Apuntes Clínica 2 Elisea

Elisea Acosta
Clínica Médica II
2022
Facultad de Medicina - UNT
3° Cátedra - Lucciardi
HEMATOLOGÍA
Clínica II
TEMAS
o Anemias
o Insuficiencias Medulares
o Síndromes Mielodisplásicos
o Leucemias
o Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas
o Trastornos de la Hemostasia
o Linfomas
o Gammapatías Monoclonales
o Hemoterapia
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Elisea Acosta – Hematología: Anemia - 2022
CONCEPTO
Nivel de hemoglobina y/o hematocrito 2 desvíos estándar por debajo de la
media normal para la edad y sexo, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno
necesario a las células.
HEMOGRAMA
Parámetro Hombres Mujeres Unidad/mm3

Eritrocitos 4,6 - 6,5 3,8 - 5,8 Millones
Hb 13 - 18 12 - 16 g/dL
Hematocrito 42 - 52 37 - 47 %
VCM* 80 - 100 fL
HbCM 27 - 31 pg
Reticulocitos 1 - 2 %
Leucocitos 5 - 10 Mil
Plaquetas 150 - 400 Mil
Conteo diferencial de Leucocitos
Neutrófilos 55 - 70
Linfocitos 20 - 40
Monocitos 2 - 8 %
Eosinófilos 1 - 4
Basófilos 0.5 - 1
*VCM = hematocrito x 10
CAUSAS GR
• Pérdida de sangre
• Falta de producción de glóbulos rojos
• Aumento en la destrucción de glóbulos rojos
SINTOMAS (Síndrome Anémico)
• Palidez cutáneo mucosa y piel fría.

• Astenia progresiva, cansancio, intolerancia al
ejercicio.
• Disnea y taquipnea.
• Taquicardia e hipotensión.
• Cefalea y calambres musculares → por hipoxia
CLASIFICACIÓN
Según el tamaño del hematíe (volumen corpuscular medio):
• Anemias microcíticas (VCM <80 fL). Se suele acompañar de hipocromía. Causas:

-Disminución de la superficie de membrana: eritrocitosis hereditaria
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-Disminución del contenido del hematíe: ferropenia (causa más frecuente),

alteración del grupo hemo (sideroblásticas), alteraciones en la globina
(talasemias), anemia de enfermedad crónica/inflamatoria (a veces).
• Anemias normocíticas (VCM 80-100 fL). Causas:
-Anemias hemolíticas: esferocitosis, deficiencia de G6PD, células falciformes
-Anemias no hemolíticas: anemia de enfermedad crónica/inflamatoria (causa
más frecuente), pérdida de sangre, anemia aplásica (en la mayoría)
• Anemias macrocíticas (VCM >100 fL). Causas:
-Anemia megaloblástica (>115fL): deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico
(causa más frecuente)
*causa más frecuente de
-No megaloblásticas (110-115fL): aplasia de médula ósea (a
macrocitosis con o sin
veces), síndromes mielodisplásicos, hipotiroidismo, anemia asociada.
hepatopatía crónica (alcohol*), etc.
Según la función de la médula ósea (reticulocitos):
• Anemias regenerativas (periféricas). La médula ósea conserva o aumenta su

capacidad de producción. Elevación en el número de reticulocitos. Causa:
anemias hemolíticas, sangrado agudo.
• Anemias hipo/arregenerativas (centrales). Incapacidad para mantener la
producción eritrocitaria por defecto propio de la médula, o por falta de los
factores necesarios. Reticulocitos normales o descendidos. Causa: aplasia
medular, déficit de hierro, déficit de B12 o ácido fólico.
ANEMIA FERROPÉNICA
Disminución de la eritropoyesis por déficit de hierro. La ferropenia es la causa
más frecuente de todas las anemias.
METABOLISMO DEL HIERRO
La absorción de hierro se produce en

duodeno principalmente, y debe ser de por lo
menos 1mg al día. En situaciones de estímulo
de eritropoyesis la demanda es mayor. El
hierro absorbido es transportado por
transferrina en forma férrica hasta el sistema
mononuclear fagocítico y la médula ósea.
Ingresa a la célula a través de receptores para
transferrina. Una vez en el interior, se utiliza
para formar hemoglobina. El hierro no
utilizado se almacena en macrófagos (bazo,
hígado) y en los eritroblastos de la médula
ósea en forma de ferritina y hemosiderina.
Mide los depósitos
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ETIOPATOGENIA
• Disminución del aporte de hierro en la dieta (frecuente en el tercer mundo y en

niños de 6-24 meses)
• Disminución de la absorción: aclorhidria (anemia perniciosa), gastrectomía,
enfermedad celíaca, gastritis crónica por H. Pylori
• Déficit congénito de transferrina (muy raro)
• Incremento en las pérdidas: sangrado crónico gastrointestinal (causa más
frecuente en varones), menstruación y pérdidas ginecológicas (causa más
frecuente en mujeres)
• Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia, crecimiento, policitemia vera
CLÍNICA
• Síndrome anémico general.

• Síntomas propios de la enfermedad causante.
• Consecuencias de la ferropenia: caída del cabello, fragilidad ungueal, pica
(infrecuente pero muy característica), estomatitis angular, glositis, disfagia,
neuralgias, etc.
• Síndrome de Plummer-Vinson: en personas con anemia ferropénica prolongada
crece una red de membranas que bloquean la parte superior de esófago
provocando disfagia alta.
DIAGNÓSTICO
o Frotis de sangre periférica: GR pequeños (microcitosis) y claros (hipocromía).
También puede haber anisocitosis (diferentes tamaños) y poiquilocitosis
(diferentes formas).
o Laboratorio:
-Hemograma: número disminuido de hematíes, reticulocitos normales o
disminuidos, puede haber trombocitosis moderada.
-Perfil de hierro: ferritina sérica (su disminución es Valores normales:
la primera alteración y es el mejor parámetro), Ferritina sérica: 12-300 ng/dl
ferremia/sideremia (baja), capacidad total de Ferremia: 60-170 mg/dl
fijación del hierro o transferrina sércia Transferrina sérica: 250-450 ug/dl
(aumentada), índice de saturación de transferrina Saturación transferrina: 30% -/+ 15%
(disminuido)
También es importante determinar la etiología: exploración ginecológica,
determinación de sangre oculta en heces, endoscopía digestiva, etc.
TRATAMIENTO
-Tratamiento etiológico
-Administración de hierro oral (100-200 mg/día) en forma de sal ferrosa (la más
empleada es el suflato ferroso), hasta la normalización de los depósitos de hierro
(normalización de ferritina), durante 3-6 meses. Se la da con jugo de naranja, alejada de
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las comidas. A los 7-10 días se observa aumento de reticulocitos. Es normal que el
paciente refiera heces oscuras por el tto.
El hierro endovenoso (NO intramuscular porrque genera abscesos) estará
indicado solo en la intolerancia gastrointestinal, contraindicación oral o malabsorción.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS MICROCITOSIS
Anemia ferropénica Talasemia Anemia inflamatoria

VCM ↓ ↓↓ No↓
Hipocromía +++ + No
Ferremia/sideremia ↓↓ No↑ ↓
Saturación transferrina ↓ N No↓
Ferritina sérica ↓↓ N/↑ ↑↑
Transferrina sérica ↑ No↓ No↓
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS (solo para tener en cuenta)

Anemias raras, congénitas o adquiridas, de gravedad variable, que se
caracterizan por:
-La presencia en médula ósea de sideroblastos en anillo (GR anormales por acumulación
de gránulos de hierro en los normoblastos) detectados mediante tinción de Perls.
-Eritropoyesis ineficaz.
-Ferremia y ferritina aumentadas, transferrina normal
ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA

ETIOLOGÍA
Grandes traumatismos, intervenciones quirúrgicas y hemorragias originadas en
el tubo digestivo (rotura de várices esofágicas, divertículos colónicos, úlcera gástrica o
duodenal)
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CLÍNICA
• Hemorragia (cuando esta se exterioriza)

• Manifestaciones debidas a la hipovolemia (hipotensión, taquicardia)
• Trastornos propios del órgano que pierde sangre (dolor intenso por fractura,
cólicos abdominales, tránsito acelerado)
LABORATORIO
Descenso del hematocrito y Hb, aumento de reticulocitos.
TRATAMIENTO
Tratar la causa. Tratar la hipovolemia con suero salino o expansores del plasma.
En casos muy graves, transfundir sangre.
ANEMIA HEMOLÍTICA
Hemólisis es la destrucción acelerada o acortamiento de la vida media del GR.
Como mecanismo compensatorio habrá aumento de la producción de hematíes en la
médula ósea (eritropoyesis compensadora). Si la destrucción es superior a la capacidad
de la médula para regenerar, aparecerá una anemia.
CLASIFICACIÓN
*Causa congénita más
Según mecanismo: frecuente
o Congénitas. Son todas intracorpusculares (defecto del hematíe):

▪ Alteraciones de membrana: esferocitosis hereditaria*, eliptocitosis
hereditaria
▪ Enzimopatías: déficit de G6P-DH, déficit de piruvato-kinasa
▪ Alteraciones de hemoglobina:
-Menor síntesis de cadenas: talasemias.
-Cadenas defectuosas: anemias de células falciformes.
o Adquiridas. Son todas extracorpusculares (defecto externo al hematíe) excepto
la hemoglobinuria paroxística nocturna.
▪ Anemias inmunohemolíticas:
-Autoinmunes: anticuerpos calientes y anticuerpos fríos.
-Aloinmunes: reacción hemolítica postransfusión, enfermedad
hemolítica del recién nacido.
▪ Anemias hemolíticas no inmunes:
-Mecánicas: microangiopáticas, por valvulopatías
-Factores extrínsecos: hiperesplenismo, agentes químicos, trastornos
metabólicos
Según el lugar:
o Intravasculares: destrucción en la circulación periférica. Suelen ser agudas.
o Extravasculares: destrucción principalmente en el bazo. Suelen ser crónicas.
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SÍNDROME HEMOLÍTICO
Conjunto de signos y síntomas debidos tanto a la hemólisis como a la
eritropoyesis compensadora. Puede variar según la etiología de la hemólisis, la gravedad
y duración de la misma, y si es predominantemente intravascular o extravascular.
• Síndrome anémico.
• Ictericia: leve o moderada, incluso ausente.
• Crisis aplásica: sobre todo en las formas congénitas. Caída brusca de la
cifra de Hb, con reticulocitopenia y marcada disminución de los
precursores eritroides en el aspirado medular.
• Crisis hemolítica: típicas en hemoglobinuria paroxística nocturna y déficit
de G-6-PD. Cursa con agravamiento brusco de la anemia, reticulocitosis y
empeoramiento de los datos analíticos de hemólisis.
• Crisis megaloblástica: provocado por el alto consumo de ácido fólico en
la eritropoyesis compensadora. Se presenta de manera más gradual que
la crisis aplásica o la hemolítica, con reticulocitopenia y megaloblastosis
en el aspirado medular.
• Litiasis biliar: complicación típica de la hemólisis crónica, sobre todo de
origen congénito.
• Esplenomegalia: constante en las anemias hemolíticas congénitas
(excepto drepanocitosis) y frecuente en la anemia hemolítica
autoinmune.
• Anomalías esqueléticas: se deben a la expansión de la médula ósea por la
eritropoyesis compensadora, afectando principalmente a niños (período
de crecimiento óseo). Ej.: cráneo en cepillo, malformaciones del maxilar,
maloclusión dentaria. Se da por ejemplo en las talasemias mayores.
DIAGNÓSTICO
o Frotis de sangre periférica: suelen ser normocíticas*, aparecen reticulocitos y
puede haber eritroblastos circulantes (por salida de precursores eritroides a la
circulación)
*excepto talasemias
o Laboratorio: (microcíticas)
-Anemia
-Leucocitos con aumento del porcentaje de neutrófilos no segmentados
(desviación a la izquierda)
-Reticulocitosis
-LDH sérica aumentada: liberación de esta enzima desde el hematíe. No es un
parámetro específico de hemólisis ya que también está presente en anemia
megaloblástica y en cualquier proceso que curse con destrucción de tejidos.
-Bilirrubina total aumentada: la bilirrubinemia se da a expensas de un aumento
de la bilirrubina indirecta la cual no se excreta por orina. Se da por el catabolismo
del grupo hem de la Hb.
-Haptoglobina: es una proteína plasmática producida por el hígado cuya función
es capturar la Hb libre en el plasma. Disminuye o incluso desaparece tanto en la
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hemólisis intravascular como en la extravascular. Es sensible pero no específica

ya que también puede disminuir en insuficiencia hepática y en anemia
megaloblástica, mientras que aumenta en infecciones, inflamaciones y
neoplasias (es un reactante de fase aguda)
-Hemoglobinemia: característica de hemólisis intravascular. Por la hemólisis se
libera hemoglobina al plasma, la cual se une a haptoglobina. Si la hemólisis es
grave, se producirá agotamiento de haptoglobina con lo que quedará
hemoglobina libre en el plasma.
-Hemoglobinuria: característica de hemólisis intravascular. La hemoglobina libre
en plasma puede filtrarse en el riñón y así aparecer en orina.
o Médula ósea: aumento de la celularidad con hiperplasia de la serie eritroblástica
en todos sus estadios madurativos.
o Ecografía: hígado y bazo
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
o Diagnóstico de anemias inmunohemolíticas: prueba de Coombs positiva, que

puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del
hematíe (coombs directo) o anticuerpos en el plasma (coombs indirecto).
o Diagnóstico de esferocitosis hereditaria: esferocitos circulantes en el frotis de
sangre, antecedentes personales (hemólisis e ictericia neonatal) y familiares de
la enfermedad, CHCM elevado (porque al disminuir la superficie del hematíe
hay, relativamente, mayor concentración de hemoglobina)
o Diagnóstico de talasemias:
-Electroforesis de hemoglobina: Hb A1 (disminuida), Hb A2 (aumentada) y Hb F
(normal o aumentada)
-Estudios moleculares
Esferocitosis hereditaria
Causa más frecuente de hemólisis crónica congénita, sobre todo en individuos
con ascendencia europea. Existe un defecto en las proteínas del esqueleto de la
membrana del hematíe (anquirina, espectrina, etc.) y este adquiere forma esférica
(esferocitos). Los hematíes quedan atrapados en los sinusoides esplénicos y se rompen.
Cuadro clínico: debe sospecharse en niños o jóvenes (ocasionalmente adultos) con
anemia leve o moderada de curso prolongado y reticulocitosis persistentes. Habrá
esplenomegalia, ictericia conjuntival, litiasis biliar, etc.
Déficit de G6P-DH
Es la enzimopatía más frecuente. El déficit de esta enzima produce pérdida del
poder reductor del hematíe frente a la acción de sustancias oxidantes. Como
consecuencia, la hemoglobina se desnaturaliza y precipita en forma de cuerpos de
Heinz.
Cuadro clínico: asintomático hasta que el organismo entra en contacto con algún agente
de alto poder oxidante (ingesta de habas, infecciones, fármacos) y 24-48hs después se
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produce una crisis de hemólisis intravascular con fiebre, escalofríos y hemoglobinuria

(orina oscura).
Talasemias
Defectos congénitos en la producción de cadenas de globina, cuya consecuencia
es su disminución o ausencia. Formas: alfa, beta (la más frecuente en nuestro medio),
delta-beta, delta, gamma.
TALASEMIA MENOR (más TALASEMIA INTERMEDIA TALASEMIA MAYOR

frecuente)
Anemia microcítica e Anemia microcítica e Anemia crónica severa (Hb
hipocroma leve o ausente. hipocroma moderada <7.5 g/dl) microcítica e
hipocroma
Asintomática Presentación después de Presentación antes de los
los dos años. dos años. Esplenomegalia,
hepatomegalia variable,
alteraciones óseas.
No requiere transfusión Requerimiento Requerimiento
transfusional ocasional transfusional periódico
Anemia de células falciformes

Más común en raza negra. Formación de hemoglobina S inestable. El acúmulo de
polímeros de Hb S en el interior del hematíe y su posterior precipitación hacen que este
adquiera forma de hoz. Estos hematíes falciformes obstruyen los capilares de la
microcirculación y luego se rompen.
Cuadro clínico: prácticamente asintomático, o síndrome falciforme (síndrome anémico
+ microinfartos generalizados) que es un cuadro grave y de urgencias, dado sobre todo
en ambientes con baja presión de oxígeno.
Anemias hemolíticas autoinmunes
Producidas por auto-ac dirigidos contra antígenos presentes en la membrana del
hematíe. Más comunes en mujeres, de cualquier edad.
Etiología: aunque la mayoría son idiopáticas, pueden derivarse de otro trastorno como
el LES, linfoma, LLC, ser secundaria a infecciones (ej.: mononucleosis infecciosa,
micoplasma pneumoniae), o ser consecuencia del uso de ciertos fármacos (penicilinas,
cefalosporinas, alfa-metildopa, sulbactam, etc.)
• Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (70-75%): Es más

frecuente que la de anticuerpos fríos. IgG recubre al GR actuando como opsonina,
ya que lo irá a presentar al SRE. Allí, los macrófagos convierten al GR en esferocitos.
Puede haber esplenomegalia (en 1/3 de los casos) por destrucción de esferocitos en
el bazo (extravascular)
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• Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos (20%): IgM provoca la

destrucción de GR a través del sistema de complemento. La destrucción es
predominantemente intravascular y no en el SRE.
Tratamiento: glucocorticoides (ej.: prednisona) a dosis bajas (1 mg/kg de peso por día).
Cuando la Hb supere los 10-11 g/dL, se procederá a retirarla paulatinamente. Si el
tratamiento fracasa (no se logra respuesta a las 3-4 semanas) se procederá a realizar
esplenectomía.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Anemias causadas por deficiencia de folato o vitamina B12. Estas dos sustancias
participan en la síntesis de ADN, por ello, su déficit provoca un enlentecimiento de la
división celular de los precursores hematopoyéticos con cambios morfológicos
consistentes en un gran tamaño de los mismos. Habrá:
-Eritropoyesis ineficaz: destrucción celular intramedular de los precursores eritroides
antes de madurar.
-Hemólisis periférica: destrucción de los eritrocitos que han conseguido madurar y salir
a la sangre periférica pero que presentan alteraciones morfológicas.
ETIOLOGÍA
1- Déficit de vitamina B12 (cobalamina): se encentra en proteínas de carnes,
pescados y huevos. Es liberada por los jugos gástricos, se une al factor intrínseco
que lo transporta hasta el íleon terminal, es absorbido en presencia de calcio y
PH alcalino, y se almacena en el hígado.
-Disminución de la ingesta (dietas vegetarianas estrictas)
-Aumentos de necesidad: embarazo, hipertiroidismo,
neoplasias. *es la causa más frecuente de
-Disminución de la absorción: déficit de factor malabsorción de vitamina B12.
intrínseco (gastrectomía, cirugía bariátrica, anemia Destrucción autoinmunitaria de las
perniciosa*), alteraciones del íleon terminal células parietales gástricas, que
(enfermedad celíaca, neoplasias), bacterias y conduce a ausencia de factor
intrínseco y ácido clorhídrico, con
parásitos que consumen cobalamina, deficiencia de
ausencia de absorción de la
receptores para factor intrínseco, fármacos
vitamina. Frecuente en >60 años.
(antidiabéticos orales, anticonceptivos)
2- Déficit de ácido fólico (etiología más frecuente): se obtiene a partir de vegetales,

animales (hígado, riñón) y frutos secos. Se absorbe en el duodeno, y
principalmente, en el yeyuno. Se activa en el interior de la célula intestinal
gracias a folato reductasas, transformándose en ácido folínico que pasará a la
circulación y luego se almacenará en hígado.
-Dieta inadecuada: desnutrición, etilismo* (causa más frecuente de
macrocitosis)
*el etilismo entonces puede dar anemia macrocítica no megaloblástica (por su toxicidad) y también megaloblástica (por
déficit de ácido fólico)
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-Disminución de la absorción: enteropatías y fármacos (anticonvulsivos, aspirina,

pirimetamina, fenitoína, anticonceptivos)
-Aumento de consumo: embarazo (sobre todo 3° trimestre), infancia,
hipertiroidismo
-Alteraciones metabólicas: inhibición de enzimas reductasas
-Aumento de pérdidas: hepatopatía crónica, enteropatía pierde-proteínas,
hemodiálisis.
El déficit de ácido fólico es más frecuente porque sus reservas duran 3-4 meses. En
cambio, las reservas de vitamina B12 duran 3-6 años.
CLINICA
o Síndrome anémico (típicamente insidioso)
o Alteraciones digestivas: glositis atrófica de Hunter (inflamación de la mucosa
lingual y sensibilidad dolorosa), malabsorción
o Alteraciones neurológicas (sólo en déficit de vitamina B12 ya que esta participa
en la formación de mielina): polineuropatías, afectación de primera
motoneurona junto con alteración en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva,
demencia (en fases avanzadas), mielosis funicular (las lesiones se producen en
los cordones posteriores y laterales de la médula espinal) en cuadros avanzados
y crónicos
DIAGNÓSTICO
o Frotis de sangre: hematíes de gran tamaño (macroovalocitos) y neutrófilos
hipersegmentados
o Laboratorio:
-Anemia y puede haber pancitopenia (hacer dx. diferencial con aplasia medular).
La pancitopenia se debe a que el ácido fólico y la vitamina B12 también participan
en la síntesis de plaquetas y GB.
-Reticulocitos (normales o disminuidos)
-Parámetros de hemólisis: LDH sérica y bilirrubina indirecta aumentadas,
haptoglobina disminuida.
-Ferremia y ferritina (aumentadas)
-Dosaje de vitamina B12 y de ácido fólico (disminuidos según corresponda,
aunque pueden ser también normales)
-Ácido metilmalónico (aumenta solo en déficit de vit. B12) y homocisteína
(aumenta en déficit tanto de vit. B12 como de ácido fólico),
-Dosaje de TSH (para dx. diferencial con hipotiroidismo)
-Determinación de anticuerpos frente al factor intrínseco (corrobora el dx. de
anemia perniciosa como etiología, aunque su negatividad no lo excluye)
o Aspirado de médula ósea: no es imprescindible, es útil solo cuando exista duda
diagnóstica con un síndrome mielodisplásico. Será hipercelular con hiperplasia
eritroide.
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TRATAMIENTO
o Tratamiento de la causa subyacente.
o Déficit de vitamina B12 (viene en forma de hidroxicobalamina o
cianocobalamina):
-Eliminación normal = déficit alimenticio → administración de vitamina B12
(oral)
-Eliminación baja = déficit de absorción → administración de vitamina B12
(intramuscular) y factor intrínseco
-Administración de ácido fólico vía oral
o Déficit de ácido fólico (viene en forma de ácido fólico y ácido folínico):
-Administración de ácido fólico vía oral (5-10mg/día durante 3-4 meses)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS MACROCITOSIS
ANEMIAS POR ENFERMEDAD CRÓNICA/INFLAMATORIAS

Segunda causa de anemia, tras la ferropenia. Acompaña a enfermedades
crónicas como:
-Infecciones de al menos un mes de duración (bacterias, hongos, virus)
-Enfermedades inflamatorias (AR, LES, sarcoidosis)
-Neoplasias
-Lesiones tisulares (quemaduras, úlceras cutáneas)
-Estados crónicos (IRC, ICC, hepatopatías)
ETIOPATOGENIA
• Aumento de hepcidina estimulado por procesos inflamatorios, que tiene efecto

negativo sobre la absorción intestinal de hierro e impide la liberación de hierro
por los macrófagos.
↓ferremia
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Elisea Acosta – Hematología: Anemia - 2022 ↑ferritina
• Bloqueo del hierro: defecto de paso del hierro almacenado en los macrófagos al
hematíe en desarrollo
• Eritropoyesis disminuida: producción insuficiente de EPO o acción de sustancias
como interferón y factor de necrosis tumoral
• Acortamiento de la vida media del hematíe por aumento de la actividad
eritrofagocitaria
CLINICA
Enfermedad de base + síndrome anémico
DIAGNÓSTICO
o Frotis de sangre: habitualmente GR normocíticos y normocrómicos (pero en
ocasiones puede ser microcítica e hipocroma)
o Laboratorio: la anemia generalmente es leve o moderada (Hb en torno a los 10
g/dL pero nunca por debajo de 8 g/dL) y eritropoyetina elevada.
o Perfil de hierro: ferremia (disminuida, igual que en la anemia ferropénica, por lo
cual no sirve como dx diferencial entre ambas), índice de saturación de
transferrina (normal o disminuido, tampoco sirve como dx. diferencial),
transferrina sérica (disminuida), ferritina (aumentada o normal).
o Aspirado de médula ósea: no suele hacerse ya que es un método cruento. Los
depósitos de hierro (tinción de Perls) de la médula ósea están disminuidos en la
anemia ferropénica y aumentados en la anemia de tipo inflamatorio.
TRATAMIENTO
Tratamiento de la enfermedad de base. No se administra hierro porque el
problema está en su utilización.
RESUMEN
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Elisea Acosta – Hematología: Insuficiencias Medulares - 2022
APLASIA MEDULAR
CONCEPTO
Disminución del tejido hematopoyético, en ausencia de tumor, fibrosis o
procesos granulomatosos, y que se acompaña de disminución de células sanguíneas
(una, dos, o las tres series)
ETIOLOGÍA
1. Congénitas
• Anemia de Fanconi: hereditaria, se manifiesta entre los 5-10 años. Mutación
de genes implicados en la reparación del ADN, lo que ocasiona fallo medular,
sensibilidad a fármacos alquilantes y predisposición a LAM y neoplasias
sólidas. Se acompaña de malformaciones óseas y manchas cutáneas color café
con leche.
• Disqueratosis congénita: Es una telómeropatía y ribosomopatía causante de
apoptosis celular. También predispone a LAM y neoplasias sólidas.
2. Adquiridas
• Idiopática o primaria (70%)
• Secundaria:
-Fármacos (cloranfenicol, tiazidas, quimioterápicos)
-Radiaciones ionizantes
-Virus (parvovirus, herpesvirus, flavivirus)
-Enfermedades autoinmunitarias (LES, AR)
-Timoma (da aplasia pura de la serie roja)
-Gestación
-Hemoglobinuria paroxística nocturna
*aunque también
DIAGNÓSTICO puede ser macrocítica
o Laboratorio y frotis de sangre periférica: pancitopenia (anemia normocítica*,

leucopenia por neutropenia, plaquetopenia) y disminución de reticulocitos en
sangre.
o Biopsia (NO aspirado) de médula ósea: será hipocelular (<25% se considera
grave) con tejido hematopoyético sustituido por grasa.
CLINICA
• Síndrome anémico insidioso

• Infecciones a repetición (úlceras bucales,
bacteriemias) derivados de la disminución de las
• Fenómenos hemorrágicos (petequias, 3 series hematopoyéticas
gingivorragias, epistaxis)
• Ausencia de adenopatías, esplenomegalia o hepatomegalia.
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¡Recordar! La pancitopenia no solo ocurre en la aplasia medular sino también en la

anemia megaloblástica, la hemoglobinuria paroxística nocturna, los síndromes
mielodisplásicos e incluso las leucemias agudas. Por ello, el diagnóstico diferencial
fundamental es el estudio de la médula ósea.
<25% de celularidad
TRATAMIENTO hematopoyética normal + al
menos dos de los siguientes:
-Neutrófilos <500/mm3
-Plaquetas <200.000/mm3
-Reticulocitos <1%
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

CONCEPTO
Trastorno adquirido de la célula madre pluripotencial de la médula ósea
(panmielopatía clonal). Las células derivadas de ella presentan un exceso de sensibilidad
al complemento, con lo cual pequeñas activaciones del mismo pueden ocasionar
destrucción no solo de hematíes sino también de leucocitos y plaquetas. Su nombre se
debe a que las crisis suelen ser de preferencia nocturna, pues por la noche existe
tendencia a la acidosis que facilita la activación del complemento.
CLÍNICA
• Hemólisis crónica intravascular: anemia, leve ictericia

• Trombosis venosas a repetición. Ocurre por liberación de factores
procoagulantes al destruirse las plaquetas. Sospechar ante dolor abdominal sin
causa aparente.
• Esplenomegalia moderada.
DIAGNÓSTICO
• Laboratorio: pancitopenia y reticulocitos aumentados. Signos de hemólisis

(elevación de LDH y de bilirrubina, descenso de haptoglobina)
• Citometría de flujo: demuestra mediante anticuerpos la deficiencia de proteínas
CD55 y CD59 en al menos dos líneas hematológicas
• Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG) muy disminuidas o ausentes (igual que
en LMC)
TRATAMIENTO
Trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Heparina si hay trombosis.
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PANCITOPENIAS
CLASIFICACIÓN
CENTRALES: aplasia medular, SMD, leucemias agudas, mieloptisis,
fibrosis medular, anemia megaloblástica severa, HIV
PANCITOPENIAS DESTRUCCIÓN INMUNE: síndrome de

Evans, LES, síndrome hemofagocítico, otras
enf. autoinmunes (hipertiroidismo)
PERIFÉRICAS SECUESTRO (HIPERESPLENISMO): cirrosis
hepática, trombosis vena porta, ICC,
anemias hemolíticas hereditarias,
infecciones, tumores.
DX. DIFERENCIAL
Quimioterapia, radioterapia,
1. ANTECEDENTES
drogas/tóxicos
2. ESPLENOMEGALIA
SI NO
PA MO y biopsia MO 3. LAB. Y FROTIS

Patológica Normal
•Leucemias •Hiperesplenismo Reticulocitos VCM aumentado Céls. Inmaduras
•Linfomas
•Enf. lisosomales •Hemoglobinuria •Anemia megalob. •Leucemias
•Sd. Hemofagocíticos paroxística noctur. •Aplasia medular •Mielodisplasia
•Mielodisplasia
4.PA MO y BIOPSIA MO
16
Elisea Acosta – Hematología: Síndromes Mielodisplásicos - 2022
CONCEPTO
Los SMD son un grupo de enfermedades clonales de la célula madre

hematopoyética, caracterizado por citopenia y displasia en una o más líneas celulares,
hematopoyesis ineficaz y riesgo elevado de desarrollar leucemia mieloide aguda. Más
frecuente en varones y edades avanzadas.
ETIOLOGÍA
• Primarios o idiopáticos (80%)

• Secundarios (de mal pronóstico)
-Adquiridos: antraciclinas, radiaciones, tóxicos
-Hereditarios: algunos trastornos hematológicos como anemia de Fanconi,
síndrome de Bloom, neurofibromatosis, etc.
CLÍNICA
• Síndrome anémico principalmente y síntomas relacionados con las otras

citopenias (menos frecuentes) como infecciones y trastornos de la hemostasia
(petequias, equimosis)
• A veces se presentan fenómenos autoinmunes (vasculitis, artritis, anemia
hemolítica, trombocitopenia)
• Clínica final de leucemia aguda mieloblástica en un tercio de pacientes (en las
formas con exceso de blastos)
DIAGNÓSTICO
• Laboratorio:
-Serie roja: anemia progresiva, con VCM normal o aumentado (sobre todo),
reticulocitos normales o disminuidos.
-Serie blanca: puede haber leucopenia con alteración en la morfología de los
leucocitos como granulocitos hiposegmentados (al revés que en las anemias
megaloblásticas donde suelen ser hipersegmentados) y déficits enzimáticos
(fosfatasa alcalina)
-Serie plaquetaria: puede haber trombopenia con anomalías morfológicas y
funcionales de las mismas.
• Médula ósea
-Normocelular, hipercelular (más habitualmente) o hipocelular
-Displasia en una o múltiples líneas. Es típico el hallazgo de sideroblastos en anillo
(depósito de hierro de forma anular alrededor del núcleo visible con tinción de
Perls) y micromegacariocitos.
-Hasta en el 50% aparecen alteraciones citogenéticas.
17
Elisea Acosta – Hematología: Síndromes Mielodisplásicos - 2022
CLASIFICACIÓN (OMS 2008 revisada)
Reconoce seis entidades mediante la combinación de datos morfológicos,

inmunofenotípicos, genéticos y clínicos.
Blastos en Blastos en Sideroblastos Displasia Bastones de

SP MO en anillo Auer en MO
SMD con <1% <5% < o igual a 15% Unilineal No
displasia
unilineal
SMD con <1% <5% Apróx. 15%. Al menos dos No
displasia líneas
multilineal
SMD con <1% <5%. >15% Sólo eritroide No
sideroblastos
anillados
(SMD más
benigno)
SMD con 1-10% 5-10% Indiferentes Uni o No
exceso de multilineal
blastos-1
(AREB-1)
SMD con 11-20% 11-20% Indiferentes Uni o Si (variable
exceso de multilineal de peor
blastos-2 pronóstico)
(AREB-2)
SMD <1% <5% Indiferentes Unilineal No
síndrome 5q-
PRONÓSTICO
Los principales factores pronósticos son: el % de blastos en la médula ósea, el cariotipo

y el número de citopenias.
TRATAMIENTO
• SMD de bajo riesgo: transfusión (hematíes, plaquetas), factores estimulantes del

crecimiento de colonias granulocíticas y eritropoyetina
• SMD de alto riesgo: trasplante de precursores hematopoyéticos en <65 años y
tratamiento de soporte (transfusiones, antibióticos) en >65 años. En casos
seleccionados, se utiliza 5-azacitidina s.c
18
Elisea Acosta – Hematología: Leucemias - 2022
INTRODUCCIÓN
Leucemia: proliferación incontrolada de una población anómala de células de la sangre.

Estas células, infiltran la médula ósea, impidiendo la producción de las restantes células
normales e invaden la sangre y otros órganos.
Leucocitosis: aumento de glóbulos blancos en la sangre (>11.000/mm3). NO TODA

LEUCOCITOSIS ES UNA LEUCEMIA. Puede haber leucocitosis por:
• Infección: aguda, crónica.
• Inflamación crónica: reumatológica (AR, gota), enfermedad intestinal
inflamatoria, enfermedad granulomatosa, hepatitis crónica.
• Drogas: corticoides, beta agonistas.
• Cáncer no hematológico: tumores secretantes de citoquinas (pulmón, lengua,
riñón), mieloptisis.
• Otras: tabaquismo, estrés.
Desviación a la izquierda: predominio neutrófilos inmaduros (no segmentados) que son
liberados de manera precipitada debido a su alta demanda en infecciones (sobre todo
agudas bacterianas) e inflamaciones. El número total de neutrófilos puede aumentar
(neutrofilia), reducirse (neutropenia) por incapacidad de la médula ósea de reponer las
células gastadas, o mantenerse normal. Suele ir acompañado de granulaciones tóxicas.
19
Desviación a la derecha: predominio de neutrófilos envejecidos (hipersegmentados).

Se da en aumento de glucocorticoides o anemias por déficit de vitamina B12 y/o ácido
fólico.
Reacción leucemoide: recuento de GB de 50.000 a 100.000/uL en todos los estadios,
pero principalmente formas maduras. Duración de horas o días. Se debe generalmente
a una infección grave, hemólisis o neoplasias (mama, pulmón) y se debe realizar
diagnóstico diferencial con leucemia, donde:
-Leucemia mieloide aguda: porcentaje alto de blastos en sangre periférica y en médula
ósea, con trombocitopenia, anemia y leucopenia.
-Leucemia mieloide crónica: cursa con esplenomegalia, el nivel de fosfatasa alcalina
leucocitaria es baja, hay presencia de cromosoma filadelfia.
Reacción leucoeritroblástica: leucocitosis (no tanta como en la reacción leucemoide)

acompañada de hematíes nucleados (eritroblastos circulares). Se debe a mielóptisis
(invasión medular por tumor, fibrosis, procesos granulomatosos), hemorragias, trauma
severo o hipoxia.
Leucostasis: complicación de la leucemia mieloide aguda asociada a hiperleucocitosis
(GB > 100.000/ul) caracterizada por lesión tisular (SNC y pulmón principalmente) por
obstrucción vascular por gran cantidad de blastos.
CONCEPTO
Proliferación neoplásica de células precursoras incapaces de madurar (blastos)
en médula ósea, que produce un descenso de las células normales de las tres series
hematopoyéticas, con posterior invasión de sangre periférica y otros tejidos.
Constituyen el 50% de todas las leucemias.
ETIOLOGÍA
• Factores genéticos: enfermedades hereditarias que cursan con inestabilidad

cromosómica (neurofibromatosis, anemia de Fanconi), síndrome de Down
• Factores infecciosos: VEB, HTLV-1
• Factores físicos: radiaciones ionizantes
• Factores químicos: benceno, inmunosupresores, humo de tabaco
• Enfermedades hematológicas preleucémicas: SMD, neoplasias
mieloproliferativas crónicas, anemia aplásica
CLASIFICACIÓN (según la línea hematopoyética de origen)
Leucemias Agudas Linfoblásticas (LAL) → 20% adultos, 80% niños (pico entre los
2-5 años). Proliferación incontrolada de precursores linfoides inmaduros.
Clasificación FAB (L1-L3): morfología
Clasificación OMS: clínica + inmunología + citogenética.
20
Leucemias Agudas Mieloblásticas (LAM) → 80% adultos (edad media 60 años),

20% niños. Proliferación incontrolada de precursores mieloides inmaduros. Son
generalmente de peor pronóstico que las LAL.
Clasificación FAB (M0-M7): morfología
OMS = clínica + inmunología + citogenética. Tiene significancia pronóstica que permite
estratificar grupos de riesgo en bajo, bajo-intermedio y alto.
CLÍNICA (aguda, las manifestaciones no preceden al dx. más de 3 meses)
• Astenia y fatiga (por anemia)

• Hematomas a golpes mínimos y sangrados (por plaquetopenia)
• Infecciones a repetición (por neutropenia)
• Síntomas inespecíficos: sudoración nocturna, fiebre, pérdida de peso.
• Hiperviscosidad (por hiperleucocitosis): sangrado espontáneo de mucosas,
alteraciones visuales por retinopatía, síntomas neurológicos (dolor de cabeza,
vértigo, convulsiones, coma)
• Infiltración de tejidos por células leucémicas: hepatoesplenomegalia,
adenopatías (no dolorosas), SNC (especialmente en las LAL), timo, hueso (dolor
óseo típico a nivel de la órbita), testículos (más frecuente en niños), encías
• Coagulación intravascular diseminada (característica de LAM M3) que conlleva a
un importante riesgo de hemorragia cerebral.
DIAGNÓSTICO
o Frotis de sangre periférica: células con grandes núcleos y citoplasma escaso.
o Laboratorio: leucocitosis (no siempre) con citopenias (anemia, neutropenia y
trombopenia) y presencia de blastos en sangre periférica.
o Dx definitivo → aspirado de médula ósea: hipercelular con >20% de blastos
o Citometría de flujo: determina el inmunofenotipo, es decir, la estirpe celular de
la cual proviene la mutación (85% B, 15% T) detectando marcadores celulares a
través de anticuerpos.
o Estudios citogenéticos (alteraciones cromosómicas en hasta el 80% de los casos)
y biología molecular para la estratificación de riesgo.
o Estudios por imágenes según corresponda (TAC, eco testicular, RNM SNC)
o Datos bioquímicos LAL: hiperuricemia (40-50% de los casos), hipocalcemia,
hiperfosfatemia, hiperpotasemia, incremento LDH sérica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢ Procesos que cursan con leucocitosis: reacciones leucemoides reactivas,
mononucleosis infecciosa
➢ Procesos que cursan con pancitopenia: aplasia medular, SMD, síndromes
linfoproliferativos, neoplasias que infiltran la médula ósea
21
FACTORES PRONÓSTICOS
LAM
Pronóstico desfavorable cuando:
o Edad: <60 años
o Leucocitos al diagnóstico: >20.000/mm3
o Alteraciones citogenéticas (principal FP)
o LAM secundarias (ej. a un síndrome mielodisplásico)
o Respuesta a la quimioterapia: no alcanzar la remisión completa con el primer
ciclo
LAL
Pronóstico desfavorable cuando:
o Edad: adultos >30 años y niños <1 año o >9 años
o Sexo: masculino
o Recuento inicial de GB: >30.000 para LAL de células B y >100.000 para LAL de
células T
o Anomalías genéticas: cromosoma philadelphia u otras anomalías
o Respuesta a la quimioterapia (principal FP): no lograr una remisión completa en
4-5 semanas de tratamiento
o Subtipo: LAL de células T
TRATAMIENTO (remisión completa 95% LAL y 55-80% en LAM)

Trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos en formas de mal
pronóstico y quimioterapia en el resto.
Leucemia mieloide crónica (LMC)

CONCEPTO
Neoplasia mieloproliferativa crónica en la que existe un aumento exagerado de
la serie mieloide, donde predomina la serie granulocítica (leucocitosis). Se da en
personas de 50-60 años, con ligero predominio masculino.
CLÍNICA
• Asintomática (50%)
• Sintomatología:
• -Síntomas B por hipermetabolismo: astenia, pérdida de peso, sudoración
nocturna, fiebre.
-Hepatoesplenomegalia por infiltración (90%): dolores abdominales, sensación
de plenitud posprandial, diarreas.
-Síndrome anémico progresivo
22
FASES
1. Fase crónica. Aumento progresivo de la serie blanca con aparición de células
inmaduras en sangre periférica. Anemia progresiva. La enfermedad es fácil de
controlar.
2. Fase acelerada. Se observa en un 40% de los pacientes. Hay esplenomegalia
progresiva y blastosis del 10-20% en sangre periférica o médula ósea. Presencia
de síntomas B
3. Fase blástica o de transformación a leucemia aguda. Evoluciona desde una fase
crónica (60%) o desde la fase acelerada (40%). El porcentaje de blastos es >20%
en sangre periférica o médula ósea, e incluso pueden encontrarse en ganglios
linfáticos, periostio, SNC o piel (crisis blástica extramedular). La leucemia aguda
es de tipo mieloblástica (80%) o linfoblástica (20%).
DIAGNÓSTICO (más de la mitad por descubrimiento casual)
o Anamnesis y exploración física (palpación de bazo)
o Laboratorio:
-Leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica-normocrómica, suele
aparecer trombocitosis
-Aumento de LDH, ácido úrico y vitamina B12 (igual que en el resto de NMPC)
-Disminución de algunas enzimas de los neutrófilos como fosfatasa alcalina
leucocitaria, mieloperoxidasa y lactoferrina.
o Frotis de sangre periférica
o Estudio medular (aspiración): anatomía patológica (hipercelularidad con relación
mieloide eritroide 10:1 y disminución o ausencia de grasa) y estudio citogenético
con demostración de traslocación 9:22 (cromosoma Philadelphia) en 95% de
los casos. Las LMC Ph-negativas se conocen como LMC atípicas.
o Técnica de FISH en sangre periférica para detectar cromosoma Philadelphia en
caso de que no sea posible el estudio citogenético o este último de negativo.
o Biología molecular (PCR): determinación típica del reordenamiento molecular
BCR/ABL (puede ser positivo en aquellos con cromosoma filadelfia negativo)
TRATAMIENTO
En la LMC de libre evolución, es decir, sin tratamiento, la supervivencia mediana de
los enfermos es de unos 30 meses.
• Quimioterapia convencional (hidroxiurea): alarga la supervivencia hasta 5 años

y mejora la calidad de vida.
• Imatinib: tratamiento de 1° línea. Es un inhibidor de la proteína tirosín-cinasa
sintetizada por el oncogén BCR-ABL (responsable del crecimiento celular y de la
transformación neoplásica). Ha prolongado de forma sustancia la supervivencia
de los pacientes, logrando respuestas hematológicas completas en el 98% de los
pacientes en fase crónica. Contraindicado en embarazadas (por eso sólo en ellas
se indica interferón, que constituía el tratamiento de 1° línea antes del imatinib)
23
• Trasplante de precursores hematopoyéticos alogénico: tratamiento de 2° línea y

única terapéutica con potencial curativo. Para que tenga éxito, debe realizarse
en fase crónica y en <65 años.
Leucemia linfática crónica (LLC)

CONCEPTO
Neoplasia caracterizada por la proliferación de linfocitos maduros (normalmente
de estirpe B) incompetentes que invaden la médula y sangre periférica. Forma de
leucemia más frecuente en occidente, se presenta en edad adulta (mediana: 70 años)
con ligero predominio en varones.
CLINICA
• Asintomática (70%)
• Sintomatología:
-Esplenomegalia y adenopatías por infiltración
-Síntomas B (no frecuentes): fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso
-Síndrome anémico (por hiperesplenismo o anemia hemolítica autoinmune)
-En enfermedad avanzada: infecciones a repetición (por neutropenia) y
trombopenia.
DIAGNÓSTICO
o Laboratorio: leucocitosis con linfocitosis (>85%), anemia (5-10%), trombopenia,
hipogammaglobulinemia progresiva (por inmunodeficiencia humoral ya que los
linfocitos B casi no secretan inmunoglobulinas a la sangre). Recordar: la LLC
JAMÁS tiene blastos en sangre (solo linfocitos maduros) a diferencia de la LMC
o Frotis de sangre periférica
o Estudio medular (aspiración): >30% de linfocitos
o Citogenética (mediante FISH se descubrieron aberraciones genéticas en el 80%
de los casos)
o Citometría de flujo: inmunofenotipo (las células B expresan habitualmente CD5,
CD19, CD20, etc.)
TRATAMIENTO
• Agentes quimioterápicos en monoterapia: se prefiere en ancianos con

comorbilidades. Es de elección el clarambucilo. Puede asociarse a corticoides si
el paciente desarrolla anemia o trombopenia autoinmunitaria.
• Régimen de poliquimioterapia: de elección en pacientes jóvenes. Esquema FCR
(fludarabina + ciclofosfamida + rituximab)
24
Resumen leucemias:
25
Elisea Acosta – Hematología: Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas - 2022
CONCEPTO
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC) son un grupo heterogéneo

de enfermedades debido a la mutación de la célula madre pluripotencial,
caracterizadas por la proliferación clonal de las 3 líneas (eritroides, mieloides y
megacariocíticas), y de células maduras en sangre periférica.
CLASIFICACIÓN
NMPC clásicas:
• Policitemia vera (PV): predomina la proliferación de la serie roja.
• Leucemia mieloide crónica (LMC): predomina la serie blanca. Es la más
frecuente.
• Trombocitemia esencial (TE): predomina la serie megacariocítica-plaquetaria.
• Mielofibrosis primaria (MFP): predomina la formación de tejido fibroso.
NMPC no clásicas:
• Leucemia eosinofílica crónica (sin otra indicación)
• Mastocitosis sistémica
• Neoplasias mieloides inclasificables
Actualmente la clasificación más utilizada es la de la OMS 2016, basada en

criterios clínicos, citogenéticos, anatomopatológicos de médula ósea y moleculares.
ALTERACIONES GENÉTICAS
Cromosoma Philadelphia = t(9;22). Consiste en una traslocación del material genético

entre los cromosomas 9 y 22. Dicha traslocación da lugar a la unión del oncogén ABL con
el oncogén BCR, originando un híbrido anormal BCR/ABL, causante de la enfermedad, a
través de tirosina-cinasa P-210, que facilita la proliferación celular e inhibe la apoptosis.
Presente en 90-95% de los casos de LMC.
Mutación de la tirosina-cinasa JAK2. Existe una mutación en el gen de esta molécula,

que permite un incremento en la proliferación y diferenciación celular hematopoyética
e inhibe la apoptosis. Presente en 95% de PV, 50-60% de TE y MF.
RASGOS COMUNES
• Panmielosis
• Fibrosis de la médula ósea como fenómeno reactivo a la proliferación neoplásica
• Hiperuricemia y aumento de LDH sérico
26
• Incremento de las concentraciones séricas de vitamina B12

• A menudo esplenomegalia
• Tienden a evolucionar a leucemia aguda (sobre todo la LMC)
POLICITEMIA VERA
CONCEPTO
Neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por proliferación celular

trilineal (panmielosis) en la que predomina la producción de células rojas de manera
espontánea (en ausencia de EPO). Habitualmente aparece en varones entre los 50-70
CLÍNICA
1) Fase prepolicitémica: paciente asintomático, con niveles de hemoglobina o

eritrocitos no suficientemente elevados para establecer el diagnóstico.
2) Fase policitémica: aparecen las alteraciones diagnósticas (ver en diagnóstico) y
existen síntomas:
• Síntomas de hipermetabolismo: disminución de peso, sudoración nocturna,
hipersensibilidad ósea
• Prurito (por incremento de la secreción de histamina al aumentar la cantidad
de basófilos) de manera característica tras el baño o la ducha.
• Insuficiencia vascular periférica: rubicundez cutánea o mucosa, dolor de
reposo en piernas y pies.
• Síntomas por hiperviscosidad: HTA, cefalea, visión borrosa, acúfenos,
vértigos, parestesias en las extremidades.
• Esplenomegalia (75%) y hepatomegalia (25%)
• Complicaciones:
Causa más frec. -Trombosis (2/3 arteriales): comprenden ACV, angina, IAM, trombosis de
de muerte venas abdominales (la PV es la primera causa de síndrome de Budd-Chiari),
TEP y claudicación intermitente.
-Hemorragias (<20%): digestivas, epistaxis o postoperatorias
3) Fase gastada: fibrosis de la médula ósea y pancitopenia.
DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES

CRITERIO MENOR
1- Laboratorio:
-Serie roja: incremento del número de hematíes, del hematocrito (>49% H y
>48% M) y de la Hb (>16,5g/dL H y >16g/dL M). Disminución del VCM (ferropenia
por aumento de la eritropoyesis)
-Serie blanca: leucocitosis neutrofílica (en 40%), con aumento de la fosfatasa
alcalina leucocitaria (a diferencia de la LMC)
-Serie megacariocítica: trombocitosis con alteración de la función plaquetaria.
-Disminución de la eritropoyetina sérica (a diferencia de las poliglobulias
secundarias)
27
-Aumento de vitamina B12 sérica, ácido úrico y LDH (igual que en el resto de
NMPC)
2- Biopsia de médula ósea: hiperplasia de las tres series, predominantemente la
serie roja.
3- Estudio molecular (PCR): mutación JAK2+ (en 90-95%). Esta proteína regula el
receptor de la EPO. Su mutación hace que dicho receptor esté permanentemente
activado, independientemente de la EPO.
Dx: 3 criterios mayores, o los criterios mayores 1 y 2 más el criterio menor.
DX. DIFERENCIAL
¡Recordar! Un aumento de las cifras de Hb, hematocrito o hematíes, no significa

necesariamente que exista aumento absoluto de la masa eritrocitaria. El aumento de
estas cifras puede obedecer a:
A) Incremento absoluto de la masa globular, de forma primaria y sin aumento
acompañante de EPO (policitemia vera)
B) Aumento de la masa globular como respuesta a un aumento, fisiológico o no, de
EPO (poliglobulias secundarias)
C) Disminución del volumen plasmático, con normalidad de la masa globular, lo que
da lugar a aumento relativo de esta (poliglobulia relativa)
• Policitemias secundarias (aumento de EPO, no habrá esplenomegalia y la

fosfatasa alcalina granulocítica estará normal):
-Mediadas por hipoxia: enfermedad cardíaca o pulmonar, apnea del sueño,
síndrome de Pickwick, fumador (más del 5% de carboxihemoglobina en sangre
debe hacer pensar en tabaquismo), grandes alturas.
-Independientes de hipoxia: carcinoma renal, carcinoma hepatocelular, miomas
uterinos, postrasplante renal.
• Policitemia inducida por drogas.
28
• Policitemia relativa (o de estrés): disminuye el volumen plasmático. Se observa

en varones, casi siempre fumadores, hipertensos, que consumen alcohol y con
sobrepeso.
PRONÓSTICO
Enfermedad incurable. Si no se trata, tiene una supervivencia de tan solo 18

meses. La causa más frecuente de muerte es la trombosis. Con tratamiento, la mediana
de supervivencia es de 14 años (24 años en <60 años)
TRATAMIENTO
• Sangrías: tratamiento fundamental en todos los pacientes,

independientemente de la edad. Reducen el riesgo trombótico.
• AAS: a dosis bajas en pacientes sin historia de hemorragia, intolerancia gástrica
o trombocitosis extrema.
• Quimioterapia (hidroxiurea): es el tratamiento citorreductor de primera línea.
Su principal indicación es en >75 años. Para pacientes resistentes a ella, se
pueden utilizar fósforo radioactivo o inhibidores de JAK2 (ruxolitinib)
• Interferón: alternativa de citorreducción no quimioterápica en pacientes
jóvenes.
TROMBOCITOSIS ESENCIAL
CONCEPTO
Neoplasia mieloproliferativa crónica en la que predomina una trombocitosis

persistente con hiperplasia megacariocítica en la médula ósea. Predominio femenino,
con una mediana de diagnóstico a los 60 años.
CLÍNICA
• Asintomáticos (en más de la mitad de los pacientes es un hallazgo casual)

• Síntomas:
-Sintomatología por trastornos oclusivos de la microcirculación: eritromelalgia*,
acrocianosis, parestesias, cefalea pulsátil, vértigo, acúfenos, alteraciones
visuales atípicas, claudicación intermitente, angina, IAM.
-Complicaciones hemorrágicas: gastrointestinales, cutáneo-mucosas,
metrorragia)
-Puede haber ligera esplenomegalia (<10%).
*Eritromelalgia: es la manifestación más frecuente de oclusión microvascular, que se da tanto en

PV como TE. Es un dolor urente en manos, pies y dedos, y sudoración. Se da sobre todo tras
exposición al calor.
29
DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES

CRITERIO MENOR
1- Laboratorio:
-Trombocitosis sostenida (>450/mm3). La cifra de leucocitos suele ser normal, al
igual que la Hb.
-Aumento de ácido úrico, vitamina B12, LDH (igual que en el resto de NMPC) y
potasio (debido a su liberación por las plaquetas)
2- Biopsia de médula ósea: proliferación de megacariocitos con morfología madura y
grande, con proliferación normal o ligeramente aumentada de la serie
granulocítica y eritroide.
3- No cumple criterios de la OMS para PV, LMC, mielofibrosis primaria, SMD
4- Estudio molecular: mutación JAK2+ u otras mutaciones
5- Ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva
Dx: los 4 criterios mayores, o los 3 primeros criterios mayores más el criterio menor.
DX. DIFERENCIAL
• Trombocitosis congénitas: mutación de trombopoyetina o su receptor.

• Trombocitosis secundarias: trombocitosis reactivas (secundarias a otro trastorno
como ser un proceso infeccioso, inflamatorio, autoinmune u oncológico,
postquirúrgico, enfermedad renal, etc.)
• Trombocitosis acompañantes del resto de NMPC y de SMD
TRATAMIENTO
• Pacientes con PV de bajo o mediano riesgo (<60 años y sin historia de trombosis,
con o sin FR cardiovascular): nada si ausencia de JAK2+ o AAS a dosis bajas.
• Pacientes con PV de alto riesgo (>60 años o con historia de trombosis):
tratamiento mielosupresor (hidroxiurea en >40 e interferón en embarazadas y
<40) + AAS a dosis bajas.
MIELOFIBROSIS PRIMARIA
CONCEPTO
Enfermedad clonal de la célula madre hematopoyética, caracterizada por

fibrosis progresiva de la médula ósea, el desarrollo de hematopoyesis extramedular y
leucoeritroblastosis. Es la NMPC más infrecuente y es más común en varones con edad
mediana de diagnóstico a los 65 años.
ETIOPATOGENIA
Primero existe proliferación de megacariocitos en la médula ósea que, con su

muerte, liberan factores estimuladores de fibroblastos, responsables de la mielofibrosis.
Cuando la fibrosis es extensa, se produce la migración de las células germinales
30
pluripotenciales de la médula ósea a otros órganos como hígado y bazo (hematopoyesis

extramedular)
CLÍNICA
• Asintomáticos (un tercio de los pacientes al momento del diagnóstico)

• Síntomas:
-Síndrome anémico: astenia, disnea de esfuerzo, ángor.
-Síntomas de hipermetabolismo: febrícula, sudoración, pérdida de peso.
-Esplenomegalia (>90%): malestar en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen, plenitud, estreñimiento o diarrea.
-Hepatomegalia (50%)
-Lesiones óseas esclerosas (25-50%) por la fibrosis medular.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
1- Laboratorio:
E
-Anemia y dacriocitos (hematíes en forma de lágrima)
-Síndrome leucoeritroblástico (granulocitos en diferente grado de maduración
y eritroblastos circulantes en sangre periférica)
-Leucopenia-leucocitosis
-Trombopenia-trombocitosis
-Aumento de ácido úrico, vitamina B12, LDH y potasio (igual que en el resto de
NMPC)
2- Biopsia de médula ósea: aspirado seco, se observan fibras colágenas y
reticulínicas. Si hay ausencia de fibrosis reticulínica, debe haber aumento de la
celularidad medular, proliferación granulocítica y descenso de eritropoyesis.
3- No cumple criterios de la OMS para PV, LMC, SMD u otros desordenes
mieloides
4- Estudio molecular: mutación JAK2+ u otras mutaciones
5- Alteraciones citogenéticas: fundamentalmente cromosomas 7, 8 y 9
Dx: los 3 criterios mayores más 1 menor
Otras causas de fibrosis en la médula ósea (mielofibrosis secundaria):

• Mielofibrosis aguda: leucemia aguda megacarioblástica (M7)
• Neoplasias hematológicas: linfomas, enfermedad de Hodgkin, SMD, otras NMPC
(incluso la TE y la PV pueden evolucionar a MP)
• Neoplasias sólidas: cáncer de mama, próstata
• Otras: TBC diseminadas, Paget óseo, osteoporosis, radiaciones ionizantes.
En la mayoría de casos, el examen de médula ósea permite establecer el origen

secundario de la fibrosis. Cuando no se detecta ninguna causa, hablamos de
mielofibrosis primaria.
31
TRATAMIENTO
• Pacientes asintomáticos: abstención terapéutica

• Pacientes sintomáticos: hidroxiurea (sólo en la primera fase para controlar la
proliferación), trasplante de médula ósea (único tratamiento definitivo)
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (desarrollado en el capítulo de leucemias)
32
Elisea Acosta – Hematología: Enfermedades de la Hemostasia - 2022
FISIOLOGÍA
A. HEMOSTASIA PRIMARIA. Respuesta inicial a la ruptura vascular. Su finalidad es la
formación del tapón plaquetario. Comprende:
1. Vasoconstricción (inmediato): depende de un reflejo nervioso iniciado por el

dolor y el traumatismo.
2. Adhesión plaquetaria (segundos): las plaquetas se adhieren al colágeno
subendotelial expuesto, a través de su glucoproteína de membrana Ib, gracias al
factor von Willebrand sintetizado en el endotelio.
3. Activación plaquetaria (segundos): cambian de forma, sintetizan tromboxano A2
(que a su vez induce vasoconstricción y mayor activación plaquetaria), adquieren
la capacidad de ligar factor X, secretan gránulos (ADP, PDGF, serotonina, calcio,
etc.) con capacidad de reclutar más plaquetas, y de reclutar células inflamatorias
y fibroblastos para la reparación.
4. Agregación plaquetaria (minutos): expresan la glucoproteína IIb/IIIa en su
superficie, que se une al fibrinógeno y forma puentes entre las plaquetas
activadas.
B. HEMOSTASIA SECUNDARIA. Su finalidad es la formación del coágulo estable de

fibrina. Comprende:
1. Activación de los factores de coagulación (proteínas plasmáticas) a través de la

vía extrínseca (o del factor VII) y de la vía intrínseca (o de activación por contacto
de la sangre con superficies no fisiológicas):
33
Existen distintos factores:

-Factores dependientes de la vitamina K: tienen síntesis hepática. Son la
protrombina o factor II, VII, IX, X y las proteínas C y S.
-Factores sensibles a la trombina: fibrinógeno o factor I, V, VIII, XI y XIII.
-Factores del sistema de contacto: constituyen los primeros pasos de la coagulación.
Son los factores XII y XI.
Además de estos factores, para la coagulación son necesarios fosfolípidos de las
plaquetas y los tejidos, y calcio.
Hay una serie de sustancias inhibidoras de la coagulación que limitan el
proceso: antitrombina III (inhibe a la trombina y al factor Xa) cuya actividad se
acelera con heparina, proteína S y proteína C (inactivan a los factores V y VIII, y
aumentan la liberación de t-PA).
2. Formación de fibrina: la trombina (factor IIa) degrada al fibrinógeno (factor I) en
fibrina. Además, activa a otros factores (V, VIII, XIII) así como al inhibidor de la
proteína C.
C. FIBRINOLISIS. La destrucción de la fibrina se da por medio del plasminógeno

activado a plasmina. Esta destrucción da como resultado los llamados productos de
degradación de la fibrina (Dímero D)
34
PRUEBAS BÁSICAS
Recuento de plaquetas Distingue trombopenia vs trombocitosis

Realizar frotis para estudiar la morfología
VN: 150.000-400.000/mm3
Tiempo de sangría Mide la duración de hemorragia provocada por una
incisión superficial
Mide la actividad de la hemostasia 1°
VN: <8 minutos
Test de funcionalismo Mide el tiempo que tardan las plaquetas en formar
plaquetario PFA-100 un tapón que ocluya una membrana recubierta de
colágeno o adrenalina
Dosaje de factores Determinación de niveles de factor de von
específicos Willebrand, niveles de fibrinógeno (VN: 150-
300mg/dl), o cualquier otro factor
Tiempo de protrombina (TP) Mide el tiempo de coagulación en presencia de
factor tisular (tromboplastina)
Valora la vía extrínseca
VN: 12-13s
En la práctica se utiliza más el RIN (=TP del
paciente/TP normal) VN: es 0.9 a 1-3
Sirve para el control de la coagulación oral
Tiempo de tromboplastina Mide el tiempo de coagulación tras activar los
parcial activado (TTPA o factores de contacto (XI, XII)
KPTT) Valora la vía intrínseca y común
VN: 25-35s
Sirve para monitorizar el tratamiento con heparina
no fraccionada
Tiempo de trombina (TT) Mide la actividad del fibrinógeno, valora la fase final
de la coagulación
VN: 15-20s
Vía intrínseca y común
35
Vía extrínseca
Fibrinógeno
PURPURAS
Lesiones hemorrágicas que se deben a anomalías en la hemostasia primaria.
Aparecen espontáneamente debajo de piel y mucosas. No desaparecen a la
vitropresión. Tipos:
-Petequia: lesiones puntiformes y redondeadas
-Equimosis: extravasación amplia e irregular
-Vívice: extravasación lineal
A) Vasculares:
• Hereditarias: raras, se dan en los 20-30 años, afecta a vasos de pequeño
calibre. La más frecuente es la telangiectasia hemorrágica hereditaria
(enfermedad de Rendu-Osler). Aparecen también en hemangioma
gigante, síndrome de Ehlers Danlos, síndrome en Marfan.
• Adquiridas: más frecuentes, de etiología variada. Son las púrpuras
infecciosas, medicamentosas, traumáticas, inmunológicas (púrpura de
Schonlein-Henoch), por déficit de vitamina C.
B) Por alteración plaquetaria:
• Alteración en el n° de plaquetas: púrpuras trombocitopénicas
• Alteración en la función de plaquetas: púrpuras trombocitopáticas
36
PURPURA DE SCHONLEIN-HENOCH
CONCEPTO
Inflamación de los vasos de pequeño calibre, que lleva a sangrado.
CLÍNICA
• Fiebre
• Piel: purpura petequial palpable, que afecta principalmente miembros
inferiores y nalgas, de distribución simétrica, que evoluciona en brotes.
• Dolor abdominal y articular (poliartralgias)
• Compromiso renal por depósitos de IgA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Recuento de plaquetas, TP, TTPA, TT normales

• Colagenograma normal
• Biopsia de piel: vasculitis leucocitoclástica
• Inmunofluorescencia: depósito de IgA, IgG y C3
• Biopsia renal: glomerulonefritis mesangial IgA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (2 de 4)
• Purpura palpable
• Edad de comienzo <20 años (mayor incidencia en niños de 2-6 años)
• Isquemia intestinal
• Infiltrado leucocitoclástico en pared vascular
TROMBOCITOPENIAS
CONCEPTO
Disminución del número de plaquetas por debajo de 150.000/mm3.
Disminuciones inferiores a 50.000/mm3 facilitan el sangrado postraumático, y por
debajo de 20.000/mm3, se facilita la aparición de sangrado espontáneo.
ETIOPATOGENIA
A. Hipoproducción de plaquetas (trombopenias centrales)
• Disminución en el número de megacariocitos: infiltración de la médula
ósea, aplasia, enfermedad de Fanconi, etc.
• Trombopoyesis ineficaz: anemias megaloblásticas, síndromes
mielodisplásicos, hemoglobinuria paroxística nocturna, etc.
B. Disminución de supervivencia plaquetaria (trombopenias periféricas)
• Destrucción incrementada (vida media normal aproximada de 10 días):
fármacos (diuréticos tiazídicos, heparina, quinidina, etanol, fenitoína),
púrpura trombopénica inmunitaria (causa más frecuente), púrpura
37
postransfusional, púrpura inmunológica secundaria (LES y linfomas),

infección por VIH.
• Hiperconsumo plaquetario: púrpura trombopénica trombótica,
coagulación intravascular diseminada, síndrome hemolítico urémico.
• Secuestro plaquetario: esplenomegalia
En las centrales no aumentan los megacariocitos en médula ósea, y en las periféricas sí.
PURPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNITARIA (PTI)
Proceso adquirido autoinmune, por autoanticuerpos IgG que se dirigen contra
antígenos plaquetarios (sobre todo de la la glicoproteína Ib o de la IIb/IIIa). Estos
anticuerpos aceleran la eliminación de las plaquetas por el sistema fagocítico
mononuclear, especialmente en el bazo. Además, existe disminución de la producción
de plaquetas. Se da a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres de 30-60 años.
FORMAS
✓ PTI aguda: más frecuente en niños, el 80% aparece tras infecciones víricas en vías
respiratorias altas y se asocia a linfocitosis y eosinofilia. La recuperación suele
ser espontánea y no recidivan.
✓ PTI crónica: en adultos jóvenes, sobre todo mujeres. Recuperación no
espontánea en la mayoría y suelen existir recurrencias.
CLASIFICACIÓN
Según su etiología:
-Primaria (80%): en ausencia de otras enfermedades que justifiquen la trombocitopenia.
El diagnóstico es por exclusión.
-Secundaria (20%): trombocitopenia asociada con otros desórdenes subyacentes
reconocibles (LES, AR, tiroiditis, síndrome de Evans, leucemia, neoplasias
linfoproliferativas, cirrosis hepática, VIH, H. Pylori)
Según tiempo de evolución:

-De reciente diagnóstico: <3 meses de evolución
-Persistente: 3-12 meses desde el diagnóstico
-Crónica: >12 meses desde el diagnóstico
DIAGNÓSTICO
• Frotis de sangre: para descartar que la trombocitopenia sea falsa

(pseudotrombopenia) por formación de microagregados plaquetarios
• Laboratorio: trombocitopenia aislada <100.000/mm3 (no se usa el punto de
corte tradicional por la frecuencia de individuos sanos y embarazadas con
recuentos de 100-150mil)
• Clínica:
-Formación espontánea de sangrados subcutáneos (petequias, púrpuras,
equimosis), especialmente en extremidades
38
-Sangrado de mucosas (epistaxis, gingivorragia, menorragia)

-Hematomas
-Complicaciones graves (<5.000 plaquetas): hemorragia subaracnoidea,
hemorragia digestiva baja.
• Fundamental descartar otras causas de trombocitopenia: reticulocitos, grupo
sanguíneo y factor Rh, pruebas de coagulación, Coombs directa (en pacientes
que presenten anemia asociada), hepatograma, proteinograma y dosaje de
inmunoglobulinas, serología (VIH, hepatitis B y C, H. Pylori), investigación de
enfermedades autoinmunes (anticuerpos ANA, anticardiolipinas, anti tiroideos,
etc.), PAMO o BMO (si la trombocitopenia se acompaña de otras citopenias o se
trata de >60 años)
TRATAMIENTO
En:
-Todos los pacientes con <30.000 plaquetas y,
-Pacientes con >30.000 plaquetas con sangrados
• 1° línea:
-Corticoides (prednisona 1mg/kg/día durante 4 semanas o dexametasona i.v. 40
mg/día durante 4 días), con lo que se produce disminución de la fagocitosis por
macrófagos y disminución en la síntesis de autoanticuerpos.
-Inmunoglobulinas (Ig EV o anti D) en pacientes con contraindicación para
corticoides.
• 2° línea:
-Esplenectomía (se elimina el lugar principal de destrucción plaquetaria y de
síntesis de anticuerpos), es de elección en PTI crónica refractaria a corticoides o
muy severa
-Análogos de la trombopoyetina (aumentan la producción de plaquetas por
megacariocitos) para pacientes con PTI refractaria a corticoides y a
esplenectomía, o donde esta última está contraindicada
-Inmunosupresores (rituximab) para pacientes donde la esplenectomía está
contraindicada, así como niños con PTI grave y persistente
-Pacientes con >30.000 plaquetas sin hemorragia: OBSERVAR
CRITERIOS DE RESPUESTA TERAPÉUTICA
La respuesta debe ser valorada en 2 oportunidades separadas entre sí por 7 días.
-Remisión completa: plaquetas >100.000 y ausencia de hemorragias
-Respuesta: plaquetas >30.000 con aumento >2 veces el valor basal y ausencia de
hemorragia
-No respuesta: plaquetas <30.000, o aumento <2 veces el valor basal, o presencia de
hemorragia
-Cortico-dependencia: necesaria la administración continua de corticoides para
mantener plaquetas >30.000 y/o evitar hemorragias
-Refractaria: PTI severa luego de la esplenectomía.
39
TROMBOCITOPATÍAS
CONCEPTO
Conjunto de enfermedades infrecuentes caracterizadas por anomalías
plaquetarias que afectan a su función. Se sospecha ante diátesis hemorrágica
(predisposición al sangrado) en ausencia de trombocitopenia. Se distinguen:
• Congénitas: enfermedad Bernard-Soulier (alteración en la adhesión plaquetaria

por ausencia de glucoproteína Ib), trombastenia de Glanzmann (fracaso en la
agregación plaquetaria por ausencia del complejo IIb/IIIa), síndrome de pool de
depósito.
• Adquiridas: IRC (por los altos niveles de urea), hepatopatía crónica,
medicamentosa (AAS), neoplasias mieloproliferativas crónicas
CLÍNICA
• Petequias
• Hemorragias mucosas: gingivorragia, epistaxis
• Sangrado genitourinario
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
• Congénitas:
-Hemofilia A (déficit de F VIII) Las más frecuentes después
-Hemofilia B (déficit de F IX) de la E. de Von W.
-Enfermedad de von Willebrand
-Déficit de otros factores: V, I, VII, X, XI, etc.
• Adquiridas:
-Inhibidores adquiridos de la coagulación: específicos e inespecíficos
-Déficit de vitamina K
-Hepatopatías
-Coagulación intravascular diseminada
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Enfermedad congénita producida por anomalía cualitativa y/o cuantitativa del
factor de von Willebrand (secretado por el endotelio vascular), generalmente de
transmisión autosómica dominante. Es la diátesis hemorrágica hereditaria más
frecuente, con incidencia del 1% en mujeres.
CLASIFICACIÓN
 Tipo 1 (70-75%): cuantitativo (disminución FvW y se suele asociar a disminución

del F VIII)
 Tipo 2 (20-25%): cualitativo (disminución de la función)
 Tipo 3 (<1%): combinado. Es la forma más grave.
40
CLÍNICA
Sangrado que aparece tras procedimientos invasivos o traumatismos. Las
hemorragias suelen ser cutáneomucosas. En la infancia, sangrado con caída del cordón,
sangrado con vacunas, sangrado excesivo con dentición, traumatismos cortantes,
moretones excesivos, etc. En adultos, aparece ante desafíos hemostáticos (cirugías,
menstruación, post extracción dental).
DIAGNÓSTICO Fallo en la hemostasia 1°
• Niveles de FvW disminuidos
• Estudio de agregación/coagulación: aumento en el tiempo de sangría, TTPA
normal o aumentada, TP normal, recuento de plaquetas normal, disminución de
la agregación plaquetaria inducida por ristocetina.
• Estudio del fenotipo (la historia familiar es muy importante)
• Respuesta de administración de desmopresina
HEMOFILIA
• Hemofilia A: déficit del factor VIII. Herencia recesiva ligada al cromosoma X. Es la

más frecuente.
• Hemofilia B: déficit del factor IX. Herencia recesiva ligada al cromosoma X.
• Hemofilia C: déficit del factor XI. Herencia autosómica recesiva.
Según la severidad del déficit, se puede clasificar en:
• Hemofilia severa: <1% del nivel del factor. Hemorragias espontáneas o ante
mínimos traumatismos.
• Hemofilia moderada: 1-5% del nivel del factor. Hemorragia en cirugía o
pequeños traumatismos.
• Hemofilia leve: 5-25% del nivel del factor. Hemorragias en cirugía mayor o
grandes traumatismos. Es el más frecuente.
Todas las hijas de un varón hemofílico A serán portadoras y todos los hijos sanos.
Dado que las mujeres portadoras (al tener 2 cromosomas X, uno de ellos afectado)
presentan una actividad del factor VIII de alrededor del 50%, no presentan
sintomatología.
CLINICA
• Hemartros (90%): sobre todo en rodillas, seguida de codos, tobillos, hombros

y muñecas.
• Hemorragias intramusculares
• Otras hemorragias: intracraneal, orofaríngea, digestiva, epistaxis, hematuria,
equimosis, etc.
Defecto en la vía intrínseca
DIAGNOSTICO
o Laboratorio: TTPA prolongada, TP normal, niveles disminuidos del factor
deficitario.
41
o Genotipo: estudio de la mutación. Importante para el diagnóstico de posibles

portadoras y para el diagnóstico prenatal.
SÍNDROME DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Trastornos en los que se produce activación excesiva de la coagulación sanguínea
que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de factores de la coagulación,
favoreciendo la aparición de hemorragias.
ETIOLOGÍA
o Infecciones, sobre todo sepsis por gramnegativos (Y COVID!)
o Problemas obstétricos
o Neoplasias, fundamentalmente leucemias agudas promielocíticas
o Fenómenos autoinmunitarios
Recordar que LAM M3 da riesgo
o Traumatismos masivos
de hemorragia cerebral
CLINICA
Como consecuencia del consumo progresivo de factores de coagulación y
plaquetas tas la activación, en las fases finales se produce el fenómeno opuesto,
consistente en hemorragias generalizadas. En ocasiones se observan trombos en
vasos de gran calibre.
DIAGNÓSTICO
Consumo de todos los
• Laboratorio:
factores
-Trombopenia
-Prolongación de los tiempos de sangría, protrombina, tromboplastina
parcial y trombina
-Descenso del fibrinógeno y de los factores de coagulación
-Disminución de la AT-III
-Incremento de PDF y dímero D
TRATAMIENTO
Plasma fresco congelado y crioprecipitado
HEPATOPATÍAS
ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS
• Plaquetopenia variable (entre 50.000 y 80.000/ul) secundaria a secuestro

esplénico.
• Adhesión plaquetaria alterada desde estadios iniciales.
• Defecto en síntesis de factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X)
• Defecto en síntesis de factores no dependientes de vitamina K (V)
• Alteraciones moleculares del fibrinógeno.
42
• Deficiencia de vitamina K: aporte insuficiente, obstrucción de la vía biliar

intra y extrahepática, tratamiento antibiótico prolongado, síndrome de mala
absorción.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Púrpuras cutáneas
• Hemorragias digestivas
• Gingivorragias
• Epistaxis
• Sangrado genitourinario
• Sangrado ante maniobras invasivas
43
44
Elisea Acosta – Hematología: Linfomas - 2022
CONCEPTO
Neoplasias que se originan en el sistema linfático, que compromete órganos y
tejidos como el timo, los ganglios, el bazo, la médula ósea, la sangre y la linfa.
CLASIFICACIÓN (según la OMS)
1) Neoplasias de precursores B o T: frecuentes en jóvenes, suelen debutar como masas
mediastínicas.
-Leucemias linfoblásticas
-Linfomas no Hodgkin linfoblásticos.
2) Neoplasias de células maduras B o T:
-Síndromes linfoproliferativos crónicos (ej: LLC)
-Linfomas no Hodgkin (ej: linfoma de células B grande difuso, linfoma de Burkitt,
síndrome de Sézary, etc.).
3) Linfoma de Hodgkin:
-Nodular de predominio linfocítico.
-Clásico: esclerosis nodular, celularidad mixta, rico en linfocitos, depleción linfoide.
4) Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante.
ETIOLOGÍA
• Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas.

