caracterizado por el deterioro progre-

sivo del lenguaje de etiología neurodegenerativa.
• Se reconocen tres variantes: agramatical o no fluente, semántica y

logopénica.
• Cada variante se asocia a una semiología y topografía diferenciadas.
• Cada variante se asocia de manera preferente (aunque no exclusiva)

a una histopatología concreta.
Caso 3
En la evaluación neuropsicológica (diez años de escolaridad, diestra, lengua mater-

na castellana) se muestra vigil y colaboradora. MMSE 26/30 (orientación 10/10; me-
moria 0/3); ACE-III 50/100 (atención 18/18, memoria 5/26; fluencia 3/14; lenguaje
10/26; visuoespacial 14/16). Lenguaje espontáneo fluente, en ciertos momentos va-
cío de contenido, gramaticalmente correcto. Boston Naming Test: 7 ítems correctos;
se dan 53 pistas fonémicas, beneficiándose de 4; se presentan 49 elecciones múltiples,
respondiendo correctamente a 21. Repetición sílabas, pares de sílabas, logotomos,
pares mínimos, palabras y frases: normal. Pirámides y palmeras: 36 (69%) correctas.
Span verbal directo 6, inverso 3; span visual directo 5, inverso 4; trail making test A
62 segundos, B 188 segundos; SDMT 32 ítems correctos, con 3 errores. Figura com-
pleja de Rey: realiza una construcción de tipo I con una exactitud de 32 puntos y un
tiempo de 262 segundos; memoria a tres minutos 16,5 puntos, a treinta minutos 15,5
puntos; reconocimiento 18 puntos. Free and Cued Selective Reminding Test: recuer-
do libre primer ensayo 2; recuerdo libre total 2; recuerdo total 3; recuerdo diferido
libre 0; recuerdo diferido total 0. Visual Object Space Perception Battery: decisión
de objeto 13 puntos, siluetas progresivas 13 puntos, discriminación de posición 19
puntos, localización del número 6 puntos; alternancia gráfica no persevera; bucles
normal; evocación categorial tres animales en un minuto; evocación formal doce pa-
labras por p en un minuto con una intrusión; evocación de acciones 6 en un minuto;
torre de Londres 2 movimientos correctos. En la figura 11 se muestran la TC y la RM
craneales de la paciente.
Figura 11. TC (dos imágenes axiales superiores izquierdas) y RM (resto de imágenes) del caso 3
Se observa una atrofia marcada de la región temporal anterior izquierda.

Caso 3. Preguntas

• ¿Qué variante de afasia progresiva primaria tiene la paciente?
• ¿Qué tests son especialmente útiles para explorar la memoria semántica?
• ¿Qué posibles evoluciones tiene cada una de las diferentes formas de afasia pro-
gresiva primaria?
• ¿Qué diferencias lingüísticas se encuentran entre las tres formas de afasia progre-
siva primaria? Haced una tabla comparativa.
6.4. Demencia con cuerpos de Lewy
Caso 4
Varón de 81 años, sin antecedentes de interés, que consulta por cuadro de un año
y medio de evolución de pérdida de memoria. Pregunta y repite las mismas cosas,
progresivo. Se hallaron unos niveles de vitamina B12 bajos, por lo que recibió trata-
miento sin mejoría. Su mujer refiere que desde hace años grita y escenifica los sueños
por la noche. Se realiza un estudio neuropsicológico en el que se observa un déficit
de consolidación de memoria verbal y un estudio de PET-FDG en el que se observa un
hipometabolismo parieto-temporal bilateral. Funcionalmente no existen claras alte-
raciones. Sin embargo, dado el cuadro clínico se inicia tratamiento con rivastigmina.
La demencia con cuerpos de Lewy es una de las causas más frecuentes de de-
mencia, si bien su prevalencia es variable entre los diferentes estudios y se su-
giere que en la práctica clínica se encuentra infradiagnosticada. Se considera la
segunda causa más frecuente de demencia neurodegenerativa tras la enferme-
dad de Alzheimer en mayores de 75 años. Es importante su diagnóstico y dis-
tinción de otras formas de deterioro cognitivo, ya que se asocia a un deterioro
funcional más rápido que en la enfermedad de Alzheimer y presenta frecuen-
tes alteraciones conductuales que pueden ser más difíciles de manejar debido
a la hipersensibilidad a los neurolépticos que presentan estos pacientes.
Desde un punto de vista neuropatológico, la demencia con cuerpos de Lewy

comparte características de la enfermedad de Parkinson idiopática y la enfer-
medad de Alzheimer. La degeneración neuronal es más marcada en las áreas
temporales, ínsula, cíngulo anterior y lóbulo frontal. Aparece en un porcen-
taje elevado de casos una histopatología similar a la de la enfermedad de Alz-
heimer, con placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, a la que se suman los
cuerpos de Lewy, que aparecen en la sustancia negra (como en la enfermedad
de Parkinson), en áreas paralímbicas y a lo largo del córtex cerebral.
Clínicamente, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy pueden de-
butar de forma heterogénea. En algunos pacientes, el primer síntoma es un
parkinsonismo que es seguido precozmente por deterioro cognitivo; en otros,
el primer síntoma es el deterioro cognitivo; y en otros pacientes, el primer
síntoma es de tipo neuropsiquiátrico.
Existen una serie de características clínicas que, aunque no específicas de la

demencia con cuerpos de Lewy, se encuentran en un gran número de pacientes
y deben hacer sospechar el diagnóstico (podéis ver la tabla 7).
Tabla 7. Características clínicas sugerentes de demencia con cuerpos de Lewy
• Fluctuaciones cognitivas
• Alucinaciones visuales
• Parkinsonismo
• Trastorno de conducta del sueño REM
• Hipersensibilidad a neurolépticos
Las fluctuaciones cognitivas se traducen en que el paciente presenta “días bue-

nos y días malos”, o “momentos del día buenos y momentos malos”. Estas
fluctuaciones se refieren a marcadas diferencias en la atención y el nivel de
alerta, oscilando entre momentos en los que el paciente se encuentra con un
buen nivel de atención y con un nivel cognitivo próximo a la normalidad
en fases iniciales, y momentos en los que el paciente presenta somnolencia
diurna con alteraciones de la percepción. Estas fluctuaciones no tienen des-
encadenantes conocidos y tienden a ser poco predecibles. Se ha sugerido que
podrían estar relacionadas con un déficit de acetilcolina, aunque la fisiopato-
logía de las fluctuaciones no está bien comprendida. Si bien las fluctuaciones
pueden aparecer también en la enfermedad de Alzheimer, las fluctuaciones
en la demencia con cuerpos de Lewy tienen una “amplitud” mucho mayor.
En la enfermedad de Alzheimer, en cambio, estas pueden ser más predecibles
(cambios de residencia o rutina, por ejemplo).
Las alucinaciones visuales suelen ser complejas y con frecuencia en forma de

animales (por ejemplo, pequeños animales) o personas (caras de personas, ni-
ños). Se asocian al déficit de acetilcolina y suelen predecir una mejor respuesta
a los inhibidores de colinesterasa. En ocasiones, los pacientes pueden referir
una “sensación de presencia”, en lugar de alucinaciones visuales bien forma-
das.
El parkinsonismo es otra característica típica. Está presente en un 25-50% de

los pacientes en el momento del diagnóstico y la mayoría desarrollan signos
parkinsonianos durante el curso de la enfermedad. Habitualmente, el parkin-
sonismo es más simétrico y axial, con menos temblor, y mayor inestabilidad de
la marcha e hipomimia facial que en la enfermedad de Parkinson esporádica.
El trastorno de conducta del sueño REM es una parasomnia que se caracteriza

por la ausencia de atonía muscular durante la fase REM del sueño. Esto con-
duce a la presencia de actividad motora durante el descanso nocturno, de tal
manera que los pacientes escenifican los sueños. Se considera un marcador de

patologías relacionadas con la sinucleína y, por lo tanto, aparece característi-
camente en la enfermedad de Parkinson, en la demencia con cuerpos de Lewy
y en la atrofia multisistémica. El trastorno de conducta del sueño REM puede
presentarse desde años antes del inicio de los otros síntomas.
La hipersensibilidad a neurolépticos significa la aparición de una reacción ad-

versa grave a neurolépticos, con un deterioro significativo de la enfermedad al
recibirlos por primera vez o al incrementar la dosis. Sin embargo, la tolerancia
a neurolépticos no excluye el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy.
Otras manifestaciones clínicas que pueden apoyar el diagnóstico incluyen las

caídas de repetición, la disfunción autonómica, ilusiones o alucinaciones en
otras modalidades sensoriales aparte de la visual, depresión y alteraciones del
ánimo.
Desde un punto de vista neuropsicológico, suele existir un déficit ejecutivo y

atencional asociado a afectación visuoespacial y perceptiva, con una menor
afectación de la memoria. En este sentido, los pacientes muestran dificulta-
des en tareas visuoespaciales como la discriminación de formas y tamaños, la
identificación de letras fragmentadas, de figuras entrecruzadas (tipo Poppel-
reuter), etc. Existe una mayor afectación de la praxis constructiva, tanto en
la evocación como en la copia. Así como en la enfermedad de Alzheimer la
afectación de la praxis constructiva es paralela al nivel de deterioro cognitivo
global, en la demencia con cuerpos de Lewy se observa una mayor afectación
desde fases más iniciales. Existen también déficits en atención dividida y foca-
lizada. Respecto a la memoria, existe un respeto relativo de las fases de conso-
lidación y almacenamiento en comparación con la enfermedad de Alzheimer.
En la neuroimagen estructural (TC, RM) no suelen observarse alteraciones sig-

nificativas, salvo signos de atrofia. Los estudios de medicina nuclear, en cam-
bio, aportan en muchas ocasiones información relevante para el diagnósti-
co. En este sentido, la SPECT con 123I-ioflupano permite confirmar la existen-
cia de un parkinsonismo con la existencia de una reducción de la captación
de los transportadores de dopamina en los ganglios basales. Asimismo, en la
18
PET con F-fluorodeoxiglucosa suele observarse un hipometabolismo parie-
to-temporo-occipital. En este sentido, en un paciente para quien se plantea el
diagnóstico diferencial entre enfermedad de Alzheimer y demencia con cuer-
pos de Lewy, la existencia de un hipometabolismo occipital o de una reduc-
ción de captación de transportadores de dopamina sugerirá el diagnóstico de
demencia con cuerpos de Lewy. Asimismo, la escintigrafía cardíaca con 123-
yodo-metayodobenzilguanidina puede mostrar una reducción en la captación
en comparación con la enfermedad de Alzheimer y también puede ayudar en
el diagnóstico.
Caso 4
Tras iniciar el tratamiento, se observa una importante mejoría. Sin embargo, duran-
te el siguiente año de seguimiento, presenta fluctuaciones cognitivas importantes,
camina algo más lento. En ocasiones dice que hay gente en casa. Cree también que
tiene varias casas. Y confunde a su esposa con su madre, ya fallecida. Sin embargo,
maneja el dinero correctamente, mantiene bien su higiene personal y maneja sus
medicaciones.
Caso 4. Preguntas

• ¿Cuál es la primera posibilidad diagnóstica teniendo en cuenta el perfil cognitivo

y la evaluación neuropsicológica realizada en primer lugar?
• ¿Cuál es el diagnóstico final más probable del paciente?
• ¿Cómo se explican las similitudes neuropsicológicas que pueden existir entre la

enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy?
• ¿En qué consiste el trastorno de conducta del sueño REM?
• ¿Por qué en la demencia con cuerpos de Lewy es más frecuente que en la enfer-
medad de Alzheimer observar una respuesta a inhibidores de colinesterasa?
6.5. Atrofia cortical posterior
La atrofia cortical posterior es un síndrome clínico caracterizado por un déficit

visuoespacial y/o visuoperceptivo progresivo, de etiología neurodegenerativa.
Este fenotipo clínico se ha vinculado especialmente con la enfermedad de Alz-
heimer, y suele ser una de las formas de presentación en pacientes jóvenes
(50-60 años), especialmente mujeres. Existe una afectación desproporcionada
de las funciones visuoespaciales y perceptivas, con déficits leves en memoria
y función ejecutiva. En muchos pacientes también se encuentran ciertos tras-
tornos del lenguaje en forma de dificultad para encontrar palabras, con un
fenotipo similar a la afasia logopénica.
Inicialmente, los pacientes suelen quejarse de “ver mal”, lo que hace que en
muchas ocasiones el diagnóstico se demore, al centrarse los estudios en el ám-
bito de la oftalmología. Tienen dificultades para juzgar las relaciones espacia-
les, lo que hace que tengan dificultad en localizar objetos en el espacio y en
conducir, así como facilidad en perderse durante la lectura, etc. Habitualmen-
te, la afectación de la vía dorsal del procesamiento visual (vía del where) suele
ser mayor que la afectación de la vía ventral (what).
Desde el punto de vista neuropsicológico, los déficits más prominentes son

los visuoespaciales y visuoperceptivos. Pueden observarse síntomas o signos
pertenecientes a los síndromes de Balint (simultagnosia, apraxia oculomoto-
ra, apraxia óptica) y de Gerstmann (acalculia, agrafia, agnosia digital, confu-
sión derecha-izquierda). La afectación de la praxis constructiva es uno de los

hallazgos más llamativos en una exploración básica (podéis ver la figura 12).
También suele existir apraxia gestual.
Figura 12. Apraxia constructiva, con signos de negligencia visuoespacial izquierda
Debe hacerse diagnóstico diferencial con la degeneración corticobasal, en la

que también pueden existir síntomas visuoespaciales prominentes en fases ini-
ciales.
En la neuroimagen se observa un patrón de atrofia que afecta a las partes pos-

teriores del cerebro, particularmente los córtex occipital, parietal y temporal.
Habitualmente, la afectación parieto-occipital suele ser más marcada que la
temporal, debido al mayor compromiso de la vía dorsal. Estos hallazgos tam-
bién pueden confirmarse mediante SPECT de perfusión o PET-FDG (podéis ver
la figura 13).
Figura 13. PET/TC con 18F-flurodeoxiglucosa. TC (izquierda), PET/TC (centro) y PET (derecha)
Se observa un hipometabolismo parieto-temporo-occipital bilateral.

