TEMA 6

Las anemias hemolíticas comparten las siguientes características:

1. VM <120 días para los eritrocitos.

2. > Secreción eritropoyetina con aumento de eritropoyesis compensatoria.
3. Acumulación de los productos de degradación de la hemoglobina generados
como parte del proceso de hemolisis eritrocitica.

Los eritrocitos viejos se destruyen en los macrófagos del bazo, hígado y MO.
Proceso mediado por proteínas de superficie en los eritrocitos (marcadores de
edad), que le permiten a los fagocitos reconocerlos y descomponerlos.

En la mayoría de anemias hemolíticas, la destrucción de los eritrocitos también es

llevada a cabo por los macrófagos, en un proceso llamado hemólisis
extravascular. De ser persistente, la hemólisis extravascular provoca hiperplasia
de los fagocitos manifestada por grados variables de esplenomegalia.

|HEMOLÍSIS EXTRAVASCULAR|: se debe a alteraciones que hacen que el

eritrocito sea menos ''deformable''; pues estos necesitan cambios de formas muy
extremos para desplazarse entre los sinusoides esplénicos y el tener formas
anómalas lo dificulta; provocando que los macrófagos les capturen y fagociten.
El cuadro clínico principal de la hemólisis extravascular consiste en:

1. Anemia.
2. Esplenomegalia.
3. Ictericia.

Es inevitable que parte de la hemoglobina se escape de los fagocitos, provocando

en el plasma descensos de haptoglobina, una globulina alfa que se une a la
hemoglobina libre y previene su excreción urinaria por lo que se acumula.

|HEMOLÍSIS INTRAVASCULAR|: Puede deberse a lesiones mecánicas, fijación

del complemento, parásitos intracelulares o factores tóxicos. Independiente del
mecanismo, la hemólisis se manifiesta por:

1. Anemia.
2. Hemoglobinemia
3. Hemoglobinuria.
4. Hemosiderinuria
5. Ictericia.

Las grandes cantidades de hemoglobina libre liberada de los eritrocitos lisados se

unen a la haptoglobina, produciendo un complejo que se elimina con rapidez
mediante fagocitos. La hemoglobina libre se oxida a metahemoglobina que tiene
un color marrón, a medida que se agota la haptoglobina sérica, las células del
túbulo proximal renal reabsorben y catabolizan gran parte de la hemoglobina y la
metahemoglobina filtradas, pero una parte se elimina por la orina confiriendo un
color rojo o marrón. El hierro liberado de la hemoglobina puede acumularse dentro
de las células del túbulo, provocando hemosiderosis renal. Simultáneamente, los
grupos hemoderivados de los complejos hemoglobina-haptaglobina se catabolizan
para dar lugar a bilirrubina dentro de los fagocitos mononucleares, provocando
ictericia. A diferencia de la hemólisis extravascular, no se ve esplenomegalia.

En todos los tipos de anemias hemolíticas no complicadas, el exceso de bilirrubina

sérica no se conjuga.

El nivel de hiperbilirrubinemia depende de la capacidad funcional del hígado y de

la tasa de hemólisis. Cuándo el hígado es normal, la ictericia es raramente
intensa. El exceso de bilirrubina excretada por el hígado hacia el tubo digestivo
provoca el aumento de la formación y excreción fecal de urobilina y a menudo,
también la formación de litiasis biliar derivada de pigmentos hemo.

Sus características histopatológicas más determinantes son:

1. Reticulocitosis en sangre periférica por aumento de eritropoyesis.

2. Hemosiderinuria por hemosiderina en sangre.
3. Litiasis biliar por acumulación crónica de bilirrubina.
4. Esplenomegalia por aumento de tamaño de macrófagos del bazo.

Se pueden clasificar las anemias hemolíticas de la siguiente forma:

I. Defectos genéticos hereditarios:

a. Trastornos de la membrana de los eritrocitos:
- Esferocitosis hereditaria.
- Eliptocitosis hereditaria.
b. Deficiencias enzimáticas:
b.1. Deficiencias enzimática en la vía del Monofosfato de Hexosa
- Deficiencia de G6PD.
- Deficiencia de glutatión sintetasa.
b.2. Deficiencia de enzimas glucolíticas
- Deficiencia de piruvato cinasa, deficiencia de hexocinasa.

II. Anomalías de la hemoglobina.

a. Sintesis de globina deficiente:
- Sindrome de talasemia.
b. Globinas estructuralmente anómalas (hemoglobinopatias)
- Enfermedad de células falciformes.
- Hemoglobinas inestables.