• Virus: VEB (linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, linfomas NK), HTLV-I
(leucemia-linfoma de células T del adulto), VHC (linfoma marginal esplénico)
• Radioterapia y quimioterapia previas.
• Helicobacter Pylori (linfoma gástrico asociado a mucosas -MALT-)
CLÍNICA
• Heterogénea, ya que afectan cualquier órgano linfático o incluso extralinfático.

Depende de cada tipo específico de linfoma.
• Adenopatías superficiales indoloras.
• Síntomas B: pérdida de peso inexplicable (>10% en 6 meses), sudoración
nocturna, fiebre, astenia, debilidad generalizada
Otras causas de adenomegalias generalizadas
• Infecciones virales (VEB, rubeola, varicela, VIH, citomegalovirus, etc.),

bacterianas (tuberculosis, sífilis, salmonelosis, brucelosis, infecciones piógenas,
etc.), parasitarias (toxoplasmosis, leishmaniasis, paludismo, etc.) y micóticas
(histoplasmosis, coccidioidomicosis, etc.)
45
• Neoplasias (leucemias, linfomas, neuroblastoma, metástasis ganglionares de

tumores, etc.)
DIAGNÓSTICO
• Biopsia ganglionar para cultivo bacteriológico y estudio anatomo-patológico.

• Estudios de inmunomarcación: sirven para determinar el origen del tumor.
• Métodos complementarios:
-Laboratorio: hemograma (anemia normocítica de
trastornos crónicos, leucocitosis con eosinofilia*), *En el LH cuanto mas avanzado,
función hepática, función renal, velocidad de mayor linfopenia. En cambio, en el
eritrosedimentación (incrementada, es un LNH, cuanto más avanzado, mayor
linfocitosis.
parámetro útil para la valoración de recidivas),
serologías virales.
-TC con contraste e.v y vía oral: cervical, torácica, abdominal y pélvica, para el
estudio de extensión.
-PET-TC: es muy sensible y específica en linfoma de Hodgkin. Es de primera
elección para la estadificación.
-Ecocardiograma: para conocer la FE, previa al tratamiento oncológico
-Biopsia de médula ósea: sólo si existe sospecha de captación de médula ósea en
PET-TC, para estadificar si no se dispone de la realización de PET-TC, o ante
citopenias sospechosas de origen infiltrativo.
Indicadores de biopsia de ganglio
• Tamaño mayor a 2cm.

• Aumento progresivo de tamaño.
• No disminución de tamaño en 4-6 semanas, ni al tamaño normal en 8-12
semanas, ni disminución del tamaño a pesar de tratamiento ATB.
• Rx. de tórax patológica (adenopatías en múltiples localizaciones)
• Ganglio supraclavicular.
• Consistencia duro-elástica.
• Presencia de síntomas y signos sistémicos.
ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR (para LH)
Estadio I Afectación de una única región ganglionar (I)

Estadio II Afectación de dos o más regiones ganglionares
en el mismo lado del diafragma (II)
Estadio III Afectación de regiones ganglionares a ambos
lados del diafragma (III),
Estado IV Afectación difusa o diseminada de uno o más
órganos extraganglionares (hígado, médula
ósea, hueso) con o sin afectación ganglionar.
46
E Afectación de órgano extraganglionar (que no sea hígado ni médula ósea)

S Afectación de bazo
A Sin síntomas adicionales
B Con síntomas B
TRATAMIENTO
A. En linfoma No Hodgkin: en estadios localizados puede plantearse radioterapia
local, con o sin quimioterapia. En estadios avanzados suele ser quimioterapia
combinada R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, hidroxidaunorubicina, oncovin y
prednisona).
En general, los indolentes tienen mala respuesta al tratamiento por su
baja duplicación, con pocas respuestas completas y tendencia a recaídas. Los
agresivos, por su gran replicación, poseen buena respuesta al tratamiento con
respuesta generalmente completa.
B. En linfoma de Hodgkin: radioterapia sin quimio únicamente en estadios muy
favorables con masas localizadas (IA). El esquema de poliquimioterapia más
utilizado es ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, decarbazina).
DIFERENCIAS ENTRE LINFOMA HOGKIN Y NO HODGKIN
E. HODGKIN L. NO HODGKIN
Localizado en un solo grupo de ganglios Suele afectar a muchos ganglios
axiales (mediastínicos, cervicales, periféricos
paraaórticos)
Diseminación por contigüidad Diseminación a distancia
Rara vez afecta a los ganglios Suele afectar a los ganglios mesentéricos
mesentéricos y al anillo de Waldeyer y al anillo de Waldeyer
Rara afectación extraganglionar Frecuente afectación extraganglionar
Pronóstico determinado según el estadio Pronóstico determinado según el tipo
de Ann Arbor histológico
LINFOMA DE HODGKIN
CONCEPTO
El linfoma de Hodgkin es una neoplasia
linfoproliferativa de origen B, de etiología desconocida, *la variedad de esclerosis nodular
aunque asociado en un 20-50% al VEB. Representa el 20- sólo presenta el primer pico y
predomina en mujeres.
30% de todos los linfomas. Predomina en varones, con
dos picos de incidencia, uno a los 20-30 años y otro
alrededor de los 60 años*
47
CLASIFICACIÓN
A- Nodular de predominio linfocítico: crecimiento nodular. La célula tumoral presenta

fenotipo B (CD45, CD20) y carece de marcadores CD15 y CD30 (situación inversa a
las formas clásicas). Principalmente en varones de 30-50 años, en estadios
localizados y sin relación con el VEB.
B- Linfoma de Hodgkin clásico:
❖ Predominio linfocítico (5-15%): células de Reed-Sternberg y de Hodgkin
(variante mononuclear de la célula de RS) sobre un infiltrado linfocitico difuso.
Suele ser localizado, sin síntomas B. Es la de mejor pronóstico.
❖ Esclerosis nodular (40-75%): es el más frecuente. Aparece en mujeres jóvenes,
de afectación mediastínica y cursa con prurito. Se caracteriza por células de
Reed-Sternberg, células lacunares y bandas de fibrosis rodeando nódulos
tumorales. Es la segunda de mejor pronóstico.
❖ Celularidad mixta (20-40%): células de Reed-Sternberg* y células reactivas
inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, etc.) en proporciones similares. Se
relaciona con el VEB, es más frecuente en varones y de presentación abdominal.
Tiene pronóstico intermedio.
❖ Depleción linfocitaria (5-15%): aparece en edades avanzadas. Se observan
abundantes células de RS y de Hodgkin, y escasa celularidad inflamatoria. Suele
diseminarse y acompañarse de síntomas B, y está asociado a inmunosupresión.
Es la variante de peor pronóstico.
*células grandes con núcleo doble ´´en espejo´´ que se consideran linfocitos activados
de estirpe B. Marcadores CD15, CD30 y CD45. Esenciales para el diagnóstico, pero no
son patognomónicas (aparecen en linfomas no H, infecciones por herpes zoster,
mononucleosis infecciosa, etc.)
CLÍNICA
• Asintomático (60-70%): a la exploración presenta adenopatías periféricas o

masa mediastínica.
• Síntomas B
• Adenopatías indoloras y elásticas: cervicales y supraclaviculares en primer
lugar, y mediastínicas en segundo lugar. Puede aparecer dolor en zonas de
adenopatías con la ingesta de alcohol (signo de Hoster)
• Prurito
• Afectación esplénica (30%) y luego hepática (5%)
• Sintomatología compresiva
• Infecciones a repetición (sobre todo de herpes *recordar que en la LLC la
zoster, por inmunodeficiencia celular*) inmunodeficiencia es humoral
48
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

o >45 años
o Sexo masculino
o Estadio IV
o Presencia de síntomas B
o VSG elevada
o Leucocitosis, linfocitopenia o anemia
LINFOMAS NO HODGKIN
CONCEPTO
Son neoplasias de origen B, T y NK. Las de origen T son mucho más infrecuentes,
excepto en la infancia, que es al revés. Son cuatro veces más frecuentes que la
enfermedad de Hodgkin. Predominan en varones de edad media.
CLASIFICACIÓN
Como ya vimos, la clasificación más utilizada es la de la OMS. Tendremos
neoplasias de células B (precursoras o maduras) y neoplasias de células T (precursoras
o maduras). A su vez, las neoplasias de células maduras se agruparán en aquellas
predominantemente diseminadas y/o leucémicas, en aquellas con procesos primarios
extraganglionares y en las que son predominantemente ganglionares.
Los más importantes son:
Linfomas B Linfomas T
Neoplasias -Linfomas de origen marginal -Expansiones crónicas de
indolentes (esplénico, ganglionar, MALT) linfocitos granulares o
-Linfoma folicular (segundo citotóxicos
subtipo histológico más -Micosis fungoide (linfoma
frecuente) cutáneo)
Neoplasias -Leucemia/linfoma linfoblástico -Leucemia/linfoma linfoblástico
agresivas -Linfoma del manto -Todos los linfoproliferativos T
-Linfoma B difuso de células de células maduras excepto las
grandes (es el subtipo micosis fungoides (síndrome de
histológico más frecuente) Sézary)
-Linfoma de Burkitt (forma más
agresiva, representa 30-50% de
los linfomas pediátricos)
49
CLÍNICA
Similar a los de la enfermedad de Hodgkin, con diferencias en cuanto a la frecuencia:

• Más frecuentes en los LNH: enfermedad extralinfática, adenopatías
mesentéricas, infiltración hepática sin afección esplénica, expresión leucémica,
presencia de paraproteina.
• Menos frecuentes en los LNH: síntomas B, enfermedad localizada, participación
del mediastino.
• Características clínicas especiales en algunos subtipos histológicos.

o >60 años
o Estadio III o IV
o Linfoma en más de un órgano fuera de los ganglios linfáticos
o LDH sérica alta
o Mal estado general
50
Elisea Acosta – Hematología: Gammapatías Monoclonales - 2022
Las células plasmáticas producen inmunoglobulinas, y cada una de estas consta

de 2 cadenas pesadas y 2 ligeras. En las gammapatías monoclonales, las células
plasmáticas producen un único tipo de cadena pesada y/o ligera.
MIELOMA MÚLTIPLE
CONCEPTO
Proliferación maligna clonal caracterizada por infiltración de la médula ósea por
células plasmáticas que producen una proteína homogénea (componente M o
paraproteína). Representa 1% de todas las neoplasias y 10% de las hemopatías malignas.
Incidencia máxima en los 60-65 años (muy infrecuente en <40 años)
CLÍNICA
• Dolor óseo (75%, síntoma más frecuente): por factores estimulantes de los
osteoclastos segregados por las células neoplásicas. Sobre todo, en costillas,
vértebras, cráneo, pelvis y epífisis de huesos largos. Los dolores empeoran con
los movimientos (a diferencia de los dolores por metástasis óseas, que duelen
por la noche)
• Anemia normocítica-normocrómica: por ocupación de la MO por células
plasmáticas
• Hipercalcemia (30%): estreñimiento, poliuria, polidipsia, vómitos, síndrome
Por la descalcificación constitucional, irritabilidad, somnolencia
del hueso • Hiperviscosidad: por incapacidad de las plaquetas para actuar al estar
recubiertas de paraproteina. Habrá alteraciones neurológicas, hemorrágicas,
visuales, etc.
• Infecciones: consecuencia de alteración de la inmunidad humoral, de la
producción de inmunoglobulinas anormales y/o del tratamiento. Las infecciones
bacterianas son la principal causa de muerte de estos pacientes, sobre todo
pulmonares (neumonía) y renales (pielonefritis).
• IRC: el 50% la presentan al momento del diagnóstico. Es la segunda causa de
muerte en estos pacientes. Existen dos tipos de afectación principales:
-Riñón de mieloma: el componente monoclonal precipita en túbulo distal y
colector, formando grandes cilindros hialinos. A diferencia del síndrome
nefrótico, no existe albuminuria, hipoalbuminemia ni edemas.
-Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: el componente monoclonal
precipita en el mesangio, formando un depósito mesangial similar al de la DBT.
Puede producir síndrome nefrótico (albuminuria, hipoalbuminemia, edemas)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Hemograma: anemia con VCM normal. Gran elevación de la VSG. En fases

avanzadas, leucopenia y trombopenia.
51
• Frotis de sangre periférica: se observan hematíes formando pilas de moneda y

células plasmáticas.
• Estudio del componente monoclonal:
-En sangre: la electroforesis detecta una banda densa y homogénea que
corresponde a la paraproteina (es el pico monoclonal) y la inmunofijación
identifica el tipo de componente monoclonal (IgG en 55%, IgA en 30%, cadenas
ligeras en 15%, IgE el menos frecuente)
-En orina: detección del componente monoclonal y detección de cadenas ligeras

(proteinuria de Bence Jones) mediante electroforesis de 24hs.
• Bioquímica sérica: hipercalcemia, hiperuricemia, elevación de la beta2-
microglobulina (su concentración refleja directamente la masa tumoral de
mieloma)
• Aspirado de médula ósea: >10% de células plasmáticas.
• Radiografías: fundamental, se observa osteoporosis difusa en sacabocados
• RM: prueba de imagen más sensible y específica.
• PET-TC
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI): es mucho más frecuente que el

MM (más de 2/3 del total). La persona se encuentra asintomática y no hay signos de
enfermedad. El componente monoclonal es escaso, la proteinuria de Bence Jones es
52
mínima o negativa, y la plasmocitosis medular <10%. El pronóstico es bueno, no requiere

tratamiento y el 25% evoluciona a mieloma.
Mieloma quiescente: el mieloma no progresa con el paso del tiempo. No tiene
sintomatología.
TRATAMIENTO
1) Mieloma quiescente: no requiere tratamiento
2) Mieloma múltiple sintomático:
• <70 años: QT o antiangiogénicos. Posteriormente trasplante autólogo de médula
ósea.
• >70 años: no trasplante, sólo QT.
En la guardia ante IR:
✓ Eliminar medicamentos nefrotóxicos
✓ Hidratación y diuréticos para mantener el flujo urinario
✓ Alopurinol para disminuir la hiperuricemia ya que esta favorece la
precipitación de paraproteina
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM
CONCEPTO
Es una proliferación monoclonal de linfocitos B que secretan IgM (>3g/dl) e
infiltran la médula ósea (>20% de células linfoides polimorfas). La mayoría presentan la
mutación MYD88, que nos puede ayudar al diagnóstico diferencial.
CLÍNICA
• Cuadro constitucional (por el crecimiento tumoral): astenia, anorexia, pérdida de

peso.
• Manifestaciones hemorrágicas
• Síndrome de aglutininas frías: producen anemia inmunohemolítica, Raynaud y
necrosis acra.
• Síndrome de hiperviscosidad: alteraciones neurológicas y visuales.
• Adenopatías prominentes y esplenomegalias (no frecuentes en el mieloma)
53
Elisea Acosta – Hematología: Hemoterapia - 2022
GRUPOS SANGUÍNEOS
Aunque se conocen más de 400 Ag eritrocitarios, los más importantes
corresponden a los sistemas AB0 y Rh.
SISTEMA AB0
Los genes A, B y 0 se encuentran en el cromosoma 9. Los dos primeros producen
enzimas que añaden azúcares a una sustancia presente en la membrana de todos los
hematíes (sustancia H), que así se transforma en el Ag A o en el Ag B. El gen 0 no produce
ninguna enzima, por lo que las personas con este gen permaneces con el Ag H como tal.
Las personas con el llamado fenotipo Bombay, carecen de sustancia H y, por
tanto, tienen anticuerpos naturales (presentes sin sensibilización previa) anti-A, anti-B
y anti-H, con lo cual reaccionan contra los hematíes de toda persona que no tenga
también fenotipo Bombay.
SISTEMA Rh
Los genes del sistema se encuentran en el cromosoma 1. El Ag D está presente
en el 85% de las personas (Rh+) y negativo en el 15% (Rh-). Los Ac anti-Rh son
anticuerpos inmunitarios (no son naturales, sino que se forman tras estímulo
antigénico, como embarazo o transfusión). Suelen ser de tipo IgG, producen hemólisis
extravascular y cruzan la barrera placentaria pudiendo producir enfermedad hemolítica
neonatal.
TRANSFUSIÓN
En la transfusión hay que tener en cuenta el grupo sanguíneo del receptor y del
donante. Se debe transfundir componentes isogrupo, y si no hay disponibilidad,
compatibles: Xq no tienen antígenos que puedan ser atacados
• En la transfusión de hematíes: hay que fijarse en los anticuerpos que hay en el

suero del receptor. El grupo 0 es donante universal de hematíes.
• En la transfusión de plasma: hay que fijarse en los antígenos de los hematíes. El
grupo AB es donante universal de plasma.
Xq no tienen ac. en el suero
54
• En la transfusión de plaquetas: se sigue la misma regla que en plasma, pero

pueden transfundirse plaquetas de cualquier tipo AB0.
EFECTOS ADVERSOS
• Reacción febril no hemolítica (1-2%): es el efecto secundario más frecuente y no

es grave. Cursa con fiebre y escalofríos.
• Reacción alérgica (1-2%): es la segunda más frecuente, especialmente tras
plasma o plaquetas. Cursa con eritema pruriginoso y en algunos casos produce
un shock anafiláctico.
• Reacción hemolítica aguda (1/20.000): es la complicación más grave ya que
puede causar la muerte. Ocurre al transfundir hematíes frente a los que el
receptor tiene anticuerpos. Se produce una hemólisis inmediata y masiva que
produce IRA. Clínicamente: dolor lumbar, fiebre, escalofríos y hematuria,
oligoanuria, CID, shock y muerte.
• Reacción hemolítica tardía (1/7.000): por incompatibilidad Rh o a otros
antígenos eritrocitarios menores. Le hemólisis suele ser extravascular y leve.
• TRALI – Lesión pulmonar aguda producida por transfusión (0,34%): muy rara
pero muy grave y letal (causa más habitual de mortalidad secundaria a
transfusión)
OBTENCIÓN DE HEMODERIVADOS
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CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS

Composición: GR obtenidos por centrifugación de sangre entera o por aféresis.
Volumen: 1U = 350ml
Dosis: 15 ml/kg de peso del paciente. 1U incrementa la Hb en 1g/dl y el Hto en 3%.
Recomendaciones:
• En pacientes críticos:
-Uso inapropiado cuando la Hb > o = 10 g/dl sin causa justificada.
-Uso probablemente apropiado cuando Hb entre 7-10 g/dl, con signos, síntomas
o evidencia de hipoxia tisular.
-Uso apropiado cuando Hb<7 en asintomáticos.
• En pacientes con coronariopatías:
-Enfermedad arterial coronaria moderada o estable: mantener la Hb en
aproximadamente 7 g/dl a menos que haya infarto o empeoramiento de la
isquemia.
-Coronariopatía severa (IAM) y sintomática: mantener la Hb cercana a 9 o 10
g/dl.
• En pacientes en el período prequirúrgico:
-No tomar un umbral determinado de Hb/Hto para realizar una intervención
quirúrgica.
-Son aptos para cirugía (de cualquier tipo) los pacientes candidatos con valores
de Hb 9 g/dl y Hto 30%
• En pacientes con hemorragia aguda:
-Considerar la transfusión para mantener una Hb > 7 g/dl
-Considerar la transfusión cuando la pérdida estimada es clase III (>1500 ml) o IV
(>2000 ml) según la clasificación de la American College of Surgeons
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Fuente:
-Donante múltiple: en un banco de sangre. La desventaja es la aloinmunización
(desarrollo de inmunogenicidad de diferentes personas) y la ventaja es la mayor
disponibilidad.
-Donante único: a través de hemaféresis conseguimos con una sola persona lo que
equivaldría a 8-16 donantes. La ventaja es que disminuye la aloinmunización, y la
desventaja es su alto costo.
Composición: plaquetas obtenidas por centrifugación de sangre entera (donante

múltiple) o por aféresis (donante único)
Volumen: 1 U por centrifugación = 50-70ml, aumenta el recuento en 5.000/uL
1 U por aféresis = 200-400ml, aumenta el recuento en aprox. 50.000/uL
Dosis: 1 U por centrifugación c/10kg de peso del paciente o 1 U de aféresis
indistintamente del peso.
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Indicación:
• Hemorragia y trombocitopenia
• Aplasia medular
• Enfermedades hematológicas
• Trasplante de médula ósea
• En sangrado activo, en particular gastrointestinal, pulmonar y del SNC. Se indica
la transfusión para mantener un recuento >50.000/uL
PLASMA FRESCO CONGELADO
Composición: plasma obtenido a partir de centrifugación de sangre entera o por aféresis

de plaquetas, antes de las 6hs de extraída y congelado. Contiene factores de la
coagulación (VIII-I-II-fibrinógeno) y albúmina.
Volumen: 1U = 200ml
Dosis: 10-30 ml/kg de peso del paciente
Indicación:
• Pacientes con enfermedad hepática (deficiencia de múltiples factores de
coagulación) con un alargamiento del TP o KPTT > 1.5 veces el valor normal, que
han de someterse a procedimientos invasivos o que presentan hemorragia
activa.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Reversión del efecto de anticoagulantes orales (acenocumarol o Warfarina).
Indicado siempre y cuando en pacientes que reciben esta medicación exista
sangrado severo o sangrado en SNC. No está recomendado para la reversión de
RIN prolongado en ausencia de sangrado.
CRIOPRECIPITADO
Composición: concentrado de proteínas plasmáticos preparado a partir de

descongelamiento, separación y recongelamiento del plasma frío congelado. Contiene
mayor cantidad de factor VIII y fibrinógeno, así como también factor de VW, fibronectina
y factor XIII.
Volumen: 1u = 15-20ml
Dosis: 1U/10 kg de peso del paciente
Indicación:
• En pacientes con niveles de fibrinógeno <100 mg/dL
57
TRASPLANTE
CLASIFICACIÓN
Según el tipo de donante se pueden distinguir varios tipos de trasplantes:

 Autólogo: los progenitores hematopoyéticos son del propio paciente.
 Singénico: el donante y el receptor son genéticamente idénticos (gemelos)
 Alogénico: el donante y el receptor son genéticamente diferentes, aunque con
HLA compatibles (familiares o no emparentados). En general no se realizan por
arriba de los 60 años por mayor incidencia de complicaciones.
FUENTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
• Médula ósea: la extracción se realiza bajo anestesia general, mediante múltiples

aspirados de cresta ilíaca, hasta 0,5-1 litro.
• Sangre periférica: con quimioterapia o factores de crecimiento se consigue
movilizar precursores hematopoyéticos de la médula ósea a la sangre periférica,
que pueden criopreservarse durante años.
• Cordón umbilical: principal aplicación en pacientes que requieren trasplante
alogénico y no tienen donantes familiares.
INDICACIONES
• Enfermedades genéticas (alogénico): talasemia mayor, drepanocitosis,

inmunodeficiencias, anemia aplásica congénita.
• Enfermedades adquiridas:
-Neoplásicas (alogénico o autólogo): hematológicas (leucemias, linfomas,
mieloma múltiple, síndromes mielodisplásicos) y sólidas (tumores de células
germinales, sarcoma Ewing)
-No neoplásicas (alogénico): aplasia medular grave, hemoglobinuria paroxística
nocturna.
COMPLICACIONES
Enfermedad injerto contra huésped: principal complicación del trasplante alogénico. Se

debe a que los linfocitos T inmunocompetentes del injerto atacan a los tejidos del
receptor al reconocerlos como extraños. Puede prevenirse mediante la depleción de
células T del injerto. Sucede casi siempre antes del día 100 postrasplante. Se trata con
esteroides, ciclosporina y otros inmunosupresores. Existen dos tipos:
-Aguda: afectación cutánea (la más frecuente con eritema en palmas), digestiva (diarrea,
dolor abdominal) y hepática (elevación de enzimas hepáticas)
-Crónica: afectación de múltiples órganos con lesiones similares a las observadas en las
colagenopatías.
58
ENDOCRINOLOGÍA
Clínica II
TEMAS
o Síndromes Hipofisarios
o Patologías de la Tiroides
o Patologías de las Paratiroides
o Patologías de las Glándulas Suprarrenales
o Obesidad y Síndrome Metabólico
o Diabetes Mellitus
59
Elisea Acosta – Endocrinología: Síndromes Hipofisarios – 2022
HORMONAS HIPOTALÁMICAS QUE REGULAN HORMONAS ADENOHIPOFISIARIAS

GH-RH → estimula la secreción de hormona del crecimiento (GH). Esta, a su vez, es
inhibida por GHRIH (somatotropina)
CRH → estimula la secreción de adrenocorticotropina (ACTH)
TRH → estimula la secreción de hormona tirotropa (TSH) y prolactina (PRL). Esta
última, a su vez, es inhibida por dopamina.
Gn-RH → estimula la secreción de hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante
(FSH)
ALTERACIONES
DÉFICIT HORMONAL EXCESO HORMONAL

Trastornos hereditarios: Kallmann, Tumores hipofisiarios funcionantes
Prader Willi, etc.
Situaciones traumáticas: radioterapia, Desconexión o compresión entre
TEC hipotálamo e hipófisis
Neoplasias: adenomas, metástasis
Infiltrativas: hipofisitis, histiocitosis
Vasculares: síndrome de Sheehan
Infecciosas: micosis, parásitos
TUMORES ADENOHIPOFISARIOS
-Prevalencia de 70-80 por 100.000 habitantes.
-Representan el 10% de todos los tumores intracraneales.
-Se manifiestan a cualquier edad, con mayor frecuencia entre 40-50 años.
-Los tumores son casi siempre adenomas (neoplasia benigna), y son la causa más común
de los síndromes de hipersecreción e hiposecreción de hormonas hipofisarias en el
adulto. Se originan en uno de los 5 tipos celulares de la hipófisis anterior.
-Las prolactinomas representan el 50% de los adenomas hipofisiarios. Le siguen los no
funcionantes, los secretores de GH y los secretores de ACTH.
60
CLASIFICACIÓN
-Según su capacidad secretora: funcionantes (se clasifican según el cuadro clínico que
producen) o no funcionantes (no segregan hormona alguna)
-Según su tamaño: macroadenomas (1cm o más) o microadenomas (<1cm)
-Según la capacidad para perforar la pared ósea o extenderse fuera de la duramadre:
invasivos o no invasivos
-Según su localización: intraselares, extraselares o ectópicos (muy raros)
PESENTACIÓN CLINICA
• Alteraciones neurológicas y manifestaciones de crecimiento intracraneal (sobre

todo los macroadenomas): cefalea, signos oftalmológicos (cuadrantanopsia
bitemporal superior, hemianopsia bitemporal, disminución de la agudeza visual),
afectación de los pares III, IV y V (ptosis palpebral, midriasis, oftalmoplejía)
• Alteraciones del comportamiento
• Alteraciones endocrinológicas (sobre todo los microadenomas):
1- De hiperfunción
-GH: acromegalia, gigantismo
-PRL: hiperprolactinemia
-ACTH: enfermedad de Cushing
-TSH: hipertiroidismo secundario
-LH/FSH: secreción inapropiada de gonadotrofinas
2- De hipofunción (por compresión del resto de la hipófisis por el tumor)
-Hipopituitarismo
-Diabetes insípida
3- De hiperfunción e hipofunción
HIPERSECRECIÓN DE PROLACTINA: PROLACTINOMAS

Representan el 50% de los adenomas hipofisarios. Suelen aparecer entre los 20-
30 años. En general son microadenomas (<1cm) y estos son más frecuentes en la mujer
que en el varón 20:1, mientras que los macroadenomas son igual de frecuentes en
ambos sexos.
Prolactina:
o Se sintetiza en las células lactotropas, que constituyen un 20% del total de células
que forman la hipófisis anterior.
o Estructura: 198 aminoácidos (es bastante parecida a la hormona de crecimiento
y al lactógeno placentario)
o Niveles séricos: mujer 10-25 microgramos/l, varón 15-20 microgramos/l
o Vida media: 50 minutos
o Mecanismo de control: predominantemente inhibitorio mediado por dopamina,
a través de los receptores tipo D2a. También la inhiben glucocorticoides y
hormonas tiroideas, y la estimulan TRH y VIP.
61
o Acción: induce y mantiene la producción de leche, disminuye la función

reproductiva, inhibe el deseo sexual
o Aumenta con: el embarazo (causa fisiológica más frecuente) y la lactancia, el
sueño, las comidas, relaciones sexuales, el ejercicio, estimulación de la pared
torácica, en la anestesia general, estrés agudo, etc.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de elevación de prolactina (por DEBAJO de 100

microgramos/l) son SECUNDARIAS:
-Fármacos (causa patológica más frecuente): antagonistas dopaminérgicos
(metroclopramida, butirofenonas), estrógenos, antidepresivos, heroína, cimetidina,
metildopa, reserpina, etc.
-Enfermedades crónicas de hígado y riñones (por un ambiente estrogénico aumentado
y alteraciones en el aclaramiento de prolactina)
-Hipotiroidismo primario (por la hipersecreción de TSH)
-Síndrome de ovario poliquístico (por el nivel elevado de estrógenos)
-Lesiones de la pared torácica
-Big big prolactina (cifras elevadas de prolactina biológicamente inactiva)
Pero, si el valor es por ARRIBA de 100 microgramos/l, es altamente sugestivo de

PROLACTINOMA. Las causas también pueden ser:
-Enfermedades hipotalámicas (por falla de llegada de dopamina a las células
lactotropas): tumores, enfermedades infiltrativas, traumatismos o irradiación, sección
del tallo hipofisario, compresión tumoral, etc.
-Enfermedades hipofisarias: prolactinoma, tumor secretor de TSH, tumores mixtos
productores de PRL y GH, enfermedad de Cushing, enfermedades infiltrantes, etc.
FISIOPATOLOGÍA
La hiperprolactinemia produce hipogonadismo en ambos géneros, ya que en el
hipotálamo inhibe la secreción de Gn-RH. En el ovario induce inhibición directa de la
síntesis de estradiol y progesterona, y bloquea la maduración del folículo ovárico.
Provoca importante pérdida del tejido óseo por el hipoestrogenismo que induce.
Además, inhibe la espermatogénesis, así como también interfiere en la conversión de
testosterona a dihidrotestosterona.
CLÍNICA
MUJER:
➢ Galactorrea (en 40-80%): puede ser uni o bilateral, espontánea o tras
compresión manual. Se debe valorar el color de la secreción y si es sanguinolento
(mamografía y eco).
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➢ Anomalías menstruales: oligomenorrea o amenorrea (si la prolactina aumenta

antes de la menarca)
➢ Infertilidad
➢ Síntomas por efecto de masa: cefalea, alteraciones visuales, hipopituitarismo
HOMBRE:
➢ Impotencia y disminución de la libido
➢ Reducción del fluido seminal
➢ Infertilidad
➢ Galactorrea (raro de ver)
➢ Síntomas por efecto de masa: cefalea, alteraciones visuales, hipopituitarismo
DIAGNÓSTICO
• Clínica compatible
• Determinación sérica de prolactina (varias veces): estará elevada (>25ng/mL). En
la mujer, la determinación debe ser a la mañana, durante el ciclo menstrual,
estando despierta desde 2hs antes de la determinación, sin relaciones sexuales
la noche anterior.
-Falsos normales: efecto Hook (la elevada cantidad de hormona bloquea los
anticuerpos empleados en la determinación de PRL, se soluciona diluyendo) y
secreción en pulsos
-Falsos aumentos: macroprolactinemia (existen formas de PRL de alto peso
molecular unidas a anticuerpos IgG, que son inmunológicamente detectables,
pero biológicamente inactivas) y estrés de la venopunción
• Exclusión de causas farmacológicas (preguntar sobre todo por fármacos
psicótropos), hipotiroidismo (determinar TSH), hepatopatía o nefropatía, o
causas fisiológicas como gestación (realizar test de embarazo).
• Imagenología (para descartar prolactinoma): RMN (selar con gadolinio) y TAC
(standard y contrastada).
En ausencia de causas fisiológicas, secundarias y de tumor, se considerará

hiperprolactinemia idiopática.
TRATAMIENTO
Los macroprolactinomas se tratan siempre. Los microprolactinomas poco

sintomáticos o asintomáticos pueden vigilarse periódicamente (mediante
determinaciones de PRL) puesto que la posibilidad de crecimiento es baja.
• Tratamiento médico: de elección.

-Agonistas de la dopamina: reducen los niveles de prolactina y el tamaño del
tumor (en algunos casos incluso desaparece). Son útiles tanto en micro como
63
macroadenomas. Pero, un 20% de los pacientes son resistentes a este

tratamiento por no tener los receptores D2a.
Carbergolina (nombre comercial: Dostinex): es el fármaco de elección. Se
trata de un agonista dopaminérgico de acción prolongada que suprime a la
prolactina. Disminuye el tamaño tumoral en el 70% de los casos y en un 5%
soluciona el problema totalmente. Mejora la galactorrea en un 90%, mejora la
cefalea y la fertilidad. Dosis: oral de 0.5mg a 3mg dos veces o una por semana.
Bromoergocriptina (nombre comercial: Parlodel): es un derivado del
cornezuelo de centeno. Es un agonista dopaminérgico de acción breve que
normaliza la prolactina en un 70%. Disminuye el tamaño tumoral (el
macroadenoma en un 50%) y restablece la función gonadal. Causa náuseas y
vómitos en un 25% o hipotensión arterial. Dosis: 0,625mg a 1,25mg dos veces
por día.
• Tratamiento quirúrgico: únicamente en pacientes que no tuvieron respuesta
farmacológica (ausencia de receptores para el fármaco) o que tuvieron recidivas,
y en el macroadenoma infiltrante con alteraciones visuales.
Recién se retirará el tratamiento cuando hayan normalizado los niveles de PRL y

el tamaño tumoral se haya reducido >50% tras al menos 2 años de tratamiento.
Control y seguimiento: durante al menos 5 años tras la retirada del tratamiento,
medir periódicamente la prolactina y hacer RMN cada 6 meses.
HIPERSECRECIÓN DE HORMONA DEL CRECIMIENTO: ACROMEGALIA Y

GIGANTISMO
Hormona del crecimiento:

o Se sintetiza en las células somatotropas de la adenohipófisis
o Estructura: 191 aminoácidos
o Niveles séricos: mujer 1-14 ng/ml, varón 0,4-10 ng/ml
o Vida media: 15-20 minutos
o Mecanismo de control: es estimulada por GH-RH e inhibida por somatostatina
o Acción: en el hígado induce la secreción de otra hormona llamada IGF-1,
promueve el crecimiento somático, en el tejido muscular promueve la síntesis
proteica, favorece la lipólisis en el tejido adiposo, etc.
o Aumenta con: hipoglucemia, disminución de ácidos grasos libres, ejercicio físico,
sueño profundo, estrés, administración de glucagón, etc.
ACROMEGALIA: hipersecreción crónica e inapropiada de GH después del cierre de los

cartílagos de crecimiento.
GIGANTISMO: aumento de secreción antes del cierre de los cartílagos de crecimiento.
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ETIOLOGÍA
o Adenoma hipersecretor (98%): son en general macroadenomas,

habitualmente intraselares y, con menor frecuencia, expansivos. Constituyen
el 30% de los tumores de hipófisis.
o Lesiones extrahipofisarias: t. ováricos, pancreáticos o pulmonares.
o Producción excesiva de GHRH: tumores carcinoides o del hipotálamo.
FISIOPATOLOGÍA
Las concentraciones circulantes de IGF1 (factor de crecimiento insulínico tipo 1)

se elevan al igual que la cantidad de GH. La acción de estas dos provoca crecimiento de
las partes acras del esqueleto y de todos los tejidos blandos. La acción antiinsulínica de
la GH ocasiona alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado. La compresión del tallo
hipofisiario puede causar discreta hiperprolactinemia, y la compresión sobre la hipófisis
sana puede provocar hipopituitarismo.
CUADRO CLÍNICO
Progresión lenta (transcurren unos 10 años hasta el diagnóstico clínico)

➢ Crecimiento óseo acral: abombamiento frontal, aumento del tamaño de manos
y pies, prognatismo, aumento del mentón, nariz grande y carnosa, crecimiento
longitudinal (solo en gigantismo)
➢ Aumento de partes blandas: macroglosia, bocio, visceromegalia
➢ Voz profunda y cavernosa (por aumento de las estructuras laríngeas y senos
paranasales)
➢ Aumento del grosor de la piel
➢ Hiperhidrosis, piel grasienta, acantosis nigrans
➢ Depresión, disminución de la iniciativa, apatía, malhumor
➢ Si hay hiperprolactinemia: alteraciones menstruales en la mujer, disminución de
potencia y libido en el hombre
Complicaciones:
➢ Neuropatía periférica (por nervios comprimidos por el crecimiento de los tejidos
blandos: síndrome del túnel carpiano (30-50%), parestesias
➢ Alteraciones cardiovasculares (1/3): cardiopatía isquémica, miocardiopatías con
arritmias, hipertrofia del VI, HTA, disminución de la función diastólica. Conllevan
un aumento en la mortalidad.
➢ Problemas respiratorios: apnea obstructiva del sueño (60%)
➢ Problemas osteomusculares: artralgias y debilidad muscular
➢ Diabetes Mellitus (10-20%) o intolerancia a la sobrecarga de glucosa
➢ Bocio multinodular
➢ Mayor incidencia de pólipos y cáncer de color
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DIAGNÓSTICO
• Clínico: aspecto fenotípico. Es útil un examen retrospectivo de fotografías del

paciente para establecer el inicio de la enfermedad.
• Bioquímico: glucemia (elevada), TG, ácidos grasos, etc.
• Hormonal:
-Determinación IGF1 (elevada, VN: 70-400ug/L) en condiciones basales. Puede
estar descendida en hipotiroidismo, diabetes mal controlada, malnutrición o
insuficiencia renal.
-Estudio de la inhibición de GH (esta no descenderá) tras la sobrecarga de
glucosa (SOG). Es la prueba más específica para el diagnóstico.
-Determinación de GH (mayor 50ng/ml) aunque no es útil para el dx. por su
pulsatilidad.
-Determinación de de prolactina (elevada en un 25% de los pacientes)
• Imágenes: RM (técnica morfológica de elección)
• Colonoscopía, ecocardiograma, eco abdominal, etc. por posibles complicaciones.
TRATAMIENTO
• Tratamiento quirúrgico: de elección. Cura el 70% de los micro y el 50% de los macro.
10% de los operados recidiva varios años después, y un 15% puede quedar con
hipopituitarismo.
• Tratamiento médico: en contraindicación de la cirugía, falla del tratamiento
quirúrgico, en espera del efecto de la radioterapia, precirugía, etc.
-Análogos de somatostatina: son los más utilizados como coadyuvante para
normalizar el tamaño de grandes macroadenomas o antes de la cirugía. El efecto
es a través de los receptores SSTR-2 y SSTR-5.
Octreótido: 20-30mg por vía intramuscular cada 28 a 30 días. Efectos
secundarios: suprime la secreción de la motilidad gastrointestinal, dando
náuseas y molestias abdominales, diarrea, flatulencias, inhibe contenido
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de la vesícula dando cálculos (previamente hacer eco abdominal para ver

la carga de litos), intolerancia a la glucosa.
-Bloqueantes del receptor de GH: indicados cuando los análogos de
somatostatina no alcanzan la curación o provocan efectos secundarios graves.
Pegvisomant: contrarresta la acción endógena bloqueando la unión de
GH a los receptores de la periferia. Reduce los niveles séricos de IGF-1, lo
que amortigua los efectos de GH endógena.
• Tratamiento radioterápico: último nivel en la escala terapéutica. Se utiliza como
tratamiento coadyuvante, que reduce la masa tumoral irradiando volúmenes
limitados a la lesión y con el tiempo reduce los niveles de GH. Existen dos técnicas:
radioterapia estereotáxica fraccionada (RTEF) y radiocirugía.
CRITERIOS DE CURACIÓN:
• GH < 2,5 ng/ml
• IGF1 normal para edad y sexo
• GH tras SOG: <1ng/ml o <0,4ng/ml en ensayos ultrasensibles.
TUMORES HIPOFISARIOS NO FUNCIONANTES

Adenomas hipofisarios que no segregan ninguna hormona en exceso.
Comprenden el 20-25% del total.
CUADRO CLÍNICO
• Manifestaciones neurológicas (tras haber alcanzado el tamaño de macroadenomas)

• Hipofunción de ciertas hormonas por compresión del tejido hipofisario normal
• Discreta hiperprolactinemia por compresión del tallo hipofisario
67
DIAGNÓSTICO
• RM: en la mayoría de los casos es un macroadenoma.

• Hormonas: PRL elevada en el 50%. Disminución de gonadotropinas, testosterona
y otras hormonas hipofisarias.
TRATAMIENTO
• Resección quirúrgica (de elección). La recidiva es frecuente.

• Tras la cirugía, la mayoría requiere sustitución hormonal en relación con el déficit
hipofisario residual
HIPOPITUITARISMO
Cuando la lesión afecte a una o varias hormonas se denomina hipopituitarismo

y cuando se involucran todas, panhipopituitarismo.
ETIOLOGIA
• Idiopáticas o genéticas: déficit de hormona hipotalámica o hipofisaria

• Enfermedades infecciosas e infiltrativas: sarcoidosis, tuberculosis, sífilis,
bacterias, etc.
• Necrosis y alteraciones vasculares: necrosis isquémica (síndrome de Sheehan*),
aneurisma de carótida interna, necrosis postraumática
• Enfermedades autoinmunitarias: hipofisitis linfocitaria
• Neoplasias: metástasis, tumores hipotalámicos, macroadenomas hipofisarios
• Yatrógenas: sección del tallo, radiación, hipofisectomía
CLINICA
Depende de:
• La hormona/s afectada/s: es más relevante cuando se afectan hormonas que
controlan glándulas periféricas (TSH, ACTH, Gn) que cuando controlan funciones
deslocalizadas (GH, PRL)
o Deficiencia de GH:
-En adultos: aumento de la grasa corporal, sobrepeso, disminución de masa
muscular y fuerza física, piel fina y seca con disminución de la sudoración,
disminución de vitalidad y afectividad deprimida.
-En niños: retraso del crecimiento, edad ósea inferior a la cronológica, retraso
puberal, micropene e hipoglucemia.
o Deficiencia de FSH y LH:
-En mujeres premenopáusicas: oligomenorrea e infertilidad
-En mujeres posmenopáusicas: clínica inaparente
68
-En varones: impotencia, atrofia testicular, infertilidad, regresión de los

caracteres sexuales secundarios.
-En ambos sexos: disminución de la lívido, disminución del vello axilar y pubiano,
disminución de la densidad mineral ósea
o Deficiencia de hormona TSH: hipotiroidismo sin bocio y clínicamente menos
florido que el hipotiroidismo primario
o Deficiencia de ACTH (es la más insidiosa): fatiga, astenia, pérdida de peso,
anorexia, náuseas, vómitos, hipotensión ortostática, anemia.
o Deficiencia de prolactina: lactancia fallida posparto.
• La edad del paciente: en niños suele manifestarse por alteración del crecimiento
y desarrollo puberal, mientras que en adultos se presenta como hipogonadismo.
• La velocidad de instauración: si se instala gradualmente, el cuadro clínico puede
pasar inadvertido durante años. En la forma aguda, la primera manifestación se
debe al déficit de ACTH. En la forma progresiva, el fallo inicial es de GH, seguido
de LH y FSH.
• La extensión del déficit: en el panhipopituitarismo, se presenta diabetes insípida
en horas e insuficiencia suprarrenal en días.
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica e imagenología compatibles.

-Estudios radiológicos para ver masas comprimiendo el tallo pituitario
-Se observa silla vacía en el Sheehan de larga evolución
-Pequeños remanentes de la hipófisis pueden ser vistas
• Disminución de: FSH, LH, estradiol y testosterona, TSH (estaría aumentada si se
tratase de hipotiroidismo primario), T3 libre, T4 libre, cortisol, IGF-1 (no GH ya
que ésta es pulsátil)
• Test de estimulación de la función hipofisaria: hipoglucemia (para estimular GH
y ACTH), test de arginina (para estimular GH), test de GrGH (para estimular FSH
y LH), test de TRH (para estimular TSH y PRL)
TRATAMIENTO
• Extirpar o reducir, en caso de que exista, el tumor o masa que comprime la

hipófisis
• Sustitución hormonal:
➢ Deficiencia de ACTH
-Hidrocortisona 20-30 mg/día
-Prednisona 5-7,5 mg/día
➢ Deficiencia de GH
-GH recombinante humano 0,1U/kg/día
69
➢ Deficiencia de TSH La tiroxina aumenta las demandas

-Levotiroxina sódica 1-1,5 ug/kg/día de corticoides y puede provocar
crisis suprarrenal, por lo que
➢ Deficiencia de FSH/LH siempre se reponen primero los
-Estradiol 1-2 mg/día corticoides y luego levotiroxina.
-Estrógenos conjugados 0,3-1,25 mg/día
-Estrógenos transdérmicos 0,05 a 0,1 mg
-Estrógenos en gel
➢ Deficiencia de progesterona
-Medroxiprogesterona 5-10 mg/día
-Noretisterona 0,7-1 mg/día
➢ Deficiencia de testosterona
-Ésteres de testosterona 250mg
-Testosterona en gel
*Síndrome de Sheehan
Concepto: panhipopituitarismo postparto causado por necrosis isquémica de la glándula

pituitaria, como consecuencia de un parto complicado por shock hipovolémico o
hemorragia severa. La disminución brusca del flujo sanguíneo produce hipoxia de la
hipófisis, la cual ya se encontraba hipertrofiada por la gestación.
Cuadro clínico:
▪ Fracaso de la lactancia (déficit de PRL)
▪ Amenorrea (déficit de LH y FSH)
▪ Involución mamaria
▪ Hipotiroidismo
▪ Déficit suprarrenal: cursa con despigmentación de la piel, y pérdida de vello
axilar y pubiano
PATOLOGÍAS DE LA NEUROHIPOFISIS
DIABETES INSÍPIDA
ADH (vasopresina): se encarga de concentrar la orina a nivel renal actuando sobre los
receptores V2 a nivel del túbulo contorneado distal y túbulos colectores, manteniendo
así la osmolaridad plasmática.
CONCEPTO
Liberación de grandes cantidades de orina (>50 ml/kg/día) hipotónica (<300 mOsm/kg)
70
ETIOLOGIA
A- Neurogénica o central: consiste en la falta de secreción de ADH por la neurohipófisis.

• Primaria
-Idiopática (causa más frecuente)
-Hereditaria
• Secundaria
-A patología hipotalámica: tumores hipotalámicos, traumatismos craneales,
cirugía hipotálamo-hipofisaria
-A fármacos: clorpromacina, fenitoína, alcohol
B- Nefrogénica: falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH

• Primaria: recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del receptor V2
• Secundaria (más frecuentes)
-Patologías renales: nefropatías crónicas glomerulotubulares, poliquistosis renal,
tras uropatía obstructiva
-Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el túbulo)
-Fármacos: litio
CLÍNICA
Síntomas cardinales: poliuria, nicturia, polidipsia. Es característico de la DI central su

aparición brusca.
DIAGNÓSTICO
• Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y de la densidad

urinaria (<1010)
• Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg)
• Na+ plasmático >145 mmol/l: junto con el aumento de la osmolaridad plasmática
representa un signo de deshidratación los cuales sirven para descartar polidipsia
primaria (ingesta excesiva de agua)
• Prueba de la deshidratación o test de Miller (se realiza en caso de duda): valora
la capacidad renal de excreción de orina hipertónica ante la restricción hídrica.
Tras suspender la ingesta líquida, se determina la osmolaridad urinaria y la
plasmática, y posteriormente se administra desmopresina (análogo de
vasopresina) y se vuelve a determinar.
Tras restricción hídrica Tras administrar

desmopresina
Individuos sanos Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
2 a 4 veces mayor
Polidipsia primaria Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
Ligeramente mayor
71
D.I. central Osmu <Osmp Aumento Osmu >9%

(parcial) o >50%
(completa)
D.I nefrogénica Osmu <Osmp No aumento Osmu
TRATAMIENTO
Neurogénica:
• Desmopresina (vía intranasal, s.c, i.v u oral)
• Otros menos eficaces: clorpropamida, carbamazepina (en DI parcial), clofibrato
Nefrogénica:
• Corrección de las alteraciones metabólicas (calcio, potasio)
• Restricción de sal
• Hidroclorotiazida
• Como coadyuvante: indometacina
72
Elisea Acosta – Endocrinología: Patologías de la Tiroides – 2022
HORMONAS TIROIDEAS
SINTESIS:
➢ T3 es más potente. Su vida media es de 1 a 1,5 días. Su fracción libre es el 0.3%

del total. El 20% es producida por la tiroides y el 80% restante procede de la
conversión periférica de T4.
➢ A T4 se la considera una prohormona. Su vida media es de 8 días. Su fracción
libre es el 0,03% del total. El 100% es producido por la tiroides.
FUNCIONES: activan el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, y

regulan el crecimiento y maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos
los sustratos, vitaminas y hormonas.
TRANSPORTE:
El 99% de las hormonas circulantes se encuentran unidas a proteínas:
• Globulina transportadora (70%): tiene mayor afinidad por T4, por ello hay mayor
porcentaje de T3 libre que de T4 libre.
• Transtiretina o prealbúmina (15-20%)
• Albúmina (5-10%)
Estas proteínas constituyen una segunda reserva de hormonas (la primera sería el
folículo tiroideo), regulan las hormonas disponibles evitando el exceso en los tejidos y
mantienen el pool libre.
73
METABOLISMO:
La desyodación está llevada a cabo por enzimas llamadas desyodasas:
• D1 (tiroides, hígado, riñones): tiene menor afinidad por T4
• D2 (pituitaria, cerebro, grasa parda y glándula tiroides): tiene mayor afinidad por
T4 en incrementa la conversión de esta en T3
• D3: inactiva a T3 y a T4. Es el origen más importante de rT3 (grandes quemados,
cirugías, etc.)
REQUERIMIENTO DIARIO DE IODO:
 Adulto: 150 ug
 Niños: 90-130 ug
 Embarazadas: al menos 200 ug
 Lactancia: 290 ug
La sal de mesa contiene 33,3 ug/g. El 11% de la población mundial sufre deficiencia
de iodo, constituyendo enfermedades endémicas:
GRADO INGESTA DIARIA HALLAZGOS CLÍNICOS

Grado I 50-100 ug Bocio en 30-50%
Grado II 25-50 ug Bocio, retardo mental y compromiso
auditivo
Grado III 0-25 ug Bocio + cretinismo
DIAGNÓSTICO DE LAS TIROIDEOPATÍAS:

1) Pruebas de función tiroidea
o Determinación de concentración sérica de T3 y T4 libres
o Determinación de niveles plasmáticos de T3 y T4 totales
o Determinación de concentraciones séricas de TBG y TBPA
o Determinación plasmática de T3 reversa (rT3)
o Determinación plasmática de tiroglobulina: útil en el seguimiento de
pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.
2) Exploración de la regulación hipotálamo-hipofiso-tiroidea
o Determinación de TSH plasmática basal: indicada ante cualquier
alteración tiroidea.
o Prueba de estimulación con TRH
3) Estudio de los trastornos inmunológicos
o Determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroperoxidasa,
antitiroglobulina, antirreceptor de TSH): aparecen en general en
enfermedades tiroideas autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis
de Hashimoto)
4) Pruebas del metabolismo tiroideo con isótopos radioactivos
o Curva de captación con I131: mide la cifra de yodo radioactivo captada
por la tiroides como un porcentaje de la dosis total administrada, 1-24-
48 horas después de la administración oral. Usualmente se realiza al
mismo momento que la gammagrafía. Utilidad: dx. y dosis de un tto.
74
o Gammagrafía: detecta la síntesis de hormonas tiroideas (no su

liberación). Útil sobre todo en hipertiroidismo. Está abolida en la
tiroiditis.
o PET: útil para evaluar presencia de metástasis
5) Estudio de la morfología tiroidea
o Ecografía: imprescindible en el estudio del bocio y los nódulos tiroideos,
importante en el hipertiroidismo, y no indicada en el hipotiroidismo.
o TAC y RM región cervical: útil previo a una cirugía para ver la vecindad con
otras estructuras
6) Estudio citológico
o PAAF: útil para ver las características histológicas de un nódulo tiroideo
Valores de referencia:
T3: 80-200 ng/dl
T4: 5-14 ug/dl
T4l: 0,8-1,9 ng/dl
TSH: 0,4-4,2 uUI/ml
Ac. Antiperoxidasa tiroidea: hasta 0,3 U/ml
Curva de captación tiroidea: 5-10% / 15-20% / 25-30%
SINDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO

Se da en la enfermedades graves, traumatismos importantes o situaciones de
estrés, sin que exista una enfermedad real a nivel de la tiroides:
Se trata de un mecanismo adaptativo. Es frecuente en pacientes de cuidados

intensivos y no precisa tratamiento.
BOCIO SIMPLE
CONCEPTO
Agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por procesos inflamatorios
ni neoplásicos, con función tiroidea normal.
ETIOLOGÍA
• Déficit de yodo: causa más frecuente de bocio endémico (afecta a más del 5% de
la población de un lugar)
• Sustancias bociógenas: coles, repollo, litio, antitiroideos, amiodarona, contrastes
yodados, etc.
75
CLÍNICA
• Asintomático
• Compresión de estructuras vecinas: disfagia, disfonía, compromiso del retorno
venoso que se acentúa al elevar los brazos produciendo congestión facial e
incluso síncope (signo de Pemberton)
• NO existe clínica de hiper o hipofunción tiroidea (dejaría de ser bocio simple)
DIAGNÓSTICO
• Exploración física: bocio difuso

• Hormonas tiroideas y TSH: deben ser normales
• Anticuerpos TPO: deben ser negativos, pero se solicitan para descartar tiroiditis
de Hashimoto subclínica.
• Pruebas de imagen: ecografía (única prueba imprescindible) nos informa del
tamaño y la presencia de nódulos.
TRATAMIENTO
• Si el paciente tiene síntomas compresivos o sospecha de neoplasia: cirugía

• Si el paciente es asintomático mantener una actitud expectante
HIPERTIROIDISMO
CONCEPTO
El hipertiroidismo es un trastorno funcional de la tiroides, caracterizado por el
exceso en la secreción de hormonas tiroideas. El término tirotoxicosis hace referencia
al exceso de acción de las hormonas tiroideas sobre los tejidos periféricos. Es habitual
que ambos términos se usen indistintamente.
ETIOLOGÍA
1) Por exceso de síntesis intratiroidea. Captación de I131 elevada y gammagrafía
‘’caliente’’ o hipercaptante.
• Enfermedad de Graves Basedow: causa más frecuente en el adulto en
edades medias, especialmente mujeres jóvenes. Autoanticuerpos (IgG)
estimulantes del receptor de TSH actuarán sobre la tiroides, provocando
hipersecreción de T3 y T4. Existe clara predisposición genética para
desarrollar esta enfermedad.
• Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): causa más
frecuente en el anciano, con más frecuencia en mujeres.
• Nódulo autónomo hiperfuncionante o adenoma tóxico: puede ocurrir
en cualquier edad, pero la mayoría son de edad avanzada y mujeres. Se
da por mutación genética del receptor de TSH, el cual queda
permanentemente activado estimulando en el nódulo la síntesis de T3 y
T4.
76
• Por mola hidatiforme, coriocarcinoma y embarazo: los dos primeros

liberan grandes cantidades de hCG, la cual actúa activando los receptores
de TSH por similitud molecular. En embarazadas, sobre todo al final del
primer trimestre, también aumenta la hCG provocando un
hipertiroidismo gestacional transitorio leve.
• Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisiario secretor de
TSH (muy raro) o hipotalámico secretor de TRH (excepcional)
• Efecto Jod-Basedow: debido a administración excesiva de iodo a un
paciente con bocio multinodular.
• Por amiodarona: antiarrítmico que contiene un 40% de iodo en su
molécula y puede producir bocio, hipo o hipertiroidismo
2) Por exceso de síntesis extratiroidea. Captación de iodo bloqueada y gammagrafía

‘’fría’’ o hipocaptante.
• Metástasis funcionantes de cáncer de tiroides
• Struma ovarii: teratoma en el que el tejido tiroideo representa más de un
50%
3) Sin síntesis de hormona tiroidea. Gammagrafía ‘’fría’’.