6.6. Esclerosis lateral amiotrófica
La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa, rápi-

damente progresiva, que afecta principalmente al sistema motor, en concreto
a las motoneuronas superiores e inferiores. A lo largo de la evolución se pro-
duce una pérdida progresiva de la función motora que termina afectando a la
musculatura bulbar, con disfagia, disartria e insuficiencia respiratoria. Según
su forma de inicio, en algunos pacientes se observa únicamente afectación de
la motoneurona inferior (forma espinal), la musculatura bulbar (forma bulbar,
de peor pronóstico) o la motoneurona superior e inferior (forma combinada).
En algunos casos, solo afecta a la motoneurona superior (esclerosis lateral pri-
maria) y parece darse una evolución más lenta. Sin embargo, con la evolución
las formas clínicas se solapan. La esperanza de vida media es de 3 a 5 años. Ini-
cialmente, se consideró que la ELA era una enfermedad exclusivamente mo-
tora. No obstante, en los últimos años, se ha observado que hasta un 30%
de los pacientes presentan trastornos cognitivos, y en un 10% de los casos,
cumplen criterios de demencia. Desde un punto de vista cognitivo, lo más
frecuente es la disfunción ejecutiva y atencional. También pueden observarse
alteraciones en las fluencias, el lenguaje, la cognición social y la memoria ver-
bal. No suelen existir alteraciones visuoperceptivas. Debido al solapamiento
con la DFT, habitualmente tiende a considerarse un continuo, donde existen
pacientes con solo DFT, pacientes con DFT que desarrollan ELA, pacientes con
ELA que presentan síntomas de DFT y pacientes que solo presentan síntomas
motores durante la enfermedad.
Se han ensayado múltiples tratamientos para la esclerosis lateral amiotrófica,

siendo el riluzole el único que demostró un beneficio que, de cualquier modo,
es modesto.
Puntos�clave
• En la demencia con cuerpos de Lewy el perfil cognitivo suele mos-

trar un déficit ejecutivo y atencional asociado a afectación visuoes-
pacial y perceptiva, con una menor afectación de la memoria.
• En la atrofia cortical posterior el déficit visuoespacial, visuopercep-

tivo y de la praxis constructiva es prominente. Se pueden observar
también déficits menos marcados en lenguaje y memoria.
• En la esclerosis lateral amiotrófica se puede observar en los casos

con afectación cognitiva un déficit en los dominios cognitivos de
lenguaje, fluencia verbal, función ejecutiva, cognición social y me-
moria, mientras que las capacidades visuoperceptivas están preser-
vadas. En algunos casos pueden existir alteraciones conductuales.
6.7. Enfermedades priónicas
Las enfermedades priónicas son un grupo de patologías neurodegenerativas

producidas por un procesamiento alterado de la proteína priónica. Esta pro-
teína puede ser transmitida y presenta un largo periodo de incubación. Existen
formas esporádicas, heredadas y adquiridas. La más frecuente es la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob, que suele ser esporádica. Se produce una demencia rápi-
damente progresiva con un deterioro cognitivo que evoluciona en semanas.
La edad de inicio es entre los 45-75 años, con un pico entre los 60-65. Es ca-
racterístico que el paciente empeore cada día o cada pocos días. También apa-
recen con frecuencia mioclonias, que pueden desencadenarse con estímulos
acústicos y táctiles, y también aparecer de forma espontánea. También suelen
aparecer con la evolución signos extrapiramidales, piramidales, cerebelosos,
visuales y mutismo. La progresión clínica es hacia el mutismo acinético y fi-
nalmente al estupor, coma y fallecimiento en menos de 1 año desde el inicio.
La enfermedad no dispone hoy en día de tratamiento. Son pacientes que sue-
len ingresar en la hospitalización de Neurología, y raramente puede realizarse
una evaluación neuropsicológica amplia.
7. Deterioro cognitivo de origen vascular
Caso 5
Mujer de 66 años que consulta por fallos de memoria, desorientación, dificultades

con la cocina. Se ha desorientado en varias ocasiones, sobre todo de noche, y tiene un
cierto abandono en su autocuidado. Está algo más agresiva y apática. Tuvo un infarto
cerebral frontal derecho hace diez años, sin encontrarse la causa. Padeció migrañas
durante la juventud. En la exploración neurológica se observa una hiperreflexia ge-
neralizada, con signo de Babinski bilateral, sin otras alteraciones.
El deterioro cognitivo de origen vascular es aquel causado por cualquier tipo de

lesión vascular. Se trata por lo tanto de una entidad heterogénea tanto desde el
punto de vista clínico como etiológico. Está considerado la segunda causa más
frecuente de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer. Se pueden
diferenciar varios subtipos atendiendo al mecanismo de producción:
• Por lesiones arteriales de gran vaso, que habitualmente afectan a regiones

corticales, subcorticales o ambas. El inicio del deterioro cognitivo se pro-
duce después de un ictus isquémico en el que, tras la fase aguda, persisten
una serie de déficits cognitivos como secuela.
• Infartos cerebrales estratégicos. Existen algunas topografías del sistema

nervioso en las que, cuando se produce un infarto cerebral, aunque no sea
de un gran tamaño, puede darse un cuadro de deterioro cognitivo. Es el
caso de algunos infartos talámicos.
• Por enfermedad de pequeño vaso, con múltiples lesiones subcorticales de

pequeño tamaño.
• Por lesiones hemorrágicas. Por ejemplo, tras una hemorragia intracerebral,

o bien tras una hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática.
• Por lesiones en territorios arteriales frontera. Algunos pacientes con este-

nosis carotídea significativa pueden desarrollar un estado de hipoperfu-
sión con la aparición de lesiones vasculares en los territorios menos vas-
cularizados (territorios frontera entre dos diferentes vascularizaciones ar-
teriales), produciéndose así déficits cognitivos.
Todos los tipos mencionados, excepto el de la enfermedad de pequeño vaso,

siguen una historia típica de ictus. Es decir, la aparición de un déficit focal
neurológico agudo de causa vascular (hemiparesia, afasia, etc.) que es máximo
en la fase aguda y posteriormente existe una mejoría más o menos importante.
Tras el episodio, quedan una serie de déficits cognitivos, algunos de los cuales
pueden recuperarse pero otros pueden persistir. Estos subtipos se han agrupa-
do también bajo el nombre de deterioro cognitivo vascular cortical, en con-

traposición al deterioro vascular subcortical (por lesiones de pequeño vaso) y
al infarto estratégico (mucho menos frecuente) (podéis ver la tabla 8).
Tabla 8. Subtipos principales de deterioro cognitivo vascular
Deterioro cognitivo vascular cortical Deterioro cognitivo Infarto estratégico

vascular subcortical
• Inicio�abrupto. • Inicio variable. • Inicio agudo.

• Deterioro�escalonado. • Déficit ejecutivo con enlentecimiento • Lesión vascular pequeña en lugar clave
• Curso�fluctuante. psicomotor, leve déficit de memoria y para la cognición (hipocampo, giro angu-
• Por�patología�de�gran�vaso�y�cardio- síntomas conductuales. lar, giro cingulado anterior, tálamo).
lógica. • Signos piramidales, extrapiramidales, • Clínica según la localización del infarto.
• Con�frecuencia�signos�focales�(déficit trastorno de la marcha, incontinencia,
visual,�paresia�facial,�hemiparesia,�afa- disfagia o disartria.
sia,�etc.).
En conjunto, el porcentaje de pacientes que presentan criterios de “demencia”

tras un ictus se sitúa en torno al 12-32% al año, y el porcentaje con déficits
cognitivos que no cumplen criterios de demencia es aún mayor. A diferencia
de las enfermedades neurodegenerativas, el déficit no es progresivo, sino que
es máximo en la fase aguda. Los cambios que se producen en este tipo de de-
terioro cognitivo tienen que ver tanto con lesiones vasculares propiamente
dichas (infarto arterial en un territorio vascular, infarto frontera, infarto lacu-
nar, lesiones isquémicas de sustancia blanca, atrofia) como con cambios fun-
cionales como consecuencia del infarto cerebral y la desconexión de estructu-
ras (cambios funcionales focales alrededor de la lesión, cambios remotos por
desconexión o diasquisis) (podéis ver la figura 14).
Figura 14. PET/TC con 18F-fluorodeoxiglucosa de un caso de deterioro cognitivo vascular
Observad cómo un infarto cerebral (imagen TC, a la izquierda) produce un déficit en el metabolismo cerebral muy superior al
propio infarto, en gran parte del hemisferio izquierdo (imagen PET, centro y derecha), por un mecanismo de desconexión.
Los factores de riesgo para desarrollar deterioro cognitivo vascular son los mis-
mos que para ictus, esto es, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad,
dislipemia, etc. Los infartos cerebrales sintomáticos, los infartos cerebrales si-
lentes y las lesiones vasculares de sustancia blanca aumentan el riesgo de de-
terioro cognitivo. Todo ello puede conducir al daño de estructuras cerebrales
fundamentales para la cognición, el daño de circuitos córtico-estriatales y tam-
bién un daño de las vías colinérgicas (podéis ver la figura 15).
Figura 15. Fisiopatología y tipos de deterioro cognitivo vascular
En el caso del deterioro cognitivo vascular subcortical los defectos cognitivos

se relacionan principalmente con la interrupción de los circuitos córtico-es-
triatales. Agrupa dos patologías previamente descritas, como son el estado la-
cunar y la enfermedad de Binswanger. Habitualmente, estas dos entidades des-
critas en la literatura antigua se dan en el mismo paciente. En el estado lacunar
la oclusión de la luz de las arteriolas por arteriosclerosis conduce a la formación
de lagunas; en la enfermedad de Binswanger la estenosis e hipoperfusión de
arteriolas conduce a la lesión de la sustancia blanca. Aunque también el ini-
cio puede ser brusco, o seguir un deterioro en escalones (con empeoramientos
más o menos agudos de los que posteriormente no se recupera), en un 50%
de los casos el inicio es insidioso y el inicio continuo o lentamente progresi-
vo. Clínicamente existen diferencias con la enfermedad de Alzheimer. Existe
una afectación desproporcionada de las funciones ejecutivas, es más probable
que exista depresión, ansiedad o agitación, y el déficit de memoria suele me-
jorar con claves o con reconocimiento. Con frecuencia existen signos de he-
miparesia, signos bulbares y disartria, trastorno de la marcha, signos extrapi-
ramidales, labilidad emocional, sintomatología depresiva y déficits ejecutivos.
En ocasiones, cuando las lesiones son bilaterales, puede producirse un síndro-
me pseudobulbar, caracterizado por la tríada de Thurel: disartria, disfagia y risa
o llanto espasmódicos.
Sin embargo, según algunos estudios la demencia vascular subcortical pura

sería poco frecuente de manera aislada. En la mayor parte de casos, se asocia
a enfermedad de Alzheimer. En este sentido, existe la escala de Hachinski (po-
déis ver la tabla 9), que se ha propuesto como una herramienta útil para la di-
ferenciación de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular y la detección
de casos de enfermedad de Alzheimer asociada a vascular (demencias mixtas).
La enfermedad de Alzheimer sería probable cuando la escala es < 4 puntos,
y la vascular probable si es > 7 puntos. No obstante, en algunos casos el diag-

nóstico diferencial entre el deterioro cognitivo vascular puro y el asociado a
enfermedad de Alzheimer resulta clínicamente difícil dada la superposición
entre ambas. La integración de la clínica, la neuropsicología y las pruebas de
imagen (especialmente la neuroimagen estructural con RM) es fundamental
para el diagnóstico.
Caso 5
El estudio cognitivo muestra (ocho años de educación, ama de casa, lengua materna
castellano, lateralidad diestra): MMSE 23/30 (falla serie inversa, memoria 1/3, praxis
constructiva 0/1); ACE-III: 66/100; orientación 35/35; Boston Naming Test 46/60;
span verbal directo 4, inverso 2; span visual directo 4, inverso 3; Trail Making test A
200 segundos, B no es capaz de completar; Stroop A 33, B 25, C 7; SDMT 13 ítems
correctos; figura de Rey-Osterrieth: a la copia realiza una construcción de tipo IV, con
4 puntos de exactitud en 480 segundos, memoria tres minutos tipo VI 5 puntos; me-
moria treinta minutos 7 puntos; memoria de reconocimiento 15 puntos; Free and
Cued Selective Reminding Test: recuerdo libre primer ensayo 4, recuerdo libre total
17, recuerdo total 28, recuerdo diferido libre 6, recuerdo diferido total 10; VOSP de-
cisión de objetos 14, siluetas progresivas 12, discriminación de posición 18, localiza-
ción del número 9; bucles gráficos persevera; evocación categorial cinco animales en
un minuto sin repeticiones; evocación formal ocho palabras por p; torre de Londres
violaciones frecuentes, 3 movimientos correctos. En la resonancia magnética cerebral
se observa una leucoencefalopatía extensa con afectación de sustancia blanca supra-
tentorial y temporal, así como un área de malacia frontal derecha (podéis ver la figura
16), sin microsangrados.
Figura 16. Resonancia magnética (FLAIR) del caso 5
Tabla 9. Escala de isquemia de Hachinski
Comienzo�brusco 2
Deterioro�escalonado 1
Fluctuación 2
Confusión�nocturna 1
Personalidad�conservada 1
Depresión 1
Síntomas�somáticos 1
Labilidad�emocional 1
Hipertensión�arterial 1
Historia�de�ictus 1
Síntomas�focales 2
Signos�focales 2
Signos�de�arteriosclerosis 1
Caso 5. Preguntas