III. Defectos genéticos adquiridos:

a. Deficiencia de glucoprotéinas unidas al fosfatidilinositol:
- Hemoglobinuria paroxística nocturna.
IV. Destrucción mediada por anticuerpo.
- Enfermedad hemolitica del RN.
- Reacciones a transfusiones.
- RAM.
- Trastornos autoinmunitarios.

V. Traumatismo mecánico.
a. Anemias hemolíticas micoangiopáticas:
- Síndrome hemolítico urémico.
- Coagulación intravascular diseminada.
- Púrpura trombótica trombocitopénica.
- Válvulas cardíacas defectuosas.
- Ocupación (percusionistas, maratonistas, karatecas).

VI. Infecciones de los eritrocitos.

- Paludismo.
- Babesiosis.

VII. Lesión tóxica o química:

- Sepsis por clostridios.
- Ofidiologicas.
- Envenenamiento por plomo.

VIII. Anomalías de los lípidos de la membrana.

- Abetalipoproteinemia.
- Enfermedad hepatocelular grave.

IX. Secuestro eritrocitario.

- Hiperesplenismo.
b. Hemólisis cardíaca traumática.
c. Traumatismo físico repetitivo.

|Esferocitosis hereditaria. EH|: Es un trastorno hereditario que se debe a defecto

intrínsecos del esqueleto de la membrana de los eritrocitos, que les confiere forma
esférica, menos deformable, más vulnerable al secuestro y destrucción en el bazo.

Enfermedad mayormente autosómica dominante (75 %).

Patogenia: su forma y durabilidad se atribuye a su membrana; que es principalente

a base de espectrina (proteina plasmatica de dos cadenas a y b que forman
heterodímeros flexibles entrelazados); esta se une a la actina por su cola dando
elasticidad a la membrana del eritrocito normal.

La EH como tal debe su patogenia a mutaciones que provocan falta de algunos

componentes del esqueleto de la membrana que disminuye su VM entre 10 y 20
días. La mayoría de los eritrocitos jóvenes en EH tienen forma normal, pero a
medida que envejecen la membrana inestable pierde fragmentos de la misma.
Los eritrocitos normales deben sufrir una deformación extrema para abandonar los
cordones de Billroth y entrar en los sinusoides. Debido a la forma de los
esferocitos, quedan atrapados en los cordones, donde son atrapados por los
macrófagos.

La eritroestasia en el bazo hace mayor el grado de perdida de contenido en la

membrana. Una vez realizada la esplenectomia la anemia se corrige, a pesar de
que persisten los esferocitos.

Se diagnostica por lo general en frotis sanguíneo con hallazgo de esferocitos, los

cuales también son anormalmente sensibles a lisis osmótica cuándo se incuban
en soluciones salinas hipotónicas, lo que causa entrada de agua en la célula con
pobre grado de expansión. Estos también tienen una mayor concentración de
HCM, debido a la deshidratación causada por la pérdida de K y H20.

El cuadro clínico característico consiste en la triada clásica.

En una pequeña minoría (principalmente heterocigotos), se presenta tras el parto

con una ictericia importante y requiere transfusiones con intercambio.

En el 20-30 % de los casos, la enfermedad es tan leve que prácticamente es

asintomática, y el descenso de la supervivencia de los eritrocitos se compensa con
el aumento de eritropoyesis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los cambios
compensatorios se quedan atrás, produciendo una anemia hemolítica crónica de
leve a moderada.

El curso clínico es estable, a veces se presentan crisis aplásicas, desencadenadas

normalmente por infecciones agudas por parvovirus (que mata a los progenitores
de los eritrocitos haciendo que cese la producción de eritrocitos hasta que
comience una respuesta inmunitaria eficaz en 1 o 2 semanas). Las trasfusiones se
requieren hasta el la respuesta inmunitaria elimine la infección porque la anemia
se ve agravada.

Las crisis hemolíticas se producen como consecuencia de episodios intercurrentes

que aumentan la destrucción de esferocitos en el bazo (mononucleosis). Estas
crisis son clínicamente menos significativas que las aplasias.

La litiasis biliar, se detecta en muchos pacientes, también produce síntomas. La

esplenectomía corrige la anemia y sus complicaciones, pero conlleva un mayor
riesgo de sepsis porque el bazo es un filtro importante para bacterias
transportadas por la sangre.

Resumen de fisiopatología:

1. Defecto primario del esqueleto de la membrana

2. < estabilidad de la membrana.