• Tiroiditis subaguda de causa virósica: como consecuencia de la
destrucción inflamatoria de la glándula y liberación plasmática de
hormonas previamente sintetizadas.
• Fase destructiva de tiroiditis autoinmune o tiroiditis post parto
• Tirotoxicosis ficticia: debido a la ingesta excesiva de hormona tiroidea por
automedicación o prescripción médica inadecuada.
 Nervios: nerviosismo, temblor, reflejos bruscos

 Cardíaco: taquicardia, HTA sistólica, FA, soplos, IC (el hipermetabolismo aumenta
las necesidades de gasto cardiaco)
 Gastrointestinal: hiperfagia, mayor frecuencia de defecación
 Musculoesquelético: debilidad, atrofia muscular, osteopenia
 Ojos: mirada fija, retracción párpado superior, proptosis
 Piel y pelo: piel caliente, húmeda, aterciopelada, onicólisis
 Reproductor: oligomenorrea, infertilidad, impotencia
 Metabolismo: pérdida de peso, fatiga, intolerancia al calor
Además, la triada clásica en Enfermedad de Graves:

-Bocio difuso: esponjoso a la palpación, presenta en más del 50% por su gran
vascularización un soplo sistólico a la auscultación y un frémito palpable.
-Oftalmopatía (en un 50%): exoftalmos (bilateral en 80%) debido al aumento del tamaño
de los músculos retrooculares por infiltración de células inflamatorias.
77
-Mixedema pretibial (en un 5-10%): habitualmente en la parte anterior de las piernas,

no deja fóvea, indoloro, aspecto de ‘’piel de naranja’’. Se da por exceso de producción
de mucina por los fibroblastos que infiltran en los tejidos (la diferencia con el edema
cardíaco es que este es por aumento de la presión hidrostática y si deja fóvea)
En el bocio multinodular tóxico, los síntomas por hipertiroidismo suelen ser

menos floridos. Puede haber síntomas compresivos. El bocio es multinodular y puede
ser retroesternal.
COMPLICACIONES
1- Cardiocirculatorias: arritmias, coronariopatías, IC, etc. Aparece en pacientes
con afecciones cardíacas previas.
2- Exoftalmía maligna: ocurre en pacientes con oftalmopatía infiltrativa y puede
llevar a la ceguera. Presentan ulceración de córnea, quemosis severa,
panoftalmía, etc.
3- Crisis tirotóxicas: complicación de mucha gravedad. Los pacientes presentan
fiebre elevada, taquicardia extrema o FA, diarrea, deshidratación.
DIAGNÓSTICO
• Determinación de T3 y T4: en general ambas elevadas, pero también puede

haber elevación aislada de T3 (sobre todo en el adenoma tóxico)
• Determinación de TSH: los niveles estarán disminuidos en el hipertiroidismo
primario debido a la acción inhibitoria de las hormonas tiroideas sobre la
78
hipófisis. Niveles elevados o normales indicarían hipertiroidismo central (por

hipersecreción de TRH y TSH)
• La tiroglobulina no es de rutina, pero sería útil para descartar tirotoxicosis ficticia
(niveles abolidos de tiroglobulina, a diferencia del resto de las causas)
Diagnóstico etiológico:
• Ecografía: permite evaluar la presencia de nódulos, de zonas hiperecogénicas
sugestivas de tiroiditis inflamatorias o autoinmunitarias, o un parénquima con
aumento difuso de vascularización (enf. de G-B)
• Gammagrafía: útil para el diagnóstico de bocio multinodular (captación irregular
con múltiples nódulos calientes, templados y fríos) y adenoma tóxico (el
radiotrazador se acumula en un solo nódulo con supresión de captación casi total
en el resto de la glándula), así como de enfermedad de G-B (captación
homogénea y difusa)
• Autoanticuerpos: anti receptor TSH (su positividad confirma el diagnóstico de
enfermedad de G-B y no se requieren pruebas adicionales), anticuerpos
antitiroglobulina o antitiroperoxidasa
TSH T4 libre T3 libre

Hipertiroidismo 1° Baja Elevada Elevada
Hipertiroidismo Baja Normal Normal
subclínico
Hipertiroidismo 2° Elevado o normal Elevado Elevado
Causa no tiroidea Baja Bajo o normal Bajo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (no habrá bocio, ni alteración de hormonas tiroideas)
1- Feocromocitoma: tumor de la médula adrenal que por incremento de la

actividad adrenérgica produce excitación, temblor, hiperhidrosis, palpitaciones
2- Neurosis de angustia: mujeres jóvenes con nerviosismo, palpitaciones temblor,
astenia, adelgazamiento, mirada fija y brillante.
79
3- Oftalmopatía unilateral: por aumento de la musculatura intraocular, sin signos

de hipertiroidismo obliga a descartar una tumoración orbitaria.
4- Fibrilación auricular: tener en cuenta una tirotoxicosis en pacientes con
antecedentes de cardiopatía, en las formas con predominio de síntomas
cardiocirculatorios.
TRATAMIENTO
1- Farmacológico (sólo par G-B): se utilizan antitiroideos que inhiben la síntesis de

las hormonas. No son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas, debido a la
existencia de reservas de hormona preformada.
-Metimazol: dosis inicial de 20-30 mg/día, luego realizar control a las 5-6
semanas. Si el paciente persiste con hipertiroidismo, subir la dosis a 60-90
mg/día. Cuando el paciente presente eutiroidismo, reducir progresivamente la
dosis en cada hasta llegar a 5-10 mg/día. El tratamiento se mantiene entre 12-
18 meses para evitar las recidivas (control cada 2, 3, 6 meses). Si el paciente
remite, se controla cada 6-12 meses. Por el contrario, si no hay remisión o hay
recidivas (70% de los casos), se ofrece al paciente las otras opciones terapéuticas.
Hasta alcanzar el control con los antitiroideos, se puede dar
betabloqueantes (propanolol) para mejorar las manifestaciones adrenérgicas,
así como benzodiazepinas para reducir la ansiedad.
2- Iodo radiactivo: se utiliza sobre todo en bocios pequeños, pacientes con
intolerancia a los fármaco o pacientes donde está contraindicada la cirugía. Se
dice que a los 5-10 años el 40-70% de los pacientes terminará con hipotiroidismo.
Está contraindicado en embarazadas. Se le dice al paciente que debe aislarse,
sobre todo de niños y ancianos, y que debe limpiar el baño con lavandina diluida.
3- Cirugía: tiroidectomía subtotal (G-B), adenomectomía (adenoma tóxico) o
tiroidectomía total o subtotal (bocio multinodular tóxico). Se hace sobre todo en
bocios grandes, una vez que el paciente se encuentra eutiroideo (para evitar
crisis tirotóxicas). Complicaciones: disfonía (lesión del nervio laríngeo
recurrente), hipoparatiroidismo, evolución a hipotiroidismo, hematoma
sofocante.
Hipertiroidismo subclínico
-Límite entre una mínima hiperfunción y el eutiroidismo
-Las causas más frecuentes son la enfermedad de G-B, el adenoma tóxico y el sobre
tratamiento con hormona tiroidea
-La sintomatología es moderada. Puede haber alteraciones óseas, del estado de ánimo
y área neurocognitiva, del sistema cardiovascular y el metabolismo
-Diagnóstico: TSH (<0,4 mUI/L) y hormonas tiroideas totales o libres en el rango normal.
-Manejo: difiere según el valor de TSH sea mayor o menor a 0,1 mUI/L, la etapa vital del
paciente y la presencia de comorbilidades.
-Se recomienda el uso de antitiroideos en forma temporal
80
HIPOTIROIDISMO
CONCEPTO
El hipotiroidismo es el déficit de secreción o acción de hormonas tiroideas. Más
frecuente en mujeres sobre todo a partir de los 60 años.
ETIOLOGÍA
1- Hipotiroidismo primario (alteración de la tiroides, 98%)
• Déficit endémico de yodo: causa más frecuente en el mundo.
• Tiroiditis autoinmunitaria: forma más común del adulto. Surge de la
destrucción del tejido tiroideo mediada por mecanismos celulares y
humorales. Dos tipos:
-Con bocio (Enf. de Hashimoto): bocio con transformación linfoidea.
-Atrófica: pacientes asintomáticos con mixedema idiopático.
Ambos tipos difieren en el grado de infiltración linfocitaria, fibrosis
y en la hiperplasia de las células foliculares, pero no en su fisiopatología.
• Ablación tiroidea: tiroidectomía, terapéutica con I131, radiaciones de
neoplasias cervicales.
• Ingesta excesiva de yodo (a través de fármacos, material de contraste) en
pacientes susceptibles.
• Defectos del desarrollo de la glándula: causa muy frecuente en los
primeros meses o años de vida.
2- Hipotiroidismo secundario (déficit de TSH): hipopituitarismo por tumor de
hipófisis, otros tumores, cirugía o radioterapia hipofisaria, traumatismo de
cráneo, enf. infiltrativas, etc.
3- Hipotiroidismo terciario (déficit de TRH): disfunción hipotalámica o lesiones del
tallo.
4- Otro: resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas.
TIROIDITIS AUTOINMUNE
• Susceptibilidad genética: polimorfismos HLA y TCR, y probable herencia

autosómica dominante en la formación de anticuerpos antitiroideos.
• Factores no genéticos: embarazo, exceso de yodo, drogas, edad, sexo femenino,
irradiación, tabaquismo, estrés, infección.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas y signos son consecuencia del enlentecimiento generalizado de los
procesos metabólicos, y de la acumulación de glucosaminoglicanos en el espacio
intersticial de varios tejidos. La evolución es insidiosa.
Adulto:
 Sistema nervioso: somnolencia, falta de concentración, lentitud en las funciones

intelectuales incluida el habla, hiporreflexia, ansiedad, demencia
81
 Cardíaco: bradicardia, disminución del gasto cardíaco, dilatación del corazón,

HTA
 Digestivo: disminución del apetito, macroglosia, estreñimiento, aclorhidria
 Voz ronca y áspera (por infiltración de lengua y laringe por tejido mucoide)
 Piel y pelo: piel seca, dura, escamosa, pálida, con secreción sudorípara y sebácea
disminuidas, edema facial y periférico. Pelo corporal grueso, seco y frágil con
tendencia a caer. Uñas quebradizas que crecen lentamente.
 Oftalmopatía (5-10%)
 Aparato reproductor: impotencia en el hombre, oligomenorrea en la mujer,
disminución de la libido, infertilidad
 Metabolismo: peso normal o aumentado, cansancio, intolerancia al frío
 Mixedema: ocurre en el hipotiroidismo grave por acumulación de
mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis. Ocasiona una tumefacción de la piel
que no deja fóvea, sobre todo en la cara, nuca, dorso de las manos y los pies.
Recién nacido (clínica inespecífica): desinterés por la alimentación, llanto ronco,

somnolencia, ictericia persistente, estreñimiento, defecto en el cierre de las fontanelas.
No hay bajo peso al nacer.
La tiroiditis autoinmune puede asociarse con otras enfermedades:
• Síndromes poliendócrinos autoinmunes:
-Tipo 1: hipoparatiroidismo, insuficiencia adrenal, candidiasis mucocutánea.
-Tipo 2: insuficiencia adrenal, DBT 1
82
• Enfermedades autoinmunes no endócrinas: vitíligo, gastritis atrófica, anemia

perniciosa, celiaquía, lupus, hepatitis crónica, artritis reumatoidea, etc.
• Otras: melasma, hipertensión pulmonar primaria, síndromes genéticos (Down,
Turner)
COMPLICACIONES
1- Coma mixedematoso. Situación poco frecuente pero grave, sobre todo en mujeres
mayores con hipotiroidismo grave no tratado. Desencadenada por exposición al frío,
infección, cirugía, hipoglucemia, consumo de analgésicos. Hay estupor e hipotermia, que
puede ser mortal.
2- Linfoma. Sospechar de transformación linfomatosa de una tiroiditis autoinmune si:
-Bocio nodular de crecimiento rápido
-Signos de presión o dolor en el cuello, rara vez disfagia o disnea.
-Marcadores de asociación con linfoma: células B+ MALT
SITUACIONES ESPECIALES
1- Hipotiroidismo del anciano: duplica la prevalencia de los adultos jóvenes. Carece
generalmente de las manifestaciones presentes en el adulto joven debido al
comienzo insidioso, a la ambigüedad de los síntomas los cuales pueden atribuirse
al envejecimiento normal, la coexistencia de otras enfermedades asociadas a la
vejez. Además, algunos signos comunes son los neurológicos (miopatía, sincope,
convulsiones, ataxia), cardiológicos (disnea en 50% y precordialgia en 25%) y
psiquiátricos (depresión en el 60%). Es relevante la selección de la dosis
apropiada para el tratamiento, y el monitoreo estrecho en aquellos ancianos con
cardiopatía subyacente.
2- Hipotiroidismo subclínico: TSH aumentada, con valores de T4 y T3 normales. Los

signos y síntomas son leves y pueden pasar inadvertidos o en ocasiones estar
ausentes.
DIAGNÓSTICO
• Determinación de TSH: elevada en el hipotiroidismo primario, y disminuida o

normal en los secundario y terciario.
• Determinación de T4: disminuida o normal (en el caso del hipotiroidismo
subclínico, que corresponde al 70-80%)
• Otras alteraciones: hiponatremia, aumento de colesterol y/o TG, aumento de
CPK y de GOT, hiperprolactinemia, anemia
Diagnóstico etiológico:
• Ecografía y gammagrafía: no están indicadas en el hipotiroidismo del adulto,
pero pueden ser útiles en el recién nacido y el niño para detectar localizaciones
ectópicas de tiroides.
83
• Autoanticuerpos: anticuerpos anti-peroxidasa (95%) y anti-tiroglobulina (60%)

positivos en la tiroiditis autoinmunitaria*. Los anticuerpos anti receptores de
TSH se describen en la variante atrófica, en el hipotiroidismo congénito
transitorio y en el Hashi-Graves.
• Test de estímulo: para el diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo 2° y 3°. La
ausencia de pico nocturno de TSH y la falta de respuesta al TRH orientarán a un
trastorno pituitario. Una respuesta retardada al TRH (a los 60´) indicaría
patología hipotalámica.
• RMN de región selar y supraselar
*En el caso de tiroiditis autoinmunitaria, es útil detectar también anticuerpos anti-célula

parietal gástrica (el 12% se acompaña de anemia perniciosa) y otros anticuerpos
organoespecíficos.
TSH T4 libre T3 libre

Hipotiroidismo 1° Elevada Baja Baja
Hipotiroidismo Elevada Normal Normal
subclínico
Hipotiroidismo Baja o normal Baja Baja
central
Hipotiroidismo congénito: en todos los recién nacidos se realiza obligatoriamente

análisis de TSH, ya que si no se diagnostica el hipotiroidismo conduce a desarrollar
cretinismo (retraso mental, talla baja con edad ósea retardada, distención abdominal,
piel seca, edema periorbitario y macroglosia)
¿En qué circunstancias la medición de TSH no es útil o confiable para el diagnóstico de
hipotiroidismo?
▪ En presencia de patología hipotalámica o pituitaria
▪ En pacientes hospitalizados con enfermedades agudas o crónicas que influencian
la secreción de TSH
▪ Drogas que alteran la secreción de TSH (antagonistas dopaminérgicos,
dopamina, glucocorticoides en dosis altas)
▪ Presencia de anticuerpos heterófilos contra TSH
1- Síndrome nefrótico
2- Procesos hematológicos
TRATAMIENTO
La tiroiditis autoinmune es usualmente pero no siempre permanente (tasa de
remisión del 5 al 10%). El tratamiento será la sustitución del déficit con levotiroxina (L-
T4) una sola toma diaria (vida media 7 días) y en ayunas (30 minutos antes del
84
desayuno) para optimizar su absorción. Hacer controles clínicos y bioquímicos cada 6-8
semanas (tiempo aproximado que demora en acomodarse el eje) hasta normalizar los
niveles de TSH. El objetivo es mantener un nivel sérico de TSH entre 0.5 y 2.5 uUl/ml.
Dosis: 1.6 a 1.8 ug/kg/día.
Raramente algunos pacientes presentan bocio doloroso que puede requerir

tratamiento antiinflamatorio y en casos extremos cirugía.
A tener en cuenta:
-Factores que incrementan el requerimiento de T4: embarazo, estrogenoterapia,
aumento de peso, drogas (rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina,
sertralina, antirretrovirales), malabsorción (celiaquía), síndrome nefrótico, progresión
de la disfunción tiroidea.
-Factores que disminuyen el requerimiento de T4: post parto, ancianidad (requieren
una dosis 20-30% menor que el adulto joven), disminución de peso, terapia con
andrógenos o anabólicos.
-Sustancias que interfieren en la absorción de T4: colestiramina, carbonato de calcio,
sales de hierro, sales de hidróxido de aluminio y/o magnesio, laxantes, salvado y soja.
Dejar un intervalo de por lo menos 4hs entre la ingesta de T4 y estas sustancias.
-En pacientes ancianos: iniciar L-T4 a dosis bajas. Dosis usual: 0.5 a 1 ug/kg/día debido
al menor aclaramiento metabólico de T4. El objetivo es mantener la TSH entre 1-3
uUl/ml.
-En pacientes con cardiopatía: se comienza con dosis bajas de 12.5 a 25 ug/día con
incrementos a intervalos cada 4 a 6 semanas y con control cardiológico.
-Ante persistencia de síntomas: algunos autores proponen el agregado de dosis bajas
de T3.
-En paciente que requiere alguna cirugía: esta no debe posponerse, simplemente
controlar estrechamente al paciente para evitar complicaciones. Tener en cuenta
además que el estado hipotiroideo retarda la metabolización de ciertos fármacos
85
(anticoagulantes, hipnóticos, narcóticos, anticonvulsivantes). Si la cirugía impide que el

paciente reciba T4 vía oral, esta puede administrarse por vía endovenosa (el 50% de la
dosis oral que estaba recibiendo)
-En el hipotiroidismo central (secundario o terciario): es frecuente que estén alterados
otros ejes además del tiroideo. Siempre primero se descarta insuficiencia suprarrenal
asociada, en cuyo caso primero se inicia el tratamiento con glucocorticoides (para evitar
crisis suprarrenal aguda)
-En el hipotiroidismo subclínico el tratamiento reduce los niveles de colesterol total y
c-LDL, mejora la función diastólica en reposo y la sistólica durante el ejercicio, revierte
el incremento de la presión arterial diastólica. Cuando tratar:
Riesgos de sobredosis (cuando TSH <0.5) → suprimo la dosis + betabloqueante

▪ Tirotoxicosis iatrogénica.
▪ Aumento de la FC y la contractibilidad miocárdica (alta incidencia de FA en >60
años)
▪ En cardiópatas, mayor riesgo de angina y IAM.
▪ Disminución de la masa ósea/osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.
▪ Síntomas psiquiátricos tales como ansiedad, trastornos del sueño, irritabilidad y
fatiga.
TIROIDITIS
CONCEPTO
Grupo heterogéneo de enfermedades tiroideas de etiología y clínica diferentes
que tienen en común la existencia de infiltración de la glándula por células inflamatorias.
CLASIFICACIÓN
1- Tiroiditis agudas
• Supurada
2- Tiroiditis subagudas
• Granulomatosa o de De Quervain
• Linfocitaria, silente o indolora
3- Tiroiditis crónicas
86
• Autoinmunitarias: de Hashimoto
• No autoinmunitarias: de Riedel
4- Otras: por irradiación, por traumatismos, por fármacos
TIROIDITIS AGUDA SUPURADA (TIROIDITIS INFECCIOSA)

o Muy rara.
o Se caracteriza por colonización de la tiroides por gérmenes (bacterias, hongos,
otros).
o Generalmente se produce por propagación de una infección localizada en el cuello
o por diseminación hematógena
o Clínica: súbita, cursa con fiebre, dolor y signos inflamatorios locales. La palpación
tiroidea es muy dolorosa.
o Diagnóstico: función tiroidea normal, signos de infección (leucocitosis, VSG
aumentada).
o Tratamiento: antibioticoterapia y drenaje quirúrgico de ser necesario (abscesos)
TIROIDITIS SUBAGUDA GRANULOMATOSA O DE DE QUERVAIN (AGUDA SIMPLE, DE

CÉLULAS GIGANTES, SEUDOTUBERCULOSA)
o Etiología desconocida, aunque se sugiere origen vírico. Existe predisposición
genética.
o La inflamación provoca rotura de los folículos tiroideos y liberación de la hormona
tiroidea preformada, sin aumento de su síntesis.
o Más frecuente entre los 20-50 años y en mujeres
o Clínica: en la mayoría existe una fase inicial con afección de las vías respiratorias
superiores, fiebre y malestar general y dolor unilateral sobre el tiroides o referido
hacia los oídos y la mandíbula. En el 50% existen signos y síntomas de
hipertiroidismo con bocio nodular doloroso a la palpación. Luego se desarrolla una
fase eutiroidea y finalmente una hipotiroidea en el 25% de los casos.
o Diagnóstico:
-VSG aumentada, leucocitosis, anticuerpos anti-TPO negativos
-Hormonas tiroideas: puede haber tanto valores de hiper como de hipotiroidismo
primario, así como normofunción tiroidea.
-Gammagrafía hipocaptante o no captante.
o Tratamiento: AAs u otros AINES. Si hay hipertiroidismo, propanolol (no antitiroideos
ya que no hay aumento de la síntesis hormonal)
TIROIDITIS SUBAGUDA LINFOCITARIA, SILENTE O INDOLORA

o Tiroiditis más frecuente
o Etiología desconocida, aunque se acepta origen autoinmunitario
o Es más frecuente entre los 30-35 años, en la mujer y en el posparto
o Clínica: inicia con un hipertiroidismo leve autolimitado (1-6 semanas) que se
acompaña en 50-60% de los casos de bocio difuso, firme e indoloro. Luego, un
87
tercio de los pacientes presenta hipotiroidismo transitorio (4-16 semanas) con

mayor relevancia clínica.
o El 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 años
o Diagnóstico:
-VSG normal, anticuerpos anti TPO positivos a títulos bajos
-Hormonas tiroideas: puede haber tanto valores de hiper como de
hipotiroidismo primario, así como normofunción tiroidea.
-Gammagrafía hipocaptante o no captante.
o Tratamiento: no necesario durante la fase de hipertiroidismo. Levotiroxina si
existe hipotiroidismo clínico.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
o Enfermedad autoinmunitaria órgano específica
o Gran predominio femenino (15-20:1) y más frecuente entre los 30-50
(aunque aparece a cualquier edad)
o Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunitarias (anemia perniciosa,
lupus, insuficiencia suprarrenal) y existe aumento de incidencia de linfoma
tiroideo.
o Cuadro clínico:
-Bocio moderado y de crecimiento lento, de consistencia firme-elástica, no
doloroso a la palpación
-Signos y síntomas de hipotiroidismo únicamente en el 20% al momento del
diagnóstico.
-En el 10% puede haber hipertiroidismo inicial (hashitoxicosis)
o Diagnóstico:
-Inicialmente T4 libre normal en la mayoría de los casos, con TSH aumentada
(hipotiroidismo subclínico). En estadios más avanzados, T4 libre disminuida.
-Anticuerpos anti TPO positivos a títulos altos
-Gammagrafía (no necesaria) con captación irregular
-Biopsia (no necesaria): infiltrado linfocitario con centros germinales, atrofia
folicular, ocasionalmente células de Hurthle.
o Tratamiento: levotiroxina siempre que exista hipotiroidismo.
TIROIDITIS DE RIEDEL (FIBROSA INVASIVA)

o Muy rara
o Afecta más a mujeres, entre los 40-70 años
o Fibrosis intensa que sustituye al parénquima tiroideo normal y se extiende a
estructuras vecinas. Con frecuencia se asocia a fibrosis en otras localizaciones
(retroperitoneo, mediastino)
o Clínica: bocio de crecimiento rápido y consistencia ‘’leñosa’’. Aparecen
síntomas de compresión adyacente (disnea, estridor, disfonía, disfagia). A
medida que la glándula es invadida, se desarrolla hipotiroidismo.
88
o Diagnóstico:
-Anticuerpos anti TPO negativos
-Biopsia para descartar neoplasia
o Tratamiento: cirugía si hay síntomas compresivos. Si hay hipotiroidismo,
levotiroxina.
NÓDULOS TIROIDEOS
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 10% por palpación y del 20-76% por ecografía

• Más frecuentes en mujeres y en zonas deficitarias de iodo
Importancia clínica: posibilidad de ser maligno (5%), de crecer y dar síntomas de
compresión local, y de ser hiperfuncionante excediendo la función de la glándula.
FACTORES SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
• <20 años o >50 años

• Varón
• Antecedentes de radioterapia en cabeza, cuello o mediastino
• Familiares con cáncer de tiroides
• Factores locales: >3cm, consistencia dura, ausencia de dolor, adenopatías,
rápido crecimiento, afectación del nervio recurrente, síntomas de compresión o
fijación a estructuras vecinas
• Características ecográficas de malignidad (ver en diagnóstico)
Recordar: la presencia de múltiples nódulos NO INDICA mayor sospecha de malignidad.
El riesgo de malignidad del bocio multinodular es idéntico al del nódulo solitario, por lo
que debe evaluarse cada nódulo individual.
EXÁMEN FÍSICO
• Palpación no solo de tiroides, sino también ganglios linfáticos.

• Tener en cuenta: localización, tamaño, dolor a la palpación, típicamente se
moviliza con la deglución
CLÍNICA
La mayoría de los nódulos son asintomático. La ausencia de síntomas no descarta
cáncer, aunque síntomas compresivos (disfagia, disnea, voz bitonal) son más sugestivos
de este.
DIAGNÓSTICO
• Laboratorio: TSH (si es baja seguramente se trate de un adenoma tóxico y no de

un proceso maligno), T4, T3, anticuerpos antiperoxidasa, anticuerpos
antitiroglobulina, calcitonina (si está elevada pensaré en cáncer medular de
tiroides)
89
• Ecografía: método muy sensible, pero no diferencia entre nódulos benignos y

malignos. Mide los diámetros con precisión, da características del nódulo y
evalúa cambios parenquimatosos difusos. Criterios de sospecha de malignidad
(no concluyentes):
-Hipoecogenicidad (sólido)
-Márgenes irregulares
-Ausencia de halo perinodular
-Microcalcificaciones
-Patrón vascular caótico (ecodoppler)
-Invasión de tejido adyacente
• PAAF: todo nódulo >1cm o <1cm pero con criterios de sospecha debería ser
punzado. En nódulos palpables puede realizarse a mano libre, siempre que se
haya descartado por ecografía la presencia de otros nódulos. Debe ser guiada
por eco en nódulos no palpables y en aquellos mixtos (con cambios quísticos)
donde se debe tomar material de la zona sólida y también rescatar líquido para
un análisis citológico. Citología:
o Satisfactoria: contiene como mínimo 6 grupos de células epiteliales tiroideas
bien preservadas consistentes en al menos 10 células por grupo
-Benignas (70%): nódulo coloide, hiperplasia con bocio nodular, tiroiditis
linfocítica.
-Indeterminada (10%): neoplasias foliculares, nódulos hiperplásicos o
adenomatosos dentro de un bocio multinodular donde un foco
microfolicular fue punzado al azar.
-Sospechosa (10%): sospecha de cáncer papilar, folicular o de células de
Hurtle.
-Malignas (5%): cáncer papilar y sus variantes, cáncer medular, cáncer
anaplásico y pobremente diferenciado.
o Insatisfactoria (10-15%): número inadecuado de células debido a líquido
quístico, sangre o mala técnica en la preparación o toma de la muestra.
• Gammagrafía: se realiza sólo ante nódulos donde la TSH está suprimida, para ver
si existe autonomía en el nódulo (nódulo caliente) en cuyo caso se manejaría
como un adenoma tóxico ya que los nódulos hiperfuncionantes tienen un riesgo
<1% de malignidad. La demostración de un nódulo frío es sugestiva de carcinoma
(el 20% son malignos). La gammagrafía también está indicada si se sospecha de
tejido tiroideo ectópico.
• TAC sin contraste: sólo se recomienda en bocio multinodular endotorácico,
particularmente en ancianos
TRATAMIENTO
Cirugía. Se realiza lobectomía + ismectomía en nódulos benignos, y tiroidectomía total
en nódulos malignos o sospechosos. Indicada en:
-Nódulos con PAAF maligna, sospechosa o indeterminada con características ecográficas
sospechosas.
-Nódulos con síntomas compresivos o molestias estéticas
90
-Pacientes en los que no puede realizarse un seguimiento

En el resto de los casos se realiza observación y seguimiento ecográfico. Se repite
la PAAF en caso de aparición de nuevas características sospechosas o crecimiento
significativo, planteando cirugía en caso de dudas.
CÁNCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 1% de los tumores malignos endócrinos

• En varones 0,8-5 y en mujeres 1,9-19 por cada 100.000 habitantes
ETIOPATOGENIA
• Irradiación externa
• Yododeficiencia
• Presencia de determinados oncogenes
VARIEDADES
• Diferenciados: papilar y folicular

• Indiferenciado o anaplásico
• Medular
CARCINOMA PAPILAR
o Neoplasia tiroidea más frecuente (60-70% de los casos)
o Mayor incidencia en mujeres, con un pico entre los 20-30 años y otro en la edad
media de la vida.
o Más frecuente en áreas yodo-suficientes
o Rasgos nucleares distintivos (núcleo de aspecto vacío en vidrio esmerilado)
o Es un tumor bien diferenciado
o Se disemina por vía linfática (metástasis ganglionares frecuentes)
principalmente, y son raras las metástasis por vía hematógena
o Forma clínica de presentación: nódulo palpable único e indoloro o adenopatía
cervical
o Variantes histológicas: variante folicular, encapsulada, difusa esclerosante, de
células columnares, de células altas (de comportamiento agresivo)
o El de mejor pronóstico: 98% de supervivencia a los 10 años
o Puede asociarse a alteraciones genéticas: reordenamientos (RET/PTC y TRK) y
mutaciones (RAS/BRAF)
CARCINOMA FOLICULAR
o Segunda neoplasia tiroidea más frecuente (10-15%)
o Más frecuente en áreas deficitarias de yodo
o Mayor incidencia en mujeres, por arriba de los 50 años
o No tiene rasgos nucleares distintivos
91
o Es un tumor tan diferenciado que su estructura puede ser idéntica a la tiroides

normal
o Sólo se diferencia del adenoma folicular benigno por la presencia de invasión de
la cápsula o vascular
o Se disemina fundamentalmente por vía hematógena (pulmón, hueso
preferentemente)
o Forma clínica de presentación: tumoración de mayor tamaño que en el cáncer
papilar
o Variantes histológicas: folicular oncocítico (células de Hurtle) y folicular de
células claras.
o Buen pronóstico: supervivencia 92% a los 10 años
o Puede asociarse a alteraciones genéticas: reordenamiento (PPAR GAMA) y
mutaciones (RAS, TP53, PTEN, BCATENINA)
CARCINOMA INDIFERENCIADO
o Constituye el 1-2% de las neoplasias malignas de tiroides
o Predomina ligeramente en la mujer, con mayor frecuencia en la ancianidad
o Las células son parcial o totalmente indiferenciadas
o El de peor pronóstico: supervivencia 3-6 meses tras el diagnóstico
o Forma clínica de presentación: tumoración frecuentemente dolorosa, de
crecimiento rápido, con síntomas locales (ronquera, disfagia, disnea). Suele
acompañarse de adenopatías.
o Se disemina a pulmones, huesos, cerebro
o Puede haber alteraciones cromosómicas (mutaciones TP 53)
o Tratamiento: paliativo
CARCINOMA MEDULAR
o Tercero en frecuencia, constituye 5-10% de los carcinomas tiroideos.
o Procede de las células C o parafoliculares tiroideas, por ello produce calcitonina.
o Más frecuente en mujeres, en la quinta década de la vida
o Pronóstico peor que el de los carcinomas diferenciados, pero mejor que el del
anaplásico
o Metastatiza precozmente por vía linfática y hematógena
o Forma clínica de presentación: uno o más nódulos tiroideos duros, indoloros y
de crecimiento lento, que pueden acompañarse de adenopatías cervicales.
o En el 80% de los casos es esporádico y, en el 20% familiar asociada a mutaciones
(protooncogén RET)
CLASIFICACIÓN (Robbins)
• Estadio 1: intratiroideo
• Estadio 2: metástasis loco-regionales
• Estadio 3: invasión a tejidos adyacentes
• Estadio 4: metástasis a distancia
92
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico sería el visto en nódulos tiroideos. Recordar que el dx. definitivo
de cáncer de tiroides sólo puede establecerse mediante el estudio
anatomopatológico.
TRATAMIENTO
• Cirugía: tiroidectomía o lobectomía

• Radioiodo: destruye el tejido tiroideo residual. Útil en pacientes de alto riesgo,
con metástasis a distancia, resección tumoral incompleta. Demorar el inicio de
levotiroxina porque una TSH elevada aumenta la captación de yodo.
• Levotiroxina: busca suprimir la TSH y mantener baja la T4, para impedir
crecimiento de posibles restos tiroideos. Desventajas: ocasiona hipertiroidismo
iatrogénico con pérdida de masa ósea, y eventualmente arritmias.
• Quimioterapia: muy poco útil. Doxorubicina en cáncer indiferenciado.
• Radioterapia: útil en metástasis dolorosas como tratamiento paliativo.
SEGUIMIENTO
Sólo seguimiento de acuerdo con el tamaño tumoral y su clasificación de riesgo de
recurrencia. La vigilancia es de por vida:
• Tiroglobulina: útil en los carcinomas diferenciados. Su elevación indica

persistencia de la enfermedad o metástasis. Siempre se pido también su
anticuerpo, ya que si estos son positivos pueden falsear el resultado de la
tiroglobulina.
• Barrido corporal con radioiodo: útil para detectar metástasis a distancia si la
tiroglobulina está elevada
• Ecografía cervical: se realiza para detectar metástasis no captantes de radioiodo
en caso de que el barrido sea normal y la tiroglobulina esté aumentada.
93
Elisea Acosta – Endocrinología: Enfermedades Glándulas Paratiroides – 2022
RECUERDO:
Calcio:
➢ Se absorbe en el intestino delgado proximal, gracias a la vitamina D activa.
➢ Tres formas: unido a albúmina, en forma de iones libres y formando complejos.
Parathormona:
➢ Mantiene la calcemia en limites normales.
➢ Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción tubular renal de calcio e
inhibe la de fósforo, activa la hidroxilación de la 25-hidroxi-vitamina D.
➢ Regulación: aumenta ante hipocalcemia, disminuye ante hipercalcemia.
Calcitonina:
➢ Acción: inhibe la resorción ósea.
➢ Regulación: aumenta ante hipercalcemia.
Vitamina D:
➢ Se obtiene de la síntesis cutánea por exposición solar y de la dieta.
➢ Para activarse requiere de una hidroxilación a nivel hepático y otra a nivel renal:
Vitamina D → 25(OH) D (hidroxilación hepática: calcidiol) → 1,25(OH)2 D

(hidroxilación renal: calcitriol)
➢ Acciones: facilita la absorción intestinal de calcio y fósforo, aumenta la

reabsorción tubular renal de calcio.
HIPERPARATIROIDISMO:
PRIMARIO
CONCEPTO
Secreción elevada de PTH por la glándula paratiroides, de manera autónoma. Es
la causa más frecuente de hipercalcemia en población general (en pacientes
hospitalizados la causa más frecuente son los tumores malignos). Más frecuente en
mujeres >50 años.
ETIOLOGÍA
• Adenoma paratiroideo único (lo más frecuente)

• Hiperplasia de paratiroides: la mayoría hereditarios (MEN 1)
• Carcinoma paratiroideo (sospechar si hay hipercalcemia extrema)
94
CLÍNICA
o Asintomáticos (80%)
o Manifestaciones inespecíficas secundarias a la hipercalcemia:
-Hipotonía, reflejos osteotendinosos disminuidos
-Astenia, confusión, somnolencia
-Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos
-Poliuria, polidipsia, litiasis renal, nefrocalcinosis (produce IR a largo plazo)
-Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento
-HTA, arritmias
TRATAMIENTO
1. En asintomáticos:
-Seguimiento anual de calcemia, función renal y densidad ósea
-Medidas generales: evitar litio o tiazidas, evitar exceso de calcio en la dieta,
evitar deshidratación, evitar reposo prolongado
-Tratamiento médico: estrógenos (útiles en mujer posmenopáusica),
bifosfonatos (mejoran la densidad ósea pero no modifican la calcemia) y
calcimiméticos (indicados ante hipercalcemia importante)
2. Sintomáticos: paratiroidectomía
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: trastorno hereditario. Se sospecha ante historia
familiar de hipercalcemia y ante hipercalcemia en niños. Se diferencia del HPP porque
los niveles de PTH y calcio elevados son menores, y porque habrá excreción urinaria de
calcio baja. No se recomienda cirugía ni tratamiento médico.
Hipercalcemia neoplásica: más frecuente en el medio hospitalario. Se asocia sobre todo
a carcinoma de mama, pulmón y mieloma múltiple. Habrá síntomas relacionados con el
tumor (pérdida de peso, fatiga). Suele cursar con niveles suprimidos de PTH.
Fármacos: el litio y las tiazidas reducen la excreción urinaria de calcio.
SECUNDARIO
CONCEPTO
Secreción elevada de PTH por la glándula paratiroides, en respuesta a
hipocalcemia de cualquier causa.
ETIOLOGÍA
• IRC (causa más frecuente)

• Deficiencia de calcio o vitamina D: ingesta inadecuada, raquitismo, celiaquía,
síndromes de malabsorción
• Fármacos: litio (interfiere en la secreción de PTH), bifosfonatos (inhiben la
resorción ósea), barbitúricos (intervienen en el metabolismo de la vitamina D)
95
• Hiperfosfatemia
• Hipomagnesemia grave
CLÍNICA
-Dolor osteoarticular, deformaciones óseas, fracturas
-Necrosis de la piel en piernas y nalgas (por calcificación de la túnica media de arterias
periféricas) → infrecuente
-Ojo rojo (por depósito de calcio en la conjuntiva)
-Calcificaciones cutáneas
TRATAMIENTO
Se corrige al tratar la causa responsable de la hipocalcemia. Se restringe el
fósforo en la dieta, se da quelantes de fósforo y calcitriol.
TERCIARIO
CONCEPTO
Cambios en la paratiroides (hiperplasia) tras un tiempo prolongado de
estimulación en el hiperparatiroidismo secundario, de manera que se produce exceso
de PTH, lo que acaba originando hipercalcemia elevada.
CLÍNICA
o Prurito
o Calcificaciones de partes blandas
o Dolores óseos
DIAGNÓSTICO HIPERPARATIROIDISMO
HIPOPARATIROIDISMO
CONCEPTO
Es la hiposecreción primaria de PTH, con consiguiente hipocalcemia.
ETIOLOGÍA
• Postquirúrgico (el más frecuente, tras cirugía de tiroides o paratiroides)
96
• Congénito
• Autoinmune
• Postradiación cervical
CLÍNICA
-Aumento de la excitabilidad neuromuscular: parestesias, hiperreflexia, espasmos
musculares, tetania
-Convulsiones (casos extremos)
-Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T
-Cataratas, calcificaciones subcutáneas
DIAGNÓSTICO
▪ Calcio iónico y albúmina sérica disminuidos.
▪ Hiperfosfatemia (está disminuida su eliminación renal)
▪ Hipocalciuria (está disminuido el filtrado renal de calcio)
▪ Niveles bajos de PTH
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
CONCEPTO
Formas idiopáticas y hereditarias de resistencia a la PTH (hipocalcemia e
hiperfosfatemia), con signos y síntomas de hipoparatiroidismo.
TRATAMIENTO
Dosis elevadas de calcio oral y metabolitos activos de la vitamina D o análogos.
97
Elisea Acosta – Endocrinología: Patologías de las Glándulas Suprarrenales – 2022
GLÁNDULA SUPRARRENAL
Glucocorticoides: regulados por ACTH, cuya liberación está controlada, a su vez, por
CRH, la cantidad de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. Cortisol: 10-20 mg/día.
Acciones:
-Metabolismo: aumento de la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática, aumento de la
liberación periférica de aminoácidos y de ácidos grasos.
-Disminución de la reserva proteica (por disminución de su síntesis, aumento de su
catabolismo, disminución del transporte de aminoácidos hacia tejidos extrahepáticos)
-Corazón: aumento del consumo de oxígeno, aumento de la resistencia vascular
periférica, aumento de la expresión de receptores adrenérgicos
-Riñón: retención de sodio, excreción de potasio, aumento del filtrado glomerular,
aumento de la eliminación de agua libre (exenta de solutos)
-Efectos antiinflamatorios: deprimen las reacciones humorales y retardan la migración
de células inflamatorias
-Efectos inmunosupresores: aumento de PMN, disminución de linfocitos y monocitos,
interferencia en la interacción entre el anticuerpo y la célula blanco
Mineralocorticoides: regulados por el eje angiotensina-aldosterona. Aldosterona: 100-

150 ug/día. Acciones:
-Retención de sal: incrementan la reabsorción de sodio tubular e inhiben la excreción
por glándulas sudoríparas, salivales y del aparato digestivo
-Aumento del volumen del LEC: aumento de la reabsorción de agua tubular
SINDROME DE CUSHING
CONCEPTO
Trastorno clínico derivado del exceso crónico de glucocorticoides y andrógenos
suprarrenales (excepto en el S. de Cushing de origen yatrogénico) cualquiera sea su
causa.
98
ETIOLOGÍA
ACTH dependientes ACTH independientes
ENFERMEDAD DE CUSHING AGRESIVO YATROGÉNICO SUPRARRENAL
CUSHING
PATOLOGÍA Por excesiva Por excesiva producción de Por administración Adenoma (75%, más
producción de ACTH de origen ectópico de corticoides frecuente en adultos),
ACTH de origen (carcinoma pulmonar de exógenos carcinoma (25%, más
hipofisario (90% células pequeñas; tumor de frecuente en niños),
por páncreas; tumor carcinoide hiperplasia nodular
microadenomas) de pulmón, timo, ovario o suprarrenal
intestino; carcinoma
medular de tiroides,
feocromocitoma, etc.)
FRECUENCIA El más frecuente 10% de los endógenos El más frecuente El más infrecuente
de los endógenos (excepto en la infancia)
CLÍNICA Morfotipo Cushing No morfotipo Cushing (el Morfotipo Cushing Morfotipo Cushing
Hiperglucemia ascenso rápido de cortisol no Hiperglucemia Virilización, trastornos
Hiperpigmentación le da tiempo a desarrollarse) Hipopigmentación menstruales, posible
posible Hiperglucemia ginecomastia
Hiperpigmentación Hipopigmentación
Predominan el efecto
mineralocorticoide y los
síntomas de la neoplasia
maligna
PERFIL Cortisol elevado Cortisol elevado Cortisol suprimido Cortisol elevado (de
HORMONAL ACTH normal o ACTH elevada ACTH suprimida manera autónoma)
elevada (ya que se Andrógenos aumentados Andrógenos ACTH suprimida
pierde la suprimidos Andrógenos aumentados
retroalimentación (pensar en carcinoma ya
negativa) que adenoma secreta
Andrógenos solo cortisol)
aumentados
CLINICA
1- Por exceso de glucocorticoides
• Morfotipo Cushing: obesidad troncular (de tipo centrípeta, con mayor
acumulación en peritoneo, mediastino y TCS) con ganancia de peso, cara
de ‘’luna llena’’ (por hipertrofia de la bola de Bichat), ‘’giba de búfalo’’
(acumulación de grasa en el área cervical), desaparición o borramiento
de las fosas supraclaviculares (por formación de almohadillas grasas)
• Atrofia cutánea, eritema facial, fragilidad capilar (telangiectasias y
púrpuras), estrías rojo-vinosas >1cm (principalmente en abdomen), acné,
edema de miembros inferiores, miopatía proximal, dolor óseo.
• HTA, cólicos nefríticos, alteraciones psicológicas (fatiga, irritabilidad,
ansiedad, insomnio, falta de concentración y memoria), detención del
crecimiento en niños
99
• Analítica: intolerancia a hidratos de carbono (DM en 20%), hipocalcemia

(disminuye la absorción intestinal y reabsorción tubular de calcio) con
consecuente osteoporosis e hiperparatiroidismo secundario, litiasis
renal, poliglobulia, neutrofilia, eosinopenia y linfopenia (mayor
predisposición a infecciones), hiperlipidemia
2- Por efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides (orientan a Cushing
ectópico)
• Hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica
3- Por exceso de andrógenos
• En la mujer: alteraciones menstruales, hirsutismo (orienta a carcinoma
suprarrenal), infertilidad
• En el varón: atrofia testicular (por la alteración en la secreción de FSH y
LH), disminución de la libido y potencia sexual
4- Por exceso de ACTH
• Hiperpigmentación (5%)
DIAGNÓSTICO
1) Sospecha clínica
2) Confirmar hipercortisolismo con al menos dos pruebas de laboratorio positivas

▪ Cortisol libre en orina de 24hs (cortisoluria) >3 veces el valor normal (VN: 4-
pero si son - descartan
Si son + no confirman,
40mcg/24hs) → evalúa el exceso de producción de cortisol

▪ Cortisol en saliva >0,18 mcg/dl determinados a las 23hs → evalúa la abolición
del ritmo circadiano
▪ Test de Nuget: el paciente toma 1mg de dexametasona a las 23hs y a las 8-
9am del día siguiente se extrae sangre para cortisol >1,8 mcg/dl → evalúa la
ausencia de inhibición de su secreción con dosis bajas de glucocorticoides
3) Determinar niveles de ACTH plasmática:

▪ ACTH ≥10 pg/ml → Sd. De Cushing ACTH-dependiente
▪ ACTH <10 pg/ml → Sd. De Cushing ACTH-independiente
4) Si sospechamos Sd. De Cushing ACTH-dependiente:

▪ Test de Liddle: el paciente toma 8mg de dexametasona a las 23hs y a las
8-9am del día siguiente se extrae sangre para cortisol. Si este desciende
>50%, tendremos alta sospecha de adenoma hipofisario. Si no suprime,
orienta a etiología ectópica.
▪ RMN selar: recodar que tiene baja sensibilidad (puede ser normal en el
50% de los Cushing hipofisarios) ya que 90% son microadenomas de los
cuales la mitad son <5mm.
▪ Cateterismo de senos petrosos inferiores: se realiza cuando tenemos alta
sospecha de Cushing hipofisario pero la RMN es negativa. Se estimula la
secreción de ACTH con desmopresina (para dar mayor sensibilidad a la
prueba) y se miden los niveles de ACTH de los senos petrosos y de la
por los síntomas y porque además no hay

tumores ectópicos
100
periferia. La existencia de un gradiente entre estos >3 indica origen

hipofisario. La falta de este gradiente hace sospechar un Cushing
ectópico.
▪ TAC de tórax: para detectar tumores ectópicos
5) Si sospechamos Sd. De Cushing ACTH-independiente:

▪ TAC adrenal
TRATAMIENTO
o Cirugía:
-La cirugía transesfenoidal es el procedimiento de elección en la enfermedad de
Cushing (cura el 40-80%). Si esta falla y además hay efectos secundarios con el
tratamiento médico, se plantea adrenalectomía bilateral (implica tratamiento
gluco y mineralocorticoide de por vida)
-La adrenalectomía del lado afectado es el procedimiento de elección en el
síndrome de Cushing suprarrenal.
-La cirugía es el tratamiento de elección en los tumores ectópicos. Si no se
localiza el origen del tumor, se planteará adrenalectomía bilateral.
o Radioterapia: utilizada en enfermedad de Cushing cuando la cirugía no ha sido

curativa o en pacientes no operables.
o Tratamiento médico: indicado en casos graves antes de la cirugía, así como tras
la persistencia de la enfermedad después de la cirugía hasta que haga efecto la
radioterapia. Se utilizan:
-Agonistas dopaminérgicos (cabergolina)
-Análogos de la somastatina (pasireotide)
-Inhibidores de la síntesis de cortisol (ketoconazol)
HIPERALDOSTERONISMO
CONCEPTO
Exceso de la secreción de aldosterona de manera autónoma por la glándula
suprarrenal (1°) o por estímulo extrasuprarrenal (2°) que sería una producción
aumentada de renina por el riñón.
ETIOLOGIA
A) Hiperaldosteronismo primario
• Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de Conn):
sobre todo en mujeres de 30-50 años.
• Idiopático por hiperplasia nodular: sobre todo en varones de 40-50 años
101
• Familiar o síndrome de Sutherland: la producción de mineralocorticoides

pasa a estar regulada por ACTH, de manera que aumenta con todas las
situaciones que aumentan ACTH.
• Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona (muy raro)
B) Hiperaldosteronismo secundario
• Aumento de renina por: pérdida de sodio, depleción de volumen,
disminución del flujo sanguíneo renal, tumores secretores de renina.
• HTA (hallazgo predominante)*: por la reabsorción aumentada de sodio

y la expansión de volumen. No hay edemas.
• Hipopotasemia (en 50%): por la excreción aumentada de potasio. Si es
significativa aparece debilidad muscular, calambre y fatiga, poliuria y
polidipsia, cambios en el ECG, etc.
• Otros: alcalosis metabólica, hipernatremia, hipomagnesemia
A QUIEN REALIZAR SCREENING *RECORDAR: la hiperaldosteronismo es una
causa muy frecuente de HTA secundaria
• HTA moderada/grave (>150/100 mmHg)
• HTA refractaria (no responde al tratamiento con 3 antihipertensivos incluyendo un
diurético, o es controlada con 4 o más antihipertensivos)
• HTA + hipopotasemia (espontánea o con tratamiento diurético).
• HTA en presencia de incidentaloma adrenal.
• HTA y SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño)
• HTA e historia familiar de HTA de inicio temprano o accidente cerebrovascular (<40
años).
• Pacientes hipertensos que tienen familiares de primer grado con hiperaldosteronismo
primario.
DIAGNÓSTICO
Antes del diagnóstico:

-Reponer potasio en el paciente e indicarle que no haga dieta hiposódica (para evitar
falsos negativos)
-Suspender fármacos que puedan alterar el resultado (espironolactona, eplerenona,
diuréticos ahorradores de potasio)
1) La prueba inicial de screening es medir la relación ALD/ARP basal (aldosterona

plasmática/actividad de renina plasmática).
-Si esta es >30, es sugestivo de hiperaldosteronismo primario y requiere
confirmarlo bioquímicamente.
2) Pruebas bioquímicas. La no supresión de aldosterona confirma el diagnóstico de

hiperaldosteronismo 1°:
102
• Infusión de suero salino fisiológico.

• Test de captopril.
• Prueba de supresión con fludrocortisona.
• Prueba de sobrecarga oral con sodio.
3) Tras confirmar el diagnóstico sindrómico, es preciso realizar diagnóstico

etiológico.
• TC suprarrenales: para excluir carcinoma. Los adenomas muchas veces
no se visualizan.
• Gammagrafía suprarrenal: en el adenoma la captación es unilateral y en
la hiperplasia es bilateral
• Cateterismo de venas suprarrenales: es el mejor test, pero invasivo. Una
secreción de aldosterona superior a 3 veces la secreción de la glándula
contralateral es indicación de adrenalectomía.
Recordar:
En hiperaldosteronismo primario: ↑ Aldosterona y ↓ Renina
En hiperaldosteronismo secundario: ↑ Aldosterona y ↑ Renina
En pseudohiperaldosteronismo: ↓ Aldosterona y ↓ Renina
TRATAMIENTO
• Quirúrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma

• Médico en hiperplasia bilateral o contraindicación de cirugía: dieta hiposódica y
fármacos bloqueantes del receptor mineralocorticoide (espironolactona o
eplerenona)
FEOCROMOCITOMA
CONCEPTO
Tumor poco frecuente derivado de las células cromafines (células
neuroendocrinas que se encuentran en la médula adrenal y en los ganglios del sistema
nervioso autónomo) que se caracteriza por sintetizar y liberar catecolaminas. En
adultos, es más frecuente en mujeres, mientras que en la infancia la mayoría se dan en
varones.
Regla del 10:

-10% son extraadrenales
-10% aparecen en la infancia
-10% son familiares
-10% son bilaterales
103
-10% son malignos

-10% son silentes
CLÍNICA
Las 7 H:
• HTA (manifestación más frecuente)
-Mantenida: suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento. Pueden
aparecer complicaciones: hipertrofia ventricular, retinopatía hipertensiva, etc.
-Paroxística: las crisis hipertensivas suelen ser frecuentes y aumentar de
intensidad con el tiempo, y aparece una triada típica: cefalea, sudoración,
palpitaciones. Suelen desencadenarse por estrés psicológico, ejercicio físico,
cambios posturales, estornudos, anestesia, ciertos alimentos, fármacos, etc.
• Hiperhidrosis
• Hipermetabolismo: como consecuencia del aumento del consumo de oxígeno
por parte del corazón, pueden aparecer angina, infarto o arritmias.
• Hiperglucemia
• Headache (cefalea)
• Analítica: hemoconcentración, hipercalcemia
• Síntomas acompañantes: nerviosismo, estreñimiento, calor, disnea, midriasis,
colelitiasis (15-20%)
DIAGNÓSTICO
• Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) y metanefrinas en

orina de 24 horas. Se considera positivo cuando estas presentan una elevación
dos veces por encima del límite superior de la normalidad.
• Metanefrinas libres fraccionadas en el plasma. Se realiza si la sospecha es alta
pero la prueba anterior es negativa.
Localización del tumor:

• TAC o RM abdominal: identifica el 95% de los feocromocitomas
• Gammagrafía con MIBG: sobre todo para detectar feocromocitoma
extrasuprarrenal. Se debe realizar si la TAC y RM son negativas.
TRATAMIENTO
• Quirúrgico: de elección, adrenalectomía laparoscópica.

• Médico:
-Tratamiento preoperatorio: bloqueo alfa (durante los 15 días previos a la
cirugía) y beta (luego del bloqueo alfa si es preciso)
-Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la síntesis de
catecolaminas)
104
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
CONCEPTO
Tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de imagen por otro
motivo. El 85-95% son no funcionantes.
OBJETIVOS
1. Descartar función (producción hormonal)

-Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24hs (feocromocitoma)
-Cortisoluria 24h y/o test de Nuget, ACTH (síndrome de Cushing)
-DHEA-S (carcinoma suprarrenal)
-Electrolitos (síndrome de Conn)
2. Descartar malignidad
-RM o TC: demuestra invasión capsular, infiltración de estructuras vecinas.
Masas >4cm presentar un riesgo de malignidad del 25%.
-PAAF guiada por radiografía: indicada sólo si el paciente presenta una neoplasia
extrarrenal conocida, para ver si se trata de una metástasis.
ACTITUD
Cirugía indicada en:

-Tumores funcionantes
-Tumores con características radiológicas de malignidad (>6cm, bordes irregulares,
dishomogénea, calcificaciones, elevado índice de atenuación en la TC sin contraste)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
ETIOLOGÍA
1) Primaria (enfermedad de Addison) → defecto SUPRARRENAL
• Autoinmune: la más frecuente. Se destruye selectivamente la corteza
adrenal por linfocitos T citotóxicos. La clínica aparece cuando se destruye
>90% de la glándula, sola o asociada a otras patologías:
✓ Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1: insuficiencia adrenal +
candidiasis mucocutánea + hipoparatiroidismo. Predomina en
mujeres por una herencia autosómica recesiva.
✓ Síndrome poliglandular autoinmune tipo 2: insuficiencia adrenal +
tiroiditis + DM tipo 1. Es más común, predomina en mujeres por
herencia variable. Se encuentran anticuerpos contra 21-hidroxilasa.
• Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como médula. La glándula está
hipertrofiada inicialmente y después se produce fibrosis quedando
atrófica, con presencia de calcificaciones en el 50%
105
• Causas infrecuentes: hemorragia o infarto bilateral, metástasis,

adrenalectomía, fármacos.
2) Secundaria (Addison blanco) → defecto CENTRAL
Se afectan sólo la capa fascicular y reticular, manteniéndose intacta la
secreción de mineralocorticoides (ya que la capa glomerular es regulada por el
SRAA y no por el eje H-H)
• Patología hipotálamo-hipofisaria, con déficit de ACTH. Puede acompañarse
del déficit de otros ejes hormonales.
• Supresión del eje por administración exógena de glucocorticoides.
CLÍNICA
Instauración insidiosa y lentamente progresiva:

• Tanto en ISR 1° como 2°: astenia (primero esporádica o en situaciones de estrés,
luego continua y en reposo), anorexia, pérdida de peso, molestias
gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea), tendencia a la
hipotensión, disminución de vello axilar y púbico en la mujer, disminución de los
requerimientos de insulina en diabéticos
• Sólo en ISR 1°: hiperpigmentación de piel y mucosas (especialmente en zonas
descubiertas, pliegues, aréolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presión) por
aumento compensatorio de la síntesis de ACTH. También pueden verse áreas de
vitíligo.
LABORATORIO
• Tanto en IRS 1° como 2°: hiponatremia (sobre todo en 1°) e hipoglucemia (sobre
todo en 2°)
• Sólo en IRS 1°: hiperpotasemia (por defecto de aldosterona y disminución del FG),
hipocloremia y acidosis metabólica leve
• Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia, urea elevada
DIAGNÓSTICO
• Determinación de cortisol basal:

- <5 ug/dl altamente sugestivo de ISR
- >20 ug/dl descarta ISR
• Test de estimulación con ACTH: si el valor del cortisol basal es indeterminado
(entre 5 y 20 ug/dl), se evalúa el cortisol estimulado tras una hora de haber
administrado 250 microgramos ACTH
- <18 ug/dl indica ISR 1°
- >18 ug/dl pero alta sospecha de ISR 2° → test de hipoglucemia insulínica
106
• Niveles de ACTH:
- Elevada en ISR 1°
- Normal o baja en ISR 2°
• Niveles de aldosterona:
-Alterados en ISR 1°
-Normal en ISR 2°
RESÚMEN DX. DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
• Crucial la educación del paciente. Llevar documentación o tarjeta de

identificación que aclare su situación.
• Glucocorticoides: hidrocortisona 20-30 mg/día. Dosis 2/3 a la mañana
(para simular el ritmo circadiano del cortisol) y 1/3 a la tarde. Auto
duplicar dosis si hay fiebre, cirugía, ejercicio o extracción dentaria.
Efectos adversos: insomnio, irritabilidad, excitación.
• Mineralocorticoides: sólo necesarios en ISR 1°. Fludrocortisona 0,05 a 0,1
mg.
• Andrógenos: pueden utilizarse 25-50 mg de DHEA
• Recomendar comida más salada de lo normal (3-4 g/día)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADDISONIANA)
Causa más frecuente: retirada brusca de los corticoides en pacientes con ISR 2° por
administración crónica de los mismos. Otras: estrés agudo (enfermedad grave, cirugía,
traumatismos, sepsis) en pacientes con ISR 1° o destrucción súbita (hemorragia bilateral)
en un paciente previamente sano. Las crisis son más frecuentes en verano por la
deshidratación.
107
Clínica: astenia intensa, náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales, intensa

deshidratación e hipotensión que pueden desencadenar shock, coma y muerte.
Tratamiento: urgente, con hidrocortisona intravenosa a altas dosis* y reposición de

agua y sodio con SC fisiológica. Puede utilizarse también fludrocortisona en la falla 1°.
Se debe asociar sueros glucosados para prevenir o trata la hipoglucemia.
*-Goteo endovenoso rápido de 100mg, luego goteo de 10ml/h

-O goteo endovenoso rápido de 100mg, luego 100mg e.v cada 6 hs con descenso
paulatino.
108
Elisea Acosta – Endocrinología: Obesidad y Síndrome Metabólico – 2022
SINDROME METABÓLICO
CONCEPTO
Asociación de varios factores de riesgo cardiovascular. Se define como tres
criterios de los siguientes:
▪ Obesidad central: > 102 cm en varones, >88 cm en mujeres.
▪ Triglicéridos ≥150 mg/dl
▪ HDL <40 en varones y <50 mg/dl en mujeres
▪ HTA (PAS ≥ 130 y/o PAD ≥85 mmHg) o toma de antihipertensivos
▪ Glucemia basal ≥100 mg/dl
OBESIDAD
CONCEPTO
Enfermedad metabólica crónica caracterizada por exceso de grasa. Constituye
por si sola un FR cardiovascular.
CLASIFICACIÓN
1. Según IMC (IMC= peso/talla2)
TIPO IMC
Normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25 – 29,9
Obesidad grado 1 30 – 34,9
(grave)
Obesidad grado 4 50 o más
(extrema)
2. Según circunferencia abdominal:
➢ Obesidad abdominal, central o superior (androide): grasa acumulada en la región

cervical, facies, tronco y abdomen superior. Punto de corte: > 102 cm en
varones, >88 cm en mujeres.
➢ Obesidad gluteofemoral o periférica (ginoide): grasa acumulada en la parte
inferior del cuerpo (caderas, glúteos, muslos)
➢ Obesidad de distribución homogénea: el exceso de grasa no predomina en
ninguna zona del cuerpo.
109
Elisea Acosta – Endocrinología: Obesidad y Síndrome Metabólico – 2022
ETIOLOGÍA
1. Primaria: aumento de la ingesta calórica, acompañada o no de descenso del
gasto energético.
2. Secundaria (la minoría):
-Lesiones hipotalámicas: tumor, trauma, lesión.
-Endocrinopatías: síndrome de Cushing, hipotiroidismo, déficit de GH,
hipogonadismo, etc.
-Síndromes genéticos: Prader-Willi, Down, Cohen, etc.
-Fármacos: corticoides, hidrazinas, etc.
COMORBILIDADES
TRATAMIENTO
Objetivo:
1. Dieta: hipocalórica y equilibrada.

2. Ejercicio: aeróbico moderado tres veces por semana.
3. Tratamiento psicológico-conductual.
4. Tratamiento farmacológico:
-Orlistat: inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas, disminuyendo la
absorción de grasas ingeridas.
-Liraglutida: agonista del receptor de GLP-1 utilizado en el tratamiento de la
DBT2.
-Naltrexona-bupropion: efecto anorexígeno a nivel del SNC.
5. Cirugía.
110
Elisea Acosta – Endocrinología: Diabetes Mellitus – 2022
CONCEPTO
Desorden metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica (que provocará
complicaciones a largo término en ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos)
asociada a alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas,
que se producen como consecuencia de defectos en la secreción e insulina, de su acción
o de ambas a la vez.
PREVALENCIA
• Prevalencia mundial: 8,5% en adultos (se ha duplicado en los últimos 40 años)

• Prevalencia en América latina: 6-10% de los >20 años y 16-20% de las personas
entre 60-80 años
• Prevalencia en Argentina: 12,7% en personas de 20-70 años
• En Argentina existen 35-50% personas con diabetes no diagnosticada
• Impacto sobre la salud: causa principal de fallo renal, causa principal de ceguera
en el adulto, 60-70% de los diabéticos sufren daño en el S.N y 73% tienen HTA, es
la principal causa de amputación no traumática, es la séptima causa de muerte
(por afección cardíaca).
CLASIFICACIÓN
DIABETES TIPO 1 (5%-10%)
-Previamente denominada ‘’insulinodependiente’’ o ‘’de comienzo juvenil’’
-Puede ser autoinmunitaria (destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos,
que conduce a deficiencia absoluta de insulina) o idiopática (sólo el 10%).
-Inicio brusco, por lo general antes de los 30 años
-Tendencia a la cetosis (la cetoacidosis suele ser la primera manifestación) y ausencia de
obesidad.
DIABETES TIPO 2 (90%-95%)

-Previamente denominada ‘’no insulinodependiente’’ o ‘’de inicio en la edad adulta’’
-Resulta de la asociación de insulinorresistencia y secreción compensatoria deficiente
de insulina (déficit relativo), con posible predominio de uno o de otro.
-Inicio progresivo, después de los 40 años
-No tiende a la cetosis y a menudo cursa con obesidad franca o mayor proporción de
grasa abdominal
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS

-MODY: aparece generalmente antes de los 25 años. Se caracteriza por alteración en la
secreción de insulina, con defectos mínimos o nulos de la acción de la misma. Se hereda
de manera autosómica dominante (las más comunes asociadas a los cromosomas 12 y
111
7). Suele cursar con hiperglucemia leve, sin tendencia a la cetosis y ser controlada sólo
con dieta y ejercicio.
-Defectos genéticos en la acción de la insulina: insulinorresistentes tipo A, diabetes
lipoatrófica, síndrome de Rabson-Mendenhall, etc.
-Enfermedades del páncreas exocrino: traumatismos, pancreatitis, neoplasias, fibrosis
quística, etc.
-Otros: fármacos (ej. glucocorticoides), virus, agentes químicos, hormonas (Sd. de
Cushing, acromegalia), etc. que antagonizan la acción de la insulina.
DIABETES GESTACIONAL
-Mujeres reconocida por primera vez durante la gestación (es decir, no incluye
diabéticas que quedan embarazadas)
-Se diagnostica en segundo o tercer trimestre a partir de la PTOG
-A menudo revierte a la normalidad después del parto. Esto se estudia 6-12 semanas
después del parto.
-Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal.
PATOGENIA
DM tipo 1:
• Susceptibilidad genética: la presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de
DM en la descendencia.
• Factores ambientales: actúan como factores desencadenantes de la respuesta
inmune en sujetos genéticamente predispuestos. Pueden ser virus o alimentos
(exposición temprana a leche de vaca, baja ingesta de vitamina D, cereales antes
del tercer mes de vida), etc.
• Fisiopatología: la destrucción de las células beta del páncreas se produce por
mecanismos humorales (autoanticuerpos AAI frente a insulina, ICA frente a los
islotes, GAD frente a la descarboxilasa del ácido glutámico) y mecanismos
celulares (infiltración de los islotes por linfocitos T citotóxicos y macrófagos). La
DM 1 manifiesta clínicamente cuando se destruyen 90% de células beta.
DM tipo 2:
• Susceptibilidad genética: mayor asociación hereditaria que en la DM 1.
• Factores ambientales: edad, obesidad, sedentarismo, dieta hipercalórica
• Fisiopatología: la resistencia a la insulina se manifiesta por aumento de la
glucogenólisis y gluconeogénesis a nivel hepático, reducción de la síntesis de
glucógeno a nivel muscular y liberación por parte del tejido adiposo de diversas
sustancias (resistina, TNF-a, etc.) así como también de ácidos grasos libres. La
insulinorresistencia es primaria y el hiperinsulinismo es secundario, es decir, la
secreción de insulina aumenta para compensar la situación de resistencia
(compensación). La hiperglucemia se manifiesta cuando la secreción de los
islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora
(descompensación).
112
CUADRO CLÍNICO
Asintomático
El diagnóstico se da a través de un análisis de rutina.
Presentación metabólica
Es la forma clásica de presentación de DM 1. El comienzo es brusco, con un
período de pocas semanas, o como máximo, algunos meses entre el inicio de los
síntomas y el diagnóstico.
• Síntomas clásicos: poliuria (niños: enuresis nocturna) y polidipsia francas (no
es rara la reaparición de enuresis en niños), polifagia (menos frecuente),
pérdida de peso, astenia (el niño pierde las ganas de jugar)
• En el caso de la DM 1 autoinmune, suele haber asociación con otras
enfermedades autoinmunitarias, como enfermedad de Graves, tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, enfermedad celíaca y anemia
perniciosa.
• Cetoacidosis diabética (forma de inicio en ¼ de los niños y adolescentes)
Presentación no metabólica
La hiperglucemia es moderada, por ello los síntomas metabólicos son mínimos o
nulos. El diagnóstico se sospecha por fenómenos asociados como infecciones o
complicaciones de la enfermedad. Existe un período de meses e incluso años entre los
primeros síntomas y el diagnóstico.
• El paciente manifiesta tener poliuria y polidipsia ‘’de toda la vida’’, al igual que
buen apetito. No suele haber astenia.
Puede manifestarse como:
• Lesiones sugestivas de retinopatía diabética al visitar al oftalmólogo: vicios de
refracción, cataratas, glaucoma, etc.
• Manifestaciones sugestivas de diabetes al visitar al dermatólogo: necrobiosis
lipoidea (placas con centro amarillento y borde oscuro), dermopatía diabética
(palcas de bordes elevados y ulceración central que curan dejando una lesión
deprimida color marrón), escleredema (engrosamiento de la piel en hombros y
parte superior de la espalda)
• Infecciones: las genitourinarias son las más frecuentes (el paciente suele
consultar por balanitis o prurito vulvar por candidiasis) pero las respiratorias
también son comunes, así como caries e infecciones periodontales. La mayor
sensibilidad de los diabéticos a infecciones se explica por la frecuencia de
lesiones vasculares tróficas en los tejidos y por la inhibición de la fagocitosis
leucocitaria que produce la hiperglucemia.
• Manifestaciones cardiovasculares: claudicación intermitente, IAM silente,
accidente isquémico transitorio.
• Consulta neurológica: parestesias, parálisis facial, polineuropatía.
113
• Síntomas osteoartromusculares: osteoporosis, mano diabética (rígida, con

imposibilidad para flexionar los dedos), caquexia neuropática, amiotrofia
• Manifestaciones gastrointestinales: diarrea, constipación, esteatosis hepática
• Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
DIAGNÓSTICO
• Hiperglucemia
-Glucemia basal: mide la glucosa en sangre después de un ayuno nocturno de 8-
12 horas. Por lo común, la sangre se obtiene por punción venosa.
-PTGO: consiste en la administración de una dosis oral de glucosa (75g disueltos
en 375ml de agua e ingerida en 5-10 minutos) y la medición de extracciones de
sangre secuenciales (a los 0 y 120 minutos, y opcionalmente a los 60 y 90
minutos) para determinar la glucemia. Se requiere un ayuno de 12 horas,
permanecer en reposo, no haber fumado, dieta libre los 3 días previos, no
padecer una enfermedad intercurrente, ni recibir medicación que afecten la
glucemia (AINES, glucocorticoides, analgésicos opiáceos, algunos
antiinfecciosos, anticonceptivos orales, estatinas, b-bloqueantes,
broncodilatadores, etc.)
-HbA1c: mide el nivel promedio de glucosa o azúcar en la sangre durante los
últimos 3 meses (porque ese es el promedio de vida media del eritrocito). Su
determinación no requiere ayuno y está menos influenciada por las variaciones
dadas por estrés o enfermedad. Pero, el laboratorio requiere estar certificado
para su medición, no es tan fácilmente accesible, sus niveles varían de acuerdo
a la raza (afroamericanos), no es fiable en presencia de anemia o
hemoglobinopatía, y podría no reflejarse en el diabético tipo 1 ya que la
hiperglucemia puede desarrollarse rápidamente.
• Síntomas típicos: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.
Es dx. de diabetes si se cumple cualquiera de las siguientes opciones:

A. Síntomas típicos o crisis hiperglucémica, y una glucemia casual (en cualquier
momento del día) ≥ 200mg/dL
B. Glucemia en ayunas ≥ 126mg/dL
C. Glucemia ≥ 200mg/dL a las 2hs de la sobrecarga de glucosa mediante PTOG
D. HbA1c ≥ 6,5%
En B, C y D, es esencial confirmar el diagnóstico repitiendo la prueba, sobre todo
si la persona es asintomática.
Existen pacientes que alcanzan valores elevados que no se consideran normales

pero que tampoco alcanzan como criterio diagnóstico (prediabéticos). Estos tienen
mayor riesgo de desarrollar DM (del 25-50% a 5 años) o enfermedades cardiovasculares.
Puede definirse por:
114
Insulinemia VN: 5-25 U/ml
-Glucemia en ayunas entre 100-125mg/dL,
Índice HOMA: glucosa x insulina
-PTOG entre 140-199mg/dL VN <2,15 405
-HbA1c entre 5,5% y 6,4%
¡Recordar! Se debe inferir la presencia de resistencia a la insulina, aún en ausencia de
DM2, cuando existen obesidad visceral, sedentarismo, dislipoproteinemia con
triglicéridos elevados y cHDL disminuido, acantosis nigricans y/o hipertensión arterial.
GAA: glucosa alterada en ayunas - TGA: tolerancia a la glucosa alterada
En pacientes donde la distinción entre diabetes tipo 1 o 2 no está clara, algunas

pruebas útiles son:
• Autoanticuerpos: anti-GAD (el de mayor sensibilidad), ICA e IAA. La presencia
de estos autoanticuerpos junto con los criterios clínicos, es diagnóstico de
diabetes tipo 1.
• Péptido C: el péptido C es un subproducto de la liberación de insulina y, por
lo tanto, es un indicador de la cantidad de insulina endógena que se produce.
Niveles muy bajos suelen ser diagnósticos de diabetes tipo 1.
SCREENING
1- Toda la población a partir de los 45 años.
2- Pacientes con sobrepeso u obesidad y uno o más de los siguientes FR:
• Familiar de primer grado con DM
• Enfermedad cardiovascular establecida o FR cardiovasculares (sedentarismo,
HTA, dislipemia)
• Situaciones de resistencia a la insulina: ovario poliquístico, acantosis nigrans,
etc.
• Grupo étnico de alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos, nativos de
las islas del pacífico, etc.)
115
3- Pacientes con prediabetes

4- Mujeres con diabetes gestacional previa
Si el screening es negativo, debe repetirse cada 3 años, salvo en prediabetes que se
hará de forma anual.
TRATAMIENTO
1) Dieta.
2) Actividad física.
3) Insulina.
4) Hipoglucemiantes orales
5) Automonitoreo glucémico
6) Control del resto de FR cardiovascular
1) DIETA → 4’’P’’: no pan, no pasta, no papa, no postre

Su objetivo es lograr un peso saludable, evitar complicaciones agudas
(hipo o hiperglucemia), lograr niveles adecuados de lípidos y aportar los nutrientes
óptimos para un crecimiento normal (niños, embarazo).
Factores a considerar:
• Dependientes de la enfermedad: tipo de diabetes, grado de inestabilidad

metabólica, presencia de complicaciones, patologías agregadas, tipo de
tratamiento médico
• Dependientes del paciente: edad y sexo, estado nutricional previo, actividad
física que realiza, hábitos alimentarios
Pasos:
A- Evaluación del estado nutricional: peso/talla2
B- Cálculo calórico (calorías x kg de peso deseable/24hs)
OBESO NORMAL ADELGAZADO

En reposo 20 25 30
Trabajo liviano 25 30 35
Trabajo moderado 30 35 40
Trabajo intenso 35 40 45
C- Elaborar el plan alimentario (Dieta Mediterránea)

-Carbohidratos (45-65%): la monitorización es clave para el control glucémico. Se
aconseja el consumo de legumbres, frutas (preferible con cáscara), vegetales,
frutos secos y cereales integrales. Evitar el consumo de bebidas azucaradas y
golosinas.
-Grasas (20-35%): cantidades individualizadas. Se aconseja aceite de oliva como
grasa de elección.
116
-Proteínas (15-20%): consumir pescado regularmente, ocasionalmente carnes

rojas (magras) y huevos con moderación.
-Suplementos: no recomendados ya que hay falta de evidencia de su utilidad.
-Alcohol: limitar el consumo ya que aumenta el riesgo de hipoglucemia. Máximo
una bebida al día en mujeres y dos en varones.
-Sodio: <2300 mg/dl, individualizar si el paciente además padece hipertensión
-Agua: 6-8 vasos por día
-Cocinar siempre los alimentos asados, al vapor, guisados, horneados o a la
parrilla.
2) ACTIVIDAD FÍSICA
• Ejercicio aeróbico:
-Adultos: al menos 150 minutos por semana (ej. 5 días durante 30 minutos).
Además, dejar el estado de sedentarismo cada 90 minutos.
-Niños: al menos 60 minutos diarios.
• Ejercicio de resistencia: al menos dos veces por semana si no hay
contraindicaciones.
2) INSULINA
Indicada en todas las DM 1 desde el inicio de la enfermedad. En la DM 2 se considerará
en las siguientes situaciones:
-Mal control glucémico a pesar de la dieta, ejercicio y antidiabéticos orales.
-Hiperglucemias graves: glucemia >300mg/dL; HbA1c >10%
-Contraindicación a antidiabéticos orales
-Hospitalización por enfermedad aguda
Tipos de insulina
A. Según su origen:
➢ Bovina
➢ Porcina
➢ Humana
➢ Análogos
B. Según la duración de su acción:

➢ Rápida (simple o regular)
➢ Intermedia (isófana NPH)
➢ Mixtas (rápida + intermedia): las más utilizadas son las compuestas en un
70% de insulina NPH y un 30% de insulina rápida.
➢ Lenta
➢ Ultralenta
➢ Análogos: reducen el riesgo de hipoglucemia.
-Ultrarrápidos (Aspártica, Lispro, Glulisina): su comienzo de acción es más
rápido y su duración menor que la insulina regular, de manera que
117
pueden administrarse inmediatamente antes de la ingesta y no es

necesario esperar 20-30 minutos.
-Prolongados (Glargina, Detemir, Degludec): no tienen pico máximo, por
ello no están relacionadas a la ingesta y no provocan hipoglucemia
TIPO INICIO PICO DURACIÓN

Rápida 30 minutos 2-4hs 6-8hs
NPH 1-2hs 4-8hs 12hs
Mixtas 30 minutos 2-8hs 24hs
Análogos 10 minutos 30-40 minutos 2-3hs
ultrarrápidos
(Aspártica, Lispro,
Glulisina)
Análogos 2hs Sin pico 20-24hs, 12-24hs y
prolongados hasta 42 hs
(Glargina, Detemir, respectivamente
Degludec)
Dispositivos para aplicación de insulina
• Jeringas: las hay de diferentes tamaños y están marcadas con medidas de media,
1 o 2 unidades.
• Plumas: pueden ser desechables (vienen cargadas con insulina) o reusables
(poseen un cartucho reemplazable de insulina). Se necesitará colocar una nueva
aguja por cada inyección.
• Bombas de insulina: la insulina de acción rápida se administra continuamente a
una dosis basal y en bolos antes de las comidas, a través de un catéter que se
introduce a nivel subcutáneo. El catéter está conectado a la bomba (la cual se
lleva puesta todo el tiempo y contiene hasta 300 unidades de insulina). Se
cambia cada 2 o 3 días.
118
Conservación y técnica
-Debe almacenarse de 2°C a 8°C
-Debe administrarse en el tejido subcutáneo (si la inyección es superficial la absorción
será más lenta, y si es profunda la acción será más rápida)
-Puntos de inyección (imagen)
Necesidades de insulina
0,5-1 U/kg/día en DM 1 y 0,3-0,5 U/kg/día en DM 2
o Disminuyen las necesidades: la actividad física (el ejercicio promueve la
captación celular de glucosa por el músculo) y la insuficiencia renal (menor
eliminación de insulina)
o Aumentan las necesidades: la inmovilidad y el estrés (induce secreción de
cortisol)
Modalidades de aplicación
o Tratamiento con múltiples dosis de insulina: administración de insulina de acción

rápida o análogo ultrarrápido antes de cada comida (para controlar el pico de
glucemia posprandial), junto con insulina de acción intermedia o análogo
prolongado en 1 varias dosis al día (para mantener la insulinemia basal)
119
o Infusión subcutánea continua de insulina: administración de insulina de acción

rápida o análogo ultrarrápido mediante bomba conectada a catéter. Junto con
esta infusión basal, el paciente debe administrar bolos de insulina
inmediatamente antes de cada comida.
Complicaciones de la insulinoterapia
o Alergia a la insulina: mediada por anticuerpos IgE. Reacciones locales inmediatas

(picor local en el punto de inyección), locales tardías (tumefacción indurada) o
sistémicas (urticaria, anafilaxia) las cuales son muy raras.
o Resistencia a la insulina: es la necesidad de 200 o más unidades al día para
controlar la hiperglucemia. Lo más frecuente es por anticuerpos antiinsulina de
tipo IgG. El tratamiento consiste en la administración de corticoides.
o Hipoglucemia (ver más adelante en complicaciones agudas): es la principal
complicación en los diabéticos con tratamiento insulínico.
o Lipodistrofia atrófica: pérdida de la grasa subcutánea en los lugares de
aplicación. Se previene alternando las zonas de inyección.
o Fenómeno de Somogyi: hipoglucemias episódicas (generalmente nocturnas)
debidas a dosis excesiva de insulina, seguidas por una hiperglucemia (matutina)
de rebote debida a la liberación de hormonas contrarreguladoras. Es más
frecuente en niños, y se debe reducir la dosis de insulina de la noche.
o Fenómeno del alba: hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida a
la secreción nocturna de GH durante el sueño. Es más frecuente en adolescentes,
y se evita aumentando la dosis de insulina.
4) FÁRMACOS NO NSULINICOS
▪ Insulino secretores: sulfonilureas (glicazida, glimepirida), metiglinidas
(repaglinida, nateglinida)
▪ Insulino sensibilizadores: biguanidas (metformina), tiazolidindionas
(pioglitazona)
120
▪ Inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa, miglitol)

▪ Incretinas: análogos de GLP-1 (exenatide, liraglutide), inhibidores de DPP4
(sitagliptina, vildagliptina, linagliptina)
▪ Inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
A. SULFONILUREAS
-Mecanismo de acción: estimulan la liberación de insulina por las células beta del
páncreas, al interactuar con un canal de K sensible a ATP en su superficie celular.
-Efectos secundarios: hipoglucemias (son menos frecuentes que las producidas por
insulina, pero más severas y duraderas)
-Acción sobre el peso: aumento
-Indicación: DM tipo 2 en pacientes con normopeso o sobrepeso discreto
-Contraindicación: DM tipo 1, embarazo, alergia a sulfamidas, hepatopatía avanzada o
IR (aumenta el riesgo de hipoglucemia)
Gliclazida: duración de 6-15hs, dosis de inicio de 80mg y dosis máxima de 320mg. Otras
tienen una duración de 12-24hs, dosis de inicio de 30mg y dosis máxima de 120mg.
Glimepirida: duración de 8-24hs, dosis de inicio de 2mg y dosis máxima de 6mg.
B. METIGLINIDAS
-Mecanismo de acción: mismo que sulfonilureas, pero en diferente sitio de unión
-Indicación: mismas que sulfonilureas, con mejor control de glucemia posprandial.
-Contraindicaciones: mismas que sulfonilureas, excepto que SI pueden utilizarse en IR
Repaglinida: dosis inicial de 0.5mg 3 veces al día, con dosis máxima de 4mg también 3
veces al día.
121
C. BIGUANIDAS (Metformina)
-Mecanismo de acción: disminuye la resistencia a la insulina a nivel hepático (disminuye
la gluconeogénesis y glucogenólisis), mejora la captación de glucosa periférica y reduce
la absorción intestinal de glucosa.
-Efectos adversos: acidosis láctica (poco frecuente pero el más grave), náuseas y diarrea
(los más frecuentes). Riesgo BAJO de hipoglucemia (pues no aumenta la liberación de
insulina)
-Acción sobre el peso: neutro o leve pérdida
-Indicaciones: fármaco de elección como primera línea en DM 2, independientemente
del peso.
-Contraindicaciones: alcoholismo (porque aumenta el riesgo de acidosis láctica),
embarazado, insuficiencias (cardíaca, respiratoria, hepática, renal con FG <30),
suspenderse ante cirugía mayor y en caso de utilizar contrastes yodados.
Metformina: dosis inicial 500/800/1000 mg por día, con un máximo de 2000 mg por día.
D. TIAZOLIDINDIONAS
-Mecanismo de acción: disminuye la resistencia insulínica a nivel muscular y del tejido
graso.
-Efectos secundarios: hepatotoxicidad grave, edema, fallo cardíaco, fracturas (por
disminución de la densidad ósea), cáncer de vejiga (no demostrado)
-Acción sobre el peso: aumento (por retención hídrica)
-Indicaciones: podría reducir el riesgo de ACV. Actualmente no es recomendada ni de
primera, ni de segunda línea.
-Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca o historia de insuficiencia cardíaca (grados
I-IV), embarazo, antecedentes o cáncer activo de vejiga, mujeres posmenopáusicas (por
la osteopenia)
Pioglitazona: dosis inicial de 15mg/día y dosis máxima de 45 mg/día.
E. INHIBIDORES DE LAS A-GLUCOSIDASAS

-Mecanismo de acción: inhibidores competitivos de las glucosidasas situadas en el borde
en cepillo del enterocito. Su acción impide la fragmentación de disacáridos a
monosacáridos, con lo que retrasa la absorción de hidratos de carbono.
-Efectos adversos: molestias gastrointestinales y flatulencias
-Indicaciones: control de glucemia posprandial, aunque están prácticamente en desuso
actualmente
-Contraindicaciones: <18 años, embarazadas, pacientes con patologías intestinales
Acarbosa: dosis inicial de 25mg 3 veces por día, con dosis máxima de 200mg también 3
veces por día.
122
Incretinas: son hormonas producidas en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos.