• ¿Es posible que la paciente padezca un deterioro cognitivo vascular teniendo en

cuenta que no presenta factores de riesgo vascular? (hipertensión arterial, diabe-
tes, dislipemia, cardiopatía, etc.).
• ¿Qué es la leucoaraiosis?
8. Causas reversibles de deterioro cognitivo
Caso 6
Mujer de 51 años que acude a urgencias por un cuadro de somnolencia, visión doble
y confusión. Como antecedentes destaca dislipemia, fiebre remática y una taquicar-
dia supraventricular que fue tratada mediante ablación por radiofrecuencia. El cua-
dro empezó unos días antes con visión doble. La paciente consume con frecuencia
alcohol, y en las últimas tres semanas el consumo se ha incrementado, con dismi-
nución de la ingesta. En la exploración neurológica se observa nistagmus up-beat
en posición primaria de la mirada, así como limitación de la mirada en todas las di-
recciones. No se observan alteraciones pupilares ni en los demás nervios craneales.
El balance muscular es normal y los reflejos miotáticos están hipoactivos de forma
generalizada. No se observan alteraciones sensitivas ni dismetría de extremidades.
Presenta asimismo una inestabilidad de la marcha, con ataxia leve cerebelosa y signo
de Romberg negativo. Cognitivamente, la paciente se muestra desorientada, bradip-
síquica, inatenta. El lenguaje conversacional es normal, denomina correctamente,
repite y comprende órdenes sencillas. No se observa negligencia visuoespacial. Se ob-
serva un déficit de memoria marcado, la paciente no es capaz de recordar lo sucedido
en los días anteriores y asimismo presenta confabulaciones desencadenadas por el
examinador. Se instaura tratamiento con tiamina por vía parenteral. Durante los pri-
meros días del ingreso se observa una mejoría del trastorno oculomotor, y en los días
siguientes mejora tanto la marcha como la confusión. La paciente es dada de alta.
Además de las causas degenerativas y vasculares, existen otras causas que pue-
den producir deterioro cognitivo. Estas causas son menos frecuentes, pero da-
do que requieren un tratamiento específico y son potencialmente reversibles,
es importante siempre descartarlas. Algunas de ellas se diagnostican mediante
pruebas de neuroimagen y otras mediante analíticas o estudios serológicos. En
la tabla 10 se reseñan las principales causas, y en este apartado trataremos de
modo específico algunas de las causas que aparecen en la tabla. En algunos ca-
sos, puede haber signos o síntomas asociados que sugieran uno de estos diag-
nósticos, como por ejemplo la pérdida de peso y el síndrome constitucional,
que puede sugerir un déficit nutricional, alcoholismo, malignidad o VIH. De
la misma manera, en muchas de las otras enfermedades de la lista, el cuadro
cognitivo es secundario o un síntoma más dentro de un conjunto de sínto-
mas. En otros casos, sin embargo, los síntomas pueden ser muy similares a una
enfermedad neurodegenerativa, debido a que las enfermedades neurológicas
se manifiestan principalmente por la topografía, y no tanto por la etiología.
En este sentido, por ejemplo, un meningioma frontal izquierdo puede debutar
con un trastorno del lenguaje que sugiera una afasia progresiva.
Tabla 10. Causas de deterioro cognitivo reversible
Depresión�(“pseudodemencia�depresiva”)
Fármacos
Lesiones�ocupantes�de�espacio Tumores cerebrales

Hematoma subdural
Hidrocefalia�crónica�del�adulto
Déficits�nutricionales Vitamina B1, B12, B7

Niacina (pelagra)
Trastornos�endocrino-metabólicos Hipotiroidismo
Hipocalcemia crónica
Hipoglucemia recurrente
Síndrome de Cushing
Síndrome de Addison
Uremia
Encefalopatía hepática
Encefalopatía de Hashimoto
Infecciones Sífilis
Complejo demencia-SIDA
Tuberculosis
Enfermedad de Lyme
Enfermedades�inflamatorias Lupus eritematoso sistémico

Arteritis de células gigantes
Panarteritis nodosa
Enfermedad de Behçet
Neurosarcoidosis
Demencia�alcohólica
Intoxicaciones�crónicas Metales pesados

Drogas
Monóxido de carbono
Enfermedad�de�Wilson
Enfermedad�de�Whipple
Encefalitis�autoinmunes
Mención especial necesitan los fármacos. Existen muchos medicamentos que

pueden tener un efecto “anticognitivo”. Esto es importante tenerlo en cuen-
ta ante cualquier paciente que consulte por síntomas cognitivos, así como
en pacientes que serán sometidos a una evaluación neuropsicológica, dada la
influencia que puede tener sobre los resultados. Debido a que los pacientes
ancianos con mucha frecuencia son pluripatológicos, la polifarmacia es con
frecuencia un problema que puede tener consecuencias cognitivas negativas.
En la tabla 11 se listan los principales medicamentos que pueden afectar a la
cognición.
Tabla 11. Grupos principales de fármacos que pueden producir alteraciones cognitivas
• Analgésicos opiáceos
• Antihistamínicos
• Anticolinérgicos
• Antiepilépticos
• Antiparkinsonianos
• Psicoestimulantes
• Benzodiacepinas
• Neurolépticos o antipsicóticos
• Antidepresivos
Otra causa importante es la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, producida

por déficit de vitamina B1. Habitualmente se reserva el concepto de encefalo-
patía de Wernicke para el cuadro agudo, y el de síndrome de Korsakoff para la
fase crónica. La encefalopatía de Wernicke se caracteriza por un síndrome de
aparición aguda caracterizado por ataxia, oftalmoparesia, nistagmus y confu-

sión. Se produce por un déficit de vitamina B1, especialmente en el contexto
de alcoholismo, aunque también puede producirse con otras causas de vómi-
tos, tumores sistémicos o SIDA. La historia clínica habitual suele ser la de un
paciente alcohólico, con un déficit nutricional previo, que en las últimas dos
semanas presenta una pobre ingesta con aumento del consumo de alcohol y
vómitos. Debido a que los depósitos de vitamina B1 duran aproximadamen-
te 2 semanas, el cuadro puede aparecer con tan solo dos semanas de ingesta
pobre. La sintomatología es reversible si se instaura tratamiento con tiamina
de manera precoz, pero pueden quedar secuelas. Habitualmente, con el trata-
miento lo primero que responde es la oftalmoparesia y el nistagmus. Cogniti-
vamente, tras la fase aguda de confusión permanece un síndrome amnésico
por afectación mamilotalámica (cuerpos mamilares, tálamo, fórnix, telencéfa-
lo basal y cíngulo anterior), con lo que se produce una alteración en el apren-
dizaje y la recuperación, así como un elemento semiológico relativamente ca-
racterístico: las confabulaciones. Las confabulaciones consisten en la sustitu-
ción de los recuerdos por informaciones falsas. Ocurren sobre todo en la fase
aguda. En aproximadamente un 25% de los casos queda un síndrome amné-
sico. Dado que habitualmente se produce en pacientes con consumo crónico
de alcohol, en la exploración cognitiva también suelen encontrarse otros dé-
ficits, especialmente ejecutivos. La afectación de cuerpos mamilares y tálamo
medial puede observarse en ocasiones durante la fase aguda en la resonancia
magnética (podéis ver la figura 17), aunque una resonancia magnética normal
no excluye el diagnóstico.
Puntos�clave
• Es fundamental excluir las causas secundarias de deterioro cogniti-

vo.
• Algunas de ellas tienen una sintomatología característica, como la
encefalopatía de Wernicke o la hidrocefalia crónica del adulto.
• Otras pueden simular una enfermedad neurodegenerativa.
Figura 17. Resonancia magnética de un paciente con encefalopatía de Wernicke
Se observa la hiperintensidad en T2-FLAIR y difusión en cuerpos mamilares y tálamos mediales, así como el realce poscontraste
en T1 en los cuerpos mamilares.
La hidrocefalia crónica del adulto se caracteriza por la tríada de alteración de

la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria. También se conoce
como hidrocefalia a presión normal. La edad de inicio más frecuente es en
torno a los 60-75 años. El deterioro cognitivo es de perfil subcortical. Existe
un enlentecimiento psicomotor, apatía y déficit ejecutivo, sin trastornos del
lenguaje ni perceptivos. Puede observarse también bradicinesia, inestabilidad
y signos parkinsonianos. La primera manifestación suele ser el trastorno de
la marcha; posteriormente los déficits cognitivos y finalmente la incontinen-
cia urinaria. En ocasiones pueden aparecer los síntomas de forma combinada.
Existen casos secundarios como consecuencia de procesos que obstruyen la
salida del líquido cefalorraquídeo, como puede suceder unos meses después
de una hemorragia subaracnoidea, una meningitis crónica o un traumatismo
craneal. Sin embargo, en la mayor parte de los casos la causa es desconocida. La
tríada mencionada de trastorno de la marcha, deterioro cognitivo e inconti-
nencia urinaria, conocida como de Hakim-Adams, aunque es característica de
la hidrocefalia crónica del adulto, no es específica. De hecho, es más frecuen-
te que la causa sea el deterioro cognitivo vascular subcortical. En las pruebas
de neuroimagen (TC y RM) puede observarse una dilatación ventricular con
flujo transependimario. Es importante distinguir de la hidrocefalia exvacuo,
esto es, aquella dilatación ventricular que se observa como consecuencia de la
atrofia cerebral producto de la edad o de una enfermedad neurodegenerativa.
El tratamiento consiste en la derivación ventricular. En muchos casos, previo
a la cirugía, se practican pruebas terapéuticas con punción lumbar evacuadora
o test de infusión para valorar la dinámica del líquido cefalorraquídeo.
Caso 6
Dos años después del ingreso, la paciente ha abandonado el alcohol. Consulta por
pérdida de memoria. Refieren ella y su acompañante que mejoró tras el ingreso, pero
que sigue presentando un trastorno de memoria, con olvidos y preguntas repetitivas.
Se realiza una evaluación neuropsicológica con los siguientes resultados (53 años, ca-
torce años de escolaridad, diestra, ama de casa): MMSE 28/30; ACE-III 91/100; orien-
tación 30/30; Boston Naming Test 56/60; span verbal directo 6; span verbal inverso
4; span visual directo 4; span visual inverso 3; trail making test A 58 segundos; trail
making test B 100 segundos; Stroop Color Word Inteference Test parte A 86 segundos,
parte B 50 segundos, parte C 35 segundos; Free and Cued Selective Reminding Test
(recuerdo libre ensayo 1: 3; recuerdo libre total 18; recuerdo total 32; recuerdo dife-
rido libre 6; recuerdo diferido total 10); figura compleja de Rey copia tipo I, exactitud
25 puntos; memoria a tres minutos 6 puntos; a treinta minutos 5 puntos; memoria
de reconocimiento de; test de retención visual de Benton 5 puntos; pirámides y pal-
meras 100% correctas; juicio de orientación de líneas 17; fluencia de animales 21;
fluencia formal palabras con p 21; torre de Londres 2 movimientos correctos.
Caso 5. Preguntas
• ¿Cuál es el diagnóstico de la paciente?
• Citad cinco enfermedades en las que pueda producirse esta patología
• ¿Cuál es la base patológica y fisiopatológica de la enfermedad?
• ¿Qué revela el perfil cognitivo de la paciente?
• Explicad las alteraciones mnésicas que se producen en esta patología.
• Haced una tabla explicando los procesos de la memoria, con qué puntuaciones
pueden evaluarse dentro de un test de memoria y las causas principales del déficit
en cada proceso.
9. La valoración neuropsiquiátrica en las demencias
Los síntomas neuropsiquiátricos se presentan en prácticamente todos los pa-

cientes con demencia. Suponen además el segundo mayor problema para los
cuidadores, solo tras la pérdida de independencia funcional. Pueden ser, ade-
más, el síntoma de debut, como en la demencia frontotemporal variante con-
ductual o en la demencia con cuerpos de Lewy, pero también en muchos casos
de enfermedad de Alzheimer. Los tipos de síntomas, además, pueden servir
en el diagnóstico diferencial entre las diferentes entidades (podéis ver la tabla
12). Y, en algunos casos, un cuadro psiquiátrico como una depresión puede
manifestarse con síntomas cognitivos (“pseudodemencia depresiva”). El dife-
rente perfil de manifestaciones neuropsiquiátricas de las enfermedades refleja
la topografía y los sistemas funcionales afectados en cada una de ellas.
Tabla 12. Principales síntomas neuropsiquiátricos asociados a las enfermedades neurodegenera-

tivas
Enfermedad de Alzheimer Apatía

Ansiedad y depresión
Agitación, agresión, irritabilidad
Psicosis
Demencia con cuerpos de Lewy Alucinaciones visuales

Ilusiones
Depresión
Demencia frontotemporal Apatía

Desinhibición
Conducta motora aberrante
Hiperoralidad, hipersexualidad
Demencia vascular Depresión