 3. Perdida de membrana.
4. < relación superficie/volumen.
5. < capacidad para deformarse.
6. Atrapamiento esplénico.
7. Eritroestasia.
8. <Glucosa <pH.
9. Fagocitosis y Hemólisis extravascular.

|Enfermedad hemolítica debida a defectos enzimáticos de los eritrocitos:

deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa|:

Ocurren porque las anomalías en la vía del monofosfato de hexosa que se

produce como consecuencia de la deficiencia o deterioro de función enzimática
que reduce la capacidad de los eritrocitos para protegerse de lesiones oxidativas.

La más importante es la deficiencia de la actividad de G6PD cuya función es

reducir el NADPH, a la vez que oxida G6P. La NADPH proporciona los
equivalentes reductores necesarios para la conversión del glutatión oxidado a
glutation reducido, que protege frente al daño oxidativo al servir de cofactor en
reacciones que neutralizan compuestos como H202.

Es más común en hombres, casi todas sus varientes son inocuas (G6PD'' Y G6PD
mediterránea causan la mayoría de anemias hemolíticas clínicamente
significativas).

*G6PD''- está presente en 10 % de negros americanos.

*G6PD mediterraneo - prevalente en oriente medio.
*Provocan hemólisis por error de plegamiento de proteínas, haciéndolas
susceptibles a proteólisis.
*Los eritrocitos maduros no producen proteínas nuevas son más susceptibles a
hemolisis.
*La hemólisis episódica, se debe a cusas que provocan estrés oxidativo.
*Los desencadenantes más frecuentes de EO son infecciones por producción de
radicales libre derivados del O2; hepatitis vírica, neumonía y fiebre tifoidea, RAM y
algunos alimentos.
*Los antipalúdicos (primaquina y cloroquina); las sulfonamidas, las nitrofurantionas
son farmacos oxidantes que pueden provocan hemolisis intravascular en sujetos
con gen para G6PD deficiente.
*El principal hallazgo histológico se debe a los cuerpos de Heinz; formados por la
creación de puentes suldihidrilos reactivos en las cadenas de globina, que se
desnaturalizan y forman precipitados unidos a la membrana. Estos dañan la
membrana lo suficiente para provocar hemólisis intravascular.
*Puede que cuándo los eritrocitos cargados con cuerpos de Heinz atraviesan por
los cordondes de Billroth, sean atrapados por los mácrofagos que terminan
arrancando las partes lesionadas (dándoles la apariencia de haber sido mordidos).
*Las células mordidas y los esferocitos se quedan atrapadas en los cordones
esplénicos donde son rápidamente fagocitados.
*La hemólisis intravascular aguda (anemia, hemoglobinemia y hemoglobinuria)
comienza 2 o 3 días después de la exposición a los oxidantes.

|ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES|:

La drepanocitosis es una hemoglobinopatía hereditaria frecuente cuasa por una

mutación puntual en la B-globina que proueve la polimerización de la hemoglobina
desoxigenada, provocando distorsión de los eritrocitos, anemia hemolítica,
obstrucción micorvascular y lesión tisular isquemica.
*Eritrocitos adultos contienen principalmente HbA, HbA2 y HbF.
*La drapanocitosis se debe a mutación en sexto codón de b-globina que sustituye
glutamato por valina como residuo. Generando HbS.
*8 y 10 % de afroamericanos son heterocigótos para HbS.
*La descendencia de 2 heterocigotos dan lugar a un hijo homocigoto que posee la
mutación falciforme, un estado que produce enfermedad sintomática de células
falciformes.
*Casi toda su hemoglobina es HbS, estos individuos tienen protección frente a p.
Falciparum.
*Las parásitos intracelulares metabólicamente activos consumen O2 y reducen el
pH intracelular; estos dos fenómenos promueven la polimerización de la
hemoglobina en los eritrocitos. Las células polimerizadas rígidas son retiradas más
rápidamente por fagocitos en el hígado y bazo.
*La polimerización altera la formación de protrusiones en la membrana que
contienen una proteína fabricada por el parásito denominada PfEMP-1. Estas
protrusiones están implicadas en la adhesión de los eritrocitos infectados al
endotelio. >Sin protrusiones se reducen los riesgos de patogenia severa cómo en
paludismo cerebral.
Las principales manifestaciones patológicas son:
1. Hemólisis crónica.
2. Oclusiones microvasculares.
3. Lesión tisular
Las moleculas de HbS comienzan a apilarse en polimeros cuándo estpan
desoxigenadas. Inicialmente, este proceso transforma al citosol de los eritrocitos
de liquido libre a gel viscoso. Con la desoxigenación continuida, las moléculas de
HbS se engranan en largas fibras como agujas dentro de los eritrocitos
produciendo su forma caracteriztica de hoz.
*Los lactantes y heterocigotos que presentan +60 % de HbA no presentan muchos
sintomas porque la HbA y la HbF impiden la formación de polimeros de HbS - los
lactantes comienzan a tener sintomas luego de los 5 o 6 meses de vida cuándo se
reducen las concentraciones de HbF.
*HbC es el resultado de una mutación en el gen para HbA que sustituye la lisina
por glutamato en el sexto residuo de aminoácido de B-globina.