Uno de sus efectos es la secreción de insulina por el páncreas. Las dos incretinas principales
son el GIP (polipéptido inhibidor gástrico) y el GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1). El
‘’efecto incretina’’ es una respuesta secretora de insulina dos a tres veces mayor luego de la
administración oral de glucosa, en comparación con la administración intravenosa de esta. En
personas don DM 2, este efecto estará disminuido o ausente por disminución de los niveles de
GLP-1 y de GIP
F. INHIBIDORES DE LA DPP4
-Mecanismo de acción: inhiben la DPP-IV (dipeptidilpeptidasa IV), enzima encargada de
degradar a las incretinas. Con ello, habrá un incremento de la vida media de las mismas,
aumentando el estímulo sobre la secreción de insulina y la inhibición de la secreción de
glucagón en respuesta a comida.
-Efectos adversos: cefalea, infecciones del tracto respiratorio y urinario de escasa
significación clínica, elevación de enzimas hepáticas
-Acción sobre el peso: neutro
-Contraindicaciones: embarazo, <18 años, antecedentes o riesgo de IC. SI pueden
utilizarse ante IR con ajuste de dosis (excepto linagliptina que se usa con cualquier
MDRD ya que su eliminación es hepato-biliar)
Sitagliptina y vildagliptina: 25-50mg y 50mg por día respectivamente, ambas con dosis
máxima de 100mg por día.
Linagliptina: 2,5mg por día, con dosis máxima de 5mg por día
G. ANÁLOGOS DE GLP-1 (vía s.c, alto costo)
-Mecanismo de acción: son fármacos agonistas del receptor de GLP-1, resistentes a la
degradación por la enzima DPP-IV. La unión al receptor estimula la liberación de insulina.
Además, inhiben la secreción de glucagón, enlentecen el vaciamiento gástrico,
aumentan la saciedad y disminuyen el apetito, favoreciendo la pérdida de peso.
-Efectos adversos: molestias gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea.
-Acción sobre el peso: pérdida
-Indicaciones: 1° elección ante pacientes con antecedente de cardiopatía (liraglutide).
Especialmente útil en pacientes con sobrepeso u obesidad.
-Contraindicaciones: antecedentes de pancreatitis aguda, consumo de inhibidores de la
DPP-IV, IR grave, <18 años, embarazo.
Exenatide: 5-10 ug en 2 dosis

Liraglutide: 1,2-1,8 mg por día divididos en 2 dosis. Posible beneficio a nivel renal.
H. INHIBIDORES DE SGLT-2
-Mecanismo de acción: inhiben selectivamente el transportador SGLT-2
(cotransportador activo sodio-glucosa tipo 2) en el túbulo proximal, bloqueando así la
reabsorción de la glucosa e incrementando la glucosuria. Produce mejoría en la HbA1c,
pérdida de peso y ligeros descensos de la presión arterial.
123
-Efectos adversos: infección de tracto urinario y genital, mayor riesgo de hipotensión

(por deshidratación), fracturas y cetoacidosis.
-Acción sobre el peso: pérdida
-Indicaciones: demostraron disminución de la mortalidad cardiovascular (2° elección
después de GLP-1) y de la aparición nefropatía diabética.
-Contraindicaciones: insuficiencia renal (FG<45), pacientes con riesgo de hipovolemia
como ancianos (por riesgo de depleción de volumen efectivo).
Canaglifozina y empaglifozina: dosis inicial de 100mg y 10mg por día respectivamente,

con dosis máxima de 100mg y 25mg por día respectivamente.
Metas a alcanzar:
• HbA1c <7% y nunca >9%: individualizar, por ejemplo <6,5% en pacientes jóvenes
sin comorbilidades y <8-8,5% en ancianos con comorbilidades
• Glucemia basal 80-130 mg/dl
• Glucemia posprandial <180 mg/dl (podría ser un objetivo si la HbA1c no se
controla, a pesar de alcanzarse los objetivos de glucemia preprandial)
Los objetivos deberían individualizarse según la duración de la diabetes, la
edad/esperanza de vida, la comorbilidad, la enfermedad cardiovascular, las
hipoglucemias inadvertidas y aspectos individuales del paciente.
Otros:
• Cese tabáquico
• IMC <25 kg/m2
• PA <130/80 (en diabéticos dar prioridad a IECA/ARA2 especialmente si hay
proteinuria, diuréticos tiazídicos o calcioantagonistas dihidropiridínicos)
• TG <150 mg/dL
• HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres
• LDL >100 mg/dL o <70 mg/dL si tiene enfermedad cardiovascular
Esquema general (aunque existen diferentes guías, consensos y recomendaciones):
1) Monoterapia: metformina (si no se tolera, sustituirla por glinidas o sulfonilureas) +
cambios en los hábitos de vida.
2) Terapia dual (si HbA1c: 8,5-10): metformina + inhibidores de la DPP-4 (si hay ERC con
FG <45, anciano, demencia), inhibidores de SGLT2 (si hay ECV establecida, IC asociada,
ERC con FG >45, obesidad) o análogo de GLP1 (si hay ECV establecida, si ERC con FG <45,
obesidad). En último término considerar sulfonilureas y tiazolidindionas.
3) Terapia triple: se combinan fármacos con diferentes mecanismos de acción
4) Metformina + insulina, con o sin inhibidor de GLP1
Recordar: en pacientes con DM tipo 2 recién diagnosticada que presenten muchos

síntomas (pérdida de peso, poliuria, polidipsia) y glucemias y/o HbA1c muy elevadas,
se debe iniciar tto. con insulina desde el inicio, con o sin otros fármacos.
124
Cirugía bariátrica
• En pacientes con IMC >35

• En especial en aquellos con DM2 o comorbilidades asociadas de difícil control
• Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médca
Tratamiento en pre-diabetes:
• Pérdida de peso corporal si existe sobrepeso u obesidad (al menos 7%)

• Actividad física durante al menos 150min/semana
• Metformina (especialmente en pacientes con IMC >35, menores de 60 años o
mujeres con antecedentes de diabetes gestacional)
• Tratamiento de los FR cardiovasculares adicionales
5) AUTOMONITOREO GLUCÉMICO
Sirve para determinar la eficacia del tratamiento, permite realizar los ajustes
necesarios en el plan alimentario y ejercicio, y optimiza el esquema terapéutico elegido.
125
Se utiliza un dispositivo que realiza varias mediciones (3-6 dependiendo del paciente) de
la glucosa intersticial a lo largo del día:
-En ayunas
-15 minutos antes de almorzar y antes de cenar
-Dos horas luego de almorzar y luego de cenar
-A la hora de acostarse
-Otros: antes del ejercicio, si sospecha de hipoglucemia, antes de tareas críticas como
conducir.
CONTROL
• Historia clínica:
-Anamnesis (cada 2-3 meses): cumplimiento de la dieta, del ejercicio, del
tratamiento farmacológico, resultados de autoanálisis, presencia de
hipoglucemias, educación diabetológica, detección de complicaciones crónicas.
-Examen físico (cada año): peso, IMC, perímetro de cintura, PA, FC, auscultación
cardíaca y palpación abdominal, pie (inspección, sensibilidad vibratoria, pulsos
pedios y tibiales posteriores, calzado)
• Laboratorio (cada 6 meses): glucosa y HbA1c, lípidos (colesterol total y sus
fracciones, triglicéridos)
• Detección precoz de las complicaciones (cada año): función renal (FG, creatinina
y cociente albúmina/creatinina), ECG, fondo de ojo
RESUMEN DIFERENCIAS DM 1 Y DM 2
DM-1 DM-2
Distribución porcentual 5-10% 90-95%
Mecanismo Autoinmune Insulinorresistencia y falla
secretora de insulina
Edad Generalmente <20 años Por lo común >40 años
Inicio síntomas Brusco Gradual
Tipo síntomas Floridos Leves o ausentes
Complicación aguda Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar
Peso Normal o bajo Alto
Complicaciones crónicas Ausentes al diagnóstico Presentes al diagnóstico
Tto. inicial Insulina siempre Dieta y ejercicio (insulina y
antidiabéticos orales sólo
en algunos casos)
Test de glucagón (péptido PC bajo PC elevado
C)
Anatomía patológica Insulinitis Depósito amiloide
Anticuerpos + -
126
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Situación clínica que ocurre cuando las concentraciones de insulina son muy
bajas. Puede darse por el inicio de la diabetes, el abandono de la insulina, o ser
desencadenado por infecciones leves, por transgresión alimentaria, por la
administración de fármacos hiperglucemiantes (ej. corticoides), por estrés, etc. Es
característica de los diabéticos tipo 1, aunque puede presentarse en algunos casos de
diabetes tipo 2. Presenta una mortalidad <5%.
FISIOPATOLOGÍA: la insulinopenia es responsable de la HIPERGLUCEMIA (aumenta la

gluconeogénesis y la glucogenólisis, y disminuye la captación celular de glucosa). La
hiperglucemia se asocia a un estado de inflamación intensa (elevación de citocinas
proinflamatorias, especies reactivas de oxígeno, peroxidación lipídica, etc.) y causa
GLUCOSURIA (habrá diuresis osmótica con pérdida de agua y electrolitos). Además, en
el tejido adiposo incrementa la lipólisis con liberación de glicerol, que se utiliza para la
gluconeogénesis, y ácidos grasos, que son convertidos en acil-CoA (en el hígado). La gran
cantidad de acil-Coa que se produce excede la capacidad oxidativa del ciclo de Krebs y,
en consecuencia, el exceso pasa a formar cuerpos cetónicos, los cuales se acumulan en
el plasma y excretan por orina (HIPERCETONEMIA y CETONURIA). El exceso de H+ es
captado por bicarbonato para formar ácido carbónico, el cual se descompone en H2O y
CO2, siendo este último eliminado por aumento en la frecuencia respiratoria. En esta
situación de cetosis, cualquier factor que agrave el déficit de insulina producirá el
fracaso de los mecanismos descriptos y, en consecuencia, descenso de PH y ACIDOSIS.
127
CUADRO CLÍNICO:
-Inicio breve, de 24hs o menos, con aumento constante de sed y diuresis.
-Paciente consciente o ligeramente estuporoso. Hipotonía e hiporreflexia.
-Respiración de Kussmaul: taquibatipnea con aliento olor a manzanas.
-Deshidratación: hipotensión, taquicardia, signo del pliegue, sequedad de mucosas,
mialgias
-Náuseas, vómitos (agravan la deshidratación y pérdida de electrolitos) y dolor
abdominal.
-Visión borrosa
LABORATORIO:
-Glucemia: suele ser de 300-800 mg/dl → desde la introducción de los iSGLT2 existen
CAD euglucémicas (<300mg/dl) que pueden llevar al diagnóstico y tratamiento tardíos,
por ello hay que prestar atención a quienes consuman estos fármacos.
-Cuerpos cetónicos en plasma (>100mg/día) y orina (cetonuria +)
-Acidosis metabólica: PH disminuido (<7,3) y bicarbonato disminuido (<18 mEq/L)
-Osmolaridad plasmática total: 280-330 mOm/L
-Anión GAP elevado
-Gases en sangre: pO2 100 o más, pCO2 disminuida
-Sodio y cloro: a pesar de sus grandes pérdidas, las concentraciones en plasma suelen
ser normales debido a la pérdida concomitante de agua.
-Potasio: el potasio total está muy disminuido (disminuye el potasio intracelular ya que
la acidosis favorece su salida desde la célula), aunque en plasma suele ser normal o
aumentado.
-Lípidos: aumentados (especialmente los TG) por la lipólisis
-Urea: discretamente elevada (por el catabolismo proteico inducido por la insulinopenia)
TRATAMIENTO:
-Medidas generales: sonda nasogástrica en caso de coma, sonda vesical para evaluar la
diuresis, oxígeno de ser necesario.
-Hidratación parenteral: para reponer agua y electrolitos. Solución salina al 0,9% 15-
20ml/kg/hora durante la primera hora y 7,5ml/kg/hora las próximas 4 horas (hay que
recuperar aproximadamente 10% del peso del paciente en las primeras 24-48hs). Se
recomienda el uso paralelo de solución glucosada 5% cuando la glucemia se vuelve
<250mg/dl para evitar hipoglucemia.
-Insulina vía endovenosa: es la medida más importante. Infusión continua de 0,1
U/kg/hora (apróx. 6-10U/h). Esto permitirá que la glucemia disminuya de manera
gradual (50-75 mg/dL por hora), ya que hacerlo de manera rápida incrementa el riesgo
de edema cerebral. Se administrará hasta la normalización del PH.
-Potasio: es el electrolito que más se pierde y debe reponerse para evitar arritmias. Sólo
Se trata se administrará cuando los niveles séricos sean <5,5mEq/L.
con 1-2g de -Bicarbonato: solo es recomendable cuando exista acidosis grave (PH <6,9) dado que la
manitol e.v
insulina corrige la acidosis
-Fosfato: su uso se reserva solo para cuando la fosfatemia es grave (<1mg/dL)
128
-Tratamiento de las complicaciones asociadas (infecciones, acidosis láctica, trombosis,

shock)
Durante las primeras horas del tratamiento se debe determinar cada 1-2 horas la
glucemia, anión GAP y iones, PH y bicarbonato.
En 4-6 horas deben mejorar el PH y el bicarbonato. La CAD se considera resuelta cuando

la glucemia <200 mg/dL y se cumplen dos de los siguientes criterios: bicarbonato >15
mEq/L, PH >7,3 y anión GAP inferior o igual a 12.
TRANSICIÓN LUEGO DE LA URGENCIA: después de la resolución, se debe cambiar la

insulina intravenosa a subcutánea. Sin embargo, la insulina intravenosa debe
mantenerse hasta al menos 2 horas luego de iniciada la subcutánea (para conseguir que
la insulina s.c alcance niveles adecuados en sangre y prevenir la reaparición de
hiperglucemia). Se recomienda que los pacientes previamente tratados con insulina s.c
reinicien la misma dosis que usaban antes de la internación, o sino se puede comenzar
un régimen basado en el peso 0,5-0,7 U/kg/día, administrando el 50% de la dosis total
como insulina basal (1 vez por día) y dividiendo el 50% restante por igual (insulina de
acción rápida antes del desayuno, almuerzo y cena)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: se plantea con otras causas de acidosis metabólica con

anión GAP elevado (acidosis láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica, cetosis de ayuno).
La cetoacidosis alcohólica aparece en alcohólicos crónicos después de un ayuno
prolongado, el 75% de los casos presenta pancreatitis y en la mayoría la glucemia es
<150 mg/dl. La cetosis de ayuno cursa con glucemia normal o baja.
SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
Ocurre en diabéticos tipo 2 de edad avanzada (más frecuente en mujeres y

obesos). Los factores desencadenantes son similares a la CAD (incumplimiento
terapéutico, fármacos, cirugía, ACV-IAM, hemodiálisis, etc.), solo que la etiología
infecciosa es más frecuente (40%-60% de los casos). El pronóstico es más sombrío que
en la CAD (mortalidad 10-20%)
FISIOPATOLOGÍA: un factor estresante desencadena el aumento de hormonas

contrarreguladoras, cuya acción la insulina es incapaz de contrarrestar debido a la
resistencia existente a la misma. La diferencia con la CAD, es que la secreción residual
de insulina es capaz de minimizar o impedir la cetosis, pero no la hiperglucemia.
CUADRO CLÍNICO:
-Inicio más insidioso
-Afección de la conciencia mucho más frecuente y grave que en la CAD (puede llevar a
coma hiperosmolar)
-Polidipsia, poliuria, adelgazamiento
129
-Deshidratación más acentuada (llegan a perder un 20% de su peso total): piel y mucosas
secas, lengua tostada, hipertermia, hipotonía en los ojos, taquicardia
-Compromiso sensorial y signos neurológicos variables (convulsiones, hemiplejía
transitoria)
LABORATORIO:
-Intensa hiperglucemia (>600mg/dL) y glucosuria (++++)
-Ausencia de acidosis franca (PH normal o levemente disminuido)
-Cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos (debido al ayuno)
-Osmolaridad plasmática total muy elevada (>320 mOsm/L).
-Aumento de urea y creatinina (traducen la gravedad de la deshidratación ya que
indicarían deterioro prerrenal de la función renal)
-Iones: potasio bajo, sodio elevado
TRATAMIENTO:
-Medidas generales
-Hidratación: es la medida más importante y urgente. Igual que en CAD, pero tener más
cuidado ya que se trata de pacientes mayores y seguramente con comorbilidades. En 2-
3 días debe corregirse el déficit de agua libre.
-Insulina: como se trata de diabéticos tipo 2 que tienen cierta cantidad de insulina, con
la hidratación ya suele disminuir de manera importante la glucemia. No obstante, se
recomienda administrarla de manera i.v en perfusión continua a dosis inferiores que las
utilizadas en la CAD.
-Reposición de electrolitos: mismas consideraciones que en CAD
-Antibioticoterapia empírica si se sospecha de una infección subyacente
-Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular: suele recomendarse ya que hay alto
riesgo de episodios de trombosis venosa profunda asociado a la hiperosmolaridad
-Tratar las complicaciones (tromboembolismo, shock hipovolémico, insuficiencia renal
aguda, acidosis láctica, rabdomiólisis)
HIPOGLUCEMIA
Niveles de glucemia <70 mg/dl, que se manifiesta por signos y síntomas
autonómicos y neuroglucopénicos. Factores desencadenantes serían la omisión o
retraso de una comida, el exceso de dosis de insulina o hipoglucemiantes orales
(iatrogenia), ejercicio intenso, embarazo o puerperio, enfermedades intercurrentes
(hipopituitarismo, Addison, enfermedades de malabsorción, insulinoma, IRC), etc.
Es la más grave de las complicaciones agudas ya que el compromiso
neurológico puede llegar a ser irreversible.
CUADRO CLÍNICO:
-S y S autonómicos: palpitaciones, palidez, temblor, ansiedad, sudoración, sensación de
hambre, parestesias
130
-S y S neuroglucopénicos (glucemia <50 mg/dl): cefalea, disminución de la capacidad de

concentración, trastornos de la conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión,
pérdida de conocimiento, convulsiones.
TRIADA DE WHIPPLE: sintomatología + glucemia <70mg/dl + corrección de la
sintomatología cuando se recuperan los valores de glucosa
Nivel Criterio glucémico Descripción

Valor de alerta de < 70 mg/dl Suficientemente baja
hipoglucemia (NIVEL 1) como para usar H de C de
acción rápida y realizar
ajuste de la dosis de
medicación
Hipoglucemia <54 mg/dl Suficientemente baja
clínicamente significativa como para indicar una
(NIVEL 2) hipoglucemia clínicamente
importante
Hipoglucemia severa Sin valor específico de Hipoglucemia asociada a
(NIVEL 3) glucosa compromiso cognitivo
severo que requiere
asistencia externa para su
recuperación
Hipoglucemia asintomática: la glucosa es <70 mg/dl, pero no se acompaña de síntomas

típicos.
Pseudo-hipoglucemia: síntomas típicos de hipoglucemia, pero glucosa plasmática
>70mg/dl. Suele suceder en diabéticos mal controlados, ya que en ellos existe una
elevación del umbral de contrarregulación de la glucosa.
TRATAMIENTO:
-Si el paciente puede deglutir (está consciente): azúcares vía oral (15g disueltos en agua).
Si después de 15 minutos la glucemia continúa baja, repetir. Una vez retornada a la
normalidad, debe consumir un alimento para prevenir recurrencia.
-Si el paciente no es capaz de deglutir (está en coma): otra persona debe administrar
glucagón 1mg i.m o s.c (o corticoides si no se dispone de este) y acudir a un hospital para
la administración de solución glucosada hipertónica i.v (25g de dextrosa con 1mg de
glucacón e.v)
-Dosaje de glucemia frecuentes y vigilancia adecuada en las 24-36hs siguientes.
Si la hipoglucemia es recurrente y ya se ajustó la dosis, pensar que hay un
Addison o Hipotiroidismo, ya que disminuyen los requerimientos de insulina.
ACIDOSIS LÁCTICA
Síndrome donde la concentración de ácido láctico es muy alta y domina el
cuadro clínico. Se debe al incremento en su síntesis, defecto en su metabolismo o ambas
cosas.
131
CLASIFICACIÓN:
• Tipo A (presencia clínica de hipoxia): shock (cardiogénico, séptico,
hipovolémico), hipoperfusión regional, asma severa, anemia severa
• Tipo B (sin evidencia clínica de hipoxia):
-B1: asociada a una enfermedad subyacente (DM, neoplasias, feocromocitoma)
-B2: debido a drogas (biguanidas, etanol, salicilatos, sorbitol)
-B3: debido a errores congénitos del metabolismo (déficit de glucosa 6 fosfatasa,
déficit de piruvato carboxilasa)
CUADRO CLÍNICO
-Comienzo abrupto
-Taquipnea y puede haber arritmia cardíaca (si el PH <7,15)
-Deshidratación
-Dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos
-Grado variable de coma
LABORATORIO:
-Acidosis grave (PH<7,25)
-Bicarbonato < 10-12 mEq/l
-Ácido láctico >5 mmol/L (VN: <2,2 mmol/L)
-Cociente ácido láctico/ácido pirúvico >20
-Cetonuria débil o negativa
TRATAMIENTO:
-Recuperación de la oxigenación tisular a través de sostén hemodinámico y/o
ventilatorio
-Reposición de agua y electrolitos
-Corrección de la causa
-Reposición de bicarbonato si es necesario (sólo si PH <6,9)
-Ver la necesidad de insulina
132
Se pide eco-doppler,
prueba de perfusión
miocárdica y angiografía
coronaria
El principal impacto de la hiperglucemia lo sufre el endotelio vascular.
✓ Microangiopatías (afectan capilares esenciales para la función del órgano):
retina (retinopatía), glomérulo renal (nefropatía), nervios (neuropatía)
✓ Macroangiopatías (afectan arterias de órganos vitales): corazón (enfermedad
coronaria), cerebro, (enfermedad isquémica), miembros inferiores (enfermedad
vascular periférica)
✓ Mixta: pie diabético (que incluye neuropatía, así como enfermedad vascular
periférica)
Las complicaciones crónicas suelen desarrollarse 15-20 años después del inicio de la
diabetes.
RETINOPATÍA DIABETICA (1/3 de los diabéticos)
Es la causa más frecuente de ceguera en el adulto. El factor de riesgo más
importante es el tiempo de evolución de la enfermedad (prevalencia del 90% a los 20
años de evolución)
MANIFESTACIONES (la diabetes no afecta únicamente la retina)
• Blefaritis, orzuelos, celulitis orbitaria (cuando afecta párpados y anexos)
• Úlceras y perforaciones (afecta córnea)
• Cataratas (afecta al cristalino)
• Glaucoma de tipo neovascular (los neovasos afectan al iris produciendo un ojo
ciego y doloroso)
• Cambios de refracción (miopía, hipermetropía)
• Diplopía (por afectación de los pares craneales)
• Neuropatía isquémica (pérdida súbita de la visión con alteración del campo visual
y de los reflejos fotomotores, por alteración en la irrigación del nervio óptico)
• Hemorragia vítrea (pérdida súbita de la visión a causa de retinopatía)
FISIOPATOLOGÍA: la retina, a diferencia de los adipocitos o las células del musculo

esquelético, no requiere de insulina para incorporar glucosa al interior celular, ya que
sus células poseen transportadores de membrana que facilitan el paso de la misma. En
consecuencia, ante la hiperglucemia sus células se cargan de glucosa y sobrepasan su
capacidad para metabolizarla. Así, se activan otras vías alternativas (glicosilación, vía de
la proteína kinasa C, vía del poliol) que normalmente no se utilizan y que serán las
responsables de las alteraciones a nivel microvascular.
1- Muerte de los pericitos, lo cual provocará debilitamiento estructural de la pared
capilar.
2- Aumento de la permeabilidad capilar, con salida de plasma rico en proteínas
generando exudados céreos (gotitas de color amarillo brillante).
3-Salida de glóbulos rojos formando microhemorragias
133
4-El debilitamiento de la pared puede formar dilataciones llamadas microaneurismas,

dentro de los cuales pueden formarse microtrombos con la consiguiente oclusión capilar
e isquemia retinal
5- La isquemia producirá microinfartos que destruyen fibras nerviosas y producen
exudados algodonosos (manchas pálidas de bordes difusos)
6- Para defenderse de la isquemia, las células estimulan al VEGF (factor de crecimiento
endotelial vascular). Sus principales acciones son:
-Aumentar la permeabilidad vascular alterando las uniones estrechas entre las células
del endotelio (edema macular)
-Favorecer la angiogénesis a través de su capacidad para estimular la mitosis de células
endoteliales
-Degradar la matriz extracelular y así favorecer la migración de células con consecuente
neovascularización.
7- Los nuevos vasos crecen dentro de la retina,
luego en su superficie y por último hacia la cavidad
vítrea (retinopatía proliferativa). Si se rompen (ya
que su pared es débil) inundan de sangre el cuerpo
vítreo (hemorragia vítrea). Esta sangre, si no se
absorbe rápidamente puede organizarse como un
coágulo, adherirse a la retina y desprenderla,
causando ceguera irreversible.
DIAGNÓSTICO: fondo de ojo anual. Tamizaje en toda persona con DM 2 desde su

diagnóstico, y en DM 1 luego de 5 años de evolución.
Recordar: la primera sospecha diagnóstica ante pérdida brusca e indolora de la visión en

un diabético debe ser una hemorragia vítrea.
CLASIFICACIÓN:
NIVEL CLASIFICACIÓN (fondo de ojo) INDICACIÓN

SIN RETINOPATIA 1 Optimizar control metabólico
Sin alteraciones CONTROL cada año
NO PROLIFERATIVA LEVE 2 Optimizar control metabólico
(riesgo <0.5% de Sólo microaneurismas CONTROL cada año
proliferativa)
NO PROLIFERATIVA 3 Optimizar control metabólico
MODERADA (riesgo 5- > que no proliferativa leve, pero < CONTROL cada año o 6 meses
20% de proliferativa) que no proliferativa severa
NO PROLIFERATIVA 4 DERIVACIÓN para panfotocoagulación
SEVERA (riesgo 50% de Una de las siguientes:
proliferativa) hemorragias retinales (20) en los
cuatro cuadrantes, rosarios
venosos en 2 cuadrantes e IRMA
en 1 cuadrante
134
PROLIFERATIVA SIN 5a DERIVACIÓN para panfotocoagulación

SIGNOS DE ALTO RIESGO Presencia de neovasos en uno a
cuatro cuadrantes y menos de 1/3
papila
PROLIFERATIVA CON 5b DERIVACIÓN para panfotocoagulación
SIGNOS DE ALTO RIESGO Presencia de neovasos en más 1/3 y/o vitrectomía
papila, hemorragia preretinal o
vítrea
SIN EDEMA MACULAR Sin alteraciones Optimizar control metabólico
CONTROL cada año
CON EDEMA MACULAR Engrosamiento retinal o exudados Optimizar control metabólico
duros persitentes TRATAMIENTO OFTALMOLÓGICO
TRATAMIENTO:
-Control metabólico: control estricto de la glucemia (recordar que la HbA1c <7 retrasa
la evolución de la retinopatía diabética), de la hipertensión arterial, las dislipemias, el
peso
-Fotocoagulación con láser de las zonas isquémicas.
-Vitrectomía.
-Terapia intravítreo: inyección intraocular de agentes que inhiben al factor de
crecimiento vascular endotelial (antiVEGF, ranibizumab, bevabizumab, afibercept),
corticoides de depósito, inhibidores de la enzima proteinquinasa C, ruboxitaurina,
estaurosporina, benfotiamina.
-Rehabilitación para baja visión
NEFROPATÍA DIABETICA (10% de los diabéticos)

Presencia de albuminuria persistente (al menos en 2 ocasiones separadas
por 3-6 meses) y creciente (>300mg/24hs), con declinación del filtrado glomerular. Es
la principal causa de muerte microangiopática.
FISIOPATOLOGÍA: el excesivo incremento de glucosa intracelular aumentará su

metabolismo a través de vías alternativas, provocando estrés oxidativo en dichas células
con liberación de ERO y moléculas proinflamatorias.
Al haber hiperglucemia, hay aumento de la reabsorción de glucosa en el
TCP y con ella, también de Na+. La disminución intratubular de dicho ion será captada
por la mácula densa, que inhibirá el tono vascular normal de la arteriola aferente. A su
vez, la caída de sodio estimula al SRAA, el cual provocará vasoconstricción de la arteriola
eferente = AA dilatada y AE contraída, responsables de HIPERFILTRACIÓN.
HISTORIA NATURAL:
DBT tipo 1
• Fase preclínica: etapa de hiperfiltración (>120ml/min), que incluso puede
anteceder al diagnóstico de la DBT. Normoalbuminuria. Riñón aumentado de
tamaño.
135
• Fase incipiente: el FG alcanza cierta normalidad. Pero, la microalbuminuria varía

constantemente (es intermitente) hasta que se estabiliza por arriba de 30mg/g
ascendiendo progresivamente hasta 300mg/g.
• Fase clínica: aparece HTA y comienza la caída del FG. Desarrolla un síndrome
nefrótico grave y luego comienza a caer la proteinuria (pero no porque el
paciente mejore, sino porque acompaña a la caída del FG)
• Insuficiencia renal terminal: MDRD <20ml/min, siendo necesario el reemplazo de
la función renal.
DBT tipo 2
Similar a la DBT tipo 1, pero:
• La HTA comienza antes incluso que el diagnóstico de la diabetes y acompaña al
curso de toda la enfermedad.
• La microalbuminuria también puede anteceder al diagnóstico de la diabetes
(aparece en la fase preclínica)
• Son menos los años para desarrollar la enfermedad
DIAGNÓSTICO:
✓ Función renal: FG por fórmula MDRD/CKD-EPI/Cockcroft y Gault
✓ Evaluación de la lesión renal:
-Examen de orina (proteinuria, glucosuria, hematíes, cilindros grasos y céreos)
-Cociente albúmina/creatinina (mg/gr) en orina aislada (microalbuminuria):
Óptimo: <10 mg/g
Normal alto: 10-29 mg/g
Alto: 30-299 mg/g
Muy alto: >300 mg/g
✓ Ecografía: aumento de tamaño en fase pre clínica y tamaño normal en fase
incipiente
136
TRATAMIENTO:
1. Hiperglucemia → control metabólico: insulina (puede usarse con cualquier
MDRD), metformina (no con FG<30), gliptinas, glifozinas.
2. HTA Bloqueo SRAA (se recomiendan IECA o ARAII aun cuando no haya
3. Proteinuria hipertensión ya que vasodilatan la arteriola eferente, con lo que
disminuyen la presión intraglomerular y así la proteinuria)
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
La EAP es una enfermedad producida por la oclusión aterosclerótica de las
arterias de miembros inferiores. La magnitud de la obstrucción, se predice la mortalidad
de acuerdo a la clasificación de Fontaine:
CLÍNICA:
Un porcentaje muy importante cursa de manera asintomática (9 de cada 10), sobre
todo:
-Mayores de 70 años
-Entre 50 y 69 años fumadores con DBT
-Entre 40 y 49 años con DBT y otro FR cardiovascular
Claudicación intermitente: dolor que aparece al caminar ya que el flujo sanguíneo está
limitado y sus requerimientos por parte de las masas musculares son mayores durante
el ejercicio que en reposo. El dolor es distal al sitio de obstrucción, es progresivo (cada
vez a menor distancia) y aparece antes al caminar rápido o en pendiente.
Signos: disminución o falta de pulsos, palidez, frialdad, piel fina con poco vello,
ulceración, uñas gruesas, adelgazamiento de las masas musculares.
DIAGNÓSTICO:
• Anamnesis
• Exploración física
• Índice tobillo-brazo (ITB): no invasivo, sencillo y con elevada sensibilidad. Se debe
contar con un Doppler continuo portátil y un esfigmomanómetro. Es el resultado
137
de dividir la PA sistólica de cada tobillo o pie entre el valor de la presión arterial

sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales.
>1,3 Vaso no compresible (calcificado) como se

observa en ancianos, diabéticos, IRC, pacientes
en diálisis o tratamiento con corticoides
1-1,3 Normal
0,9-1 Dudoso
0,4 – 0,9 EAP leve-moderada
<0,4 EAP grave
• Ecografía Doppler: método diagnóstico de primera línea para confirmar y

localizar la EAP.
• Prueba de esfuerzo y caminata de 6 minutos: utilizado para evaluar el grado de
limitación funcional y la respuesta al tratamiento vasodilatador
• Angiografía: reservada para conocer la anatomía antes de realizar un
procedimiento de revascularización o amputación
TRATAMIENTO:
o Modificación de los factores de riesgo: cese del hábito tabáquico, HbA1c <7% en
el diabético
o Entrenamiento físico: caminata diaria de por lo menos 30 minutos
o Prevención secundaria de eventos cardiovasculares (oclusiones sintomáticas,
infarto, ACV o muerte): aspirina 75-325 mg/día y estatinas independientemente
del nivel de colesterol sérico.
o Tratamiento específico: cilostazol es la droga de elección, en dosis de 100mg 2
veces al día, tiene efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario. También
puede usarse pentoxifilina.
NEUROPATÍA DIABÉTICA
Es el daño que se produce en los nervios por hiperglucemia crónica
persistente y que lleva a la desmielinización de los mismos. Resulta de un aumento de
radicales libres y de la disminución de la luz vascular que causa hipoperfusión dando
hipoxia.
138
TIPOS:
➢ Periférica (más frecuente): la polineuropatía simétrica distal sensitivo-motora es
la más frecuente. Afecta los pies y las piernas, y a veces las manos y los brazos.
Hay hipoestesia, parestesias y en algunos casos dolor.
➢ Autonómica: daño en los nervios que controlan órganos internos, ocasionando
problemas con el ritmo cardíaco y la PA (hipotensión ortostática), alteraciones
del ritmo intestinal, vejiga neurogénica, disfunción sexual, etc.
➢ Mononeuropatías: se dañan nervios individuales. El más frecuentemente
afectado es el III par (ptosis), o el VI (estrabismo interno). También son comunes
los síndromes de atrapamiento de los nervios, como el síndrome del túnel
carpiano.
TRATAMIENTO:
o Mejorar el control metabólico
o Tratamiento etiológico: ácido tiotico en dosis de 600-800 mg/día (disminuye los
radicales libres y el estrés oxidativo)
o Tratamiento del dolor: analgésicos simples, antidepresivos tricíclicos
(duloxetina, amitriptilina), anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina)
o Tratamiento autonómico: diarrea (loperamida), hipotensión ortostática
(medidas posturales, fludrocortisona)
PIE DIABETICO (10% de los diabéticos)

Ulceración, infección y/o gangrena del pie, debida a un traumatismo
menor repetido o persistente (uso de calzado inapropiado, caminar descalzo, carga
inadecuada sobre un pie deformado) en presencia de un pie insensible por neuropatía
periférica asociada a diferentes grados de enfermedad arterial periférica.
El 25% de los diabéticos presentarán ulceras en sus pies (con mayor
frecuencia entre los 45-65 años de edad). El 35% de los pacientes con úlcera suelen
evolucionar a lesiones complejas, y a su vez, el 45% de las mismas desarrollarán
gangrena (requerirá amputación)
ETIOLOGÍA: neuropática (40-50%), neuro-isquémica (45-65%) e isquémica (5-15%)
CARACTERÍSTICAS PIE NEUROPÁTICO PIE NEUROISQUÉMICO

Localización Región plantar o áreas de deformidades Punta de los dedos o en las caras
óseas laterales de los pies
Signos previos Neuropatía periférica y desarrollo de un
Neuropatía periférica. Enfermedad
callo arterial periférica. Signos locales de
isquemia.
Síntomas Indolora, parestesias, marcha atáxica, Poco dolor (muy dolorosa si se vuelve
resequedad de la piel isquémica, primero al caminar al
menos 2 cuadras y luego en reposo)
139
Desbridamiento Temprano No si hay signos de isquemia

Revascularización Considerar si se vuelve crónica Tempranamente si hay isquemia
grave
Retirar el apoyo sobre Indispensable Indispensable si la úlcera está en
la zona afectada región plantar. Evitar el roce de
calzado en todos los casos.
EVALUACIÓN:
o PIEL Y FANERAS: color, edema, temperatura, maceración interdigital, fisuras, bullas,
hiperqueratosis, úlceras, aspecto de las uñas (engrosadas, amarillentas, largas o mal
cortadas, encarnadas) y patologías ungueales (onicomicosis, onicogrifosis,
trastornos tróficos)
o ALTERACIONES ORTOPÉDICAS: dedos en garra, dedos en martillo, prominencias
óseas, hallux valgus, hallux rigidus. Es útil realizar una rx. del pie de frente y oblicua
para evaluar la presencia de deformidades óseas o cuerpo extraño.
o Exploración de la NEUROPATÍA:
▪ Anamnesis: presencia de calambres, parestesias, disestesias, dolor urente,
hipoestesia, anestesia.
▪ Examen: disminución del trofismo, elasticidad y/o humedad de la piel,
hipotrofia muscular, disminución de la movilidad articular, hiperqueratosis,
pruebas para medir la disminución de la sensibilidad:
-Monofilamento de Semmes-Weinstein: aplica una presión constante de
10g que permite evaluar la sensibilidad táctil y vibratoria. La exploración
se realiza en 4 puntos plantares de cada pie y por cada una de estas
localizaciones se puntuará 1 o 0 según el paciente sea o no sensible. Un
paciente se considerará sensible solo cuando la puntuación total
obtenida sea 8/8
-Diapasón de 128 Hz: permite evaluar la sensibilidad palestesica. Se aplica
perpendicularmente sobre dorso del hallux o en los maléolos con una
presión constante y se repite alternando con al menos una aplicación
‘’fingida’’ en la que el diapasón no vibra.
-Reflejo Aquileo: su negatividad o asimetría indica alteración en la
sensibilidad propioceptiva
-Pincha-toca y copo de algodón: sobre dorso del pie para evaluar la
sensibilidad táctil. También se puede tocar con el dedo índice durante 1-
2 segundos los pulpejos de los dedos del pie del paciente.
La ausencia de la percepción del filamento con alguno de los otros test
sensitivos alterado hace diagnóstica la pérdida de sensaciones protectoras.
o Exploración VASCULAR:
▪ Anamnesis: claudicación intermitente y sitio de la misma (dolor en muslo,
nalga, pantorrilla, tobillo), dolor en reposo, antecedentes de territorios
vasculares afectados (carótidas, coronarias)
140
▪Examen: palidez o eritrocianosis del pie, blanqueo del pie en elevación,

temperatura, ausencia de vellosidades, soplo femoral, ubicación de las úlceras
(talón, borde lateral y punta de los dedos)
-Palpación de los pulsos periféricos: disminución o ausencia de los pulsos
pedio y tibial posterior
-Índice tobillo-brazo
-Eco Doppler arterial de miembros inferiores
-Arteriografía
o Exploración INFECTOLÓGICA:
▪ Anamnesis: antecedentes de infecciones previas, causa y tiempo de
evolución de las mismas, tratamientos anteriores
▪ Examen: úlceras con signos de infección (edema, rubor, aumento de la
temperatura local, fetidez), micosis de piel y faneras, necrosis (seca o
húmeda), crepitación de partes blandas, exudados copiosos, compromiso
sistémico.
-Laboratorio: aumento de velocidad de eritrosedimentación y aumento de
proteína C reactiva
-Cultivo (biopsia bacteriológica punch 4mm) para posteriormente guiar a
terapia antibiótica. Los gérmenes más comunes son aerobios gram + (S.
Aureus, S. meticilino resistente, Strepto. beta hemolítico del grupo A y B),
aerobios gram – (E. Coli, proteus, clostridium) y anaerobios en pacientes con
gangrena.
-RM de pie: para descartar osteomielitis
-Ecografía de partes blandas: para detectas abscesos, celulitis
CLASIFICACIÓN DE MEGGIT-WAGNER
141
PREVENCIÓN:
1) Examen del pie en la visita inicial
2) Identificación del paciente con pie de riesgo* y examen de su pie cada tantos
meses indique la estratificación del IWGDF:
Categoría Riesgo úlcera Características Frecuencia

0 Muy bajo No PSP y no EAP 1 vez al año
1 Bajo PSP o EAP Cada 6-12 meses
2 Moderado PSP + EAP, o Cada 3-6 meses
PSP + deformidad del pie o,
EAP + deformidad del pie
3 Alto PSP o EAP y uno o más de los Cada 1-3 meses
siguientes:
-Historia de úlcera en el pie
-Amputación
-Enfermedad renal en fase terminal
3) Educación: autoexamen diario de los pies, revisar siempre entre los dedos, cómo
lavar (con jabón neutro), secar (siempre la zona interdigital) e hidratar (en caso
de piel seca o hiperqueratosis) los pies, corte adecuado de uñas, importancia de
no caminar descalzo, cambio diario de calcetines, revisar el interior del calzado
antes de usarlo (comprobar costuras y dobleces que puedan irritar la piel)
4) Calzado adecuado: cómodo, de punta redonda, medias de algodón sin elástico
5) Tratamiento de la patología no ulcerativa
*Paciente de alto riesgo: >60 años con varios años de evolución de su diabetes, niveles
elevados de HbA1c, fumadores/bebedores, mala higiene, deformidades en los pies,
pacientes con nefropatía, insensibilidad a la prueba del monofilamento, ausencia de
pulso pedio, antecedentes de úlceras previas o amputaciones previas, etc.
TRATAMIENTO:
o Clínico:
-Infección leve a moderada: tratamiento empírico v.o con ATB para coco (+)
aeróbicos (T-S o clindamicina). Luego del cultivo, tratamiento v.o con duración 1-2
semanas.
-Infección severa: tratamiento empírico con ATB de amplio espectro (T-S o
ciprofloxacina + amoxi-clavulánico). Luego del cultivo, tratamiento por vía sistémica
(internación) con duración 2-4 semanas.
o Quirúrgico: lo más precoz posible. Pueden ser incisiones, drenajes, desbridamientos
o amputaciones óseas.
142
REUMATOLOGÍA
Clínica II
TEMAS
o Semiología Articular
o Artritis Reumatoide
o Artritis Sépticas
o Artritis Cristálicas
o Artrosis
o Osteoporosis
o Espondiloartritis
o Lupus Eritematoso Sistémico
o Esclerodermia
o Polimiositis
o Fibromialgia
o Vasculitis
143
Elisea Acosta – Reumatología: Semiología Articular - 2022
1) Interrogatorio e historia clínica completa
2) Historia clínica reumatológica: datos desde el comienzo de su patología articular,

tratamientos realizados, estado actual y motivo de consulta
-Dolor (síntoma principal): localización (las articulaciones profundas pueden
manifestar un dolor referido hacia zonas alejadas en sentido distal), relación con
el movimiento (dolor de ‘’función mecánica’’), espontáneo o provocado
-Rigidez matutina: torpeza en distintas regiones articulares, esencialmente en las
manos, que se nota al despertar en la mañana. Persiste durante unos minutos
(propio de la artrosis) o 45min a una hora (artritis reumatoidea)
-Movimientos: limitaciones o ausencia total de movimiento (anquilosis)
-Crepitación o crujido articular
-Deformidad articular: variaciones en el volumen o la posición
-Debilidad: inestabilidad del miembro afectado por hipotrofia muscular
-Manifestaciones de otros aparatos y sistemas: suele indicar enfermedad difusa
del tejido conectivo
3) Marcha: grado de dificultad para ponerse de pie e iniciar la marcha, tipo de

marcha (eubasica, disbasica, etc.), si es asistido por bastón o tercera persona.
Capacidad de desvestirse y vestirse con o sin ayuda
4) Examen físico general y de los distintos órganos y sistemas
5) Examen físico reumatológico:
➢ Inspección
-Deformidades (varo, valgo, flexo, etc.)
-Cambio de coloración de la piel (en artritis
sépticas)
-Estado de los músculos (hipotrofia, atrofia, etc.)
➢ Presencia de signos inflamatorios (artritis)
-Tumefacción: aumento del volumen de una articulación
-Aumento de la temperatura local articular
-Semiología positiva para derrame articular
➢ Motilidad activa
-El paciente reproduce el movimiento de la/las
articulaciones afectadas sin ayuda del examinador
-Se puede evaluar en el mismo movimiento la
capacidad de realizarlo contra la fuerza de
gravedad (fuerza muscular mínima)
144
Elisea Acosta – Reumatología: Semiología Articular - 2022
➢ Motilidad pasiva
-El examinador realiza el movimiento de la/las articulaciones afectadas sin que
el paciente realice esfuerzo muscular
-Limitaciones funcionales: en el mismo movimiento, registrar las limitaciones de
los distintos arcos de movimiento (en grados) mediante un goniómetro y volcar
los datos en una planilla fisiátrica
-Se puede evaluar en el mismo movimiento la capacidad de realizar el mismo
contra resistencia (fuerza muscular máxima)
➢ Fuerza muscular (ya evaluada con la motilidad activa y pasiva)
 Marcar con una cruz las

articulaciones con dolor
 Marcar con un punto lleno las
articulaciones con derrame articular
 Marcar con flechas las
articulaciones como limitación
funcional e indicar la misma en grados
DATOS para hacer dx. diferencial:
Artritis erosivas:
• Artritis reumatoidea
• Espondilitis anquilosante (forma axial)
• Artritis psoriásica
• Artritis séptica
Patologías que pueden tener factor reumatoideo +:

• Artritis reumatoidea
• Artritis psoriásica
• Lupus
• Esclerodermia
145
Elisea Acosta – Reumatología: Artritis Reumatoide - 2022
CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, de etiología desconocida, que se
caracteriza por afectar articulaciones periféricas pequeñas y grandes, de manera
simétrica, ocasionando una sinovitis persistente con frecuente destrucción del
cartílago y deformidades óseas
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia 0,2-1%
 Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año
 Más frecuente en mujeres (6:1 en Tucumán)
 Edad de inicio a los 40 + - 10 años
 Acortamiento de la expectativa de vida
ETIOLOGÍA
Se considera que es el resultado de la acción de un antígeno (cuya naturaleza es
desconocida) en un individuo con base genética predisponente.
• Base genética: asociación significativa con el HLA-DR4 (70%). Existen subtipos

DRB1*0401 y DRB1*0404 (asociados a enfermedad más agresiva) como
DRB1*0101 (asociado a progresión más lenta).
• Respuesta inmunológica: el antígeno (podrían ser gérmenes, situaciones
emocionales, factores ambientales, etc.) desencadena una respuesta inmune
persistente. La célula infiltrante predominante es el linfocito T, también hay
linfocitos B que se diferencian a células plasmáticas (productoras de anticuerpos
policlonales y factor reumatoideo) y macrófagos activados. Hay liberación de
moléculas inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-alfa, etc.)
146
• Reacción inflamatoria: los polimorfonucleares fagocitan los complejos inmunes

y liberan enzimas lisosómicas que perpetúan la respuesta inflamatoria. El tejido
sinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y se transforma en pannus
(tejido de granulación vascular que produce gran cantidad de enzimas de
degradación) que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.
La cápsula articular está tapizada internamente por la membrana sinovial (salvo

a nivel del cartílago articular) cuya función es secretar al líquido sinovial (función
lubricante para evitar la fricción excesiva) a través de los sinoviocitos tipo B. También
están presentes los sinoviocitos tipo A, que son células fagocíticas.
CLÍNICA
Poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral
Formas de comienzo:
1) Insidiosa (75%): manifestaciones
articulares asociadas a otras
manifestaciones inespecíficas como
fatiga, febrícula, anorexia, pérdida de
peso.
2) Aguda (25%): puede presentarse
como poliartritis aguda, tenosinovitis o
crisis monoarticulares recurrentes. Es
más frecuente a mayor edad.
Articulaciones más comprometidas:
metacarpofalángicas (MCF),
interfalángicas proximales (IFP),
metatarsofalángica (MTF), carpos y
rodillas. Se suelen respetar las
interfalángicas distales (IFD) y el
esqueleto axial (excepto región
cervical)
A diferencia de la
artrosis y la artritis
psoriásica
147
A diferencia
Fase de estado de la artrosis
-Sinovitis: dolor con la presión o movilización, calor, tumefacción blanda, disminución

de la movilidad articular y RIGIDEZ MATINAL (dura más de 1 hora). Debilidad y atrofia
musculares.
-Tenosinovitis (Squeeze test): en especial de los flexores de los dedos, que puede causar
síndrome del túnel carpiano.
Fase avanzada (deformidades articulares)
• Manos: pérdida de la pinza, desviación cubital de los dedos (por subluxación de

las MCF), desviación radial del carpo, aumento de volumen de las MCF y las IFP,
deformidades en Boutonniére (flexión de la IFP y extensión de la IFD),
deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de la IFP con flexión
compensadora de las IFD), pulgar en Z
• Muñecas: actitud en flexión, edema simétrico en dorso, luxación dorsal de la

apófisis estiloides cubital, limitación severa de pronosupinación.
• Codos: actitud en flexión, derrame periolecraneano, bursitis olecraneana
• Hombros: tendinitis del manguito rotador, tendinitis bicipital, compromiso
glenohumeral y acromioclavicular
• Caderas (menos común, se desarrolla al final): es muy dolorosa e invalidante,
determina una actitud en flexión
• Rodillas: gran inestabilidad, actitud en flexión,
atrofia de cuádriceps, deformidades en valgo,
derrame mayor o menor, quiste de Baker
(prominencia que aparece cuando el líquido
sinovial filtra a través de una fisura sinovial hacia la
región posterior de la pantorrilla, cuando se rompe
provoca dolor brusco y tumefacción en la
pantorrilla simulando una tromboflebitis)
• Pies y tobillos: dolor y limitación de los movimientos, subluxación MTF, caída del
arco del pie, deformidad en valgo, hallux valgus, dedos en garra
• Columna cervical: ruptura o laxitud del ligamento transverso (subluxación
atloaxoidea anterior, espacio >3mm que puede comprimir la médula).
148
Manifestaciones extraarticulares (predominan en personas con FR positivo, enfermedad

articular severa y carga genética HLA DRB1*0401)
• Nódulos reumatoideos (25%): subcutáneos/subperiósticos, indoloros. Aparecen

en zonas de apoyo, siendo los codos lo más frecuente.
• Vasculitis reumatoide: vasculitis necrosante localizada en piel (necrosis y
ulceración), tejido nervioso periférico (polineuropatía o mononeuritis múltiple),
mesenterio (infarto visceral), etc.
• Oculares: síndrome de Sjogren (boca seca y ojo seco), epiescleritis (transitoria
benigna), escleritis (dolorosa y más grave) que puede evolucionar a
escleromalacia perforante
• Respiratorias: enfermedad pulmonar intersticial difusa (compromete las bases,
tiene muy mal pronóstico), pleuritis, bronquiolitis obliterante
• Neurológicas: polineuropatía o mononeuritis múltiple relacionadas con la
vasculitis, compresión de nervios periféricos situados cerca de una sinovial
engrosada, manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales
• Cardiacas: pericarditis, valvulopatías
• Osteomusculares: osteoporosis, atrofia muscular
• Nefropatía: síndrome nefrótico (relacionado con la amiloidosis, complicación
que se da en la AR muy avanzada), vasculitis o toxicidad farmacológica (por
AINEs)
• Hematológica: anemia (de enf. crónica), síndrome de Felty (asociación de artritis
reumatoide, esplenomegalia y neutropenia)
DIAGNÓSTICO
• Clínico: interrogatorio + examen físico

• Laboratorio (periodicidad mínima de 3 meses)
✓ Hemograma: GR (anemia normocítica), GB (puede haber leucocitosis con
aumento de neutrófilos por infección intercurrente), plaquetas
✓ Reactantes de fase aguda: VSG y PCR elevados
✓ Factor reumatoideo (títulos): test de látex por aglutinación (1/160), ELISA,
turbidimetría/nefelometría. Es positivo (>40 UI/ml) en 60-70% de los
enfermos con AR. El más frecuente es el de clase IgM. Se relaciona con el
pronóstico.
Negativo basal: repetir a los 6-12 meses
Negativo persistente: solicitar anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado
(anti-CCP) que se encuentran de forma precoz en pacientes
asintomáticos. Tiene alta especificidad, pero baja sensibilidad. Es
predictor de erosión articular.
Positivo basal: repetir al año
✓ Proteinograma
✓ Función hepática (GOT, GPT, FAL) y renal (urea, creatinina, orina)
• Radiografía (manos, pies, cervical perfil en máxima flexión): en fases iniciales
puede ser normal. Con el tiempo, aparece desmineralización epifisaria,
149
reducción de la interlinea articular, imágenes osteolíticas (erosiones),

deformidades, luxaciones y subluxaciones.
• RMN (gold estándar)
• Ecografía: detecta sinovitis, derrames y erosiones precozmente
• Líquido sinovial: de tipo inflamatorio (turbio con >2000 GB/mm3 de predominio
PMN). Útil para el dx. diferencial con otras artropatías (ej. artritis séptica)
• Examen oftalmológico
El FR (factor reumatoideo), el anti-CCP y las citoquinas inflamatorias pueden
estar presentes meses o años antes de la clínica.
o FR elevado y presencia de anti-CCP
o Sexo femenino
o HLA DRB1*0401
o PCR y/o VSG elevada
o Compromiso igual o > 2 grandes articulaciones
o Compromiso de articulaciones de manos
o Tiempo de evolución igual o > 3 meses al inicio del tratamiento
o Detección precoz de erosiones por radiografía
o Manifestaciones extraarticulares
o Bajo nivel socio-económico
NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Score de 6 o más indica AR definida

Artritis tempranas: menos de 2 años de evolución.
150
ÍNDICES DE ACTIVIDAD (DAS 28)

Se emplean en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Existen varios
índices, pero el DAS 28 es uno de los más empleados. Se basa en la evaluación de 28
articulaciones (excluidos los pies) que combina el número de articulaciones dolorosas,
el número de articulaciones inflamadas, un valor de laboratorio (VSG o PCR) y la escala
visual análoga (grado de dolor del 1 al 10 en la última semana). Se aplica una fórmula y:
> 5.1 → enfermedad muy activa
>3.2 y < o igual a 5.1 → actividad moderada
< o igual a 3.2 → baja actividad
Un cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se considera significativo

TRATAMIENTO
Ventana de oportunidad: pacientes diagnosticados tempranamente, que no llegan a
cumplir los criterios de clasificación (artritis indiferenciadas) pero se comienzan a tratar
de manera precoz.
Tratamiento farmacológico
• AINEs: disminuyen la inflamación y el dolor (ej. naproxeno)

• Corticoides: prednisona en bajas dosis (<7,5 mg/día), manejan sobre todo la
rigidez matinal. Nunca se los da solos, de entrada, ni a dosis altas.
• Drogas modificadoras de la enfermedad: deben iniciarse desde el momento
diagnóstico. Además de mejorar los SyS, retrasan la progresión radiológica. Su
efecto se nota luego de semanas o meses desde su inicio.
-Metotrexato (MTX): fármaco de elección. Administración semanal. Vía oral, i.m.
o s.c. Es un fármaco hepatotóxico. El paciente debe tomar también ácido fólico
(ya que el metotrexato causa deficiencia del mismo). Se empieza con dosis
máxima (25mg/sem) y luego se va bajando (dosis mínima 7mg/sem)
-Sulfasalazina
-Azatrioprina
-Ciclosporina
• Agentes biológicos: sustancias dirigidas contra citocinas y otras moléculas
implicadas en la patogenia. Indicados en AR activa refractaria en tiempo
adecuado (3 a 6 meses) a metotrexato en dosis máxima, o al tratamiento
combinado con al menos dos drogas modificadoras de la enfermedad, o que han
presentado intolerancia a las mismas. Sólo de 1° elección en caso de
contraindicación formal para las drogas modificadoras de la enfermedad.
Pueden asociarse a MTX.
-Anti CD20: rituximab
-Anti IL6: tocilizumab, sarilumab
-Inhibidor de la coestimulación de linfocitos T: abatacept
-Anti TNF: etanecept, infliximab, adalimumab
-Anti JAK: tofacitinib, baricitinib, upadacitinib
151
Tratamiento no farmacológico
Objetivo: conservar el movimiento o restablecer el perdido, aumentar la fuerza y
resistencia, mejorar la capacidad funcional.
• Apoyo psicológico
• Rehabilitación:
-Ejercicios terapéuticos: isotónicos o dinámicos (gimnasia acuática, caminata,
bicicleta, natación, danza) en cualquier momento de la enfermedad.
-Protección articular: valvas, férulas, plantillas, collar cervical. Evaluación por
terapista ocupacional.
-Fisioterapia: termoterapia, TENS, LASER, hidroterapia
-Cirugía: en enfermedades refractarias o destrucción severa de alguna
articulación
CRITERIOS DE REMISIÓN
Cinco o más de los siguientes criterios deben reunirse durante al menos dos
meses consecutivos:
1) Desaparece la rigidez matinal o es menor a 15 minutos
2) Ausencia de fatiga
3) No historia de dolor articular
4) Ausencia de dolor a la presión y al movimiento
5) Ausencia de tumefacción articular y de las vainas tendinosas
6) VSG menor de 30 mm/hora en la mujer y menor de 20 mm/hora en el hombre
152
Elisea Acosta – Reumatología: Artritis Sépticas- 2022
CONCEPTO
Infección aguda bacteriana de una (generalmente) o más articulaciones. Indica
la presencia del organismo infeccioso en la articulación y generalmente no se asocia con
una osteomielitis contigua.
-Más frecuente en la infancia (mayor incidencia de 2 a 6 años)
-Más frecuente en varones 2:1
VÍAS DE DISEMINACIÓN
o Extensión local (a partir de la infección de tejidos blandos que rodean a la
articulación, como osteomielitis y bursitis)
o Vía hematógena (bacteriemia a partir de focos en otra parte del organismo como
por ejemplo vías urinarias)
o Inoculación directa (cirugía, traumatismos abiertos)
PATOGENIA
ETAPA I
▪ El agente infectante libera enzimas.
▪ El sistema inmune reacciona y libera enzimas proteolíticas con destrucción de
proteoglicanos y sinovitis.
▪ Esta etapa es reversible, ya que los condrocitos no están dañados y la matriz de
proteoglicanos puede reconstruirse si se detiene el proceso infeccioso
ETAPA II
▪ Hay mayor destrucción de proteoglicanos y daño en los condrocitos, con
aumento de la presión intraarticular.
▪ Esta etapa es irreversible por la incapacidad progresiva para reconstruir la matriz
cartilaginosa. El daño será mayor o menor de acuerdo a la rapidez con que se
actúe.
ETAPA III
▪ Proliferación sinovial y liberación de enzimas proteolíticas que progresivamente
destruyen colágeno y proteoglicanos residuales
▪ Esta etapa es irreversible. Habrá deformidad del cartílago articular, erosiones
óseas y finalmente anquilosis
ETIOLOGÍA
-S. aureus el más común (50-60% de los casos)
-Streptococcus del grupo A, S. pneumoniae, H. influenzae (en <5 años)
-Estreptococo beta hemolítico del grupo B y enterobacterias (el más frecuente en
neonatos)
153
-Neisseria Gonorrhoeae (en recién nacidos por la contaminación del canal del parto y en
adolescentes sexualmente activos días o pocas semanas después de una uretritis
gonocócica no tratada o tratada inadecuadamente)
-Serratia y Corynebacterium pyogenes (en pacientes con tumores o inmunodeprimidos)
-Gram negativos (en abusadores de drogas intravenosas)
-Micobacterias y hongos (causa más frecuente en pacientes con artritis séptica crónica)
generalmente por maniobra instrumental con contaminación
DETERMINANTES DE GRAVEDAD
• Características del agente infeccioso

• Integridad de los mecanismos inmunológicos del huésped (edad avanzada, tener
DBT o ERC, padecer artritis reumatoide u otras patologías autoinmunes, VIH)
• Pacientes en tratamiento con inmunodepresores y corticoesteroides
• Adicción a drogas, ya que desarrollan otras infecciones como hepatitis,
endocarditis, osteomielitis, flebitis, etc.
• Compromiso poliarticular
• Retraso diagnóstico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (comienzo agudo)
• Cuadro general: fiebre, escalofríos, postración, disminución del apetito,

irritabilidad en niños.
• Compromiso articular: rubor, calor, dolor de tipo inflamatorio, limitación de la
movilidad, impotencia funcional. Se afectan con más frecuencia las
extremidades inferiores (80%) como la rodilla (principalmente) y cadera.
DIAGNÓSTICO
• Anamnesis: antecedentes de traumatismos previos, procedimientos invasivos en

las articulaciones (cirugías, infiltraciones), cirugías o instrumentación de la vía
urinaria o intestinal, antecedente de infección respiratoria viral las dos semanas
previas, herida penetrante.
• Examen físico:
-Inspección: articulación tumefacta, rubor, claudicación al caminar, si es mono u
oligoarticular
-Palpación: dolor, calor, presencia de derrame articular
-Movimientos: dolor con los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
• Métodos complementarios:
o Laboratorio. VSG y PCR (ideal para el seguimiento), hemocultivo (x2)
o Ecografía. Detección de derrame articular.
o Radiografía. De poca utilidad en el período agudo ya que las lesiones
aparecen después de 10-15 días, por lo tanto, si se aprecian alteraciones
ya sabremos que estamos en un estadio irreversible. Se pueden observar:
aumento de las partes blandas periarticulares, cápsula ligeramente
abombada, disminución del espacio articular, desmineralización ósea,
154
borramiento o irregularidad del contorno articular, destrucción de las

superficies articulares.
o Análisis del líquido articular (artrocentesis). Será de aspecto turbio y
purulento. Incluye gram, cultivo para aerobios y anaerobios, celularidad
(habitualmente >50.000 leucocitos/mm3 con >90% de neutrófilos) y
glucosa (estará disminuida).
-En la cadera la punción debe ser bajo control ecográfico 1,5cm por
debajo del ligamento inguinal y 1cm por fuera de la arteria femoral.
-En la rodilla no es necesario control ecográfico, se realiza en el cuadrante
superior lateral 1cm superior y por fuera de la patela
-Sinovitis transitoria -Sinovitis vellonodular
-Fiebre reumática -Artritis reactiva
-Hemartrosis -Enfermedades metabólicas
-Leucemia -Fractura
-Artropatías microcristalinas
TRATAMIENTO
Debe iniciarse de forma inmediata, sin esperar a los resultados del análisis.
• Antibióticos: vía e.v 20 días con el paciente internado y si la evolución es buena,

antibióticos vía oral 20 días más en su domicilio. En caso de ser empírico, suele
iniciarse un tto. antiestafilocócico y estreptocócico con ceftriaxona +
clindamicina (o vancomicina si el paciente está séptico). En la artritis gonocócica
el AB de elección es la Penicilina.
• Drenaje del exudado purulento: drenaje continuo (traumatólogos) o punción
diaria (reumatólogos)
• Inmovilización de la articulación afectada: mediante férula
• Reposo absoluto
• Rehabilitación
• Cirugía si corresponde
155
Elisea Acosta – Reumatología: Artritis Cristálicas- 2022
CONCEPTO
Proceso inflamatorio sinovial, agudo o crónico (resultando en daño articular),
asociado a dolor intenso por la presencia de cristales intraarticulares.
TIPOS
➢ Gota: urato monosódico
➢ Pseudogota: pirofosfato cálcico dihidratado
➢ Artritis por hidroxiapatita cálcica
➢ Artritis por oxalato de calcio
➢ Artritis por cristales de colesterol
GOTA
INTRODUCCIÓN
El ácido úrico es producto de la degradación de las purinas. Los uratos son la
forma ionizada del ácido úrico y se eliminan por los riñones (60-75%) e intestino.
Hiperuricemia es la concentración de ácido úrico en plasma >7 mg/dl a partir de la cual
éste se satura y puede precipitar en los tejidos.
CONCEPTO
Síndrome clínico resultante de la deposición de cristales de urato en la cavidad
articular.
EPIDEMIOLOGÍA
• La padecen aproximadamente el 1% de los hombres

• 7-9:1 hombres/mujer. Esto se explica porque los varones presentan mayores
niveles de ácido úrico.
• A partir de la 5ta década
• Prevalencia por 1000 en hombres <65 años 2-8% y en >65 años 24% (los niveles
de ácido úrico son muy bajos antes de la pubertad y aumentan progresivamente
con la edad)
• Prevalencia por 1000 en mujeres >65 años 16% (los niveles de ácido úrico
ascienden en mujeres después de la menopausia)
ETIOLOGÍA
1) Aumento de la producción de ácido úrico (10%)
➢ Defectos enzimáticos genéticos: deficiencia de hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferasa, sobreactividad de la 5-fosforribosil 1-pirofosfato
sintetasa (gota antes de los 20 años de edad)
➢ Causas adquiridas: dieta excesiva en purinas, extractos pancreáticos,
obesidad, aumento de recambio tisular (aumenta el catabolismo de
156
purinas) en tumores y desórdenes linfoproliferativos sobre todo si son

tratados con quimioterapia, esfuerzo muscular vigoroso, alcohol
2) Disminución de la excreción de ácido úrico (90%)