Apatía
Labilidad emocional
Psicosis
Por todo ello, la valoración de este tipo de sintomatología es una parte esen-
cial en el estudio de los pacientes con deterioro cognitivo. Existen una serie
de cuestionarios estructurados validados, entre los cuales destaca el Neuropsy-
chiatric Inventory (NPI) de Cummings. En el NPI se tienen en cuenta los si-
guientes síntomas: delirios, alucinaciones, agitación, depresión/disforia, an-
siedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, con-
ducta motora aberrante, trastornos del sueño y trastornos del apetito. Gradúa
cada síntoma en función no solo de su presencia, sino también de su frecuen-
cia, gravedad y distrés que supone al cuidador.
Puntos�clave
• La sintomatología neuropsiquiátrica es un eje central en las enfer-

medades cognitivas, tanto por su importancia en el diagnóstico co-
mo por su repercusión en el paciente y en los cuidadores.
• Existen instrumentos diseñados para su diagnóstico y cuantifica-

ción, como el inventario neuropsiquiátrico (NPI).
Se han desarrollado asimismo otras escalas para síntomas o síndromes especí-

ficos, como la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Existen una serie de
diferencias entre la depresión y la enfermedad de Alzheimer (podéis ver la ta-
bla 13). Es importante conocer estas diferencias debido a que con frecuencia se
plantea este diagnóstico diferencial. Esto es especialmente dramático en casos
de enfermedad de Alzheimer presenil, que puede conducir a retrasos impor-
tantes en el diagnóstico.
Tabla 13. Diagnóstico diferencial de depresión y enfermedad de Alzheimer
Depresión Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad�psiquiátrica Presente Ausente

previa
Inicio�de�síntomas�cognitivos Menos gradual, más agudo, Más gradual, insidioso, pro-

no progresivos gresivos
Síntoma�principal Disforia Apatía
Relación�temporal�entre�sín- Preceden los afectivos a los Preceden, aparecen a la vez o

tomas�afectivos�y�cognitivos cognitivos después los síntomas depresi-
vos
Dominio�cognitivo�principal- Función ejecutiva (patrón Memoria (patrón cortical)

mente�afectado fronto-subcortical)
Memoria Síndrome de evocación defici- Déficit de consolidación y

taria. Mantiene primacía y re- aprendizaje. Fenómeno de re-
cencia cencia
Lenguaje Normal Afectado
Praxis�gestual�y�constructiva Normal Afectadas
Orientación Normal Afectada
Respuestas�durante�la�explo- “No sé”, falsos negativos Falsos positivos, head turning

ración sign
Sin embargo, el síntoma neuropsiquiátrico considerado más frecuente en las

demencias es la apatía. Es el síntoma más frecuente tanto en la enfermedad
de Alzheimer como en la demencia frontotemporal, y también aparece en las
otras enfermedades como la demencia con cuerpos de Lewy o la demencia vas-
cular. Tiene además importantes consecuencias sobre la actividad funcional,
de manera que los pacientes con apatía y un mismo nivel cognitivo muestran
una mayor afectación de las actividades de la vida diaria. Se considera asimis-

mo un factor de riesgo para la conversión desde deterioro cognitivo leve a de-
mencia en la enfermedad de Alzheimer. La fisiopatología de la apatía se atri-
buye a la afectación de los circuitos córtico-estriados, postulándose diferentes
tipos de apatía en función de los circuitos y las regiones implicados. En este
sentido, se distingue una apatía emocional, una apatía cognitiva y una apatía
por déficit en la autoactivación. La Lille Apathy Rating Scale (LARS) es una
herramienta útil, traducida y validada en nuestro país, en el diagnóstico de la
apatía en los pacientes con deterioro cognitivo de diferentes causas, e incluye
los diferentes dominios de la apatía.
10. Seguimiento
El seguimiento de los pacientes con diagnóstico o sospecha de una enferme-

dad neurodegenerativa es fundamental. En primer lugar, es necesario en oca-
siones para confirmar el diagnóstico. Y, en segundo lugar, es imprescindible
para realizar un correcto tratamiento, con el abordaje de los diferentes sínto-
mas y problemas, tanto médicos como sociales, que aparecen a lo largo de
la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas suponen un problema
tanto para el paciente como para sus familias y cuidadores, por lo que todos
estos elementos deben tratarse de una manera adecuada.
Desde el punto de vista cognitivo, pueden ser importantes las evaluaciones

cognitivas seriadas. Tienen especial interés en el seguimiento de aquellos pa-
cientes en los que todavía no se ha llegado a un diagnóstico definitivo, como
por ejemplo pacientes con síntomas de pérdida de memoria en los que se duda
de la progresividad del cuadro, o en aquellos pacientes que están sufriendo una
evolución inesperada. También en aquellos casos en los que se está ensayando
un nuevo tratamiento y se desea ver la respuesta a este, tiene mucho interés la
realización de evaluaciones cognitivas sucesivas. Uno de los elementos que se
plantea en esta situación es el efecto de la práctica en la ejecución de los tests.
En general, los tests más sensibles a ello son aquellos que implican velocidad,
los que tienen una solución fácil o una respuesta que se practica con muy poca
frecuencia, y aquellos que incluyen tareas de memoria. Por este motivo, algu-
nos tests cuentan con formas paralelas con el fin de minimizar el efecto de la
práctica. En algunas patologías, como la enfermedad de Alzheimer, este efecto
puede ser menor dada la afectación propia de la enfermedad en los procesos
de aprendizaje.
Puntos�clave
Indicaciones de evaluaciones cognitivas seriadas:
• Ausencia de diagnóstico definitivo (por ejemplo, deterioro cogniti-

vo leve).
• Paciente diagnosticado pero con evolución inesperada.
• Evaluación de respuesta al tratamiento.
11. Tratamiento
El tratamiento de las enfermedades asociadas al envejecimiento es complejo

y cambiante a lo largo de la enfermedad. En general, los objetivos del trata-
miento son los siguientes:
• Mantener al paciente el mayor tiempo posible en una situación de inde-

pendencia y en su ambiente familiar y social.
• Tratar las alteraciones conductuales que pueden suponer un problema en

el día a día, en su relación con sus cuidadores o familiares y en su adapta-
ción al medio.
• Detectar y tratar los posibles problemas surgidos para el cuidador o los

familiares.
• Asegurar las necesidades básicas del paciente en las fases avanzadas (ade-
cuada alimentación, hidratación, etc.) y la prevención de complicaciones
(caídas, encamamiento prolongado, etc.).
• Evitar medicaciones que provoquen un empeoramiento cognitivo.
• Administrar medicaciones con efectos positivos sobre la cognición o sobre

la enfermedad.
• Proponer una protección jurídica adecuada (incapacidad, ayudas por de-

pendencia, etc.).
En estos momentos, el tratamiento farmacológico es de carácter sintomático.

Es decir, los diferentes medicamentos modifican una serie de vías de neuro-
transmisores, pero sin afectar al proceso neurodegenerativo. Actúan sobre una
serie de alteraciones bioquímicas que ocurren como consecuencia final de la
pérdida neuronal. Existen dos grupos:
• Los inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastig-

mina). Están indicados desde fases iniciales de demencia tipo Alzheimer
y en la demencia con cuerpos de Lewy. Estos medicamentos restablecen
parcialmente el déficit de acetilcolina, el neurotransmisor más importante
en la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con
cuerpos de Lewy.
• Memantina, un inhibidor de los receptores NMDA. El receptor NMDA (N-

metil-D-aspartato) se relaciona con el glutamato, el principal neurotrans-
misor excitador cerebral. Está indicado desde fases moderadas y avanzadas

de la enfermedad de Alzheimer.
Estos medicamentos están indicados actualmente en la fase de demencia, pero

no en las fases prodrómicas, en las que no han demostrado retrasar la progre-
sión a la demencia. En principio, las diferencias entre los tres inhibidores de
acetilcolinesterasa no son clínicamente relevantes. Sí pueden existir diferen-
cias en cuanto a la tolerabilidad, por lo que son intercambiables.
Es importante, asimismo, retirar o reducir la dosis de aquellos medicamentos

que pueden empeorar las funciones cognitivas (sedantes, anticolinesterásicos,
etc.).
Existen además otros tipos de medicamentos que se utilizan para el control

de determinados síntomas, como los trastornos de conducta, la depresión o
ansiedad, la hiperfagia, los trastornos del sueño, etc. Entre estos medicamentos
se encuentran los inhibidores de recaptación de serotonina, benzodiacepinas,
neurolépticos, etc.
En los últimos años, la investigación respecto a los tratamientos se ha centrado

en el desarrollo de tratamientos modificadores de la enfermedad. Esto es, fár-
macos que actúen sobre dianas terapéuticas involucradas en la patogénesis de
la enfermedad. La mayoría de ensayos clínicos y el grueso de la investigación
se centran en la enfermedad de Alzheimer, al ser la más prevalente. En este
sentido, se han diseñado y se han ensayado o están en estudio fármacos contra
la cascada amiloidogénica, contra la vía de la hiperfosforilación y depósito de
tau, antioxidantes, antiinflamatorios, neuroprotectores, etc. Asimismo, se han
planteado nuevas vías de neurotransmisores. Son fármacos que se encuentran
en fase de ensayo y todavía ninguno de ellos se encuentra aprobado para uso
clínico.
Otro campo en investigación es el de los productos de nutrición médica. En

este sentido, un producto llamado Souvenaid®, con ácidos grasos omega-3,
uridina y colina entre sus componentes, ha demostrado una mejoría clínica
en pacientes con enfermedad de Alzheimer inicial sin otros tratamientos.
En el caso de otras enfermedades, como la demencia frontotemporal o la afasia

progresiva primaria, no existen fármacos específicos. Se utilizan otros como
control sintomático, como por ejemplo inhibidores de recaptación de seroto-
nina. El uso de inhibidores de acetilcolinesterasa o memantina no está indica-
do, si bien en algunos casos se utilizan como uso compasivo. En la afasia pro-
gresiva primaria es fundamental la logoterapia. En la demencia con cuerpos de
Lewy, en algunos casos se asocia levodopa si el parkinsonismo es importante,
aunque la respuesta suele ser escasa.
Las terapias no farmacológicas incluyen estrategias de estimulación cognitiva

y multisensorial que pretenden retrasar y compensar las pérdidas cognitivas
reforzando las áreas preservadas y entrenando al sujeto en ejercicios que esti-
mulen el aprendizaje de nuevas tácticas cognitivas que preserven la funciona-
lidad. A pesar de la dificultad metodológica para evaluar estas técnicas, existen
claras evidencias de su utilidad en este tipo de trastornos. Las terapias de es-
timulación cognitiva han mostrado generalmente resultados positivos en los
estudios y metaanálisis realizados, con una mejoría en la función cognitiva y
en otros factores como la calidad de vida e interacción social. No obstante,
estas terapias tienen dificultades en relación con la accesibilidad a este tipo de
tratamientos y la heterogénea metodología empleada a la hora de implemen-
tarlas. Otro de los objetivos de las terapias no farmacológicas es el manejo de
los síntomas conductuales.
12. El informe neuropsicológico
El informe neuropsicológico es un elemento fundamental de la propia evalua-

ción cognitiva de los pacientes. Dado que en muchas ocasiones el neurólogo y
el resto del personal encargado de atender al paciente no está presente duran-
te la evaluación neuropsicológica, es de gran importancia que en el informe
quede constancia de todo lo “sucedido” en la evaluación. Es como la “escena
del crimen”; aunque no se haya estado, hay que conocer perfectamente lo que
sucedió. El informe debe constar de:
• El motivo de consulta o de valoración.

• Un resumen de la historia clínica.
• Los datos del paciente: fecha de nacimiento o edad, escolaridad, laterali-
dad, lengua materna, fármacos que consume, etc.
• Observaciones generales acerca del paciente. Por ejemplo, colaboración
durante la exploración, conducta durante la evaluación, posibles proble-
mas de movilidad observados, número de sesiones que se han necesitado,
etc.
• Instrumentos utilizados: tests utilizados y versiones, escalas, datos norma-
tivos utilizados para su corrección.
• Resultados de cada test, incluyendo la puntuación bruta, percentil o pun-
tuación escalar, y observaciones semiológicas.
• Resumen de los hallazgos observados.
• Conclusiones.
• Recomendaciones, en caso apropiado.
En el informe constarán tres elementos importantes para el diagnóstico: la

valoración cognitiva, la valoración neuropsiquiátrica/conductual y el estado
funcional del sujeto. Para la interpretación de la evaluación cognitiva es tan
importante la puntuación (psicometría) como la semiología. Por ello, no solo
es importante reflejar las puntuaciones de cada test sino también los signos
observados durante su administración. En algunos pacientes, estos signos se-
rán claves para el diagnóstico.
En definitiva, el lector del informe con conocimientos en neuropsicología de-

be poder extraer las mismas conclusiones a partir de los datos presentados.
13. Aspectos legales
Conforme las enfermedades neurodegenerativas progresan, pueden aparecer

problemas de tipo legal. ¿El enfermo está capacitado para tomar decisiones?
Según el al Código civil, son causas de incapacidad aquellas enfermedades o
deficiencias físicas o psíquicas que impidan a una persona gobernarse por sí
misma. Por ello, las diferentes causas de deterioro cognitivo, cuando son irre-
versibles, son causa de incapacidad, aunque ello no significa que el diagnósti-
co de demencia signifique la pérdida de capacidad, que debe ser evaluada en
cada caso particular. Además, la incapacidad puede ser para algunas cosas (por
ejemplo, testar) pero para no otras (por ejemplo, toma de decisiones médicas,
vivir independiente, etc.).
La incapacidad, sin embargo, solo puede ser declarada por un juez mediante
una sentencia en un juicio de incapacitación. En la sentencia de incapacidad
se determina el alcance de la incapacidad (parcial o plena). Asimismo, se pro-
cederá a nombrar a un representante del incapacitado. En este punto existen
varias figuras diferenciadas:
• El tutor (tutela): cuando la persona es incapacitada de forma absoluta.

• El curador (curatela): cuando la persona es incapacitada de forma parcial.
Las funciones fijadas al curador se delimitan en la sentencia judicial, y
suele limitarse a la administración de bienes.
Otra figura que es importante conocer es la del guardador de hecho, que su-
pone la persona o institución que se encarga del incapacitado (o ejerce alguna
de las funciones de tutor), por las situaciones que han ocurrido pero previo
a la sentencia judicial.
Actividades
Ejercicios�prácticos
1.�Caso�1
1) Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva

del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.
2) ¿En qué fase de la enfermedad de Alzheimer se encuentra el paciente? Haced una tabla
con las fases siguiendo la escala GDS y el tiempo medio que suele durar cada fase.
3) El paciente recibe tratamiento con inhibidores de colinesterasa. Un año más tarde, pre-
senta un episodio brusco de hemiparesia izquierda y hemianopsia izquierda. En la tomogra-
fía computerizada se observa una hemorragia intraparenquimatosa parietooccipital derecha.
¿Cuál es la etiología más probable de la hemorragia?
2.�Caso�2
1) ¿Qué son los reflejos primitivos y qué significado tienen?
2) ¿Qué es la triple maniobra de Luria?