FACTORES QUE PRECIPITAN LA ANEMIA POR CELULA FALCIFORMES:

CHCM: La deshidratación intracelular, incrementa la CHCM, facilitando la
formación de células falciformes. Porque a cualquier grado de desoxigenación las
moleculas de HbS comienzan a polimerizarse. Las afecciones que disminuyen la
CHCM reducen la intensidad de la enfermedad.

pH: su descenso recude la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con lo que

aumenta la fracción de HbS desoxigenada en cualquier tensión dada de oxígeno y
aumenta la tendencia a polimerizarse.

Velocidad de flujo: el flujo sanguíneo es lento en el bazo y MO, también en los

lechos vasculares. El movimiento de la sangre a través de los tejidos inflamados
es más lento debido a la adhesión de los leucocitos y eritrocitos a las células
endoteliales. En consecuencia el bazo, MO y lechos vasculares inflamados son
propensos a la formación de células falciformes.

Las oclusiones microvasculares, al contrario de la anemia no depende del número

de drepanocitos terminales; sino más de la vasoconstricción y la inflamación
vascular.

1. Celula falciforme se adhiere por su viscosidad al endotelio de los capilares.

2. Reclutamiento de moleculas de adhesión que hacen unir otros eritrocito que se
exponen a tensiones bajas de oxigeno con cambio de su forma hacia forma de
hoz.
3. obstrucción por estancamiento de drepanocitos.
4. Hipoxia y formación de más celulas falciformes.
5. La hemoglobina libre se une al NO inhibiendolo.
6. Se aumenta el tono vascular.
7. Trombosis.

Cambios dados por drepanocitosis:

1. Formación de eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly (que conservar parte del
nucleo) esto debido a asplenia.
2. Medulo osea hiperplasica por eritropoyesis aumentada compensatoria.
3. La expansión de médula provoca reabsorción ósea y formación secundaria de
hueso nuevo lo que da lugar a pómulos prominente y cambios en el cráneo que
simulan un corte de peo militar en la radiografia.
4. Se puede encontrar hematopoyesis extramedular.
5. Litiasis biliar pigmentada e hiperbilirrubinemia.
6. La eritroestasia cronica provoca infarto esplénico, fibrosis y fisminución
progresiva de volumen - atrofia adolescente del bazo (autoesplenectomía).
7. Infartos en multiples localizaciones del cuerpo.
8. Cor pulmonale.
9. Ulceras en MI. Más común en adultos.

Caracteristica clínicas:
1. Anemia de moderada intensidad (hematocrito 18-30 %).
- Reticulocitosis.
- Hiperbilirrubinemia.
- Aparición de drepanocitos terminales.
2. Crisis Vasooclusivas - de dolor. Episodios de lesión hipóxica e infartos que
cauan un dolor intenso de la región afectada.
3. Sindrome mano-pie o dactilitis de las manos y pies.
4. Sindrome torácico agudo particularmente peligrosos que afecto los pulmones y
se presente con fiebre, tos, dolor torácico e infiltrados pulmonares.
5. ACV.
6. Retinopatia que casua pérdida de agudeza viual, incluso ceguera.
7. Hipoxia generalizada cronica provoca defectos de crecimiento y desarrollo, así
como daño organizo que afecta al bazo, corazón, riñones y pulmones.
8. Hipostenuria por aumento de la médula renal (incapacidad para concentrar la
orina) que aumenta la propensión a la deshidratación.

El diagnóstico se sospecha por signos clínicos y por la presencia de eritrocitos

falciformes irreversible; se confirma con muestras seriadas de sangre periferica
sometida a un medio que consume oxígeno, como metabisulfito, lo que induce la
formación de las células falciformes a partir de los eritrocitos en presencia de HbS.
También se usa la electroforesis de la hemoglobina.