➢ Causas genéticas: síndrome de Down, poliquistosis renal.
➢ Causas adquiridas: disminución de la filtración renal de urato
(insuficiencia renal), inhibición tubular de la secreción de ácido úrico
(aniones competitivos: cetoacidosis, acidosis láctica, aspirina a dosis
bajas, etambutol), reabsorción tubular de urato aumentada
(deshidratación, desnutrición, insulinorresistencia, diuréticos tiazídicos)
FACTORES DE RIESGO
o Hiperuricemia
o Hipertensión arterial (para tratarla en pacientes con gota, se deben evitar los
diuréticos y se recomiendan bloqueantes de calcio y el losartán)
o Uso de tiazidas
o Obesidad
o Ingesta de alcohol
o Ingesta de precursores de purinas
Podrían seguir la siguiente secuencia:
1) Hiperuricemia asintomática: niveles elevados de ácido úrico sin síntomas articulares.
No está indicado el tratamiento ya que sólo el 5% de los sujetos con hiperuricemia
desarrollarán gota.
2) Artritis gotosa aguda: aparece después de 20-30 años de hiperuricemia sostenida.
Monoartritis aguda a repetición (aunque existen casos únicos), con dolor súbito e
insoportable, y signos inflamatorios muy intensos (tumefacción, calor, eritema). El
cuadro dura unos días, remitiendo sin tratamiento. Afecta a cualquier articulación, pero
más frecuentemente a las extremidades inferiores (la más típica es la primera
metatarsofalángica, seguida de rodilla y tobillo)
Su aparición se asocia muchas veces a factores precipitantes: descensos bruscos de
uricemia, diuréticos, alcohol, fármacos, traumatismos, situaciones de estrés (ayuno,
hospitalización, infecciones)
3) Gota intercrítica: se denomina así a los periodos asintomáticos entre los episodios de
artritis gotosa aguda.
4) Gota crónica con formación de tofos (no en todos los pacientes, la mayoría sólo
presentan ataques agudos): se desarrolla en años si no hay tratamiento. Los tofos son
granulomas no dolorosos que se forman alrededor de los cristales de urato, frecuentes
en los codos, a lo largo del tendón aquíleo, en el pabellón auricular, etc. Tienen
capacidad erosiva (alteración radiológica típica) de los huesos afectados.
157
DIAGNÓSTICO (criterios de la ACR/EULAR)
Consideraciones:
• La clasificación se refiere únicamente a personas que hay presentado 1 o más

episodios de dolor, edema o sensibilidad en una articulación periférica o bursa
sinovial.
• Puntuación máxima 23 puntos.
• Para el diagnóstico de gota se requieren 8 puntos.
158
• La observación de cristales de urato monosódicos en la articulación o bursa

afectada, confirma el diagnóstico sin necesidad de tener en cuenta otros
criterios. El líquido sinovial es inflamatorio.
• Si en el fluido sinovial no se detectan cristales de urato de sodio, se restan 2
puntos. Si la concentración sérica del ácido úrico es <4 mg/dl, se restan 4 puntos.
Esto subraya la importancia de estos factores en la reducción de la probabilidad
de presentar la enfermedad.
TRATAMIENTO
1) De las crisis agudas
▪ AINEs: más eficaz cuanto más precoz se inicie.
-Indometacina (1° línea). Dosis de 150 mg/día v.o. durante 3-5 días. Su inicio de
efecto es rápido (2 horas) y provoca gastropatía como efecto adverso.
-Naproxeno. Dosis 750-1000 mg/día v.o. durante 3-5 días. Su inicio de efecto es
a las 4 horas y también provoca gastropatía, pero en menor incidencia.
▪ Colchicina:
-Antiinflamatorio selectivo en artritis gotosa.
-Mecanismo de acción: inhibe la división celular actuando sobre las proteínas
citoesqueléticas del huso mitótico (tubulinas). Frena la producción de ácido
láctico manteniendo un PH local normal (la acidez es la que favorece la
precipitación de los cristales)
-Se usa tanto en crisis agudas como en profilaxis de gota crónica (siempre antes
del inicio del tto. de la misma ya que un descenso brusco de urato puede
precipitar un ataque agudo) a dosis bajas durante 6-12 meses.
-Usar si hay contraindicaciones para el uso de AINEs
-Administrar en las primeras 24hs, dosis de 1mg cada hora (máximo 3 dosis).
-Adecuar la dosis en ancianos (daño renal)
-Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, neuropatía,
miopatía, mielosupresión
▪ Corticoesteroides:
-Antiinflamatorios e inmunosupresores
-Indicados cuando hay contraindicación para AINEs o Colchicina (ej. insuficiencia
renal), no hay respuesta a estos, o en combinación
-Dosis 10-30 mg/día por 1-3 días. Disminuir en 1-2 semanas
-Se debe tener certeza diagnóstica para usarlos
▪ Corticotropina
-Estimula la glándula suprarrenal
-Inconvenientes: poca disponibilidad, menor efectividad que glucocorticoides,
reacciones de hipersensibilidad
-Dosis: 25 U s.c en artritis monoarticular y 40 U i.m o i.v en grandes articulaciones
o patrón oligoarticular
-Efectos adversos: retención de sodio y agua, hipertensión arterial
159
2) De la gota crónica
▪ Dieta
-Disminución de sustancias con alto contenido de purinas (carnes rojas, pescado,
cerveza, legumbres, espinacas, coliflor, hongos, avena)
-Disminución de peso
▪ Tratamiento farmacológico.
-Indicaciones: tofos subcutáneos, tres o más ataques de artritis gotosa en un año,
hiperproducción de urato (>600 mg/24hs)
-En orden de elección:
o Alopurinol: disminuye la síntesis de ácido úrico. Dosis dependiente del
clearance de creatinina, desde 50-100 mg/día (<30 ml/min) hasta 300
mg/día (>90ml/min). Está contraindicado en presencia de reacciones de
hipersensibilidad, lactancia y niños. Los efectos adversos pueden ser
crisis gotosas, eritema o prurito, fiebre, mialgias y daño renal al usarse
con azatioprina y warfarina.
o Febuxostat: disminuye la síntesis de ácido úrico. Dosis de 40-80 mg/día.
No existe riesgo de litiasis y puede ser utilizado en pacientes con
disfunción renal. Contraindicado en cardiopatía isquémica e IC, tiene las
mismas interacciones farmacológicas que alopurinol.
o Uricosúricos: aumentan la velocidad de la excreción de urato. Se utilizan
el probenecid (250-1000 mg v.o) y sulfinpirazona (50-200 mg v.o) hasta
una uricemia <6 mg/dl. Los efectos adversos pueden ser litiasis renal,
irritación gástrica, hipersensibilidad.
La hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales (nefrolitiasis,
nefropatía intersticial, insuficiencia renal aguda por depósito de urato) que deben ser
tratados:
PSEUDOGOTA
Episodios de artritis aguda a repetición como la artritis gotosa aguda, pero:
• Afecta sobre todo a mujeres de edad avanzada

• La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla, seguida del carpo
160
• Diagnóstico: condrocalcinosis (calcificación lineal muy característica del

cartílago fibroso o hialino) en la radiografía, líquido sinovial inflamatorio con
cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
• Tratamiento idéntico a artritis gotosa aguda
DEPÓSITO DE HIDROXIAPATITA CÁLCICA

• La hidroxiapatita cálcica es el mineral principal de hueso y dientes. En la mayoría,
el depósito es idiopático, pero también puede estar favorecido por ciertas
enfermedades (LES, esclerosis sistémica, hiperparatiroidismo, IRC)
• La articulación más frecuentemente afectada es el hombro
• Suele ser asintomático, pero si no, las manifestaciones clínicas más frecuentes
son: artritis aguda (similar a gota y pseudogota), periartritis calcificante (hay
calcificaciones en partes blandas), artropatía destructiva, artrosis
• Diagnóstico: calcificaciones en la radiografía, líquido sinovial mecánico en lugar
de inflamatorio con identificación de cristales que no pueden observarse al
microscopio óptico (solo por microscopía electrónica o tinciones de calcio)
• Tratamiento idéntico a gota aguda
DEPÓSITO DE CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO

• El oxalato es el producto final del metabolismo de ácido ascórbico y de algunos
aminoácidos. Existe sobresaturación ante excreción renal disminuida (en
enfermedad renal terminal) o ingesta elevada de vitamina C
• Se afectan más frecuentemente rodillas y manos
• Poliartritis simétrica crónica
• Diagnóstico: condrocalcinosis en radiografía, líquido sinovial mecánico.
161
Elisea Acosta – Reumatología: Artrosis - 2022
CONCEPTO
Enfermedad degenerativa lentamente progresiva mono o poliarticular, de causa
no bien conocida, que afecta a personas mayores, comprometiendo manos y
articulaciones de carga.
EPIDEMIOLOGÍA
• Enfermedad articular más frecuente universalmente

• Su prevalencia aumenta con la edad (>80% en mayores de 75 años)
• Edad al diagnóstico 50 años
• Igual en ambos sexos hasta los 55 años, luego predomina en mujeres
• Manos y rodillas más frecuente en mujeres, cadera más frecuente en hombre
FACTORES DE RIESGO
o Edad
o Susceptibilidad: obesidad, herencia, trastornos metabólicos, artropatías
microcristalinas
o Factores mecánicos: traumatismos, incongruencia articular, uso repetitivo
articular
CLASIFICACIÓN
1) Primaria (idiopática)
➢ Generalizada: afecta a tres o más articulaciones
➢ Localizada: manos (nódulos de Heberden-Bouchard*), pies (hallus valgus, hallus
rigidus), rodilla, cadera.
2) Secundaria (causa subyacente)
➢ Generalizada: enfermedad por depósito de calcio, metabólicas (diabetes,
acromegalia, hiperparatiroidismo)
➢ Localizada: traumatismos o cirugías, obesidad, factores anatómicos (asimetrías,
malformaciones congénitas)
*Los nódulos de Heberden (IFD) son la forma más frecuente de artritis idiopática.
Recordar que las dos artropatías que afectan con más frecuencia las IFD son la artrosis
y la artritis psoriásica. También están los nódulos de Bouchard (IFP)
CARTÍLAGO ARTICULAR
 Liso, color blanco-azulado, espesor de 2-4 milímetros

 Funciones:
-Amortiguar la sobrecarga de presión de las superficies articulares
-Permitir el desplazamiento de las superficies óseas sin que se produzca fricción
entre ellas
162
 Avascular
 Se nutre por difusión pasiva desde el líquido sinovial
 No tiene inervación (la percepción del dolor se da por terminaciones nerviosas
de la membrana sinovial, hueso subcondral, cápsula articular y músculo)
 Composición:
• Componente celular (1-2%): condrocitos
• Matriz extracelular (98%):
-Con relación al peso total: agua (70-80%) y sólidos (20-30%)
-Con relación al peso seco: colágeno tipo II (50%) que se encarga del
mantenimiento de la integridad del tejido, proteoglicanos (30-35%) que
producen resistencia a la compresión, otras proteínas de matriz (15-20%)
CAMBIOS MACROSCÓPICOS
CLÍNICA (insidiosa, meses o años)

Localizaciones más frecuentes: rodillas
(generalmente bilateral, es muy incapacitante),
caderas, manos, columna cervical y lumbar,
pies
• DOLOR (por inflamación de la sinovial y

la cápsula, distención de ligamentos y
osteofitos, disfunción del músculo, etc.)
mecánico (es máximo al iniciar el
movimiento, se agrava con el ejercicio y
mejora en reposo)
• Rigidez articular (matutina, de <15-30
minutos), deformidad articular,
limitación de movimientos, sensación
de inestabilidad o inseguridad,
alteración de la marcha
• Tumefacción articular (dura u ósea, no
inflamatoria), áreas dolorosas
periarticulares, crepitación articular
163
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1) Laboratorio: los datos habitualmente son normales. Sirve para excluir enfermedades
inflamatorias, metabólicas, endócrinas, neuropáticas.
2) Líquido sinovial: no inflamatorio, mecánico (alta viscosidad, pocas células, glucosa
normal y proteínas bajas)
3) Radiología: pinzamiento irregular (disminución irregular de la luz articular), esclerosis
subcondral (reacción hipertrófica en el hueso), osteofitos (formación de hueso), quistes
subcondrales. En fases avanzadas se puede observar deformidad y subluxación.
RECORDAR: se diferencia de la artritis porque esta tiene pinzamiento regular (no
irregular), osteopenia periarticular (en vez de esclerosis), erosiones óseas (en vez de
proliferación)
TRATAMIENTO
No farmacológico
• Corregir conductas de riesgo

• Reducir la sobrecarga (pérdida de peso en obesos, empleo de muletas o
bastones)
• Ejercicios (natación, bicicleta) y rehabilitación
• Cirugía
Farmacológico
• Paracetamol (400mg – 2g /día) o diclofenac si hay inflamación

• Condroprotectores: reducen el catabolismo del cartílago y estimulan la
formación de matriz cartilaginosa. Glucosamina (1500 mg/día), diacereina (50
mg/día), insaponificables de palta y soja (300 mg/día), condroitín sulfato, ácido
hialurónico (intraarticular, 1 dosis semanal de 20 o 40mg, durante 5 semanas, en
grandes articulaciones)
• NO están indicados los corticoides, salvo de manera intraarticular en ALGUNOS
casos
ARTROSIS ARTRITIS
Afecta al cartílago Afecta a la membrana sinovial
Dolor empeora con el movimiento Dolor constante
No hay síntomas extraarticulares Síntomas extraarticulares
Laboratorio normal Laboratorio anormal
Rigidez matinal 15-30 min Rigidez matinal >40 min
Envejecimiento Cualquier edad
No autoinmune Autoinmune
Más frecuente en IFD Más frecuente en IFP
164
Elisea Acosta – Reumatología: Osteoporosis - 2022
CONCEPTO
Enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y deterioro de
la microarquitectura (disminución del grosor cortical y del número y grosor de
trabéculas), con consiguiente aumento de la fragilidad esquelética y riesgo a presentar
fracturas sin traumatismo.
ETIOPATOGENIA
La osteoporosis se produce cuando la destrucción ósea (llevada a cabo por los
osteoclastos) es mayor a la formación (llevada a cabo por los osteoblastos), o cuando
hay un aumento del recambio óseo.
El hueso está por una parte orgánica (matriz ósea + proteínas no colágenas) y
otra inorgánica (cristales de calcio y fósforo). En la osteoporosis, la relación entre ambas
partes se mantiene, mientras que en la osteomalacia aumenta la parte orgánica con
disminución de la inorgánica.
EPIDEMIOLOGIA
• Relación mujeres/hombres 2.5:1

• Aparición sobre todo a partir de los 70 años
• Cada 4 mujeres: 1 densidad mineral ósea normal, 2 osteopenia, 1 osteoporosis
• Tasa anual de fracturas de cadera en Argentina: 298 cada 100.000 mujeres +50
años y 118 cada 100.000 varones
CLASIFICACIÓN
OSTEOPOROSIS TIPO I (posmenopáusica)
-Pérdida acelerada y autolimitada de la masa ósea
-En los 10 primeros años de la menopausia (50-70 años)
-Consecuencia de pérdida estrogénica
-20-30% hueso trabecular (radio, vértebras, metáfisis de huesos largos), 5-10% hueso
cortical
OSTEOPOROSIS TIPO II (senil)
-Pérdida lenta y sostenida de la masa ósea
-Afecta igual a ambos sexos >70 años
-Consecuencia de hiperparatiroidismo secundario (hipovitaminosis D, disminución de
la absorción de calcio a nivel intestinal)
-20-30% tanto hueso trabecular como cortical (cadera, diáfisis de huesos largos)
CLÍNICA
Es SILENCIOSA. Si hay dolor pensar en artrosis, fibromialgias, etc.
165
Puede haber:
-Disminución de la altura o aumento de la cifosis (consecuencia de las microfracturas
con pérdida de más del 20% de la altura vertebral)
-Debilidad muscular o dificultad de la marcha (secundarias al déficit de vitamina D)
-Fracturas por fragilidad: se producen por una caída simple desde la propia altura del
paciente.
LOCALIZACIÓN
En orden de frecuencia:
➢ Fracturas vertebrales: +50 años. Ocurren espontáneamente al toser o levantar
algo. Las más frecuentes son las dorsales (medias y bajas) y las lumbares. No
suelen causar dolor y si lo hacen, este es de inicio agudo con duración de hasta
4-6 meses. Se tratan con reposo y analgesia.
➢ Fracturas de cadera (a nivel del cuello femoral): +60 años. Ocurren
espontáneamente o por trauma moderado. Se acompañan de dolor agudo y
deformidad importante. Mortalidad del 15-20%. Precisa intervención quirúrgica
en casi todos los casos y sólo 1/3 se recupera ad integrum.
➢ Fractura de colles (distal del radio): es la más frecuente. Alrededor de los 40 años
DIAGNÓSTICO
• Investigar factores de riesgo:

-Edad: >65 años
-FUM: menopausia precoz (<45 años), amenorrea
-Peso y talla: IMC <20
-Hábitos tóxicos: alcohol >3 unidades por día, tabaquismo activo
-Antecedentes personales y familiares: fracturas por fragilidad previas,
enfermedades que disminuyen la densidad mineral ósea
-Hipogonadismo en varón
-Ingesta de fármacos: glucocorticoides >5 mg/día durante >3 meses, h. tiroidea,
anticoagulantes, anticonvulsivantes
• Radiológico (columna dorsal y lumbar anteroposterior): sirve para determinar

deformidades vertebrales, pero es poco sensible para detectar disminución de
la densidad ósea (esta sólo se evidencia cuando hay una pérdida de masa ósea
>30%)
166
• Densitometría: para la confirmación diagnóstica y medir la masa ósea (gr/cm2).

Se mide en columna lumbar y cuello femoral.
T-score: compara la densidad ósea del paciente con la de una persona sana de
30 años del mismo sexo y etnia. Se usa en hombres y mujeres >50 años.
Z-score: número de desviaciones estándar de un paciente con densidad ósea
diferente a la del promedio para su edad, sexo y etnia. Se usa en mujeres
premenopáusicas, hombres <50 años y niños.
Indicaciones de este estudio:

-Mujer con disminución estrogénica
-Presencia de FR (menopausia precoz, varón con hipogonadismo, alcoholismo,
fármacos, etc.)
-Hiperparatiroidismo 1° o 2°, malabsorción intestinal, enfermedad renal o
hepática, trasplantados, reposo prolongado
-Antecedentes de fractura previa o enfermedad reumatológica
-Control 12 meses posterior al tratamiento
• Laboratorio: calcio, fosforo, fosfatasa alcalina, calciuria de 24hs (siempre

>100mg, pero no >250mg en mujeres y >300mg en varones), vitamina D, PTH,
calcitonina. Para descartar causas secundarias pediremos clearance de
creatinina, GOT y GPT, proteinograma electroforético, TSH.
TRATAMIENTO
Indicado en:
➢ Osteoporosis o fracturas osteoporóticas
➢ Mujer con T score -2 con factores de riesgo o -2.5 sin factores de riesgo
➢ Paciente con T score -1 que consume glucocorticoides hace más de 3 meses
➢ Paciente >80 años con Z score -1.5
Medidas no farmacológicas
• Actividad física: caminata 20 cuadras/día o ejercicio contra resistencia 30

min/día
• Evitar tabaco y alcohol
• Exposición solar: 15-20 min/día
167
• Ingesta adecuada de productos lácteos (aporte de calcio) y proteínas 1gr/kg/día

Calcio y vitamina D
• Vit D: 800 – 2000 UI/día o 100.000 UI/mes (fundamental que esta sea >30ng/ml
antes de comenzar el tratamiento farmacológico)
• Carbonato o citrato de calcio: 1500 mg/día si con la dieta no se alcanza la ingesta
adecuada. RAM: mala tolerancia gástrica y empeoramiento de la función renal
en pacientes añosos.
Tratamiento farmacológico
1. Anticatabólicos: disminuyen el remodelamiento, es decir, inhiben la resorción ósea.
▪ Reemplazo hormonal: se utilizan los primeros 5 años de menopausia (ya que
después aumenta el riesgo de neoplasia ginecológica). Contraindicación
absoluta en antecedentes de cáncer de útero o mama, melanoma, hepatopatía
severa, obesidad mórbida y HTA severa.
- Estrógenos: 0.625 v.o. o 50ug/sem. transdérmico
- Medroxiprogesterona: 2.5 mg/día
▪ Bifosfonatos: constituyen en general la 1° línea. Indicados en las formas severas,
inducidas por esteroides y en las mujeres posmenopáusicas. Mejoran un 6% la
masa ósea. Suspender luego de 5 años si hay bajo o moderado riesgo de fractura.
Ajustar dosis según la función renal y no dar si el FG<30ml/min. Efectos
colaterales son el síndrome pseudogripal (vía e.v.), intolerancia gástrica (vía
oral), osteonecrosis maxilar. Se administra v.o. en ayuna y vía e.v en cualquier
momento del día.
- Pamidronato: 200mg/día v.o. o 30 mg/mes diluido en 300 ml de solución
isotónica a pasar en 3 horas
- Alendronato: 70mg/semana v.o
- Ibandronato: 150mg/mes o 2 mg e.v cada 2 meses o 3mg cada 3 meses
sin diluir lento
- Zolendronato: 5mg/año e.v diluido en 20ml de solución isotónica a pasar
en 15 minutos
▪ Raloxifeno: se emplea en pacientes postmenopáusicas jóvenes (<65 años) con
osteoporosis leve. La indicación de este fármaco es muy estricta.
▪ Calcitonina: antiresortiva. Aumenta la densidad mineral ósea lumbar un 2%. Su
efecto disminuye luego de 1 año de tratamiento continuo. Indicada en fracturas
vertebrales agudas, osteoporosis del varón y mujeres premenopáusicas. Dosis
de 100 UI s.c o i.m por día o 200 intranasal por día
▪ Denosumab: es un anticuerpo monoclonal anti RANK-ligando de tipo IgG no
citotóxica. Dosis de 60 mg s.c cada 6 meses por 3 años. Al suspenderse ocasiona
pérdida brusca de la masa ósea (efecto rebote), por ello, para disminuir este
efecto se combina con bifosfonatos en los últimos 6 meses de tratamiento.
168
2. Anabólicos: estimula la formación ósea.

-Teriparatide: parathormona recombinante. Dosis de 20 mg/día s.c. en
abdomen. No se puede utilizar por más de dos años. Se utiliza en osteoporosis
severas con fracturas vertebrales múltiples, ante la aparición de nuevas
fracturas, ante el fracaso con antirresortivos, en osteoporosis del varón y en
pacientes tratados con glucocorticoides.
3. Mixtos: disminuyen la resorción y aumenta la formación
-Estroncio: 2g/día v.o. diluido en medio vaso de agua, alejado 2hs de la comida
antes de acostarse.
4. Hidroclorotiazida: los diuréticos tiazídicos reducen la excreción urinaria de calcio.
Están indicados en pacientes hipercalciúricos idiopáticos
PREVENCIÓN
• Cuidado con sedantes, hipotensores e hipoglucemiantes

• Cuidado con obstáculos, animales domésticos y alfombras
• Trastornos de visión
• Colocar agarraderas en baños, pasamanos en escaleras, buena iluminación
• Protectores de cadera
o Mieloma múltiple
o Neoplasia o MTS ósea
o Celiaquía (recordar que la osteoporosis es la principal causa de consulta en el
adulto)
o Cushing, hipertiroidismo y DBT también cursan con osteopenia y/o osteoporosis
o Pensarlo siempre ante un paciente que consume GC por tiempo prolongado
169
Elisea Acosta – Reumatología: Espondiloartritis - 2022
CONCEPTO
Conjunto de enfermedades inflamatorias del sistema osteoarticular que comparten
ciertas características:
➢ Afectación axial (sacroilíacas, columna)
➢ Afectación periférica: oligoarticular, asimétrica, predominante en miembros
inferiores (tobillo, rodilla)
➢ Frecuente entesitis (inflamación de la zona de unión de la fascia, ligamento,
tendón al hueso)
➢ Seronegativa (factor reumatoide negativo)
➢ Asociación con el antígeno HLA-B27 (positivo en <10% de la población general y
en >90% de los pacientes con espondilitis) y agregación familiar (familiares de 1°
y 2° grado tienen riesgo relativo de 94 y 25 veces respectivamente)
➢ Manifestaciones características sistémicas (mucocutáneas, genitourinarias,
oculares e intestinales)
CLASIFICACIÓN
Predominio axial:
Espondilitis anquilosante (EA)
Espondiloartritis indiferenciada (no cumple con los criterios de EA al no
evidenciarse sacroilitis radiológica)
Predominio periférico:
Artritis psoriásica
Artritis reactiva (porvenereas y posdisentericas)
Artritis enteropáticas/asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia 0.5-2%
• Incidencia 1.5 a 10 cada 100.000 personas por año
• Subdiagnosticadas por artritis seronegativas
• Predominio masculino 3:1
ETIOLOGÍA
Desconocida. La más aceptada es la teoría del mimetismo molecular: una infección
persistente y la presencia de antígenos microbianos (Klebsiella pneumoniae,
enterobacterias) provocan inflamación (el sitio de inflamación se encuentra en la
entesis). Se desencadenará una respuesta inmune anormal en individuos predispuestos
genéticamente (HLA B27 y agregación familiar). El TNF-alfa es el principal mediador de
la inflamación. Participa también el eje IL-23/IL-17 proinflamatorio.
170
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los sitios más frecuentemente afectados son el anillo fibroso del disco
intervertebral y el tendón de Aquiles. Habrá un infiltrado de células T, B, macrófagos y
osteoclastos (utilizan enzimas degradadoras como catepsina K y metaloproteinasa 1). El
infiltrado inflamatorio progresivamente será reemplazado por tejido fibroblástico que
se organiza como cicatrices que tienden a calificarse y a osificarse (sindesmofitos).
También en algunos casos hay erosión ósea.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
1) Laboratorio:
• Reactantes de fase aguda (elevados): VSG y PCR
• Factor reumatoideo negativo
• Factor antinuclear negativo
• HLA-B27
• Líquido articular de características inflamatorias (entre 2-10mil células por mm3)
2) Radiología: de articulaciones sacroilíacas en posición de Fergusson, de columna, de
articulaciones periféricas involucradas, entesis. Solo detecta la enfermedad en fases
avanzadas.
Sindesmofitos: resultan de la osificación del anillo fibroso y los ligamentos
intervertebrales. Tienen crecimiento vertical y tienden a formar puentes óseos. Pueden
ser finos y bilaterales (artritis anquilosante) o gruesos y unilaterales (artritis psoriásica).
No hay que confundirlos con los osteofitos (típicos de la artrosis, son más gruesos,
tienen crecimiento horizontal y se acompañan de disminución del espacio
intervertebral)
3) RMN: permite diagnosticar la enfermedad en fase temprana. Detecta edema óseo
(reflejo de la inflamación).
DIAGNÓSTICO (criterios clínicos ASAS)

Criterios de clasificación axial:
• Dolor lumbar inflamatorio > 3 meses en pacientes menores de 45 años y:

-Sacroileítis en imagen + 1 criterio de EA, o
-HLA-B27 + 2 criterios de EA
• Criterios de EA: artritis periférica, entesitis, uveítis anterior, dactilitis, psoriasis,
Crohn o CUCI, antecedente familiar, buena respuesta a AINE, PCR elevada, HLA-
B27 positivo
171
Criterios de clasificación periférica:
• Al menos una al momento del diagnóstico: artritis, entesitis, dactilitis.

• Al menos uno de los siguientes criterios:
-Criterios A (al menos 1): uveítis, psoriasis, Crohn o CUCI, HLA-B27 o sacroilitis
por imagen
-Criterios B (al menos 2): artritis, entesitis, dactilitis, lumbalgia, antecedente
familiar
TRATAMIENTO
No farmacológico
• Educación del paciente

• Fisioterapia (tratamiento estándar): incluye ejercicios que incrementan la
movilidad espinal y la fuerza muscular, disminuyendo las contracturas y la
tensión muscular
• Terapia de Spa: combinación de fisioterapia, hidroterapia y ejercicios de
fortalecimiento. Se desarrolla de forma continua.
Farmacológico
• AINEs: etoricoxib (90 mg/día), naproxeno (1000 mg/día), diclofenac (150 mg/día)
• Corticoides: intraarticulares, sistémicos. Sólo en compromiso periférico.
• Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME): metotrexato (10-25
mg/sem). Sólo en compromiso periférico.
• Terapia biológica:
-Anti TNF: etanercept (50mg/sem s.c), adalimumab (40 mg/15 días s.c),
certolizumab (200 mg/15 días s.c)
-Anti IL17: secukinumab (150-300 mg/mes s.c)
-Moléculas pequeñas: tofacitinib (10-11 mg/día v.o), upadacitinib (15 mg/día
v.o). Para artritis psoriásica se agrega apremilast (60 mg/día v.o)
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
• Es la más frecuente de las espondiloartritis
• La más relacionada con el HLA-B27 (positivo en >90%)
• Afecta en todos los casos a las articulaciones
sacroilíacas y, con menor frecuencia a las
articulaciones periféricas
• Acusada tendencia a la anquilosis (reducción parcial
o total de la capacidad de movimiento de una
articulación debido a que dos huesos se han unido)
• Personas jóvenes (80% desarrolla sintomatología <30
años)
• Hombres 3:1
• Raza blanca
172
CLÍNICA
Manifestaciones articulares
• Afectación axial:
-Dolor lumbar inflamatorio (>70%): lumbar o glúteo, sordo y progresivo, se
acompaña de rigidez de espalda matutina (dura 30 minutos), exacerbación
nocturna (el enfermo tiene que levantarse y caminar por la habitación unos
minutos), disminuye con la actividad y recurre con la inactividad.
-Puede haber dolor torácico o cervical
-Pérdida de lordosis lumbar fisiológica y aumento de cifosis torácica y cervical
(generalmente al cabo de 10 años)
• Artritis periférica (35-50%): es oligoarticular, asimétrica, no erosiva. La cadera es
la articulación no axial más frecuentemente afectada (generalmente bilateral)
seguida del hombro.
• Entesis (40-70%): dolor persistente, ocasionalmente resistente a AINEs
Exploración física: demostrar la limitación de la movilidad de la columna lumbar y el
tórax. Se utilizan:
-Test Schober: con el paciente de pie, se mide a la altura de L5 y 10cm por encima.
Cuando la movilidad está conservada, al realizar el paciente flexión del tronco, la
distancia entre las dos marcas aumentará más de 5cm, mientras que en los pacientes
con limitación será menor de 4cm.
-Expansión torácica: se cuantifica midiendo la diferencia del perímetro torácico (en
el 4° EIC) entre la inspiración y espiración forzadas. Habrá limitación si la diferencia
es igual o inferior a 25mm.
173
Manifestaciones extraarticulares
• Uveítis Anterior unilateral (40%): es la manifestación extraarticular más

frecuente. Aguda, con dolor, intensa hiperemia, fotofobia y lagrimeo. Curan sin
dejar secuela, aunque tienden a recurrir.
• Inflamación intestinal (30-60%): no suelen dar clínica.
• Cardiovascular: Aortitis e insuficiencia Aórtica (las más características),
trastornos de la conducción, valvulopatía mitral, pericarditis.
• Lesiones del SNC y de las raíces: la rigidez vertebral hace susceptibles a estos
pacientes a los traumatismos y fracturas vertebrales, sobre todo cervicales.
• Fibrosis pulmonar Apical bilateral (se produce tardíamente)
• Alteraciones genitourinarias: prostatitis crónica, nefropatía por IgA
• Amiloidosis (rara)
1) Radiografía simple:
-Sacroilitis (hallazgo más característico): afectación bilateral y simétrica de las
articulaciones sacroilíacas. Se evidencia borramiento del hueso subcondral y aparición
de erosiones y esclerosis en el hueso subyacente, en los 2/3 inferiores de la articulación.
Grados evolutivos:
-Sindesmofitos
-Imagen en caña de bambú: por inflamación y anquilosis de las articulaciones
interapofisarias y osificación de algunos ligamentos
-Signo de Romanus: esclerosis ósea (realce óseo) en el ángulo anterior de dos cuerpos
vertebrales contiguos.
-Cuadratura de cuerpos vertebrales (más común en vertebras torácicas)
-Osteoporosis
2) RM
3) Laboratorio:
-VSG y PCR elevados (en 40% son normales)
174
-Hipergammaglobulinemia a expensas de IgA

-FR y ANA negativos
-Antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 (>90%). Su positividad no es per se
diagnóstica de la enfermedad.
-Líquido articular inflamatorio
DIAGNÓSTICO
Criterios radiológicos (1)
o Sacroilitis bilateral grado 2 o superior
o Sacroilitis unilateral grado 3 o 4
Criterios clínicos (1 o más)
o Limitación de la movilidad lumbar en los 3 planos
o Historia de dolor o presencia de dolor lumbar > 3 meses
o Limitación de la expansión torácica
TRATAMIENTO
• Educación, ejercicios, terapia física, asociaciones de pacientes, grupos de

autoayuda
• AINEs: tratamiento médico fundamental, tanto en manifestaciones axiales
como periféricas. Antes de plantear el fallo de estos fármacos, se deben probar
dos tipos diferentes, a dosis plenas, durante 4 semanas.
175
• Glucocorticoides: corticoides locales intraarticulares para el control de artritis

periféricas.
• FAME: útiles para manifestaciones periféricas persistentes (metotrexato,
sulfasalazina).
• Fármacos biológicos (anti-TNF): en pacientes con afectación axial refractaria a
AINEs y/o periférica refractaria a FAME.
• Cirugía: en artritis grave de cadera
ARTRITIS REACTIVAS
• Inflamación aséptica en una o más articulaciones (no se identifica la presencia
de germen en la articulación afectada)
• Se desarrolla luego de una infección a distancia (periodo de latencia no >1 mes)
• HLA B27 (30-50%)
• Predomina en varones
• Adultos jóvenes (entre los 20-40 años)
• Distribución multirracial
ETIOLOGÍA
-Posvenerea (origen genitourinario): chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum.
Predomina en varones.
-Posdisenterica (origen entérico): salmonella, shigella, campylobacter, yersina. No
diferencia sexos.
Manifestaciones articulares
• Artritis periférica aguda, monoarticular u oligoarticular, aditiva, asimétrica, con

signos inflamatorios muy acusados (dolor, tumefacción), que afecta con mayor
frecuencia a extremidades inferiores (rodillas, tobillos, articulaciones
metatarsofalángicas e interfalángicas)
• Dactilitis (dedo en salchicha)
176
• Entesitis (dolor y sensibilidad a la palpación) sobre todo aquilea o de la fascia

plantar
• Afectación axial (menos frecuente): dolor lumbar, sacroleítis
Manifestaciones extraarticulares
• Afectación mucocutánea: queratodermia blenorrágica (vesículas con

hiperqueratosis que antes de desaparecer dejan costras localizadas en palmas y
plantas), ulceras orales (indoloras, transitorias), balanitis circinada (vesículas
indoloras en el glande que al romperse producen erosión superficial rodeada de
un halo eritematoso)
• Afectación genitourinaria: uretritis, cervicitis, prostatitis (pueden aparecer,
aunque el origen sea entérico)
• Afectación gastrointestinal: diarrea (puede aparecer aunque el origen sea
genitourinario)
• Afectación ocular: conjuntivitis (generalmente bilateral y leve), uveítis anterior
aguda (menos frecuente)
• Síntomas cardiovasculares (poco frecuentes): aortitis, insuficiencia aortica,
defecto en el sistema de conducción
• Síndrome de Reiter: triada artritis, conjuntivitis y uretritis
1) Laboratorio
-Anemia normocítica
-Leucocitosis neutrofílica
-VSG y PCR elevadas
-HLA B27 (50%, peor pronóstico)
-Líquido sinovial inflamatorio estéril (sirve para diferenciar de artritis séptica cuando la
artritis reactiva se presenta como monoartritis con leucocitosis)
-Serología para detectar infección pasada
-Cultivos negativos
2) Radiología: afectación de los pies, con relativa indemnidad de las manos. Aposición
del hueso perióstico cerca de las articulaciones afectadas (espolón) con erosiones
marginales
TRATAMIENTO
• Antibioticoterapia (solo en caso que la infección se encuentre activa)

• AINEs, glucocorticoides en casos seleccionados (como entesitis), metotrexato o
sulfasalazina cuando haya sintomatología persistente, antiTNF como última
opción.
177
ARTRITIS PSORIASICA
• Afecta hasta el 30% de los pacientes con psoriasis
• HLA-B27 en 30-60%
• No tiene prevalencia por sexos
• Ocurre a una edad media
Alguna de las siguientes:
• Oligoartritis asimétrica (30%): es frecuente su asociación con onicopatía y

complicaciones oculares (conjuntivitis, uveítis). Frecuente en rodillas u otras
grandes articulaciones.
• Poliartritis simétrica (40%): patrón más frecuente. Parecida a la AR, pero sin
nódulos subcutáneos, presencia de onicopatía, afectación de las IFD y menos
invalidante. Se asocia a HLA DR4.
• Afectación aislada de las articulaciones IFD (15%), con afectación de la uña
correspondiente
• Afectación axial (5%): en forma de sacroleítis o espondilitis
• Forma mutilante (5%): resorción de falanges, metacarpianos y metatarsianos
1) Laboratorio
-Aumento VSG y PCR
-Anemia de procesos crónicos
-FR negativo (aunque puede ser positivo en 25% de los casos de la forma poliarticular
simétrica)
-HBLA-B27 (sólo en aquellos con afectación axial)
-Hipergammaglobulinemia IgA
-Hiperuricemia
2) Radiología: comparte rasgos con la AR (tumefacción de partes blandas, disminución

del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales) pero a diferencia de ésta:
-No es propia la osteoporosis
-Asimétrica
-Se afectan muy frecuentemente las IFD
-Reabsorciones óseas (imagen lapicera de capuchón).
-Dactilitis (>40%) en 2° y 3° dedo.
-Entesitis (30-50%) en la inserción del tendón de Aquiles
DIAGNÓSTICO (Criterios CASPAR)

Enfermedad inflamatoria articular con 3 o más puntos en cualquiera de los siguientes:
o Presencia actual de psoriasis (2), historia personal (1) o familiar de psoriasis (1)
178
o Distrofia ungueal (1), incluidos onicolisis, pitting e hiperqueratosis observados en

la exploración actual
o Factor reumatoideo negativo (1)
o Dactilitis actual (1) o historia personal (1)
o Rx con neoformación ósea (1)
TRATAMIENTO
• AINEs y/o corticoides intraarticulares, FAME (MTX, leflunomida, sulfazalacina),

biológicos convencionales o inhibidores de diana específica (apremilast)
ARTROPATÍAS ENTEROPÁTICAS
• Manifestación extraarticular más frecuente en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal (10-20% de los pacientes)
• HLA B27 (50-75%)
• Más frecuentes en la EC que en la CU
• No tiene preferencia por ningún sexo
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Artritis periférica:
o Tipo 1 (oligoarticular): afecta a <5 articulaciones, aguda, asimétrica, no
deformante, asociada a brote intestinal. Afecta a grandes articulaciones (rodilla
lo más frecuente). Ocurre normalmente en el comienzo de la enfermedad.
o Tipo 2 (poliarticular): afecta >5 articulaciones, suele ser simétrica y migratoria.
Las articulaciones más afectadas son las metacarpofalángicas. Suele preceder a
la enfermedad intestinal.
Afectación axial (10-20%): dolor lumbar inflamatorio y rigidez. Independientes de la
enfermedad intestinal (puede preceder en años la enfermedad intestinal o persistir tras
la remisión de esta).
TRATAMIENTO
• Tratamiento de la enfermedad (mejora las manifestaciones periféricas, pero no

las manifestaciones axiales)
• AINEs (aunque pueden empeorar la clínica digestiva e incluso precipitar un
brote), glucocorticoides a dosis bajas, FAME para formas refractarias, anti-TNF
para casos periféricos refractarios a FAME o axiales refractarios a AINEs.
179
Espondilitis Artritis reactivas Artropatía Artritis

anquilosante psoriásica enteropáticas
Edad 20-30 20-40 30-40 30-40
Relación H:M 3:1 2:1 1:1 1:1
Frecuencia HLA- 90% 30-50% Sólo en las formas 50-75%
B27 axiales (30-60%)
Forma de Gradual Aguda Variable Gradual
aparición
Compromiso axial 100% (lumbalgia y 25% (lumbalgia 5% (lumbalgia, 10-20%
cervicalgia inflamatoria, sacroilitis en rx.)
inflamatoria, sacroilitis)
sacroilitis en rx.)
Simetría del Asimétrico Asimétrico Asimétrico Simétrico
compromiso axial
Compromiso 20-30% (cadera, 90% (mono u 95% (más 20-30%
periférico hombros) oligoarticular, frecuente
más frecuente En poliarticular)
MMII)
Compromiso 25-35% (uveítis 50% 20% (uveítis, 20% (uveítis si
ocular anterior unilateral) (conjuntivitis) conjuntivitis) HLA B27 +)
Compromiso de No 30-40% (balanitis 100% (psoriasis, Raro
piel circinada, onicopatía)
queratodermia)
Compromiso 1-4% (insuficiencia 5-10% Raro Raro
cardíaco aórtica)
Recordar:
➢ HLA B27 no es un criterio diagnóstico de EA y es independiente de la gravedad.
En la artritis reactiva, en cambio, se asocia con peor pronóstico.
➢ La afectación axial de EA es erosiva, pero no lo es la afectación periférica.
➢ La dactilitis se produce por afectación de las IFP e IFD. Es típico de la artritis
reactiva (más en pies) y de la psoriasis (más en manos)
➢ En la AR no se afectan las IFD
➢ La artropatía psoriásica comparte algunos rasgos clínicos con la artropatía
reactiva (dactilitis, onicopatía, lesiones cutáneas o uveítis). Las principales
diferencias son que la artropatía psoriásica no muestra predominio por los
miembros inferiores, suele tener un comienzo progresivo y no abrupto, tampoco
produce uretritis, úlceras orales ni síntomas gastrointestinales.
180
Elisea Acosta – Reumatología: Lupus Eritematoso Sistémico - 2022
CONCEPTO
Enfermedad de causa desconocida, sistémica (puede afectar a cualquier aparato
y ocasionar gran variedad de manifestaciones clínicas) y autoinmune. Es crónica y cursa
en brotes.
EPIDEMIOLOGIA
• 4-250 casos por 100.000 habitantes

• 3 veces más frecuente en raza negra
• Más frecuente en mujeres 10:1
• El 65% comienza entre los 20-40 años
ETIOPATOGENIA
• Influencia hormonal: más frecuente en mujeres.

• Base genética: mayor prevalencia en familiares que en la población normal. Se
revela asociación con HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR2. Asociación también con
déficits congénitos del complemento.
• Factores ambientales: infecciones, tabaquismo, exposición solar, embarazo,
toma de anticonceptivos estrogénicos, fármacos (procainamida, hidralazina),
etc.
Estímulos etiológicos actuarían sobre un huésped genéticamente susceptible.
Habrá una depuración defectuosa de células apoptóticas por parte de los
macrófagos, de manera que persisten autoantígenos en la circulación. Ello provocará
hiperactividad de linfocitos B que con la inhibición de algunas funciones reguladoras
de los linfocitos T, conduce a una gran producción de autoanticuerpos. Estos
anticuerpos formarían inmunocomplejos, cuyo depósito se seguiría de una
respuesta inflamatoria.
CUADRO CLÍNICO
1- Manifestaciones generales (95%): astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre,
malestar general
2- Artritis (90%): poliarticular, simétrica y no erosiva (diagnóstico diferencial con AR).
Más frecuente en articulaciones pequeñas y medianas. Existe dolor, aunque puede ser
asintomática. El 10% desarrolla deformidades.
3- Afección muscular (20-30%): mialgias y debilidad
4- Lesiones cutáneas (70-80%):
Específicas:
• Lupus cutáneo agudo (50%): eritema malar (rash en alas de mariposa) que
afecta mejillas y el puente de la nariz. Generalmente después de exposición
181
solar (fotosensibilidad), al comienzo de la enfermedad y en las

exacerbaciones. No deja cicatrices.
• Lupus cutáneo subagudo (20%): pápulas eritematosas, de distribución
simétrica, con tendencia a confluir, que no dejan cicatriz, pero pueden dejar
una zona de hipo o hiperpigmentación. Afectan a hombros, brazos, escote y
tórax. Puede haber manifestaciones articulares y fotosensibilidad.
• Lupus eritematoso cutáneo crónico (20%). Incluye:
-Lupus discoide: placas eritematosas elevadas, escamosas, que afectan
folículos pilosos. Suelen localizarse en áreas fotoexpuestas (cara, cuero
cabelludo, cuello, región auricular). Dejan cicatriz y alopecia cicatricial
permanente. Es rara la evolución hacia la forma sistémica de lupus.
-Lupus profundo (raro): nódulos subcutáneos, indurados, localizados
principalmente en extremidades. En el 70% se acompaña de lesiones de
lupus discoide.
Inespecíficas: fotosensibilidad, vasculitis, eritema periungueal, eritema palmar, livedo
reticularis, úlceras orales
5- Alteraciones hematológicas (85%): anemia de trastornos crónicas (más frecuente) o
hemolítica autoinmune (más específica), leucopenia o linfocitopenia, trombocitopenia,
hipocomplementemia (por consumo). Síndrome de Evans (asociación de anemia
hemolítica y trombopenia autoinmunes)
6- Afección cardíaca (30-50%): pericarditis, miocarditis con fallos en la conducción,
endocarditis verrugosa de Libman-Sacks (valvulopatía frecuente sobre todo aórtica y
mitral, asintomática), enfermedad coronaria
7- Manifestaciones vasculares: fenómeno de Raynaud (el frío o las emociones causan
vasoespasmo bloqueando el flujo sanguíneo a los dedos de las manos y pies, por lo cual
se vuelven fríos, pálidos y azules, y con sensación de hormigueo), HTA (secundaria a
nefropatía o glucocorticoides), CID, trombosis venosa y arterial
8- Manifestaciones neuropsiquiátricas (25-75%): psicosis, convulsiones, depresión,
ansiedad, reacciones de conversión, cefalea migrañosa o tensional, ACV, etc.
9- Nefropatía (40-50%): es de mal pronóstico. Hasta el 25% llega a IRC o hemodiálisis.
Se distinguen distintas formas histológicas según la localización y extensión de
inmunocomplejos dentro del glomérulo:
Clase I NL mesangial con cambios mínimos Asintomática, no suele producir

alteraciones en el sedimento
Clase II NL mesangial proliferativa Proteinuria y/o hematuria leve,
función renal normal
Clase III NL focal (<50% de los glomérulos Sedimento alterado, proteinuria
afectados) >1g que no alcanza el rango
nefrótico, filtrado glomerular
normal
182
Clase IV NL difusa (>50% de los glomérulos Sedimento alterado, proteinuria

(peor afectados) que alcanza el rango nefrótico,
pronóstico) insuficiencia renal, HTA
Clase V NL membranosa Síndrome nefrótico franco
Clase VI NL con esclerosis avanzada Insuficiencia renal crónica
Sedimento: GR dismórficos, cilindros hemáticos y leucocitarios

Biopsia: indicada cuando la proteinuria >0,5g
Tratamiento:
Inducción (3-6 meses):
• Corticoides: Metilprednisolona EV 0,25-1g 1-3 días seguidos o alternos +
Prednisona VO 0,5-1mg/kg/día varios meses
• Inmunosupresores: Ciclofosfamida EV 500mg cada 2 semanas por 3 meses o EV
0,5-1g/m2 mensual por 6 meses o VO 1-1,5mg/kg/día por 6 meses
• Hidroxicloroquina
• Nefroprotección: dieta, IECA/ARA II, diuréticos, estatinas, AAs, omeprazol, calcio
Mantenimiento (12-18 meses):

• Prednisona VO disminuir dosis
• Mofetilo micofenolato 2gr/día
• Azatioprina 1,5-2mg/kg/día
10- Afección pleuropulmonar (50%): pleuritis, a menudo bilateral, con dolor pleurítico o
derrame pleural. También puede haber neumonitis aguda (grave pero poco frecuente)
o crónica, hemorragia alveolar.
11- Otras: adenopatías (50%) y esplenomegalia (20%), alteraciones digestivas
inespecíficas y atribuibles al tratamiento (vómitos, diarreas), hepatopatía (es rara, pero
a veces se describe un aumento en las transaminasas durante las exacerbaciones de la
enfermedad), queratoconjuntivitis, vasculitis retiniana
• Hemograma: anemia, leucopenia, linfocitopenia y trombocitopenia

• VSG elevada y aumento moderado de proteína C
• En caso de nefropatía: función renal, sedimento urinario, proteinuria 24hs,
clearance de creatinina
• Disminución del complemento (C3, C4, CH50). Se da porque por el depósito de
inmunocomplejos Ag-Ac se liberan mediadores de inflamación que activan la
coagulación y el complemento.
• Hipergammaglobulinemia policlonal
• Anticuerpos:
 ANA – anticuerpos antinucleares (95%): no son específicos de la
enfermedad, pero su negatividad hace dudar el diagnóstico
183
 Anti-DNA (80%): son los más específicos y son marcadores de riesgo de

nefritis, afectación del SNC, brote y peor pronóstico.
 Anti-SM (25%): muy específicos.
 Anti-Ro (30%): asociado con lupus congénito
 Antihistona (70%): puede aparecer en lupus inducido por fármacos
 Antifosfolipídicos (50%): asociados a síndrome antifosfolipídico (ver más
abajo)
 Factor reumatoide positivo (20-30%)
• Otros anticuerpos: anticardiolipina (relacionado con síndrome antifosfolipídico),
antieritrocito, antiplaquetas, antilinfocito, antinuerona.
DIAGNÓSTICO (Criterios de la SLICC)
Debe cumplir:
• Al menos 4 criterios (al menos uno clínico y uno inmunológico). Actualmente
son 17.
• Tener una biopsia renal típica de nefritis lúpica + ANA o Anti-DNA
Criterios clínicos:
1. Hematológicos (3): leucopenia o linfocitopenia, trombocitopenia, hemólisis
autoinmune
2. Neuropsiquiátricos (1)
3. Mucocutáneos (4): alopecia no cicatricial, úlceras orales, lupus cutáneo discoide,
lupus cutáneo agudo (rash malar, fotosensibilidad)
4. Serositis (1): derrame pleural o pericárdico
5. Musculoesqueléticos (1): artritis
6. Renal (1): proteinuria >0,5 g/24hs o cilindros hemáticos
Criterios inmunológicos:
1. ANA (1)
2. Anticuerpos antifosfolipídicos (1)
3. Anticuerpos específicos (2): anti-DNA, anti-Sm
4. Coombs directo positivo (1)
5. Complemento bajo (1)
PRONÓSTICO
• Más severa en hombres

• Más grave en la infancia
• Depende del tipo de órgano/sistema comprometido (peor pronóstico ante
afección renal o del SNC)
• Depende de comorbilidades
• Mortalidad bimodal:
-En los primeros años: por actividad de la enfermedad o por infecciones
asociadas al tratamiento
184
-En la segunda década: por las comorbilidades o por enfermedad cardiovascular

• Sobrevida a 5 años del 98%
CRITERIOS SLEDAI
Es un índice de actividad de la enfermedad, que permite cuantificarla de forma
más objetiva. A cada manifestación clínica o de laboratorio se le asigna un puntaje. Nos
permite asignar el tratamiento y valorar la eficacia del mismo. Sin embargo, por si solo
no traduce la severidad de la enfermedad, por ello se le realizó una modificación que es
el SELENA-SLEDAI. Este nos permite identificar si el paciente tiene una exacerbación leve
a moderada, o intensa.
TRATAMIENTO
No farmacológico
o Evitar la exposición a rayos UV en enfermos fotosensibles (FP 60)
o Evitar la exposición al frío (posibilidad de Raynaud)
o Disminuir el estrés
o Actividad física y dieta sana
o Evitar el tabaquismo y control de FR CV
Farmacológico
o AINEs: artritis, fiebre, serositis (evitar ibuprofeno)
o Antipalúdicos:
-Hidroxicloroquina v.o 5-6mg/kg/día. Mejora la sobrevida, disminuye nivele de
glucemia y colesterol, es un protector CV (así que se recomienda en todos los
pacientes independientemente del tipo de afectación). Requiere control
periódico oftalmológico.
o Glucocorticoides:
-Afección articular, cutánea, serositis, fiebre: dosis antiinflamatorias de hasta
10mg/día de prednisona.
-Afección severa (nefritis, miocarditis, neumonitis, vasculitis, hemólisis): dosis
inmunosupresora de 0,5-1 mg/kg/día de meprednisona.
-En las lesiones cutáneas: tratamiento tópico con hidrocortisona
-En afecciones sistémicas de urgencia como cerebritis lúpica se utilizan pulsos de
prednisolona endovenosa asociados a ciclofosfamida.
o Inmunodepresores: en pacientes con afección grave que no responden al
tratamiento con glucocorticoides a dosis altas.
-Azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, metotrexato, inmunoglobulina
humana, recambio plasmático, rituximab, belimumab (única aprobada)
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
Lupus inducido por fármacos
• Los más relacionados con la enfermedad son hidralacina y procainamida
185
• Aparición brusca de las manifestaciones, semanas o meses después del

consumo del fármaco
• Clínica general, cutánea, articular o serosa
• Ausencia de manifestaciones renales o del SNC
• ANA positivos, detección de anticuerpos antihistona, anti-DNA y anti-SM
negativos
• Reversible después de suprimir el medicamento
Lupus en el geronte
• LES en >50 años

• Clínica insidiosa y más benigna
• Más frecuente serositis, artritis y mialgias, enfermedad pulmonar intersticial,
síndrome de Sjogren. Menos frecuente el compromiso renal y cutáneo.
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
CONCEPTO
Trombofilia mediada por anticuerpos antifosfolipídicos. Puede aparecer de
manera aislada (primario) o asociado a otras enfermedades reumatológicas
(secundario) como el LES. Se da principalmente en mujeres.
CLÍNICA
Oclusiones vasculares
• Trombosis arterial
• Trombosis venosa (lo más frecuente es TVP de MMII que a menudo se complica
con tromboembolia pulmonar)
• Trombosis de pequeños vasos
Morbilidad en el embarazo
• Muerte fetal con > 10 semanas de gestación

• 3 o más abortos consecutivos con <10 semanas de gestación
• Parto prematuro con preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria
Otras manifestaciones:
• Hematológicas: trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune

• Cutáneas: livedo reticularis
• Cardiopulmonares: valvulopatía cardíaca, HTA, HTP
• Neurológicos: mielopatías, pseudoesclerosis múltiple, ictus
• Insuficiencia renal por microangiopatía trombótica
LABORATORIO
o Aumento de reactantes de fase aguda (leucocitosis, VSG, PCR)
o Trombocitopenia
186
o Anticuerpos asociados al SAF: anticardiolipina (el más específico),

anticoagulante lúpico (se lo llama así porque prolonga el TTPA),
antiglicoproteína.
DIAGNÓSTICO
➢ 1 criterio clínico (oclusión vascular o morbimortalidad en embarazo)
➢ 1 criterio inmunológico (debe comprobarse en 2 determinaciones separadas
entre sí por 12 semanas)
TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis primaria (solo en pacientes de alto riesgo de trombosis, es decir, con
anticoagulante lúpico positivo o presencia de los tres anticuerpos positivos)
• Lupus: hidroxicloroquina + AAs

• Sin lupus: considerar AAs
Tromboprofilaxis secundaria
• Evento tromboembólico
-Tromboembolismo venoso: anticoagulante con RIN objetivo 2-3
-Tromboembolismo arterial: anticoagulante con RIN objetivo 2,5-3,5 + AAs a
dosis antiagregante.
• Evento obstétrico: antiagregación con AAs
SÍNDROME DE SJOGREN
CONCEPTO
Exocrinopatía autoinmunitaria, en la que se produce insuficiencia de las
glándulas exocrinas (sobre todo salivales y lacrimales) por la infiltración de estas por
linfocitos T-CD4. Puede manifestarse de forma aislada (primario) o asociado a otras
enfermedades autoinmunitarias (secundario) como AR, LES, ES. Afecta
fundamentalmente a mujeres de mediana edad.
1) Manifestaciones glandulares
• Xerostomía (sequedad bucal): manifestación más frecuente. Produce dificultad

para masticar alimentos secos, sensación urente, alteración en la percepción de
los sabores, dificultad para hablar de forma prolongada. Se puede realizar una
sialometría (medición del flujo salival) basal o tras estímulos.
• Xeroftalmía (sequedad ocular): queratoconjuntivitis seca que se manifiesta por
sensación de ‘’arenilla’’ en los ojos, enrojecimiento, ardor y picor conjuntival,
fatiga ocular y fotosensibilidad. Se puede realizar el test de Schrimer (mide la
capacidad de humidificación lagrimal)
• Hipertrofia parotídea (10-20%)
187
2) Manifestaciones extraglandulares (únicamente en la forma primaria): astenia,

artralgias o artritis no erosiva (excepto si es un Sjögren secundario a AR), mialgias,
fenómeno de Raynaud. De forma menos frecuente afectación pulmonar (intersticial
difusa), renal (nefritis intersticial), neurológica (acidosis tubular distal) o vasculitis (de
pequeño o mediano vaso)
• Laboratorio: VSG elevada, anemia normocítica, leucopenia,

hipergammaglobulinemia.
• Anticuerpos:
-ANA (70-90%)
-FR (40-60%)
-Anti-Ro y/o anti-La (30-70%). Son los más específicos. Su positividad se asocia
a una mayor frecuencia de afectación extraglandular.
• Biopsia glandular (se reserva para casos dudosos): infiltrado linfocitario
TRATAMIENTO
188
Elisea Acosta – Reumatología: Esclerodermia - 2022
CONCEPTO
Enfermedad multisistémica, crónica y autoinmune, caracterizada por
inflamación, daño vascular y alteración en la síntesis de colágeno.
EPIDEMIOLOGÍA
• Predominio en mujeres 4:1

• Edad media de comienzo 40 años
• Distribución universal
FORMAS CLÍNICAS
1) LOCALIZADA Morfea en placas
Morfea lineal o en bandas
2) SISTÉMICA Limitada
Difusa
Síndrome de CREST (limitado): Calcinosis, Raynaud, Esófago, eSclerodactilia,
Telangiectasias.
CLÍNICA
o Comienzo insidioso: dolores generalizados, rigidez, fatigabilidad, pérdida de
peso
o Afección cutánea.
ESCLEROSIS LOCALIZADA
• Morfea en placas (la + común): placas escleróticas de tamaño variable, que
afectan principalmente el tronco. Alrededor de ellas se observa un halo violáceo.
No se adhieren a estructuras profundas. Se resuelven dejando atrofia y
alteraciones en la pigmentación.
• Morfea lineal: cuero cabelludo o frente, o extremidades. Banda lineal unilateral
que ocupa toda la longitud del miembro. Puede fijarse a planos profundos,
limitando la movilidad
ESCLEROSIS SISTÉMICA
Según extensión:
• Limitada: zonas distales de las extremidades (manos, pies), cara, cuello
• Difusa: zonas distales y proximales (codos, rodillas) de las extremidades, tronco
Tres fases:
1° edematosa: dedos de la mano en ‘’salchicha’’, pérdida de las arrugas y
pliegues cutáneos, disminución de los folículos pilosos y glándulas sudoríparas
189
2° indurativa: piel engrosada y tirante. Imposibilidad de pellizcarla,

esclerodactilia (dedos de la mano indurados con poca movilidad), rostro carente
de expresividad con apertura bucal limitada.
3° atrófica: adelgazamiento cutáneo, contracturas en flexión en la mano, zonas
de hipo e hiperpigmentación, telangiectasias (cara, escote, palmas), úlceras en
las yemas de los dedos (signo de la mordedura de rata) consecuencia de Reynaud
persistente, calcinosis (codos, rodillas, dedos)
o Fenómeno de Raynaud*: cambios en la coloración cutánea de zonas distales

desencadenados por frío o estrés. Suele haber 3 fases: palidez (por
vasoespasmo), cianosis (sangre desoxigenada) y rubor (hiperemia reactiva). Es la
manifestación inicial en el 90% y su ausencia hace dudar del diagnóstico. Precede
varios años (en la forma limitada) o meses (en la forma difusa) a la afección
cutánea. Puede acompañarse de parestesias y dolor.
*Se habla de ‘’enfermedad de Raynaud’’ cuando el fenómeno no se asocia a otra
patología subyacente (idiopático o primario, 50%) y de ‘’síndrome de Reynaud’’
(secundario) cuando si existe tal asociación. La capilaroscopía puede diferenciar la
enfermedad (no ofrecerá alteraciones) del síndrome (dilataciones, hemorragias,
pérdida de capilares). La forma primaria suele aparecer en <30 años, y la secundaria
en >30 años.
El tabaquismo acentúa el fenómeno de Reynaud, así como también los
anticonceptivos estrogénicos. Puede encontrarse también en enfermedad mixta del
tejido conectivo, LES, dermato o polimiositis, síndrome de Sjögren, AR o cirrosis biliar
primaria.
Afección visceral (esclerosis sistémica):
o Afección articular (40-70%): artralgias o artritis, compromiso periarticular,
deformidades en flexión, fibrosis de tendones, calcinosis, miositis
o Afección gastrointestinal (manifestación visceral más frecuente): disfunción
esofágica (a veces con disfagia baja, pirosis, dolor retroesternal, reflujo), boca
(limitación de la apertura, xerostomía), estómago-duodeno (hipomotilidad,
pérdida de peso, hemorragias digestivas), colon (divertículos), ano
(incontinencia fecal), cirrosis biliar primaria (más frecuente en la forma
limitada)
o Afección pulmonar (55%): mal pronóstico y principal causa de muerte. Disnea
de esfuerzo, tos no productiva, estertores basales, afección intersticial en los 2/3
inferiores (más frecuente en la forma difusa), HTP (más frecuente en la forma
limitada)
o Manifestaciones cardíacas: disnea variable, edemas, dolor tipo anginoso,
arritmias y trastornos de la conducción.
o Manifestaciones renales: mal pronóstico. Crisis renal esclerodérmica que se
caracteriza por 1. HTA maligna 2. IR rápidamente evolutiva 3. Estado
hiperreninémico.
190
• Laboratorio:
-Datos inespecíficos: anemia multifactorial (ferropénica o megaloblástica
secundaria a alteraciones digestivas), VSG elevada
-FR positivo (25%)
-En ocasiones hipergammaglobulinemia
-ANA (90%): antitopoisomerasa I (en las formas difusas, se asocia con
neumonitis intersticial), anticentrómero (en las formas limitadas, se asocia a
HTP), anti ARN polimerasa (afectación difusa con participación renal),
antimitocondriales (asociados a cirrosis biliar primaria), anti SCL 70 (el más
específico) y anti nucleolar (en forma difusa)
• Capilaroscopía: se colocan las manos a la altura del corazón en un ambiente
cálido, y se observan de los capilares periungueales del 1° al 5° dedo. Evalúa el
número de capilares por mm (lo normal es 11), la distribución de los mismos, la
arquitectura, el diámetro y la presencia de hemorragias.
-En enfermedad de Reynaud: disposición regular de los capilares, sin
alteraciones.
-Patrón esclerodérmico: desorganización de la arquitectura, hemorragias,
pérdida de capilares, angiogénesis, áreas avasculares.
• Para evaluar compromiso cardiovascular: ECG, Holter, Eco Doppler, perfusión
miocárdica por SPECT
• Para evaluar compromiso pulmonar: DLCO (prueba de difusión de monóxido de
carbono) para diagnosticar tempranamente alveolitis sin que haya manifestación
clínica, TAC, Rx. de tórax
DIAGNÓSTICO (Criterios ACR/EULAR 2013)
ITEM SUBITEM
Engrosamiento cutáneo de los dedos 9
de ambas manos que se extienden
proximal a las articulaciones MCF
(criterio suficiente)
Engrosamiento cutáneo de los dedos Dedos en salchicha 2
Esclerodactilia 4
Lesiones en el pulpejo Úlceras digitales 2
Lesiones en mordedura de rata 3
Telangiectasias 2
Capilaroscopía patológica 2
Afección pulmonar HTP 2
Enfermedad pulmonar intersticial 2
Fenómeno de Raynaud 3
Autoanticuerpos relacionados con 3
esclerodermia
Puntuación de 9 o más clasifica al paciente como esclerosis sistémica
191
Test de Rodnan: evalúa la esclerosis y el edema en 17 áreas corporales.