4) ¿Qué datos existen en el perfil cognitivo que orientan a una demencia frontotemporal y
van en contra de una enfermedad de Alzheimer?
5) ¿Qué tests de cribado creéis que resultan más útiles en la demencia frontotemporal variante
conductual?
6) ¿Qué diferencias conductuales existen entre la demencia frontotemporal variante conduc-

tual y las enfermedades psiquiátricas?
3.�Caso�3

2) ¿Qué variante de afasia progresiva primaria tiene la paciente?
3) ¿Qué tests son especialmente útiles para explorar la memoria semántica?
4) ¿Qué posibles evoluciones tiene cada una de las formas de afasia progresiva primaria?
5) ¿Qué diferencias lingüísticas se encuentran entre las tres formas de afasia progresiva pri-
maria? Haced una tabla comparativa.
4.�Caso�4

2) ¿Cuál es la primera posibilidad diagnóstica teniendo en cuenta el perfil cognitivo y la

evaluación neuropsicológica realizada en primer lugar?
3) ¿Cuál es el diagnóstico final más probable del paciente?
4) ¿Cómo se explican las similitudes neuropsicológicas que pueden existir entre la enferme-
dad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy?
5) ¿En qué consiste el trastorno de conducta del sueño REM?
6) ¿Por qué en la demencia con cuerpos de Lewy es más frecuente que en la enfermedad de
Alzheimer observar una respuesta a inhibidores de colinesterasa?
5.�Caso�5

2) ¿Es posible que la paciente padezca una deterioro cognitivo vascular teniendo en cuenta
que no tiene factores de riesgo vascular? (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, cardio-
patía, etc.).
3) ¿Qué es la leucoaraiosis?
6.�Caso�6
1) ¿Cuál es el diagnóstico de la paciente?
2) Citad cinco enfermedades en las que pueda producirse esta patología.
3) ¿Cuál es la base patológica y fisiopatológica de la enfermedad?
4) ¿Qué revela el perfil cognitivo de la paciente?
5) Explicad las alteraciones mnésicas que se producen en esta patología.
6) Haced una tabla explicando los procesos de la memoria, con qué puntuaciones pueden
evaluarse dentro de un test de memoria y las causas principales del déficit en cada proceso.
Ejercicios de autoevaluación
1) ¿Cuál de las siguientes asociaciones proteína filamentosa-enfermedad neurodegenerativa
es incorrecta?
a) Tau-enfermedad de Alzheimer
b) Amiloide-demencia con cuerpos de Lewy
c) TDP43-demencia frontotemporal
d) Cuerpos de Lewy-enfermedad de Alzheimer
e) Tau-demencia frontotemporal
2) ¿Cuál de las siguientes asociaciones prueba-información aportada es incorrecta?
a) Resonancia magnética-atrofia
b) PET-FDG-hipoperfusión
c) Resonancia magnética-lesiones vasculares
d) 123I-ioflupano-SPECT-receptores de dopamina presinápticos
e) PiB-PET-depósito de amiloide fibrilar
3) ¿Cuál de los siguientes no es un test de cribado en demencias?
a) MoCA
b) ACE-III
c) RUDAS
d) Set test de Isaacs
e) ADAS-Cog
4) Acerca de los test de cribado, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
a) Aportan una información dicotómica

b) Permiten una valoración del estado cognitivo global
c) Permiten el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer
d) Suelen ser breves
e) Permiten el seguimiento en el tiempo
5) ¿Cuál de los siguientes tests es menos sensible en fases iniciales de la enfermedad de Alz-
heimer?
a) Fluencia categorial de animales

b) Free and Cued Selective Reminding Test
c) Trail Making Test B
d) Orientación temporal
e) Span verbal inverso
6) ¿Cuál es la manifestación clínica más frecuente de enfermedad de Alzheimer?
a) Apatía
b) Prosopagnosia
c) Trastorno de la memoria episódica
d) Trastorno de la memoria semántica
e) Afasia
7) ¿Cuál de las siguientes es una actividad básica de la vida diaria?
a) Llevar las cuentas bancarias y facturas

b) Vestirse
c) Cocinar y prepararse alimentos
d) Salir a comprar
e) Limpiar la casa
8) ¿Cuál de las siguientes asociaciones subtipo de degeneración frontotemporal-síntoma/dé-

ficit cognitivo es menos correcta?
a) Demencia frontotemporal conductual-desinhibición

b) Afasia semántica-disecofemia
c) Demencia frontotemporal variante temporal derecha-hiperreligiosidad
d) Afasia no fluente-apraxia del habla
e) Parálisis supranuclear progresiva-apatía
9) En una paciente de 70 años que consulta por un cuadro de desinhibición, apatía, hiperfagia
y gastos excesivos de un año de evolución, ¿qué tests o escalas crees que tendrán una mayor
importancia para el diagnóstico?
a) MMSE, Líneas de Benton, Boston Naming Test, Rey Auditory Verbal Learning Test
b) MoCA, Escala de depresión de Yesavage, Boston Naming Test, Fluencia semántica de ani-
males
c) ACE-III, Trail Making Test, Free and Cued Selective Reminding Test, NPI
d) ACE-III, torre de Hanoi, GDS, NPI
e) MMSE, fluencias verbales, Boston Naming Test, Escala LARS
10) ¿Cuál es la causa más frecuente de demencia?
a) Enfermedad de Alzheimer
b) Demencia frontotemporal
c) Enfermedad de Parkinson
d) Enfermedad vascular cerebral
e) Esclerosis múltiple
11) ¿Cuál de las siguientes asociaciones enfermedad-déficit cognitivo es menos correcta?
a) Demencia frontotemporal-déficit ejecutivo

b) Atrofia cortical posterior-apraxia constructiva
c) Demencia con cuerpos de Lewy-apraxia constructiva
d) ELA-déficit mnésico hipocámpico
e) Afasia no fluente-apraxia orofacial
12) ¿Cuál de los siguientes test es menos sensible a los efectos de la práctica?
a) Rey Auditory Verbal Learning Test

b) Evocación categorial
c) Trail Making Test A
d) Symbol Digit Modalities Test
e) Cubos de Corsi
13) ¿Cuál de los siguientes no es un medicamento aprobado específicamente para la enfer-

medad de Alzheimer?
a) Memantina
b) Galantamina
c) Sertralina
d) Rivastigmina
e) Donepezilo
14) ¿En qué enfermedad o enfermedades se puede observar un déficit mnésico de perfil hi-
pocámpico?
a) Enfermedad de Alzheimer
b) Síndrome de Korsakoff
c) Las dos anteriores son correctas
d) Demencia frontotemporal variante conductual
e) Todas las anteriores son correctas
15) ¿Cuál de los siguientes crees que orienta más hacia enfermedad de Alzheimer en un
paciente para quien se plantea el diagnóstico diferencial con la depresión?
a) Orientación alterada
b) Memoria alterada
c) Función ejecutiva alterada
d) Consciencia de enfermedad
e) Enlentecimiento psicomotor
16) ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es típica en una hidrocefalia crónica del adulto?
a) Agrafia
b) Anomia
c) Parkinsonismo
d) Déficit ejecutivo
e) Enlentecimiento psicomotor
17) ¿Cuál de los siguientes no forma parte del síndrome de Gerstmann?
a) Acalculia
b) Agrafia
c) Simultagnosia
d) Agnosia digital
e) Confusión derecha-izquierda
18) ¿Cuál de los siguientes tests crees que es más útil para el diagnóstico diferencial entre la
enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal?
a) Free and Cued Selective Reminding Test

b) Boston Naming Test
c) Trail Making Test
d) Torre de Londres
e) Cubos de Corsi
19) ¿Cuál de los siguientes tests crees que se alteraría menos en un paciente con atrofia
cortical posterior?
a) Visual Object and Space Perception Battery

b) Líneas de Benton
c) Trail Making Test
d) Figura compleja de Rey
e) Free and Cued Selective Reminding Test
20) ¿Cuál de las siguientes asociaciones respecto a enfermedad-topografía más precozmente

involucrada-herramienta de diagnóstico es menos cierta?
a) Enfermedad de Alzheimer-hipocampo y córtex entorrinal-California Verbal Learning Test

b) Afasia progresiva primaria no fluente-frontal izquierdo-Boston Naming Test
c) Demencia frontotemporal-córtex frontal Orbitomedial-Trail Making Test
d) Afasia progresiva primaria semántica-temporal anterior izquierdo-Pirámides y Palmeras
Test
e) Encefalopatía de Wernicke-mamilotalámico-Free and Cued Selective Reminding Test
Solucionario
Solución�al�caso�1
1) A continuación se muestra un ejemplo de informe.
Informe�neuropsicológico
Es remitido para evaluación neuropsicológica por pérdida de memoria de un año de evolu-

ción.
• Fecha de la exploración: 7 de noviembre de 2014.

• Edad: 72 años.
• Fecha de nacimiento: 19 de marzo de 1942.
• Escolaridad: 5 años. Estudios mínimos.
• Profesión: Comercial.
• Lengua materna: castellano.
• Lateralidad: diestro.
• Se muestra vigil y colaborador durante la exploración.
Se administran los siguientes tests:
• Addenbroke’s Cognitive Examination (ACE-III).

• Mini Mental State Examination (MMSE).
• Tests incluidos en el proyecto de conormalización NEURONORMA.
Función�cognitiva�global�(test�de�cribado)
• ACE-III: 73/100. Atención 16/18. Memoria 16/26. Fluencia 5/14. Lenguaje 22/26. Vi-
suoespacial 14/16.
• MMSE: 27/30. Orientación 8/10. Fijación 3/3. Memoria 2/3. Atención y cálculo 5/5. Len-
guaje 8/8. Praxis 1/1.
Orientación
• Paciente orientado en espacio y ligeramente desorientado en tiempo (no recuerda el día

y el mes).
• ACE-III, MMSE: orientación temporal (3/5), orientación espacial (5/5).
Lenguaje
• Lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo y sin transforma-

ciones afásicas.
• Boston Naming Test: 29 respuestas correctas de forma espontánea sin beneficio de las
claves semánticas dadas (escalar 3, rendimiento deficitario). Beneficio de las claves foné-
micas (11/31).
Atención�y�función�ejecutiva�básica
• Span verbal directo: 4 (escalar 7, rendimiento normal).

• Span verbal indirecto: 3 (escalar 10, rendimiento normal).
• Span visual directo (cubos de Corsi): 4 (escalar 9, rendimiento normal).
• Span visual indirecto (cubos de Corsi): 4 (escalar 11, rendimiento normal).
• Trail Making Test-parte A: 118 segundos (escalar 6, rendimiento límite).
• Trail Making Test-parte B: 120 segundos (escalar 10, rendimiento normal).
• Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 85 (escalar 11, rendimiento normal); parte B
(lectura de colores): 47 (escalar 9, rendimiento normal); parte C (interferencia): 26 (escalar
10, rendimiento normal). Fenómeno de inhibición dentro de la normalidad (-4,26).
• Rendimiento en tareas de velocidad de procesamiento deficitario. Symbol-Digit Modali-
ties Test: 13 ítems correctos (escalar 7, rendimiento normal).
Praxis�constructiva�básica�y�compleja
• ACE-III: copia de bucle, cubo y reloj (6/8).

• MMSE: copia de pentágonos adecuada.
• Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV (yuxtaposición
de detalles), con una exactitud de 15 puntos (escalar 5, rendimiento deficitario) y en un
tiempo dentro de la normalidad de 380 segundos (escalar 7).
Memoria
• Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal). Recuerdo libre en ensayo 1:
3 (escalar 8, rendimiento normal). Recuerdo libre total: 5 (escalar 5, rendimiento defici-
tario). Recuerdo total: 13 (escalar 2, rendimiento deficitario). Recuerdo diferido libre a
treinta minutos: 0 (escalar 2, rendimiento deficitario). Recuerdo diferido total: 2 (escalar
2, rendimiento deficitario). No se observa una curva de aprendizaje ascendente y hay un
escaso beneficio de las claves semánticas aportadas en el proceso de aprendizaje.
• Figura compleja de Rey (memoria visual): rendimiento a corto plazo límite con una pun-
tuación de 5 puntos (escalar 6, rendimiento límite) y una construcción de tipo I. A los
treinta minutos realiza una construcción de tipo I con una exactitud de 4 puntos (esca-
lar 5). El rendimiento mejora notablemente en la prueba de reconocimiento (20 puntos,
escalar 11, rendimiento normal).
Función�visuoespacial�y�visuoperceptiva
• Rendimiento adecuado en tareas visuoperceptivas y visuoespaciales.

• VOSP: decisión de objetos 14 puntos (escalar 8, rendimiento normal), siluetas progresivas
13 puntos (escalar 9, rendimiento normal), discriminación de posición 20 puntos (escalar
18, rendimiento normal), localización del número 10 puntos (escalar 18, rendimiento
normal).
• Juicio de orientación de líneas: 18 puntos (escalar 8, rendimiento normal).
Función�ejecutiva�compleja
• Evocación categorial (animales en un minuto): 7 (escalar 3, rendimiento deficitario).