TTO con hidroxiurea - incremento de las concentraciones de HbF en el eritrocito

(por mecanismos aun en estudio). Efecto antiinflamatorio que deriva de la
inhibición de producción de leucocitos.
Transplante de celulas madres hematopoyéticas.

|Talasemia|:

Mutaciones heredadas que reducen la síntesis de a-globina y b-globina

provocando anemia, hipoxia tisular y hemólisis de eritrocitos relacionadas con el
desequilibrio en la síntesis de cadenas de globinas.

*Ambas cadenas a de HbA son codificadas por un par identico de genes de a-

globina en el cromosoma 16, las dos cadenas b son codificadas por un gen b-
globina en el cromosoma 11.
-B-talasemia se debe a sintesis deficiente de cadenas B, lo contrario para a-
Talasemia.

B-talasemias: se deben a mutaciones que disminuyen la síntesis de cadenas b-

globina. La intensidad del cuadro varia debido a la heterogeneidad de las
mutaciones.

La alteración da lugar a anemia por dos mecanismos:

1. El déficit de la síntesis produce infrahemoglobinización hipocrómica, eritrocitos

microcíticos con capacidad de transporte de oxígeno por debajo del normal.
2. Reducción de la supervivencia de los eritrocitos y sus precursores, que es
consecuencia del desequilibrio de la síntesis de globina ayB.

Muchos precursores eritrociticos sucumben por la acumulación de inclusiones que

son el resultado de cadenas dispares. Estas producen multiples cambios de los
que el más importante es la ruptura de la membrana.
*En la B-talaemia grave se estima que el 70-85 % de los precursores eritrocíticos
sufren este destino, lo que desemboca en una eritropoyesis ineficaz.
*Los precursores liberados por MO también tienen inclusiones al momento de
abandonarla, por lo que son propensos al secuestro y a sufrir hemolisis
extravascular.
* El estímulo eritropoyético en la anemia descompensada grave provoca hiperplaia
eritroide maiva en la médula y una hematopoyesis extensa. La masa de
precursores erosiona la corteza ósea al aumentar de tamaño, altera el crecimiento
óseo y produce anomalías en el esqueleto.
*La hamatopoyesis extramedular afecta al hígado, bazo y ganglios linfáticos, y en
casos extremos produce masas extraóseas en el tórax, abdomen y pelvis. Los
progenitores eritriodes metabólicamente activos roban los nutrientes de otros
tejidos que ya sufren la carencia de oxígeno, apareciendo una caquexia grave en
los pacientes no tratados.
*Otra complicación es la excesiva absorción del hierro dietético. La eritropoyesis
infeficaz uprime la hepcidina, un regulador negativo de la absorción de hierro. El
aumento de la absorción intestinal de hierro causada por las transfusiones
sanguíneas repetidas conducen inevitablemente a la acumulación intensa de
hierro. A menudo se produce una lesión secundaraia, especialmente en el higado.

La evolución clínica de la B-talasemia mayor es breve a menos que se administren

transfusione de sangre. Los niños no tratados fallecen a una edad temprana
debido a efectos de la anemia. En caso de sobrevivir lo suficiente los pómulos y
otras prominencias óseas están aumentadas de tamaño y distorsionados. Se
detecta hepatoesplenomegalia debida a la hematopoyesis extramedular. Aunque
las transfusiones de sangre mejoran la anemia y suprimen las complicaciones
relacionadas con el exceso de eritropoyesis. Con transfusiones y quelación de
hierro es posible alcanzar hata 20 años de supervivencia, pero el pronóstico
general sigue siendo reservado.

Eritroblastosis fetal: Forma más grave de a-talasemia, se debe a deleción de los

cuatro genes a-globina. En el feto el exceso de cadenas y-globina forma
tetrameros (hemoglobinas Bart) que tienen tanta afinidad al oxigeno que no lo
ceden a los tejidos. Las supervivencia es nula sin transfusión intrauterina. Los
signos de sufrimiento fetal se hacen evidente luego del 3 trimestre. Feto con
matidez intensa, edema generalizado y hepatoesplenomegalia, similar al cuadro
presentado en EHRN (CAPITULO 10). La dependencia de las transfusiones
sanguíneas será de por vida, con riesgo asociado de sobrecarga de hielo.

|Hemoglobinuria paroxistica nocturan|:

Es una enfermedad que se produce como consecuencia de mutaciones adquiridas
en el gen del grupo A de complementación del fosfatidilinositol glucano (PIGA),
una enzima que es esencial para la síntesis de ciertas proteínas reguladoras del
complemento asociadas a la membrana. Muy poco incidente; es la unica anemia
hemolitica causada por un defecto adquirido.