TRATAMIENTO
Medidas generales: no fumar, evitar café y té, evitar exposición al frío, evitar fármacos
simpaticomiméticos y betabloqueantes, ejercicio diario para evitar la atrofia, control de
la PA, revisiones periódicas de función renal y pulmonar.
Tratamiento específico:
• Raynaud: bloqueantes cálcicos, losartán o enalapril, pentoxifilina, parches de

nitroglicerina, evitar fumar, evitar anticonceptivos que contengan sólo
estrógenos.
• Afectación cutánea: metotrexato (10-20 mg/semana). Si es muy extensa y de
rápida evolución, se utiliza micofenolato mofetil (600 mg/m2/día).
• Afectación cardiaca: bloqueantes cálcicos, beta bloqueantes, IECA, diuréticos,
digoxina, pericardiocentesis (ante derrame pericárdico), ablación o
cardiodesfibrilador implantable (ante arritmias)
• Disfunción esofágica: inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de
receptores H2
• Artritis: corticoides en fase activa
• Afectación renal: IECA. No usar diuréticos ni corticoides (inducen a crisis renal)
• Hipertensión pulmonar: dieta hiposódica, vacunación contra influenza y
neumococo, oxígeno, diuréticos, bloqueantes cálcicos, inhibidores de la
fosfodiesterasa (sildenafil), inhibidores de endotelina I (bosentán) inhibidores de
de prostaciclinas (epoprotenol 80-120 ng/kg/día, trepostinil inicio 2.5ng/kg/día).
Se contraindica el embarazo.
• Alveolitis o neumonitis (es importante actuar rápido antes de que haya fibrosis):
prednisona 1 mg/kg/día, ciclofosfamida 2mg/kg/día, micofenolato mofetil 600
mg/m2/día, azatioprina 2.5 mg/kg/día
DIFUSA LIMITADA
Engrosamiento Extremidades proximales y Cara y extremidades distales
cutáneo distales, cara, tronco (manos, pies)
Curso clínico Rápidamente progresivo Lentamente progresivo
F. de Raynaud Reciente (<1 año de inicio con De años de evolución previo a
la clínica) la clínica
Afectación visceral Temprana y extensa Tardía (afectación renal o
cardíaca raras <1%)
ANA Antitopoisomerasa I (40%) Anticentrómero (70-80%)
Anticentrómero (10%)
Capilaroscopía Capilares desorganizados y Capilares gigantes y
pérdida capilar hemorragias
Pronóstico Malo, peor en varones. Mejor. Sobrevida a 5 años 90%,
Sobrevida a 5 años 70%, a 10 a 10 años 70%
años 50%
192
Elisea Acosta – Reumatología: Polimiositis - 2022
CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria (de predominio linfocítico) del músculo esquelético de
etiología desconocida, caracterizada por debilidad muscular y necrosis muscular.
Es de las menos frecuentes de las enfermedades autoinmunes. La esclerodermia
es 2 veces más frecuente y el LES 4 veces más frecuente.
CLASIFICACIÓN
Polimiositis idiopática primaria 30% Sin clínica cutánea

(45 años M2.5:H1)
Dermatomiositis idiopática 30% Alteraciones musculares + clínica cutánea
primaria (40 años) típica. Sin demostración de neoplasia,
vasculitis o conectivopatía
PM o DM asociada a neoplasia 10% Más frecuente en >60 años. Neoplasias más
(60 años, M10:H1) frecuentes: ovarios, estómago, mama, colon,
melanoma y LNH. Estas pueden desarrollarse
antes, durante o después de la miositis.
PM y DM infantil asociada a 10% Vasculitis en piel, músculos y aparato
vasculitis (10 años, M1:H1) gastrointestinal. Mortalidad de 1/3
PM o DM asociada con 20% ES, AR, LES. La respuesta a corticoides es
enfermedad del tejido peor.
conectivo (35 años)
ETIOLOGÍA
➢ Factores ambientales
➢ Factores genéticos: HLA B8, DR3
➢ Agentes infecciosos: coxsakie, echovirus, influenza, HIV, toxoplasmosis,
adenovirus, VEB
➢ Agentes no infecciosos: aceites adulterados, L triptófano, sílice, implantes de
siliconas, colágeno
CUADRO CLÍNICO
Polimiositis (predominio de linfocitos T, alrededor de las fibras musculares y de los vasos
intramusculares):
• Alteraciones musculares: debilidad muscular de inicio insidioso, simétrica y

difusa, con preferencia por la musculatura proximal (cintura pélvica y escapular),
que se manifiesta como dificultad para realizar actividades diarias (levantarse de
la silla, subir escaleras, levantar los brazos, cargar cosas). También puede afectar
a músculos del cuello y la musculatura faríngea (disfagia alta, disfonía)
193
• Alteraciones articulares: artralgias, artritis transitoria no erosivas de pequeñas y

medianas articulaciones.
• Otras:
-Afección cardiaca (arritmias, miocarditis, ICC)
-Pulmonar: primaria (alveolitis, neumonitis intersticial*), secundaria (a debilidad
muscular, ICC o arritmias, broncoaspiración, infecciones sobreagregadas)
-Gastrointestinales (disfagia alta con reflujo nasal y tos nocturna, úlceras
intestinales por vasculitis en niños)
-Renal: desde proteinuria hasta síndrome nefrótico, IR por mioglobinuria
persistente
-Calcinosis muscular: más frecuente en la forma juvenil. Aparece en los codos,
rodillas y superficies flexoras de los dedos. Pueden ulcerarse y drenar material
cálcico.
-Otros: fenómeno de Reynaud, síntomas constitucionales, fiebre
*Síndrome antisintetasa: pacientes anti-Jo1 positivos, que cursan con miositis,
neumonitis intersticial, artritis no erosiva, fenómeno de Reynaud y manos de mecánico
Dermatomiositis (predominio de linfocitos B, en la zona perivascular de vasos de
mediano calibre):
Se agregan:
• Alteraciones cutáneas (en 40% de los adultos y 90% de los niños)
-Eritema heliotropo: coloración rojo púrpura en los párpados superiores, a veces
con edema periorbitario.
-Erupción eritematoviolácea en V que afecta cuello, cara y tórax.
-Pápulas de Gottron: pápulas violáceas planas, escamosas, localizadas en las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Estas áreas pueden
desarrollar atrofia central con telangiectasias, o hipopigmentación.
-‘’Manos de mecánico’’: grietas de aspecto sucio en los laterales de los dedos y
de las palmas
DIAGNÓSTICO
• Clínica característica
• Laboratorio: elevación de enzimas musculares (CPK es la más sensible, también
pueden medirse LDH, mioglobina o aldolasa). ANA positivos en el 15-40%
(anticuerpos anti-Jo1)
• Electromiograma: potenciales polifásicos breves y de bajo voltaje, descargas
espontáneas de alta frecuencia y potenciales de fibrilación
• Biopsia (dx. definitivo): afección parcheada, degeneración o regeneración con
basofilia, fagocitosis, infiltración inflamatoria linfomonocitaria intersticial y
perivascular, necrosis, fibrosis. Se realiza en el músculo afectado. Siempre la
hago al último porque hacerla primero altera el valor de las enzimas.
• Métodos complementarios: en búsqueda de neoplasia subyacente (sobre todo
si VSG >35mm y >60 años)
194
Criterios diagnósticos para dermatomiositis

o Lesiones cutáneas características (IMPRESCINDIBLE)
o Debilidad muscular proximal y simétrica de cintura escapular y pelviana
o Elevación sérica de enzimas musculares
o Cambios electromiográficos
o Biopsia muscular compatible
Diagnóstico definitivo: lesiones cutáneas características + 3 o más criterios
Diagnóstico probable: lesiones cutáneas características + 2 criterios
Diagnóstico posible: lesiones cutáneas características + 1 criterio
• Mayor edad al diagnóstico

• Falta de respuesta al mes de tratamiento
• Fibrosis pulmonar
• Compromiso de músculos faríngeos
• Compromiso miocárdico
• Asociación a neoplasia
• Disfonía con disfagia
TRATAMIENTO
o Reposo, movilización pasiva, luego ejercicios activos asistidos
o Prednisona a altas dosis (1-2mg/kg/día) durante mínimo 2 semanas hasta que se
normalice la CPK. Luego se irá bajando la dosis durante 3-6 meses.
o Usualmente hidroxicloroquina.
o Inmunosupresores: los más utilizados son metotrexato (15-25 mg/semana) que
no puede utilizarse si hay afección pulmonar, y azatioprina (2-3 mg/kg/día)
o Gammaglobulina e.v o plasmaféresis: si no hay respuesta a corticoides ni a
inmunosupresores
o Protector solar en caso de dermatomiositis
o Colchicina en caso de calcinosis
o Antibióticos en caso de infecciones concomitantes por broncoaspiración
o Proquinéticos en caso de disfagia
• Miopatía hipotiroidea
• Polimialgia reumática
• Miastenia Gravis
• Síndrome de Guillain Barré
• Fibromialgia
195
Elisea Acosta – Reumatología: Fibromialgia - 2022
CONCEPTO
Proceso reumático crónico y no inflamatorio, que afecta a las partes blandas del
aparato locomotor, caracterizado por dolor generalizado no articular, persistente o
idiopático.
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia 2-4%
• Sexo femenino (80-90% de los casos)
• Aparición entre los 40-50 años
ETIOPATOGENIA
Existe dolor amplificado por aumento de sensibilidad ante estímulos (frío, calor,
sonidos) y por inadecuado funcionamiento del SNC en la neuromodulación de la
sensación dolorosa. En la biopsia de músculo se observa aumento de sustancia P y
disminución de perfusión, y en la piel elevación de IL-1 que aumentaría la sensibilidad
de los receptores periféricos.
Alteraciones concomitantes:
➢ Sueño: se estudia mediante polisomnografía. Se observa intrusión de ondas alfa
en el sueño delta (fase 4), tiempo REM disminuido, eficacia del sueño disminuida,
fragmentación del sueño. Esto se da por disminución de serotonina.
➢ Sistema nervioso vegetativo: aumento de la sensibilidad al frio con consiguiente
vasoespasmo y aumento de receptores A2 adrenérgicos. Disminución de la
relajación muscular luego de la contracción (coordinación motora reducida)
➢ SNC: disminución de la perfusión del tálamo (que se encarga de la percepción e
integración de los estímulos dolorosos) y núcleo caudado. Aumento de sustancia
P en LCR (por aumento de la transmisión de estímulos dolorosos)
➢ Endócrino: aumento de ACTH con baja respuesta adrenal (I. Adrenal relativa).
Disminución de la hormona de crecimiento (ya que esta es secretada en la fase
4 del sueño) que interviene en la reparación del musculo
➢ Inmunológico e infecciones: existe aumento de citoquinas, reactantes de fase
aguda y anticuerpos. Muchos pacientes comienzan con FM luego de infecciones
(coxsakivirus, parvovirus, HIV, enf. de Lyme)
➢ Agregación familiar: el tener un familiar con FM aumenta 8.5 veces el riesgo de
padecerla
➢ Psicopatológicos y psiquiátricos: el hecho de presentar dolor crónico lleva a
padecer trastornos psicológicos.
CLASIFICACIÓN
TIPO I: sensibilización extrema del dolor sin proceso sistémico o local asociado, ni
enfermedad psiquiátrica
196
TIPO II: consecuencia de una enfermedad de base de curso crónico

IIA autoinmunes o reumatológicas
IIB enfermedades crónicas loco regionales
TIPO III: manifestación de un proceso psicopatológico subyacente

TIPO IV: simuladores
CUADRO CLINICO
• Dolor: crónico, intenso y generalizado, de distintos caracteres (penetrante,

pulsátil, punzante, quemante), que afecta al raquis y a los cuatro miembros.
Empeora con el frío, con el estrés y la actividad física. Es más frecuente a la
mañana y al acostarse, y puede persistir en reposo.
• Astenia y fatiga que aumenta con la actividad y mejora con reposo (80-90%)
• Rigidez matutina y nocturna (75%) de 30 minutos de duración
• Sensación subjetiva de tumefacción en manos (40%)
• Alteración del sueño: predormicional, múltiples interrupciones, no reparador
• Alteraciones psicológicas (30-70%): ansiedad, depresión, estrés, fobia, pánico,
histeria, hipocondría
• Alteraciones cognitivas: disminución memoria reciente, disminución atención y
disminución de la expresión verbal
• Otros: colon irritable, cefalea tensional, dismenorrea primaria, distermia,
hipersudoración, vejiga irritable, disfunción temporo- mandibular y bruxismo
DIAGNÓSTICO
1. Antecedentes de dolor: difuso, extenso (afecta a más de 6 de las 9 áreas existentes)
y crónico (más de 3 meses).
2. Dolor extenso (lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la
cintura, y en el esqueleto axial) por más de 3 meses. Además, dolor desencadenado
con la presión digital en 11 de 18 puntos sensibles:
197
ESTUDIOS COMPLENETARIOS
• Laboratorio: normal. Se realiza para descartar otras enfermedades.

• Polisomnografía fines científicos
• SPECT con Tc99
1. Enfermedades autoinmunes: AR, LES, A. Psoriásica, espondilitis anquilosante,
polimiositis, polimialgia reumática
2. Enfermedades malignas: mieloma múltiple, metástasis óseas
3. Enfermedades neuromusculares: esclerosis múltiple, miastenia, neuropatía
4. Enfermedades endócrinas: hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal, osteomalacia,
hipotiroidismo
TRATAMIENTO
o No farmacológico: técnicas de relajación y elongación, ejercicios aeróbicos o
físicos moderados (fortalecimiento muscular, estiramiento, flexibilidad), masajes
descontracturantes, tratamiento psicológico y terapias conductuales.
o Fármacos: analgésicos simples (paracetamol), AINEs (cuando hay asociación a
enfermedades del tejido conectivo), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,
Imipramina), anticonvulsivantes (pregabalina 300-450 mg/día) mejoral el sueño
y la fatiga, IRSN (fluoxetina, duloxetina, venlafaxina) mejoran el estado anímico
y el dolor muscular, ansiolíticos, hipnóticos (zolpiden) mejoran el sueño y la
fatiga. Se deben evitar corticoides o analgésicos opiáceos.
198
Elisea Acosta – Reumatología: Vasculitis - 2022
Generalidades
CONCEPTO
Síndromes y enfermedades que tienen como característica común la
inflamación, y a veces la necrosis, de la pared de los vasos sanguíneos.
Vasculitis primarias: única manifestación de enfermedad (poliarteritis nodosa o
granulomatosis de Wegener)
Vasculitis secundarias: asociada a otra entidad (AR, LES, sarcoidosis)
CLASIFICACIÓN
TIPO DE VASCULITIS NOMBRE

De grandes vasos ▪ Arteritis de Takayasu
▪ Arteritis de células gigantes
De vasos medianos ▪ Poliarteritis nodosa (PAN)
▪ Enfermedad de Kawasaki
De pequeños vasos Vasculitis asociada a ANCA:
▪ Poliangitis microscópica (PAM)
▪ Granulomatosis de Wegener
▪ Enfermedad de Churg-Strauss
Vasculitis asociada a inmunocomplejos (ANCA
negativas):
▪ Síndrome de Schonlein-Henoch
▪ Crioglobulinemia
▪ Angeítis leucocitoclástica cutánea
Enfermedad por anticuerpos anti-MB
De vasos variables Enfermedad de Behcet
GRANULOMATOSAS NECROTIZANTES GRANULOMATOSAS Y

NECROTIZANTES
▪ Arteritis de células ▪ PAN ▪ Wegener
gigantes ▪ PAM ▪ Churg-Strauss
▪ Arteritis de Takayasu
EVALUACIÓN Vasculitis necrotizantes sistémicas
➢ Historia clínica sobre exposición a fármacos y FR para infección por VHB, VHC,
HIV, etc.
➢ Identificación de enfermedad reumática subyacente (AR, LES)
➢ Estudios de imagen vascular: angioRM, angioTC, angiografía
➢ Biopsia (la histología es la única prueba definitiva)
199
A) VASCULITIS DE GRANDES VASOS
Arteritis de la temporal o de células gigantes

Vasculitis granulomatosa que afecta a arterias de gran (y de mediano) calibre,
especialmente a ramas de la arteria carótida (sobre todo la A. Temporal). Es mucho
más común que las vasculitis necrotizantes sistémicas. Se da en mayores de 50 años,
sobre todo mujeres.
CLÍNICA
-Manifestaciones iniciales inespecíficas: astenia, anorexia, pérdida de peso

-Cefalea hemicraneal (90%) con algias en la zona occipital y cervical
-A. temporal anormal (75%): disminución o ausencia del pulso, endurecimiento, signos
inflamatorios
-Polimialgia reumática: es una enfermedad que suele aparecer por si sola (no asociada
a vasculitis), sin embargo, el 50% de pacientes con arteritis de la temporal la padecen.
Se caracteriza por dolor y rigidez en las cinturas escapular y pelviana. Van aumentando
hasta hacerse invalidantes. El paciente tiene dificultad para elevar los brazos o
incorporarse. Suele elevar reactantes de fase aguda (PCR, VSG) pero no enzimas
musculares ya que es una periartritis, no una miositis. Detección de bursitis y sinovitis
por ecografía en hombros y cadera. Se trata con corticoides a dosis bajas (15 mg/día)
-Complicaciones oculares: ceguera transitoria, síntomas de neuropatía óptica isquémica
-Afectación de otros territorios: claudicación intermitente, ACV, aneurisma de aorta
DIAGNÓSTICO
1- Laboratorio:
✓ Elevación de la VSG (superior a 100m/h)
✓ Anemia y trombocitosis
✓ Aumento de GGT y fosfatasa alcalina (por granulomatosis hepática)
2- Biopsia de arteria temporal superficial
3- Ecografía con Doppler color: imagen típica, signo del halo (área hipoecoica alrededor
de la luz vascular)
Arteritis de Takayasu
Vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo a la aorta y a sus ramas

principales (sobre todo la A. Subclavia). Predomina en mujeres asiáticas y
latinoamericanas, durante los 20-30 años.
CLÍNICA
-Síntomas generales: febrícula, malestar, artralgias, mialgias, pérdida de peso, cefalea y
vértigo
200
-Síntomas derivados de la hipoperfusión:

▪ A. Subclavia: claudicación de miembros superiores, tensión arterial asimétrica en
ambos brazos, fenómeno de Raynaud
▪ Carótida y sus ramas: alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía, amaurosis
fugax), síncope, ictus
▪ Aorta abdominal: dolor abdominal, náuseas, vómitos
▪ Arterias renales: HTA renovascular, IR
▪ Cayado y raíz de la aorta: insuficiencia aórtica, ICC
DIAGNÓSTICO
o Elevación VSG y reactantes de fase aguda
o Diferencia en la TA >10 mmHg entre cada brazo
o Soplos y pulsos asimétricos
o Angio-RM (confirma el diagnóstico)
o No se realiza biopsia por el gran calibre de los vasos afectados
TRATAMIENTO VASCULITIS DE GRANDES VASOS
Corticoides a dosis altas (habitualmente prednisona 1mg/kg/día). Suelen

mantenerse los esteroides durante periodos prolongados, por lo que se debe asociar
tratamiento profiláctico de osteoporosis (calcio, vitamina D, bifosfonatos).
B) VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis sistémica, que afecta arterias de tamaño mediano y pequeño. El 85%
se diagnostica en <5 años.
Diagnóstico clínico (5 de 6 manifestaciones):
-Fiebre persistente durante 5 días o más
-Exantema polimorfo en miembros y tronco
-Inyección conjuntival bilateral
-Lesiones orales: eritema orofaríngeo, lengua aframbuesada, enrojecimiento y
sequedad labial
-Cambios en extremidades periféricas: enrojecimiento de palmas y plantas, edema,
descamación de las puntas de los dedos
-Adenopatías cervicales
Poliarteritis nodosa (PAN)

CONCEPTO
Vasculitis necrotizante sistémica crónica que afecta predominantemente a
arterias de tamaño mediano (viscerales).
201
-Predominio entre los 40-60 años

-Predominio en varones
-Asociación con el VHB
Lesión: proceso inflamatorio de distribución segmentaria. Se localiza sobre todo en
zonas de bifurcación de los vasos. Predominan neutrófilos en la fase aguda, y
predominan linfocitos y macrófagos en la fase crónica. Es característico observar
lesiones en distintos estadios evolutivos. Se pueden observar necrosis fibrinoide,
dilataciones aneurismáticas y estenosis de la luz (por hiperplasia de la íntima). Órganos
más afectados: riñón y corazón
CUADRO CLÍNICO
• Fiebre (manifestación fundamental) de origen desconocido.

• Cuadro multisistémico:
RENAL (60-70%) → se debe a isquemia Proteinuria (no suele alcanzar rango

glomerular y no una verdadera nefrótico)
glomerulonefritis Microhematuria
Cilindros celulares
IR progresiva
HTA
MUSCULO-ESQUELÉTICA (50-60%) Artralgias-mialgias
Poliartritis no deformante
CUTÁNEO (50%) Púrpura palpable, livedo reticularis,
infartos de piel, gangrena digital,
nódulos subcutáneos
SNP (50%) Mononeuritis múltiple
PN sensitivomotora (comienzo brusco
con síntomas sensitivos intensos,
seguidos en corto tiempo de déficit
motores graves)
GI (40%) Dolor abdominal difuso (sugestivo de
isquemia intestinal)
Náuseas, vómitos, estreñimiento
CORAZÓN (30%) Cardiopatía isquémica
GENITOURINARIO (25%) Dolor testicular
OJOS Hemorragias/exudados retinianos
• Se acepta que los pulmones están respetados (orientaría a otros diagnósticos

como poliangeítis microscópica, Churg-Strauss o granulomatosis de Wegener)
• No hay granulomas
• Es ANCA negativa (permite diferenciarla de las otras vasculitis necrotizantes
sistémicas que suelen ser positivas)
202
DIAGNÓSTICO
El dx. definitivo se establece mediante biopsia. Si esta es negativa, no excluye el
diagnóstico, debido al carácter segmentario de las lesiones. En este caso, se indica una
arteriografía selectiva abdominal apareciendo microaneurismas en el 70%.
TRATAMIENTO
• Prednisona 1 mg/kg/día. Luego se disminuirá progresivamente.

• Inmunosupresores inicialmente en caso de afectación severa (ciclofosfamida) o
si la enfermedad se reactiva al bajar la dosis de corticoide
C) VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS

Vasculitis asociada a ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo)
➢ Poliangitis microscópica
➢ Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis)
➢ Enfermedad de Churg Strauss (poliangeítis granulomatosa eosinofílica)
1) POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA (PAM)
Vasculitis necrotizante sistémica que afecta a pequeños vasos. Más frecuente en
el varón y anciano.
Similar a la PAN, pero:
-Sin formación de aneurismas
-No forma granulomas (a diferencia de las otras vasculitis ANCA positivas)
-La glomerulonefritis (GNRE) es muy frecuente, mientras que la HTA es rara
-La afectación pulmonar es habitual: capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar como
complicación.
-p-ANCA positivos en 50% de los pacientes
2) VASCULITIS GRANULOMATOSA DE CHURG-STRAUSS

Vasculitis necrotizante sistémica cuya lesión se caracteriza por la triada: afectar
arterias de pequeño (y a veces mediano) calibre, infiltración tisular por eosinófilos,
granulomas vasculares y extravasculares.
-Es característico el antecedente de alergia (rinitis, sinusitis) o asma, resistentes al
tratamiento
-La afectación pulmonar domina el cuadro: infiltrados bilaterales migratorios, no
cavitados
-La segunda afectación más frecuente es la mononeuritis múltiple
-Miocardiopatía restrictiva (primera causa de muerte)
-Afectación renal en forma de glomerulonefritis (es menos frecuente)
-Intensa eosinofilia periférica (superior al 10%)
-p-ANCA positivos en 50% de los pacientes
203
3) GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Vasculitis necrotizante que afecta a las vías respiratorias superiores e inferiores,
glomérulos renales y en grado variable a otros órganos (multisistémica) por afectación
de vasos pequeños.
-Más frecuente alrededor de los 40 años
-Granulomas intravasculares y extravasculares
-Alteraciones ORL (>90%): sinusitis crónica (forma más frecuente), rinitis, otitis media,
estenosis traqueal, perforaciones del tabique nasadl, etc.
-Pulmones (>85%): infiltrados pulmonares múltiples con tendencia a la cavitación, no
migratorios
-Afectación renal (>80%): no de forma precoz. Se trata de una glomerulonefritis focal y
segmentaria, que puede evolucionar a GNRE (primera causa de muerte)
-Clínica general: artralgias, fiebre, astenia
-Otros: púrpura en miembros inferiores, afectación ocular, mononeuritis múltiple
-c-ANCA positivos en 75% (muy específicos de esta enfermedad)
TRATAMIENTO VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
Glucocorticoides + metotrexato o micofenolato (si no hay daño orgánico o
amenaza vital) o ciclofosfamida o rituximab (si hay daño orgánico o amenaza vital)
Vasculitis asociada a inmunocomplejos (ANCA negativas)

➢ Síndrome de Schonlein-Henoch (ya desarrollada en hematología)
➢ Crioglobulinemia
➢ Vasculitis leucocitoclástica cutánea (vasculitis por hipersensibilidad)
204
1) CRIOGLOBULINEMIA
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el frío.
▪ Purpura palpable
▪ Artralgias, neuropatía, Reynaud
▪ Glomerulonefritis membranoproliferativa
▪ Esencial o secundaria (linfomas, LES, VHC, mieloma múltiple)
2) VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA
Es la más común y menos grave de todas las vasculitis, y está limitada solo a la
piel. Afecta vasos pequeños (sobre todo vénulas poscapilares). Su hallazgo histológico
más característico es la leucocitoclasia (restos nucleares de neutrófilos en la pared
vascular)
▪ Púrpura palpable (a diferencia de la púrpura trombopénica), que no desaparece

ante la vitropresión (a diferencia del eritema). Se localizan en cualquier zona,
pero con preferencia en extremidades inferiores y nalgas. Aparecen en forma
de brotes únicos o recurrentes. Al curar luego de 1-4 semanas, dejan un área de
hiperpigmentación.
▪ Signos sistémicos: artralgias, dolor abdominal, hematuria asintomática
▪ Diagnóstico: biopsia cutánea
Enfermedad por anticuerpos anti membrana basal
Existen anticuerpos contra el colágeno IV de la membrana basal glomerular,

resultando en GN rápidamente progresiva. En el 50% existe además hemorragia
alveolar con hemoptisis, tos e infiltrados en la radiografía. Es típica la AUSENCIA de
síntomas generales (fiebre, perdida de peso, artralgias) que normalmente sugieren
vasculitis asociada a ANCA.
D) OTRAS
Enfermedad de Behcet
Enfermedad multisistémica, crónica y recidivante. Es una vasculitis
leucocitoclástica preferentemente de capilares y vénulas. Afecta a varones jóvenes.
Diagnóstico clínico:
-Aftas orales (100%), recidivantes (3 o más veces en un año) y dolorosas. Suelen ser la
primera manifestación. Curan en 1-2 semanas sin dejar cicatriz.
-Aftas genitales: similares a las orales, pero dejan cicatriz.
-Afectación ocular: representa la complicación más grave. La uveítis (casi siempre
bilateral) es lo más característico.
-Afectación cutánea: lesiones pápulo-pustulosas, pioderma, eritema nodoso, nódulos
acneiformes, foliculitis, etc. Patergia es el desarrollo de una reacción inflamatoria de la
piel ante traumas menores, demostrable tras punzar la piel con una aguja
205
-Artralgias. Menos frecuentemente, artritis monoarticular, no deformante ni erosiva,

sobre todo en rodillas y tobillos, codos y muñecas.
-Tromboflebitis superficiales
-Manifestaciones neurológicas: cefaleas difusas, meningitis aséptica recidivante,
hipertensión intracraneal benigna
-Tto: corticoides + azatioprina si hay afectación ocular o neurológica
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)

Proceso pseudovasculítico que afecta vasos de mediano y pequeño calibre de
las extremidades. Predomina a los 20-40 años y en su mayoría son fumadores
importantes (95%). Habrá formación de trombos inflamatorios oclusivos por
proliferación de la íntima. Estos darán lugar a los síntomas isquémicos:
-Úlceras distales en dedos (principalmente de pies) dolorosas. En muchos casos
evolucionan a gangrena y requieren amputación
-Claudicación, ausencia de pulsos distales, tromboflebitis migrans
¿Qué hace sospechar de una vasculitis sistémica?

o Fiebre de origen desconocido
o Fenómenos isquémicos en la edad media de la vida
o Mononeuritis múltiple
o Púrpura palpable
o Glomerulonefritis rápidamente evolutiva
o Hemorragia pulmonar
o Úlceras orales
o Enfermedad multisistémica
206
GASTROENTEROLOGÍA
Clínica II
TEMAS
o Hígado y Hepatograma
o Hepatitis Víricas (A, B, C, D, E)
o Hígado graso
o Cirrosis
o Complicaciones de la Cirrosis: HP, Ascitis, Várices
Esofágicas, Encefalopatía Hepática
o Enfermedades del Esófago
o Úlcera Péptica
o Diarreas
o Enfermedad Inflamatoria Intestinal
o Enfermedad Celíaca
o Hemorragias digestivas
o Pancreatitis Aguda
207
Elisea Acosta – Gastroenterología: Hepatograma - 2022
ANATOMÍA
 Víscera de mayor tamaño en el organismo

 1500g en el adulto
 Vascularización:
-Vena porta (65-85%): sangre que procede del bazo (a través de la vena esplénica) y del
intestino (a través de la vena mesentérica superior)
-Arteria hepática (20-35%): rama del tronco celíaco.
Estos dos vasos junto con el conducto hepático común (formado por los conductos
biliares izquierdo y derecho), forman el hilio hepático.
 Drenaje: venas suprahepáticas, que desembocan en la VC.
 Ocho segmentos:
-I: lóbulo de Spiegel
-II y III: lóbulo izquierdo
-IV: lóbulo caudado
-V-VIII: lóbulo derecho
MICROSCOPÍA (lobulillo hepático)
En el centro del lobulillo hepático se encuentra la vena central (CV), tributaria

de las venas suprahepáticas. En la periferia, los espacios porta (PS) que contienen ramas
de la vena porta y de la arteria hepática, y el conducto biliar. Entre ambos sistemas
vasculares se extienden las columnas de células hepáticas y los sinusoides.
FUNCIONES
• Desintoxicación de fármacos: sistema enzimático de las MAO.

• Función fagocítica: células de Kupffer (constituyen el 80-90% del sistema
mononuclear fagocítico)
• Metabolismo de proteínas: síntesis de proteínas estructurales, enzimas y
proteínas plasmáticas (albúmina principalmente)
208
• Metabolismo de hidratos de carbono: glucogenogénesis (glucosa → glucógeno),

gluconeogénesis (AAs y TG → glucosa), glucogenólisis (glucógeno → glucosa),
glucólisis (glucosa → ácido pirúvico).
• Metabolismo de lípidos: lipogénesis, síntesis y esterificación de colesterol,
secreción de lipoproteínas.
• Producción y secreción de bilis: pigmentos + sales biliares + fosfolípidos +
colesterol + iones inorgánicos
• Metabolismo de la bilirrubina:
1. Bilirrubina: proviene 85% de los hematíes circulantes (hem de hemoglobina
→ biliverdina → bilirrubina) y 15% del catabolismo de hemoproteínas
tisulares
2. En la circulación la bilirrubina indirecta se une a albúmina (insoluble en
agua, no puede viajar por si sola)
3. En el sinusoide hepático se disocian, y la bilirrubina es captada por el
hepatocito por difusión facilitada.
4. La bilirrubina se conjuga en el RE (por la enzima UDP glucuronil transferasa)
y se transforma en bilirrubina directa (soluble en agua para poder ser
eliminada en intestino)
5. La bilirrubina directa es excretada al canalículo biliar para formar parte de la
bilis.
6. Alcanza al intestino a través de la bilis, donde:
- 80% se transforma en estercobilinógeno (por acción bacteriana) y se
elimina por heces → 100-200 mg/día
- 2% se transforma en urobilinógeno y se elimina por orina → 4 mg/día
- 18% se transforma de nuevo en bilirrubina libre, es absorbida por la
mucosa enteral, alcanza el sistema venoso portal, llega al hígado y es
excretad por bilis nuevamente (circulación enterohepática)
Ictericias
Bilirrubina total: hasta 1 mg/dL (ictericia cuando > 2mg/dL)
Bilirrubina directa: hasta 0,2 mg/dL
Bilirrubina indirecta: hasta 0,8 mg/dL
209
TOXINAS HEPÁTICAS
• Alcohol
• Medicamentos
• Lipotoxicidad
• Agentes infecciosos
• Autoinmunidad
ANAMNESIS
1- Demografía:
• Varones: hepatitis viral aguda (<20 años), hepatitis crónica o enfermedades

biliares (>20 años)
• >55 años: cirrosis, neoplasias hepatobiliares
• Mujeres: hepatitis autoinmune (juventud y edad media), cirrosis biliar primaria
(>40 años)
2- Historia familiar: indica origen genético (hemocromatosis, déficit de a1-antitripsina,
enfermedad de Wilson) o causa viral (transmisión vertical o exposición compartida)
3- Hábitos personales: consumo de alcohol, fármacos, homosexualidad, drogas por vía
parenteral
4- Antecedentes: cirugías, transfusiones, tatuajes, hemodiálisis, medicamentos, viajes al
extranjero, DBT, obesidad o dislipemias
5- Historia de síntomas prodrómicos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia,
fiebre, escalofríos.
EXAMEN FÍSICO
❖ Astenia: indica larga evolución.
❖ Hepatomegalia: hepatitis viral, alcohólica, desordenes infiltrativos, IC, tumor,
amiloidosis.
❖ Estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias y arañas vasculares, eritema
palmar, uñas blancas o sin lúnula, ginecomastia, disminución del vello axilar y
pubiano.
❖ Signos de alcoholismo: hipertrofia parotídea, contractura palmar de Dupuytren,
atrofia testicular, soplo en hipocondrio derecho.
❖ Signos de HTP: esplenomegalia, circulación colateral, ascitis
❖ Signos de cirrosis descompensada: ascitis, encefalopatía, ictericia, hemorragia
digestiva.
❖ Signos neurológicos y anillo corneal de Kayser Fleischer: enfermedad de Wilson.
❖ Hiperpigmentación de la piel: hemocromatosis.
❖ Dolor abdominal e ictericia: historia de enfermedad hepato-biliar y EII.
210
HEPATOGRAMA
Conjunto de estudios que determinan:
Daño hepatocelular AST (GOT)

ALT (GPT)
LDH
Daño colestásico FAL
GGT
5´N
Función de síntesis TIEMPO DE PROTROMBINA
FACTOR V
ALBÚMINA
COLINESTERASA
Función excretora BILIRRUBINA
1) DAÑO HEPATOCELULAR
ALT/GPT (Alanino Aminotransferasa):
• Enzima citosólica que se encuentra mayormente en hígado y riñón

• Mayor especificidad hepática que AST
• Se eleva ante necrosis celular aguda y en menor grado en proceso crónico
destructivo
• Su aumento tiene predominio sobre la AST en la mayoría de las hepatopatías (no
en enfermedad hepática alcohólica ni en hepatitis isquémica)
• Vida media: 47 +- 10hs
• VN: hasta 40 UI/l
• Concentración mayor en zona 1 del lobulillo hepático (cercano a la triada portal)
AST/GOT (Aspartato Aminotransferasa):
• Enzima citosólica y mitocondrial que se encuentra en hígado, corazón, músculo,

riñones, cerebro, páncreas, pulmones y eritrocitos en orden decreciente
• Su elevación generalmente se acompaña de alteraciones del resto del
hepatograma
• Refleja daño celular agudo o crónico
211
• Vida media: 17 +- 5hs

• Sus niveles pueden alterarse en patologías extrahepáticas (IAM, rabdomiólisis,
miopatías)
• Concentración constante en zona 1, 2 y 3 del lobulillo hepático
• VN: hasta 40 UI/L
Modificación de los valores en condiciones fisiológicas:
ALT (GPT) AST (GOT)

Aumento IMC ↑ 40-50% ↑ 40-50%
Ejercicio extremo ↑ 50% ↑↑ 300%
Variación diaria 45% (↓noche) -
Variación de un día a otro 10-30% 5-10%
Raza negra - ↑15%
Valores más altos en hombres, varían con los niveles de lípidos y con la edad, disminuye
en adultos mayores, la cafeína puede disminuirla.
LDH:
• Presente en los tejidos de todo el cuerpo

• Especificidad deficiente y menos sensibilidad que las aminotransferasas
• Más útil como marcador de hemólisis
• Distingue entre:
-Hepatitis isquémica (hipotensión, IC, shock hipovolémico): aumento marcado y
transitorio
-Malignidad: aumento sostenido con aumento concomitante de FAL
• VN: 50-150 U/L
❖ Valor absoluto de las transaminasas:
✓ <2 veces el VN → borderline patologías hepáticas y no hepáticas

✓ 1-5 veces el VN → leve
✓ 5-15 veces el VN → moderada hepatitis viral, isquémica y autoinmune, shock séptico,
✓ >15 veces el VN → severa toxinas, medicación, obstrucción biliar aguda, cirugía, etc.
✓ >10000 U/L → masiva shock hepático/hepatopatía isquémica, DILI
-Injuria hepática aguda (hepatitis aguda A-E, hepatotoxicidad, CMV o VEB): ALT>15
veces el VN, ictericia, síntomas inespecíficos (astenia, artromialgias, hiporexia, náuseas)
-Injuria hepática crónica (hepatitis crónica B-C, hemocromatosis, alcohol): ALT<5 veces
el VN, no hay ictericia, ausencia de síntomas, estigmas de enfermedad crónica.
-Reagudización (hepatitis autoinmune, hepatitis crónica B, enfermedad de Wilson)
Valor pronóstico
Las cifras de ALT o AST NO indican la severidad de la lesión hepática aguda, es
decir, NO tiene valor pronóstico.
212
SI son marcadores de severidad:

➢ Alteración de las pruebas de coagulación:
-Tiempo de protrombina >3 segundos, tasa <50% o RIN >1.4
-Actividad factor V <50%
➢ Aumento de bilirrubina total >15 mg/dL
➢ Desarrollo de encefalopatía hepática
Ejemplo, fenómeno de ‘’Agotamiento Enzimático’’ en la hepatitis fulminante: el

paciente desarrolla encefalopatía y tiene valores altos de RIN y bilirrubina, mientras que
la ALT es baja en un lapso de 7-8 días luego del comienzo del cuadro.
❖ Cociente GOT/GPT (cociente de Di Ritis)
✓ 1.3 = valor normal

✓ >2 y transaminasas <300 = hepatitis alcohólica (ictericia, fiebre y dolor en HD,
signos de HTP, leucocitosis con neutrofilia, GGT elevada). La AST prevalece sobre
la ALT (por déficit de piridoxal fosfato). Valores elevados de ALT hacen pensar en
otro diagnóstico (toxicidad)
✓ >2 y transaminasas >40 veces VN = hepatitis isquémica o intoxicación por
paracetamol (ictericia mínima o ausente, ausencia de síntomas, antecedentes
clínicos como IC, aumento de LDH). Lesión predominante en zona 3 ya que los
hepatocitos cercanos a la vena centrolobulillar tienen menor concentración de
oxígeno y son más propensos a la isquemia (predominio AST sobre ALT)
✓ <1 y transaminasas >15 veces VN = hepatitis viral (ictericia, astenia, artralgias,
mialgias).
✓ 1-2 y transaminasas <5 veces VN = fibrosis o cirrosis (estigmas de hepatopatía,
signos de HTP, deterioro de la síntesis), formas severas de hepatitis viral.
✓ >1 y luego <1 (se invierte) = progresión de la fibrosis
❖ Comportamiento en el tiempo (cinética)

Sirve para saber:
• Duración de la injuria
• Etiología de la lesión: isquémica, tóxica, inmunológica, viral
Curva enzimática típica
Ej.:
-Paciente con hepatitis isquémica
-Hipotensión arterial por IC descompensada o shock
hipovolémico
-Inicialmente poco aumento de bilirrubina
-Aumento de LDH, hiperglucemia e IR
-Puede ser grave (formas fulminantes)
213
Obstrucción biliar
-Clínicamente dolor en el hipocondrio derecho
-Inicialmente poco aumento de bilirrubina, FAL y GGT
-Marcada elevación ALT/AST (rango de hepatitis aguda)
-A los pocos días ALT y AST descienden, y predomina la
FAL
-En todo paciente con alteración del hepatograma,
aunque predominen las transaminasas, debe realizarse
una ecografía abdominal con Doppler para descartar
proceso biliar
❖ Relación con el resto de las determinaciones del hepatograma

Patrón hepatocelular
1- Elevación desproporcionada de AST y ALT en comparación con el nivel de FAL
2- La bilirrubina conjugada puede estar elevada, pero no es requisito
3- Pruebas de función hepática alteradas
Patrón colestásico
1- Elevación desproporcionada de FAL en comparación con los niveles de AST y ALT
2- La bilirrubina conjugada puede estar elevada pero no es requisito
3- Pruebas de función hepática alteradas
Patrón mixto (raro): elevación de los niveles de FAL y AST/ALT
Hiperbilirrubinemia aislada: bilirrubina elevada, FAL y AST/ALT normales
límite superior
Cálculo de patrones: paciente normal
Fórmula R:
Conduta
Si el paciente tiene elevada las transaminasas hasta 5 veces su valor normal:
• HC, examen físico, suspender medicación hepatotóxica, suspender alcohol,
evaluar FR para hígado graso o hepatitis virales
• Recuento de plaquetas, AST/ALT, FAL/GGT, bilirrubina total, albúmina, TP/RIN,
HBsAg, HBcAc, HBsAc, HCV-ac, perfil de hierro, ecografía abdominal.
214
• Si todos son negativos: observación a los 3-6 meses con controles de

hepatograma.
• Si persisten elevadas: anticuerpos ANA, ASMA gamma-globulinas,
ceruloplasmina, alfa 1-antitripsina, serología para enfermedad celíaca y
trastornos musculares.
• Si todo lo anterior es normal, derivar al hepatólogo para considerar biopsia
hepática.
Si el paciente tiene elevada las transaminasas entre 5-15 veces su valor normal:
• Actuar de la misma manera que lo expuesto anteriormente.
• Si hay signos de falla hepática aguda, derivar al hepatólogo urgente y considerar
derivar a centro de trasplante si además hay alteración del coagulograma.
• Si la evaluación diagnóstica es negativa, considerar biopsia hepática si el paciente
está clínicamente estable.
Si el paciente tiene elevada las transaminasas más de 15 veces su valor normal:

• Actuar de la misma manera que lo expuesto anteriormente.
• Además del laboratorio ya expuesto, agregar anti-LKM, HSV, VEB, CMV,
toxicología sanguínea y urinaria.
FÁRMACOS A EVITAR EN ENF. HEPÁTICAS

A. Precipitan el coma: antidepresivos tricíclicos, compuestos que contengan amoníaco,
depresores del SNC, inhibidores de la MAO, opiáceo, tiazidas, etc.
B. Se eliminan por bilis (evitar en cuadros de colestasis): clindamicina, digoxina,
doxiciclina, espironolactona, indometacina, hormonas sexuales, metronidazol, etc.
2) DAÑO COLESTÁSICO
Colestasis: situación clínica en la que se afecta la producción o excreción de la bilis en
cualquiera de sus fases.
 Pueden estar afectados el hepatocito, ducto intrahepático y extrahepáticos.
 La elevación de la FAL es la característica predominante.
 Punto de corte FAL > 1,5 veces su VN y GGT > 3 veces su VN.
 Déficit de vitaminas liposolubles.
 Sintomatología: fatiga, prurito (empeora por las tardes) en manos y palmas,
ictericia, xantomas, coluria y acolia.
 Puede haber ictericia sin colestasis, y colestasis sin ictericia (mayoría de las
colestasis crónicas). La ictericia es más frecuente en las colestasis agudas y
severas.
 Se define como:
-Fisiológica: disminución del flujo biliar.
-Bioquímica: aumento de enzimas canaliculares (FAL, GGT, 5N)
-Clínica: prurito.
215
-Histológica: trombos biliares en la biopsia.
FAL (Fosfatasa Alcalina)
• Presente en hígado, vías biliares, hueso, intestino y placenta.

• Ubicada en la membrana
• Elevación en situaciones patológicas y fisiológicas.
• El aumento de origen hepático se da por colestasis o un proceso hepático

expansivo (FAL + GGT con o sin Bb)
• FAL en suero: 40% hepática, 40% ósea, 20% intestinal
• Niveles:
-Hombres: 45-130 UI/L
-Mujeres: 30-100 UI/L
GGT (Gamma Glutamil Transpeptidasa)
• Enzima de la membrana del canalículo del hepatocito y del epitelio biliar.

• Puede elevarse ante manifestaciones hepáticas y extrahepáticas (riñón,
vesículas seminales, páncreas, bazo, pulmón, corazón, cerebro), y en
consumidores crónicos de alcohol.
216
• Se eleva principalmente por colestasis, procesos tumorales, y productos que

causan hiperactividad mitocondrial (alcohol, fármacos)
• Útil en el contexto de elevación de FAL, es decir, su elevación por si sola no tiene
mucha implicancia diagnóstica.
• Niveles:
-Hombres: 8-61 UI/L
-Mujeres: 5-36 UI/L
5’ nucleotidasa
• En canalículos biliares y membranas sinusoidales de los hepatocitos.

• Intestino, cerebro, vasos sanguíneos, páncreas endócrino.
• Se eleva en cuadros de colestasis.
• Poca utilidad.
Uso combinado de FA y GGT
❖ FA ↑ con GGT normal → origen óseo o intestinal, colestasis (gravídica, por

estrógenos, recurrente benigna, intrahepática familiar progresiva)
❖ FA ↑ con GGT ↑ → COLESTASIS
❖ FA normal con GGT ↑ → origen extrahepático, inducción enzimática. La GGT es
importante en pediatría.
Manejo colestasis
A) Interrogatorio: medicación, hierbas medicinales, dolor abdominal en HD, fiebre,

antecedentes de cirugía biliar, antecedentes familiares de colestasis, embarazo,
infección por VIH, trasplante previo.
217
B) Determinar si la causa es hepática o extrahepática: ecografía, CRM

(colangioresonancia), CPRE (colangiografía retrograda endoscópica), ecoendoscopía,
CTP (colangiografía transparietohepática)
Si se descartan patologías extrahepáticas (obstrucción biliar, masa ocupante),

evaluar y descartar las causas intrahepáticas:
1. Colangitis biliar primaria (CBP)
2. Colangitis esclerosante
3. Otras patologías
3) FUNCIÓN DE SÍNTESIS
Albúmina plasmática:
• Principal proteína de la sangre

• Vida media: 18-20 días (3 semanas)
218
• VN: 3.3-5 g/dL (33-50 g/L)

• Hipoalbuminemia (<3g/dl) marcador de severidad en enfermedad hepática
crónica. Poca utilidad en falla hepática aguda (por su vida media).
• Inespecífica: la hipoalbuminemia puede ser secundaria a desnutrición, pérdidas
renales, enteropatías perdedoras de proteínas, infecciones crónicas, etc.
Gammaglobulinas: aumento de IgM (cirrosis biliar primaria), IgG (hepatitis
autoinmune), IgA (cirrosis hepática)
Tiempo de protrombina y RIN:
• El hígado es el principal sitio de síntesis de los factores de coagulación

• La vida media de los factores de coagulación va desde 6hs (VII) a 5 días (I o
fibrinógeno). Por ello, reflejan mejor las enfermedades agudas del hígado.
• La medición del tiempo de protrombina ayuda a estimar el grado de
compromiso hepático (vía extrínseca)
• KPTT (vía intrínseca) se afecta ante compromiso hepático marcado
Prolongación del tiempo de protrombina acompañada de:

❖ Factor V normal y VIII normal → déficit de vitamina K (II, VII, IX, X)
❖ Factor V bajo y VIII elevado → reducción de la síntesis hepática
❖ Factor V bajo y VIII bajo → reducción de la síntesis hepática asociada a consumo
de factores (CID)
La secuencia de afectación de los indicadores de síntesis hepática en una enfermedad

aguda, depende de su vida media:
3) FUNCIÓN EXCRETORA
Bilirrubina:
Hiperbilirrubinemia aislada:
-No conjugada: excesiva producción (anemia hemolítica, reabsorción de hematomas,
liberación por daño hepatocelular o canalicular), deterioro en la conjugación
(desordenes hemolíticos, síndrome de Gilbert).
-Conjugada: deterioro en la excreción (síndrome de Dubin-Johnson, colestasis)
-Mixta (ambas fracciones): alteración tanto del metabolismo como de la excreción
(hepatitis, cirrosis)
219
SÍNDROME DE GILBERT:
 Causa más común de Bb no conjugada elevada

 Defecto de la enzima IDP-glucuroniltransferasa, con consiguiente falta de
conjugación de Bb
 Bilirrubinemia no más de 6 mg/dl (<3 mg/dl)
 Precipitan este síndrome, el ayuno o una enfermedad significativa (aumentan la
Bb indirecta 2 a 3 veces)
 El síndrome disminuye con la alimentación o fenobarbital
 En pacientes sanos con hiperbilirrubinemia leve (<4 mg/dl), se deben excluir
medicamentos, pruebas de hemólisis y confirmar transaminasas y FAL. Si se
descarta, pensar en GILBERT.
HEMÓLISIS:
 Pensar en hemólisis cuando haya niveles reducidos de haptoglobina sérica, y

aumento de reticulocitos, LDH y bilirrubina indirecta
 Bilirrubinemia indirecta no más de 5 mg/dl, a menos que exista enfermedad
renal o hepática coexistente.
Bilirrubinoestasis: marcada elevación de la bilirrubina, a predominio de la directa, con

enzimas bajas o normales. Ej.: sepsis, congestión hepática, hepatitis alcohólica.
Los valores más elevados de bilirrubina se ven en combinación de hemólisis,

insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
220
Elisea Acosta – Gastroenterología: Hepatitis virales - 2022
AGUDAS (menos de 6 meses)

Concepto:
Infección que afecta predominantemente al hígado, producida por virus
hepatotropos (A, B, C, D, E), es decir, que tienen la capacidad de reproducirse en el
propio hígado. Se caracteriza por inflamación difusa y necrosis. Otros virus no
hepatotropos (CMV, VEB, herpes, sarampión, rubeola) pueden causar manifestaciones
de hepatitis como por ejemplo elevación de las transaminasas.
Cuadro clínico:
Fase de incubación (depende del tipo del virus): paciente asintomático.
Fase prodrómica (1-2 semanas): síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas, vómitos,
astenia, mialgias, dolor de cabeza, febrícula). Rara vez se sospecha de hepatitis.
Fase de estado (2-6 semanas): ictericia evidente (suelen disminuir los síntomas
generales) y en ocasiones coluria, acolia, hepatomegalia dolorosa, adenopatías. Lo más
frecuente, sin embargo, es la hepatitis anictérica.
Fase de recuperación (2-12 semanas): desaparece la ictericia y los demás s y s.
Cuadro bioquímico:
-Transaminasas (GPT, GOT) elevadas 20-40 veces. Su grado de aumento no tiene valor
pronóstico.
-Parámetros de colestasis (FAL, gamma-GT)
-Aumento variable de bilirrubina (ambas fracciones)
-VSG, proteinograma, hemograma y pruebas de coagulación habitualmente normales.
CRÓNICA
Concepto:
Enfermedad inflamatoria crónica del hígado causada por infección vírica (B, C, D
y raramente E) persistente. En muchos casos, además de inflamación y necrosis, hay
fibrosis. Suele seguir un curso silente y puede autolimitarse, permanecer estable,
progresar a la cirrosis y menos frecuentemente desarrollar HCC.
Cuadro clínico:
-Asintomáticos la mayoría. La elevación de las transaminasas o la persistencia de estas
tras una hepatitis aguda aparentemente resuelta, revela la enfermedad.
-A veces astenia, dolor en hipocondrio derecho, molestias poco específicas. Algunos
pacientes presentan manifestaciones extrahepáticas (artralgias, fiebre, lesiones
cutáneas, tiroiditis, enfermedad renal)
-Solo en casos graves ascitis, ictericia, hepatomegalia moderada.
221
Cuadro bioquímico:
-Transaminasas elevadas hasta 8-10 veces.
-Cociente ASAT/ALAT <1 (a diferencia de la hepatitis alcohólica)
-Gamma GT y gammaglobulina elevadas en algunos pacientes.
-Bilirrubina normal o ligeramente elevada.
TRATAMIENTO
Generalmente tratamiento sin requerir internación. Los glucocorticoides están

contraindicados.
Situaciones que si necesitan internación:
• Intolerancia a la ingesta hídrica.

• Trastornos de la coagulación (TP <40%)
Hepatitis fulminante
• Trastornos de la conciencia (encefalopatía)
La hepatitis fulminante es más frecuente en hepatitis B (sobre todo, sobreinfección
D) y hepatitis E en embarazadas.
PROFILAXIS
VHA:
-Vacuna: con virus inactivados. Indicada a los 12 meses de edad. Indicada en niños,
viajeros a áreas endémicas, homosexuales, personal sanitario, hepatopatías,
postexposición. Empieza a generar anticuerpos a partir de los 14 días. La vacuna es muy
eficaz excepto en aquellos con enfermedad hepática crónica avanzada, cirrosis
descompensada y trasplantados.
-Inmunoglobulina: inespecífica. Indicada en postexposición de contactos íntimos y
algunos viajeros. Se prefiere en los >40 años. Empieza a generar anticuerpos
inmediatamente. Dura de 3-6 meses.
Gracias a la vacunación, la hepatitis A es casi inexistente. Hay casos aislados o
casos ‘’en bolsones’’, es decir, en determinados lugares donde predomina gente que
no ha sido vacunada.
VHB:
-Vacuna: DNA-recombinante. Tres dosis a los 0, 1 y 6 meses por vía i.m. Indicada en niños
y adultos de riesgo (personal sanitario, hepatopatías, hemofílicos, hemodiálisis, uso de
drogas por vía parenteral, promiscuidad sexual)
-Inmunoglobulina: específica. Se administra por vía i.m. y está indicada como profilaxis
postexposición y en recién nacidos de madres portadoras.
VHC: no existe vacuna ni inmunoglobulina.

VHD: vacuna frente a VHB.
VHE: vacuna disponible en países de alta endemia, no existe inmunoglobulina.
222
VIRUS
❖ Picornavirus, del género Hepatovirus.
❖ ARN de cadena sencilla
❖ Estabilidad: relativamente resistente al calor (resiste 60’ a 60°); estable a
tratamiento con ácidos (pH=1); puede permanecer días y meses en agua,
moluscos, sedimento marino y galletitas dulces.
❖ Fuente de infección: enfermo sintomático y asintomático, desde el periodo de
incubación hasta semanas tras el inicio de los síntomas. No existen portadores
crónicos.
❖ Transmisión:
-Fecal oral (principal): luego de contacto persona-persona, o ingestión de agua o
alimentos contaminados con virus proveniente de las heces.
-Vía sanguínea (poco frecuente): es casi anecdótico por el período de viremia
muy corto y la baja concentración de partículas virales circulantes.
❖ Sitio primario de replicación: hepatocitos
❖ Incubación: 4 semanas (corta)
❖ Antígeno: AgVHA (no se detecta en suero)
❖ Anticuerpos: antiVHA IgM (infección aguda, aparecen precozmente) e IgG
(infección antigua, persisten indefinidamente y confieren inmunidad
permanente)
❖ Estrecha relación con las condiciones socioeconómicas del entorno y la edad de
la población (deficiente lavado de manos)
❖ Epidemias: resultado de contaminación fecal de una única fuente (agua, leche,
comida preparada por personas), consumo de moluscos crudos o mal cocidos.
Brotes frecuentes en guarderías y residencias.
POBLACIÓN SUCEPTIBLE
 Individuos sanos no inmunizados de 5-15 años

 Homosexuales
 Viajeros de zonas desarrolladas a países endémicos
 Trabajadores en contacto con aguas residuales
 Personas de guardería y de laboratorios
POBLACIONES ESPECIALES
1) Portadores de enfermedades hepáticas crónicas.
2) Adictos a drogas.
3) Embarazadas.
4) Pacientes con VIH.
1) Síndrome de Hepatitis Aguda: paciente previamente ‘’sano’’. Aparecen síntomas y
signos (como ictericia) y marcada elevación de aminotransferasas.
223
Preguntarnos:
1- ¿Es una enfermedad aguda?
2- ¿Es una reactivación de hepatopatía crónica? (Ej.: reactivación de VHB, enfermedad
de Wilson, hepatitis alcohólica)
3- ¿Es una enfermedad aguda insertada sobre hepatopatía crónica? (Ej.: hepatitis aguda
en cirrosis). Características que hacen sospechar de esta situación:
-Antecedentes (amenorrea, incremento de ALT)
-Ascitis de gran volumen. Recordar: siempre que tengo ascitis debo sospechar de
cirrosis, TBC o neoplasia.
-Várices esofágicas (sangrantes o no) → indican hipertensión portal
-Hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia
-Estigmas de enfermedad hepática crónica→ eritema palmo planar, hábito de chvostek,
hipertrofia parotídea, circulación colateral, telangiectasias, etc.
-Estudios por imágenes (características hepáticas, esplénicas y vasculares)
-Recuperación lenta e incompleta de los parámetros de síntesis hepática (albúmina,
fibrinógeno, tiempo de protrombina, colinesterasa)
2) Adictos a drogas
Son una población de riesgo ya que:
A- Mayor tasa de infección: por la pobre condición socioeconómica, deficientes medidas
de higiene personal, contaminación fecal de las drogas, adquisición de la infección por
vía hematógena.
B- Enfermedad suele ser más severa: por ser población de riesgo para la infección
crónica por HCV y HBV, por consumo elevado de alcohol.
3) Embarazadas
Complicaciones: contracciones prematuras, desprendimiento placentario, ruptura
prematura de membranas, sangrado vaginal, sufrimiento fetal, parto prematuro (34
semanas)
4) Pacientes con HIV
-La seroprevalencia del anti-HVA IgG es alta en el HIV
-La viremia del VHA es prolongada aún si los CD4 son altos
-La vacunación de la hepatitis A está recomendada a todos los seronegativos de VHA y
la respuesta es excelente entre el 79-94% aun con CD4 <200
CLÍNICA
La clínica es similar en todas las hepatitis agudas. Algunas particularidades de la

infección por VHA son:
-Es muy frecuente la diarrea al final del período de incubación.
-En los niños suele ser subclínico, mientras que en adultos suele ser sintomática.
224
-Las formas ictéricas con más frecuentes en adultos (80%) que en niños (10%).
-En adultos tiene mayores posibilidades de presentar manifestaciones extrahepáticas
(hemólisis, pericarditis aguda, IRA, Guillain-Barré, encefalitis, etc.), así como también de
evolucionar hacia formas graves y fulminantes.
OTRAS FORMAS CLÍNICAS

Bifásica (5-8%)
Todos los síntomas desaparecen y las transaminasas se normalizan. Luego, la

recidiva se caracteriza por una nueva elevación de transaminasas (y a veces ictericia).
Siempre evoluciona a la curación, NO evoluciona a la cronicidad.
Prolongada
Después de la desaparición de la ictericia, las transaminasas persisten elevadas
incluso durante varios meses.
Hepatitis colestásica (1.6 a 5.3%)
Se caracteriza por:
▪ Ictericia marcada
▪ Prurito intenso
▪ Astenia
▪ Esteatorrea
▪ Pérdida de peso
▪ FAL variable y ALT baja
▪ Biopsia hepática → hepatitis ‘’colangiolítica’’
225
En general la duración de los síntomas es más prolongada, aunque su pronóstico

suele ser bueno. Puede plantear problemas de dx. diferencial con colestasis
extrahepáticas y las inducidas por fármacos.
Recordar:
✓ FAL y GGT elevadas = problema colestásico.
✓ FAL elevada y GGT normal = otras patologías (ej. colestasis por uso de
anticonceptivos, trastornos óseos, patologías intestinales)
Hepatitis grave
Ictericia y manifestaciones graves como ascitis o gran afección del estado general
(sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante). El examen histológico muestra
necrosis. Algunos pacientes progresan a IH grave y fallecen. Otros evolucionan a cirrosis.
En menos casos se aprecia restitución a la normalidad.
Hepatitis fulminante (infrecuente en niños, pero 1% de los adultos con hepatitis A)
-Complicación más grave de la hepatitis aguda.
-Se debe a necrosis masiva o submasiva del parénquima.
-Factores asociados con el desarrollo de hepatitis fulminante: bilirrubina >17mg/dL,
sexo femenino, edad aproximadamente de 37 años, ARN-VHA negativo.
-Las manifestaciones generales se intensifican y aparecen vómito, fetor y signos de
encefalopatía hepática.
-Examen bioquímico de hepatitis y valores de protrombina <20%.
-Mortalidad >70% (por hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, IR o edema cerebral)
EVOLUCIÓN NATURAL
Recordar: La Hepatitis A NUNCA evoluciona hacia la cronicidad. Tampoco puede haber

reinfección ya que la inmunidad es permanente.
226
DIAGNÓSTICO
Se basa en 3 pilares:
A. Historia clínica: sospecha clínica y epidemiología.
B. Pruebas bioquímicas de hepatitis aguda: transaminasas elevadas.
C. Pruebas serológicas:
-IgM anti VHA → infección aguda.
-IgG anti VHA → infección pasada e inmunidad permanente.
TRATAMIENTO
Medidas higiénicas: eliminar aguas residuales, lavado de las manos, hervir el
agua, uso de lavandina.
Formas colestásicas: colestiramina, ursodiol, corticoides.
Formas fulminantes: trasplante.
Formas prolongadas: paciencia.
VIRUS
❖ Hepadnavirus.
❖ ADN bicatenario circular
❖ 10 genotipos (A a J)
❖ Fuente de infección: personas con infección aguda sintomática o asintomática,
portadores crónicos del virus.
❖ Transmisión:
-Parenteral: transfusión sanguínea o contacto con material contaminado.
-Contacto sexual.
-Transmisión vertical (perinatal)
-No existe transmisión fecal-oral porque no está presente en las heces.
❖ Sitio de replicación primaria: hepatocitos
❖ Incubación: 60-180 días (larga)
❖ Antígenos:
-HBsAg (antígeno de superficie): primer marcador serológico en aparecer, a las
4 semanas. Su presencia es hallazgo inequívoco de infección. Desaparece en 1-2
meses después de los síntomas en caso de curación. Si permanece más de 6
meses, indica infección crónica.
Período de ventana: período en el que HBsAg y anti-HBs serán negativos, pero
anti-HBc positivo. Esto es así porque el HBsAg suele desaparecer 1-2 meses antes
de la aparición de los anticuerpos anti-HBs.
-HBeAg (en la nucleocápside): aparición simultánea a AgHBs. Desaparece antes
que éste. Si persiste más de 8-10 semanas, indica posible cronicidad. Es marcador
de replicación viral. Algunos pacientes nunca lo expresan (son infectados
227
crónicos con ADN-VHB positivo, pero AgHBe negativo y Anti-Hbe positivo)

debido a una cepa mutante de VHB.
-HBcAg (core): no detectable en suero, solo en hepatocitos mediante
inmunohistoquímica. Esto es así porque se expresa en la membrana celular, a
diferencia del HBsAg y el HBeAg que son liberados al torrente sanguíneo.
❖ Anticuerpos (por orden de aparición):
-AntiHBc (anticore): IgM implican infección aguda. Aparecen a las 1-2 semanas
tras el HBsAg. Imprescindible para diagnóstico de hepatitis B aguda (único
marcador presente en periodo de ventana). IgG indica infección antigua
(persisten durante toda la vida)
-AntiHBe: indica cese de la replicación viral, es decir, aparecen posterior a la
desaparición de HBeAg.
-AntiHBs (antisuperficie): se manifiesta semanas o meses más tarde de la
desaparición del HBsAg. Indica vacunación o hepatitis pasada (inmunidad). Sin
embargo, 10% de los pacientes curados no lo desarrollan y en ellos sólo antiHBc
podrá indicar infección previa pasada.
❖ ADN-VHB: aparece 2-4 semanas antes que el HBsAg y luego desaparece antes
que este. Indica replicación viral. Se correlaciona con el grado de lesión hepática,
con evolución a cirrosis y HCC.
❖ Concentración de HBV en distintos fluidos corporales:
ALTA MODERADA BAJA

Sangre Semen Orina
Suero Secreción vaginal Heces
Saliva Sudor
Lágrimas
Leche materna
HISTORIA NATURAL
El sistema inmunológico del huésped reconoce a los antígenos del VHB y se

desencadena una respuesta inmune que:
1- Provoca la destrucción de los hepatocitos infectados.
2- Produce anticuerpos que neutralizan los virus circulantes evitando la infección
de nuevos hepatocitos.
228
Si la respuesta inmune es eficaz, se conseguirá la resolución de la infección. Si

por el contrario, la respuesta inmune no es suficiente, la infección se cronifica.
Factores que predisponen a la cronicidad:

• Hepatitis anictérica.
• Inmunodeficiencia inducida por terapia con glucocorticoides o quimioterapia, o
causada por otra enfermedad (IR, HIV)
• Edad: desarrollan hepatitis B crónica el 90-95% de los recién nacidos infectados,
25-50% de los niños entre 1 y 5 años, y 5-10% de los jóvenes y adultos
• Sobreinfección de VHD (cronifican al 100%)
EVOLUCIÓN HEPATITIS CRÓNICA

Fase de inmunotolerancia: escasa reactividad del sistema inmune (no hay inflamación,
transaminasas normales) que permite que el virus se replique muy activamente (DNA-
VHB muy elevado y HBeAg positivo). Cuando la infección es perinatal, esta fase es más
larga, ya que el niño todavía no tiene un sistema inmunológico maduro capaz de
reconocer al virus.
Fase inmunoactiva: activación de la inmunidad frente al virus (aparece inflamación,
ascienden las transaminasas) y descienden los niveles de DNA-VHB mientras que HBeAg
se mantiene positivo.
Fase de seroconversión: no hay inflamación, las transaminasas se normalizan y se
consigue controlar la replicación del virus (DNA-VHB muy bajo o indetectable, HBeAg
negativo, anti-HBe positivos).
Portador inactivo: se da si en la fase de seroconversión HBsAg es positivo. Existe una
mínima actividad replicativa que se mantiene durante años. La infección puede
reactivarse sobre todo si recibe tratamientos inmunodepresores para otras
enfermedades.
Fase de inmunotolerancia Fase inmunoactiva Fase de seroconverión

HBV-DNA↑ ↑ HBV-DNA↑ HBV-DNA (-)
HBeAg (+) HBeAg (+) HBeAg (-)
Transaminasas normales Transaminasas ↑ Transaminasas normales
No inflamación Inflamación No inflamación
CLÍNICA
Similar a las otras hepatitis, aunque la frecuencia de manifestaciones
extrahepáticas es mayor. Estas aparecen como consecuencia del depósito de
inmunocomplejos.
• Artralgias, artritis (por depósito en la sinovial)

• Exantema cutáneo urticariforme (depósito en pequeños vasos)
229
• Hematológicas: hemólisis, aplasia medular, crioglobulinemia, púrpura de

Schonlein-Henoch, púrpura trombocitopénica idiopática.
• Cardíacas: pericarditis aguda, miopericarditis, bradicardia, taquicardia
ventricular, cambios en el ECG.
• Renales: IRA, glomerulonefritis membranosa.
• Neurológicas: Guillain-Barré, encefalitis, mielitis transversa.
• Otras: colecistitis alitiásica, pancreatitis aguda.
Formas de presentación hepatitis aguda:
1. Hepatitis aguda clásica: transaminasas elevadas, ictericia, astenia, hiporexia.

Mortalidad 0%
2. Hepatitis aguda grave: TP <50, RIN > 1.5, factor V <50. Mortalidad 10%. Debe
derivarse a un centro de trasplante.
3. Hepatitis aguda fulminante (0.1-0.5%): encefalopatía. En particular si hay
coinfección por VHD. Mortalidad 70%
Escenarios clínicos hepatitis B crónica:
1. Infección crónica HBeAg positivo: corresponde a la fase de inmunotolerancia,
con escasa o nula inflamación.
230
2. Hepatitis crónica HBeAg positivo: corresponde a la fase inmunoactiva, con

intensa actividad inflamatoria y con riesgo de progresión a fibrosis. Se logra la
negativización de AgHBe y la aparición de Anti-HBe (seroconversión).
3. Infección crónica HBeAg negativo: corresponde a un portador inactivo. Hay
pérdida de HBeAg y ADN-VHB. No presenta inflamación.
4. Hepatitis crónica HBeAg negativo (mutación precore): pérdida de HBeAg, pero
ADN-VHB positivo. Persiste la inflamación.
5. Reactivación o exacerbación.
6. Cirrosis.
7. Hepatocarcinoma: sólo asociado a los virus B y C. Habitualmente se desarrolla
sobre un hígado cirrótico.
8. Infección oculta.
DIAGNÓSTICO
Evaluación inicial:
• Hepatograma, proteinograma y laboratorio de rutina.

• Marcadores serológicos de HBV:
A. Marcadores de infección/presencia actual del virus: HBsAg
B. Marcadores de contacto/exposición: anti-HBc, IgM (infección aguda) e IgG
(infección pasada o crónica)
C. Marcadores de replicación: HBeAg, HBV DNA
D. Marcadores de inmunidad: antiHBs
Serología aguda: Serología crónica:
• Marcadores de fibrosis (elastografía)

• Descartar coinfecciones (VHC, VHD, HIV)
• Serología para VHA y vacuna
• Evaluar (vacunar) familiares y parejas
• Marcadores moleculares:
1. HBV DNA cualitativo: sirve para ver si existe replicación activa del VHB en
pacientes con infección crónica, para ver si existe infección oculta (HBsAg
negativa) y para monitorear la respuesta al tratamiento antiviral.
231
2. HBV DNA cuantitativo (carga viral): permite detectar y cuantificar la viremia.

Sirve para diagnosticar el estadio, ver el riesgo de transmisión y progresión,
indica respuesta al tratamiento y diagnostica resistencia del VHB.
3. Mutaciones: del pre-Core (impide la producción de HBeAg), del antígeno de
superficie (escape a la vacuna), de la ADN polimerasa (resistencia a
antivirales)
4. Genotipos de HBV: prueba útil pero no imprescindible. Sirve para evaluar el
modo de transmisión, riesgo de cronicidad, riesgo de progresión a cirrosis y
HCC, respuesta al tratamiento con interferón, seroconversión del HBsAg.
Interpretación de los marcadores serológicos
AcHBc AcHBc AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN

IgM IgG
Hepatitis aguda + -o+ + - + - +
Hepatitis aguda + -o+ - - + - +
(período de
ventana)
Hepatitis B - + + - + - +
crónica AgHBe
positivo
Hepatitis B - + + - - + +
crónica AgHBe
negativo (cepa
mutante)
Portador - + + - - + -
inactivo (sano)
Hepatitis B - + - + - + -
resuelta
Hepatitis - + - - - - -
pasada remota
Vacunación - - - + - - -
Recordar:
-Si HBsAg es positivo y todos los demás marcadores son negativos, se trata de un FALSO
POSITIVO. Para que sea o haya sido hepatitis B, si o si debe haber anti-HBc positivo (IgM
o IgG respectivamente)
-A veces podemos tener el perfil serológico de infección aguda, PERO con HbsAg
NEGATIVA ¿En qué circunstancia? Hepatitis graves o determinación tardía (ventana).
Por ello, investigar además la presencia de anti-HBc IgM.
-La INFECCIÓN OCULTA no presenta AgHBs ni elevación de las transaminasas. El AcHBc
puede ser positivo o negativo. Su diagnóstico se basa en la presencia de ADN positivo
(se lo detecta con PCR)
-Si hay Anti-HBc positivo AISLADO, se puede deber a: recuperación de infección aguda,
test no sensible para anti-HBs, falso positivo, mutante del HBsAg o niveles no
detectables de HBsAg (infección oculta)
232
TRATAMIENTO
HEPATITIS B AGUDA:
90-95% de las hepatitis B agudas se resuelven solas, es decir, se logra la seroconversión
espontánea (desaparición de antígenos HBs y HBe, y aparición de sus anticuerpos)
Solo deben recibir tratamiento:

Hepatitis fulminante
Portador de HBsAg (+) que recibirá quimioterapia (comienza el tto. un mes antes
de empezar la QT, y se suspende 6-12 meses después de haberla terminado)
Embarazadas en el tercer trimestre (tratamientos cortos para bajar la carga viral
y evitar la transmisión vertical)
Hepatitis aguda grave
Objetivo: evitar el trasplante o lograr viremia negativa pre trasplante (ya que, si no,
puede recidivar en el hígado trasplantado), disminuir el pasaje a la cronicidad, disminuir
el tiempo de la enfermedad. Si no se realiza el trasplante, suspender a los 3 meses de la
negativización del HBsAg o a los 6 meses de la negativización del HBeAg.
HEPATITIS B CRÓNICA:
Deben recibir tratamiento:

Pacientes con:
-Niveles HBV DNA >2000 IU/mL
-Niveles de ALT >1 x VN
-Lesión hepática (moderada a severa actividad necroinflamatoria y/o fibrosis)
Pacientes cirróticos independientemente de los niveles de viremia y
transaminasas.
Clasificación de los antivirales:
❖ Análogos nucleósidos: lamivudine, telbivudine, entecavir
❖ Análogos nucleótidos: adefovir, tenefovir
Elementos para definir las fases de la infección crónica por HBV: HBeAg, ADN del VHC,
ALT, inflamación hepática (biopsia)
233
1- Pacientes con enfermedad hepática compensada = monoterapia

A- Adefovir
análogos nucleótidos
B- Tenofovir
C- Lamivudine
D- Entecavir análogos nucleósidos
E- Telbivudine
F- Interferón PEG: no debe ser utilizado por más de un año y se logra la seroconversión
HBeAg sólo en un 30%. No debe utilizarse en pacientes con HBeAg negativo, ya que la
respuesta en estos pacientes es menor al 20%.
El tratamiento tiene duración indefinida. Recién luego de lograr la

seroconversión y que esta se mantenga así por dos años, se considera suspender el
tratamiento. Nunca se suspende el tratamiento en pacientes cirróticos ni en aquellos
con AgHBe positivo.
2- Pacientes con cirrosis-enfermedad hepática descompensada: en el marco de

probabilidad de trasplante = entecavir o tenefovir. El objetivo es negativizar la carga viral
para evitar recidivas luego del trasplante.
MONITOREO
1. Si usamos IFN: HBV DNA y HBsAg al 3° mes.

2. Si usamos análogos nucleósidos: HBV DNA al 3° mes, así como también control
de la función renal cada 6 meses si existen FR (nefropatía previa) o cada 12 meses
si no los hay.
3. Monitoreo estricto cada 6 meses post-suspensión del tratamiento y luego anual
4. Programa de vigilancia para HCC: ecografía + alfa fetoproteína cada 6 meses.
CURACIÓN
Para que cese la replicación viral, debe eliminarse el DNA ccc (producto de la
unión del ADN del virus con el ADN del hepatocito) ya que el mismo sirve para la
formación de nuevos virus que infectarán nuevos hepatocitos. El DNA ccc puede tardar
hasta 14 años en desaparecer, y mientras tanto va generando resistencia a las distintas
drogas que tratan de evitar la replicación viral. Como su detección es dificultosa, existen
marcadores subrogantes del DNA ccc:
▪ HBsAg cuantitativo: >1000 indica pocas probabilidades de eliminar al DNA ccc,
así como también alto riesgo de desarrollar HCC (recordar que >90% de los HCC
se desarrollan en hígados cirróticos, excepto en este caso que se desarrolla sobre
un hígado ‘’sano’’)
▪ HBcAg cuantitativo
▪ Anti-HBc cuantitativo
▪ HBV RNA
234
¿La hepatitis B se cura?