• Evocación formal (palabras con p en un minuto): 7 (escalar 7, redimiendo normal).
• Rendimiento en tareas de planificación y resolución de problemas deficitario y lentifica-
do. Torre de Londres: total correctos 0 (escalar 2, redimiendo deficitario), movimientos
totales 126 (escalar 2, rendimiento deficitario), tiempo iniciación: 83 segundos (escalar
8, rendimiento normal), tiempo ejecución 1033 segundos (escalar 2, rendimiento defici-
tario), tiempo de resolución 1116 segundos (escalar 2, rendimiento deficitario). Pérdida
de consigna y constante violación de las reglas tipo I y tipo II en todos los ítems.
Evaluación�funcional
• FAQ: 3
• GDS: 3
Resumen
• Déficit de consolidación y aprendizaje de memoria verbal (FCSRT), y de recuperación de

memoria visual (FCRO).
• Parcialmente desorientado en el tiempo.
• Anomia en la denominación por confrontación visual (BNT) y déficit de evocación léxi-
co-semántica (fluencia de animales)
• Déficit ejecutivo en planificación (torre de Londres, tipo de construcción figura de Rey)
Conclusión
Este perfil cognitivo es sugerente de una fase prodrómica/muy inicial de la enfermedad de

Alzheimer.
2) Se trata de una fase muy inicial, GDS 3 o CDR 0,5. En la tabla siguiente se especifica la
escala GDS, la equivalencia en la enfermedad de Alzheimer y la duración estimada media.
Hay que tener en cuenta que el diagnóstico suele realizarse en las fases finales de la fase GDS
3 o GDS 4, por esto la enfermedad clínicamente tiene una duración de en torno a 8-12 años.
GDS Diagnóstico Duración
1 Adulto normal -
2 Adulto normal de edad -
3 Alzheimer muy inicial/deterioro cognitivo leve 5-7 años
4 Alzheimer inicial 2 años
5 Alzheimer moderado 18 meses
6 Alzheimer moderado-grave 2 años

GDS Diagnóstico Duración
7 Alzheimer grave 6 años
3) La angiopatía amiloide es una causa frecuente de hemorragia intracraneal espontánea.

Afecta con mayor frecuencia a las regiones occipital y parietal, en comparación con la hemo-
rragia secundaria a hipertensión arterial, que tiene predilección por ganglios de la base, tála-
mo, protuberancia y cerebelo. Esto se debe a que el depósito de amiloide afecta a pequeñas
arterias y arteriolas situadas en las leptomeninges y el córtex cerebral, con predilección por
la región occipital. Debido a la localización leptomeníngea, con frecuencia las hemorragias
tienen un componente subaracnoideo. La angiopatía amiloide también puede presentarse
como lesiones de sustancia blanca extensas. En un 10-33% de casos con angiopatía amiloide
cerebral existe deterioro cognitivo, con frecuencia enfermedad de Alzheimer.
Solución�al�caso�2.
1) Los reflejos primitivos son unas respuestas que aparecen normalmente en etapas precoces
de la maduración del sistema nervioso central prenatal y posnatal y que desaparecen durante
el desarrollo. Pueden aparecer cuando el sistema nervioso central se altera por efecto de la
edad o por enfermedades. También se han llamado reflejos atávicos, arcaicos o de liberación
frontal. Entre ellos se encuentran el reflejo de prensión o grasping (el paciente prende la mano
del examinador cuando este pasa la palma de su mano sobre la del paciente), el reflejo pal-
momentoniano (se produce una contracción unilateral de la musculatura del mentón ipsi-
lateral cuando se estimula la eminencia tenar), el reflejo peribucal o de hociqueo (se produce
la contracción de la musculatura peribucal al estimular con el dedo índice el labio superior) y
el reflejo glabelar (ausencia de habituación en la contracción de los párpados durante la per-
cusión rítmica de la glabela, por encima del entrecejo). Pueden aparecer en ancianos norma-
les. En las demencias, suelen estar presentes especialmente en etapas avanzadas y no sirven
para el diagnóstico diferencial entre los tipos. Algunos de ellos pueden aparecer en sanos,
como el palmomentoniano. Otros son casi exclusivos de situaciones de patología, como el
grasping. Se han vinculado con alteraciones del circuito motor corticoestriado (área motora
suplementaria-putamen-tálamo).
2) La triple maniobra de Luria es una actividad motora secuencial (puño-palma-lado) que

se realiza primero con una mano y luego con la otra. El paciente debe ir golpeando la mesa
mientras alterna las posiciones de la mano (primero con los dedos flexionados, en puño; des-
pués en extensión, palma; y posteriormente con el lado cubital de la mano, lado). Se realiza
primero una fase de aprendizaje y, posteriormente, el paciente debe continuar haciendo la
serie. La incapacidad para realizar tareas motoras secuenciales se denomina apraxia meloci-
nética, y se ha relacionado clásicamente con las áreas premotoras. En las demencias la altera-
ción de este tipo de tareas es frecuente. En la demencia frontotemporal, en algunos pacientes
al comienzo puede existir alteración de estos tests más semiológicos (tapping, coordinación
recíproca, alternancia manual), mientras que en otros tests más psicométricos pueden estar
conservados.
El paciente es remitido para evaluación neuropsicológica por un cuadro de alteraciones con-

ductuales progresivas de aproximadamente cinco años de evolución.
• Fecha de la exploración: 20/12/2012.

• Edad: 61 años.
• Escolaridad: 8 años.
• Profesión: obrero en fábrica de coches.
• Lateralidad: diestro. Edinburgo 100%.
• Paciente vigil, colaborador durante la exploración. Frecuentes comentarios inoportunos
y conductas inapropiadas durante la evaluación.
Función�cognitiva�global�(test�de�cribado)
• MMSE: 25/30.
Orientación
• Orientación (subtest Test Barcelona): persona 7/7, espacio 5/5, tiempo 23/23 (35/35).
Lenguaje
• Lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo, sin transforma-

ciones afásicas.
• Boston Naming Test: 44 respuestas correctas de forma espontánea (40) o tras pista se-
mántica (4) (escalar 9). Se dan 16 pistas fonémicas, respondiendo correctamente a 9.
• Span verbal directo: 4 (escalar 7)

• Span verbal indirecto: 2 (escalar 5).
• Span visual (cubos de Corsi) directo: 3 (escalar 9). Tendencia a empezar antes de haber
terminado el examinador.
• Span visual indirecto: 1 (escalar 5).
• Trail Making Test-parte A: 100 segundos (escalar 6).
• Trail Making Test-parte B: no consigue acabar el ejercicio, no pasa de la letra C (escalar 2).
• Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 32 (escalar 3); parte B (lectura de colores): 15
(escalar 2); parte C (interferencia): 8 (escalar 4). Rendimiento deficitario en toda la prueba.
• Praxis constructiva básica (subtest Test Barcelona): 18/18 (normal).

• Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV (yuxtaposición de
detalles), con exactitud de 16 puntos (escalar 4).
Praxis�gestual
• Gesto simbólico (Test Barcelona): a la orden 1/10, a la imitación 9/10.

• Mímica de uso de objetos (Test Barcelona): 10/10 (normal).
• Imitación de posturas (Test Barcelona): 10/10 unilateral y 8/8 bilateral.
Memoria
• Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal). Recuerdo libre en ensayo 1: 3
(escalar 6); recuerdo libre total: 11 (escalar 2); recuerdo total: 34 (escalar 6). Recuerdo di-
ferido libre: 5 (escalar 5). Recuerdo diferido total: 14 (escalar 10). Síndrome de evocación
deficitaria. Beneficio con claves. Retraso en el aprendizaje. Adecuada consolidación.
• Figura compleja de Rey (memoria visual): en la memoria inmediata a tres minutos y
diferida a treinta minutos realiza una construcción de tipo I con un rendimiento normal
(escalar 8 en ambos). Rendimiento límite en memoria de reconocimiento (escalar 8).
• VOSP: rendimiento normal en los subtests de decisión de objeto (15 puntos, escalar 9)
y siluetas progresivas (14 puntos, escalar 7). Rendimiento deficitario en discriminación
de posición (16 puntos, escalar 3).
• Test de Muntada: normal.
• Evocación categorial (animales en un minuto): 7 (escalar 2). Va disminuyendo la produc-

ción de palabras en cada intervalo de quince segundos, sin evocar ninguna en el último
intervalo de tiempo.
• Evocación formal (palabras con p en un minuto): 3 (escalar 2). 2 intrusiones (de un ani-
mal, un nombre de persona).
• Torre de Londres: No respeta las reglas, con violaciones continuas que obligan a suspen-
der la prueba (escalar 2).
• Repetición del error semántico: 0. Manifiesta conducta de la verdad en todas las frases,
no es capaz de inhibir el error semántico.
• Patrones alternantes gráficos y bucles (Test Barcelona): persevera en uno de los bucles con
la mano derecha. Aproximación al modelo en los patrones alternantes, con adecuada
alternancia.
• Secuencia de posturas (Test Barcelona): maniobra de Luria (0/2 bilateral); tapping (0/2
bilateral).
• FAQ: 29/33.
• IDDD: actividades básicas 35/16; actividades complejas 31/13.
Resumen
Síndrome frontal dorsolateral con déficits en:
• Resistencia a la interferencia (Stroop).

• Memoria de trabajo.
• Capacidad de inhibición.
• Secuenciación (TMT, Fluencias).
• Enlentecimiento en la velocidad de procesamiento (SDMR y tareas dependientes de tiem-
po).
• Planificación (torre de Londres).
• Evocación verbal (categorial y formal).
• Síndrome de evocación deficitaria.
Conclusión
Este perfil, con un déficit ejecutivo asociado a alteraciones de conducta, es compatible con
el diagnóstico de una demencia frontotemporal variante conductual.
4) Apoyan el diagnóstico de demencia frontotemporal y van en contra de la enfermedad de

Alzheimer el hecho de que el paciente esté completamente orientado; la preservación relativa
de la memoria, con un déficit que mejora con claves en el FCSRT; y el déficit ejecutivo,
con perseveraciones, mayor afectación de fluencia formal que categorial, dificultades en la
inhibición, etc., en ausencia de otras alteraciones cognitivas. En la enfermedad de Alzheimer
es frecuente un déficit ejecutivo, pero sigue en el tiempo al déficit de memoria.
5) El MMSE, ampliamente utilizado en el ámbito de las demencias para el cribado, es poco

aplicable a la demencia frontotemporal. Teniendo en cuenta las características cognitivas de
la demencia frontotemporal, el grupo de John Hodges y otros desarrolló el Addenbrooke’s
Cognitive Examination, que actualmente se encuentra en su tercera versión. Este test ha
demostrado ser más sensible tanto en la detección de la enfermedad de Alzheimer como en
la demencia frontotemporal, y también en el diagnóstico diferencial entre ambas entidades.
Otros tests como el MoCA, que incluye algunos subtests de función ejecutiva, también se
han sugerido, aunque en nuestro medio no han sido validados. Asimismo, el FAB (Frontal
Assessment Battery) también puede ser útil, e incluye la realización de varias pruebas: 1)
semejanzas; 2) triple maniobra de Luria; 3) interferencia; 4) Go-no go; 5) grasping. En español
disponemos de una versión adaptada (INECO Frontal Screening Test).
6) En la demencia frontotemporal conductual la forma de presentación suelen ser las altera-

ciones de conducta. Esto plantea con frecuencia el diagnóstico diferencial con enfermedades
psiquiátricas. Existen algunas diferencias en las propias alteraciones de conducta que pueden
ayudar en el diagnóstico diferencial. En primer lugar, el paciente con demencia frontotem-
poral tiene anosognosia. Esto ocurre también en los pacientes psicóticos, pero no en otros
cuadros psiquiátricos más leves que ocurren en ancianos. Los pacientes con demencia fron-
totemporal se sienten totalmente indiferentes a lo que los demás opinan o a lo que les sucede
a los demás (pérdida de empatía), y no presentan ansiedad o preocupaciones. Esto es diferen-
te a lo que ocurre en la mayor parte de trastornos psiquiátricos, en los que se muestran ator-
mentados. Existen asimismo diferencias demográficas (edad de presentación habitualmente
más tardía en la demencia frontotemporal) y cognitivas.

• Edad: 68 años.
• Profesión: auxiliar de enfermería.
• Lateralidad: diestra.
• Paciente vigil, colaborador durante la exploración.
Se administran tests de cribado (Addenbrooke, MMSE), partes del Test Barcelona y tests in-
cluidos en el proyecto Neuronorma.
Función�cognitiva�global�(tests�de�cribado)
• MMSE: 26/30. Orientación 10/10. Memoria 0/3.

• Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-III) 50/100 (escalar 2). Atención 18/18 (es-
calar 14). Memoria 5/26 (escalar 2). Fluencia 3/14 (escalar 2). Lenguaje 10/26 (escalar 2).
Visuoespacial 14/16 (escalar 2).
• MiniACE: 14/30 (escalar 1).
Lenguaje
• Lenguaje espontáneo fluente, gramaticalmente correcto, en ciertos momentos vacío de

significado.
• Boston Naming Test: 7 ítems correctos (escalar 2). Se dan 53 pistas fonémicas, benefi-
ciándose de 4. Se presentan 49 elecciones múltiples, respondiendo correctamente a 21.
Rendimiento deficitario. Tiene tendencia a utilizar genéricos para ciertas palabras, por
ejemplo, “bicharraco” para cualquier tipo de animal.
• Repetición (Test Barcelona):
– sílabas 8/8 (p95).
– pares de sílabas 8/8 (p95).
– logotomos 8/8 (p95).
– pares mínimos 7/8 (p30).
– palabras 10/10 (p95).
– frases 60/60 (p95).
• Pirámides y palmeras (memoria semántica): 36 respuestas correctas (69%). Rendimiento

deficitario.
• Span verbal directo: 6 (escalar 13).