Las proteinas están ancladas en la bicada lipídica de dos formas. La mayoría

dispone de una región hidrófoba que abarca el grosor de la membrana celular y se
conocen como proteínas transmembrana. Las otras están unidad a la membrana a
través de un enlace covalente con el glucosilfofatidilinositol (GPI). En HPN, están
proteinas unidas al GPI son deficientes, porque han sufrido mutaciones que
inactivan el PIGA.

Los eritrocitos deficientes en factores ligados al GPI son anormalmente

susceptibles a lisis o daños por el complemento. Esta sensibilidad se manifiesta
como hemóliis intravascular, que se debe al complejo de ataque a membrana. La
hemólisis es paroxística y nocturna solo en 25 % de los casos, es más tipicala
hem´lisis crónica sin una hemoglobinuria llamativa. La anemia es variable, pero
normalmente de intensidad leve o moderada. La pérdida del hierro hemo en orina
(hemosiderinuria) conduce con el tiempo a deficiencia de hierro, que puede
exacerbar la anemia si no se aplica tto.

La trombosis es la principal caua de muerte relacionada con la enfermedad. El 40

% de los casos presentan trombosis venosas, que a menudo afectan a las venas
hepáticas, porta o cerebrales. El 5 - 10 % de los pacientes desarrollan con el
tiempo leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico, posiblemente debo a
que las celulas germinativas hematopoyéticas han sufrido algún tipo de daño
genético.

Su diagnostico es mediante citometría de flujo, ensible para detectar eritrocitos

deficientes en proteina unida al GPI.
Se ha demostrado el uso de anticuerpo monoclonal eculizumab que impide la
comversión de c5 en c5a. Este inhibidor reduce la hemílisis y la consiguente
necesidad de transfusión, así cómo disminuye el riesgo de trombosis en más del
90 %.

|Anemia hemolítica inmunitaria|:

Se deben a anticuerpos que se unen a los eritrocitos, lo que provoca su
destrucción prematura. Generalmente la reacción se inicia por un farmaco
ingerido. Se puede claificar según las caracteristicas de sus anticuerpos
responsables:

1. Tipo anticuerpos calientes (IgG 37°C)

- Primaria.
- Secundaria.
- LES.
- Farmacos.
- Neoplasia linfoide.

Es la más frecuente. 50 % son idiopaticas, los demás se relacionan con afección

predisponente o exposición a farmacos.
Sus anticuerpos principales son IgG, y con menos frecuencia IgA. Los eritrocitos
recubiertos de IgG se unen a los receptores Fc de los fagocitos, que eliminan la
membrana. Lo resultante es un eritrocito reducido en tamaño, susceptible al
secuestro esplenico. Es normal ver esplenomegalia moderada debida a
hiperplasia de los fagocitos esplénicos.

En muchos casos, los anticuerpos se dirigen contra los antigenos de los grupos
sanguíneos Rh. Los mecanismos de la anemia hemolítica inmunitaria
medicamentosa se conocen mejor y se han descrito 2: antigénicos (penicilina y
cefalosporinas, se unen a la membrana del eritrocito y son reconocidos por los
anticuerpos antifarmaco). En ocasiones el anticuerpo se une solo al farmaco cómo
es el cao de las hemólisis inducidas por penicilina. En otros casos cómo en las
hemólisis inducidas por quinidina, los anticuerpos reconocen un complejo formado
por el fármaco y una proteína de membrana. Los anticuerpos se comportan a
manera de opsoninas. Farmacos que rompen tolerancia, hipertensivos
generalmente a-metildopa induce de alguna forma la producción de anticuerpos
frente a antigenos eritrociticos, en particular antigenos sanguineos Rh. El 10 % de
pacientes que toma metildopa desarrolla autoanticuerpos, como se valora la
prueba de coombs directa, y apenas 1 % desarrollan hemolisis clinicamente
significativa.

2. Tipo aglutinas frías (IgM a <37°C).

- Aguda por infecciones.
- Crónica.
- Idiopatica.

Se debe a anticuerpos IgM que se unen a eritrocitos de baja tempratura.

Responsable del 15-30 % de los casos. Los anticuerpos aglutininas frías aparecen
a vece de forma transitoria después de determinadas infecciones (M. pneumoniae,
V. Epstein-barr; citomegalovirus, VIH). En ese caso el trastorno es autolimitado y
los anticuerpos rara vez inducen hemolisis imporante. La anemia hemolítica
crónica se presenta asociada a neoplasias de linfocitos B o como afección
idiopatica.
- Los sintomas son consecuencia de la unión de IgM a los eritrocitos en los lechos
vasculares; la unión de la IgM aglutina los eritrocitos y fija con rápidez el
complemento. La IgM es suficiente para depositar cantidades de c3b (opsonina)
que provoca eliminación de eritrocitos afectados.
La obstrucción vascular causada por los eritrocitos aglutinados da lugar a palidez,
cianosis y fenómeno de Raynaud en partes del cuerpo expuestas a bajar
temperaturas.