-La erradicación completa ocurre raramente. Recordar: de las 3 enfermedades crónicas
más importantes (HIV, hepatitis B y hepatitis C), solo la hepatitis C tiene cura.
-Para no alarmar al paciente, decir: usted está curado, aunque esta enfermedad
requiere controles a largo plazo.
-El tratamiento puede mantener la carga viral negativa. Si se lo suspende, corremos
riesgo de reagudización.
-Ante estados de inmunosupresión (cáncer*/trasplante) puede ocurrir reactivación.
CONCLUSIÓN: se CONTROLA, pero NO SE CURA. En todo momento puede aparecer

reactivación. El monitoreo es DE POR VIDA.
Curación funcional: desaparición del AgHBs con o sin aparición del anti-HBs, con carga
viral que sigue positiva.
* Riesgo de reactivación de la hepatitis B en pacientes oncológicos:
De acuerdo al tipo de cáncer:
• Alto riesgo: enfermedades hematológicas

• Riesgo intermedio: hepatocarcinoma, cáncer de pulmón, cáncer nasofaríngeo
• Bajo riesgo: tumores gastrointestinales
De acuerdo al status serológico del huésped:
• Alto riesgo: HBsAg +

• Riesgo intermedio:
-HBsAg (-), HBcAc (+), HBsAc (-)
-HBsAg (-), HBcAc (+), HBsAc (+)
PREVENCIÓN
❖ Control del HBsAg en los donantes de sangre y de órganos

❖ Evitar promiscuidad sexual, uso de preservativo
❖ Evitar el intercambio de jeringas en los drogadictos endovenosos
❖ En el seno familiar los HBsAg positivos no deben compartir elementos personales
-Principal causa de enfermedad hepática crónica en el mundo, aunque está comenzando

a ser reemplazada por la obesidad (sd. metabólico → hígado graso → cirrosis)
-Principal causa de trasplante hepático en el mundo.
-Prevalencia en Argentina: 2% de la población general.
-Sólo el 20% está diagnosticado, por lo que deben ser detectados los portadores.
235
-Grupos de alto riesgo: transfusión de sangre (antes de 1993), hemofílicos,

hemodializados, trabajadores de la salud, drogadictos intravenosos, trasplantados
hepáticos y renales.
-30-60% de los pacientes con HIV tienen hepatitis C, y 8% de los pacientes con VHC
presentan HIV
-Coinfección con VHB del 1.7%
VIRUS
❖ Flavivirus.
❖ ARN de una sola cadena.
❖ 6 genotipos con sus diferentes subtipos (1, 2, 3, 4, 5, 6). El subtipo a y b en el
genotipo 1 y el 3 son los más importantes en el manejo terapéutico.
❖ Transmisión:
-Vía parenteral
-Transmisión perinatal: ocurre solo en madres VHC ARN positivas. El riesgo
promedio de transmisión es de un 5% (es mayor cuanta mayor viremia) y de
hasta un 20% en madres HIV positivas. Sin embargo, la infección en el neonato
es generalmente leve y autolimitada.
-NO es considerada una enfermedad de transmisión sexual (a diferencia de la
hepatitis B), aunque el contagio puede darse si se tiene relaciones sexuales
durante la menstruación (ya que la principal ruta de contagio es la sangre)
❖ Incubación: 30-180 días (larga)
❖ Anticuerpos:
-antiVHC: indican contacto con el virus. No son protectores por lo que es posible
la reinfección.
❖ RNA-VHS: suele detectarse más precozmente que antiVHC, por lo que es el mejor
marcador de infección aguda. Si persiste más de 6 meses, indica evolución
crónica.
HISTORIA NATURAL
Aproximadamente 80% de las infecciones por VHC cronifican, y un 20-35%

desarrollarán cirrosis. Para el desarrollo de cirrosis tienen que pasar unos 20-30 años.
236
Predisponen a la resolución:
▪ Menor edad
▪ Sexo femenino
▪ Hepatitis sintomática
▪ Polimorfismo IL28B
Predisponen a la cronicidad:
▪ Edad >25 años
▪ Sexo masculino
▪ Ausencia de síntomas
▪ Genotipo 1
▪ Raza afroamericana
▪ Inmunodepresión (HIV, etc.)
CLÍNICA
o Asintomáticos (70-80%): 1/3 debuta a los 20 años con cirrosis descompensada
o un hepatocarcinoma.
o Sintomáticos (20-30%): decaimiento, hiporexia, ictericia, aumento ALT, viremia
+, anticuerpos +
o Manifestaciones extrahepáticas que surgen de la infección crónica:
-Vasculitis crioglobulinémica (hasta en 1/3 de los pacientes con hepatitis C
crónica)
-Linfoma no Hodgkin de células B
-Otros: glomerulonefritis, DBM2, liquen plano cutáneo, trastornos CV, etc.
DIAGNÓSTICO
Al ser mayormente asintomática, suele detectarse accidentalmente en laboratorios
pre laborales o pre quirúrgicos.
• Clínica.
• Bioquímica.
• Serología:
-RNA-VHC (PCR): puede ser el único marcador positivo en fases iniciales.
-Anti-VHC IgG (ELISA): puede positivizarse recién al cabo de 2-3 meses (por eso
su negatividad no excluye hepatitis aguda y debe determinarse el RNA)
Anti-VHC RNA-VHC Transaminasas

Hepatitis aguda muy - + +++
precoz (período de
ventana)
Hepatitis aguda + + +++
Hepatitis crónica + + +
Hepatitis curada + - Normal
• Genotipo (el 1 es el más prevalente)
237
• Técnicas de imagen (TC, RM): no aportan al diagnóstico, pero puede excluir otras
enfermedades o sugerir la presencia de cirrosis
• Ecografía: de manera semestral en pacientes que han alcanzado el estadio de
cirrosis a fin de identificar precozmente carcinoma hepatocelular
• Biopsia hepática:
• Elastografía por ultrasonido o por RMN: permiten valorar la fibrosis sin

necesidad de biopsia.
• Test serológicos para valorar fibrosis: APRI, FIB4, FORMS
TRATAMIENTO (% de curación 90-95%)
Objetivos del tratamiento: curar la infección por VHC para prevenir la cirrosis
hepática, la descompensación de la misma, el HCC, las manifestaciones
extrahepáticas y la muerte.
Drogas disponibles:
238
¿Quiénes deben ser tratados?

Todos los pacientes con hepatitis crónica por HCV, naive (virgen) o no
respondedores a un tratamiento previo, que quieran ser tratados, que no tengan
contraindicaciones, y que no tenga una corta expectativa de vida por una
enfermedad que no sea solucionada por el tratamiento de la hepatitis C, deben
ser tratados independientemente del nivel de fibrosis hepática.
Evaluaciones previas al tratamiento:

1. Evaluar estadio de fibrosis.
2. Evaluar los medicamentos que toma el paciente (por posibles interacciones
medicamentosas)
3. Pruebas de laboratorio 6 meses antes de iniciar: laboratorio completo, RNA
del HCV (carga viral), antígenos/anticuerpos VHC, antígenos/anticuerpos
VHB*, prueba de embarazo (en caso de sospecha)
*Normalmente cuando existe una coinfección entre VHC y VHB, el primero
inactiva todos los mecanismos de reproducción de este último. Por lo tanto, cuando
curamos la hepatitis C, dejamos en libertad al VHB corriendo riesgo de una
reactivación del mismo. Por eso, antes de comenzar el tratamiento para la hepatitis
C, debemos pedir marcadores para el VHB (para considerar tratarlo antes según la
carga viral).
Opciones de tratamiento:
OPCIÓN 1: tratamiento simplificado* según presencia o ausencia de cirrosis, en

pacientes SIN tratamiento previo.
*Tratamiento simplificado: consiste en facilitar el acceso al tratamiento y aumentar
la cantidad de pacientes tratados para lograr el objetivo de la OMS de erradicar la
enfermedad (tratamiento universal a todos los pacientes + screening universal de
VHC a todo >18 años)
A- PARA PACIENTES SIN CIRROSIS
239
MAVIRET EPCLUSA
B- PARA PACIENTES CON CIRROSIS COMPENSADA
OPCIÓN 2: tratamiento según genotipo y subtipo, presencia o ausencia de fibrosis.

Especialmente para pacientes que ya hayan recibido cualquier tratamiento previo.
240
¡RECORDAR! En pacientes con cirrosis descompensada, siempre está contraindicado el

uso de inhibidores de la proteasa: GRAZ/ELB, GLE/PIB (Maviret), SOF/VEL/VOX (Vosevi)
→ recordar que este último es el que se va a dar cuando haya resistencia a todo.
Monitoreo del tratamiento:
1. Hipoglucemia
2. RIN
Causas de fallas en el tratamiento:

-Problemas de adherencia
-Interacciones con otras drogas
-Esquemas o duración de tratamiento inadecuados
-Estadio de la enfermedad
-Cirrosis
-Presencia de RAS (resistance associated substitutions). Se da sobre todo en
pacientes que han interrumpido o cortado el tratamiento. La prevalencia es más
241
alta en pacientes con genotipos 3 y subtipo 1a. Ocurre con mayor frecuencia con
los inhibidores NSSA.
Evaluación del tratamiento:

Respuesta virológica sostenida (RVS): ARN del VHC no detectable a las 12 semanas
después de haber finalizado el tratamiento, utilizando un método molecular
sensible, con un límite de detección menor o igual a 15 UI/ml. La RVS corresponde a
la cura definitiva de la infección en más del 99% de los casos.
Seguimiento luego de la RVS:
o Pacientes sin cirrosis que lograron mantener la RVS por 48 semanas →
no se hace seguimiento.
o Pacientes con FR para reinfección (ej. drogadictos endovenosos) → carga
viral (RNA VHC) anual o cada vez que haya alteración del hepatograma.
o Pacientes con fibrosis avanzada (F3) o cirrosis → vigilar de por vida
-Ecografía para el HCC con o sin pruebas de alfafetoproteína (cada 6
meses)
-Vigilancia endoscópica superior para várices esofágicas (cada 2 años si
no tiene várices, cada 1 año si tiene várices)
El virus de la hepatitis C NO TIENE RECIDIVA, pero si puede tener REINFECCIÓN
por otro genotipo.
Tratamiento en recurrencia post trasplante hepático: estos pacientes deben
tratarse lo antes posible, apenas se encuentren estables (generalmente luego de
3 meses del trasplante) para evitar que el daño hepático progrese.
242
Pacientes coinfectados VIH-VHC: deben ser tratados de la misma manera que los
pacientes monoinfectados, pero se deben evitar tratamientos menores a 12
semanas. La eficacia y frecuencia de efectos adversos son similares. No se debe
interrumpir el tratamiento antirretroviral propio del HIV. Los pacientes
coinfectados han dejado de ser una población especial en relación con los
porcentajes de RVS.
Pacientes con IR o trasplante renal: pueden utilizar sin problemas cualquiera de

los esquemas mencionados.
VIRUS
❖ Requiere del VHB para expresarse.
❖ ARN.
❖ Transmisión: misma que virus de la hepatitis B (drogas i.v., transfusión, sexual)
❖ Incubación: 15-60 días
❖ Antígeno:
-HDAg: aparición sólo durante un breve periodo en la infección aguda
-Recubierto por HBsAg
❖ Anticuerpos:
-Anti-VHD: IgM (infección aguda) e IgG (infección crónica). Aparecen luego de
que desaparece HDAg y desaparecen tras la curación
-Anti-HBc: IgM (indica coinfección), IgG (indica sobreinfección). Los IgM no sólo
están presentes en la infección aguda sino también en la crónica (siempre que
haya replicación) junto con los de tipo IgG.
❖ ARN-VHD: marcador de replicación, ya sea en infección aguda o crónica.
Coinfección: infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no tuvo
previamente contacto con VHB.
Sobreinfección: infección por VHD en un individuo portador de HBsAg.
CLÍNICA
-Coinfección: hepatitis aguda autolimitada. La evolución a la cronicidad es la misma que
para la hepatitis B sola.
-Sobreinfección: existe casi indefectiblemente evolución a la cronicidad. Esta es más
grave que la hepatitis B crónica sola, evolucionando a cirrosis hasta en un 50% en 5-7
años.
FORMAS
o Hepatitis aguda (puede ser grave o fulminante)
243
o Hepatitis crónica: aunque cursa con pocas manifestaciones clínicas, su remisión

espontánea es poco frecuente. El desarrollo de cirrosis es más común y precoz
que en la hepatitis crónica B.
DIAGNÓSTICO
• Clínico
• Bioquímico
• Serología:
-Anti-HD positivo
-HBsAg positivo
-Anti-HBc IgM: si es positivo indicaría coinfección, si es negativo podría indicar
sobreinfección.
TRATAMIENTO
o Interferón Alpha-2b, 9-10 millones, s.c., tres veces por semana, por un año.
o Trasplante.
VIRUS
❖ Familia Hepevirus
❖ ARN de cadena simple
❖ 4 genotipos diferentes (los 1 y 2 infectan sólo a humanos, responsables de los
brotes epidémicos)
❖ Transmisión:
-Fecal-oral, genotipos 1 y 2.
-Consumo de carnes (cerdo) poco cocinadas, genotipos 3 y 4.
-Transmisión perinatal: si la madre contrae VHE en el tercer trimestre, hay altas
probabilidades de falla hepática fulminante, con muerte tanto para la madre
como para el bebé.
❖ Suele afectar a jóvenes-adultos (entre 15 y 40 años).
❖ Epidemias: consumo de agua contaminada.
❖ Incubación: 6 semanas
❖ Anticuerpos:
-Anti-VHE: IgM (infección aguda) e IgG (infección pasada e inmunidad
permanente)
❖ ARN-VHE: confirma infección aguda.
CLÍNICA
• Infección inaparente o asintomática

• Infección aguda típica, autolimitada: ictérica o anictérica, malestar general,
anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre y hepatomegalia. Colestasis
prolongada en 60% de los pacientes.
244
• Hepatitis fulminante: riesgo del 1-2%, que aumenta al 20% en embarazadas

(sobre todo tercer trimestre)
• Cronicidad: pocos casos, solo en inmunodeprimidos o trasplantados.
Manifestaciones extrahepáticas: síndrome de Guillain-Barré, pancreatitis aguda,
hemólisis, glomerulonefritis, etc.
DIAGNÓSTICO
o Clínico
o Bioquímico: concentraciones elevadas de bilirrubina en suero, ALT y AST
o Serológico: RNA-VHE positivo (en suero o heces) y anti-VHE positivo
Otras formas de hepatitis viral, drogas o hepatitis tóxica, hepatitis isquémica y
otras enfermedades infecciosas en las zonas endémicas (leptospirosis, dengue, malaria,
fiebre tifoidea)
TRATAMIENTO
-En inmunocomprometidos: de apoyo, ya que la enfermedad es autolimitada.
-En inmunodeprimidos: ribavirina.
CARACTERÍSTICA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS D HEPATITIS HEPATITIS E

C
Agente Heparnavirus Hepadnavirus Virus D Flavivirus Hepeviridae
Antígenos HAAg HBsAg: HDAg
presencia HBsAg
HBcAg
HBeAg:
replicación
Anticuerpos IgM: agudo AcHbc: IgM: agudo Ac-VHC IgM VHE: Agudo
IgG: curación contacto IgM + IgG: IgG VHE: curación
crónica
Genoma ARN ADN ARN ARN ARN
Incubación (días) 15-45 40-180 15-60 15-160 14-180
Comienzo Agudo Gradual o Gradual o Gradual Agudo
agudo agudo
Transmisión Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral
Sexual Sexual Zoonosis
Vertical Vertical
Cronicidad No 1-10% Coinfección: 50-70% Rara, sólo en
(90% en rara inmunodeprimidos
recién Sobreinfección:
nacidos) constate
Estado de No 0.1-30% Variable 1.5-3% No
portador
245
Elisea Acosta – Gastroenterología: Hígado Graso– 2022
HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA
CONCEPTO
Lesiones en el hígado provocadas por el etanol. Se caracterizan por acumulación
de triglicéridos en forma de grandes gotas de grasa en las células hepáticas, sobre todo
en las zonas centrolobulillares.
FORMAS CLÍNICAS
1- Esteatosis alcohólica:
o Asintomática.
o Ecografía: hígado brillante (hiperecogénico)
o Biopsia (dx. definitivo): grasa en los hepatocitos, sin inflamación ni fibrosis.
o Laboratorio: transaminasas normales o mínimamente elevadas.
2- Esteatohepatitis alcohólica:
o Asintomático.
o Biopsia: aparece además infiltrado inflamatorio.
o Laboratorio: elevación de las transaminasas.
Si el paciente continúa con el consumo de alcohol, la inflamación sostenida puede
desarrollar:
3- Hepatitis aguda alcohólica:
o Clínica inicial: hiporexia, astenia, molestias abdominales, náuseas.
o Ictericia (síntoma fundamental), fiebre, hepatomegalia con molestias en
hipocondrio derecho, síntomas de hipertensión portal (como ascitis)
o Laboratorio:
-Datos de consumo alcohólico crónico: VCM elevado, elevación GGT, AST>ALT
-Marcadores de insuficiencia hepática: bilirrubina elevada, albúmina disminuida,
alteraciones de la coagulación
o Biopsia: necrosis, infiltrado inflamatorio con neutrófilos (en las hepatitis víricas
el infiltrado es linfocitario), cuerpos de Mallory (agregados de material amorfo,
eosinofílico, perinuclear). Las alteraciones son centrolobulillares (en las hepatitis
víricas las alteraciones son portales y periportales)
4- Cirrosis hepática: estadio final de la enfermedad hepática por alcohol. No siempre la

hepatitis es precursora de la cirrosis, se puede pasar a ella también desde una esteatosis.
TRATAMIENTO
La esteatosis y la esteatohepatitis se consideran reversibles con el cese del
consumo de alcohol. Si la hepatitis aguda alcohólica es grave, se deben añadir
corticoides. En la cirrosis se puede recurrir al trasplante hepático.
246
Elisea Acosta – Gastroenterología: Hígado Graso– 2022
HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

CONCEPTO
Causa de hepatopatía crónica más frecuente, con incidencia en aumento
asociada al incremento de la obesidad y el síndrome metabólico. Debe existir ausencia
de causas secundarias como alcohol, medicamentos o trastornos hereditarios.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
o Asintomático
o Laboratorio: hipertransaminemia leve, discreto aumento GGT. Hiperglucemia,
diabetes, dislipemia.
o Ecografía: esteatosis (hígado hiperecogénico indistinguible del de un paciente
con enfermedad hepática grasa por alcohol o fármacos)
o Elastografía: mide los diversos grados de fibrosis
o Biopsia hepática: (confirma el dx.):
-Esteatosis: gotas de grasa en el interior de los hepatocitos que desplazan el
núcleo a la periferia.
-Esteatohepatitis: degeneración balonizante, neutrófilos y hialina de Mallory.
-Fibrosis (20% regresión, 40% estable, 40% progresión a cirrosis)
TRATAMIENTO
▪ Dieta mediterránea (baja en grasa y carbohidratos)
▪ Actividad física diaria
▪ Bueno control de FR cardiovascular (HTA) y comorbilidades metabólicas
asociadas (DBT)
▪ Fármacos únicamente en pacientes con fibrosis significativa o que no mejoraron
después de un año de dieta y ejercicio (pioglitazona, liraglutide, vit E)
247
Elisea Acosta – Gastroenterología: Cirrosis - 2022
CONCEPTO
Estadio final de las enfermedades
hepáticas crónicas, caracterizada por fibrosis y
nódulos de regeneración, lo cual compromete
en forma arquitectural y hemodinámica la
funcionalidad hepática.
Lleva a 2 consecuencias:
1- Hipertensión portal
2- Insuficiencia hepática
CLASIFICACIÓN
A. Compensada: curso asintomático, larga evolución y excelente sobrevida (> 12 años).
B. Descompensada: presencia de alguna de las complicaciones mayores (ascitis,
hemorragia digestiva alta por várices, encefalopatía hepática, ictericia,
hepatocarcinoma, síndrome hepatorrenal), sobrevida mucho menor (2 años).
Estadificación D’amico 2006
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Microscópicamente: nódulos en regeneración, septos fibrosos
Macroscópicamente: hígado reducido de tamaño, multinodular
uso mínimo 10 años
ETIOLOGÍA
-Tóxica (en 20-30% de los alcohólicos) -Medicamentos (amiodarona,
-Viral (HCV, HVB) anabólicos, anticonceptivos)
-Enfermedades biliares (cirrosis biliar primaria y -Esteatohepatitis no
secundaria, colangitis esclerosante primaria, atresia alcohólica
vías biliares) -Obstrucción vascular (sd.
-Autoinmune (hepatitis autoinmune) venooclusivo
-Metabólica (enf. de Wilson, hemocromatosis, -Idiopática
déficit sérico de alfa-1 antitripsina, sd. metabólico)
248
DIAGNÓSTICO
Se basa en criterios:
➢ Clínicos
➢ Bioquímicos
➢ Imagenológicos
➢ Endoscópicos
➢ Histológicos
1) CRITERIOS CLÍNICOS:
• Indicadores de consumo de alcohol crónico: hipertrofia parotídea, neuropatía
periférica, contractura palmar de Dupuytren
• Síntomas sistémicos asociados a cirrosis: fatiga crónica, calambres musculares,
insomnio, impotencia sexual, disminución de la libido
• Indicadores de hiperestrogenismo: eritema palmar, arañas vasculares,
telangiectasias, hipogonadismo, pérdida de vello corporal, distribución
ginecoide del vello en hombres (hábito de Chvostek), ginecomastia, amenorrea,
dismenorrea
• Indicadores de hipertensión portal (HP): ascitis, circulación colateral,
esplenomegalia, varices esofágicas, colopatía por HP, hemorroides externas
• Indicadores de cirrosis descompensada: hemorragia por várices esofágica,
encefalopatía hepática, ascitis, síndrome de repercusión general, ictericia
Causas y clasificación de hipertensión portal
PREHEPÁTICA (habrá varices Trombosis vena porta

esofágicas, pero no Anomalía congénita de vena porta
ascitis)
PRESINUSOIDAL Esquistosomiasis
Fibrosis hepática congénita
Cirrosis biliar primaria
Hipertensión portal idiopática
Hiperplasia nodular regenerativa
INTRAHEPÁTICA SINUSOIDAL Cirrosis
POSTSINUSOIDAL Enfermedad veno-oclusiva (sobre todo
por uso de anticonceptivos)
POSTHEPÁTICA Síndrome Budd Chiaria (trombosis de
las venas suprahepáticas)
Trombosis VCI
Pericarditis constrictiva
ICD
2) CRITERIOS BIOQUÍMICOS:
• Indicadores de HTP: pancitopenia (plaquetopenia/leucopenia) por
hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia policlonal
249
• Indicadores de fibrosis hepática: índice GOT/GPT entre 1 y 2

• Indicadores de insuficiencia hepática: alargamiento del tiempo de
protrombina, disminución factor V, disminución albúmina, elevación
bilirrubina indirecta, colesterol disminuido, colinesterasa
• Indicadores de disfunción circulatoria: sodio sérico/urinario, creatinina sérica
NO olvidar (hepatograma MÍNIMO)

TEST DE COLESTASIS: FAL, GGT, colesterol, 5 nucleotidasa
TEST DE FUNCIÓN HEPÁTICA: proteinograma (albúmina la más importante), tiempo de
protrombina, colinesterasa, bilirrubina, colesterol
TEST DE NECROSIS: GOT, GPT, LDH
Albúmina: principal proteína sintetizada en el hígado. Vida media de 3 semanas, poco

útil en enfermedad aguda. Hipoalbuminemia no vinculada con el hígado: proteinuria,
desnutrición, hipercatabolismo.
Tasa de protrombina: síntesis de factores II, V, VII, IX y X. Pero, recordar que los K
dependientes son II, VII, IX y X. Es de gran utilidad en la hepatitis aguda. Su descenso
alerta sobre una eventual falla hepática.
Colinesterasa: vida media de 7 a 10 días. Múltiples causas de disminución: diabetes,

hiperlipidemia, malnutrición, drogas.
Bilirrubina: principal metabolito del grupo HEM. La fracción directa corresponde a

menos del 20% del total. Evalúa la capacidad de excreción biliar. No siempre traduce
gravedad.
3) CRITERIOS IMAGENOLÓGICOS (ecografía S85-90%):

• Indicadores de fibrosis avanzada/cirrosis hepática:
✓ Estructura heterogénea o hiperecogénica
✓ Bordes irregulares, nodular
✓ Hipertrofia del lóbulo caudado (>3,5 cm)
✓ Afinamiento de las venas suprahepáticas
✓ Disminución del lóbulo cuadrado (segmento IV) <3cm
✓ Tamaño aumentado o disminuido
• Indicadores de HP:
✓ Esplenomegalia (volumen >350 cc)
✓ Calibres de las venas esplénica y porta (relación con maniobra de Valsalba
e inspiración)
✓ Ascitis
✓ Circulación colateral (ej. shunt esplenorrenal, permeabilidad de la vena
umbilical)
✓ Cavernomatosis
250
4) CRITERIOS ENDOSCÓPICOS:
• Várices esofágicas (suelen romperse causando una hemorragia que puede ser
mortal)
• Várices esófago-gástricas
• Várices gástricas aisladas
• Gastropatía de HP leve o severa
• Várices intestinales y ano-rectales
5) CRITERIO HISTOLÓGICO:
• Punción biopsia hepática: no se utiliza para hacer el diagnóstico de cirrosis.
Indicada sólo ante duda diagnóstica y ante insuficiencia de órganos con
indicación de trasplante (ej. intestino). Encontraremos fibrosis y nódulos de
regeneración*. También encontraremos cambios vasculares (dilatación de los
sinusoides periportales, herniación de las venas portales, esclerosis venosa
portal o flebosclerosis)
*Si no hay nódulos de regeneración, se denomina estadificación de METAVIR grado 3,

que indica fibrosis hepática avanzada pero no cirrosis. Si hay nódulo de regeneración,
pero no rodeados de fibrosis, se denomina hiperplasia nodular regenerativa (también
causa HP y puede comportarse como una cirrosis hepática sin serlo)
FACTORES PRONÓSTICOS
Permiten determinar la severidad:

➢ Aparición de complicaciones: ascitis, infecciones, hemorragia digestiva por HP,
encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal tipo 1 y 2, síndrome
hepatopulmonar, hiponatremia dilucional, HCC (hepatocarcinoma)
➢ Factores independientes: RIN, FV
➢ Modelos pronósticos: Score de Child-Pugh, MELD
Score de Child-Pugh (valoración funcional)
-Ventajas: es un modelo pronóstico validado para distintas causas de cirrosis, dinámico,

sencillo, se aplica también en la decisión del tratamiento de HCC.
-Desventajas: variables sometidas a subjetividad (encefalopatía y ascitis), las 5 variables
presentan el mismo peso pronóstico (dos pacientes pueden tener el mismo puntaje,
pero con diferentes contribuciones de cada variable y tener diferentes pronósticos), no
tiene en cuenta otras variables de peso (creatinina, várices, hemorragia digestiva, IR,
hiponatremia), arbitrariedad en los puntos de corte (un paciente Child C puede tener
bilirrubina de 3 o de 15 sin marcarse diferencia)
251
Child A: cirrosis compensada

Child B: cirrosis descompensada
Child C: cirrosis descompensada severa
Score MELD (model of end-stage liver disease)
-Es un score pronóstico que utiliza como variables la creatinina, bilirrubina y RIN
-Determina la mortalidad a corto plazo (3 meses) por lo cual es el score que se usa en la
distribución de órganos para el trasplante hepático
-Ventajas: son variables objetivas, cuantitativas y reproducibles
-Desventajas: a pesar de tener variables objetivas, existen diferencias en las
determinaciones de laboratorio, podría subestimar algunas complicaciones (síndrome
hepatopulmonar, hipertensión porto-pulmonar, ascitis refractaria), no tiene en cuenta
ascitis ni encefalopatía
-Se calcula mediante una fórmula. Al ingresar los datos se debe tener en cuenta que los
valores de bilirrubina, creatinina y RIN<1 deben ser redondeados a 1 y que a pacientes
con hemodiálisis se les otorga valor de creatinina 4. El resultado es una escala continua
de 6 a 40 (cuanto más alto, peor pronóstico y más arriba en la lista de trasplante)
Conclusión: la evaluación de la función hepática depende de parámetros hepáticos y no

hepáticos. No hay un score que los incluya todos.
La valoración es individual → conocimiento y criterio

En la evaluación de riesgo → score de MELD/score Child
252
MANEJO
OBJETIVO: evitar el desarrollo de complicaciones, control de la noxa causal, evitar la

exposición de otro mecanismo de injuria hepática, detección temprana de HCC.
• Abstinencia de alcohol
• Restricción de sodio (2-4 g/día)
• Evitar drogas nefrotóxicas (AINEs, IECA, ARA II)
• Asegurar buena nutrición (ya que estos pacientes tienden a ser desnutridos y
pueden desarrollar sarcopenia, pérdida de la masa muscular)
• Vacunación contra VHB, VHA, gripe, neumococo
• Tratamiento relacionado a la etiología
• Evitar la exposición a pacientes con VHC/VHB
• Contacto con centro de rehabilitación
SEGUIMIENTO
Evaluación cada 6 meses
• Interrogatorio y examen físico

• Laboratorio (hemograma, hepatograma, coagulograma, ionograma sérico y
urinario)
• Alfa-feto proteína y ecografía abdominal (screening para detectar HCC ya que
suele desarrollarse en 90% de los pacientes con cirrosis)
• Endoscopía digestiva alta para detectar várices (control cada 1 año si están
presentes, cada 2 años si no se detectan)
¿Cómo diferenciar IH del déficit de vitamina K?
HEPATITIS FULMINANTE DÉFICIT DE VITAMINA K

TP prolongado TP prolongado
Actividad del factor V baja Actividad del factor V normal
Factor VIII normal o elevado Factor VIII normal
253
Elisea Acosta – Gastroenterología: Complicaciones de la Cirrosis - 2022
CIRCULACIÓN PORTAL
CONCEPTO
Presión de la vena porta > o = a 6 mmHg. Aumenta el flujo a través de las colaterales:
• Várices gastroesofágicas
• Gastropatía por HP
• Várices rectales, hemorroides
• Ovario
• Pared anterior del abdomen (cabeza de medusa)
• Peritoneo parietal
• Circulación esplenorrenal (hiperesplenismo)
PATOGENIA
❖ Postsinusoidal: síndrome Budd-Chiari, pericarditis constrictiva
❖ Sinusoidal: cirrosis, enfermedad venooclusiva
❖ Presinusoidal: trombosis portal, esquistosomiasis
En la cirrosis, la HP ocurre por: aumento de la resistencia al flujo portal (por la fibrosis)
y aumento del flujo portal por vasodilatación esplácnica y sistémica (por aumento de
ON, prostaglandinas)
254
CLÍNICA
o Esplenomegalia con trombopenia
o Várices, HDA por su rotura Se desarrollan cuando el GPVH > 10mmHg
o Ascitis (hipertensión clínicamente significativa)
o Encefalopatía
DIAGNÓSTICO
• Endoscopía digestiva alta.

• Ecografía Doppler: circulación colateral o inversión del flujo portal es 100%
específica para dx. de HP clínicamente significativa, esplenomegalia.
• Elastografía: rigidez hepática.
• Laboratorio: plaquetopenia.
• Estudio hemodinámico hepático: mediante vía transyugular (cateterismo venas
suprahepáticas) se mide la presión libre (equivale a la presión de la VCI) y la
presión enclavada (equivale a la presión sinusoidal que es 1mmHg inferior a la
portal). La diferencia entre ambas es el GPVH (Gradiente de Presión Venosa
Hepática). Es un método caro, invasivo, no siempre disponible.
PRESIÓN PORTAL PSE PSL GPVH

HTP PRESINUSOIDAL Aumentada N N N
HTP SINUSOIDAL Aumentada Aumentada N Aumentado
HTP Aumentada Aumentada Aumentada Aumentado
POSTSINUSOIDAL
 GPVH <5 mmHg: presión portal normal

 GPVH 5-10 mmHg: HP subclínica o clínicamente no-significativa
 GPVH >10 mmHg: HP clínicamente significativa. Se asocia al desarrollo de
VEG, con riesgo aumentado de descompensación a 5 años.
 GPVH >12 mmHg: HP severa. Se asocia a ruptura de la pared variceal y
posterior hemorragia (NO existe hemorragia variceal con GPVH <12 mmHg)
CONCEPTO
Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
ETIOLOGÍAS
❖ Enfermedades hepáticas: cirrosis hepática (85%), hepatitis alcohólica, síndrome
de Budd-Chiari, hiperplasia nodular regenerativa, hepatitis aguda fulminante.
❖ Procesos que afectan al peritoneo: carcinomatosis peritoneal, TBC peritoneal
❖ IC, pericarditis
❖ Síndrome nefrótico
❖ Enfermedades pancreáticas
255
IMPACTO CLÍNICO
-60% de los cirróticos desarrollarán ascitis en 10 años
-Principal complicación y causa de descompensación de la cirrosis
-Mortalidad al año del 15% y a los 5 años del 30-40%
-HT portal clínicamente significativa (GPVH > 10 mmHg)
PATOGENIA
1. Retención renal de sodio: por aumento de la reabsorción tubular de este ion. Si el
paciente además tiene IR, la retención será mayor por disminución de la cantidad
filtrada.
2. Hipertensión portal: el aumento de la presión en los sinusoides hepáticos, determina
el paso de líquido rico en proteínas desde ellos hacia el espacio intersticial. Se produce
ascitis cuando la cantidad de líquido supera la capacidad del sistema linfático para
retornarlo a la circulación.
La ascitis es linfa, y su contenido proteico depende de la proporción de linfa hepática y
de linfa intestinal.
CLÍNICA
• Asintomática
• Dolor abdominal
• Aumento del diámetro abdominal
• Saciedad precoz
• Disnea
CLASIFICACIÓN
➢ Ascitis no complicada
-Ascitis grado 1: leve, detectada sólo por ecografía
-Ascitis grado 2: distención abdominal moderada
-Ascitis grado 3: grosera, gran volumen/masiva
➢ Ascitis refractaria
-Ascitis resistente a los diuréticos
-Ascitis intratable con diuréticos
➢ Ascitis complicada
-Insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal)
-Peritonitis bacteriana espontánea
PARECENTESIS
• Indicada en todo paciente con ascitis

• Debe ser realizada al ingreso, como evaluación inicial del paciente
• Dirigida por ecografía en pacientes con ascitis leve o loculada
• Riesgo mínimo de complicaciones usando aguja fina
• No es necesario corregir la coagulación
256
• Obtener muestra de sangre y ascitis simultáneamente, y dosar la albúmina en

suero y ascitis por el mismo método
• Inocular 10ml de ascitis en frascos de hemocultivos ni bien se obtiene la muestra
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DE ASCITIS
Ascitis trasudativa: se debe a hipertensión venosa (portal), independientemente de
su concentración proteica.
Ascitis exudativa: la acumulación de fluido ocurre con presión portal normal
(compromiso peritoneal)
Un trasudado no necesariamente significa ascitis trasudativa, y un exudado

tampoco significa ascitis exudativa. Esto es así porque la concentración de proteínas
en el líquido ascítico tiene relación con las proteínas de la sangre:
Laparoscopía → estudio invasivo de elección en pacientes con ascitis exudativa

(biopsia hepática y peritoneal)
GASA
Se calcula: albúmina sérica -
albúmina en líquido ascítico. El
GASA por sí solo no indica
etiología de una ascitis.
>1.1 → existe hipertensión portal
(>10 mmHg)
<1.1 → no hay hipertensión
venosa
257
Ascitis mixtas: tienen un componente trasudativo y un componente exudativo. Ej.:

carcinomatosis peritoneal (exudativo) con metástasis hepáticas masivas (trasudativo), o
tuberculosis peritoneal (exudativo) en un paciente con cirrosis hepática (trasudativo).
GASA >1.1 y PT >2.5
GASA PT (ASC) ENFERMEDAD

>1.1 <2.5 Enfermedad hepática (cirrosis)
>1.1 >2.5 Hipertensión portal
suprahepática, ascitis mixtas
<1.1 >2.5 Enfermedad peritoneal
(cáncer, TBC)
<1.1 <2.5 Síndrome nefrótico
INFECCIÓN
Ascitis con PT <1.5 g/dL (disminución de opsoninas, complemento, fibronectina, otras)
→ riesgo de peritonitis → profilaxis con antibióticos.
Sospechar ante: dolor abdominal + fiebre, encefalopatía hepática, deterioro del estado
general.
• PMN + Cultivo + Gram
PMN Cultivo Conducta

>250 mm3 Positivo o Negativo Peritonitis bacteriana espontánea
→ tratamiento
<250 mm3 Positivo Bacteriosascitis → tratamiento
<250 mm3 Negativo Resolución/contaminación
• ¿Peritonitis bacteriana espontánea o secundaria?: determinar glucosa + LDH +

amilasa
-Espontánea (PBE): infección de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente
intraabdominal obvia. Se trata con ATB (cefalosporinas 3° generación 5-10 días)
-Secundaria (PBS): por presencia de foco séptico en un paciente con ascitis. El
tratamiento es quirúrgico o percutáneo de foco + ATB
PARÁMETRO PBE PBS

PT (ASC) <1.5 g/dL >1.5 g/dL
Glucosa Igual suero Disminuida
LDH Igual suero Elevada
Amilasa Igual suero
Gram Negativo Positivo
Cultivo Monomicrobiano Polimicrobiano
No anaerobios (E. Coli, Anaerobios
Klebsiella, Neumococo)
Respuesta al tto. Rápida Lenta o ausente
258
OTROS
Ascitis tuberculosa:
-Leucocitos >500 mm3 con predominio linfocitario
-LDH suero/LDH líquido ascítico <1
-Adenosindeaminasa (ADA): elevación de su actividad. VN: 34-60 UI/L.
-Glucosa del líquido ascítico disminuida en relación a la glucemia
-Gradiente PH arterial y PH ascítico > 0.10
Ascitis/derrame pleural pancreático: ruptura del conducto pancreático o de un

pseudoquiste en la cavidad abdominal (ascitis) o pleural (derrame pleural).
-Marcada elevación de la amilasa en el líquido ascítico (miles de unidades)
-Elevación leve de la amilasa en suero (por retrodifusión de la ascitis)
Ascitis quilosa: debida a daño en vasos linfáticos intraabdominales. Incremento de TG
>150 mg/dL.
Ascitis pseudoquilosa: de aspecto ‘’lechoso’’ pero TG normales.
Ascitis por cáncer: incremento de LDH, incremento de colesterol, citología (falsos
positivos), citometría de flujo (DNA), inmunohistoquímica (Atg epiteliales)
TRATAMIENTO
ASCITIS NO COMPLICADA
❖ Restricción de sodio: <2 g/día. Tan sólo la dieta puede ser eficaz. Dietas más
restrictivas pueden empeorar la desnutrición de estos pacientes.
❖ Abstinencia de alcohol y suspender nefrotóxicos (AINEs)
❖ No se recomienda la restricción hídrica
❖ Diuréticos:
-Espironolactona. Por la mañana 100mg, que se pueden incrementar cada 3 o 5
días, hasta un máximo de 400 mg si la pérdida de peso o natriuresis es
259
inadecuada. Efectos adversos: hiperkalemia, ginecomastia, disminución de la

lívido, irregularidad menstrual.
-Furosemida. Asociada a espironolactona. Se inicia con 40mg por la mañana, que
se pueden incrementar cada 3 o 5 días, hasta un máximo de 160mg. Efectos
adversos: alcalosis metabólica.
ASCITIS GRADO 3
❖ Terapia inicial: paracentesis total de gran volumen (> 5 litros) + expansión con
albúmina (8 g/litro de ascitis removida). Si se remueven <5 litros, usar
expansores sintéticos.
❖ Terapia de mantenimiento: restricción de sodio + diuréticos.
Disfunción circulatoria post paracentesis: ocurre en el 70% de las paracentesis sin
expansión (por eso se realiza la infusión de albúmina intravenosa). Se acentúa la
vasodilatación esplácnica, hay marcada disminución de la presión abdominal y en la VCI,
incremento del gasto cardíaco, hipovolemia efectiva, marcada activación del SRAA
(renina aumentada >50%), insuficiencia renal e hiponatremia dilucional. Aumenta la tasa
de recurrencia de la ascitis. REDUCE LA SOBREVIDA.
SEGUIMIENTO
• Control de peso diario: pérdida de 0.5 kg/día en paciente sin edema periférico, o 1
kg/día en paciente con edema periférico.
• Adherencia al tto.: Na urinario > Na indicado
• Control de efectos adversos: hiponatremia, hiperkalemia, insuficiencia renal,
encefalopatía hepática
ASCITIS REFRACTARIA
Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia tras la paracentesis no puede ser
evitada.
Criterios diagnósticos:
❖ Resistente a los diuréticos: insuficiente efecto natriurético con dosis máximas
por al menos 2 semanas.
❖ Recurrencia de la ascitis: reaparece ascitis grado 2 o 3 antes de las 4 semanas de
realizada la paracentesis.
❖ Complicaciones de los diuréticos (intratable): IR, hiponatremia, hipo o
hiperkalemia.
Tratamiento:
-Paracentesis terapéutica (>5L) + infusión de albúmina intravenosa (8g/L extraído)
-Suspender los diuréticos
-Mantener la restricción de sodio
260
Otros:
-TIPS: es una anastomosis portocava intrahepática no quirúrgica, por la colocación por
vía transyugular de una prótesis autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. Esta
comunicación disminuye la presión portal y atenúa la hipovolemia efectiva. Indicado en
pacientes con ascitis de gran volumen o refractaria que no puedan ser adecuadamente
manejados con paracentesis, sea por la frecuencia de las punciones evacuadoras o por
desarrollar complicaciones. Contraindicado en infección activa, IC, encefalopatía
hepática, HTP severa, disfunción hepática severa. La eficacia es del 70% con recurrencia
de la ascitis del 40%. En comparación con la paracentesis terapéutica, hay mejor control
de la ascitis, pero mayor severidad de encefalopatía.
-Shunt peritoneo-venoso: excesivas complicaciones y no mejora la sobrevida. No se
recomienda su uso, excepto en pacientes no candidatos a paracentesis, TIPS o
trasplante.
-Experimental: infusión de albúmina 50g/semana, clonidina, clonidina + albúmina,
clonidina + espironolactona
-Trasplante hepático
La HTP genera circulación colateral que conecta el sistema porta con el sistema
cava. Son venas tortuosas, dilatadas y frágiles que tienden a sangrar espontáneamente.
TIPOS
Esofágicas:
-Chicas: diámetro <5mm. Desaparecen con la insuflación.
-Grandes: diámetro >5mm. No desaparecen con la insuflación.
Esófago-gástricas:
GOV1: várices esófago-gástricas, en curvatura menor
GOV2: várices esófago-gástricas, en fundus
IGV1: várices gástricas aisladas, en fundus
IGV2: várices gástricas aisladas, en cuerpo, antro y píloro
261
PROFILAXIS PRIMARIA
Diagnóstico y prevención de várices que nunca sangraron. Endoscopía oral en todo
paciente con cirrosis:
• Paciente sin várices y con bajo riesgo de desarrollarlas (elastografía <20 kPa y
plaquetas >150.000/mm3) → seguimiento anual con ambas determinaciones,
endoscopía únicamente cuando aumente la rigidez o disminuyan las plaquetas.
Para evitar el desarrollo de VEG: terapias antivirales, abstinencia de alcohol,
dieta y ejercicio (en caso de obesidad y sd. metabólico), estatinas.
• Paciente con várices de riesgo hemorrágico (tamaño grande, o pequeñas con
puntos rojos, o mala función hepática Child C) → betabloqueantes no
cardioselectivos o ligadura endoscópica (en caso de intolerancia a BB)
• Paciente con várices pequeñas sin riesgo hemorrágico → repetir endoscopía en

1-3 años. La profilaxis con BB es optativa.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
-Se da por ruptura de las várices esofágicas (complicación severa de la HP)
-Puede ser de origen cirrótico (en ellos es la principal causa de sangrado GI y muerte) o
no cirrótico (pre, intra y posthepática)
-Clínica: hematemesis (a menudo acompañada de inestabilidad hemodinámica) o
melena
-Riesgo de resangrado durante las primeras 6 semanas después del sangrado inicial
(principalmente los primero 5 días, ‘’período hemorrágico)
-Alta mortalidad: 15-20% en el primer episodio y 30% en segundos episodios y en
pacientes con Child C
-20% de los pacientes ingresan infectados (factor desencadenante de la hemorragia) y
>50% desarrollarán infección durante la internación si no reciben profilaxis ATB.
262
Manejo:
1-Estratificación del riesgo: edad avanzada, shock al ingreso (FC>100, PA<100),
comorbilidades (HC, IRC, cáncer, coronariopatía)
2- Ser ingresado a UCI
3- Estabilidad hemodinámica
▪ Asegurar la vía aérea: para evitar neumonía aspirativa (10-15% post VEDA)
cuando hay compromiso de conciencia, hematemesis profusa o insuficiencia
respiratoria.
▪ Reposición de la volemia: restaurar la presión arterial media (objetivo 65 mmHg)
para una adecuada perfusión tisular, ya que una MAP muy aumentada promueve
mayor sangrado.
▪ Transfusión de GR si Hb <7 g/d (objetivo 7-9 g/dl)
▪ IBP intravenosos (Omeprazol 80mg en bolo y luego infusión continua) previo a
realizar endoscopía. Sirve para mantener un PH normal y evitar que las plaquetas
queden inactivas en un PH ácido.
4- Tratamiento médico: vasoconstricción esplácnica (disminución de la presión y el flujo
portal). Iniciar precozmente pre-endoscopía.
▪ Somatostatina: bolo i.v. lento en infusión continua a 250ug/h (aumentar a 500
ug/h en caso de falla o resangrado)
▪ Terlipresina: bolo i.v. de 2mg cada 4hs durante 48hs, y luego 1mg cada 4hs
durante 72hs. Administración lenta (1-3 minutos) bajo control de FC y TA. Puede
causar hiponatremia.
▪ Octreotide: bolo i.v. inicial de 50ug, luego en infusión continua a 50ug/hora (12
ampollas en 500ml de dextrosa al 5% a 21ml/hora). Es un análogo sintético de la
somatostatina que disminuiría la liberación de sustancias vasodilatadoras.
▪ Si el paciente venía con profilaxis primaria, suspender los betabloqueantes
durante los primeros 5 días.
5- Endoscopía digestiva alta (VEDA) dentro de las 12hs de ingreso
6- Profilaxis con ATB: ceftriaxona i.v. 1g/24hs por 7 días en todos los pacientes. Reduce
a 16% la posibilidad de desarrollar infección.
7- Tratamiento endoscópico (dentro de las 12hs): ligadura endoscópica con bandas para
VE y GOV1. Como alternativa, esclerosis endoscópica.
8- Cianoacrilato: droga de elección para IGV y GOV2. Las várices gástricas también
pueden tratarse con endoscopía, son muy grandes, a diferencia de las esofágicas pueden
sangrar con una PP <12mmHg y tienen altísimo flujo.
Recordar: la tasa de protrombina y el RIN son marcadores de función hepática. Su

corrección NO es parte del manejo de hemorragia variceal, ya que el paciente sangra
por el aumento de la presión portal, no por trastornos de la coagulación. SOLO se corrige
si plaquetas <50.000.
263
Falla del tratamiento (hemorragia refractaria en 20%):

A) Hematemesis por sonda nasogástrica superior a 100ml después de 2hs posteriores al
tratamiento farmacológico y endoscópico.
B) Desarrollo de shock hipovolémico.
C) Caída de 3g/dL de hemoglobina (9 puntos de hematocrito) en 24hs en ausencia de
transfusión de GR.
Opciones terapéuticas:
1- Terapia puente hasta implementar nuevo tratamiento
▪ Balón esófago-gástrico (Sengestaken-Blakemore): máximo 24hs, en UCI y de
preferencia intubado, alta incidencia de complicaciones, la hemorragia recurre
en 50%
▪ SEMS (DANIS): poca experiencia, máximo 7 días, menos complicaciones que el
balón
2- Nueva terapia endoscópica
3- TIPS: prótesis autoexpandible que crea un canal de baja resistencia entre la vena porta
y la vena hepática. De elección en várices GOV2 e IGV1. Puede servir como puente para
el trasplante hepático. Elevada mortalidad por otras complicaciones (infección, falla
renal, encefalopatía)
▪ Precoz: dentro de las 72hs (ideal primeras 24hs). En pacientes Child C <13 puntos
o Child B con sangrado activo o GPVH >20mmHg.
▪ De rescate: logra controlar el sangrado en más de 90% de los casos.
4- BRTO (obliteración transvenosa retrograda ocluida con balón): sólo para várices
gástricas. Indicado en pacientes con shunt espleno-renal en quienes el cianoacrilato no
haya logrado controlar la hemorragia y tengan, a su vez, contraindicación de TIPS. A
diferencia de esta última, la BRTO no disminuye la presión portal.
PROFILAXIS SECUNDARIA
Prevención de recidiva hemorrágica en pacientes que ya tuvieron un primer

episodio: betabloqueantes no cardioselectivos (sobre todo propanolol) + ligadura
endoscópica con bandas periódica.
Los pacientes con TIPS o shunt quirúrgico no requieren profilaxis secundaria.
Deben controlar la funcionalidad del shunt semestralmente con eco-doppler.
En hemorragia por várices gástricas: BB + cianoacrilato c/2-4 semanas. Ante el fracaso,

TIPS.
En sangrado por gastropatía por HP: Propanolol. Ante el fracaso, terapéutica
endoscópica. TIPS indicada ante la persistencia de anemia con requerimiento
transfusional.
264
CONCEPTO
Disminución de la consciencia, alteraciones del intelecto y cambios de
personalidad, como consecuencia de pérdida de la función metabólica hepática
secundaria a una reducción del parénquima hepático funcionante. Shunts
portosistémicos permiten el paso de sustancias tóxicas para el SNC: amoniaco,
mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta, fenol, etc.
CLÍNICA
Estadio Estado mental Asterixis (temblor EEG

aleteante)
I Euforia o A veces Anormal
depresión
II Letargia Si Anormal
III Gran confusión Si Anormal
IV Coma No Anormal
TRATAMIENTO
• Alimentación parenteral con dextrosa y vit. B12

• Corregir factores precipitantes: IR espontánea o inducida por diuréticos, uso de
sedantes, HD alta, alteraciones iónicas, infecciones.
• Administración de lactulosa o lactilol: efecto laxante y reducción de absorción de
amonio. 30ml VO en 2 o 4 tomas. Se ajusta la dosis hasta conseguir 2-3
deposiciones blandas por día.
• ATB: disminuyen la flora intestinal productora de productos nitrogenados
(rifaximina, neomicina, metronidazol)
• Enemas contraindicados ya que la mucosa colónica tiene bacterias y si
aumentamos la presión favorecemos la traslocación de bacterias que pueden
provocar PBE.
CONCEPTO
Insuficiencia renal funcional en cirróticos con ascitis. Hay disminución
importante del FG (creatinina sérica <1,5 mg/dl) en ausencia de otras causas que lo
justifiquen. No mejora a pesar de la expansión de volumen plasmático con albúmina.
265
TIPOS
-Tipo 1: aparece espontáneamente en relación a un factor precipitante como PBE. Es

rápidamente progresiva y se asocia con IRA. Supervivencia <30 días.
-Tipo 2: deterioro progresivo con la progresión de la disfunción circulatoria de la cirrosis.
Se asocia a ascitis refractaria. Supervivencia 4-6 meses.
FISIOPATOLOGÍA
En la HP se produce vasodilatación esplácnica por desequilibrio entre sustancias

vasodilatadoras y vasoconstrictoras renales. Este desequilibrio provoca hipovolemia,
por lo que se activa el SRAA, sistema simpático y la ADH. Esto conlleva a gran
vasoconstricción renal que disminución de la perfusión renal y consecuente disminución
del FG.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Expansión de volumen con albúmina + fármacos vasoconstrictores (terlipresina de

elección o noradrenalina)
266
Elisea Acosta – Gastroenterología: Esófago - 2022
SÍNTOMAS
Pirosis: síntoma capital de la ERGE. Malestar/quemazón con origen en el epigastrio, que
se irradia hacia el cuello. Se agrava con las comidas y el ejercicio, con el decúbito supino
y ciertos alimentos (café, chocolate, gaseosas, alcohol, grasas). Mejora con la ingesta,
alcalinos y antiácidos.
Regurgitación: retorno del contenido esofágico a la cavidad orofaríngea, en ausencia de
náuseas y/o vómitos precedentes. Lo provocan la flexión, el decúbito, los eructos, etc.
Dolor torácico: puede ser imposible de diferenciar del dolor de la cardiopatía isquémica.
Disfagia esofágica: dificultad para el paso del bolo alimenticio a lo largo del esófago,
segundos después de la deglución.
-Mecánica (obstructiva): por cualquier patología que disminuya el calibre esofágico
Mayor a sólidos. Es intermitente (anillo esofágico) o continua (estenosis péptica,
carcinoma esofágico).
-Motora (neuromuscular): por patología que altere el peristaltismo y/o relajación del
EEI. Igual para sólidos y líquidos. Es intermitente (espasmo esofágico difuso) o continua
(esclerodermia, acalasia)
Disfagia orofaríngea: dificultad de trasladar el alimento desde la cavidad oral hasta el
esófago proximal, que se produce de forma inmediata al inicio de la deglución. Las
causas más frecuentes (80%) son enfermedades neurológicas o musculares (ACV,
Parkinson, Miastenia gravis, poliomielitis, neuropatía periférica)
Odinofagia: dolor cervical con el inicio del acto deglutorio. La causa más frecuente es la
faringoamigdalitis. Las causas esofágicas con por lesiones inflamatorias graves o
neoplasias altas.
Globo esofágico: sensación de nudo o cuerpo extraño en la garganta, no dolorosa, no
relacionada con la ingesta, que mejora con la deglución, sin disfagia ni odinofagia.
GENERALIDADES
Histología:
➢ Capa mucosa (epitelio plano estratificado no
queratinizado, lámina propia, muscular de la
mucosa)
➢ Capa submucosa (tejido conectivo, plexo nervioso
de Meissner)
➢ Capa muscular (circular interna y longitudinal
externa, entre ambas plexo nervioso de Auerbach)
estriada (1/3 superior) y lisa (2/3 inferiores)
➢ El esófago carece de serosa
267
Deglución:
1- Elevación de la lengua y del velo del paladar
2- Cierre de la nasofaringe
3- Cierre de la epiglotis y apertura EES
4- Pasaje del bolo y cierre EES
5- Onda peristáltica: actividad contráctil coordinada que impulsa
el bolo a través del esófago.
• Primarias: desencadenadas por la deglución, son
propulsivas.
• Secundarias: desencadenadas por la distención
esofágica, barren el material que no fue impulsado por las ondas primarias o el
material refluido desde el estómago.
• Terciarias: no son propulsivas. Presentes sobre todo en ancianos.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

CONCEPTO
Se denomina ERGE a la sintomatología, complicaciones o alteración
histopatológica resultante de episodios de reflujo del contenido gástrico (reflujo ácido)
o intestinal (reflujo alcalino) hacia el esófago.
FISIOPATOLOGÍA
Alteración del equilibrio entre factores agresivos (pepsina, sales biliares, ácido,
enzimas pancreáticas) y defensivos (saliva compuesta por bicarbonato, la adherencia de
las células a nivel epitelial, el torrente sanguíneo).
• Situaciones que facilitan el reflujo (EEI hipotensivo, relajaciones transitorias del

EEI, hernia hiatal, alteración en el ángulo de His, del ligamento frenoesofágico o
de los pilares diafragmáticos)
• Situaciones en las que aumenta el volumen de contenido gástrico (posprandial,
obstrucción pilórica, gastroparesia, estados hipersecretores)
• Situaciones en las que el contenido gástrico está situado arriba (decúbito)
• Situaciones en las que aumenta la presión intragástrica (obesidad, embarazo,
ascitis, ropas apretadas)
Barrera antirreflujo:
268
CLÍNICA
Síntomas típicos:
• Pirosis (síntoma cardinal)

• Regurgitación
Síntomas atípicos: dolor torácico (debido a estenosis o trastorno motor secundario al
reflujo), odinofagia (indica ulceración), disfagia (si es grave, alerta de cáncer)
Manifestaciones extraesofágicas: disfonía, asma bronquial, laringitis, tos crónica. El
paciente frecuentemente consulta antes con neumólogos u otorrinos.
CLASIFICACIÓN
ESOFAGITIS
Inflamación del esófago. La endoscopía permite clasificarla según su severidad
(clasificación de Los Ángeles) teniendo en cuenta:
1. Presencia de erosiones en distintos cuadrantes de la circunferencia del esófago.
2. Longitud de las erosiones.
3. Erosiones coalescentes.
COMPLICACIONES
A. Úlceras esofágicas: en su forma grave, la esofagitis se asocia a úlceras (en cuyo caso
se debe tomar biopsia). Causa más frecuente de dolor torácico esofágico, produce
odinofagia. Tto. con IBP.
269
B. Estenosis péptica: ocurre por fibrosis que provoca retracciones con consiguiente
aparición de estenosis fijas. Provoca disfagia. Siempre tomar biopsia para descartar
malignidad. Tto. con dilatación esofágica vía endoscópica.
C. Esófago de Barrett: sustitución del epitelio esofágico escamoso por epitelio columnar
con células caliciformes (metaplasia intestinal especializada). Asintomático en hasta el
25%. Diagnóstico a través de endoscopía con toma de biopsias múltiples, separadas
entre sí por 1-2 cm.
Es el principal FR para desarrollo de adenocarcinoma, por ello realizar
seguimiento endoscópico:
Metaplasia → revisión cada 2-3 años
Displasia bajo grado→ revisión cada 6 meses
Displasia alto grado → revisión cada 3 meses
Tratamiento: ablación de la mucosa enferma con láser o radiofrecuencia.
D. Adenocarcinoma: sospechamos de él cuando hay pérdida de peso, sangrado, disfagia,
odinofagia, vómitos tras la ingesta, nocturidad.
DIAGNÓSTICO
• Clínico: la presencia de pirosis indica tratamiento empírico con inhibidores de la

bomba de protones (IBP).
Métodos anatómicos:
• Endoscopía digestiva alta: en pacientes con síntomas sugestivos de

complicación (disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis o
melena, vómitos recurrentes) y aquellos con refractariedad al tratamiento
empírico.
• Radiografía baritada
• Eco endoscopía
• TAC
Métodos funcionales:
• Manometría esofágica: registra la presión intraluminal en distintas zonas del

esófago. Útil para cuantificar la competencia del EEI.
270
• pHmetría de 24hs: consiste en introducir una sonda por la nariz hasta el EEI.
Permite censar la caída del PH (reflujo ácido) mediante un dispositivo de
monitoreo que el paciente llevará por 24hs. El paciente indicará durante este
lapso la presencia o no de síntomas cuando realiza ciertas actividades (al comer,
acostarse, dormir, etc.) Indicaciones: confirmar o descartar ERGE, persistencia
de síntomas a pesar del tratamiento.
• Impedanciometría + pHmetría: método gold standard. La impedanciometría se
basa en los cambios en la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre 2
electrodos, producidos por la presencia de contenido en la luz esofágica. La
ventaja es que permite censar no solo el reflujo ácido, sino también reflujo
alcalino, y además permite distinguir si este es líquido, gaseoso o sólido.
TRATAMIENTO
Objetivos:
1- Aliviar los síntomas: el alivio de los síntomas es altamente predictivo de la curación
de las lesiones esofágicas.
2- Curación de la esofagitis: no implica curación de la enfermedad.
3- Evitar las recaídas.
o Medidas higiénico-dietéticas: elevar la cabecera de la cama, evitar alimentos que

aumentan los episodios de reflujo (alcohol, grasas, frituras, chocolate, menta,
salsa de tomate, cítricos), evitar comidas demasiado copiosas, no acostarse
inmediatamente después de la ingesta, cese tabáquico, bajar de peso, evitar
fármacos que relajen el EEI (teofilina, progesterona, bloqueantes cálcicos,
antidepresivos)
o Medidas farmacológicas:
• Antiácidos (hidróxido de aluminio): indicados en pacientes con síntomas
leves y en embarazadas. No son útiles en el tratamiento a largo plazo
(sólo dan alivio sintomático transitorio)
• Proquinéticos (mosapride, cinetapride, itopride, metoclopramida):
mejoran el clearance esofágico (cuando haya peristalsis esofágica
ineficaz) y aceleran el vaciamiento gástrico (cuando haya enfermedades
que lo alteren).
• Bloqueantes de la secreción ácida:
-IBP (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) durante 4-6
semanas. Mayor biodisponibilidad que los bloqueantes H2 (su acción
dura 18-22hs).
-Bloqueantes H2 (famotidina): sólo en casos leves, o asociados a IBP.
Ranitidina ya NO se usa.
o Tratamiento quirúrgico (funduplicatura de Nissen): en pacientes que desean
discontinuar la medicación, falta de adherencia, esofagitis refractaria al
tratamiento, hernia hiatal gigante.
DX. DIFERENCIAL: IAM de cara diafragmática, acalasia, úlcera péptica.
271
TRASTORNOS MOTORES
CONCEPTO
Alteración del músculo liso esofágico, bien del peristaltismo del cuerpo o de la presión
y/o relajación de EII.
➢ Acalasia
➢ Desórdenes mayores:
1. Espasmo esofágico difuso
2. Peristalsis o contractilidad ausente
3. Esófago hipercontráctil
Manometría esofágica: prueba de elección para el dx. de trastornos de la motilidad. Se
obtiene una imagen en la que se puede valorar la duración, amplitud y velocidad de las
contracciones esofágicas y de los esfínteres superior e inferior.
ACALASIA
Destrucción de los nervios que inervan al esófago, que con el tiempo lleva a la dilatación
progresiva del mismo por ausencia de peristalsis, con fallo en la relajación del EEI.
Pseudoacalasia (acalasia 2°): mimetizan tanto en la clínica como en la manometría la
acalasia primaria. Se da por infiltración cardial (adenoma gástrico), tumores que infiltran
el plexo mientérico (pulmón, mama, hígado), enf. de Chagas, etc.
Clínica: disfagia, primero para líquidos y luego para sólidos. Puede haber dolor torácico
y regurgitación.
Diagnóstico:
-SEGD: dilatación del cuerpo esofágico con estenosis distal en forma
de ‘’pico de pájaro’’
-Manometría (dx. definitivo): aperistalsis (las 3 porciones del
esófago se contraen simultáneamente y son no propulsivas) y
relajación incompleta del EEI.
-Endoscopia: cardias puntiforme (pseudoestenosis). Fundamental
para excluir causas de acalasia secundaria.
Complicaciones: esofagitis por cándida o por irritación por los alimentos retenidos largo
tiempo, broncoaspiraciones, carcinoma epidermoide (tras muchos años)
Tratamiento:
• Relajantes directos (poco eficaces): bloqueantes cálcicos, nitratos, nitritos.