• Span visual (cubos de Corsi) directo: 5 (escalar 10).
• Trail Making Test-parte B: 188 segundos (escalar 7).
• SDMT: 32 ítems correctos (escalar 10), con 3 errores.
• Praxis constructiva (Test Barcelona):

– copia 16/18 (p60).
– copia T 31/36 (p40).
• Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo I (construcción sobre

el armazón) con exactitud de 32 puntos (escalar 10) y tiempo de 262 segundos (escalar 8).
Memoria
• Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal): recuerdo libre primer ensayo:
2 (escalar 6); recuerdo libre total: 2 (escalar 2); recuerdo total: 3 (escalar 2); recuerdo
diferido libre: 0 (escalar 2); recuerdo diferido total: 0 (escalar 2). Rendimiento deficitario.
Interferido por el trastorno del lenguaje.
• Figura compleja de Rey (memoria visual): a los tres minutos y a los treinta minutos realiza
construcciones de tipo I con rendimiento normal (16,5 puntos y 15,5 puntos, escalar 10
en ambas). Memoria de reconocimiento normal (18 puntos, escalar 8).
• VOSP: rendimiento normal en los subtests de decisión de objeto (13 puntos, escalar 7),
siluetas progresivas (13 puntos, escalar 7), discriminación de posición (19 puntos, escalar
8) y localización del número (6 puntos, escalar 6).
• JLO (Benton, 1983): 12 ítems correctos (escalar 6).
Función�premotora
• Alternancia gráfica: normal.

• Bucles gráficos (Test Barcelona): normal, no perseveración.
• Evocación categorial (animales en un minuto): 3 (escalar 2).

• Evocación formal (palabras con p en un minuto): 12 (escalar 10), con 1 intrusión.
• Evocación de acciones (acciones en un minuto): 6.
• Five-Point Test: realiza 11 diseños únicos en el primer minuto (p42), 17 diseños a los dos
minutos (p40) y 24 diseños a los tres minutos, con 1 repetición.
• Torre de Londres: realiza 2 movimientos correctos (escalar 8) con un total de 33 movi-

mientos (escalar 10). Rendimiento normal en tiempo de inicio (96 segundos, escalar 6),
tiempo de ejecución (326 segundos, escalar 9) y tiempo de resolución (422 segundos,
escalar 9). Adecuada planificación, respeta las reglas durante la prueba excepto en 2 oca-
siones.
• FAQ: 4.
Resumen
Afasia semántica (déficit de memoria semántica con alteraciones en la comprensión de pa-

labras aisladas, anomia en la denominación por confrontación visual, sin agramatismo ni
alteraciones en la repetición).
2) Se trata de una afasia progresiva primaria variante semántica. Existe un déficit en el cono-
cimiento semántico de las palabras, ha perdido el significado de palabras aisladas. El lenguaje
en cambio es fluente y repite correctamente; gramaticalmente es correcto.
3) Son especialmente útiles los tests de emparejamiento palabra-dibujo, asociación semán-

tica (como el pirámides y palmeras) y los juicios de sinonimia. Algún test de comprensión
verbal como el Token test también es útil. Asimismo, es importante evaluar todos los aspec-
tos del lenguaje (articulación, fluencia, sintaxis y gramática, lenguaje conversacional, repe-
tición, comprensión de frases y conversaciones, comprensión de palabras aisladas, lectura
y escritura).
4) Las tres variantes de afasia progresiva primaria se asocian a una anatomía patológica di-
ferente. Por lo tanto, la enfermedad neurodegenerativa subyacente es distinta, y esto se de-
muestra en la evolución. Todas tienen tendencia a la progresión y al desarrollo de una en-
fermedad cognitiva global (y, en ocasiones, también con afectación no cognitiva). En este
sentido, la afasia progresiva no fluente puede asociar con la evolución un parkinsonismo (ti-
po parálisis supranuclear progresiva o degeneración corticobasal), una demencia global con
alteraciones de conducta y, en un menor número de casos, enfermedad de motoneurona. La
afasia semántica suele persistir durante largo tiempo como una alteración lingüística aislada,
pudiendo también asociar un trastorno de conducta similar a la demencia frontotemporal
variante conducta. Y la afasia logopénica, como modo de presentación de la enfermedad
de Alzheimer, suele asociar una alteración de memoria y finalmente evolucionar hacia una
demencia. Algunos casos de afasia logopénica, en torno a un 10-20%, no son el debut de
una enfermedad de Alzheimer y, por lo tanto, pueden seguir la evolución de una demencia
frontotemporal.
5)
APP no fluente APP semántica APP logopénica
Gramática Agramatical Normal Normal
Articulación Puede estar alterada Normal Normal
Prosodia Puede estar alterada Normal Normal
Nominación Anomia, parafasias fo- Anomia, parafasias se- Anomia, errores fonológi-
néticas mánticas, circunloquios, cos
términos de orden su-
perior
Fluencia,�len- Reducción cuantitativa, Normal o hiperfluente, Reducción cualitativa,

guaje�conver- con esfuerzo, telegráfi- vacío, circunloquios pausas por anomia
sacional co
Evocación�se- Peor formal, mejor se- Peor semántica, mejor Ambas alteradas, peor la
mántica�y�for- mántica formal semántica
mal
Comprensión Normal para palabras Alterada en palabras ais- Normal en palabras ais-
aisladas, dificultad en ladas ladas, dificultad en frases
frases sintácticamente complejas
complejas
APP no fluente APP semántica APP logopénica
Repetición Pueden fallar las pala- Normal o casi normal Dificultad con frases. Pue-
bras polisilábicas. Puede de haber alteración sublé-
haber alteración vía su- xica
bléxica
Lectura Con esfuerzo, puede Dislexia superficial Dislexia fonológica

haber dislexia fonológi-
ca
Solución�al�caso�4

• Edad: 81 años.
• Profesión: abogado.
• Lateralidad: diestra.
• Paciente vigil, colaborador durante la exploración.
Se administran tests de cribado (ACE-III, MMSE), partes del Test Barcelona y tests incluidos
en el proyecto Neuronorma.
• MMSE: 27/30. Orientación 9/10. Memoria 1/3.

• Addenbrooke Cognitive Examination (ACE-III): 77/100. Atención 13/18. Memoria 14/26.
Fluencia 11/14. Lenguaje 25/26. Visuoespacial 14/16.
Lenguaje

ciones afásicas.
• Boston Naming Test: 44 ítems correctos (escalar 8). Se dan 15 pistas fonémicas, benefi-
ciándose de 8. Se dan 7 elecciones múltiples, dando la respuesta correcta en 6 ocasiones.
Rendimiento normal.
• Span verbal directo: 7 (escalar 16).

• Span visual (cubos de Corsi) directo: 4 (escalar 8).
• Trail Making Test-parte B: 386 segundos (escalar 2).
• Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 60 (escalar 6); parte B (lectura de colores): 31
(escalar 4), con 3 errores; parte C (interferencia): 15 (escalar 6), con 7 errores. No fenó-
meno de stroop patológico. Interferencia: -5,439.
• SDMT: 16 ítems correctos (escalar 6), sin errores.
• Praxis constructiva (Test Barcelona):

– copia 18/18 (percentil 95).
– copia T 29/36 (percentil 70).
• Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV (yuxtaposición de

detalles) con exactitud de 25 puntos (escalar 7) y tiempo de 416 segundos (escalar 5).
Memoria
• Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal): recuerdo libre primer ensayo:
2 (escalar 6); recuerdo libre total: 7 (escalar 4); recuerdo total: 21 (escalar 2); recuerdo
diferido libre: 0 (escalar 2); recuerdo diferido total: 5 (escalar 2). Rendimiento deficitario.
• Figura compleja de Rey (memoria visual): a los tres minutos realiza una construcción de
tipo I (construcción sobre el armazón) con rendimiento normal (9 puntos, escalar 8). A
los treinta minutos realiza una construcción de tipo I con rendimiento límite (6,5 puntos,
escalar 6). Memoria de reconocimiento límite (17 puntos, escalar 6).
• VOSP: rendimiento normal en los subtests de decisión de objeto (17 puntos, escalar 10),
siluetas progresivas (7 puntos, escalar 16) y discriminación de posición (20 puntos, escalar
16). Rendimiento bajo en el subtest de localización del número (5 puntos, escalar 2).
• JLO: 20 ítems correctos (escalar 8).
• Alternancia gráfica y bucles gráficos (Test Barcelona): 4/4.
• Evocación categorial (animales en un minuto): 18 (escalar 9) con 2 repeticiones.

• Evocación formal (palabras con p en un minuto): 11 (escalar 9), con 1 repetición.
• Torre de Londres: realiza 2 movimientos correctos. Se suspende la prueba tras agotar el
tiempo en 3 ítems seguidos. Violación de las reglas en una ocasión.
• FAQ: 4/11.
• IDDD: actividades básicas 16/16; actividades complejas 24/17.
Resumen
• Déficit de consolidación y aprendizaje de memoria verbal (FCSRT) y en menor medida

memoria visual (FCRO, rendimiento límite).
• Enlentecimiento psicomotor (TMT, SDMT).
Conclusión
Este perfil es compatible con una fase muy inicial de la enfermedad de Alzheimer.
2) La primera posibilidad diagnóstica teniendo en cuenta el hallazgo de un déficit de perfil

hipocámpico de memoria verbal es que se trate de una enfermedad de Alzheimer. Existe
un cierto enlentecimiento psicomotor evidenciado en el TMT-A, SDMT, aunque en estos
momentos no se observan signos de parkinsonismo. No asocia otras alteraciones.
3) El diagnóstico final es el de una demencia con cuerpos de Lewy. Presenta un trastorno de

conducta del sueño REM, previo al inicio de los síntomas cognitivos. Asocia fluctuaciones
cognitivas, trastornos en el reconocimiento, sensación de presencia/alucinaciones visuales,
y presenta una paramnesia reduplicativa. Estos últimos trastornos son excepcionales en una
fase inicial de la enfermedad de Alzheimer en la que el paciente sigue manteniendo autono-
mía en actividades complejas como manejar el dinero, su medicación, etc. Todo ello orienta
a una demencia con cuerpos de Lewy.
4) El perfil cognitivo típico de la demencia con cuerpos de Lewy está caracterizado por un
déficit atencional, ejecutivo y visuoconstructivo, con preservación relativa de la memoria
al inicio de la enfermedad. Sin embargo, la superposición con la enfermedad de Alzheimer
es frecuente, y en este sentido es habitual el hallazgo de placas neuríticas y difusas en los
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy. De hecho, es más frecuente la demencia con
cuerpos de Lewy con cambios patológicos de enfermedad de Alzheimer que la demencia con
cuerpos de Lewy pura.
5) El trastorno de conducta del sueño REM se produce por la ausencia de atonía muscular
durante el sueño. Los pacientes o, más frecuentemente los acompañantes, refieren que el
paciente escenifica los sueños, tiene sueños vívidos, realizando movimientos bruscos como
patadas, golpes o chillidos. Se produce por una disfunción en el tronco cerebral de las estruc-
turas que controlan el sueño REM. Puede ser el primer síntoma de una enfermedad neuro-
degenerativa, siendo un marcador de sinucleinopatías (enfermedad de Parkinson, demencia
con cuerpos de Lewy y atrofia multisistémica).
6) Fisiopatológicamente, existe también un déficit de acetilcolina, que es más pronunciado

que en la enfermedad de Alzheimer, lo que justifica que en algunos pacientes haya respuestas
marcadas a inhibidores de acetilcolinesterasa.

• Edad: 66 años.
• Profesión: ama de casa
• Paciente vigil, colaboradora durante la exploración.
• MMSE: 23/30 (falla: serie inversa; memoria 1/3, praxis constructiva 0/1).
• Addenbrooke’s Cognitive Examination-III (ACE): 66/100. Atención (orientación 10/10),
memoria 15/26, fluencias 5/14, lenguaje 21/26, visuoespacial 12/16.
Orientación
• Orientación (subtest Test Barcelona): 35/35.
Lenguaje

ciones afásicas.
• Boston Naming Test: 46 respuestas correctas de forma espontánea (46) o tras pista se-
mántica (0) (escalar 10).
• Span verbal directo: 4 (escalar 8)

• Span verbal indirecto: 2 (escalar 5). Persevera en una de las órdenes anteriores.
• Span visual directo: 4 (escalar 8).
• Span visual inverso: 3 (escalar 7).
• Trail Making Test-parte B: no es capaz de completar la prueba (escalar 2).
• Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 33 (escalar 4, rendimiento deficitario); parte B
(lectura de colores): 25 (escalar 4); parte C (interferencia): 7 (escalar 4). Dificultades en la
parte C, sin capacidad de inhibir la respuesta en 5 de las ocasiones.
• SDMT: 13 ítems correctos (escalar 7).
• Praxis constructiva básica (subtest Test Barcelona): pérdida de la tridimensionalidad.

• Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV/VII, con exactitud
de 4 puntos (escalar 2) en 480 segundos (escalar 4). Se observa a la copia una desestruc-
turación de la figura, sin mantener las relaciones espaciales ni el tamaño entre las partes
de esta, con una inversión de la figura.
Praxis�gestual
• Gesto simbólico a la orden: 10/10. A la imitación: 10/10.

• Imitación de posturas: unilateral 10/10, bilateral 6/8.
Memoria
• Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal). Recuerdo libre ensayo 1: 4
(escalar 8); recuerdo libre total 17 (escalar 8); recuerdo total 28 (escalar 6); recuerdo dife-
rido libre 6 (escalar 8); recuerdo diferido total 10 (escalar 7).
• Figura compleja de Rey (memoria visual): en la memoria a tres minutos y treinta minutos
realiza una construcción de tipo VII, con 5 puntos (escalar 6) y 7 puntos (escalar 7) de
exactitud respectivamente.
• Inventa detalles o persevera varios de ellos. Memoria de reconocimiento: 15 (escalar 5).
• Test de Muntada: sin signos de negligencia visuoespacial. VOSP: rendimiento normal

en los subtests de decisión de objeto (14, escalar 8), siluetas progresivas (12, escalar 10),
discriminación de posición (18, escalar 6) y localización del número (9, escalar 11).
• Alternancia gráfica: normal.

• Bucles gráficos: persevera con ambas manos.
• Tapping: normal.
• Maniobra de Luria: sin perseveraciones, aunque olvida la secuencia.
• Evocación categorial (animales en un minuto): 5 (escalar 2). Sin repeticiones. Una varia-
ción de una palabra de la misma clase.
• Evocación formal (palabras con p en un minuto): 8 (escalar 8). Una repetición. 4 palabras
en los primeros quince segundos, posteriormente 1-2 cada quince segundos.
• Five-Point Test (Regard y otros, 1982): 3 diseños totales (3 únicos) en un minuto, 6 (5
únicos) a los dos minutos y 8 (6 únicos) a los tres minutos. Rendimiento deficitario.
• Torre de Londres: 3 movimientos correctos (escalar 10). Se suspende la prueba en el ítem
7 por violaciones frecuentes conforme aumenta la dificultad de la prueba. Distraíble.
• FAQ: 28.
• IDDD (Teunisse y otros, 1994): actividades básicas 27/16; actividades complejas 38/17.
Total: 65/33.
Resumen
• Déficit ejecutivo (memoria de trabajo, capacidad de inhibición, secuenciación, evocación

verbal y visual, y enlentecimiento psicomotor).
• Apraxia constructiva.
Conclusión
Este perfil cognitivo es compatible con un deterioro cognitivo de etiología vascular.
2) Sí, es posible. El deterioro cognitivo vascular es más frecuente en los pacientes con facto-
res de riesgo vascular. Sin embargo, en los últimos años se han descrito algunos subtipos de
enfermedad vascular de carácter genético. La más relevante es la que se conoce bajo las siglas
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalo-
pathy). Está producida por la mutación del gen Notch 3 (cromosoma 19), que produce la acu-
mulación del ectodominio de este receptor dentro de la pared vascular. Tiene una herencia
autosómica dominante. La historia natural de la enfermedad se inicia a los 20-30 años con
ataques de migraña con aura en una quinta parte de los pacientes; sobre los 35-55 años pre-
sentan ictus isquémicos en dos terceras partes de los casos, asociados también a alteraciones
del estado de ánimo. Y finalmente a partir de los 50 años desarrollan un deterioro cognitivo
de causa vascular, que suele ser de tipo subcortical. En la resonancia magnética se observan
lesiones vasculares de sustancia blanca subcortical y en ganglios basales, con afectación de
cápsula externa y de los lóbulos temporales. El caso presentado tenía antecedentes familiares
de demencia en su madre de inicio antes de los 65 años.
3) La leucoaraiosis es una alteración (rarefacción) de la sustancia blanca confluyente y difusa,

con márgenes irregulares. Se manifiesta como hipodensidad en la TC craneal, y como hiper-
intensidad en las secuencias T2 y FLAIR en resonancia magnética. En sí mismo el término
no tiene un significado patológico, y puede verse en el envejecimiento normal. Sin embar-
go, se asocia a factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes
mellitus, cardiopatía isquémica) y a demencia. Se observa en pacientes con ictus (sobre todo
lacunares), en el 30-40% de las demencias vasculares y en el 30-40% de los pacientes con en-
fermedad de Alzheimer pura (sin deterioro vascular asociado). Fisiopatológicamente se han
sugerido dos teorías principales: en la primera se produciría por isquemia; en la segunda, por
disfunción de la barrera hematoencefálica, que permitiría el paso de proteínas que tendrían
efecto tóxico sobre la sustancia blanca. Desde el punto de vista neuropsicológico se ha aso-
ciado a una disminución de la velocidad de procesamiento, así como a disfunción ejecutiva.
1) Se trata de un síndrome de Wernicke-Korsakoff. La paciente ingresa en primer lugar con

una encefalopatía de Wernicke (fase aguda, caracterizada por oftalmoparesia, nistagmus, ata-
xia de la marcha y confusión). Posteriormente, desarrolla un síndrome de Korsakoff (fase

crónica, con síndrome amnésico persistente).
2) La enfermedad se produce como consecuencia de un déficit de tiamina, habitualmente

en estados de desnutrición. Esto ocurre con mayor frecuencia en alcoholismo, hiperémesis
gravídica, anorexia nerviosa, cánceres terminales, sueroterapia intravenosa prolongada sin
recibir tiamina…
3) Se producen lesiones simétricas en regiones paraventriculares de tálamo, hipotálamo, cuer-

pos mamilares, región periacueductal mesencefálica, piso del IV ventrículo (núcleo dorsal
del vago y vestibulares) y vermis cerebeloso. El lugar más frecuentemente afectado son los
cuerpos mamilares. Las alteraciones oculomotoras se relacionan con las alteraciones a nivel
mesencefálico, el nistagmus por la alteración mesencefálica y de núcleos vestibulares, la ata-
xia por la alteración vermiana y el déficit de memoria por la alteración talámica (núcleo
dorsal medial del tálamo, con conexiones a los lóbulos temporales mediales e hipocampo
y fórnix). El hipocampo está preservado. Los cuerpos mamilares se encuentran afectados en
todos los pacientes (amnésicos y no amnésicos). Probablemente, se requiere la afectación
tanto talámica como de los cuerpos mamilares para producirse la amnesia.
4) El perfil cognitivo revela un déficit de aprendizaje y consolidación de memoria verbal y

memoria visual. El resto de las funciones cognitivas evaluadas están preservadas.
5) La alteración mnésica principal es la dificultad en adquirir nueva información. Tienen una

amnesia anterógrada. Debido a la presumible asociación con afectación frontal-subcortical,
son especialmente propensos a las intrusiones. Presentan también un componente de am-
nesia retrógrada, con un gradiente temporal, que se ha explicado por el desarrollo progresivo
de una amnesia anterógrada en pacientes alcohólicos así como por un déficit de recupera-
ción que ocurre en la fase de encefalopatía de Wernicke y que afecta a todos los periodos
temporales.
6)
Proceso Evaluación Causas de déficit
Registro/Codifi- Recuerdo inmediato Déficits de atención (depresión, confusión,

cación toma de sedantes)
Almacenamien- Recuerdo con clave o con reco- Déficits hipocámpicos o circuito hipocam-
to nocimiento po-mamilo-talámico (enfermedad de Alz-
heimer, síndrome de Korsakoff, encefalitis
límbica)
Recuperación Recuerdo libre Déficit ejecutivo (frontoestriatal) (demencia

frontotemporal, depresión, deterioro vas-
cular subcortical, envejecimiento normal)
Ejercicios de autoevaluación
1.�d
2.�b
3.�e
4.�c
5.�e
6.�c
7.�b
8.�b
9.�c
10.�a
11.�d
12.�e
13.�c
14.�e
15.�a
16.�b
17.�c
18.�a
19.�e
20.�c
Bibliografía
Bibliografía complementaria
A continuación se presentan algunos libros, capítulos de libros o artículos científicos que

complementan los contenidos del manual, para aquellos estudiantes que deseen profundizar
en alguno de los apartados.
Sobre la evaluación cognitiva en las demencias:
Del Ser Quijano, T. y Peña-Casanova, J. (1994). Evaluación neuropsicológica y funcional de la

demencia. Barcelona: JR Prous editores.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., Bigler, E. D., y Tranel, D. (2012). Neuropsychological assessment
(5.ª edición). New York: Oxford University Press.
Peña-Casanova, J., Gramunt Fombuena, N., y Gich Fullà, J. (2004). Test neuropsicológicos.
Fundamentos para una neuropsicología basada en evidencias. Barcelona: Ed. Masson.
Sobre enfermedades neurodegenerativas:
Crutch, S. J., Lehmann, M., Schott, J. M., Rabinovici, G. D., Rossor, M. N., y Fox, N. C. (2012).
Posterior cortical atrophy. Lancet Neurol, 11, 170-178.
Fernández-Matarrubia, M., Matías-Guiu, J. A., Moreno-Ramos, T., y Matías-Guiu, J. (2014).

Demencia frontotemporal variante conductual: aproximación clínica y terapéutica. Neurolo-
gía, 29, 261-266.
Matías-Guiu, J. A. y García-Ramos, R. (2013). Afasia progresiva primaria: del síndrome a la

enfermedad. Neurología, 28, 366-374.
Moorhouse, P. y Rockwood, K. (2008). Vascular cognitive impairment: current concepts and

clinical developments. Lancet Neurol, 7, 246-255.
Puoti, G., Bizzi, A., Forloni, G., Safar, J. G., Tagliavini, F., y Gambetti, P. (2012). Sporadic
human prion diseases: molecular insights and diagnosis. Lancet Neurol, 11, 618-628.
Sobre herramientas neuropsicológicas para el diagnóstico:
Carnero-Pardo, C. (Ed.). (2014). Test cognitivos breves. Ediciones SEN.
Peña-Casanova, J., Blesa, R., Aguilar, M., Gramunt-Fombuena, N., Gómez-Ansón, B., Oliva,
R., Molinuevo, J. L., Robles, A., Barquero, M. S., Antúnez, C., Martínez Parra, C., Frank-Gar-
cía, A., Fernández, M., Alfonso, V., y Sol, J. M. (2009). For the NEURONORMA Study Team.
Spanish Multicenter Normative Studies (NEURONORMA Project): Methods and sample cha-
racteristics. Arch Clin Neuropsychol, 24, 307-319.
Peña-Casanova, J. (1991). Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas. Programa inte-

grado de exploración neuropsicológica “Test Barcelona”. Barcelona: Ed. Masson.
Sobre la evaluación neuropsicológica en las enfermedades neurodegenerativas:
Peña-Casanova, J. (2006). La exploración neuropsicológica de la enfermedad de Alzheimer.

En R. Alberca y S. López-Pousa. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias (3ª edición). Madrid:
Ed Panamericana.
Sobre intervención cognitiva:
Spector, A., Orrell, M., y Hall, L. (2012). Systematic review of neuropsychological outcomes
in dementia from cognition-based psychological interventions. Dement Geriatr Cogn Disord,
34, 244-255.
Carrion, C., Aymerich, M., Bailles, E., y López-Bermejo, A. (2013). Cognitive psychosocial
intervention in dementia: a systematic review. Dement Geriatr Cogn Disord, 36, 363-375.
Aguirre, E., Woods, R. T., Spector, A., y Orrell, M. (2013). Cognitive stimulation for dementia:
a systematic review of the evidence of effectiveness from randomised controlled trials. Ageing
Res Rev, 12, 253-262.

Envejecimiento y Demencias

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Envejecimiento y

Jordi Matías-Guiu Antem

1. Introducción a las enfermedades neurodegenerativas............ 9

2. Mecanismos implicados en la neurodegeneración.................... 11

3. Clasificación de las enfermedades neurodegenerativas........... 13

4. Diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas............. 16

5. Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y

6. Principales enfermedades neurodegenerativas.......................... 28

7. Deterioro cognitivo de origen vascular....................................... 49

8. Causas reversibles de deterioro cognitivo................................... 55

9. La valoración neuropsiquiátrica en las demencias................... 60

12. El informe neuropsicológico........................................................... 67

13. Aspectos legales.................................................................................. 68

Este material pretende ser el principal recurso de aprendizaje de la asignatura

1. Conocer las principales enfermedades neurodegenerativas, mecanismos

2. Identificar y realizar el correcto diagnóstico diferencial basado en la clínica

3. Conocer las principales causas de demencia, sus características neuropsi-

4. Redactar informes neuropsicológicos específicos para este tipo de entida-

1. Conocer los mecanismos implicados en la neurodegeneración.

2. Conocer la clasificación de las enfermedades neurodegenerativas.

3. Conocer el método diagnóstico utilizado en las enfermedades cognitivas.

4. Conocer las indicaciones, utilidad y metodología de la aplicación de la

5. Conocer las principales herramientas de evaluación cognitiva en el campo

6. Conocer el papel de las pruebas complementarias de neuroimagen y otros

7. Conocer los conceptos de envejecimiento normal, deterioro cognitivo le-

8. Distinguir demencia de delirium/síndrome confusional.

9. Conocer las características clínicas, neuropsicológicas, bases anatómicas,

10. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la variante con-

11. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la afasia pro-

12. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la demencia

13. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la atrofia corti-

14. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la esclerosis la-

15. Conocer las características clínicas de las enfermedades priónicas.

16. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas del deterioro cog-

17. Conocer las causas reversibles de deterioro cognitivo, especialmente la

18. Conocer los principales síntomas neuropsiquiátricos de las enfermedades

19. Conocer las bases para el seguimiento y el tratamiento de los pacientes

20. Conocer el tratamiento de las enfermedades cognitivas y neurodegenera-

21. Conocer los conceptos de incapacitación, tutor, curador y guardador de

1. Diseñar una evaluación neuropsicológica a partir de la historia clínica.

2. Realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades neuro-

3. Redactar un informe neuropsicológico orientado.

1. Introducción a las enfermedades

En los últimos años se ha producido un importante envejecimiento de la po-

Tradicionalmente, la demencia se diagnosticaba en fases avanzadas, cuando

En la actualidad, los tratamientos utilizados en las demencias y otras enferme-

Aunque la vía final de todas estas enfermedades es la neurodegeneración y

asociaciones han permitido identificar una serie de entidades clínico-patoló-

A lo largo de la asignatura, abordaremos las principales enfermedades neuro-

2. Mecanismos implicados en la neurodegeneración

Las enfermedades neurodegenerativas incluyen un grupo de trastornos que

En los últimos años se han descrito una serie de proteínas, normales en el

Una vez formados los agregados, serían capaces de inducir la producción de

Alzheimer, un hecho que se cree fundamental es la activación, vía Aβ, de la

3. Clasificación de las enfermedades

Las enfermedades neurodegenerativas se han definido a partir de la descrip-

En la anatomía patológica se ha prestado especial atención al depósito de una

Tabla 1. Clasificación de las enfermedades neurodegenerativas según la proteína filamentosa

Taupatías Enfermedad de Alzheimer (*)

Alfa-sinucleinopatías Demencia con cuerpos de Lewy

Proteinopatías�TDP-43 Degeneración frontotemporal

Enfermedades�priónicas Enfermedad de Cretzfeldt-Jakob