3. Tipo hemolisina fría (IgG <37°C).

- Niños despues de infecciones viricas.
Son antianticuerpos responsables de una entidad poco frecuente conocida como
hemoglobinuria paroxística por frío. Provoca hemólisis intravascular motral en
ocasiones y hemoglobinuria. Los autoanticuerpos son IgG que se unen al antígeno
del grupo sanguíneo P en la superficie del eritiocito en regiones frías periféricas
del cuerpo. La lisis mediada por el complemento se produce cuando las célula
recirculan para calentar las regiones centrales, ya que las cascada del
complemente funciona más eficientemente a 37°C. Generalmente ocurre en niños
luego de infecciones víricas. En este caso, el transtorno es transitorio y la mayoria
de los casos se recupera en el plazo de 1 mes.

El tto para la causada por anticuerpos calientes es la eliminación de los factores

desencadenante (farmacos principalmente). Cuándo no es posible, los fármacos
inmunodepresores y esplenectomía on pilares del tto. La anemia hemolítica
inmunitaria crónica por aglutininas fria por Igm es más difícil de tratar.

|Anemia hemolítica como consecuecia de un traumatismo eritrocitario|:

Se ve más comunmente en sujetos con valvulas prostesicas y defectos

microanginosos. La hemólisis se debe a las fuerzas de cizallamiento producidas
por el flujo sanguíneo turbulento y por lo gradiente de presión que atraviesan las
válvulas dañadas.

La hemólitica microangiopatica es más frecuente en CID pero también se produce

en PTT, SHU, hipertensión maligna, LES y CA con metastasis.

Su caracteristica más grave es una lesión microvascular que da lugar al

estrechamiento de la luz, a menudo por depósito de fibrina y plaquetas. El daño al
pasar hace que los eritrocitos desprendas fragmentos (esquistocitos), equinocitos
y fragmentos triangulares de eritrocitos en sangre periferica.

El diagnostico requiere de detección de anticuerpos o complemento en los

eritrocitos del px. Se utiliza prueba de COOMBS!!! directa con antiglobulinas, en la
cual los eritrocitos del paciente se mezclan con suero que contiene anticuerpos
especificos rente a inmunoglobulinas o complemento en la superficie de los
eritrocitos, los anticuerpos causan aglutinación, que puede apreciarse visiblemente
con facilidad cómo cúmulos.

En la prueba de Coombs indirecta con antiglobulinas, se estudia la capacidad del

suero del px para aglutinar eritrocitos comercializados cargados de determinados
antigenos conocidos. Utilizada para detectar el antigeno diana y la dependencia de
la temperatura del anticuerpo responsable. También existen pruebas
inmunológicas cuantitativas que miden directamente estos anticuerpos.

|Hidropesia fetal|: HNR.

*Acumulación de líquido de edema en el feto durante el crecimiento intrauterino.
*Esta acumulación de líquido puede ser bastante variable, desde un edema
generaliza y progresivo (hidropesia fetal); a un edema más localizado (higroma
quistica en la parte posterior de la nuca), derrames peritoneales o pulmonares.

|Hidropesía inmunitaria|:

Es una enfermedad hemolítica secundaria a incompatibilidad en el grupo

sanguíneo entre la madre y el feto.

Cuándo el feto hereda determinantes antigenicos del padre que resultan extraños
para la madre, puede producirse una reacción inmunitaria materna.

*Los principales antígenos de los que se sabe que inducen enfermedad con
repercusión clínica son ciertos antígenos Rh y de los grupos sanguíneos del ABO.
*La reacción se produce cuándo la madre es Rh-negativa y el padre Rh-positivo.

*Ocurre por la inmunización de la madre por antígenos de los grupos sanguíneos

en los eritrocitos fetales y el paso libre de anticuerpos a traés de la placenta.
*Estos llegan a la circulación materna durante el último trimestre de la gestación,
cuándo no existe ya citotrofoblasto como barrera o durante el propio parto.
*La exposición inicial al antígeno Rh induce formación de anticuerpo IgM, que no
atraviesan la placenta. Esto hace que rara vez se registre la enfermedad en el
primer embarazo.
*La exposición durante una gestación posterior generalmente da lugar a una bruca
respuesta de los anticuerpos IgG, cno riesgo de hidropesía inmunitaria.
*De los numerosos antígenos incluidos en el sistema Rh, solo el D es una causa
importante de incompatibilidad Rh.
*La incompatibilidad ABO simultánea protege a la madre frente a la inmunización
Rh, porue los eritrocitos fetales son revestidos y eliminados de la circulación
materna con rápidez por IgM frente a A o B, que no atraviesan la placenta.
* La respuesta de anticuerpos depende de la dosis del antigeno inmunizante; por
tanto la enfermedad se desarrolla cuando la madre ha sudrido una hemorragi
transplacentaria importante (>1ml de eritrocitos fetales poitivos para Rh).
*La incidencia se redujo de forma importante desde la introducción de
inmunoglobulina Rhesus (RhIg) que contiene anticuerpo frente a D. La
administración de RhIg A LAS 28 SEMANAS Y A LAS 72 H DEL PARTO de
madres Rh negativas reduce de forma significativa el riesgo de enfermedad
hemolítica en neonatos Rh positivas y en embarazos posteriores; también se debe
administras RhIg tra un aborto, porque estos también pueden ocasionar la
inmunización.
*La identificación y tratamiento antenatales se han facilitado por amninocentesis y
la introducción del muestro de sangre de las vellosidades corailes y fetal.
*La clonación RHD ha permitido tratar de determinar el estado del Rh fetal
utilizando suero materno, ya que contiene ADN fetal.
*Es posible tratar casos de hemólisis intrauterina grave con transfusiones
intravasculares fetales a través del cordón umblical y con un parto temprano.
*En cuanto a la hemólisis fetal secundaria a incompatibilidad ABO es algo distinta
a la Rh. Se produce en 20-25 % de los embarazos pero solo se encuentran datos
de hemólisis en 1 de cada 10 casos y la enfermedad hemolitica solo tiene
gravedad suficiente para necesitar tratamiento en 1 de cada 200 casos.

*La mayoria de anticuerpos frente a A y B son tipo IgM y no atraviesan la placenta.

Los eritrocitos neonatales expresan poco antígeno de grupos A y B. Además
muchas células, además de los eritorcitos, expresan antígenos A y B, por eso
absorven algunos de los anticuerpo transferidos.

* La enfermedad hemolítica ABO se describe de forma casi exclusiva en lactantes

de grupos A y B hijos de madres del grupo O. Por motivmos desconocidos,
algunas madres O expresan anticuerpo IgG frente a antigenos A, B o ambos.
Aunque no se hayan sensibilizado antes. POr tanto se puede afectar al primer hijo;
por suerte incluso cuando se adquieren anticuerpo por vía transplacentaria, la lisis
de los eritrocitos de lactantes es mínima.

*De la destrucción excesiva de eritorcitos se derivan dos consecuencias cuya

gravedad varía en función del grado de hemólisis y la madurez del lactante.

*La anemia es consecuencia directa de la pérdida de eritrocitos, cuándo esta

compensada la misma producción de nuevos eritrocitos es suficiente para suplir
las perdia. Sin embargo cuándo el grado de hemólisis es intenso, se desarrollan
anemias progresivas que prueden producir lesiones hipóxicas importante
hepáticas y cardíacas. Las lesiones hepáticas determinan una disminución de la
síntesis de proteínas que pueden reducirse a 2-2,5 mg/dl. La hipoxia cardíaca
puede ocasionar descompensación e insuficiencia cardíaca. La combinación de
una menor presión oncótica del plasma con un aumento de presión hidrostática de
la circulación (secundaria a una insuficiencia cardíaca) determina un edema
generalizado con anaarca, que culminan en hidropesía fetal.

*La ictericia se desarrolla porque la hemólisis produce bilirrubina no conjugada. La

bilirrubina cruza la barrera hematoencefálica poco desarrolla del lactante. Al ser
insoluble en agua, la bilirrubina se une a los lípidos en el encefalo, pudiendo dañar
el SNC generando querníctero.

En el querníctero, el encéfalo esta aumentado de tamaño y aparece edematoso.

No se puede predecir que concentración de bilirrubina concreta induce
querníctero, pero para que se produzcan lesiones neurológicas suelen ser
necesarias concentraciones superiores a 20mg/dl en lactantes a término, en los
prematuros el umbral e notablemente menor.

*La medida principal es fototerapia. También se considera la exanguinotransfusión

total.