• Tratamiento endoscópico: indicado en pacientes añosos y con
contraindicaciones quirúrgicas.
-Dilatación con balón del EEI. Hasta 3 sesiones (aumenta la morbimortalidad).
272
-Inyección de toxina botulínica (disminuye la liberación de acetilcolina en las

terminaciones nerviosas). Efecto transitorio (6-8 meses), indicado en pacientes
con alto riesgo quirúrgico.
• Tratamiento quirúrgico (miotomía de Heller): preferentemente por vía
laparoscópica, es de elección. Consiste en la sección de las fibras longitudinales
del esófago.
Diferencia acalasia y otras enf. con trastornos motores:
Otras enfermedades que cursan con disfagia: esofagitis, polimiositis, megaesófago por
Chagas, síndrome de Plummer-Vinson.
ESPASMO ESOFÁFICO DIFUSO
Peristalsis normal, interrumpida por contracciones simultáneas y de alta amplitud.
Clínica: disfagia intermitente a sólido y líquidos, y dolor torácico postprandial.
Diagnóstico:
-Radiografía con contraste: esófago ‘’en sacacorchos’’ (contracciones simultáneas)
-Manometría: a diferencia de la acalasia, se observan períodos de ondas normales. El EII
presenta adecuada relajación.
-pHmetría de 24hs: para detectar presencia de ERGE, presente en un 20-50%
Tratamiento: similar a la acalasia
273
ESÓFAGO HIPERCONTRÁCTIL
Probablemente por exceso de la actividad colinérgica. Se caracteriza por manometría
con 2 o más degluciones de contracción de muy grande amplitud con relajación
adecuada del EEI. Debe incluirse dentro del dx. diferencial de dolor torácico de origen
esofágico.
TRASTORNOS ANATÓMICOS
➢ Hernia hiatal
➢ Membranas y anillos
➢ Divertículos
HERNIA DE HIATO
Paso de parte del estómago hacia la cavidad torácica a través del hiato esofágico del
diafragma.
-Por deslizamiento (tipo I): el 95%. Ascienden cardias y fundus. No hay saco herniano.
60% en >50 años. Sólo tratar cuando causan RGE sintomático.
-Paraesofágica (tipo II): el 5%. Asciende solamente el fundus. Hay saco herniano. Todas
deben ser operadas por alto riesgo de anemia ferropénica por la gastritis asociada.
ANILLOS ESOFÁGICOS
Anillos concéntricos del 1/3 inferior del esófago, que ocluyen parcialmente la luz
esofágica. Pueden ocasionar disfagia, en cuyo caso se puede realizar una dilatación
endoscópica para mejorar la sintomatología.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Formaciones saculares resultantes de la protrusión localizada de la pared esofágica.
-Epifrénicos (1/3 inferior del esófago, por arriba del diafragma): generalmente
ocasionados por tracción.
-De zenker (1/3 superior del esófago): divertículo más frecuente. Ocasionado por una
incoordinación entre la contracción de los músculos de la faringe y la relajación del EEI.
Pueden ocasionar disfagia ya que el globo diverticular va llenándose de contenido el cual

producirá opresión sobre la luz esofágica. También el paciente puede referir halitosis
por la misma acumulación de alimento.
CÁNCER DE ESÓFAGO
o 67 años edad media de diagnóstico
o Carcinoma epidermoide más en el tercio medio y superior, adenocarcinoma en
el tercio inferior.
o Factores de riesgo:
274
Factor de riesgo Carcinoma epidermoide (55%) Adenocarcinoma (45%)

Tabaco y alcohol ++++ ++
Barret --- ++++
Obesidad y ERGE --- ++
Esofagitis caustica ++++ --
Pobreza ++ --
Acalasia +++ --
Síndrome de Plummer- ++++ --
Vinson (anemia
ferropénica, disfagia)
Consumo de infusiones + --
calientes
Cáncer de cabeza y cuello ++++ --
CLÍNICA
• Disfagia (90% como presentación), representa estadio avanzado. Inicialmente

para sólidos y gradualmente para líquidos.
• Pérdida de peso y anorexia
• Odinofagia, asociada a tumores ulcerados.
• Dolor torácico, especialmente con irradiación dorsal. Implica invasión a
estructuras mediastinales
• Pseudoacalasia
• Fístula esófago-traqueal (5% de los casos)
• Hematemesis
• Adenopatías, hepatomegalia, metástasis óseas (la ausencia de serosa y la gran
riqueza de linfáticos hacen que la diseminación sea fundamentalmente
locorregional)
Diagnóstico:
• Radiología con contraste: para detectar estenosis que impidan el paso del
endoscopio (largas, bordes anfractuosos, asimetría, grados variables de
obstrucción, habitualmente sin dilatación preestenótica)
• Endoscopía digestiva alta con toma de biopsias
Estadificación:
• Ecografía convencional
• TAC y RM
• Eco endoscopía: se pueden observar adenopatías de más de 1cm, también
permite la punción guiada con aguja fina.
275
T1: engrosamiento hipoecoico de la mucosa

T2: masa hipoecoica que llega, pero no
invade la muscular
T3: masa hipoecoica con margen irregular
que se extiende hacia la grasa peri esofágica
T4: masa hipoecoica circunferencial que
invade las paredes de la aorta torácica
• Tomografía con emisión de positrones
• Broncoscopía: se realiza cuando se indica cirugía, QT o RT para valorar el riesgo
de fístulas traqueobronquiales.
• Toracoscopia, laparoscopía
SOBREVIDA
Sólo el 50% de los pacientes tienen enfermedad resecable al diagnóstico.
T1: 46%
T2: 30%
T3: 22%
T4: 7%
276
Elisea Acosta – Gastroenterología: Úlcera péptica - 2022
CONCEPTO
Úlcera péptica: lesión de la mucosa gastrointestinal, que atraviesa la muscular de la
mucosa, como resultado de la agresión de las células epiteliales por parte del ácido y las
pepsinas del lumen. Las úlceras se localizan principalmente sobre la curvatura menor y
el bulbo duodenal, sin embargo, pueden afectar cualquier parte expuesta del tubo
digestivo.
Erosiones: a diferencia de las úlceras, son lesiones deprimidas superficiales de la mucosa
gastrointestinal, que no comprometen la muscular de la mucosa.
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia 5-10% en la población general e incidencia 1-3% anual. Actualmente

la incidencia, prevalencia y las complicaciones son menores debido al uso de
drogas anti-secretoras y al uso racional de AINEs.
• 5-15% de los pacientes con dispepsia, presentan EUP.
• El H. Pylori causa 90% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas. Este
agente induce a anomalía en el moco y en la secreción de bicarbonato.
CLASIFICACIÓN
Según:
HISTOLOGÍA LOCALIZACIÓN TAMAÑO (úlceras ESTATUS AL

gigantes) DIAGNÓSTICO
Benignas Gástricas Gástricas >3cm Complicada
(curvatura menor) (sangrado,
perforada,
estenosis)
Malignas (2-3%) Duodenales Duodenales >2cm No complicada
(primera porción
duodenal)
Otras (úlcera de
Cameron, esófago,
yeyuno, etc.)
277
FISIOPATOLOGÍA
Desequilibrio entre los factores agresores y los factores protectores de la mucosa
gástrica y duodenal.
FACTORES CITOTOXICOS FACTORES PROTECTORES

• Helicobacter Pylori • Secreción de moco
• AINEs • Bicarbonato
• Estrés • Uniones estrechas
• Ácidos biliares • Restitución celular rápida
• Ácido clorhídrico • Flujo sanguíneo
• Pepsina • Prostaglandinas E2 (inhiben la
• Isquemia secreción ácida de las células
• Grupo sanguíneo 0 parietales)
• Tabaco y alcohol • Factor de crecimiento epidérmico
FACTORES PROTECTORES:
1- Preepiteliales. Son aquellos que impiden el contacto entre las células epiteliales y las
sustancias nocivas de la luz del túbulo digestivo. Incluye la capa de moco (sus
glicoproteínas forman una barrera física que impide la difusión de la pepsina) y película
de agua rica en bicarbonato
2- Epiteliales. Incluye las células apicales y los complejos de unión estrecha entre ellas
(constituyen una barrera que limita el paso de H+). En la membrana celular basolateral
existen bombas de iones capaces de eliminar el H+ en caso de que este logre ingresar a
la célula.
3- Postepiteliales. Dependen de la irrigación sanguínea de la mucosa. El flujo de sangre
aporta la energía y sustratos necesarios para la integridad de las células epiteliales.
Además, elimina el ácido que difunde por la mucosa dañada.
FACTORES CITOTÓXICOS:
Si bien los AINEs y H. Pylori son los principales FR, solo unas pocas personas
expuestas desarrollan EUP. Esto sugiere que son esenciales la susceptibilidad individual,
la virulencia de la bacteria y la toxicidad del medicamento.
Helicobacter Pylori
❖ Bacilo gram negativo, productor de ureasa, microaerófilo
❖ Capaz de sobrevivir a la acidez gástrica gracias a ureasa (le sirve para rodearse
de una capa de amonio que neutraliza el HCl)
❖ Transmisión persona-persona y fecal-oral
❖ Mecanismos de daño en la mucosa:
-Liberación de citoquinas, liposacáridos, proteínas y enzimas de fase aguda que
activan la cascada inflamatoria
-Aumentan la secreción de ácido clorhídrico, favorece la metaplasia gástrica,
reduce los mecanismos de defensa
278
❖ Enfermedades relacionadas con H. Pylori:

-Úlcera péptica: en 95% de las úlceras duodenales y 60-70% de las gástricas
-Gastritis aguda: inicialmente en la infancia
-Gastritis crónica: asintomática, con aumento o disminución de la secreción del
ácido.
• Gastritis predominantemente antral: aumento de ácido por disminución
de somatostatina y aumento de gastrina. Se asocia a úlceras duodenales.
• Gastritis atrófica (antro y cuerpo): se altera la producción del ácido. Se
asocia con úlceras gástricas proximales, lesiones precancerosas
avanzadas y riesgo aumentado de cáncer gástrico.
-Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal
-Linfoma primario gástrico de bajo grado tipo MALT
-Dispepsia
❖ El tratamiento del H. Pylori resuelve la gastritis y conduce a la corrección de la
secreción del ácido
AINEs
❖ Aumentan 4-6 veces el riesgo de EUP
❖ Mecanismo de daño en la mucosa: inhiben la síntesis de prostaglandinas →
disminución de la producción de moco y de bicarbonato, disminución del flujo
sanguíneo, disminución de la restitución celular
❖ 15-30% de los consumidores crónicos desarrollarán >1 úlcera, 25% presentarán
síntomas persistentes y 3-5% desarrollarán complicaciones
❖ Factores de riesgo de EUP: úlcera péptica previa, edad avanzada (>65 años), uso
de más de un tipo de AINEs o en altas dosis, uso concomitante de
anticoagulantes y corticoides (aumentan el riesgo de hemorragia), enfermedad
grave, predisposición genética (polimorfismos de la vía del citocromo p450 que
metaboliza varios tipos de AINEs).
❖ Los pacientes que reciban tratamiento con AIEN y presenten uno o más de los FR
mencionados, deben recibir profilaxis con IBP.
❖ Es frecuente que además tengan H. Pylori. La erradicación del mismo es
beneficiosa previo tratamiento con AINEs, pero no en pacientes que ya están en
tratamiento a largo plazo.
Situaciones infrecuentes relacionadas con EUP: hipergastrinemia, insuficiencia
vascular (consumo de cocaína), amiloidosis, enfermedad de Behcet, enfermedad de
Crohn, infecciones (VHS, HIV, CMV), quimio-radioterapia, síndromes
linfoproliferativos.
CLÍNICA
1- Asintomáticos o síntomas leves
2- Dolor epigástrico (90%, síntoma más frecuente):
-Úlcera duodenal: 2-3 horas después de la ingesta y de predominio nocturno, calma
con alimentos o antiácidos.
279
-Úlcera gástrica: suele agravarse o desencadenarse con el alimento, sin claro alivio
con antiácidos, se puede acompañar de náuseas, vómitos, anorexia.
3- Signos de alarma: pérdida de peso, hemorragia, anemia, disfagia, fiebre,
antecedentes familiares de cáncer gástrico, edad avanzada
Síndrome ulceroso: localizado en epigastrio, de evolución crónica, periódico
(semanas, meses), rítmico (horas del día), carácter variable.
DIAGNÓSTICO
1- Laboratorio
2- Seriada esófago-gastroduodenal: permite evidenciar la presencia de úlceras, pero
no la toma de biopsias. También pone de manifiesto estenosis o una hernia hiatal.
En desuso por la endoscopía.
3- Video endoscopía digestiva alta (VEDA): patrón de oro. Permite diferenciar y

caracterizar el tipo de úlcera, así como tomar biopsia de la misma y de la mucosa en
búsqueda de H. Pylori.
4- Biopsia: NO SE RECOMIENDA de rutina en ULCERA DUODENAL de aspecto

benigno, ya que la probabilidad de malignidad es extremadamente baja. En ULCERA
GÁSTRICA, se recomienda INDEPENDIENTEMENTE DEL ASPECTO endoscópico, EN EL
FONDO Y EN LOS BORDES, ya que un 5% de ellas son en realidad neoplasias.
280
5- Diagnóstico de H. Pylori:
Siempre se recomienda:
-Evitar AB y bismuto durante al menos 4 semanas antes de la evaluación de la infección
por H. Pylori,
-Suspender los IBP, al menos 2 semanas antes, ya que si no, se incrementan los falsos
negativos.
✓ Dispepsia funcional
✓ Síndrome de intestino irritable
✓ Dispepsia inducida por medicamentos
✓ Litiasis biliar
✓ Dolor de la pared abdominal
✓ Cáncer gástrico, páncreas, vía biliar
✓ Pancreatitis aguda y crónica
✓ Enfermedad de Crohn
✓ Infecciones
TRATAMIENTO
o Abandono del tabaco, alcohol, uso de AINEs y AAs.
o Antiácidos (tto. sintomático) como hidróxido de aluminio e hidróxido de
magnesio. Al menos 1 hora después delas comidas o a demanda.
o IBP: fármacos de elección. Se deben administrar antes de las comidas, durante
6-8 semanas en úlceras gástricas y 4 semanas en úlceras duodenales. Son más
eficaces que los bloqueantes H2.
281
o Tratamiento de H. Pylori. Existen diferentes esquemas:
1- Terapia concomitante (de elección):

✓ IBP dos veces por día
✓ Claritromicina 500 mg c/12hs
14 DÍAS
✓ Metronidazol 500 mg c/12hs
✓ Amoxicilina 1gr c/12hs
2- Terapia secuencial
7 DÍAS
✓ Amoxicilina 1gr c/12 hs
+
✓ Claritromicina 500 mg c/12hs 7 DÍAS
En la primera parte del tratamiento la amoxicilina debilitaría la pared de la
bacteria permitiendo un mejor efecto de los antibióticos en los últimos 7 días.
3- Terapia híbrida
7 DÍAS
✓ Amoxicilina 1gr c/12 hs
+
✓ Claritromicina 500 mg c/12hs 7 DÍAS
✓ Amoxicilina 1 gr c/12hs
Es una combinación de la concomitante y la secuencial. Eficacia equivalente a la
concomitante.
4- En alérgicos a la penicilina
✓ IBP 2 veces al día
✓ Levofloxacina 500 c/12hs o Metronidazol 500 mg c/12hs
✓ Claritromicina 500 c/12 hs
Tener en cuenta:
• En nuestro país la resistencia a Claritromicina es del 27.8%, Metronidazol 37.8%

y Amoxicilina 0%
• Régimen óptimo: tasa de respuesta >80%
• Control luego de 4 semanas finalizado el tratamiento
• Todos los pacientes con H. Pylori deben continuar el tratamiento con IBP para
lograr la curación mucosa.
282
ESCENARIOS POSIBLES
Úlcera gástrica:
Úlcera duodenal:
Úlceras no asociadas a H. Pylori ni AINES:

o Pueden estar relacionadas a falsos negativos para la infección por H. Pylori o al
uso subrepticio de AINEs
o Tratamiento: antisecretor
o Estudiar estados hipersecretores en pacientes no respondedores
VIGILANCIA ENDOSCÓPICA
• Úlcera duodenal: el 80% resuelve a las 4 semanas luego del IBP. Si los síntomas
persisten, debe realizarse VEDA para descartar úlcera péptica refractaria* o
úlcera de etiología no péptica.
• Úlcera gástrica: individualizar la vigilancia según el paciente y vigilar siempre ante
la sospecha de malignidad, síntomas persistentes y úlceras sin etiología clara.
• Es obligatorio comprobar la erradicación de H. Pylori tras el tratamiento (en
general mediante test de aliento) esperando para realizar la prueba diagnóstica
al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento.
*Úlcera refractaria: úlcera sintomática, <5mm, sin respuesta al tratamiento luego de 8-

12 semanas. Suponen un 5-10% de las úlceras pépticas. Vigilancia hasta la curación o
identificación de la causa de refractariedad: tabaquismo, consumo de AINEs, isquemia,
estados de hipersecreción ácida, falsos negativos para H. Pylori.
283
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA: presente en el 21% de los casos. Las gástricas tienen mayor tendencia a
sangrar que las duodenales, sin embargo, la úlcera duodenal es más frecuente. Puede
manifestarse en forma de hematemesis, vómito en posos de café, melena (heces negras
y malolientes). Puede acompañarse de síntomas de hipovolemia y anemia aguda
posthemorrágica.
PENETRACIÓN: un 25-30% de las UD y un 15% de las UG penetran en órganos vecinos.
El dolor se hace continuo, no alivia con la ingesta (empeora) y despierta al enfermo por
la noche. Es típica la irradiación a la espalda (penetración en páncreas) o al hipocondrio
derecho (penetración en epiplón)
PERFORACIÓN LIBRE: en un 5% de los casos. El dolor es de comienzo brusco e intensidad
extrema. Se realiza rx. de tórax y abdomen. El tratamiento es quirúrgico.
OBSTRUCCIÓN PILÓRICA: infrecuente. Cursa con saciedad precoz, distensión
abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso. El diagnóstico es endoscópico. El
tratamiento consiste en dieta absoluta y antisecretores.
284
Elisea Acosta – Gastroenterología: Diarrea - 2022
CONCEPTO
Aumento de la frecuencia y/o disminución de la consistencia de las evacuaciones.
DEPOSICIONES NORMALES
-Volumen: aprox. 200gr/24hs
-Frecuencia: 3/semana a 3/día
-Composición: agua 60-85%, fibras 7-20%, masa bacteriana 7-20%
FISIOPATOLOGÍA
1- Diarrea osmótica: sustancias no absorbidas o absorbidas escasamente provocan
aumento de la osmolaridad del contenido luminal → retiene agua. Cede con el ayuno.
Ej.: malabsorción (E. celíaca), transgresión alimentaria, laxantes.
2- Diarrea secretora: aumenta la secreción de cloro o bicarbonato, o se inhibe la
absorción de sodio. Ej.: infecciosas* (B. enterotoxinas), ATB, tumores endócrinos.
3- Diarrea motora: alteraciones en la motilidad. Ej.: diarrea del diabético, intestino
irritable, hipertiroidismo, cirugía gástrica.
4- Diarrea inflamatoria: daño directo de la mucosa con exudación de sangre, moco y
proteínas. Ej.: EII, infecciosas* (B. enteropatógenas, parásitos)
*Infecciosas. Los microorganismos producen diarrea a través de dos mecanismos:

-Sin invadir la mucosa, a través de enterotoxinas (E. Coli, Shigella, C. Difficile, etc.)
-Invadiendo la mucosa, con o sin daño de la misma (Salmonella, Shigella, E. Histolytica)
-Ambos mecanismos (virus)
CLASIFICACIÓN
➢ Aguda: <15 días
➢ Persistente: >15 y <30 días
➢ Crónica: >30 días
ANAMNESIS
• Antecedentes: viajes, uso de AB o fármacos, alimentos consumidos, visitas a

granjas o zoológicos, contacto con enfermos, trabajo en guarderías, cirugías,
radioterapia
• Comorbilidades: inmunocompromiso, DBT, hipertiroidismo, enfermedades del
colágeno, HIV, tumor
• Tiempo de evolución
• Frecuencia de las deposiciones
• Características de la materia fecal: acuosa, sanguinolenta, mucosa, esteatorreica
285
• Síntomas acompañantes: incontinencia, dolor abdominal, pérdida de peso.
EXÁMEN FÍSICO
• Grado de deshidratación
• Valorar estado nutricional
• Evaluar dolor abdominal
• Tacto rectal: fístula perianal (E. de Crohn), tumor, estenosis, etc.
AGUDA
• 90% de origen infeccioso (virales 70%, bacterianas 20%, parasitarias 10%)
• Transmisión fecal-oral o ingesta de agua/alimentos contaminados
• La infección por C. Difficile es la causa más frecuente de diarrea aguda
nosocomial
• Causas no infecciosas: fármacos, tóxicos, colitis isquémica, radioterapia.
DATOS CLAVE
 Tiempo desde la ingesta hasta los síntomas:

- < 8hs: toxina preformada (S. Aureus, Bacillus cereus)
- 8-16hs: Clostridium perfringens
- > 16hs: virus o E. Coli
 Artritis reactiva: Salmonella, Shigella, Yersinia
 Eritema nodoso: Yersinia
 SHU: E. Coli enterohemorrágico, C. jejuni, Shigella
 Guillain-Barré: C. Jejuni
CLÍNICA
DIARREA DIARREA NO
INFLAMATORIA INFLAMATORIA
LOCALIZACIÓN Intestino grueso Intestino delgado
VOLUMEN DE LAS HECES + ++++
ASPECTO DE LAS HECES Moco/sangre Acuosa
DOLOR ABDOMINAL Hipogastrio, fosa ilíaca Mesogastrio. Difuso
izquierda. Difuso
URGENCIA ++++ -
TENESMO RECTAL Si existe proctitis No
FIEBRE Frecuente Poco frecuente
SUGIEREN GRAVEDAD
• Diarrea inflamatoria (moco y sangre)
286
• Intolerancia oral
• Deshidratación
• Fiebre alta (>38.5°C) sostenida
• Dolor abdominal severo
• >70 años, inmunocomprometido, paciente hospitalizado, uso reciente de AB
MANEJO
Laboratorio (solicitar en casos moderados-graves):
• Hemograma, glucemia, ionograma, función renal, VSG, PCR

• Frotis: leucocitos en materia fecal > 3/campo indica diarrea inflamatoria.
• Coprocultivo (ante frotis inflamatorio, disentería, diarrea intrahospitalaria,
paciente inmunocomprometido, sepsis o deshidratación grave)
• Serología HIV (en diarreas persistentes)
• Toxinas A y B de C. Difficile en materia fecal (en diarreas nosocomiales, pacientes
inmunodeprimidos o que consumen AB)
• PSMF (ante sospecha de origen parasitario)
Videocolonoscopía. Únicamente para:
o Inmunocomprometidos
o Descartar colitis isquémica
o Alta sospecha de colitis pseudomembranosa con toxina de C. Difficile negativa
o Descartar EII
o Diarrea persistente
TRATAMIENTO
La mayoría autolimitada:
1- Dieta: arroz, polenta, gelatina, etc. Comer varias veces al día y pequeña cantidad
(disminuye el reflejo gastrocólico)
2- Hidratación:
-Casos leves: manejo ambulatorio, mucha agua o líquido hipertónico.
-Casos graves: vía parenteral con SC fisiológica o SC hidroelectrolítica. Reponer 100ml/kg
de peso (50% en 4hs, el resto en 20 horas)
3- ATB: únicamente en paciente febril, con disentería, que no mejora en 24hs.
Fluoroquinolonas:
-Ciprofloxacina 500mg c/12hs v.o. 3-5 días
-Norfloxacina 40mg c/12hs v.o. 3-5 días
4- Sintomático: antiespasmódicos para mejorar el dolor, loperamida (antidiarreico) solo
en diarreas secretoras y diarrea del viajero.
5- Probióticos: ayudan a colonizar el intestino con flora no patógena. Indicados en
diarrea del viajero y en diarrea de origen viral (rotavirus)
287
INTERNACIÓN
• Rectorragia importante
• Dolor abdominal intenso no controlable
• Enfermedad subyacente grave/inmunodepresión
• Edad avanzada
• Vómitos refractarios que impidan la rehidratación oral
• No resolución del cuadro en 7 días
• Necesidad de pruebas especializadas (RSC)
CRÓNICA
• El agente causal no suele ser una infección, sino una enfermedad del intestino u
otro órgano que secundariamente lo afecte.
• Etiología según fase alterada:
1- Fase luminal
-Disminución de la disponibilidad de los nutrientes: deficiencia de cofactores (anemia
perniciosa, cirugía gástrica), consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano)
-Alteración en la solubilidad de las grasas: reducción síntesis (enf. hepática) o secreción
(colestasis) de sales biliares, pérdida (enf. íleon terminal) o inactivación
(sobrecrecimiento bacteriano) de sales biliares
-Alteración en la hidrólisis de los nutrientes: deficiencia enzimática (insuficiencia
pancreática, cáncer), mezcla inapropiada o tránsito rápido (resección, bypass,
hipertiroidismo)
2- Fase mucosa:
-Pérdida extensa de mucosa (resección o infarto)
-Enfermedad difusa de la mucosa (celiaquía, E. de Crohn, infecciones, fármacos,
enteritis por radiación, infiltraciones)
-Alteración del enterocito (déficit de hidrolasas, defectos de transporte, alteraciones
en el procesamiento epitelial)
3- Fase de transporte:
-Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis)
-Obstrucción linfática
-Mesenteritis retráctil, tuberculosis y sarcoidosis mesentérica, E. de Crohn, E. de
Whipple
CLÍNICA
Malabsorción de:
 Proteínas: hipoalbuminemia, edema, linfopenia
288
 Hidratos: diarrea osmótica, distención, meteorismo, pérdida de peso (pérdida

calórica)
 Lípidos: esteatorrea, pérdida de peso, déficit de vitaminas A, D, E, K
 Vit B12: anemia megaloblástica, degeneración medular
 Ácido fólico: anemia macrocítica, aumento homocisteinemia
 Hierro: anemia, glositis
 Calcio y Vit D: parestesias, tetania, osteomalacia, alteraciones de la densidad
mineral ósea
 Vit A: ceguera nocturna, hiperqueratosis
 Vit K: prolongación tiempo de protrombina, sangrados (hematomas)
CLASIFICACIÓN
DIARREA FUNCIONAL DIARREA ORGÁNICA

CONCEPTO No se asocia a Se debe a enfermedad
malabsorción. Ej.: sd. de intestinal o sistémica, suele
intestino irritable asociarse a malabsorción
INICIO Progresivo y gradual Repentino
DURACIÓN > 6 meses Corta
CURSO Cíclica, intermitente Continua
FRECUENCIA Variable, diurna, Diurna y nocturna
postprandial
PÉRDIDA DE PESO Ausente o leve Importante
VOLUMEN < 200 g/día > 200g/día
ANEMIA Ausente Presente
SANGRE Ausente Posible
MOCO Frecuente Inusual (adenoma velloso)
SENSACIÓN POST. Insatisfactoria Pujos y tenesmo
EVACUATORIA
DOLOR ABDOMINAL Perievacuatorio Presente
DIARREA ALTA DIARREA BAJA

DOLOR Leve, infrecuente, Cólico periférico
centroabdominal
PUJO Y TENESMO Diarrea ácida Presente
N° DEPOSICIONES Pocas (< 4 por día) Múltiples (> 6 por día)
VOLUMEN Abundantes Escaso
COLOR Amarilla Marrón
CONSISTENCIA Pastosas/acuosas Acuosas/blandas
ESTEATORREA Frecuente Ausente
RESTOS DE ALIMENTOS Posibles Ausentes
MOCO No Si
SANGRE No Posibles
289
MANEJO
Laboratorio (solicitar en casos moderados-graves):
• Hemograma, ionograma, proteinograma, hepatograma, TP/KPTT, calcemia y

fósforo
• TSH, T4, ACTH, cortisol
• Serología HIV
• Ac. para celiaquía: Ac. antitransglutaminasa IgA, IgA total, Ac. antiedomisio
• PSMF
Análisis de materia fecal:
• Volumen 24hs
• Examen macroscópico: moco, pus, alimentos, sangre, etc.
• Examen microscópico:
✓ Sangre oculta en heces: se observa en diarreas inflamatorias.
✓ GB: se observan en diarreas inflamatorias. Si hay sangre, pero no GB,
sospechar neoplasia de colon.
✓ Ph en heces: <5,3 sugiere diarrea osmótica
✓ Parásitos (G. Lamblia, C. Difficile)
✓ Calprotectina fecal: proteína liberada por los leucocitos. Se correlaciona
con el daño de la barrera intestinal. En la diarrea funcional será normal y
en la orgánica está aumentada.
✓ Grasas:
-Esteatocrito (semicuantitativo) > 4% Malabsorción o maldigestión
-Van Kamer (cuantitativo) > 7g/día
Imágenes:
• Rx. de abdomen: para ver calcificaciones pancreáticas

• TC
• Enterorresonancia
• Estudios endoscópicos
TRATAMIENTO
o Hidratación
o Corrección medio interno y déficits nutricionales
o Tratamiento específico de acuerdo a la causa
290
Elisea Acosta – Gastroenterología: Enfermedad Inflamatoria Intestinal - 2022
CONCEPTO
Grupo de enfermedades de causa desconocida, que cursan con inflamación
crónica del tubo digestivo y curso recidivante.
Colitis Ulcerosa (CU): inflamación difusa de la mucosa colónica, que compromete el
recto y se extiende en forma ascendente de modo continuo y simétrico, deteniéndose
de forma brusca en la válvula ileocecal.
Enfermedad de Crohn (EC): afectación transmural que lesiona en forma segmentaria y

asimétrica, cualquier zona del tracto digestivo (desde la boca hasta el ano, pero
principalmente íleon terminal)
Colitis indeterminada: el examen histopatológico no es concluyente para diferenciar

entre CU y EC posterior a la colectomía.
Colitis no clasificada: no se pueden diferenciar la CU o EC, pese a la presentación clínica,
estudios por imágenes, endoscopía e histología con múltiples biopsias. El manejo
terapéutico es el de la CU.
EPIDEMIOLOGÍA
• Colitis ulcerosa es más frecuente que EC

• Mayor incidencia entre los 15-30 años, con repunte en la vejez (70 años) para EC
y en adultos (50-65 años) para CU
• Similar en ambos sexos
291
• Predominio por la raza blanca y judía

• Alta incidencia: países del norte y oeste de Europa, EE. UU, Australia
• Baja incidencia: Asia, África y Sudamérica
ETIOPATOGENIA
En individuos genéticamente predispuestos, algún factor ambiental
desencadena una respuesta inmune desmesurada.
o Genéticos: es frecuente (25%) que exista un familiar de primer grado afectado.
Un 30-40% de pacientes con EC presentan mutaciones en el cromosoma 16.
o Infecciosos: se sospecha que la EC es una respuesta anormal ante la flora
bacteriana intestinal normal.
o Inmunitarios: expresión de mediadores proinflamatorios e infiltración celular.
o Ambientales: la incidencia es mayor en zonas urbanas y bien desarrolladas. El
tabaco empeora la EC y protege frente a la CU.
HISTORIA NATURAL
Colitis Ulcerosa:
• Alterna períodos de actividad y remisión en un 80%, la actividad clínica es

continua en un 5% y se da la remisión prolongada en otro 5%.
• 10% necesitarán colectomía a los 10 años.
• 10% cambiarán de diagnóstico.
Enfermedad de Crohn:
• En adultos la localización de las lesiones permanece estable, mientras que 1/3

de los niños presentan extensión en los 2 primeros años de diagnóstico.
• 50% necesitará cirugía a los 10 años.
• 30-50% necesitará una segunda cirugía en los 10 años siguientes.
CLINICA
Colitis ulcerosa:
Los síntomas dependen de la EXTENSIÓN de la enfermedad. El síndrome rectal
predomina en la proctitis, la diarrea sanguinolenta predomina en la colitis izquierda, y
en la pancolitis predominan la diarrea, síntomas generales y el dolor abdominal.
o Diarrea: con productos patológicos (sangre, moco, pus), diurna y nocturna, de
pequeño volumen, muchas veces solo expulsan gas con moco y sangre (esputo
rectal)
o Síndrome rectal: tenesmo rectal (sensación de defecación incompleta), urgencia
e incontinencia fecal.
o Dolor abdominal: tipo cólico, que se alivia con la deposición. Se asocia a
distención abdominal. Si es intenso y persistente, sospechar complicación.
o Manifestaciones perianales (infrecuentes)
292
o Otros: pérdida de peso (infrecuente, es signo de severidad), fiebre (en brotes

severos o complicación), astenia, anorexia
o Complicaciones:
-Megacolon tóxico: dilatación del colon no obstructiva > o = 5,5 cm, total o
segmentaria, asociada a toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, hipotensión,
anemia, leucocitosis neutrofílica, deshidratación, dolor abdominal intenso). Se
debe a afectación en el tono neuromuscular provocado por intensa inflamación.
Se puede desencadenar por inhibidores de la motilidad, hipopotasemia,
realización de enema o colonoscopía. Elevada mortalidad por riesgo de
perforación. Tto. colectomía total.
Los síntomas dependen de la LOCALIZACIÓN de la enfermedad.
o Diarrea: >6 semanas de evolución, de mayor volumen que CU, sin sangre en un
50%, ni síndrome rectal. Es más abundante cuando afecta al colon que al íleon.
o Dolor abdominal: se da cuando afecta al colon. Si afecta al íleon, el dolor es a
nivel de la fosa ilíaca derecha con una masa a ese nivel. Si afecta al TGI alto, es
de localización en epigastrio.
o Síntomas sistémicos: malestar general, anorexia, pérdida de peso, fiebre
(cuando afecta al íleon puede confundirse con apendicitis)
o Náuseas y vómitos, cuando hay afección del íleon o esófago-gastroduodenal.
o Síndrome de malabsorción cuando afecta al yeyuno
o Complicaciones (20-40%):
-Obstrucción por estenosis
-Abscesos y fistulas perianales y/o abdominales
o Curso grave: fiebre, taquicardia, hipotensión.
Manifestaciones extraintestinales (30%): son más frecuentes en EC (sobre todo de
afectación colónica) que en la UC (sobre todo si es pancolitis), excepto el pioderma
gangrenoso, la colangitis esclerosante y el colangiocarcinoma.
A- Paralelas o dependientes del curso de la enfermedad
o Articulares (20%): artritis periférica, no erosiva, ni deformante (en la CU
desaparece luego de la colectomía total).
-Tipo 1: grandes articulaciones (rodilla), asimétrica, oligoarticular (<5
articulaciones).
-Tipo 2: menos frecuente, pequeñas articulaciones (manos y pies), simétrica,
poliarticular (5 o más).
o Dermatológicas (15%): eritema nodoso (manifestación más típica, nódulos
subcutáneos, bilaterales, dolorosos, calientes, de coloración rojo violácea,
localización pretibial), estomatitis aftosa
o Oculares (<10%): epiescleritis (enrojecimiento con dolor y sin pérdida de la
visión)
293
o Hepatobiliares (30%): hepatitis autoinmune, colelitiasis, trombosis portal o

porto-mesentérica, reactivación de hepatitis virales crónicas
o Hematológicas: anemia (ferropénica, de trastornos crónicos, hemolítica, por
déficit de folato o B12), tromboembolismo pulmonar y/o trombosis venosa
profunda (principal causa de mortalidad)
o Nefrourológicas: nefrolitiasis de ácido úrico o de oxalato de calcio,
amiloidosis secundaria.
B- Con independencia del curso de la enfermedad
o Articulares: artropatía axial.
-Sacroileítis: más frecuente que la espondilitis, se da en enfermedad de larga
evolución, asintomática la mayoría de veces, asociada a veces a HLA B27.
-Espondilitis anquilosante: HLA B27 +, precede en varios años a la EII, dolor
lumbar inflamatorio.
o Dermatológicas: pioderma gangrenoso (úlcera violácea recubierta de pus.
De origen no infeccioso, se localiza sobre todo en extremidades inferiores)
o Oculares: uveítis (enrojecimiento, dolor, visión borrosa y fotofobia). Es una
urgencia porque puede producir ceguera.
o Hepatobiliares: colangitis esclerosante primaria (asintomática por años, se
sospecha ante CU que presenta colestasis, se diagnostica a los 30-40 años,
curso variable, sin relación con la severidad de la EII, progresa a enfermedad
hepática)
DIAGNÓSTICO
• Aspectos epidemiológicos: edad de mayor incidencia, comorbilidades (DBT, HTA,

colagenopatías), antecedentes quirúrgicos (apendicectomía es protector de CU),
uso de fármacos (AINEs, AB), hábito sexual (proctitis infecciosa), tóxicos (tabaco
protege la CU pero exacerba la EC), cronicidad, historia familiar, descendencia
de América o Europa.
• Criterios clínicos:
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Evolución Recidivante, crónica Lenta y progresiva, rara
continua, fulminante vez fulminante
Dolor abdominal + +++
Diarrea De menor volumen Mayor
Fiebre + ++
Vómitos + ++
Pérdida de peso + ++
Rectorragias +++ +
Tenesmo ++ +
Complicaciones locales
Estenosis + ++
Fistulas - ++
294
Abscesos - ++
Fisura anal - ++
Megacolon tóxico + -/+
Malignización + -/+
Recurrencia tras ++ +++
colectomía
• Examen físico: signos vitales, sensibilidad y dolor abdominal, presencia de masas

palpables, evaluación perianal y tacto rectal, compromiso ocular, cutáneo o
articular, peso e IMC
• Laboratorio:
✓ Hemograma
✓ Albúmina, función renal, electrolitos, hepatograma, perfil de hierro, vit. B12
✓ Reactantes de fase aguda: no son específicos, sirven para valorar la severidad
y para evaluar enfermedad orgánica vs funcional, su negatividad no excluye
el diagnóstico.
-PCR: se eleva precozmente tras el comienzo de inflamación y disminuye
rápidamente tras la resolución del brote. Vida media corta de 19hs (por eso es
más sensible que la VSG). Refleja la actividad inflamatoria (si es >5 mg/L significa
respuesta favorable a la terapia, si es >10 mg/L es de mal pronóstico e indica
enfermedad severa a 1 año del diagnóstico, si es >20 mg/L indica exacerbación
dentro de las 6 semanas), sirve para evaluar el seguimiento y en casos de
reactivación de la enfermedad. No distingue entre CU y EC, pero se eleva más en
EC.
-VSG: se correlaciona con la actividad inflamatoria. Depende de la concentración
plasmática, número y tamaño de GR (afectada en anemia, policitemia,
talasemia). Su incremento es tardío y su descenso es lento. No es útil en colitis
distal ni para evaluar pronóstico.
-Otros: hipoalbuminemia, leucocitosis, trombocitosis, B2 microglobulina.
✓ Marcadores serológicos: poco sensibles y poco específicos. Útiles para
diagnóstico y riesgo, pero no útiles en el monitoreo.
-pANCAs: positivos en 50-60% de pacientes con CU y 5-25% de pacientes con EC.
Su negatividad no excluye enfermedad. Utilidad limitada.
-ASCA (anti-Saccharomices Erevisae): positivos en 50% de paciente con EC.
Asociados con la actividad y curso grave de la misma, presencia de
complicaciones, progresión, etc. En niños y adultos jóvenes son altamente
específicos para identificar afectación ileal.
✓ Marcadores fecales: sensibles y específicos para identificar inflamación
intestinal pero no para diagnosticar CU o EC. Útiles para monitoreo del
tratamiento y para la distinción entre EII y SII (síndrome de intestino irritable)
-Lactoferrina fecal.
-Calprotectina: proteína fijadora de calcio fabricada por los neutrófilos. Ante un
proceso inflamatorio se libera por la migración leucocitaria a la luz intestinal,
295
aumentando su concentración en heces. Se juntan 3-5 mg de muestra en

recipiente estéril, 1ra deposición de la mañana, es cuantificable por ELISA hasta
varios días después de ser recogida. Su elevación se asocia con recaída en los 12
meses siguientes
• Imágenes:
✓ Radiología baritada: útil para detectar inflamación mucosa leve,
engrosamiento parietal, estenosis, ulceraciones discontinuas. Menos
sensible que TC y RM para detectar inflamación en íleon terminal y
enfermedad penetrante. Contraindicada en brotes severos por riesgo de
perforación y agravamiento del cuadro.
✓ Ecografía: mayor efectividad para detectar enfermedad de íleon terminal. El

Eco-Doppler permite evaluar hipervascularización, índice de resistencia de A.
Mesentérica Superior y flujo máximo, índice de resistencia de arterias
transmurales.
✓ TC y RM: permiten evaluar órganos
sólidos y la presencia de
complicaciones. La RM no utiliza
radiación ionizante y es de elección
para enfermedad perianal.
• Colonoscopía: fundamental en el diagnóstico de EII, en los brotes y en el

escrutinio de cáncer de colon. Permite establecer severidad, extensión,
actividad, diagnósticos diferenciales y tomar biopsias.
296
Diferencias endoscópicas (macroscópicas)

Distribución Continua, ascendente, Discontinua, (zonas
simétrica, colon y recto. afectadas y zonas
Proctitis (afectación del respetadas), asimétrica,
recto, 15cm) desde boca hasta ano
Colitis izquierda (recto, Ileocólica (más frecuente)
sigma y colon Ileal
descendente hasta ángulo Colónica
esplénico) Gastrointestinal alta
Pancolitis (la inflamación
rebasa el ángulo
esplénico)
Recto Afectado (100% de los Con frecuencia respetado
casos) (50%)
Íleon terminal No afectado (salvo ileítis Afectado en el 75% y, de
por reflujo) forma aislada, en el 30%
Mucosa Granular, eritema, Asimétrica, pequeñas
congestión, friable úlceras lineales o
(sangrado a roce), serpiginosas profundas,
exudados mucosos, patrón vascular normal,
pérdida del patrón empedrado, pérdida de
vascular, hemorragias haustración, fisuras
espontáneas y
ulceraciones. Límite claro
con mucosa sana.
Serosa Normal Se afecta con frecuencia
Estenosis fibrosas Muy raras Frecuentes
Fístulas espontáneas Casi nunca Enterocutáneas o internas
en un 10%
Pseudo-pólipos Frecuentes Raros
Riesgo de cáncer de colon Discretamente elevado Menor que en la colitis
Lesiones anales 10% 75%
• Videocápsula
• Biopsia:
-Objetivos: diagnosticar EII, excluir otras enfermedades, evaluar la extensión y
severidad de las lesiones, distinguir CU de EC, detectar displasia, monitorear
tratamiento, detectar infecciones agregadas (CMV)
-Dónde: 5 segmentos (íleon, colon ascendente, colon transverso, colon
descendente y recto) tanto en zonas sanas como afectadas.
-Cuántas: 2 biopsias de cada segmento.
297
Diferencias anatomo-patológicas:

Afección Mucosa (excepto en el Transmural, a predominio
megacolon tóxico) submucoso y seroso
Lámina propia Aumento de linfocitos y Aumento de linfocitos,
plasmocitos plasmocitos, PMN y eosinófilos
Características Congestión vascular, Edema en la submucosa,
hemorragia intramucosa, hiperplasia de ganglios
disminución células regionales
caliciformes
Abscesos crípticos Muy frecuentes Raros
(neutrófilos)
Granulomas no No 50% de las piezas quirúrgicas
caseificantes (patognomónicos) más
frecuentes en recto y proximal a
fisuras
Fibrosis + ++
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
-Colitis por inmunoterapia -Colitis peridiventricular
-Colitis infecciosa -Ulcera rectal solitaria
-Colitis por radiación -Vasculitis intestinal
-Colitis isquémica -Tumores (linfomas)
-Colitis por desfuncionalización -Colitis por medicación
INDICES DE ACTIVIDAD EN EII

Colitis ulcerosa:
-Índice de Truelove-Witts: utilizado frecuentemente en la práctica clínica. Diferencia
enfermedad inactiva o activa, y de acuerdo a la severidad del brote ver si el paciente
requiere tto. ambulatorio o internación.
298
-Clasificación de Montreal: evalúa el grado de actividad con la severidad.
-Índice Mayo: incorpora la endoscopía, utilizado frecuentemente en ensayos clínicos
-UCDAI: índice de actividad de la colitis ulcerosa
-Clasificación de Montreal: no permite evaluar la actividad inflamatoria, pero si
estratificar al paciente de acuerdo a su comportamiento.
299
-CDAI: índice de actividad de la enfermedad de Crohn

-Índice de Havey-Bradshaw
-SES-CD: Simplified Endoscopic Activity score for Crohn’s Disease
TRATAMIENTO
1. Tratamiento de inducción: controlar el brote en un período relativamente rápido (<3
meses). Los brotes leves-moderados se manejan ambulatoriamente. Los brotes graves
y leves-moderados que no respondieron a corticoides precisan ingreso hospitalario.
2. Tratamiento de mantenimiento: mantener el control de la inflamación en forma
prolongada. La respuesta clínica se evidencia a las 2-4 semanas de inicio del tratamiento
y tiene respuesta máxima dentro de las 12-16 semanas.
FARMACOS DISPONIBLES
• Agentes 5-ASA (aminosalicilatos):

CU: utilizados para la remisión de brotes leves y moderados, y como
mantenimiento de la remisión. Formulas orales (colitis extensas e izquierdas),
enemas y espumas (proctitis y colitis izquierdas), supositorios (proctitis), oral +
rectal (en CU distal, mejor que oral o rectal solos). Su uso continuo reduce la
incidencia de cáncer de colon (por su efecto antiinflamatorio)
EC: utilizados para la remisión de brotes leves en EC colónica.
-Mesalazina > 2gr/día. Reduce la síntesis de prostaglandinas, inhibe la síntesis de
leucotrieno e inhibe la quimiotaxis de macrófagos y neutrófilos.
-Sulfasalazina
Eventos adversos: son pocos. Puede haber náuseas, vómitos, cefaleas, anemia,
fiebre, rash, pancreatitis, etc.
• Corticoesteroides: de elección en brotes moderados o graves, y en brotes leves

que no mejoran con los 5 ASA. No son útiles en el mantenimiento (por sus efectos
adversos). Vía oral, endovenosa y tópica (enemas y espumas). No se recomienda
su uso por más de 12 semanas. Se logra remisión en hasta 80% de los casos.
-Prednisona: vía oral 40-60 mg/día (CU moderada o EC leve o moderada). Si hay
respuesta entre el día 3-7 (70% de los pacientes) comenzar el descenso
progresivo (40mg 1 semana, 30 mg 1 semana, 20mg 4 semanas, bajar 5mg por
semana)
-Hidrocortisona: vía i.v. 300-400 mg/día durante 5-7 días (C severa) o 7-10 días
(EC severa)
-Budesonida: oral, brote de EC leve o moderado con compromiso ileocecal.
-Suplementos: para prevenir la pérdida de densidad mineral ósea, suministrar
simultáneamente suplementos de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (400-
800 mg/día).
300
Corticodependencia (30%): imposibilidad de disminuir la dosis de esteroides por

debajo de 10 mg/día de prednisona (o equivalente) tras 3 meses de inicio del
tratamiento ya que el paciente desarrolla un nuevo brote, o aquel que recae
dentro de los tres meses de suspendidos los esteoroides.
Corticorefractariedad: paciente que continúa con enfermedad activa a pesar de

recibir esteroides e.v. a dosis de 0.75-1 mg/kg/día de prednisona (o equivalente)
en un lapso de 4 semanas (en un lapso de 5-7 días en caso de colitis ulcerosa
grave). Recordar: antes de cambiar el tratamiento, descartar la sobreinfección
por CMV con toma de biopsia rectal. Si es positivo, tratar con ganciclovir o
metronidazol y continuar con el tratamiento esteroideo.
Efectos adversos: HTA, intolerancia glucídica, síntomas similares a Cushing (acné,

aumento de vello, cara luna llena, aumento de peso, edemas). Con el tiempo
miopatía proximal, insuficiencia suprarrenal, glaucoma, osteoporosis, etc.
• Inmunomoduladores:
-Tiopurinas (mercaptopurina, azatioprina): tratamiento de mantenimiento en EII
de actividad moderada corticodependiente. Inicio de acción lenta (por ello no se
recomiendan en brotes), por lo que debe esperarse 6 meses antes de considerar
la no respuesta. Dosis de AZA 2-3 mg/kg/día y de 6MP 1-1,5 mg/kg/día. Efectos
adversos: leucopenia, hepatitis, pancreatitis, fiebre, exantema, náuseas.
Monitoreo (hematología, plaquetas, transaminasas, bilirrubina) basal, en las
semanas 2, 4, 8, 12 y luego cada 3 meses.
-Metotrexato: droga de 2° línea en pacientes resistentes o intolerantes a
tiopurinas. Efectivo en el mantenimiento de EC, no así en CU. Dosis 25 mg s.c. o
i.m. por semana, de 8-12 semanas, y 15 mg/semana como dosis de
mantenimiento. Se administra con ácido fólico (porque provoca aplasia medular)
-Ciclosporina: indicada para brotes graves de CU corticorrefractarios
Efectos adversos: hepatotoxicidad, mielosupresión. Monitoreo (hematología,

creatinina, amilasa, transaminasas, albúmina mensual) mensual por 3 meses y
después cada dos meses durante el primer año.
• Antibióticos: indicados en enfermedad perianal, EC con patrón fistulizante, EII

con fiebre, megacolon tóxico.
-Ciprofloxacina
-Metronidazol
• Biológicos: indicados en no respondedores a la terapia convencional, en aquellos

con intolerancia, dependencia o resistencia a esteroides e inmunosupresores,
como tratamiento inicial si hay enfermedad moderada o grave y factores de mal
pronóstico (enfermedad muy extensa, perianal, fistulizante, diagnóstico en edad
juvenil y manifestaciones extraintestinales).
301
❖ Anti-TNF: para tratamiento de inducción y mantenimiento en EC y CU

moderada o severa sin respuesta a tratamientos convencionales, en
manifestaciones extraintestinales y EC perianal.
-Infliximab: el más utilizado. Presentación en forma de infusiones (dosis 5mg/kg).
Inducción 0-2-6 semanas y mantenimiento cada 8 semanas.
-Adalimumab: indicación s.c., presentación en forma de pluma auto-inyectable
(40mg). En la inducción se usan 160mg el día 0 y 80mg a los 15 días. En el
mantenimiento se usan 40mg cada 15 días.
-Golimumab: sólo para CU. Vía s.c. Presentación en forma de infusiones (dosis
5mg/kg). Inducción 0 (200mg) y 2 semanas (100mg). Mantenimiento 100mg cada
4 semanas.
-Certolizumab: sólo para EC. Vía s.c. Dosis de 400mg, inducción 0-2-4 semanas y
mantenimiento cada 4 semanas.
❖ Vedolizumab: para enfermedad luminal, administración i.v. Acción más
selectiva en tubo digestivo, menos efectos adversos, menor
inmunogenicidad. Su diana es la integrina (impide la adhesión de los
leucocitos y su paso desde la sangre hacia el tejido inflamado). En EU y
CU, tanto brote como mantenimiento, especialmente ante el fracaso de
la terapia con anti-TNF.
❖ Ustekinumab: para enfermedad luminal, administración s.c. Inhibidor de
las interleucinas. Menos efectos adversos y menor inmunogenicidad.
También se utiliza en psoriasis. Sólo aprobado para EC moderada o grave.
Contraindicaciones absolutas: sepsis, infección activa conocida intraabdominal o

pélvica, ICC clase III o IV, cáncer actual, enfermedad desmielinizante.
Contraindicaciones relativas: síntomas obstructivos, cáncer previo,
hipersensibilidad a anticuerpos monoclonales.
Estudios previos al inicio de tratamiento inmunosupresor y/o biológico:

✓ Screening para TBC: PPD, radiografía de tórax.
✓ Test serológicos: VHA, VHB, VHC, VIH, VBZ, CMV, VEB, toxoplasmosis, chagas,
VHS (1 y 2), HTLV
✓ Completar esquema de vacunación
✓ Coproparasitológico
✓ Evaluación ginecológica para screening de cáncer de cuello de útero
CIRUGÍA
CU:
-Cirugía urgente: es de elección la resección completa del colon (aún con enfermedad
poco extendida) e ileostomía terminal. Suele ser curativa. Indicaciones: brote grave que
no responde, megacolon tóxico, perforación, hemorragia masiva.
- Cirugía programada: se hace coloproctectomía y pouch ileal e ileostomía en asa.
302
Indicaciones: cáncer (obligatoria), formas invalidantes, estenosis, microcolon, falta de

respuesta al tratamiento.
EC:
-Cirugía + AB: indicada en la enfermedad perianal para el drenaje de fístulas y abscesos.
-Cirugía resectiva: nunca es curativa en la EC y recidiva en 75% de los casos. Indicada en
obstrucciones por estenosis, hemorragia o perforación. Al contrario que en la CU, la
resección es del segmento afectado.
CONCLUSIÓN BROTES
*El esquema de EC corresponde a brote con patrón clínico inflamatorio. En un paciente

con patrón clínico estenosante, el único tratamiento efectivo es la cirugía de la
estenosis.
CONCLUSIÓN MANTENIMIENTO
CU:
-5-ASA orales y/o tópicos. Para pacientes corticodependientes, se utiliza azatioprina o
6-MP. Si fracasa, se utiliza infliximab o adalimumab.En pacientes corticorrefractarios
azatioprina o 6-MP.
EC: azatioptina o 6-MP. Si éste fracasa, utilizar tratamiento biológico solo o con
azatioprina.
DX. DIF: colon irritable (diarrea funcional), cáncer de colon, diarrea infecciosa.
303
Elisea Acosta – Gastroenterología: Enfermedad Celíaca - 2022
CONCEPTO
Desorden sistémico (enteropatía y gran variedad de manifestaciones clínicas)
con base inmunológica (desarrollo de anticuerpos) causado por la ingesta de gluten y
otras proteínas similares (presentes en el trigo, avena, cebada y centeno), que afecta a
personas con predisposición genética (haplotipos HLA-DQ2 y/o DQ8)
EPIDEMIOLOGÍA
• Afecta a niños y adultos

• Al menos 1% de la población
• Prevalencia desconocida. Se dice que hasta un 83% no fueron diagnosticados.
• Distribución global a predominio en occidente.
• 2 a 3 veces más común en mujeres.
• Mortalidad 2 veces mayor que en la población general (causas cardiovasculares,
linfoma no hodgkin)
• Parientes de primer grado tienen un riesgo de 10-22% de desarrollar la
enfermedad.
• Las moléculas HLA DQ2 (90%) y DQ8 (5-10%) explican la susceptibilidad genética.
Estos alelos se encuentran en casi 100% de pacientes con EC, pero también en
30% de la población general que no desarrolla EC.
FACTORES DE RIESGO
✓ Ausencia de lactancia materna
✓ Ingestión de cantidades excesivas de gluten
✓ Introducción temprana de cereales a la dieta
Población de riesgo:
❖ Familiares de primer grado de un paciente celíaco
❖ Síndrome de Down
❖ Presencia de otras enfermedades autoinmunes: DBM1, enfermedad tiroidea
autoinmune, déficit selectivo de IgA, enfermedad hepática autoinmune,
enfermedad de Addison, dermatitis herpetiforme
ETIOPATOGENIA
Gluten: conjunto de proteínas contenidas en trigo (fundamentalmente), avena, cebada
y centeno. El gluten está compuesto por glutelinas y prolaminas. La gliadina es una
prolamina, contiene la mayor parte de los componentes tóxicos. Es pobremente
digerida, resiste a la acidez gástrica, a las enzimas pancreáticas y a las proteínas del
ribete en cepillo.
En personas con predisposición genética, las glutelinas y prolaminas pasan a través de
la barrera epitelial del intestino, gracias a factores ambientales (posiblemente durante
304
infecciones intestinales, antibioterapia, embarazo, etc.), e interactúan con las células

presentadoras de antígenos. Esto da lugar a una reacción inflamatoria con infiltración
linfocitaria de la lámina propia y del epitelio, y atrofia vellositaria.
CLÍNICA
Sintomática clásica:
• Más frecuente en niños <2 años
• Diarrea crónica, síndrome de malabsorción (con retardo en el crecimiento),
dolor y distención abdominal, pérdida de peso, desnutrición, anorexia
• Crisis celíaca: diarrea muy severa, hipoproteinemia (hipoalbuminemia),
hiporexia, edema de miembros inferiores, hipocalcemia y/o tetania,
hipopotasemia
305
Sintomática no clásica:
• Sobre todo en adultos
• Síntomas leves o intermitentes
• Síntomas digestivos inespecíficos: diarrea esporádica, constipación,
epigastralgia, RGE, vómitos, pérdida del apetito, dolor abdominal, meteorismo,
transaminasas elevadas.
• Síntomas extraintestinales:
-Astenia
-Anemia ferropénica inexplicable y/o que no responde al tto. con hierro
-Otras hematológicas: déficit selectivo de IgA, hipoesplenismo, fenómenos
tromboembólicos, estado de hipercoagulabilidad
-Dermatológica: dermatitis herpetiforme*, alopecia areata, psoriasis, vitíligo
-Ósea: osteopenia, osteoporosis, incremento riesgo de fracturas
-Gineco-obstétricas: abortos a repetición, menarca tardía, menopausia
temprana, infertilidad, recién nacidos con bajo peso, amenorrea
-Neurológicas y psiquiátricas: epilepsias, ataxia cerebelosa, neuropatía
periférica, cefaleas, demencia, depresión
-Cardiovasculares: cardiomiopatía dilatada idiopática, pericarditis autoinmune
-Otros: talla baja (único síntoma en 10% de los casos), defectos en el esmalte
dentario y aftas recurrentes, anorexia, retardo en la pubertad, caída del cabello.
*En 10-20% de ptes. con EC. Son lesiones polimorfas (pápulas, vesículas, ampollas que
evolucionan a excoriaciones o áreas hiperpigmentadas) e intensamente pruriginosas,
con curso crónico con recaídas. Compromete codos (90%), rodillas (30%), hombros,
glúteos, etc. La atrofia intestinal está presente en el 75% la serología específica para EC
es positiva.
Asintomática:
• Forma más frecuente sobre todo en el adulto (80%)
• Diagnóstico accidental que proviene de:
-Grupos de riesgo
-Screening poblacional
-Hallazgos endoscópicos
Potencial:
• Asintomáticos o con sintomatología inespecífica
• Presentan anticuerpos positivos y genética compatible, pero la biopsia es normal
Refractaria:
• Persistencia o recurrencia de los síntomas a pesar de una dieta libre de gluten
por al menos 12 meses, con persistencia de atrofia de las vellosidades
• Puede ocurrir en la presentación inicial (primaria) o después de que ya hubiera
una respuesta inicial a una dieta libre de gluten (secundaria)
306
• Dos subtipos:
-Tipo I: linfocitos intraepiteliales normales
-Tipo II: expansión clonal de linfocitos intraepiteliales y un fenotipo aberrante
con déficit de los marcadores de superficie CD3, CD4 y CD8
→ se considera una forma de linfoma intraepitelial de bajo grado, es la forma
más grave y se asocia a altas tasas de mortalidad
• Manejo:
-Evaluar si el diagnóstico de EC fue correcto (determinar HLA, especialmente si
el paciente es seronegativo)
-Revisar la dieta cuidadosamente por nutricionista experto
-Considerar dx. diferenciales: inmunodeficiencias, enteropatías autoinmunes,
enteritis viral, giardiasis, sobredesarrollo bacteriano, etc.
DIAGNÓSTICO
1. Serología específica
A. Autoanticuerpos:
• Antitransglutaminasa (a-tTG IgA): indicador serológico más sensible.
Determinado por ELISA o quimioluminiscencia. Se recomienda acompañarlo
con la medición de IgA sérica total para evitar falsos negativos en personas
con déficit selectivo de IgA.
-Títulos elevados de a-tTG (>10 veces su VN) tienen alta probabilidad de
representar atrofia vellositaria severa.
-Títulos bajos de a-tTG (<3 veces su VN), sin síntomas evidentes, debe ser
reconfirmado en un plazo no >6 meses manteniendo el gluten en la dieta. Se
sugiere agregar otro marcador como a-EMA o a-DGP.
-Títulos bajos, en paciente sintomático, debe ser derivado para realizar
biopsia endoscópica.
Los títulos bajos pueden deberse a que: la respuesta inmune est
á en sus comienzos, el paciente es bajo respondedor (sus anticuerpos nunca
excederán un valor bajo) o el paciente está ingiriendo bajas cantidades de
gluten.
-Títulos negativos no excluyen EC en pacientes dentro de la población de
riesgo y en <2 años (la sensibilidad es menor). En estos casos sospechar EC
seronegativa (sólo una pequeña proporción de pacientes) y solicitar estudio
HLA. Sin la genética es positiva, confirmar con biopsia.
Falsos positivos: ICC, enfermedad hepática crónica, AR, EII, infección entérica,
HIV, H. Pylori, hipergammaglobulinemia, VEB o Coxsackie en niños, proteínas de leche
de vaca en niños <2 años.
Falsos negativos: déficit de IgA (<7 mg/dl), <2 años, grado de enteropatía leve
(Marsh I-II), seronegativos (2-3% de los celíacos), bajo consumo de gluten, uso de
corticoides o inmunomoduladores. Solicitar a-tTG IgG, a-DGP IgG, a-EMA IgG, HLA
307
• Antiendomisio (EMA): detectados por inmunofluorescencia indirecta. Son los

más específicos, pero es un método costoso, operador dependiente y de
laboratorios experimentados (por ello solo se lo utiliza para confirmar
resultados en pacientes con a-tTG IgA no concluyente)
B. Anticuerpos dirigidos a la Gliadina:

• Anticuerpos antigliadina desaminados (a-DGP): el rendimiento de IgG en el
diagnóstico es un poco mejor que el de IgA. Se recomienda utilizarlo en caso
de deficiencia de IgA o como segundo test diagnóstico (por ejemplo, en
pacientes sintomáticos con a-tTG IgA negativa)
• Anticuerpos antigliadina clásicos (a-AGA): detectados mediante ELISA. Son de
clase IgA e IgG. Son los primeros que se desarrollaron. Por su baja sensibilidad
y especificidad, han sido reemplazados por los a-DGP.
Situaciones especiales:
-Pacientes con déficit de IgA: en ellos los anticuerpos IgA no pueden incrementarse, por
lo que carecen de valor diagnóstico. Debe determinarse a-DGP IgG o a-tTG IgG.
-Pacientes con enfermedades autoinmunes: la especificidad de a-tTG IgA es menor en
pacientes con enfermedades autoinmunes. Se recomienda confirmar con a-EMA.
-Familiares de 1º grado: la primera herramienta diagnóstica son los a-tTG IgA con
cuantificación total de IgA total. El estudio de niños asintomáticos debería iniciarse a los
2 años de edad (asegurándose que han recibido dieta con gluten) y si es negativo, se
aconseja control clínico anual y test serológicos cada 2-3 años.
Combinación serológica más apropiada para el diagnóstico de EC:

1-a-tTG IgA + IgA total
2- a-tTG IgA + DPG IgG
3- a-tTG IgA
2. Biopsia intestinal: el paciente debe estar consumiendo gluten, y se requieren

mínimo 4 biopsias de la 2º porción del duodeno y 2 del bulbo duodenal,
colocadas en frascos separados. La lesión característica muestra atrofia
vellositaria, hiperplasia críptica y linfocitos intraepiteliales aumentados (estos
son hallazgos NO ESPECÍFICOS).
Candidatos a no biopsia (guía de Espghan): sintomáticos, a-tTG IgA >10 veces el
valor normal, a-EMA positivos en dos muestras diferentes, HLA DQ2/DQ8
positivo, respuesta clínica favorable a la dieta libre de gluten.
Conclusión: SI SE PUEDE diagnosticar sin biopsia siempre y cuando el laboratorio
sea confiable, el paciente sea de alto riesgo (sintomático) y existan más de dos
pruebas serológicas positivas.
308
Clasificación de Marsh-Oberhuber modificada:
Son compatibles con EC el tipo 3a, 3b y 3c
3. HLA DQ2-DQ8: presente en 100% de los pacientes celíacos, aunque también en

35% de personas no celíacas (por ende, si es positivo no confirma diagnóstico,
pero lo descarta si es negativo). Útil para familiares de riesgo (para exclusión del
seguimiento serológico en quienes no posean estos alelos) y en casos dudosos,
es decir, no deben ser utilizados rutinariamente.
4. Endoscopía:
-Cavidad oral: lengua geográfica, estomatitis aftosa, alteraciones del esmalte
-Duodeno: aumento de la vascularidad, nodularidad bulbar (hallazgo poco frecuente
pero que puede ser la única manifestación de EC), disminución de los pliegues, pliegues
festoneados, mucosa en mosaico
309
TRATAMIENTO
Dieta estricta libre de gluten de por vida.

❖ Si bien la avena no resulta tóxica para el 95% de las personas con EC, debe
prohibirse siempre su consumo (en Argentina no se encuentra pura y por su
almacenamiento resulta contaminada por los otros cereales)
❖ Algunos alimentos que por su composición son libres de gluten (sin TACC)
pueden contaminarse en el proceso de industrialización. Por ello, es
recomendable que se consuman únicamente aquellos integrados en el Listado
Integrado de Alimentos Libres de Gluten publicado por la ANMAT.
SEGUIMIENTO
El paciente se citará a los 3, 6 y 12 meses el primer año luego de comenzada la
dieta. Luego será necesario mínimo un control anual.
El adecuado cumplimiento de la dieta se valora con los anticuerpos anti-
transglutaminasa (deben normalizarse). Es clave evaluar en cada seguimiento la
ausencia de síntomas:
Falta de respuesta: persistencia de los síntomas o de los anticuerpos positivos a pesar

de una dieta sin gluten durante 12 meses. La causa más común es el incumplimiento.
La EC refractaria se da en
menos del 10% de los celíacos. Lleva a
un mal pronóstico, con desarrollo de
complicaciones:
-Linfoma intestinal tipo T:
complicación más frecuente, aparece
tras años de enfermedad mal
controlada o refractaria. Es un linfoma
no Hodgkin de mal pronóstico.
-Yeyunoileítis ulcerativa: úlceras y
estenosis inflamatorias a lo largo de
todo el intestino delgado que
producen episodios recurrentes de
hemorragia y obstrucción intestinal.
310
Elisea Acosta – Gastroenterología: Hemorragia Digestiva - 2022
CONCEPTO
ALTA: pérdida de sangre por una lesión localizada ANTES del ángulo de Treitz (esófago,
estómago, duodeno)
BAJA: hemorragia con origen en el tubo digestivo distal (ano, recto, colon, ciego e íleon
terminal)
ETIOLOGÍA
• Úlcera péptica (duodenal > gástrica)

• Erosiones gastrointestinales (por uso de AINEs)
• Várices esofágicas (de alta mortalidad)
• Esofagitis
• Tumores
• Mallory-Weiss (laceración de la unión gastroesofágica)
CLÍNICA
o Hematemesis (sangre fresca, coágulos)
o Vómito en posos de café (restos hemáticos oscuros)
o Melena: heces blandas, negras brillantes y malolientes
o Hematoquecia: salida de sangre fresca color rojo oscuro por el ano
o Síntomas de hipovolemia y anemia
ETIOLOGÍA
• Divertículos (los que más sangran son los de colon derecho)

• Hemorroides
• Cáncer de colon
• Post-polipectomía
• Enfermedad inflamatoria intestinal (CU, Crohn)
CLÍNICA
o Rectorragia: sangre color rojo vivo que recubre las heces o aparece tras la
defecación de heces de aspecto normal. Característicamente aparece al final de la
deposición.
311
Elisea Acosta – Gastroenterología: Hemorragia Digestiva - 2022
o Hematoquecia: sangre color rojo oscuro mezclada con heces o no. Indica origen no
tan distal.
o Melena: heces negras. Aunque sugieren HDA, puede ser de origen en intestino
delgado o colon derecho.
o Con (cáncer de colon, EII, colitis) o sin (divertículos, hemorroides) dolor abdominal
La HDB por divertículos es: indolora + masiva + autolimitada
312
Elisea Acosta – Gastroenterología: Pancreatitis Aguda - 2022
CONCEPTO
Proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros
órganos. Las enzimas proteolíticas se activan en el páncreas en vez de en la luz intestinal,
causando auto digestión.
ETIOLOGÍA
• Litiasis biliar (causa más frecuente)

• Alcohol (segunda causa más frecuente)
• Metabólica: hipercalcemia, hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL)
• Autoinmune
• Fármacos: tetraciclinas, ácido valproico, estrógenos, diuréticos, etc.
• Traumatismo directo
CLÍNICA
o Dolor abdominal: en epigastrio, brusco, con irradiación hacia ambos hipocondrios
(‘’en cinturón’’ hacia la espalda), intensidad creciente, relacionado con la ingesta
(comida, alcohol, fármacos), mejora con la flexión del tronco hacia adelante.
o Náuseas y vómitos (alimentarios o biliosos)
o Distensión abdominal: íleo paralítico con ausencia de ruidos hidroaéreos.
o Ictericia (30%): sólo ocurre cuando hay edema de la cabeza del páncreas que tape a
la vía u obstrucción.
o Derrame pleural y atelectasias.
o Signo de Cullen (equimosis periumbilical) y signo de Grey-Turner (equimosis en
flancos). No son patognomónicos. Aparecen en la PA necrótica.
o En casos graves: fiebre (en las dos primeras semanas asociada al proceso
inflamatorio, a partir de la tercera semana asociada a sobreinfección), shock, fallo
multiorgánico, presencia de necrosis pancreática
DIAGNÓSTICO
Dos de los siguientes tres criterios:
✓ Dolor abdominal típico
✓ Amilasa y/o lipasa x3 del valor normal
✓ Hallazgos característicos en TC abdominal con contraste
Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, Hto. elevado e hipernatremia (por deshidratación
al aumentar el 3° espacio), hipocalcemia (saponificación intraperitoneal del calcio),
bilirrubina y transaminasas aumentadas (si hay un cálculo impactado o el edema comprime
el colédoco), BUN y creatinina (para evaluar función renal), glucosa, triglicéridos.
313
-Amilasa: >600 UI/ml (x3) es sugestiva, mientras que >1000 UI/ml (x5) prácticamente
diagnóstica. Se eleva a las 8hs y permanece elevada 72hs. Su aumento no es proporcional a
la gravedad de la pancreatitis. Una amilasa anormal no descarta el diagnóstico. Aumenta
también en cáncer de páncreas, IR, patología de glándulas salivales, quemaduras,
peritonitis, etc. VN: hasta 150U/l
-Lipasa: más sensible y específica. Se eleva a las 72hs y permanece elevada 14 días. VN:
hasta 50U/l
Pruebas de imagen:
o Rx. simple de abdomen: imágenes cálcicas si el origen es biliar, íleo
o Rx. simple de tórax: se puede observar derrame pleural y atelectasias.
o Ecografía abdominal: edema y aumento del tamaño pancreático. Detecta origen
litiásico.
o TC abdominal con contraste: se pide a las 72hs (antes los cambios pueden no llegar
a verse) en caso de enzimas séricas normales o situación de gravedad. Permite
detectar necrosis (las áreas necróticas no captan el contraste, hipodensas)
o Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): se pasa el endoscopio
hasta el duodeno a la altura donde se vacían los conductos biliares y pancreáticos, y
con un catéter se inyecta medio de contraste. Luego se usa un tipo de radiografía
para examinar la presencia de cálculos ocultos en los conductos.
CLASIFICACIÓN
Según morfología:
• Pancreatitis edematosa-intersticial (90%): benignas. Glándula con edema e
infiltrado de PMN.
• Pancreatitis necrótica (10%): existen además áreas hemorrágicas y necróticas.
Según gravedad (criterios de Atlanta)
• Leves (75%): ausencia de fallo orgánico y complicaciones (ni locales, ni sistémicas)

• Moderadas: complicaciones locales y/o fallo orgánico transitorio (<48hs)
• Graves: fallo orgánico (PAS <90mmHg, IRA e I. respiratoria) persistente (>48hs)
-Complicaciones sistémicas: shock hipovolémico (por el 3° espacio), SDRA, IRA, HDA por
gastroduodenitis o úlceras de estrés, EAP, sepsis (causa más frecuente de muerte)
-Complicaciones locales: colección aguda líquida peripancreática (CALP) o colección aguda
necrótica (CAN). Pseudoquiste o necrosis encapsulada, cuando la CAPL o la CAN
respectivamente persisten más de 4 semanas y se encapsulan.
-Fallo orgánico. Se evalúa mediante los criterios de Marshall (>2):
314
PRONÓSTICO
La más utilizada es la escala de RANSON. Tres o más criterios se considera mayor riesgo de
desarrollar PA grave. Otras escalas son BISAP (>2) y APACHE (>8)
También marcan gravedad: obesidad, PCR >140 mg/L
TRATAMIENTO
• Hidratación (250-500ml/hora) con Ringer Lactato durante las primeras 12-24hs. Se

realiza debido a la frecuente hipovolemia (por vómitos, 3° espacio, vasodilatación,
aumento de pérdidas insensibles)
• Dieta absoluta (nada por la boca)
• Soporte nutricional: nutrición enteral por sonda nasogástrica. Ir evaluando la
tolerancia oral.
• Analgesia:
-Paracetamol
315
-Opiáceos endovenosos: generalmente contraindicados ya que elevan la presión del

esfínter de Oddi al estimular su contracción, pudiendo producir obstrucción
completa. Sólo se usa meperidina.
• Colecistectomía: en caso de pancreatitis litiásica.
En pancreatitis necrotizante:
• ATB: previamente se debe realizar PAAF para cultivo y gram. Como profilaxis se usan
carbapenems (imipenem, ertapenem) o quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina)
• Cirugía: ante necrosis infectada o falla de órgano persistente.
316

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Elisea Acosta

Parámetro Hombres Mujeres Unidad/mm3

• Palidez cutáneo mucosa y piel fría.

• Anemias microcíticas (VCM <80 fL). Se suele acompañar de hipocromía. Causas:

-Disminución del contenido del hematíe: ferropenia (causa más frecuente),

• Anemias regenerativas (periféricas). La médula ósea conserva o aumenta su

La absorción de hierro se produce en

Mide los depósitos

• Disminución del aporte de hierro en la dieta (frecuente en el tercer mundo y en

• Síndrome anémico general.

Anemia ferropénica Talasemia Anemia inflamatoria

ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS (solo para tener en cuenta)

ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA

• Hemorragia (cuando esta se exterioriza)

o Congénitas. Son todas intracorpusculares (defecto del hematíe):

hemólisis intravascular como en la extravascular. Es sensible pero no específica

o Diagnóstico de anemias inmunohemolíticas: prueba de Coombs positiva, que

produce una crisis de hemólisis intravascular con fiebre, escalofríos y hemoglobinuria

TALASEMIA MENOR (más TALASEMIA INTERMEDIA TALASEMIA MAYOR

Anemia de células falciformes

• Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (70-75%): Es más

• Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos (20%): IgM provoca la

2- Déficit de ácido fólico (etiología más frecuente): se obtiene a partir de vegetales,

-Disminución de la absorción: enteropatías y fármacos (anticonvulsivos, aspirina,

ANEMIAS POR ENFERMEDAD CRÓNICA/INFLAMATORIAS

• Aumento de hepcidina estimulado por procesos inflamatorios, que tiene efecto

o Laboratorio y frotis de sangre periférica: pancitopenia (anemia normocítica*,

• Síndrome anémico insidioso

¡Recordar! La pancitopenia no solo ocurre en la aplasia medular sino también en la

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

• Hemólisis crónica intravascular: anemia, leve ictericia

• Laboratorio: pancitopenia y reticulocitos aumentados. Signos de hemólisis

PANCITOPENIAS DESTRUCCIÓN INMUNE: síndrome de

PA MO y biopsia MO 3. LAB. Y FROTIS

Los SMD son un grupo de enfermedades clonales de la célula madre

• Primarios o idiopáticos (80%)

• Síndrome anémico principalmente y síntomas relacionados con las otras

CLASIFICACIÓN (OMS 2008 revisada)

Reconoce seis entidades mediante la combinación de datos morfológicos,

Blastos en Blastos en Sideroblastos Displasia Bastones de

Los principales factores pronósticos son: el % de blastos en la médula ósea, el cariotipo

• SMD de bajo riesgo: transfusión (hematíes, plaquetas), factores estimulantes del

Leucemia: proliferación incontrolada de una población anómala de células de la sangre.

Leucocitosis: aumento de glóbulos blancos en la sangre (>11.000/mm3). NO TODA

Desviación a la derecha: predominio de neutrófilos envejecidos (hipersegmentados).

Reacción leucoeritroblástica: leucocitosis (no tanta como en la reacción leucemoide)

• Factores genéticos: enfermedades hereditarias que cursan con inestabilidad

Leucemias Agudas Mieloblásticas (LAM) → 80% adultos (edad media 60 años),

CLÍNICA (aguda, las manifestaciones no preceden al dx. más de 3 meses)

• Astenia y fatiga (por anemia)

TRATAMIENTO (remisión completa 95% LAL y 55-80% en LAM)

Leucemia mieloide crónica (LMC)

• Quimioterapia convencional (hidroxiurea): alarga la supervivencia hasta 5 años

• Trasplante de precursores hematopoyéticos alogénico: tratamiento de 2° línea y

Leucemia linfática crónica (LLC)

• Agentes quimioterápicos en monoterapia: se prefiere en ancianos con

Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC) son un grupo heterogéneo

Actualmente la clasificación más utilizada es la de la OMS 2016, basada en

Cromosoma Philadelphia = t(9;22). Consiste en una traslocación del material genético

Mutación de la tirosina-cinasa JAK2. Existe una mutación en el gen de esta molécula,

• Incremento de las concentraciones séricas de vitamina B12

Neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por proliferación celular

1) Fase prepolicitémica: paciente asintomático, con niveles de hemoglobina o

DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES